COMA EN PEDIATRIACOMA EN PEDIATRIADr. Francisco Fuentes ChotoDr. Francisco Fuentes Choto

Medico del Servicio de EmergenciasMedico del Servicio de EmergenciasHNNBBHNNBB

INTRODUCCIONINTRODUCCION La alteración del estado La alteración del estado

mental, siempre indica mental, siempre indica enfermedad grave y exige enfermedad grave y exige una búsqueda enérgica del una búsqueda enérgica del trastorno fundamental.trastorno fundamental.

Clinical Pediatric Emergency MedicineVolume 4 • Number 3 • September 2003

Copyright © 2003 W. B. Saunders Company

OBJETIVO GENERALOBJETIVO GENERAL

Identificar las diferentes causas tanto Identificar las diferentes causas tanto medicas como quirúrgicas que alteran medicas como quirúrgicas que alteran el estado de la conciencia en pacientes el estado de la conciencia en pacientes pediátricos y como tratarlos cuando pediátricos y como tratarlos cuando esto sea posible.esto sea posible.

OBJETIVOS ESPECIFICOSOBJETIVOS ESPECIFICOS Definir conceptos básicos de los diferentes Definir conceptos básicos de los diferentes

estadios de la alteración de la conciencia.estadios de la alteración de la conciencia. Enumerar las diferentes causas de esta Enumerar las diferentes causas de esta

alteración.alteración. Describir los diferentes medios de diagnostico Describir los diferentes medios de diagnostico

aplicados a los pacientes en esta condición.aplicados a los pacientes en esta condición. Describir las diferentes pautas terapéuticas en Describir las diferentes pautas terapéuticas en

el paciente con esta condición.el paciente con esta condición.

DEFINICIONESDEFINICIONES

LETARGIA: estado de vigilia reducida en LETARGIA: estado de vigilia reducida en donde hay desinterés por el ambiente y el donde hay desinterés por el ambiente y el paciente se despierta fácilmente y puede paciente se despierta fácilmente y puede comunicarse.comunicarse.

DELIRIO: hay desorientación, ideas DELIRIO: hay desorientación, ideas delirantes o alucinaciones.delirantes o alucinaciones.

ESTUPOR: es cuando es posible ESTUPOR: es cuando es posible despertar al enfermo con estímulos despertar al enfermo con estímulos vigorosos.vigorosos.

COMA: es la forma mas grave de las COMA: es la forma mas grave de las alteraciones del estado mental, hay alteraciones del estado mental, hay reducción profunda de la función neuronal reducción profunda de la función neuronal que da falta de capacidad de reacción a que da falta de capacidad de reacción a los estímulos.los estímulos.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA Fenómeno adverso difuso del cerebro. Fenómeno adverso difuso del cerebro. en ausencia de trauma, las anormalidades en ausencia de trauma, las anormalidades

metabólicas, toxicas e infecciosas serian metabólicas, toxicas e infecciosas serian situaciones a considerar.situaciones a considerar.

Para que ocurra el COMA, debe existir daño Para que ocurra el COMA, debe existir daño en ambos hemisferios o del sistema reticular en ambos hemisferios o del sistema reticular activador ascendente (Tallo, Protuberancia activador ascendente (Tallo, Protuberancia Anular, Mesencéfalo y el diencéfalo).Anular, Mesencéfalo y el diencéfalo).

Este sistema tiene importancia Este sistema tiene importancia

fundamental en el despertar. Su afección fundamental en el despertar. Su afección puede deberse:puede deberse:

• Infecciones.Infecciones.• Metabólicas.Metabólicas.• Toxicas.Toxicas.• Riego cerebral inadecuado.Riego cerebral inadecuado.• Estructurales.Estructurales.

Lesiones supratentoriales:Lesiones supratentoriales: Producen signos de focalización.Producen signos de focalización.

Lesiones Infratentoriales:Lesiones Infratentoriales: Se manifiestan con disfunción del Tallo, Se manifiestan con disfunción del Tallo,

seguido por COMA de inicio repentino, seguido por COMA de inicio repentino, paralisis de pares craneales y alteraciones paralisis de pares craneales y alteraciones respiratorias.respiratorias.

CAUSAS

TRAUMATISMOS

NEOPLASIAS

INFECCIONES

INTOXICACIONES

PSICOGENO

METABOLICOS

EPILEPSIAOTRAS

Causa Estructural Causa Medica

Trauma Infección   

 sangramiento intracraneal Toxinas   

 edema cerebral Convulsiones  

síndrome del niño sacudido Metabólicas

Tumor Invaginación

hidrocefalia Síndrome hemolítico uremico

Psicogénico

DIAGNOSTICOS COMUNES SEGUN LA EDAD

Lactante preescolar Adolescente

Infección Toxina Toxina

Metabólico Infección Trauma

Errores innatos Convulsiones Psiquiátrico

convulsiones Invaginación Convulsiones

Maltrato Abuso/Trauma 

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO HISTORIA CLINICA:HISTORIA CLINICA:

Investigar fenómenos previos.Investigar fenómenos previos. Cefaleas.Cefaleas. Fiebre.Fiebre. Traumatismos.Traumatismos. Ingesta de Fármacos.Ingesta de Fármacos. Indagar sobre síntomas asociados.Indagar sobre síntomas asociados.(vómitos, diarrea o síntomas (vómitos, diarrea o síntomas

respiratorios)respiratorios)

Investigar sobre:Investigar sobre:• Diabetes.Diabetes.• Convulsiones.Convulsiones.• Enfermedad cardiaca.Enfermedad cardiaca.• Enfermedad Renal.Enfermedad Renal.• Episodios previos similares.Episodios previos similares.

Recurso NemotécnicoRecurso NemotécnicoPuntas de las vocales:Puntas de las vocales:

T : Traumatismo/Tumor.T : Traumatismo/Tumor. I : Insulina (hipoglicemia)/ Invaginación/I : Insulina (hipoglicemia)/ Invaginación/

error innato del metabolismo.error innato del metabolismo.P : Envenenamiento/Psicógeno.P : Envenenamiento/Psicógeno.S : Shock.S : Shock.A : Alcohol / AbusoA : Alcohol / AbusoE : Epilepsia / Encefalopatía.E : Epilepsia / Encefalopatía.I : InfecciónI : InfecciónO : Opiáceos.O : Opiáceos.U : Uremia / metabólica.U : Uremia / metabólica.

FISIOOGÍA CEREBRAL 4 5 7 9

EXAMEN FISICO:EXAMEN FISICO:• Palpación de la cabeza / Buscar Palpación de la cabeza / Buscar

Hematomas / Fontanela.Hematomas / Fontanela.• Posición de los ojos, reactividad y Posición de los ojos, reactividad y

tamaño pupilar y fondo de ojo.tamaño pupilar y fondo de ojo.• Cuello (buscar rigidez).Cuello (buscar rigidez).

• Piel (Ictericia, petequias, púrpuras).Piel (Ictericia, petequias, púrpuras).• Abdomen (hepatoesplenomegalia, Abdomen (hepatoesplenomegalia,

masas).masas).• Valoración Neurológica: Valoración Neurológica:

Pares craneales.Pares craneales.Función motora de Función motora de

extremidades.extremidades.Simetría de reflejos.Simetría de reflejos.Presencia de Babinski.Presencia de Babinski.

Valoración NeurológicaValoración Neurológica (cont…) (cont…)

Posición de decorticación – Posición de decorticación – disfunción de hemisferios disfunción de hemisferios cerebrales.cerebrales.

Posición de descerebración – Posición de descerebración – lesión en mesencéfalo.lesión en mesencéfalo.

Posición de descerebración Posición de descerebración Unilateral – Herniacion Uncal.Unilateral – Herniacion Uncal.

Parálisis Flácida – Lesión difusa Parálisis Flácida – Lesión difusa de ambos Hemisferios y Tallo de ambos Hemisferios y Tallo Encefálico.Encefálico.

Relación del Patrón Respiratorio y Relación del Patrón Respiratorio y ComaComa

HIPERVENTILACION:HIPERVENTILACION:DKA, Intoxicación por ASA, Lesión de Mes DKA, Intoxicación por ASA, Lesión de Mes encéfalo y parte baja de la protuberancia encéfalo y parte baja de la protuberancia anular.anular.

Respiración de Cheyne-Stokes:Respiración de Cheyne-Stokes:Lesión Hemisférica bilateral con Tallo Lesión Hemisférica bilateral con Tallo intacto. Herniacion del Lóbulo Temporal.intacto. Herniacion del Lóbulo Temporal.

RESPIRACION ATAXICA:RESPIRACION ATAXICA:Lesión a nivel da la Protuberancia Lesión a nivel da la Protuberancia Anular y del Bulbo Raquídeo.Anular y del Bulbo Raquídeo.

Relación del Estado Pupilar y Relación del Estado Pupilar y Coma.Coma.

MIOTICAS y REACTIVAS:MIOTICAS y REACTIVAS:Lesión metabólica en Hemisferios o Lesión metabólica en Hemisferios o

lesión del Bulbo Raquídeo.lesión del Bulbo Raquídeo.

PUNTIFORMES NO REACTIVAS:PUNTIFORMES NO REACTIVAS: Alteración metabólica o lesión en la Alteración metabólica o lesión en la

parte baja de la Protuberancia Anular.parte baja de la Protuberancia Anular.

INTERMEDIAS y FIJAS:INTERMEDIAS y FIJAS:Lesión en Mesencéfalo o parte superior Lesión en Mesencéfalo o parte superior

de la Protuberancia Anular.de la Protuberancia Anular.

PUPILA DILATADA UNILATERAL:PUPILA DILATADA UNILATERAL: Compresión del 3º par craneal por Compresión del 3º par craneal por

herniacion del Uncus. herniacion del Uncus.

DILATADA FIJA BILATERAL:DILATADA FIJA BILATERAL: Herniacion del Techo del Mesencéfalo, Herniacion del Techo del Mesencéfalo,

hipotermia grave o daño cerebralhipotermia grave o daño cerebral permanente.permanente.

REFLEJO OCULO – CEFALICO:REFLEJO OCULO – CEFALICO:Los ojos se mueven juntos al lado Los ojos se mueven juntos al lado

opuesto al que se gira la cabeza. opuesto al que se gira la cabeza. Indica Tallo Encefálico intacto.Indica Tallo Encefálico intacto.

REFLEJO OCULO – VESTIBULAR:REFLEJO OCULO – VESTIBULAR:La irrigación de agua fría, produce La irrigación de agua fría, produce

desviación de los ojos hacia el lado desviación de los ojos hacia el lado irrigado. Indica Tallo intacto.irrigado. Indica Tallo intacto.

Pruebas de Laboratorio y GabinetePruebas de Laboratorio y Gabinete

Hemoglucotest.Hemoglucotest. Biometría Biometría

Hematica.Hematica. Electrolitos.Electrolitos. NU – Creatinina.NU – Creatinina. Amonio.Amonio. GAS.GAS. Cultivos.Cultivos.

LCR.LCR. Función Hepática.Función Hepática. Función Tiroidea.Función Tiroidea. Aminoácidos Aminoácidos

urinarios y sericos.urinarios y sericos. EGO.EGO. Detección de Detección de

tóxicos.tóxicos.

Rayos X de Cráneo y Columna Cervical.Rayos X de Cráneo y Columna Cervical.

TAC.TAC.

RMN.RMN.

Electroencefalograma.Electroencefalograma.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

A , B , C.A , B , C. Intubación: Intubación:

Al haber perdida de reflejos protectores de Al haber perdida de reflejos protectores de las vías respiratorias.las vías respiratorias.

Aumento critico de la HIC.Aumento critico de la HIC.

• Hipoxemia: oxigeno.Hipoxemia: oxigeno.• Hipoglicemia: Dw. 0.5-1gr./Kg.Hipoglicemia: Dw. 0.5-1gr./Kg.

Opiáceos: Naloxona. 0.1 mg./Kg.Opiáceos: Naloxona. 0.1 mg./Kg.

Hipotensión: Hipotensión: reposición de volumen con soluciones reposición de volumen con soluciones cristaloides(SSN O L.R. )cristaloides(SSN O L.R. )

En HIC:En HIC: Hiperventilación, Manitol o sol. hiperosmolar.Hiperventilación, Manitol o sol. hiperosmolar.

Es importante tratar la causa fundamental de la Es importante tratar la causa fundamental de la alteracion del estado mental.alteracion del estado mental.

Consideraciones EspecialesConsideraciones Especiales Encefalopatía por plomo.Encefalopatía por plomo.

Invaginación intestinal.Invaginación intestinal.

Síndrome de Reye.Síndrome de Reye.

Errores innatos del metabolismo.Errores innatos del metabolismo.

Hiperplasia Suprarrenal Congénita.Hiperplasia Suprarrenal Congénita.

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA

Clinical Pediatric Emergency MedicineVolume 4 • Number 3 • September 2003Copyright © 2003 W. B. Saunders Company

Casado Flores, J. & Serrano, Ana Urgencia y tratamiento del niño grave Editorial Ergon, S.A. Madrid, España. Año 2000

Muchas Gracias…