Complicaciones de la ventilación mecánica - Nuevo

paradigma de Vigilancia de CDC

April 18, 2013 Vol. 368 No. 16

EL PROBLEMA

• La NAVM es una complicación importante de la VM.– Pero pasan otras cosas malas a los pacientes con ventiladores.

• La definición actual de NAVM es poco valida y fiable.– Se necesitan diagnósticos más precisos.

• La definición utilizada actualmente incluye elementos subjetivos y por lo tanto no son sensibles ni específicos para NAVM.

• Esto no es lo ideal en la era de la publicación de las tasas de infecciones relacionadas con la atención socio-sanitaria, la comparación entre servicios, pago por programas de funcionamiento.

• Es por lo tanto necesario un nuevo enfoque.

Limitaciones de la Definición Tradicional de NAVMCriterios Tradicionales Limitaciones

Rx. Tórax 1 cualquiera de los siguientes:•Infiltrado pulmonar nuevo, progresivo o persistente.•Condensación.•Cavitación.

• Falta de especificidad.• Variabilidad entre observadores.• No supervisión por expertos en

prevención.

Signos sistémicos 1 cualquiera de los siguientes:•Temperatura > 38ºC,•Rtº Leucocitos < 4000 o > 12000 mm3 •Adultos > 70 años alteración del estado mental

• Falta de sensibilidad y especificidad.• Algunos son altamente subjetivos.• Variabilidad en la documentación.

Signos pulmonares 2 cualquiera de los siguientes:•Inicio esputo purulento, cambios en las características del esputo, aumento secreciones respiratorias o aumento requerimientos de aspiración de secreciones.•Inicio o empeoramiento de tos, disnea o taquipnea.•Roncus o crepitantes. •Deterioro del intercambio gaseoso, aumento de los requerimientos de O2 0 aumento de la demanda de ventilación

• Falta de sensibilidad y especificidad.• Algunos son altamente subjetivos.• Variabilidad en la documentación

Evidencia Microbiológica • Opcional.• Si se dispone debe utilizarse.

• Falta de sensibilidad y especificidad.• Diferentes practicas entre

proveedores.• Controversia acerca de las mejores

practicas.

Densidad de incidencia de NAVM. Diferencias

Densidad de incidencia de NAVM. UCI del CHUA (2005-12)

¿Por qué están disminuyendo las tasas de incidencia de NAVM?

• Implementación de medidas de prevención basadas en la evidencia.

• Otras razones - varias formas de reducir las tasas de NAVM sin mejorar la atención al paciente ( Klompas et al., AJIC 2012;40: 408-10)– Interpretación estricta de los signos clínicos incluidos en las definiciones de

vigilancia.– Interpretación estricta de los hallazgos radiológicos incluidos en las

definiciones de vigilancia.– Necesidad de consenso para el diagnostico NAVM o la necesidad de

aprobación de casos por parte del médico.– Transferencia de pacientes que requieren VM prolongadas a otras unidades.– Ingreso de pacientes no complicados, ventilados en el postoperatorio.

Disminución deNAVM

Aumento días de VM

Objetivos para Modificar las definiciones actuales del NHSN

• Lograr validez / credibilidad clínica.

• Mejorar la fiabilidad.

• Reducir la carga/ gasto.

Desde VAP a VAE

Participantes en el Grupo de Trabajo de Definiciones de Vigilancia VAP/VAE en adultos

VAEs (Ventilator Associated Events). ‐Definiciones

Los VAEs se identifican mediante el uso de una combinación de criterios objetivos:

Deterioro de la función respiratoria después de un período de estabilidad o mejoría en el ventilador: Ventilator Associated ‐Condition (VAC).

Evidencia de infección o inflamación: Infection Related ‐Ventilator Associated Complication (IVAC)‐

Evidencia de laboratorio de infección respiratoria: Possible or Probable VAP.

Algoritmo de definición de vigilancia de VAEs. Enfoque por niveles.

• Niveles 1 y 2: Definiciones adecuadas para su uso potencial en presentación de informes públicos:– Objetivo, medidas generales de Ventilator Associated Conditions (VAC) y ‐

Infection related Ventilator Associated Complications (IVAC)‐ ‐

– Definiciones similares al nivel 1, evaluadas por Klompas et al. identifican eventos asociados a mayor duración de VM, mayor estancia media en UCI y mayor mortalidad y fueron mas eficientes al aplicarlas que la definición actual de VAP.

• Nivel 3: Definiciones adecuada para uso interno:– Posible y probable VAP, incorporación de pruebas de laboratorio.

Importante: esto no es un algoritmo de definición clínica y no debe usarse en el tratamiento de los pacientes

Vigilancia de VAEs.

Pacientes incluidos Pacientes excluidos

• ≥ 18 años de edad.• Pacientes hospitalizados en hospitales de

agudos, ,pacientes ingresados en centros de rehabilitación, hospitales de cuidados agudos de largo plazo.

• Pacientes que están recibiendo un modo convencional de ventilación mecánica, en la posición prona, y los pacientes que reciben un modo convencional de ventilación mecánica mientras recibe tratamiento con Oxido nítrico o tratamiento con Epoprostenol.

• Los pacientes en APRV o modos relacionados, pero VAC serán determinados por cambios en sólo FiO2, ya que los cambios en la PEEP como se indica en este algoritmo de vigilancia puede no ser aplicable a APRV.

• Los niños.

• Los pacientes hospitalizados de instalaciones distintas de los hospitales de agudos, hospitales de agudos a largo plazo y centros de rehabilitación para pacientes hospitalizados no son elegibles.

• Los pacientes tratados con ventilación de alta frecuencia o ECMO.

“¿ Qué” es Ventilator- Associated Event (VAE)

Revisión de Definiciones.

Resultados positivos de pruebas microbiológicas

Possible or Probable VAP

Componente estado

respiratorio

Componente Infección/ Inflamación

Evidencia Adicional

Resumen de algoritmo de definición de VAE

No se Requier

e Rx. Tórax

Definiciones de VAE. Nivel 1: VAC (Ventilator Associated Condition)

El paciente presenta un periodo inicial de estabilidad o mejoría en el ventilador, definido por permanecer ≥ 2 días estable o con disminución de los valores mínimos diarios de la FiO2 o la PEEP. El periodo basal se define como los dos días inmediatamente anteriores al primer día que requiere un aumento en la FiO2 o PEEP mínimas

Después de un período de estabilidad o mejoría en el ventilador, el paciente tiene al menos UNO de los siguientes indicadores de deterioro de la oxigenación:1)Aumento de FiO2 mínima diaria de ≥ 0.20 (20 puntos) sobre la FiO2 mínima diaria en el período de referencia, mantenida durante ≥ 2 días.2) Aumento de los valores mínimos diarios, de la PEEP en ≥ 3 cmH2O sobre la PEEP mínima diaria en el período de referencia, mantenido durante días ≥ 2.

Y

Funcionamiento de VAE. Ejemplo.Día VM PEEP

mínimaFiO2

mínima

1 10 60

2 5 40

3 5 40

4 8 60

5 8 50

6 7 40

7 5 40

8 5 40

Día VM PEEP mínima

FiO2 mínima

1 10 60

2 5 40

3 5 40

4 8 60

5 8 50

6 7 40

7 5 40

8 5 40

Periodo de 2 días de estabilidad (PEEP y FiO2)

Funcionamiento de VAE. Ejemplo.Día VM PEEP

mínimaFiO2

mínima

1 10 60

2 5 40

3 5 40

4 8 60

5 8 50

6 7 40

7 5 40

8 5 40

Periodo de 2 días de deterioro basado en FiO2 y PEEP

Día VM

PEEP mínima

FiO2 mínima

1 10 60

2 5 40

3 5 40

4 8 60

5 8 50

6 7 40

7 5 40

8 5 40

= VAC

Fecha del Evento

• La fecha de inicio del deterioro de la oxigenación (día 1 del periodo requerido de ≥ 2 días de deterioro de la oxigenación). No esla fecha en la que se cumplen todos los criterios de VAE.

Fecha del EventoDía VM

PEEP mínima

FiO2 mínima

1 10 60

2 5 40

3 5 40

4 8 60

5 8 50

6 7 40

7 5 40

8 5 40

Fecha del Evento = Día VM 4 (primer día de deterioro de la oxigenación)

¿Por qué es importante la fecha del evento?

• Define el "Periodo ventana de VAE“– Periodo durante el que los criterios para otros eventos, IVAC,

Posible/Probable VAP — deben cumplirse.

• Detección de múltiples VAEs en el mismo paciente:– Cada VAE tiene 14 días de duración (arbitraria — estandarizada).

– La fecha del evento es el día 1 , así si el 1 de junio es la fecha de inicio del deterioro de la oxigenación y se registra un VAC, un segundo VAE no puede ser detectado y registrado hasta el 15 de junio.

– No puede registrar un nuevo VAE hasta transcurrido dicho período de 14 días (hay que tener en cuenta que el período de 14 días comprende desde fecha de evento hasta fecha de evento, así que el periodo de referencia puede ocurrir durante el período de un evento anterior).

Período Ventana VAE• Es el período de días alrededor de la fecha del evento (es decir, el día del

inicio del deterioro de la oxigenación) dentro del cual otros criterios de VAE pueden cumplirse. Por lo general, es un período de 5 días e incluye los 2 días previos, el mismo día y los 2 días siguientes a la fecha del evento VAE (por ejemplo, el primer día de empeoramiento de la oxigenación, el día de inicio del VAE ).

• EXCEPCIÓN: En caso de que la fecha del evento VAE corresponda a los días 3 o 4 de VM, el período de ventana descrito anteriormente puede ser sólo 3 o 4 días, porque no se puede incluir ningún día antes del tercer día de VM. Por ejemplo, si la fecha del evento VAE es el día 3 de VM, entonces, el período ventana incluye sólo el día de inicio VAE y los 2 días después del inicio del VAE (debido a los 2 días antes del inicio del VAE son antes del tercer día de MV).

Día de VM 10 11 12 13 14 15 16

Día de VAE - 3 -2 - 1 1 2 3 4

Deterioro de la oxigenación __ Día 1 de

estabilidad o mejoría.

Día 2 de estabilidad o

mejoría

Día 1 de deterioro de oxigenación

Día 2 de deterioro de oxigenación

Día 3 de deterioro de oxigenación

Anormalidad en temperatura o recuento Leucocitos

Documentado durante este periodo

Nuevo agente antimicrobiano

Iniciado durante este periodo, y luego continuado poral menos 4 días

Secreciones respiratorias purulentas, cultivo positivo, histopatología positiva

Recogidos en este periodo

2 días antes del evento 2 días después de la Fecha del EventoFecha del evento

Definiciones de VAE. Nivel 2: IVAC (Infection-related Ventilator-Associated Complication)

EL paciente cumple criterios para VAC

En o después del día 3 de ventilación mecánica y dentro de 2 días antes o después del inicio de empeoramiento de la oxigenación, el paciente cumple con AMBOS de los siguientes criterios: 1)Temperatura > 38°C o < 36°C, o recuento glóbulos blancos ≥ 12.000 células/mm3 o ≤ 4.000 células/mm3. Y

2) Se inicia un nuevo agente antimicrobiano y se continúa por ≥ 4 días del calendario

Y

Definiciones de VAE. Nivel 3: Possible VAP.EL paciente cumple criterios para VAC e IVAC

En o después del 3 día de ventilación mecánica y dentro de 2 días antes o después del inicio de empeoramiento de la oxigenación, se cumple UNO de los siguientes criterios: 1)Secreciones respiratorias purulentas (en una o más muestras)

• Definido como las secreciones de la tráquea, pulmones y bronquios que contienen > 25 neutrófilos y < 10 células epiteliales escamosas por campo de baja potencia [lpfx 100].

• Si el laboratorio informa resultados semicuantitativos, estos resultados deberán ser equivalentes a los umbrales cuantitativos.

O2)Cultivo positivo (cualitativo, semicuantitativo o cuantitativo) de esputo , aspirado endotraqueal, lavado broncoalveolar, tejido pulmonar o cepillo protegido 3) Se excluyen: Flora respiratoria/oral normal, Flora mixta respiratoria/oral o equivalente. Cándida sp o Levaduras no especificadas . Estafilococos coagulasa negativos . Estafilococos sp. Enterococos sp.

Y

Nivel 3: Probable VAP.

En o después del 3 día de ventilación mecánica y dentro de 2 días antes o después del inicio de empeoramiento de la oxigenación, se cumple UNO de los siguientes criterios:

1)Secreciones respiratorias purulentas (de una o más muestras — y definida en cuanto a la posible VAP) Y UNO de los siguientes : • cultivo positivo de aspirado endotraqueal, ≥ 105 CFU/ml o resultado equivalente semicuantitativo. • cultivo positivo de lavado broncoalveolar, ≥ 104 UFC/ml o resultado equivalente semicuantitativo •cultivo positivo del tejido pulmonar, ≥ 104 UFC/g o resultado equivalente semicuantitativo• cultivo positivo en muestra de cepillo protegido, ≥ 103 UFC/ml o resultado equivalente semicuantitativo

2) UNO DE LOS SIGUIENTES (sin el requisito de secreciones respiratorias purulentas): • cultivo positivo de líquido pleural (en muestra fue obtenida durante la toracentesis o colocación inicial de sonda pleural y no de un tubo torácico residente) • Histopatología de pulmón positiva• Test diagnóstico positivo para Legionella spp. • Test diagnóstico positivo en secreciones respiratorias para virus de influenza, virus sincitial respiratorio, adenovirus, virus de parainfluenza, rinovirus, metapneumovirus humano, coronavirus.

EL paciente cumple criterios para VAC e IVAC más lo siguiente:

¿Se debe utilizar el algoritmo entero? o ¿ Se Puede llevar a cabo la vigilancia sólo IVAC, por ejemplo?

• A partir de 2013, para realizar un plan de vigilancia de VAEs, se requiere la evaluación de los pacientes para todos los eventos:– VAC.– IVAC– Posible/ Probable VAP.

• Jerarquía de definiciones: – Si un paciente cumple los criterios para VAC y IVAC, informe como IVAC– Si un paciente cumple criterios para VAC, IVAC y posible VAP, informe como posible

VAP– Si un paciente cumple criterios para VAC, IVAC y Probable VAP, informe como

probable VAP– Si un paciente cumple criterios para VAC, IVAC, posible VAP y Probable VAP, Informe

como Probable VAP.

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CALCULADOR DE VAEs. Pagina de los CDC.

6 años de carrera y 5

de Residente, para esto.