COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS DE LA ANESTESIA NEUROAXIAL EN OBSTETRICIA
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COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS EN ANESTESIA OBSTÉTRICA
Segundo V. Niño FebresMédico Anestesiólogo
Instituto Nacional Materno Perinatal
Lima, Abril 2010CMP 37002 RNE [email protected]
EPIDEMIOLOGÍA E INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS ASOCIADAS CON
LOS BLOQUEOS REGIONALESBloqueo Epidural Lumbar y Dorsal
Complicación Número casos Número de complicaciones
Punción dural 43 152 1 090 (2.5 %)
Espinal total accidental 48 297 102 (0.2 %)
Punción de vaso sanguíneo 6 578 189 (2.8 %)
Reacción tóxica 66 366 144 (0.2 %)
Epidural masiva 16 644 28 (0.1 %)
Hipotensión Grave 42 900 797 (1.8 %)
Dolor de espalda 9 107 185 (2 %)
Parálisis transitoria 32 718 48 (0.1 %)
Parálisis permanente 32 718 7 ( 0.02 %)
Estudio Dawkins revisión retrospectiva de 350 artículos Anesthesia 1969
Complicaciones en pacientes obstétricas (Scott y Hibbard 506 000 pacientes Br J Anaesth 1990 )
COMPLICACIÓN NÚMERO FRECUENCIA
LESIÓN RADICULAR 38 1/ 13 313
PERFORACION DURAMADRE 22 1/23 000
CEFALEA PROLONGADA 16 1/31 626
PARÁLISIS DE UN PAR CRANEANO 5 1/101 200
Hematoma subdural 1 1/506 000
Convulsiones 20 1/25 300
Subaracnoidea total 8 1/63 200
Lumbalgias severas 5 1/101 200
Paro cardíaco 3 1/186 667
Neuropatia medular 1 1/506 000
Absceso peridural 1 1/ 506 000
Hematoma peridural 1 1/506 000
Otras 8 1/63 200
Complicaciones en pacientes obstétricas( Palot y col Cah Anesthehesiol 1994 anestesia epidural en 288 351 pacientes)
Complicación Número Frecuencia
Perforación duramadre 1852 1/156
Parche sanúíneo 763 42 % de perforaciones
Subaracnoidea total 36 1/8 010
Hematoma subdural 1 1/288 351
Lesión radicular transitoria
88 1/3 277
Crisis convulsiva 32 1/9 011
Trastorno del ritmo 38 1/7 588
Paro cardíaco 1 1/288 351
Meningitis 3 1/96 117
Ruptura de cateter 8 1/36 044
RECORDAR LA INERVACION POR DERMATOMAS
Complicaciones Neurológicas de la Anestesia Neuroaxialen Obstetricia
Las complicaciones en anestesia regional no se pueden evitar por completo .
Estos incidentes se pueden disminuir a un mínimo mediante conductas sencillas.
Cuando sucede una complicación todos perdemos demasiado.
Complicaciones Neurológicas de la Anestesia Neuroaxial en Obstetricia
Complicaciones de origen no anestésico.
Complicaciones por perforación de duramadre.
Complicaciones de origen traumático o químico.
Complicaciones por infección /inyección de aire..
Complicaciones asociadas a procesos predisponentes y la anestesia como contribuyente.
Neoplasias, Tumores o Metásatasis medulares.
Absceso peridural espontaneo
Enfermedades neurológicas preexistentes.
Complicaciones de origen no anestésico.
Trastornos de la irrigación medular
Sindrome arteria espinal anterior
Infarto medular origen venoso por hiperlordosis lumbar.
Malformaciones arteriovenosas de la médula.
Paraplejía posterior anestesia general.
Paraplejía por inyecciones intramusculares.
Paraplejía y paraparesia en pacientes obstétricas.
Paraplejía y paraparesia en pacientes obstétricas
Trombosis de los senos venosos cerebrales:
Fluctuaciones de PIC durante el trabajo de parto/Hipercoagulabilidad del embarazo.
Accidentes cerebrovasculares durante el trabajo de parto y puerperio:
ACV isquémicos
Hemorragias intracerebrales.
COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS DE LA ANESTESIA NEUROAXIAL EN OBSTETRICIA DE ORIGEN NO ANESTÉSICO
Tres sistemas arteriales muy frágiles - Dos arterias espinales posteriores.- Una arteria espinal anterior.
La arteria de Adamkiewicz- Suple el 75% de la sangre medular.- Es un vaso inconstante.- Se continua con la arteria espinal
anterior.- Irriga al engrosamiento lumbar y
cono medulaar
La arteria de Adamkiewicz suple el 75% de la sangre.La arteria radicular torácica irriga la zona central.La arteria radicular cervical suple la médula cervical, incluyendo la zona
engrosada. La zona de las “dos aguas” es un área crítica.
inalia
Relación Esquemática – Macroscópica de la Irrigación Medular
Es vital mantener el flujo sanguíneo medular conservando la presión arterial media constante.
Factores que comprometen el Flujo Sanguíneo MedularArteria de
Adamkiewicz
- Hipotensión arterial.
- Ateroesclerosis
- Pinzamiento aórtico .
- Lesión directa
Ropivacaína
Bupivacaína
Adrenalina
Complicaciones Secundarias a la Anestesia Neuroaxial
Causas de Reclamo Subaracnoidea Peridural Total
Paro cardíaco 2 (2) 0 0
Neurológicas 31 (19) 7 (4) 38
Infecciosas 4(4) 6 (2) 10
Toxicidad aguda por AL 0 2 (2) 2
Sobredosis de opioides 0 1 (1) 1
Cefalea 9 8 17
Otras 13 3 16
Aromaa U. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41:445-452
Complicaciones Neurológicas
Tipo Manifestación Tratamiento
Toxicidad por AL ConvulsionesColapso CardiovascularMuerte
RCP avanzadaLípidos i. v. ?
Punción Dural CefaleaHipotensión Craneal
Reposo, Líquidos Fármacos, Parche
Traumáticas Cefalea, dolor, déficit neurológico
Analgésicos, esteroides, gabapentina, terapia física
Químicas Parestesias, dolor, déficit neurológico, aracnoiditis,
EsteroidesAnalgésicos
Infecciosas Meningitis, Absceso epidural, aracnoiditis, dolor, fiebre
Antibióticos,Antitérmicos, analgésicosDrenaje
Inyección de aire Síndromes comprensivos Neumoencéfalo
Sintomático
Toxicidad Sistemática por Anestésicos Locales
MuerteParo Cardíaco
Toxicidad cardiovascularFalla respiratoria
Convulsiones generalizadasInconciencia
Contracciones muscularesAlteraciones sensoriales y de conducta
Adormecimiento de la lengua y boca
Tiempo
Do
sis
/ co
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cale
s
Frecuencia de Reacciones Tóxicas Sistemáticas por Bloqueo Epidural
Autores N casos N Reacciones Tóxicas
Frecuencia por 10,000
Antes de 1982
Bludell,1955 790 87 110
Bonica, 1957 3,637 116 320
Moore, 1978 6,729 13 20
Kenepp, 1981 4,003 40 100
Después de 1982
Tanaka, 1993 17,439 20 11
Brown, 1995 16,870 2 1.2
Auroy, 1997 30,413 4 1.3
Giaufre, 1996 2,824 26 4
Aromaa U. Acta Anaesthesiol Scand 1997 ; 41 : 445-452
Porcentaje de Casos de Anestesia Regional de el asa(Closed Claims Data)con Inyección Intravascular de Anestésicos Locales
Neurotoxicida por Anestésicos Locales
Orales
Sensoriales
Conductuales
Mioclonias
Convulsiones
Coma
Falla respiratoria
Cardiovasculares
Muerte
ITRP
* Parestesias
* Dolor
Síndrome de caudaequina
Neurolisis
Sistémicas Locales
Manifestaciones Clínicas de Toxicidad Sistémica los de Anestésicos Locales
Manifestación Observaciones
Adormecimiento de lengua/boca Concentraciones sanguíneas limítrofes de 6 ug/mL
Alteraciones sensoriales y de conducta
Entre 6 y 10 ug/mL
Contracciones musculares Preceden convulsiones y/ocolapso cardiovascular Niveles de 10 ug/mL
Convulsiones generalizadas Paciente grave, evoluciona a colapso cardiovascularNiveles de 10 a 15 ug/mL
Coma Etapa de gravedad transicional.Niveles de 15 ug/mL
Falla respiratoria Niveles de 20 ug/mL
Colapso Niveles de > 30ug/mL
Neurotoxicidad AgudaMáxima Dosis Tolerada
Tratamiento de la Toxicidad Aguda por Anestésicos Locales
Depende de la severidad
Permita que las reacciones menores desaparezcan solas
Convulsiones: mantenga la vía aérea permeable y oxigene
*Puede usar midazolam, propofol otiopental.
*Puede ser necesario intubar (¿succinilcolina?)
Toxicidad Cardiaca: siga las guías ACLS
Alergias: esteroides, bloqueadore H1, epinefrina(dependiendo de severidad)
La Infusión de lípidos IV Revierte la Toxicidad Cardiaca por Bupivacaína
Posibles mecanismos de acción
1. Extracción tisular de bupivacaína por una fase plasmática de lípidos.
2. Interacción tisular de lípidos con la bupivacaínaintramiocárdica.
Weinberg et al. Reg Anesth Pain Med 2003
Dosis de 2mg/kg de propofol contienen solo un 3% de los lípidos usados en este estudio
La infusión de lípidos i.v.revierte la toxicidad cardiaca por bupivacaínaWeinberg et als. Reg Anesth Pain Med 2003
1. Perros bajo anestesia con isoforane.
2. <bupivacaína 10mg/kg i.v.
3. Masaje cardiaco interno por 10 min.
4. Bolo iv de salino vs Bolo iv de lípidos al 20%.
5. Infusión de salino vs lípidos 20%.
6. Resucitación de 100% en perros tratados con lípidos vs 0% en perros tratados con salino.
Complicaciones Neurológicas por Trauma durante Anestesia Neuroaxial
Instrumento lesional
Manifestaciones Tratamiento
Aguja Dolor agudo metamérico.Déficit neurológico.Cefalea.
EsteroidesNaloxonaAnalgésicos, Gabapentinao similar.Terapia física.
Cateter Dolor referido.Cefalea.
Retiro del catéter.Analgésicos.Gabapentina o similarEsteroides.
Sangrado Dolor lumbar , cefalea parestesias, pérdida de control de esfínteres.
Evacuación urgente del hematoma.
Complicaciones Neurológicas por Trauma durante Anestesia Neuroaxial
Mujer de 30 años.
Bloqueo peridural para cesárea.
Parestesias y dolor durante el bloqueo.
Dolor neuropático residual.
Gabpentina 1200mg por tres meses
Daño Neurológico por Inyección Neuroaxial de Aire Epidural
Canadian J Anesth 2000. Anesthesiology 1998. Reg Anesth 1997
COMPLICACIONES Neumoencéfalo Compresión Medular Compresión Neutral Aire Retroperitoneal Enfisema Subcutáneo Embolismo VenosoAnestesia Inadecuada ParesteasiasMayor incidencia de
CPPD
Pérdida de la Resistencia con Aire
Motivos para No Usar Aire en el Espacio Peridural
Puede actuar como lesión ocupativa y ejercer presión en las estructuras neurales del canal espinal.
Puede producir neumoencéfaleo con cefalea severa .
Puede llegar a los espacios tisulares retroperitoneal y subcutáneo.
Puede producir un bloqueo en tablero de ajedrez.
El N20 durante anestesia general, puede expander el aire inyectado en peridural.
Complicaciones Neurológicas en la Paciente Obstétrica Sometida a Anestesia Neuroaxial
Cefalea post punción dural- Con agua Touhy es del 61 al 85%- Con raquia es de 0 a 7%
Dolor lumbar post parto- 30 a 50% de las embarazadas tiene DLB- No hay relación con el bloqueo o los AL
Neuropatías periféricas- 36 casos por cada 10,000 partos- Son por isquemia neural prolongada
Síndrome de arteria espinal anteriorRaro pero catastrófico
Incidencia (%) de CPPD en Pacientes Obstétricas
Aguja Incidencia Aguja Incidencia
Sprotte 24 0.7 a 4.2 Gertie Marx 26 0
Gertie Marx 24 3.5 Atraucan 26 1.9
Whitacre 25 1.2 a 3.8 Durasafe 27 1.0
Quincke 25 4.7 a 7.1 Quincke 27 2.7 a 3.5
Durasafe 25 1.0 Whitacre 27 0
Quincke 26 5.2
Tech Reg Anesth Pain Manage 2003; 7 : 229-234
Nivel Vertebral donde Terminan la Médula Espinal y el Saco Dural
Complicaciones Neurológicas en Pacientes con Alteraciones de la Coagulación Manejados con
Anestesia Neuroaxial
Aspirina y AINES
Cumarínicos
Heparina regular
Heparina de bajo peso molecular
Antiadhesivos plaquetarios
Trombolíticos
Combinaciones
Hematoma peridural post BPD
Tratamiento del Hematoma Neuroaxial LaminectomíaDescompresiva
Wulf H. Can J Anesth 1996
Hematoma Extradural en Pacientes con Alteraciones de la Coagulación
PACIENTES ANTICOAGULADOS
Suspender/ Revertir Fármacos
Suspender Antiadhesivos Plaquetorios una semana antes de la punción
Suspender AINES dos semanas antes del bloqueo
Usar agujas delgadas
Una punción es ideal
Evitar traumatismo
Experiencia
Hay muchas , pero veamos solo una de ellas
Bloqueos Regionales bajo Anestesia General
ARGUMENTOS PARA BLOQUEOS DESPUÉS DE LA INDUCCIÓN
No hay evidencias convincentes de que es más peligroso.
Son más aceptados y confortables para el paciente.
Proveen mejores condiciones para la enseñanza.
Esta práctica es aceptada médica y legalmente.
ARGUMENTOS PARA BLOQUEOS ANTES DE INDUCCIÓN
El paciente anestesiado no puede informar dolor ni parestesias durante el bloqueo, ni efectos adversos durante la dosis epidural de prueba.
Es la práctica usual en la mayoría de centros.
¿ Quien vigila al paciente mientras se realiza el bloqueo?Fettes PDW, Wildsmith JAW.
Current Anaesth Crit Care 2003
Bloqueos Regionales bajo Anestesia General
En niños la anestesia neuroaxial ha sido segura bajo anestesia general o sedación.
En adultos los bloqueos neuroaxiales bajo anestesia general o sedación profunda son peligrosos.
Recomendaciones para Evitar Lesiones Neurales durante Anestesia Neuroaxial
Respetar la elección del paciente
Historia clínica completa y búsqueda de déficit neurológico previo.
Preoperatorios completos.
Monitoreo completo desde antes del bloqueo, incluyendo la escala de Ramsay.
Conocimiento de la técnica de bloqueo y las drogas utilizadas.
¿Pérdida de la Resistencia o Gota Suspendida de Gutierrez?
PÉRDIDA DE LA RESISTENCIA
- Menor posibilidad de punción dural.
- Dilución del anestésico local?
- Recomendada en región lumbar.
SEÑA DE GOTA o GOTA SUSPENDIDA DE GUTIRREZ
- No requiere de equipo.
- No se inyecta aire.
- Se puede repetir.
- Recomendada en cervical y torácico.
Eficacia de “Dosis Epidural Ficticia”con 15 ug de epinefrina i.v. basad en la mayor frecuencia cardiaca y presión arterial sistólica en adultos bajo anestesia con isoflurane-N2O
Frecuencia cardiaca
Presión arterial sistólica
Sensibilidad 67% (10/15) 100% (15/15)
Especificidad 100% (15/15) 100% (15/15)
Valor predictivo positivo 100% (10/10) 100% (15/15)
Valor predictivo negativo
75% (15/20) 100% (15/15)
Tanaka M y cols. Anesth Analg 1995;80:310
Criterios para Positividad de la Prueba
Epidural con 15 ug de EpinefrinaMenos de 60 años, despierto, sin bloqueo
Aumento de FC > 20 x minPAS > 15 mm Hg
Beta bloqueo PAS > 15 mm Hg
Mayor de 60 años Aumento de FC > 9 x minPAS > 15 mm HG
Anestesia general Aumento de FC > 8 x min PAS > 13 mm Hg
Mulroy MF et als. Anesth Analg 1997
Otros Fármacos utilizados en Dosis Epidural de Prueba
Lidocaína 100 mg
Cloroprocaína 100 mg
Bupivacaína 25 mg
Fentanillo 25 ug
No utilizar ropivacaína
La premedicación con midazolam interfiere con los síntomas
Toxicidad Sistémica de Anestésicos Locales
Medidas Preventivas
Dosis epidural de prueba.
Marcadores de inyección intravascular.
Aspiración gentil frecuente durante inyección.
Dosis fraccionadas.
Dosis “limitada”.
Añadir epinefrina
Complicaciones Neurológicas por Anestesia Neuroaxial
La práctica de la anestesia está catalogada entre las especialidades médicas potencialmente más peligrosas para el paciente y el anestesiólogo.
Las complicaciones suceden con buenos doctores, en la práctica de buena medicina, y en ausencia de negligencia.
Manejo de las Complicaciones Neurológicas de la Anestesia Neuroaxial en Obstetricia
MENSAJE PARA LLEVAR A CASA
La anestesia neuroaxial es muy segura.
Las complicaciones son más frecuentes de lo deseado.
Las podemos evitar siguiendo normas sencillas.
Hay que conocer estas complicaciones para poder tratarlas oportunamente.
GRACIAS POR SU ATENCIÓNAH …….. YA VIENE EL METROPOLITANO ESPEREN
SENTADOS NO SE VAYAN A CANSAR