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New Mexico

Centennial Care

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comunidad.Bienvenido a la

Bienvenido a UnitedHealthcare Community Plan.

Por favor, tómese unos minutos para revisar este Manual para Miembros.

Estamos a su servicio para contestar cualquier pregunta que tenga. Simplemente

llame a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY: 711, de lunes a viernes

de las 8:00 a.m. a las 5:00 p.m. MT. También puede visitar nuestro sitio web en

myuhc.com/CommunityPlan o UHCCommunityPlan.com.

Bienvenido.

Estos servicios son parcialmente fundados por el Estado de NM.

© 2016 United Healthcare Services, Inc. Todos los derechos reservados.

Para empezar. Nosotros queremos que usted obtenga de su plan de salud lo más posible de inmediato. Empecemos con estos tres fáciles pasos:

Llame a su Proveedor de Atención Primaria (PCP) y haga una cita para tener una revisión médica. Las revisiones médicas son importantes para mantener una buena salud. El número de teléfono de su PCP debe estar anotado en la tarjeta de identificación como miembro que recibió recientemente por correo. Si usted no conoce el número de teléfono de su PCP o si le gustaría hacer una cita para una revisión médica, llame a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY: 711. Nosotros estamos aquí para ayudarle.

Complete su Evaluación de salud. Esta es una forma rápida y fácil de conocer de manera amplia su forma de vivir y el estado de su salud. Esto nos ayuda a relacionar quien es usted con los beneficios y servicios disponibles para usted. Le llamaremos pronto para darle la bienvenida a UnitedHealthcare Community Plan. Le ayudaremos a completar una encuesta acerca de su salud. Esta breve encuesta nos ayuda a entender sus necesidades para poder servirle mejor. Para completar su Evaluación de salud, llame a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY: 711.

Conozca su plan de salud. Empiece con la sección que describe las partes principales del Plan de Salud en la página 7 para tener una rápida vista general de su nuevo plan. Y asegúrese de tener este manual a la mano como una futura referencia.

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¡Bienvenido a UnitedHealthcare Community Plan!

Gracias por escoger a UnitedHealthcare Community Plan como su plan de salud de Centennial Care. Nuestro enfoque personal ha sido diseñado para ayudarle a usted a obtener una mejor salud y un mejor bienestar. Queremos que usted se sienta en control de sus cuidados de salud y que obtenga todos los beneficios y servicios que pueda necesitar. Es importante que usted lleve a cabo la Evaluación de su Salud. Este es el camino más corto y más fácil para obtener la mejor visión del estado actual de su estilo de vida y de la salud que tiene. Esto nos ayudará a conocer cuáles son los beneficios y servicios que son los correctos para usted. Esto nos permite entender mejor cuáles son sus necesidades y así poder servirle mejor. Usted recibirá una llamada de teléfono dándole la bienvenida. En esa llamada le ayudaremos a completar su Evaluación de Salud. Usted también puede completar esta evaluación llamándonos. Por favor llame a Servicio para Miembros al 1-877-236-0826, TTY: 711, de lunes a viernes, entre las 8:00 a.m. y las 5:00 p.m. MST.

Incluido aquí se encuentra el Manual para los Miembros con importante información para usted. El Manual para los Miembros le explica como emplear su plan de salud. Le informa como Centennial Care trabaja. Describe su tarjeta de identificación y sus beneficios, incluyendo sus beneficios de valor añadido de UnitedHealthcare. Lea por favor el Manual para Miembros y manténgalo a la mano para consultar la información ahí contenida cuando sea necesario en el futuro. Usted ya debe haber recibido su tarjeta de identificación como miembro, enviada en el correo por separado.

El Directorio de Proveedores se encuentra disponible en internet, lo cual le permite conocer cuáles son los doctores, hospitales y otros proveedores en su área. Usted también puede emplear en internet el sitio de “Búsqueda de Doctor” (Doctor Lookup), para localizar a un doctor en su área. Visite por favor nuestro sitio en internet en www.UHCCommunityPlan.com/nm/medicaid/Centennial-Care.com.

Vea hacia el final de la página y haga clic en el titulo de Herramientas de Búsqueda (“Lookup Tools”), para encontrar a un doctor en su área o también puede hacer clic en “Abrir Directorios”, para revisar el Directorio de Proveedores para 2015. Si usted no tiene acceso a internet o desea tener una copia impresa del Directorio de Proveedores, puede llamar a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY: 711, de lunes a viernes entre las 8:00 a.m. y a las 5:00 p.m. MST.

Recuerde, siempre estamos listos para contestar a cualquier pregunta que usted tenga. Solo necesita llamar a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY: 711. Usted también puede visitarnos en nuestro sitio en internet en myuhc.com/CommunityPlan o UHCCommunityPlan.com.

Atentamente, UnitedHealthcare Community Plan

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7 Importantes puntos del plan de salud 7 Tarjeta de identificación como miembro 8 Beneficios en un vistazo 10 Ayuda a los miembros 12 Para aquellos que tienen cobertura TANTO de Medicare como de Medicaid 13 Premios para los miembros 14 Usando sus beneficios de farmacia 16 Coordinación de cuidados 18 ¿Quién es un Defensor de UnitedHealthcare?

19 Para ir al doctor19 Su Proveedor de Atención Primaria (PCP) 20 Revisiones anuales 22 Para hacer una cita con su PCP 23 Preparación para su cita con su PCP24 Servicios NurseLineSM 25 Las remisiones y los especialistas 25 Obtener una segunda opinión 26 Autorizaciones previas 26 Requisitos para recibir servicios 27 Continuación de los cuidados de salud si su PCP abandona nuestra red 28 Transporte

30 Hospitales y emergencias30 Cuidados de emergencia 31 Cuidados urgentes 31 Servicios de hospital 32 Cuidados dentales de emergencia 32 Sin cobertura médica fuera de los Estados Unidos

33 Farmacia33 Medicamentos de receta 34 Medicamentos de venta libre (OTC) 34 Medicamentos de receta34 Comité de farmacia y terapéutica 35 Farmacia Única (Pharmacy Lock-in)

Tabla de contenido

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36 Beneficios36 Beneficios estándares cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan 48 Beneficios de la Comunidad53 Servicios fuera del plan 54 Beneficios de Valor Añadido de Centennial Care de UnitedHealthcare 67 Beneficios del Paquete Alternativo de Beneficios (ABP) cubiertos por

UnitedHealthcare Community Plan 81 Copagos de ABP83 Manejo de enfermedades y administración de la atención médica 83 Programas de bienestar 84 Servicios de salud conductual84 Para las futuras madres y niños

87 Otros detalles del plan 87 Cómo encontrar a un proveedor dentro de la red 87 Directorio de Proveedores 88 Servicios de interpretación y asistencia con el idioma 88 Pago de servicios88 ¿Qué sucede si recibo una factura de mi médico?89 Copagos 92 Decisiones de Administración de Uso (Utilization Management, UM) 92 Programa de mejoramiento de la calidad 92 ¿Qué sucede si deseo una segunda opinión? 93 Opciones especiales para miembros nativos americanos 93 Directrices anticipadas 96 Actualización de su información97 Servicio de Salud Indígena (IHS) e instalaciones tribales102 Fraude y abuso104 Su opinión cuenta 104 Reuniones de la Junta de Asesoramiento al Miembro 105 La seguridad y protección contra la discriminación 105 Guías de la práctica clínica y nuevas tecnologías 106 Derechos y responsabilidades 111 Reclamaciones y apelaciones 114 Aviso de prácticas de privacidad del plan de salud

Tabla de contenido (continuación)

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Importantes puntos

Para ir al doctorH

ospitales y emergencias

Farmacia

Beneficios

Otros detalles del plan

Tarjeta de identificación como miembro

Health Plan (80840) 911-87726-04Member ID: 999999999 Group Number: 99999Member: SUBSCRIBER M BROWN

PCP Name:PROVIDER BROWNPCP Phone: (999) 999-9999

Effective: 99/99/99990000 Administered by UnitedHealthcare of New Mexico, Inc.

Payer ID: 87726For Member Customer Service: 1-877-236-0826 TTY 711

Behavioral Health:

For Providers: www.uhccommunityplan.com 1-888-702-2202Claims: PO Box 31348, Salt Lake City, UT, 84131

In case of emergency call 911 or go to nearest emergency room. Printed: 01/01/01

Pharmacy Claims: OptumRx, PO Box 29044, Hot Springs, AR 71903For Pharmacist: 1-877-305-8952

Rx Bin: 610494Rx Grp: ACUNMRx PCN: 9999

This card does not guarantee coverage. To verify benefits or to find a provider, visit the website www.myuhc.com/communityplan or call.

TPL: YRenewal: 99/99/9999

DOB: 99/99/9999

Transportation: 1-877-236-0826 TTY 711 1-866-913-2492 TTY 711

Rx Copay: May apply

NM Mental Health Crisis Line: 1-855-NM-CRISIS

PCP street addressPCP city, ST 99999

Copay may apply

Su número de ID del plan Su número de ID como miembro Número de teléfono de Servicios para Miembros

Nombre de su Proveedor de atención primaria

Información para su farmacéutico

Su tarjeta de identificación como miembro contiene mucha información importante. Le da acceso a sus beneficios cubiertos. Usted debió haber recibido su tarjeta de identificación como miembro, dentro de 30 días después de haberse inscrito al UnitedHealthcare Community Plan. Cada miembro de su familia tendrá su propia tarjeta. Revíselas para asegurarse que la información es correcta. Si hay cualquier error, llame a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY: 711.

• Lleve consigo la tarjeta de identificación a sus citas.

• Muéstrela cuando obtenga medicamentos de receta.

• Téngala a la mano cuando llame a Servicios para Miembros; esto nos ayudará a servirle mejor.

• No permita que alguien más use su(s) tarjeta(s). Eso es contra la ley.

Presente su tarjeta. Siempre presente su tarjeta de identificación como miembro de UnitedHealthcare cuando obtenga cuidados de salud. Esto asegurará que usted tenga todos los beneficios que están disponibles para usted. También, prevendrá que haya errores en la facturación.

Línea de crisis de salud mental

Importantes puntos del plan de salud

Lleve su tarjeta de Medicare y su tarjeta de identificación de UnitedHealthcare Community Plan a todas las consultas con el médico y las visitas a las farmacias.

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Beneficios en un vistazo Como miembro de UnitedHealthcare Community Plan, usted tiene disponible una variedad de beneficios y servicios para los cuidados para la salud. A continuación hay un breve resumen. Usted podrá encontrar la lista completa en la sección de Beneficios.

Servicios de Atención Primaria Usted tiene cobertura para todas las visitas a su Proveedor de Atención Primaria (PCP). Su PCP es el doctor principal con el que consultará para la mayoría de sus cuidados de salud. Esto incluye las revisiones de salud, tratamientos para los refriados y la gripe, sus preocupaciones por la salud y los exámenes médicos de la salud.

Una amplia red de proveedores Usted puede escoger cualquier PCP de nuestra amplia red de proveedores. Nuestra red también incluye especialistas, hospitales y farmacias — dándole muchas opciones para los cuidados para su salud. Encuentre la lista completa de nuestros proveedores en la red, acudiendo al sitio en internet: myuhc.com/CommunityPlan o UHCCommunityPlan.com o llamando al 1-877-236-0826, TTY: 711.

Servicios de especialistas Su cobertura incluye servicios de especialistas. Los especialistas son doctores o enfermeras que están especialmente entrenados para dar tratamientos a ciertas condiciones médicas. Posiblemente usted necesite primero de una referencia de su PCP. Lea la página 25.

Medicamentos Su plan cubre medicamentos de receta sin copagos para los miembros de cualquier edad. También cubre: insulina, agujas hipodérmicas, medicamentos anticonceptivos, tabletas de aspirina recubiertas para la artritis, tabletas de hierro, y vitaminas masticables.

Servicios de hospital Usted se encuentre cubierto para sus estadías en hospital. También tiene cobertura para los servicios de paciente ambulante. Estos son los servicios que obtiene en un hospital sin quedar hospitalizado.

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Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios


Servicios de laboratorio Los servicios que se cubren incluyen pruebas de laboratorio y rayos-X para asistir en conocer las causas de su enfermedad.

Visitas de bienestar para niños Su plan cubre todas las consultas de bienestar para niños y vacunaciones.

Cuidados de maternidad y del embarazo Usted tiene cobertura para tener visitas con el doctor antes y después que su bebé nazca. Esto incluye su estadía en el hospital. Si es necesario, también cubriremos las visitas que usted tenga en su hogar después del nacimiento del bebé.

Planeación familiar Usted está cubierto por servicios que le ayudarán a manejar la planeación de sus embarazos. Esto incluye medicamentos anticonceptivos y otros procedimientos.

Cuidados de la visión Los beneficios para su visión incluyen exámenes de rutina y anteojos. Vea la página 47.

Servicios de audición Si usted tiene una discapacidad auditiva, algunos servicios están disponibles.

Cuidados dentales Sus beneficios dentales están cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan.

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Un sitio en internet le ofrece acceso a los detalles acerca del plan las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Acuda a myuhc.com/CommunityPlan o UHCCommunityPlan.com para inscribirse para tener acceso por internet a su cuenta. En este seguro sitio de internet se guarda, en un solo sitio, toda la información acerca de su salud. Además de los detalles del plan, el sitio incluye herramientas útiles que pueden ayudarle, como:

• Imprimir una tarjeta de ID como miembro nuevo.

• Encontrar un proveedor o una farmacia.

• Hacer una búsqueda de un medicamento en la Lista de Medicamentos Preferidos.

• Obtener detalles acerca de los beneficios.

• Descargar un Manual para Miembros actualizado.

Los Servicios para Miembros se encuentran disponibles. Los Servicios para Miembros pueden ayudarle cuando tenga preguntas o preocupaciones. Esto incluye:

• El entendimiento de cuáles son sus beneficios.

• Ayuda cuando necesita obtener un reemplazo a su tarjeta de identificación como miembro.

• Para encontrar a un doctor o a una clínica de cuidados urgentes.

Llame al 1-877-236-0826, TTY: 711 — de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. MT.

Programa para la Administración de Cuidados de Salud. Si usted padece de una condición crónica de salud, como el asma o la diabetes, usted podría beneficiarse con nuestro programa para la Administración de Cuidados de Salud. Nosotros podremos ayudarle en un cierto número de cosas, tales como para hacer una cita con un doctor y para mantener informados a todos sus proveedores acerca de los cuidados de salud que recibe. Para conocer más, llame al 1-877-236-0826, TTY: 711.

Ayuda a los miembros Nosotros queremos que usted obtenga lo más posible de su plan de salud y que sea de la manera más simple. Como miembro, usted tiene muchos servicios disponibles, incluyendo servicios de transporte y de interpretación si los necesita. Y si usted tiene cualquier pregunta, hay muchos sitios en donde podrá obtener respuesta.

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Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios


Servicios de transporte disponibles. Como un miembro de UnitedHealthcare, transporte que no sea de emergencia y/o reembolso de millaje están disponibles desde y hacia citas de salud física y salud conductual y la farmacia. Para solicitar los formularios de transporte o de reembolso de millaje, por favor llame a nuestro proveedor de transporte, LogistiCare, al: 1-866-913-2493.

Nosotros hablamos su idioma. Si usted habla un idioma que no sea inglés, podemos proporcionar materiales impresos traducidos. O podemos proporcionar un intérprete que puede ayudar a entender estos materiales. Encontrará más información acerca de servicios de interpretación y asistencia lingüística en la sección “Otros Detalles del Plan”. También puede llamar a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY: 711.

Emergencias.En caso de una emergencia, llame . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 911

Números de teléfono importantes.Servicios para Miembros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-877-236-0826

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Para aquellos que tienen cobertura TANTO de Medicare como de Medicaid

Si tiene Medicare y Medicaid.Si tiene Medicare y Medicaid, usted tiene más de una cobertura de seguro:

• Medicare se considera su seguro primario.

• Centennial Care (Medicaid) es su seguro secundario.

Sus beneficios de Centennial Care no cambiarán los beneficios de su seguro primario. Su Coordinador de servicios trabajará con el seguro primario para ayudarle a establecer su atención médica.

Si tiene Medicare y Centennial Care, Medicare Parte D cubrirá sus medicamentos (usted aún será responsable de los copagos de Medicare Parte D), a menos que viva en un centro de enfermería. Si tiene Medicare, puede usar su médico actual. Puede recibir los servicios especializados de Medicare sin la aprobación de Centennial Care.

Trabajaremos con su médico sobre los servicios que reciba a través de Centennial Care. Podemos ayudarle a elegir un médico si no tiene ninguno. Este médico puede coordinar sus servicios de Centennial Care y Medicare. Si está inscrito en Medicare Advantage Plan, su proveedor de atención primaria (PCP) es su médico de Medicare Advantage.

No necesita elegir a otro proveedor de atención primaria para Centennial Care. Medicare o su Medicare Advantage Plan pagarán sus servicios antes que Centennial Care. Centennial Care puede cubrir algunos servicios que Medicare no cubre.

Si tiene preguntas, llame a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826. Para personas con problemas de audición, marque 711 para servicio TTY.

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Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios


Premios para los miembros Todos los miembros de Centennial Care pueden pertenecer al Programa de Premios de Centennial. No es necesario previa inscripción. El Programa de Premios le permite a usted a recibir “créditos” con solamente tomar parte en ciertas acciones relativas a su salud.

Los créditos pueden emplearse escogiendo de un catálogo o empleándolos con una Tarjeta de Crédito para Premios. Usted puede ordenar objetos en el catálogo acudiendo al sitio web www.centennialrewards.com, o llamando sin cobrar al 1-877-806-8964. No se aplicarán gastos de envío.

Las Tarjetas de Crédito para Premios pueden emplearse en Family Dollar y Dollar General. Esto le permitirá a usted comprar productos en cualquiera de esos establecimientos. Los objetos deben estar relacionados a las necesidades de sus cuidados de salud. Las tarjetas solo pueden emplearse en la compra de productos pre-autorizados.

Usted puede pedir el catálogo del Programa de Premios de Centennial y/o su Tarjeta de Crédito para Premios cuando obtenga sus primeros créditos.

Si usted quiere conocer más acerca de este programa, por favor llame sin costo al 1-877-806-8964.

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Usted puede empezar a usar sus beneficios de farmacia de inmediato.Su plan cubre una amplia lista de medicamentos con y sin receta. Las medicinas que se cubren se encuentran anotadas en la Lista de Medicamentos Preferidos. Su doctor usa esta lista para asegurar que los medicamentos que usted necesita están cubiertos por su plan. Usted puede obtener la Lista de Medicamentos Preferidos en internet en myuhc.com/CommunityPlan o UHCCommunityPlan.com. Usted también puede buscar el nombre del medicamento en internet. Es fácil poder obtener que le surtan sus medicamentos. Esta es la manera de hacerlo:

Sí.Si sus medicamentos están incluidos en la Lista de Medicamentos Preferidos, usted no tiene ningún problema. Asegúrese de mostrar al farmacéutico su nueva tarjeta de identificación como miembro cada vez que sus medicamentos le sean surtidos.

No.Si sus medicamentos no están incluidos en la Lista de Medicamentos Preferidos, haga una cita con su doctor dentro de los siguientes 30 días. Los doctores le ayudarán a cambiar de medicamentos a uno que se encuentre dentro de la Lista de Medicamentos Preferidos. Su doctor también puede ayudarle a que se haga una excepción en su caso si el doctor piensa que usted necesita un medicamento que no se encuentra en la lista.

¿No está seguro? Acuda a internet para revisar la Lista de Medicamentos Preferidos en myuhc.com/CommunityPlan o UHCCommunityPlan.com. Usted también puede llamar a Servicios para Miembros. Nosotros estamos aquí para ayudarle.

¿Se incluyen sus medicamentos en Lista de Medicamentos Preferidos?1

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Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios


¿Tiene usted una receta para un medicamento? Cuando usted tenga una receta para un medicamento que le extendió un doctor o usted necesita surtir de nuevo un medicamento de receta, acuda a una farmacia que sea parte de nuestra red. Muestre al farmacéutico su tarjeta de identificación como miembro. Usted puede encontrar una lista de las farmacias de nuestra red en el Directorio de Proveedores en internet en myuhc.com/CommunityPlan o UHCCommunityPlan.com. Usted también puede llamar a Servicios para Miembros.

¿Necesita usted surtir de nuevo un medicamento que no se encuentra en la Lista de Medicamentos Preferidos? Si usted necesita que le surtan de nuevo medicamentos que no figuran en la Lista de Medicamentos Preferidos, usted puede obtener un suplemento temporal para 5 días. Para hacer esto, visite una de las farmacias que pertenecen a nuestra red y enseñe su tarjeta de identificación como miembro. Si usted no tiene su tarjeta ID, puede enseñar al farmacéutico la información abajo anotada. Hable con su doctor acerca de sus opciones de medicinas de receta.

Please process this UnitedHealthcare Community Plan member’s claim using: BIN: 610494 Processor Control Number: 9999 Group: ACUNM

If you receive a message that the member’s medication needs a prior authorization or is not on our formulary, please call OptumRx® at 1-877-305-8952 for a transitional supply override.

Attention Pharmacist

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Coordinación de cuidados Coordinación de servicios le ayudará a acceder a la atención que necesita. UnitedHealthcare Community Plan tiene Coordinadores de servicios para todos los miembros en Centennial Care. Los Coordinadores de servicios le ayudan a satisfacer sus necesidades de salud. Un Coordinador de servicios es su principal punto de contacto. Lo podrán contactar por teléfono o en persona, dependiendo de su nivel de necesidad. Un Coordinador de servicios no brinda servicios de atención directa, como atención médica domiciliaria, preparación de comidas, terapia, etc. Un Coordinador de servicios es alguien que evalúa cuáles son sus necesidades de salud física y/o conductual y trabaja directamente con usted o su familia con el fin de que se le proporcionen los servicios necesarios para mejorar su salud.

El Coordinador de servicios también puede conectarlo con un Especialista de apoyo de pares de salud mental, una persona que tiene experiencia personal con el tipo de problema que usted pueda estar luchando para vencer.

¿Cómo obtengo un Coordinador de servicios? Se le asignará un Coordinador de servicios. Este se comunicará con usted por teléfono. Si no logra comunicarse, usted recibirá una carta de su Coordinador de servicios.

¿Cómo puedo comunicarme con mi Coordinador de servicios? Llame a su Coordinador de servicios al 1-877-236-0826. Comuníquese con él o ella cada vez que lo necesite.

¿Qué sucede si deseo un nuevo Coordinador de servicios? Si desea cambiar de Coordinador de servicios, llame al 1-877-236-0826. Le podemos asignar uno nuevo. Nos aseguraremos de que sepa cómo comunicarse con él o ella.

Nota: Usted tiene el derecho de rechazar los servicios de un Coordinador de Cuidados.

Trabajar con su médico • Si no tiene un PCP, su Coordinador de servicios le ayudará a encontrar uno.

• Su Coordinador de servicios puede ayudarle a asegurarse de que su PCP y otros proveedores trabajen con usted.

• Se le informa a su PCP sobre cualquier evaluación y examen que usted haya tenido.

• Con su permiso o consentimiento, se le enviará a su PCP una copia de su plan de atención.

• Su Coordinador de servicios trabaja con su PCP para asegurarse de que usted participe en programas que pueden mejorar su salud.

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Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios


• Su Coordinador de servicios verifica que sus especialistas compartan sus hallazgos con su PCP. En la mayoría de los casos, se necesita su autorización.

• Su Coordinador de servicios trabaja con su PCP para asegurarse de que usted reciba los servicios que necesite cuando deje el hospital.

• Su PCP puede remitirlo a otros médicos o especialistas que necesite, incluidos los servicios de salud conductual.

Administración de casos complejos y manejo de enfermedades Nuestros Coordinadores de servicios le pueden ayudar a manejar sus condiciones médicas y de salud conductual. Son enfermeras y trabajadores sociales con experiencia. Ellos entienden sus problemas. Ellos trabajarán con usted y sus médicos para ayudarle a obtener la atención que necesita.

Nuestros Coordinadores de servicios pueden ayudarle a: • Obtener información para ayudarse a sí mismo para estar bien.

• Obtener ayuda de un especialista de apoyo de pares para salud mental.

• Aprender a cuidar de sí mismo.

• Encontrar un Especialista en salud mental en su área.

• Encontrar un PCP, especialista o centro de cuidados urgentes.

• Hacer citas.

• Obtener transporte hasta y desde las visitas al médico, visitas de farmacia y las visitas de salud mental.

• Encargarse de los suministros y de atención médica en el hogar para usted.

• Encontrar los recursos comunitarios y apoyos de pares/familia.

• Darle recursos para ayudarle a dejar de fumar.

• Darle información sobre condiciones específicas.

Nuestros Coordinadores de servicios pueden ayudarle con:• Asma.

• Depresión.

• Diabetes.

• Insuficiencia Cardiaca Congestiva (CHF).

• Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).

• Enfermedad de las Arterias Coronarias (CAD).

• Enfermedad pulmonar.

• Embarazo.

• Presión arterial alta.

• Obesidad.

• Necesidades especiales.

• Trasplantes y la información sobre su estado(s) y la recuperación y resistencia.

• Cualquier otra condición que necesita manejo de casos.

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¿Quién es un Defensor de UnitedHealthcare? Su Defensor:

• Es una persona neutral dedicada a la defensa del miembro. El Defensor trabajará directamente con el miembro investigando y enfocándose en aquellas preocupaciones que afecten al miembro.

• Es una persona con los recursos para encontrar una solución.

• Trabajará con los miembros para ayudarles a entender cuáles son sus derechos y sus responsabilidades.

¿Cuáles son las limitaciones del Defensor?• El Defensor no presentará apelaciones o reclamaciones en nombre de los miembros.

• El Defensor no tiene autoridad para anular o invalidar políticas y procedimientos.

• El Defensor no puede tomar decisiones por los miembros.

• Los miembros tienen el derecho de rehusar los servicios de un Defensor. Una excepción para que los servicios del Defensor continúen es en el evento en que peligre la vida del miembro o de otras personas. Si esto ocurre, el Defensor reportará este evento.

Información para los miembros para el contacto: El número de teléfono directo de la oficina del Defensor es 505-449-4104. El número de fax es 844-228-3184.

¿Cómo puede un miembro ponerse en contacto con su Defensor de UnitedHealthcare?• Por correo electrónico: [email protected]

• Por teléfono: 505-449-4104 o llamando a Servicios para Miembros al: 1-877-236-0826; TTY: 711 para las personas con problemas de audición

• Por fax: 1-844-228-3184

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Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios


Su Proveedor de Atención Primaria (PCP) Nosotros le llamamos al doctor principal con quien consulta Proveedor de Atención Primaria o PCP. Cuando usted consulta varias veces con el mismo PCP, es fácil que se desarrolle una relación con ese doctor. Cada miembro de la familia puede tener su propio PCP o usted puede escoger que todos consulten con el mismo doctor. Usted visitará a su PCP para:

• Cuidados de rutina, incluyendo revisiones médicas.

• Coordinar cuidados de salud con un especialista.

• Tratamientos para la gripe o para un catarro.

• Otras condiciones de salud que le preocupen.

Usted tiene opciones. Usted puede escoger entre los muchos tipos de proveedores dentro de nuestra red para que sea su PCP. Algunos de los PCP incluyen:

• Doctores de Familia (llamados también Doctores de Medicina en General) — ellos dan tratamiento a niños y adultos.

• Ginecólogos (GYN) — dan tratamiento a mujeres.

• Doctores de Medicina Interna (también llamados Internistas) — dan tratamiento a los adultos.

• Enfermera Practicante (NP) — dan tratamiento a niños y adultos.

• Obstetras (OB) — dan tratamiento a mujeres embarazadas.

• Pediatras — dan tratamiento a niños.

• Asistentes de Doctor (PA) — dan tratamiento a niños y adultos.

Para ir al doctor

¿Qué es un proveedor de la red? Los proveedores de la red tienen un contrato con UnitedHealthcare Community Plan para darles los cuidados de salud a nuestros miembros. Usted no necesita llamarnos antes de consultar con uno de estos proveedores. Puede haber algunas ocasiones en donde usted tenga que obtener servicios por fuera de nuestra red. Llame a Servicios para Miembros para conocer si esos servicios están cubiertos. Es posible que usted tenga que pagar por ellos si no lo están.

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Para ir al doctor

Para escoger a su PCP. Si usted ha consultado con un doctor antes de inscribirse como miembro en UnitedHealthcare, revise si su doctor es parte de nuestra red. Si usted está pensando en escoger a un nuevo PCP, considere escoger a un doctor que se encuentre cerca de su casa o de su trabajo, esto le facilitará ir a sus citas.

Hay tres maneras que puede emplear para encontrar al PCP correcto para usted.

1. Use la herramienta de búsqueda a “Find-A-Doctor” en myuhc.com/CommunityPlan o UHCCommunityPlan.com.

2. Consulte nuestro directorio impreso de Proveedores.

3. Llame a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY: 711. Nosotros podremos contestar a sus preguntas y ayudarle a encontrar a un PCP cerca de usted.

Una vez que ha escogido a un PCP, llame a Servicios para Miembros e infórmenos. Nosotros son aseguraremos que sus records están al día. Si usted no quiere escoger a un PCP, UnitedHealthcare puede escoger alguno por usted, basándonos en su localización y en el idioma que usted hable.

Para cambiar de PCP. Es importante que a usted le guste y que le tenga confianza a su PCP. Usted puede cambiar de PCP en cualquier momento que lo desee. Llame a Servicios para Miembros y nosotros le ayudaremos a que haga el cambio.

Revisiones anuales La importancia de su revisión anual. Usted no tiene que estar enfermo para acudir a un doctor. En realidad, las revisiones anuales con su PCP le ayudarán a mantenerse sano. Además de revisar su salud en general, su PCP estará seguro de que usted obtenga las pruebas, revisiones y vacunas que necesita. Y si hay cualquier otro problema, usualmente es mucho más fácil darle tratamiento si se descubren de manera temprana.

A continuación se mencionan algunas importantes revisiones de salud. Que tan a menudo a usted se le dan estas revisiones está basado en su edad y en los factores de riesgo que tenga. Consulte con su doctor para conocer cuál es lo correcto en su caso.

Conozca más acerca de los doctores de la red. Usted puede obtener información acerca de los doctores en la red, tales como sus certificaciones y que idiomas ellos hablan, acudiendo a myuhc.com/CommunityPlan o UHCCommunityPlan.com o llamando a Servicios para Miembros.

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Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios


• Revisión de la presión arterial.

• Peso.

• Revisión de los factores de riesgo para enfermedad cardíaca.

• Prueba para cáncer de colon.

Para las mujeres. • Prueba de Pap (Papanicolau) — ayuda a detectar el cáncer cervical.

• Examen de las mamas/mamografías — ayuda a detectar el cáncer de los pechos.

Para los hombres. • Examen de los testículos — ayuda a detectar el cáncer testicular.

• Examen de la próstata — ayuda a detectar el cáncer de próstata.

Exámenes de bienestar para niños. Las citas para revisar el bienestar del niño son hechas para que su PCP evalúe como su hijo va creciendo y desarrollándose. Así mismo, durante estas visitas le darán otras pruebas necesarias, como la evaluación del habla y la audición y se le aplicarán las vacunaciones. Estas visitas de rutina son también una buena oportunidad para que usted haga todas las preguntas que tenga acerca del comportamiento y de la salud en general de su hijo, incluyendo:

• Su alimentación.

• Sus hábitos de dormir.

• Su comportamiento.

• Su socialización.

• Sus actividades físicas.

Las vacunas que el doctor comúnmente se da a su hijo y la forma en que éstas lo protegen son las siguientes:

• Hepatitis A & Hepatitis B: previenen a dos infecciones comunes del hígado.

• Rotavirus: protege contra un virus que produce diarrea severa.

• Difteria: previene en contra de infecciones peligrosas de la garganta.

• Tétanos: previene en contra de una peligrosa enfermedad de los nervios.

• Tosferina: protege en contra de esta enfermedad de las vías respiratorias.

Horario de los exámenes médicos.Es importante hacer para sus exámenes de bienestar para las siguientes edades:

de 3 a 5 días al mes de nacido a los 2 meses a los 4 meses a los 6 meses a los 9 meses a los 12 meses

a los 15 meses a los 18 meses a los 24 meses a los 30 meses a los 3 años a los 4 años una vez al año después de la edad de 5 años

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Para ir al doctor

• HiB (Haemophilus influenza tipo B): previene la meningitis por Haemofilus en la niñez.

• Meningococical: previene la meningitis bacteriana.

• Polio: previene que el virus de la poliomielitis cause parálisis.

• MMR: previene el sarampión, las paperas y la rubeola.

• Varicela: previene la varicela.

• Influenza: protege en contra del virus de la influenza.

• Vacuna neumocócica: previene en contra de las infecciones de los oídos, de la sangre, neumonía y meningitis bacteriana.

• HPV (vacuna del virus del papiloma humano): protege en contra de enfermedades transmitidas sexualmente que pueden producir el cáncer cervical en las mujeres y verrugas genitales en los hombres.

Para hacer una cita con su PCPLlame a la oficina de su doctor directamente. El número debe aparecer en su tarjeta de identificación como miembro. Cuando usted llame para hacer una cita, asegúrese de informar a la oficina cuál es la razón por la cual está haciendo esa cita. Esto asegurará que usted obtenga el tipo de cuidados de salud que necesita, cuando usted lo necesita. Este es el tiempo de espera para obtener una cita:

Cuánto se debe tomar para que pueda ver a su PCP:

Para emergencia Inmediatamente o ser referido a una sala de emergencias.

Para urgencias (pero sin que sea una emergencia)

Dentro de 1 día o 24 horas.

De rutina Dentro de 14 días.

De prevención, vistas para el bienestar del niño o visitas regulares

Dentro de un mes.

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Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios


Preparación para su cita con su PCPAntes de la visita.

Durante las visita. Cuando usted vea al doctor, no tenga timidez en:

• Preguntarle lo que sea.

• Tomar notas, si esto le ayuda a recordar lo que se diga.

• Pedirle al doctor que hable más despacio o que le explique cualquier cosa que usted no entienda.

• Pedirle más información acerca de medicamentos, tratamientos o acerca de su condición.

Acuda a la cita conociendo que es lo que quiere en esa visita (obtener tratamiento para los síntomas que tiene, una referencia a un especialista, información específica, etc.).

1Haga una nota de cualquier nuevo síntoma que tenga y de cuándo empezó.

2Haga una lista de los medicamentos o vitaminas que usted tome regularmente.

3

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Para ir al doctor

Servicios NurseLineSM – su fuente de información para la salud las 24 horasCuando usted está lesionado o enfermo, puede tener dificultad en tomar decisiones acerca de los cuidados de su salud. Usted puede no saber si debe acudir a una sala de emergencias, ir a un centro de cuidados urgentes, hacer una cita con su proveedor o auto-administrarse algunos cuidados de salud. Una enfermera experimentada de NurseLine puede ofrecerle información que le ayudará a decidir qué es lo que debe hacer.

Las enfermeras pueden darle información y proporcionarle ayuda para muchas situaciones y preocupaciones relacionadas a su salud, incluyendo:

• Heridas leves.

• Enfermedades comunes.

• Consejos para auto-cuidados y opciones de tratamiento.

• Diagnósticos recientes y condiciones crónicas.

• Ayuda para escoger los cuidados médicos apropiados.

• Prevención de las enfermedades.

• Nutrición y buen estado físico.

• Preguntas que debe hacer a su proveedor.

• Como tomar sus medicamentos sin riesgos.

• Salud de hombres, mujeres y niños.

Usted puede tener curiosidad acerca de algún asunto relacionado a la salud y quiere conocer más. Enfermeras experimentadas pueden darle la información que usted necesita, ayudarle y educarle acerca de cualquier pregunta o preocupación que tenga acerca de la salud.

Simplemente llame, sin costo para usted al número al 1-877-488-7038 o TTY: 711 para las personas con problemas de audición. Usted puede llamar sin costo para usted al número de NurseLine a cualquier hora las 24 horas del día, los siete días de la semana. Además, no hay límite para el número de llamadas que usted haga.

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Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios


Las remisiones y los especialistas Una remisión es cuando su PCP le indica que usted necesita ir a otro médico que se especializa en la atención de ciertas partes del cuerpo o ciertas condiciones. Este otro médico se denomina especialista. Debe visitar a su PCP antes de ver a un especialista. Si su médico quiere que visite a un especialista que usted no desea ver, puede pedirle a su PCP que le dé el nombre de otro especialista. Los ejemplos de especialistas incluyen:

• Cardiólogo — problemas de corazón.

• Neumólogo — problemas de pulmones o de la respiración.

No necesita una remisión de su PCP para: • Servicios de emergencia.

• Atención de salud mental.

• Abuso de sustancias.

• Enfermedades transmitidas sexualmente (STD) pruebas y tratamiento — incluyendo exámenes anuales y hasta cinco visitas al ginecólogo (GYN) al año.

• Exámenes de la vista de rutina.

• Clases de educación — incluso clases para padres, para dejar de fumar y sobre el nacimiento.

Obtener una segunda opinión Una segunda opinión es cuando usted desea visitar un segundo médico por el mismo problema de salud. Usted puede recibir una segunda opinión de un proveedor de la red sin costo respecto de todos los servicios cubiertos. Esta es su opción. No se le exige a usted que reciba una segunda opinión.

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Para ir al doctor

Autorizaciones previas En algunos casos su proveedor tiene que obtener permiso del plan de salud antes de proporcionarle un servicio. Esto se denomina autorización previa. Esto es la responsabilidad de su proveedor. Si no obtienen una autorización previa de nosotros, usted no podrá recibir esos servicios.

No se necesita autorización previa para los servicios avanzados de toma de imágenes que se llevan a cabo en las salas de emergencia, las unidades de observación, instituciones de cuidados urgentes o durante la hospitalización del paciente no requieren de previa autorización. No se necesita una autorización previa para las emergencias. Tampoco no se necesita una autorización previa para ver a un proveedor de atención médica para de mujer para servicios de atención médica de mujer o si está embarazada.

Requisitos para recibir servicios ¿Qué significa autorización previa? Podrá necesitar una autorización previa para recibir algunos servicios conforme a Centennial Care. Su proveedor trabaja con UnitedHealthcare Community Plan para recibir autorización previa. Se necesita autorización previa si recibe servicios de un proveedor que no pertenece a la red de Centennial Care de UnitedHealthcare Community Plan. No necesita autorización previa en caso de emergencia o para visitar a un médico si está embarazada.

Podrá necesitar autorización previa para estos servicios: • Servicios de atención asistida.• Servicios de transición comunitaria.• Equipo médico y suministros médicos.• Servicios de respuesta a emergencias (en el hogar).• Modificaciones ambientales.• Atención médica domiciliaria.• Hospital para pacientes hospitalizados.• Centros de cuidados para adultos mayores.

• Terapia ocupacional.• Fisioterapia.• Servicio privado de enfermería.• Prótesis y ortopedia.• Descanso.• Terapia del habla.• Trasplantes.

Se puede necesitar una autorización previa. Algunos servicios que requieren autorización previa incluyen:

• Admisión a hospitales.

• Cuidados de salud en el hogar.

• Ciertos procedimientos de toma de imágenes en pacientes ambulatorios, incluyendo escaneos de MRIs, MRAs, CTs y PETs.

• Estudios de sueño.

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Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios


Llame a Servicios para Miembros o a su Coordinador de servicios si tiene alguna pregunta sobre la autorización previa.

Atención: Los nativos americanos y los nativos de Alaska que reciben cuidados en I.H.S. o en instituciones operadas por las Tribus no necesitan de previa autorización. Todos los programas I.H.S. y los programas 638 se consideran ser proveedores de la red.

¿Qué sucede si deseo una segunda opinión? Puede recibir en forma gratuita una segunda opinión respecto de su atención médica por parte de un proveedor de la red o, si no hay uno disponible, de un proveedor que no pertenezca a la red. Comuníquese con su proveedor de atención primaria o con su Coordinador de servicios. También puede comunicarse con Servicios para Miembros.

Opciones especiales para miembros nativos americanos.Los miembros nativos americanos pueden dirigirse a un centro de atención médica del Indian Health Service (IHS) o una instalación de atención a la salud para tribus. No se necesita remisión ni autorización previa.

Continuación de los cuidados de salud si su PCP abandona nuestra red A veces un PCP se retira de nuestra red. Si esto sucede con su PCP, usted recibirá una carta de nosotros informándole acerca de ello. En algunas ocasiones, UnitedHealthcare Community Plan pagará por servicios que estén cubiertos que sean brindados por los doctores por un corto período después que ellos han abandonado a nuestra red. Usted podría aún continuar obteniendo cuidados de salud y tratamientos cuando su doctor deja nuestra red si usted continúa bajo tratamiento por un serio problema médico. Por ejemplo, usted podría calificar si está recibiendo quimioterapia para el cáncer o se encuentra por lo menos 6 meses embarazada al tiempo en que su doctor decide dejar nuestra red. Para conocer más acerca de esto, por favor llame a su doctor. Pida que soliciten una autorización para continuar con el cuidado y tratamientos que usted recibe de UnitedHealthcare.

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Para ir al doctor

Transporte LogistiCare administra sus beneficios de transporte. Ofrece transporte de rutina a las citas médicas, odontológicas y conductuales. Puede comunicarse con un representante de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., de lunes a viernes. La línea de reservas está cerrada los feriados nacionales y los fines de semana.

¿Cómo hago para programar un traslado? Debe llamar al menos 3 días hábiles antes de su cita. Los tres días hábiles no incluyen fines de semana, feriados o el día en que llama. Puede llamar para pedir un traslado hasta dos semanas antes de la cita. Debe tener la fecha, hora y dirección de la cita médica o de salud conductual.

• Abierto de lunes a viernes.

• De 8:00 a.m. a 5:00 p.m. hora de montaña (MT).

• Cerrado los sábados y domingos.

• Cerrado los días feriados nacionales.

• Las llamadas para transporte de urgencia/citas del mismo día o altas de una institución médica o Ride Assist se manejan 24/7, 365 días al 1-866-913-2493.

Reservaciones: 1-866-913-2492

Ride Assist (¿Dónde está mi transporte?): 1-866-913-2493

Personas con problemas de audición (TTY): 1-866-288-3133

Estos son ejemplos de situaciones en las que podría necesitar transporte urgente: • Altas de hospitales.

• Citas de seguimiento.

• Citas preoperatorias.

• Admisiones.

• Cirugía ambulatoria.

• Citas para nuevas afecciones médicas que deben ser evaluadas.

• Diálisis.

• Quimioterapia.

• Radiación.

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Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios


¿Ofrecen reembolso por combustible o millas? Sí, pero debe hablar con un representante de LogistiCare antes de su cita. Le enviarán un formulario de vale con indicaciones. Para recibir el reembolso:

• El proveedor que usted visitará debe completar el formulario o adjuntar una nota médica.

• Usted será responsable de enviar los papeles nuevamente a LogistiCare para recibir un pago.

• Si usted tiene recibos para el reembolso, haga copias e incluirlas con su papeleo a LogistiCare.

¿Qué ocurre si necesito visitar a un proveedor en otra ciudad? Es posible que necesite visitar a un proveedor en otra ciudad o estado si no hay uno en su ciudad o pueblo. Hable con su Coordinador de servicios respecto del transporte y/o alojamiento a través de LogistiCare. Los servicios deben ser médicamente necesarios y se debe obtener aprobación previa antes de visitar a un proveedor fuera de la red Centennial Care de UnitedHealthcare Community Plan.

NOTA: Se utilizará el medio de transporte más económico. Por ejemplo: taxi, camioneta para silla de ruedas (si corresponde) o autobús.

¿Qué sucede si tengo que permanecer en otra ciudad hasta el día siguiente? La cita debe ser en un lugar que se encuentre al menos a 4 horas de su residencia primaria y debe ser médicamente necesaria. Hable con su Coordinador de servicios para hacer los arreglos necesarios para su alojamiento y asegúrese de que LogistiCare reciba una notificación por anticipado. LogistiCare le enviará un formulario de vale con instrucciones para recibir reembolsos de gastos de comida.

No todas las citas califican para este servicio.

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Cuidados de emergencia Las salas de un hospital de emergencias están para poderle ofrecer tratamientos de emergencia por trauma, serias lesiones y síntomas que pongan en peligro la vida. Algunas razones para acudir a una sala de emergencias incluyen:

• Una enfermedad seria.

• Fracturas de huesos.

• Ataque cardiaco.

• Envenenamiento.

• Cortaduras o quemaduras severas.

UnitedHealthcare Community Plan cubre cualquiera de los cuidados de emergencia que usted necesite dentro de los Estados Unidos y de sus territorios. Dentro de las primeras 24 horas después de su visita a una sala de emergencia, llame a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY: 711.

Hospitales y emergencias

No se demore. Si usted tiene una emergencia, llame al 911 o acuda al hospital más cercano.

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Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios



Cuidados urgentesLas clínicas de cuidados urgentes, están ahí para las situaciones en donde usted tiene que ver a un doctor para cualquier condición que no es de vida o muerte, pero su PCP no se encuentra disponible o es fuera de las horas de oficina de su clínica. Las condiciones de salud que son las indicadas para tratar de obtener cuidados urgentes son:

• Un dolor de garganta.

• Una infección en el oído.

• Cortaduras o quemaduras menores.

• Gripe.

• Fiebre menor.

• Torceduras.

Si usted o sus hijos tienen un problema que es urgente, llame a su PCP primero. Su doctor puede ayudarle a obtener los cuidados correctos. Su doctor también podrá indicarle si necesita acudir a una sala de cuidados urgentes o una sala de emergencias.

Servicios de hospital En ocasiones puede ser necesario para su salud que se requiera que usted acuda a un hospital. En un hospital hay servicios para pacientes ambulantes y para pacientes que sean hospitalizados.

Los servicios para pacientes ambulantes incluyen rayos-X, pruebas de laboratorio y cirugías menores. Su PCP le indicará si necesita servicios ambulantes. La oficina de su doctor puede ayudarle hacer una cita.

Los servicios de hospitalización requieren que usted permanezca en el hospital durante la noche. Esto puede incluir una enfermedad seria, cirugía o parto.

Los servicios de hospitalización requieren que usted sea admitido (a lo que se le llama admisión de hospitalización) al hospital. El hospital contactará a UnitedHealthcare Community Plan y solicitará la autorización para bridarle los cuidados de salud.

Para ir al hospital. Usted debe acudir a un hospital solamente si requiere tratamiento de emergencia o si así se lo indico su doctor.

Para planear con anticipación. Es bueno si usted sabe en donde se localiza la clínica de cuidados urgentes más cercana. Usted puede encontrar una lista de clínicas de cuidados urgentes en su Directorio de Proveedores. También puede llamar a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY: 711.

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Cuidados dentales de emergencia El plan cubre servicios de emergencias dentales para el control del dolor, sangrado o infecciones.

Sin cobertura médica fuera de los Estados Unidos Si se encuentra fuera de los Estados Unidos y necesita atención médica, cualquier servicio médico que reciba no será cubierto por UnitedHealthcare Community Plan. Medicaid no puede pagar los servicios médicos que reciba fuera de los Estados Unidos.

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Importantes puntos

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Farmacia

Beneficios


Medicamentos de receta Sus beneficios incluyen medicamentos de receta. UnitedHealthcare Community Plan cubre cientos de medicamentos de receta que pueden surtirse en cientos de farmacias. La lista completa de los medicamentos cubiertos está incluida en la Lista de Medicamentos Preferidos. Usted puede surtir sus medicamentos de receta en cualquier farmacia que esté dentro de nuestra Red. Todo lo que necesita hacer es mostrar su tarjeta de identificación como miembro.

Medicamentos genéricos y de nombre. UnitedHealthcare Community Plan requiere que todos los miembros usen medicamentos genéricos. Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes que los medicamentos de nombre — estos medicamentos a menudo cuestan menos, pero ambos actúan de la misma manera.

En algunos casos, se cubre un número limitado de medicamentos de nombre. Estos medicamentos están limitados a ciertas clases (o tipos de medicamentos). Para algunos de ellos es necesario tener previa autorización de parte de UnitedHealthcare Community Plan.

Farmacia

¿Qué es la Lista de Medicamentos Preferidos? Esta es una lista de los medicamentos que están cubiertos bajo su plan. Usted puede encontrar la lista completa en su formulario o en internet en myuhc.com/CommunityPlan o UHCCommunityPlan.com.

Cambios a la Lista de Medicamentos Preferidos. La lista de los medicamentos cubiertos es revisada periódicamente por el Departamento de Servicios Humanos de New Mexico y puede cambiar cuando medicamentos genéricos se encuentran disponibles. Hay algunos miembros que pueden tener que pagar una pequeña cantidad de dinero (llamado copago) por sus medicamentos recetados.

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Farmacia

Si usted está inscrito en UnitedHealthcare Community Plan Centennial Care y tiene Medicare, la Parte D de Medicare le cubrirá la mayoría de sus medicamentos. Hay otros pocos medicamentos sin receta que no se encuentran cubiertos por la Parte D y que Centennial Care puede cubrir. Por favor consulte con la lista de productos farmacéuticos del estado.

Medicamentos de venta libre (OTC) UnitedHealthcare Community Plan también cubre muchos de los medicamentos de venta libre (over-the-counter u OTC). Un proveedor de nuestra red debe escribir una receta por un medicamento de venta libre. La cantidad suministrada se limita a 30 días. Usted tiene que llevar esa receta y su tarjeta de identificación como miembro a cualquiera de las farmacias de nuestra red para que le surtan el medicamento. OTC incluyen:

• Medicamentos contra el dolor.

• Medicamentos para la tos.

• Cremas de primeros auxilios.

• Medicamentos para el catarro.

• Anticonceptivos.

Para conocer la lista complete de medicamentos OTC cubiertos, acuda en internet a myuhc.com/CommunityPlan o UHCCommunityPlan.com o llame a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY: 711.

Medicamentos de recetaPara conocer la lista complete de medicamentos de receta cubiertos, acuda en internet a myuhc.com/CommunityPlan o UHCCommunityPlan.com o llame a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY: 711.

Comité de farmacia y terapéutica UnitedHealthcare Community Plan cubre varios medicamentos. Utilizamos un formulario, también denominado Lista de medicamentos preferidos, para su cobertura de medicamentos recetados. Un formulario es una lista de medicinas que será cubierta por un plan de salud. Tener un formulario ayuda a su médico a recetarle medicinas. Cada año se incorporan nuevos medicamentos y formas de tratamiento luego de la revisión de un comité, y UnitedHealthcare Community Plan agrega medicamentos a su formulario según corresponda.

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Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios


Farmacia Única (Pharmacy Lock-in) Algunos miembros de UnitedHealthcare Community Plan son asignados a una Farmacia Única. En este caso, los miembros deben obtener sus medicamentos de receta hasta por un tiempo de por lo menos un año en una farmacia designada para ello. Esto se basa en el uso previo de ciertos medicamentos, incluyendo el caso de uso excesivo de los beneficios de farmacia, de narcóticos, de localidad de la farmacia y de otra información.

A los miembros de este programa se les enviará una carta con el nombre de la farmacia que deben emplear. Si usted recibe esta carta, tiene 30 días a partir de la fecha en la carta para solicitar un cambio de farmacia. Para cambiar de farmacia durante este tiempo, llame a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY: 711. Después de 30 días a partir de la fecha en la carta, usted necesitará solicitar el cambio de farmacia por escrito. Mande su solicitud a:

UnitedHealthcare Community Plan Pharmacy Department P.O. Box 41566 Philadelphia PA 19101

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Beneficios estándares cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan Como miembro de UnitedHealthcare Community Plan, usted está cubierto para los siguientes servicios. (Recuerde que debe siempre mostrar su tarjeta de identificación como miembro al corriente cuando recibe los servicios. Confirma su cobertura.) Si un proveedor le informa que el servicio no está cubierto por UnitedHealthcare y usted aun quiere recibirlo, es posible que usted sea responsable por el pago. Usted siempre puede llamar a Servicio para Miembros al 1-877-236-0826, TTY: 711, y preguntar acerca de sus beneficios.

Los miembros del Paquete Alternativo de Beneficios (ABP) deben ver la página 67.

¿Cuáles son mis beneficios de atención médica? Centennial Care de UnitedHealthcare Community Plan le puede brindar la atención médicamente necesaria si califica. La cantidad, duración y alcance de los beneficios que puede obtener depende de sus necesidades y los servicios aprobados, según lo determina el estado de New Mexico. Algunos beneficios y servicios requieren autorización previa. La autorización previa determina si los servicios o beneficios son necesarios.

Médicamente necesaria quiere decir que la atención es:

1. Necesaria para prevenir, diagnosticar o tratar afecciones médicas. O atención necesaria para alcanzar, mantener o recuperar la capacidad funcional.

2. Brindada en la cantidad y en el lugar adecuados para sus necesidades médicas.

3. Acorde con estándares profesionales y pautas nacionales.

4. Para tratar necesidades médicas y no principalmente por conveniencia del miembro, del proveedor o de UnitedHealthcare Community Plan.

Si necesita ayuda para acceder a los servicios de Centennial Care, por favor llame a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826 y pida Coordinación de Servicios.

Beneficios

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Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios


Beneficios

Los servicios incluidos con Centennial Care:

Servicios Cobertura

Servicios de un centro de tratamiento residencial acreditado

Cubierto.

El desarrollo de habilidades de adaptación (autismo)

Cubierto.

Servicios de salud diurnos para adultos – ABCB/SDCB

Cubierto.

Servicios de rehabilitación psicológica para adultos

Cubierto.

Servicios de cirugía ambulatoria Cubierto.

Servicios de anestesia Cubierto.

Servicios de tratamiento asertivo comunitario

Cubierto.

Servicios de vivienda asistida – ABCB/SDCB solamente

Cubierto.

Consulta de apoyo conductual – ABCB/SDCB solamente

Cubierto.

Servicios de desarrollo de habilidades de gestión de comportamiento

Cubierto.

Servicios profesionales de salud conductual: Servicios ambulatorios por abuso de sustancias y salud del comportamiento

Cubierto.

Coordinación de servicios Cubierto.

Los miembros pueden localizar a un proveedor a través de nuestro Directorio de proveedores en línea disponible en myuhc.com/CommunityPlan o UHCCommunityPlan.com o llamando a Servicios para Miembros y pidiendo Coordinación de Servicios al 1-877-236-0826. Si necesita ayuda para acceder a cualquiera de los servicios o remisiones a otro proveedor, por favor hable con su médico o Servicios para Miembros y solicite Coordinación de Servicios.

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Beneficios

Servicios Cobertura

Servicios de administración de casos Cubierto.

Servicios de transición comunitaria – ABCB/SDCB solamente

Cubierto.

Para los miembros que están transicionando a su casa después de pasar 90 días o más en una casa de reposo. Hasta un máximo de $500 por servicios y $3,500 para los bienes relacionados por período de cinco años.

Por favor comuníquese con su Coordinador de servicios para más detalles.

Agentes comunitarios de salud Cubierto.

Servicios de apoyo comunitario integral Cubierto.

Servicios de tratamiento diurno Cubierto.

Servicios dentales Cubierto.

Imágenes de diagnóstico y servicios terapéuticos de radiología

Cubierto.

Servicios de diálisis Cubierto.

Equipo médico duradero y suministros médicos

Cubierto. Algunos suministros también tienen un límite de volumen/cantidad mensual.

Servicios de respuesta a emergencias Cubierto para los miembros de ABCB/SDCB solamente.

Servicios de emergencia (incluyendo visitas a la sala de emergencia y emergencias psiquiátricas)

Cubierto.

Apoyos de empleo – ABCB/SDCB solamente

Cubierto.

Modificaciones ambientales – ABCB/SDCB solamente

Cubierto para miembros con autorización previa.

Hasta un máximo de $5,000 por un periodo de cinco años.

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Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios


Servicios Cobertura

Procedimientos experimentales o de investigación, tecnología o terapias sin medicamentos

Cubierto con autorización previa.

Detección, diagnóstico y tratamiento temprana y periódica (EPSDT)

Cubierto, según lo determinado por el Estado. EPSDT se aplica a los miembros de 20 años y menores.

Para cualquier servicio de EPSDT, el miembro necesita un examen y una prescripción para el servicio del proveedor. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY: 711.

Examen rutinario de la vista de EPSDT EPSDT se aplica a los miembros de 20 años y menores.Menor de un año: seis revisiones (al nacer, a un mes y a los dos, cuatro, seis y nueve meses).De un a dos años: cuatro revisiones (a los 12, 15, 18 y 24 meses).De tres a cinco años: tres revisiones (a los tres, cuatro y cinco años).De seis a nueve años: dos revisiones (a los seis y ocho años).De 10 – 14 años: cuatro revisiones (a los 10, 12, 13 y 14 años).De 15 – 18 años: cuatro revisiones (a los 15, 16, 17 y 18 años).De 19 – 20 años: dos revisiones (a los 19 y 20 años).

Servicios de cuidados personales de EPSDT

Cubierto; EPSDT se aplica a los miembros de 20 años y menores.

Servicio de enfermería privada de EPSDT Cubierto; EPSDT se aplica a los miembros de 20 años y menores.

Servicios de rehabilitación de EPSDT Cubierto; EPSDT se aplica a los miembros de 20 años y menores.

Planeación familiar Cubierto.

Apoyo familiar Cubierto.

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Beneficios

Servicios Cobertura

Servicios del Centro de Salud Federalmente Calificados

Cubierto.

Aparato auditivo y evaluaciones relacionadas

Cubierto; aparato auditivo se limita a un aparato por un periodo de cuatro años. Aparatos binaurales están cubiertos bajo circunstancias específicas. Pilas para aparatos auditivos, los seguros y los moldes del oído también están cubiertos.

Asistente de salud en el hogar – beneficio comunitario

Cubierto.

Servicios de salud en el hogar Cubierto.

Ama de casa – beneficio comunitario Cubierto.

Servicios de hospicio Cubierto.

Pacientes hospitalizados (incluyendo desintoxicación)

Cubierto.

Pacientes ambulatorios de hospital Cubierto.

Servicios de salud indígena Cubierto.

Hospitalización para pacientes internados en hospitales psiquiátricos independientes

Cubierto a través de 21 años de edad.

Servicios intensivos programa ambulatorio Cubierto.

ICF/MR – Exención de DD Cubierto.

Servicios ambulatorios IV Cubierto.

Servicios de laboratorio Cubierto.

Proveedores de servicios médicos Cubierto.

Tratamiento asistido por medicamentos para la dependencia de opiáceos

Cubierto.

Servicios de partera Cubierto.

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Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios


Servicios Cobertura

Servicios de terapia multi-sistémica Cubierto.

Centros de tratamiento residencial y hogares de grupo no acreditados

Cubierto.

Servicios de centros de enfermería Cubierto.

Asesoramiento nutricional Cubierto para mujeres embarazadas y niños menores de 21 años.

Servicios de nutrición Cubierto.

Servicios ocupacionales Cubierto.

Servicios psiquiátricos para pacientes ambulatorios y de hospitalización parcial

Cubierto.

Servicios para pacientes ambulatorios y de hospitalización parcial en un hospital psiquiátrica

Cubierto.

Servicios de profesionales de salud para pacientes ambulatorios

Cubierto.

Servicios de cuidados personales Cubierto.

Servicios de farmacia Cubierto.

Servicios de salud física Cubierto.

Terapia física Cubierto.

Visitas al médico Cubierto.

Servicios de podiatra Cubierto.

Los procedimientos de interrupción del embarazo

Cubierto.

Servicios preventivos Cubierto.

Servicio de enfermería privada para adultos – beneficio comunitario

Cubierto.

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Beneficios

Servicios Cobertura

Prótesis y ortopedia Cubierto.

Servicios de rehabilitación psicosocial Cubierto.

Centros de radiología Cubierto.

Servicios de recuperación Cubierto.

Servicios de opciones de rehabilitación Cubierto.

Proveedores de servicios de rehabilitación Cubierto.

Bienes relacionados Cubierto.

Servicios de salud reproductiva Cubierto.

Descanso (BH) Cubierto.

Servicios de Clínicas Rurales de Salud Cubierto.

Servicios para dejar de fumar Cubierto para mujeres embarazadas y niños menores de 21 años.

Terapias especializadas Cubierto.

Terapia del habla y lenguaje Cubierto.

Servicios hospitalarios de transición (Swing Bed)

Cubierto.

Servicios de Telehealth Cubierto.

Exámenes médicos Tot-to-Teen Cubierto.

Servicios de trasplante Cubierto.

Servicios de transporte – médico Cubierto.

Servicios de transporte – no médicos Cubierto.

Tratamiento de acogimiento familiar (Foster Care)

Cubierto.

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Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios


Servicios Cobertura

Tratamiento de acogimiento familiar II (Foster Care II)

Cubierto.

Servicios de atención de la vista Cubierto cada 12 meses para miembros de 20 años y menores.

Para miembros de 21 años y mayores, se cubren los servicios de visión cada 3 años.

Servicios comunitarios basados con una agencia — además de los servicios mencionados anteriormente, se incluyen los siguientes.

Services Coverage

Salud para adultos durante el día Cubierto.

Vivienda asistida Cubierto bajo ciertas circunstancias.

Consulta de apoyo conductual Cubierto.

Servicios de transición a la comunidad Cubierto.

Respuesta de emergencia Cubierto.

Apoyo para el empleo Cubierto.

Modificaciones ambientales Cubierto.

Hasta un máximo de $5,000 por un periodo de cinco años.

Asistente de salud en el hogar Cubierto.

Servicios de cuidados personales Cubierto.

Servicios de enfermería privada para adultos

Cubierto.

Descanso Cubierto.

Servicios de terapia de mantenimiento calificado

Cubierto.

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Beneficios

Beneficios incluidos de servicios comunitarios auto-dirigidos*:

Services Coverage

Consulta de apoyo para el comportamiento

Cubierto.

Apoyos comunitarios personalizados Cubierto.

Respuesta de emergencia Cubierto.

Apoyos para el empleo Cubierto.

Modificaciones ambientales Cubierto.

Asistente de salud en el hogar Cubierto.

Ama de casa Cubierto.

Asesoría nutricional Cubierto.

Servicios de enfermería privada para adultos

Cubierto.

Bienes relacionados Cubierto; incluyendo tarifas y membrecías; la tecnología para la seguridad y la independencia; teléfono celular o de línea fija, servicio y equipo relacionado; servicio de internet; equipo de fax; computadora; suministros de oficina; impresoras; equipos y suministros relacionados con la salud; equipo de ejercicio y artículos relacionados; suplementos nutricionales; medicamentos de venta libre; productos relacionados con el hogar, aparatos de independencia; muebles de adaptación.

Descanso Cubierto.

Servicios de terapia de mantenimiento calificado

Cubierto.

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Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios


Services Coverage

Terapias especializadas Cubierto; incluyendo la acupuntura, el biofeedback, la quiropráctica, terapia de rehabilitación cognitiva, hipoterapia, terapia de masaje, naprapathy, curanderos nativos americanos, terapia de juego.

Transporte (no-médico) Cubierto.

* Presupuesto y servicios auto-dirigidos se limitan sobre la base de la necesidad médica

y el presupuesto.

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Beneficios

Audiología.Si usted sufre pérdida de la audición o dificultades con audífonos, comuníquese con Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY: 711. Hay ciertos servicios que están disponibles si usted tiene dificultades auditivas y necesita un teléfono especial. Comuníquese con su

Coordinador de servicios, que le ayudará a recibir el equipo especial si lo necesita.

Salud conductual.Si actualmente está recibiendo servicios de salud conductual, infórmele a su Coordinador de

servicios de UnitedHealthcare Community Plan. Es importante que este sepa sobre todos los servicios que está recibiendo o necesita.

Además, infórmele a su proveedor de salud conductual que usted está inscrito en el programa Centennial Care de UnitedHealthcare Community Plan. Es posible que tengan preguntas sobre los servicios que recibe a través de Centennial Care y la manera en que podemos trabajar juntos para ayudarle a recibir la atención que necesita.

Odontología.¿Tengo beneficios dentales? Centennial Care Medicaid Dental de UnitedHealthcare Community Plan de New Mexico administra sus beneficios dentales. Puede llamar a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826

para encontrar un dentista en la red de UnitedHealthcare Community Plan de New Mexico.

Evaluación, diagnóstico y tratamiento periódicos y tempranos (EPSDT).¿Qué son los servicios EPSDT? Se brindan servicios de evaluación, diagnóstico y tratamiento periódicos y tempranos (EPSDT) a cada niño elegible de Medicaid desde su nacimiento hasta los 21 años. El deseo de

UnitedHealthcare Community Plan de New Mexico es que su niño esté sano. El programa Centennial Care le proporcionará chequeos y servicios preventivos a través del médico regular de su hijo. Se le proporcionará a su hijo un chequeo de bienestar del niño (chequeo Tot-to-Teen Health). Su hijo debe ser examinado cuando tenga las siguientes edades:

• Exámenes a los: 1, 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18, 24 y 30 meses de edad.

• Exámenes todos los años desde los 3 años de edad hasta que su hijo tenga 21 años.

Hay tres maneras de encontrar un proveedor de salud conductual que está en nuestra red:1. Buscar en línea en

myuhc.com/CommunityPlan o UHCCommunityPlan.com.

2. Buscar en el Directorio de Proveedores.

3. Llamar a Servicios para Miembros al 1-877-237-0826 y hablar con un Defensor de los miembros o su Coordinador de Servicios.

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Importantes puntos

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Farmacia

Beneficios


Estos exámenes pueden incluir inyecciones o vacunas. Si su hijo no se ha realizado el chequeo este año, llame a su médico y obtenga una cita para realizarle uno. Es posible que le enviemos una carta de recordatorio para que su hijo se realice el chequeo.

Análisis de plomo — El médico necesitará realizar un análisis de sangre para asegurarse de que su hijo no tenga demasiado plomo. Su hijo debería realizarse un chequeo a los 12 y 24 meses de edad o si nunca se lo ha realizado.

Examen odontológico — Su hijo debe realizarse una limpieza de dientes y tratamientos con flúor cada seis meses.

Servicio privado de enfermería — Cuando el médico de su hijo desea que una enfermera le brinde asistencia en el hogar o en la escuela.

Servicios de atención personal — Cuando el médico de su hijo desea que un cuidador ayude a su hijo a alimentarse, bañarse, vestirse e ir al baño.

EPSDT también brinda servicios para la audición, servicios de atención de la vista, servicios en la escuela y otros. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con su Coordinador de servicios.

Los problemas de salud se deben identificar y tratar tan pronto como sea posible. Si su hijo necesita servicios especiales, como servicio privado de enfermería o atención personal, estos serán brindados como EPSDT a través de UnitedHealthcare Community Plan.

Hable con su médico sobre cualquier vacuna que su hijo pueda necesitar.

Vista.¿Qué debo hacer si necesito un examen de la vista o anteojos? Un examen rutinario de vista cada período de 36 meses. March Vision administra su beneficio oftalmológico. Puede llamar a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826 o visitar el sitio web

en marchvisioncare.com, para buscar un proveedor de la visión.

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Beneficios

Beneficios de la Comunidad

¿Qué son los Beneficios de la Comunidad?1. Los Beneficios de la Comunidad (CB) es el nombre de Centennial Care para el paquete de

servicios (HCBS) de beneficios basados en el hogar y la comunidad.

• Los servicios de cuidados personales son también parte de CB.

• Los Beneficios de la Comunidad que les permiten a los miembros que son elegibles recibir cuidados de salud en sus hogares o dentro de la comunidad como una forma alternativa a la de tener que residir en una institución de cuidados de salud a largo plazo.

• La intención de los Beneficios de la Comunidad es la de suplementar la ayuda natural y de asistencia para vivir dentro de la comunidad.

2. Meta de los Beneficios de la Comunidad.

• Permitir que los residentes de New Mexico que requieren de cuidados de salud a largo plazo puedan continuar viviendo en sus propias casas y dentro de sus comunidades.

• Reducir el número de admisiones innecesarias a casas de reposo con asistencia de enfermería.

3. Elegibilidad para los Beneficios de la Comunidad.

• Todos los miembros deben tener cobertura total por Medicaid o tener una categoría de exención de elegibilidad.

• Todos los miembros deben llenar el criterio requerido para cuidados de salud dentro de una institución de enfermería.

• Todos los miembros deben ser un residente del Estado de New Mexico.

4. Opciones acerca de los Beneficios de la Comunidad.

• Beneficios de la Comunidad basados en una Agencia (ABCB) — Los miembros trabajan con un Coordinador de servicios de salud para desarrollar un plan y para seleccionar un proveedor comunitario dentro de la red de MCO. La MCO del miembro asegura que los proveedores en la comunidad reciban sus pagos.

• Beneficios de la Comunidad auto-dirigidos (SDCB) — los miembros trabajan con un agente que les ayuda a desarrollar un plan de cuidados de salud, a seleccionar sus propios proveedores, a autorizar las hojas de asistencia y asegurar el pago a sus proveedores.

• Todos los miembros que reúnan los requerimientos para su elegibilidad deben participar en ABCB por lo menos 20 días antes de poder cambiar a SDCB. (*Por favor revise la sección de SDCB para conocer más detalles acerca de esta opción.)

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Importantes puntos

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Farmacia

Beneficios


Beneficios de la Comunidad basados en una Agencia.1. Inscripción a ABCB.

• Si un miembro necesita o quiere recibir cuidados de salud a largo plazo, debe contactar a Servicios para Miembros para solicitar los Beneficios de la Comunidad. Un coordinador de los cuidados de la salud asistirá a los miembros para determinar si son elegibles para recibir estos servicios.

2. Paquete de beneficios de ACBC:

• Cuidados de asistencia del diario.

• Cuidados de salud de día para adultos.

• Consultas para la ayuda del comportamiento.

• Servicios comunitarios para la transición.

• Atención a emergencias.

• Ayuda de empleo.

• Modificaciones del medioambiente.

• Asistente para la salud en el hogar.

• Cuidados de salud personales.

• Servicios de enfermería privada para adultos.

• Tiempo para el descanso para el personal que presta ayuda.

• Mantenimiento de terapia especializada para adultos.

3. Red de proveedores de ABCB.

• Los miembros deben revisar la lista de proveedores de los Beneficios de la Comunidad en Centennial Care MCO.

Beneficios de la Comunidad auto-dirigidos.1. ¿Qué es un Beneficio Autodirigido Comunitario?

• El Beneficio Autodirigido Comunitario (SDCB) es el nombre que Centennial Care le da al paquete de los servicios basados en el Hogar y la Comunidad (HCBS) que les permite a los miembros que sean elegibles a dirigir sus propios servicios y cuidados de salud.

– Los miembros SDCB pueden escoger quien les proveerán sus servicios y en qué forma estos serán provistos.

– Los miembros SDCB pueden hacer compras que les permitan ser más independientes.

– Los miembros SDCB autorizan y presentan hojas de tiempo y facturas para obtener un reembolso.

• Los Beneficios Comunitarios Autodirigidos son servicios y artículos para la compra que les permiten a los miembros elegibles a recibir cuidados de salud en sus propios hogares o en sus comunidades como una alternativa a su estadía en una institución a largo plazo.

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Beneficios

• La intensión de los Beneficios Comunitarios es la de ofrecer un suplemento como una ayuda natural y no se intenta que esos cuidados sean provistos al miembro por las 24 horas del día.

• Los miembros de Centennial Care deben recibir los Beneficios Comunitarios a través de la Agencia de Beneficios Basados en la Comunidad (ABCB – Agency-Based Community Benefit (ABCB) por lo menos durante 120 días hábiles antes de cambiar a un programa SDCB.

2. Como un miembro SDCB de Centennial Care, usted es responsable por la dirección de sus propios cuidados de salud.

• Cada miembro SDCB está a cargo del tipo de servicios y compras que cubren de la mejor forma posible sus necesidades individuales.

• El miembro SDCB tiene un Empleador de Record (EOR) quien administra el pago a sus proveedores. El EOR puede ser el miembro SDCB u otro individuo que el miembro escoja. Medicaid no permite que el EOR reciba pagos por llevar a cabo las obligaciones de un EOR.

• El EOR emplea, despide a los empleados y a los vendedores que proveen el tipo de cuidados de salud necesarios para mantener la seguridad y la salud del miembro SDCB.

• El EOR asegura que las hojas de tiempo y las facturas del miembro SDCB sean las correctas, estén firmadas y sean presentadas a FMA a tiempo.

3. Muchos de los participantes quienes tenían la exención de Mi Via fueron automáticamente trasladados a Centennial Care SDCB el día 1o. de enero de 2014.

• Los participantes en Mi Via quienes tuvieron Cuidados a Nivel de Establecimiento con Servicios de Enfermería (NF LOC) fueron remitidos a Centennial Care SDCB y su participación en Mi Via terminó de manera efectiva el 31 de diciembre de 2013.

– La población con NF LOC se compone de: Personas Discapacitadas y de la Mayor Edad, personas afectadas por SIDA y aquellas con trauma cerebral. (BI).

– Todos los miembros deben tener la categoría de miembros completos en Medicaid y un NF LOC para tener acceso a SDCB.

• Los participantes en Mi Via quienes han recibido servicios a través de exención de Developmental Disabilities (DD) o Medically Fragile (MF) continuarán recibiendo servicios de exención autodirigidos a través de una exención de Mi Via.

• Ambas poblaciones reciben servicios para casos agudos y ancilares a través de Centennial Care y deben seleccionar a Centennial Care Managed Care Organization (MCO) para que se les provea con estos servicios.

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Importantes puntos

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Farmacia

Beneficios


4. Algunos de los servicios exentos de Mi Via fueron descontinuados en Centennial Care SDCB.

• Todos los servicios de Mi Via han continuado en SDCB, exceptuando los siguientes cuatro (4) servicios:

– Asistencia en la vida diaria (Assisted Living).

– Ayuda/navegación directa dentro de la comunidad.

– Ayuda personalizada de vida en el hogar.

– Facilitación del plan personal.

• Esos servicios pueden adquirirse por el uso de otros servicios SDCB, o en el caso de la Asistencia en la vida diaria, cambiando a la Agencia de Beneficios Basados en la Comunidad (Agency-Based Community Benefit – ABCB).

5. Cada miembro de Centennial Care SDCB trabaja con un coordinador de los cuidados de salud y un procurador de ayuda.

• El miembro SDCB trabaja con un procurador de ayuda similar a un consultor de Mi Via. El procurador de ayuda le brinda ayuda al miembro para formar un plan de los cuidados de su salud de SDCB y a darle asistencia al miembro con su programa de SDCB.

• Todos los MCO tienen un contrato con los procuradores de ayuda. Todos los miembros de SDCB deben escoger un procurador de ayuda el cual tiene un contrato con su MCO seleccionado.

• Los miembros SDCB también tienen a un coordinador de cuidados de salud de su MCO. Estos les ayudan con la administración del programa SDCB por los procuradores de ayuda.

6. Cada miembro de Centennial Care SDCB trabaja con la Agencia de Administración Financiera (FMA – Financial Management Agency), quien autoriza a los empleados y procesa la nómina de pagos a los proveedores.

• El FMA administra el Sistema a través de internet, el cual permite que los miembros SDCB puedan ver su plan de cuidados de salud SDCB aprobado y sus gastos dentro del presupuesto.

• Todos los miembros SDCB trabajan con la misma FMA para llevar a cabo las operaciones financieras asociadas con el empleo, el despido y el pago puntual a los proveedores.

7. El presupuesto de SDCB se determina basándose en las necesidades del miembro SDCB.

• Los presupuestos de SDCB se determinan por los tipos de servicios que el miembro SDCB necesita. El coordinador de cuidados de salud completa una Evaluación Comprensiva de Necesidades (CNA) cuando el Nivel de los Cuidados se determina por primera vez o se necesita determinar de nuevo.

• La CNA identifica los servicios que ayudarán al miembro SDCB a mantenerse seguro en la comunidad y a fijar el precio, en dólares, de Medicaid, asignados a estos servicios. El plan de cuidados de salud de SDCB se forma empleando el presupuesto aprobado de SDCB. El procurador de ayuda le brinda ayuda al miembro a formar el plan de cuidados de salud SDCB que cubre las necesidades del miembro SDCB por el término de un año.

• El MCO revisa el plan de cuidados de salud SDCB propuesto y da la aprobación o negación final.

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Beneficios

8. La familia de un miembro SDCB puede ser un proveedor si es una persona calificada y aprobada para hacer el trabajo.

• Un miembro SDCB puede presentar una petición por escrito solicitando que se dé empleo a un familiar para ser el proveedor de los cuidados de salud.

• El MCO determinará si el miembro llena el criterio para que pueda nombrar a un miembro de su familia como el proveedor que le dé los cuidados de salud.

9. Un miembro SDCB puede trasladarse al modelo ABCB en cualquier momento.

• Si un miembro SDCB ya no desea dirigir sus propios cuidados de salud, el miembro puede solicitar abandonar el programa SDCB y obtener los servicios de ABCB.

• No hay interrupción del servicio durante el período de transición; sin embargo, hay diferentes servicios disponibles en cada paquete de Beneficios Comunitarios. (**** Por favor, consulte la Hoja de Datos de ABCB para conocer más detalles sobre el paquete de los beneficios ABCB.)

– Por ejemplo, hay artículos relacionados que no se encuentran disponibles en ABCB, y asistencia en la vida diaria (Assisted Living) no se encuentra disponible en SDCB.

• El MCO puede solicitar el traslado de un miembro SDCB a ABCB si el miembro tiene problemas en la administración del programa SDCB. Al miembro se le provee una educación extensiva y asistencia para que entiendan el programa SDCB antes de tomar una decisión para trasladarlo al modelo ABCB.

Transición comunitaria.¿Qué sucede si vivo en una residencia de ancianos y deseo mudarme? Queremos ayudarle a vivir en el lugar adecuado para usted. Hable con su Coordinador de servicios sobre sus opciones si está pensando en mudarse. Puede hablar con su Coordinador de servicios llamando al 1-877-236-0826.

Transporte. LogistiCare administra sus beneficios de transporte. Ofrece transporte de rutina a las citas médicas, odontológicas y conductuales. Puede comunicarse con un representante de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., de lunes a viernes. La línea de reservas está cerrada los feriados nacionales y los fines de semana.

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Importantes puntos

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Farmacia

Beneficios


Servicios fuera del plan ¿Qué servicios NO están incluidos en el paquete de beneficios de Centennial Care?

• Servicios de acupuntura.*

• Servicios quiroprácticos.*

• Servicios de estética.

• Servicios de in vitro.

• Alojamiento y comida para pacientes hospitalizados — permiso de ausencia.

• Servicios de podología de rutina.

• Los servicios en centros de atención intermedia para personas con retraso mental.

• La administración de casos del Departamento de Niños, Jóvenes y Familias (Children, Youth & Families Department), definida como la administración de casos de Servicios de Protección de Menores (Child Protective Services) y Funcionarios de condena condicional y libertad condicional juveniles (Juvenile Probation and Parole Officers).

• La administración de casos proporcionada por el Departamento de Servicios a Largo Plazo y para Personas Ancianas (Aging & Long-Term Service Department).

• Los servicios en escuelas y en el Plan de educación individualizada (Individualized Education Plan, IEP) o Plan de servicios familiares individualizados (Individualized Family Service Plan, IFSP) para niños de hasta 21 años.

• Servicios de exención en el hogar o la comunidad por fragilidad médica, exención por VIH/SIDA y exención por discapacidad en el desarrollo.

* Usted puede conseguir el reembolso a través de su Beneficio de Valor Añadido para salud tradicional.

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Beneficios

Beneficios de Valor Añadido de Centennial Care de UnitedHealthcare

Estos beneficios se incluyen además de los beneficios que usted recibe de Centennial Care Además de todos los beneficios regulares de Centennial Care, usted podría ser elegible para estos servicios de UnitedHealthcare Community Plan.

¿Cómo puedo obtener estos servicios? Usted puede colaborar con su Coordinador de servicios si necesita estos servicios. Llame al 1-877-236-0826.

Beneficio adicional

¿Quién es elegible? Beneficio y limitaciones Cómo tener acceso

al beneficio

Reembolso de compras de Farmacia

Miembros de Centennial Care con Medicare con cuidados sin exención.

Un máximo de $50 al año por gastos relacionados por productos o compras de farmacia.

Los gastos que se reembolsan pueden incluir:

• Artículos de primeros auxilios.

• Medicamentos sin receta.

• Suministros médicos sin receta y suministros para la higiene, tales como humidificadores, aspersores removibles de regadera, bastones, lentes de lectura sin prescripción.

• Copagos de farmacia.

Los miembros pueden guardar sus recibos y enviarlos una vez que están en o cerca de $50 de compras durante todo el año. Los miembros deben enviar su nombre completo y dirección cuando envían sus recibos. Se puede enviar por correo a:

UnitedHealthcare 8220 San Pedro NE Suite 300 Albuquerque, NM 87113

Si tiene preguntas, por favor llame a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY: 711.

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Importantes puntos

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Farmacia

Beneficios


Beneficio adicional


al beneficio

Transporte aumentada

Todos los miembros de Centennial Care.

Transporte de ida y venida a la farmacia.

Reembolso del millaje por el transporte del miembro a farmacias o citas médicas.

• Reservaciones para el transporte a través de LogistiCare solicitado 72 horas antes del viaje.

• Reembolso del millaje debe solicitarse llamando a LogistiCare antes de la cita médica o viaje a la farmacia.

• Una forma para el reembolso debe llenarse y ser firmada por el proveedor o por el personal de la farmacia.

Nota: El transporte de ida y venida a los proveedores médicos es uno de los beneficios básicos de Centennial Care.

Para contactar a LogistiCare, llame a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY: 711.

y diga “Transporte” o presione “1” para Transporte.

También puede llamar directamente a LogistiCare a:

• Reservaciones: 1-866-913-2492.

• Asistencia al transporte “¿Dónde está mi transporte?” al 1-866-913-2493.

• Para personas con problemas de audición (TTY): llame a 1-866-288-3133.

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Beneficios

Beneficio adicional


al beneficio

Examen física anual

Los miembros de Centennial Care que no tengan Medicare.

Nota: los miembros con Medicare tienen esto cubierto como un beneficio cubierto por Medicare y los niños menores de 21 años tienen este beneficio a través de EPSDT.

Examen físico anual (cada 12 meses).

Debe consultar con un proveedor de la red de UnitedHealthcare.

Barniz dental Para niños de 3 años o menos.

Un barniz dental de fluoruro para niños de seis meses a tres años de edad. Hasta seis aplicaciones por miembro.

Haga una cita con su proveedor de atención primaria.

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Importantes puntos

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Farmacia

Beneficios


Beneficio adicional


al beneficio

Beneficios completos de Medicaid para mujeres embarazadas

Para los miembros con una categoría de elegibilidad de Medicaid 301 solamente para servicios relacionados al embarazo. (Nótese que los miembros con Categoría 300 tienen beneficios completos de Medicaid.)

Medicaid Tradicional solamente provee “servicios relacionados con el embarazo” a los miembros de Categoría 301.

Los beneficios limitados incluyen servicios tales como visitas pre-natales, parto y cuidados de posparto.

Los miembros con categoría 301 inscritos en UnitedHealthcare Community Plan tendrán acceso a los beneficios completos de Medicaid incluyendo servicios de doctores que no están relacionados al embarazo y los beneficios de salud mental, visión, dentales y medicamentos de receta.

Limitaciones de los beneficios: los miembros con Categoría 301 no tendrán acceso a los beneficios comunitarios basados con una agencia o auto-dirigidos en la forma descrita en las regulaciones de Centennial Care.

Ninguno.

La elegibilidad se determina en función de los datos de inscripción de Medicaid recibidos del Estado.

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Beneficios

Beneficio adicional


al beneficio

Beneficio para madres por primera vez – pañales, asiento de coche, cuna de viaje

Miembros embarazadas.

Miembros que están esperando dar a luz que participan en el programa de UHC Baby Blocks y califican para los premios de Baby Blocks de 32 semanas o de la cita de posparto para las madres que dan a luz antes de las 32 semanas pueden elegir uno de los siguientes: Una caja de pañales para bebés, un asiento infantil para coche, un asiento de seguridad estándar para coche, o una cuna de viaje.

Reembolso por el uso de una Doula (asistente de parto) después de la cita de posparto – $50 cada parto.

Inscripción en el programa Baby Blocks.

Miembros de UnitedHealthcare pueden inscribirse para Baby Blocks a través de un sitio web interactivo y pueden continuar participando durante todo su embarazo.

Los miembros registran información sobre ellos mismos y acerca de su embarazo (por ejemplo, nombre, fecha del parto, la preferencia de contacto, fecha de la próxima cita) en http://www. uhcbabyblocks.com.

Por favor llame a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826 o TTY: 711 (para personas con problemas de audición) para pedir su reembolso de $50 cada parto por los servicios de una Doula.

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Farmacia

Beneficios


Beneficio adicional


al beneficio

Baby Blocks Miembros embarazadas.

El programa Baby Blocks les da recordatorios y premios a los miembros por su asistencia a las citas médicas durante el embarazo y por los primeros 15 meses de vida del bebé.

Cada incentivo es ofrecido en ocho diferentes fechas importantes entre la fecha de inscripción y la fecha del decimoquinto mes de edad del bebé.

Los incentivos que se ofrecen dependerán de la importancia de la fecha a la que se ha llegado. Los miembros inscritos tienen la opción de seleccionar incentivos o premios que se refieran a la salud y el bienestar o que sean funcionales o para la diversión.

Los incentivos se envían a los miembros dentro del lapso de una semana después de abrir cada uno de los bloques. A nuestros miembros se les ofrecen incentivos por solo inscribirse en el programa. Por llegar al término del programa, el miembro habrá tenido la oportunidad de seleccionar 14 diferentes opciones de incentivos.

Miembros de UnitedHealthcare se inscriben para Baby Blocks a través de un sitio web interactivo y se les invita de nuevo a lo largo de su embarazo.

Los miembros registran información sobre ellos mismos y acerca de su embarazo (por ejemplo, nombre, fecha del parto, la preferencia de contacto, fecha de la próxima cita) al http://www.uhcbabyblocks.com.

Cada incentivo es ofrecido en ocho diferentes fechas importantes entre la fecha de inscripción y la fecha del decimoquinto mes de edad del bebé.

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Beneficios

Beneficio adicional


al beneficio

Beneficio de bienestar

Para los miembros de 19 o más años.

Reembolso de hasta $50 una vez al año para una de las siguientes compras de salud/bienestar: membrecía de gimnasio; costo(s) de clase(s) de ejercicio; clase de apoyo para dejar de fumar; costo(s) de una clase de alimentación saludable; costo(s) del programa para perder peso para todos los adultos miembros de 19 años o más.

Los miembros pueden guardar sus recibos y enviarlos una vez que están en o cerca de los $50 de compras de “bienestar” para año. Los miembros deben enviar su nombre completo y dirección de correo con los recibos. Se pueden enviar por correo a:

UnitedHealthcare 8220 San Pedro NE Suite 300 Albuquerque, NM 87113

Si tiene preguntas, por favor llame a Servicios para Miembros al: 1-877-236-0826, TTY: 711.

Minutos de teléfono celular

Para los miembros que reciben servicios de cuidados personales.

$50 anuales de teléfono celular para los miembros que reciben servicios de cuidados personales.

El Miembro debe presentar un formulario para solicitar sus $50 para los minutos de teléfono celular una vez al año.

Los miembros pueden obtener un formulario de su Agencia de Cuidados Personales o llamando a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY: 711 para personas con problemas de audición.

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Farmacia

Beneficios


Beneficio adicional


al beneficio

Cobertura de terapia electroconvulsiva

Cualquier miembro del Paquete de Beneficios no Alternativos de Medicaid.

Este servicio actualmente se ofrece en el Health Sciences Center de la Universidad de New Mexico y Gerald Champion en Alamogordo.. Para los miembros que viven en Albuquerque y sus alrededores, el procedimiento se puede realizar de forma ambulatoria. Para los miembros que no están en el área de Albuquerque se requiere de hospitalización.

El servicio se limita sólo a aquellos miembros que cumplan los criterios para la TEC como se indica en la práctica de la terapia electroconvulsiva: Recomendaciones para la Formación, el Tratamiento y Privilegiando (2nd edición).

La terapia electroconvulsiva (TEC) es una modalidad reconocida para el tratamiento de pacientes hospitalizados que puede salvar vidas en situaciones clínicas específicas.

Para preguntas acerca de los beneficios y como obtenerlos, los miembros pueden llamar a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826; TTY: 711 para personas con problemas de audición.

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Beneficios

Beneficio adicional


al beneficio

Tarjeta de atención médica de $300 (beneficios de visión, dental, audición)

Para los adultos que son inscritos en Medicaid en la Categoría 100.

Estos son los adultos de 19 – 64 años de edad sin ningún Medicare que no son en otras categorías de Centennial Care Medicaid.

Nota: Los adultos en Centennial Care en otras categorías tienen beneficios completos de visión, dental y audición.

Tarjeta prepagada de UnitedHealthcare Master Card de $300 para usarse para cualquiera de los siguientes: examen de la vista, anteojos/lentes de contacto, examen/aparatos de audición, dental/ortodoncia. Beneficio es una vez cada 24 meses.

Llame a Servicios para Miembros para solicitar su tarjeta: 1-877-236-0826. Para personas con problemas de audición TTY: 711.

Vivienda de transición (beneficio de hotel/motel)

Miembros de 18 años y mayores.

Tarjeta prepagada de UnitedHealthcare Master Card de $200 para usarse para cuartos(s) en un hotel/motel en New México. Debe ser solicitado en nombre del miembro por el centro de bienestar/centro de tratamiento/proveedor tratante del miembro; La solicitud puede ser una vez cada dos años por miembro. El miembro debe tener 18 o más años de edad.

El centro de bienestar/centro de tratamiento/proveedor tratante del miembro debe solicitar en nombre del miembro llamando a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826. Para personas con problemas de audición TTY: 711.

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Farmacia

Beneficios


Beneficio adicional


al beneficio

La curación tradicional nativo americano

Miembros Nativos Americanos de cualquier edad.

Reembolso al miembro o curandero para los servicios tradicionales de curación del nativo americano llevados a cabo en un entorno de paciente internado o ambulatorio. $250/dos veces por año calendario para los servicios de curación para pacientes internados; $200/una vez al año por los servicios curativos para pacientes ambulatorios.

El miembro o proveedor envía un formulario para obtener su reembolso.

Los formularios pueden ser solicitados llamando a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826. Para personas con problemas de audición TTY: 711.

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Beneficios

Beneficio adicional


al beneficio

Curación alternativa

Todos los miembros de cualquier edad.

Reembolso de $100 una vez por año calendario por artículos y/o servicios alternativos de curación como:

• Medicamentos a base de hierbas/remedios a base de hierbas.

• Servicios de curandero.

• Servicios de sudación.

• Curanderismo.

• Ceremonias tradicionales.

• Masaje terapéutico.

• Acupuntura.

• Quiropráctica.

• Vitaminas y minerales.

Los miembros pueden guardar sus recibos y enviarlos cuando llegan a más o menos $100 de compras para el año. Los miembros deben proporcionar su nombre completo, número de teléfono y dirección cuando envían sus recibos. Si usted no puede obtener un recibo, por favor envíe una nota con la fecha de servicio/artículo comprado y el costo, junto con su nombre completo, número de teléfono y dirección.

Por favor envíe por correo a:

UnitedHealthcare 8220 San Pedro NE, Suite 300, Albuquerque, NM 87113.

Por favor, llame a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826 con cualquier pregunta. Para personas con problemas de audición TTY: 711.

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Importantes puntos

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Farmacia

Beneficios


Beneficio adicional


al beneficio

Descanso adicional

Los miembros que están recibiendo beneficios de una Agencia Comunitaria.

Los miembros que están recibiendo beneficios de una Agencia Comunitaria ahora serán elegibles para un período adicional de 50 horas de descanso al año. Nota: Este aumento les proporciona a estos miembros con un total de 150 horas de descanso al año. Al igual que en la regla vigente, el miembro debe tener un cuidador no remunerado para las horas de descanso utilizadas.

Los miembros pueden contactar a su Coordinador de Cuidados o a Servicios para Miembros para acceder a su beneficio de relevo: 1-877-236-0826. Para personas con problemas de audición TTY: 711.

Modificaciones ambientales adicionales

Todos los miembros con un nivel de atención de un Centro de Enfermería (NFLOC) que viven en la comunidad. Estos son miembros que no residen en un centro de enfermería.

Una cantidad adicional de $1,500 cada 5 años para las modificaciones del medio ambiente.

Nota: Este aumento ofrece estos miembros un total de $6,500 dólares de modificación ambiental cada 5 años.

Los miembros pueden contactar a su Coordinador de Cuidados o a Servicios para Miembros para acceder a su beneficios para las modificaciones ambientales: 1-877-236-0826; Para personas con problemas de audición TTY: 711.

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Beneficios

Beneficio adicional


al beneficio

Servicios de apoyo paritario Centros de bienestar/Centros de tratamiento

Todos los miembros de cualquier edad.

Servicios de apoyo paritario para los miembros que utilizan centros de bienestar/temporales Profesionales certificados de apoyo paritario en un ambiente de 1:1 o en un grupo.

El centro(s) utilizado debe ser dirigido por el consumidor y registrado con el Estado como una corporación sin fines de lucro y con un contrato con UnitedHealthcare.

A pagar cada quince minutos en encuentros con nuestros miembros que no deben exceder una hora por miembro. Cada miembro puede tener hasta tres encuentros de 1 hora por semana.

Los miembros pueden acceder a estos servicios en cualquier centro dirigido por el consumidor y registrado con el Estado como una corporación sin fines de lucro y con un contrato con UnitedHealthcare.

Por favor, llame a Servicios para Miembros con cualquier pregunta a: 1-877-236-0826; Para personas con problemas de audición TTY: 711.

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Importantes puntos

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Farmacia

Beneficios


Beneficios del Paquete Alternativo de Beneficios (ABP) cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan La tabla que se muestra abajo ofrece una comparación de los servicios de ABP con los que están cubiertos bajo el programa Medicaid Estándar. Debido a que los individuos que tienen cobertura de ABP serán siempre individuos entre 19 y 64 años de edad, la comparación con la cobertura de Medicaid Estándar es para el mismo rango de edad (de 19 o más años).

Nota: Todos los miembros menores de 19 años reciben el paquete completo de beneficios de Medicaid.

Categoría de beneficios y servicios

Cobertura ABP (Beneficiarios entre 19 y 64 años de edad)

Cobertura de Medicaid estándar (para las personas de 19 años de edad o más)

Servicios para pacientes ambulatorios

Acupuntura No está cubierta; sin embargo, puede guardar sus recibos para recibir $100 al año utilizando su beneficio adicional de UnitedHealthcare de curación tradicional.

No está cubierta; sin embargo, puede guardar sus recibos para recibir $100 al año utilizando su beneficio adicional de UnitedHealthcare de curación tradicional.

Investigaciones clínicas sobre el cáncer

Cubiertas con autorización previa. Cubiertas con autorización previa.

Servicios quiroprácticos No están cubiertos; sin embargo, puede guardar sus recibos para recibir $100 al año utilizando su beneficio adicional de UnitedHealthcare de curación tradicional.

No están cubiertos; sin embargo, puede guardar sus recibos para recibir $100 al año utilizando su beneficio adicional de UnitedHealthcare de curación tradicional.

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Beneficios




Servicios dentales

• Diagnósticos dentales.

• Radiología Dental.

• Servicios preventivos dentales.

• Restauraciones dentales.

• Prostodoncia (extraíble).

• Cirugía oral.

• Servicios de endodoncia para dientes anteriores.

Cubiertos.

Los servicios dentales preventivos están cubiertos basados en un horario regular.

Cubiertos.

Diálisis Cubierta. Cubierta.

Audífonos y exámenes para aparatos auditivos

Sin cobertura, excepto para receptores de 19 a 20 años de edad.

Cubiertos.

Monitores Holter y supervisores de sucesos cardíacos

Cubiertos. Cubiertos.

Cuidados de salud en el hogar y servicios de vía intravenosa

Cubierto cuando sea médicamente necesario.

Atención médica a domicilio se limita a 100 visitas de cuatro horas por año.

Programa de Examen, Diagnóstico y Tratamiento Tempranos y Periódicos, (EPSDT) — no hay limitación en el número de visitas para las personas de 19 a 20 años de edad.

Cubiertos cuando sean médicamente necesarios.

No hay limitación en el número de visitas.

69

Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios





Servicios de atención de hospicio


Transporte médico que no es de emergencia

Cubierto. Cubierto.

Laboratorios, rayos-x y patología de diagnóstico para pacientes ambulatorios


Cirugía ambulatoria Cubierta. Cubierta.

La atención primaria para tratar una enfermedad/lesión

Cubierta. Cubierta.

La radiación y la quimioterapia

Cubiertas. Cubiertas.

Alimentos médicos especiales para personas con trastornos innatos del metabolismo

Sin cobertura, excepto para personas de 19 a 20 años de edad cuando sean médicamente necesario.

Cubiertos para los beneficiarios de 19 a 20 años de edad sólo cuando sean médicamente necesario.

Consultas con especialistas


Servicios de telemedicina


Tratamiento de la diabetes

Cubierto. Cubierto.

70

Beneficios




Cuidados de la visión para lesiones o enfermedad en el ojo

Cubiertos.

También se cubre la refracción de la visión.

Cubiertos.

Medicaid estándar cubre refracción de la visión y los servicios de rutina para la vista.

Cuidados de la visión – de rutina (refracción, marcos y lentes)

Cubiertos, no hay limitaciones de edad.

Cubiertos, no hay limitaciones de edad.

Accesorios para la visión (anteojos o lentes de contacto)

Cubiertos.

Las lentes de contacto requieren previa autorización.

Cubiertos.

Las lentes de contacto requieren previa autorización.

Servicios de emergencia

Servicios de ambulancia de emergencia por tierra o aire


Servicios en un departamento o centro de emergencia


Servicios y centros de atención de urgencia


71

Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios





Hospitalización

La cirugía bariátrica Cubierta.

Limitada a una de por vida y cuando sea médicamente necesario.

Cubierta.

No hay limitación en el número de cirugías, siempre y cuando se satisface la necesidad médica.

Hospitalización para atención médica y quirúrgica

Cubierta. Cubierta.

Trasplantes de órganos y tejidos

Cubiertos.

Limitados a dos de por vida.

Cubiertos.

No hay limitación en el número de cirugías, siempre y cuando se satisface la necesidad médica.

La cirugía reconstructiva para la corrección de los trastornos que resultan de lesiones accidentales, defectos congénitos o enfermedad

Cubierta. Cubierta.

Cuidados de Maternidad

Servicios de hospital para el parto y cuidados de maternidad


Programa de opciones para el parto

Cubierto. Cubierto.

Cuidados pre y post-natales


72

Beneficios




Servicios de salud conductual/mental y trastornos del uso de sustancias

Servicios de hospitalización en una unidad psiquiátrica de un hospital general, incluyendo desintoxicación para el abuso de sustancias para pacientes internados


Terapia asistida por medicamentos para la adicción a los opioides

Cubierta. Cubierta.

Servicios profesionales de salud conductual para pacientes ambulatorios (incluye evaluación, pruebas, exámenes, medicamentos, administración y terapia)


Servicios ambulatorios para la dependencia de alcohol y drogas, incluyendo el programa de Terapia intensiva para pacientes ambulatorios (IOP)


Tratamiento Asertivo Comunitario (ACT)

Cubierto. Cubierto.

73

Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios





Rehabilitación Psicosocial (PSR)

Cubierta. Cubierta.

Terapia electroconvulsiva (ECT)

Cubierta. Cubierta.

Servicios de apoyo para la salud conductual (apoyo a la familia, servicios de recuperación, servicios de descanso)

No están cubiertos. Cubiertos.

Medicamentos

Medicamentos con receta


Medicamentos de venta libre

Cobertura limitada a artículos prenatales y aspirina en dosis bajas como preventivo para condiciones cardíacas.

Otros artículos de venta libre pueden ser considerado para la cobertura sólo cuando el se consideran más médicamente o económicamente apropiados que los medicamentos con receta, medicamentos anticonceptivos y aparatos y artículos para el tratamiento de diabetes.

Cubiertos. Se aplican limitaciones.

74

Beneficios




Servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación

Trastorno del espectro autista

Cubierto para los beneficiarios de 19 años de edad o menos; o 22 años de edad o menos si están inscritos en la escuela secundaria. Incluye terapia física, ocupacional y del habla y análisis del comportamiento aplicado.

La cobertura termina a los 21 años de edad.

Rehabilitación cardiovascular

Cubierta.

Limitado a 36 visitas por evento cardiaco.

Cubierta.

No hay limitación para las visitas si se cumpla la necesidad médica.

Equipo médico duradero (DME), suministros médicos, aparatos de órtesis y dispositivos de prótesis, incluyendo la reparación o reemplazo

Cubiertos.

Requiere una receta de un proveedor.

DME se limita a un programa de periodicidad y debe ser médicamente necesario.

Suministros médicos desechables se limitan a suministros para la diabetes y anticonceptivos.

Las ortesis de pie incluyendo los zapatos y soportes para el arco sólo se cubren cuando son una parte integral de una pierna ortopédica o son zapatos para la diabetes.

Cubiertos.

La mayoría de los suministros medicamente necesarios desechables también se cubren cuando son prescritos por un médico.

75

Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios





Suministros médicos desechables – tales como pañales, almohadillas, gasas, guantes, apósitos, suministros de colostomía, para utilizarse por el beneficiario en el hogar

No están cubiertos excepto que si hay cobertura para suministros para la diabetes (reactivos, tiras reactivas, agujas, cintas de prueba, hisopos con alcohol, etc.) y los suministros necesarios para utilizar el oxígeno o DME tales como para administrar oxígeno, usar el nebulizador, limpiar las tráqueas para usarse con un ventilador, o ayudar a tratamientos tales como yesos o férulas.

Cubiertos.

La mayoría de los suministros medicamente necesarios desechables también se cubren cuando son prescritos por un médico.

Centros de rehabilitación para pacientes hospitalizados

Cubiertos.

Centros de enfermería especializada o de rehabilitación aguda.

Cubiertos.

Prótesis internas Cubiertas. Cubiertas.

Terapia física, del habla y ocupacional (rehabilitación y servicios de habilitación)

Cubierta.

La terapia a corto plazo se limita a dos meses consecutivos por condición. No se cubren terapias a largo plazo.

Se cubren servicios de rehabilitación.

No hay limitación en la duración de la terapia, siempre y cuando se satisface la necesidad médica.

Servicios de habilitación no se cubren.

76

Beneficios




Terapia pulmonar Cubierta.

Límite de 36 visitas por año.

Cubierta.

No hay limitación en la duración de la terapia, siempre y cuando se satisface la necesidad médica.

Enfermería especializada

Cubierta principalmente a través de agencias de salud en el hogar; sujeta a los límites de los beneficios de salud en el hogar (100 visitas de cuatro horas por año).

Cubierta a través de agencias de salud en el hogar.

No hay limitación en el número de visitas, siempre y cuando satisface necesidad médica.

Servicios de laboratorio y radiología

Diagnóstico por imágenes

Cubierto. Cubierto.

Pruebas de laboratorio, servicios de rayos x y patología


Servicios preventivos y de bienestar y administración de enfermedades crónicas

Pruebas e inyecciones para las alergias


Consultas anuales para hablar del estilo de vida y el comportamiento que promueven la salud y el bienestar

Cubiertas. Cubiertas para personas de 19 a 20 años de edad.

77

Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios





Examen físico anual Cubierto. Se cubren exámenes físicos periódicos sólo para personas de 19 a 20 años de edad.

Exámenes físicos adicionales anuales se pueden proporcionar a través de UnitedHealthcare Community Plan.

Servicios de la vista, incluyendo refracciones, anteojos y lentes de contacto, están cubiertos, pero se limitan a un horario determinado.

Administración de enfermedades crónicas

Cubierta a través de servicios del proveedor de atención primaria.

Cubierta a través de servicios del proveedor de atención primaria.

Equipo, suministros y educación para la diabetes


Evaluación y pruebas genéticas

Cubiertas.

Prueba de suero triple y pruebas genéticas para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad actual.

Cubiertas.

Inmunizaciones Cubiertas. Cubiertas.

Inserción y/o eliminación de dispositivos anticonceptivos


78

Beneficios




Evaluaciones y asesoramiento nutricionales

Cubiertos.

Evaluación de la dieta y el asesoramiento como gestión médico de una enfermedad documentada, incluyendo la obesidad.

Sin cobertura, excepto para personas de 19 a 20 años de edad y durante embarazo.

Beneficios adicionales pueden ser disponibles cuando son proporcionados a través de UnitedHealthcare Community Plan.

Diagnóstico tratamiento y administración de osteoporosis


Pruebas regulares de glaucoma (35 años o más)


Exámenes colorrectales regulares (de 50 a 75 años de edad)


Mamografías regulares (de 50 a 75 años de edad)


Exámenes regulares de heces (40 años o más)

Cubiertos. Cubiertos sólo cuando sea médicamente indicado.

79

Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios





Pruebas regulares para determinar la hemoglobina de la sangre, la presión sanguínea, el nivel de glucosa en la sangre, el nivel de colesterol en la sangre o un nivel fraccionada de colesterol

Cubierto. Cubierto.

Podología y los cuidados rutinarios de los pies

Cubiertos cuando sea médicamente necesario.

Cubiertos.

La atención preventiva Cubierta.

Incluye las recomendaciones de US Preventive Services Task Force “A” y “B”; la atención preventiva y las recomendaciones del programa HRSA Bright Futures para pruebas de detección; y servicios preventivos para las mujeres recomendados por los Institutes of Medicine.

La cobertura es limitada.

Muchos de los servicios de pruebas de detección están cubiertos si son apropiados por razones de edad o la historia de la familia.

Las pruebas de detección de Papanicolaou (de 21 a 65 años de edad)


Los estudios del sueño Cubiertos para diagnóstico. Cubiertos.

Tratamiento para dejar de fumar

Cubierto.

Diagnóstico, orientación y medicamentos de receta.

Cubierto sólo para los beneficiarios de 21 años de edad y menores y para las mujeres embarazadas.

80

Beneficios




Servicios voluntarios de planificación familiar


Programas para perder peso

No están cubiertos. No están cubiertos.

Servicios y Apoyo de Largo Plazo

Beneficios para la comunidad

No están cubiertos.

Cubierto cuando se cumplen los requisitos para acceder a estos servicios, incluyendo el criterio de necesitar la atención de un centro de enfermería (NF LOC).

Atención en un centro de enfermería

Sin cobertura, excepto como un paso de atención de un hospital antes de ser descargada a casa cuando servicios de enfermería especializada son médicamente necesarios a un corto plazo.

Transporte Cubierto. Cubierto.

Visión Cubierto. Cubierto.

81

Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios


Copagos de ABPLos copagos serán cobrados basándose en los ingresos económicos del beneficiario. Algunas de las excepciones para los copagos incluyen:

• Servicios que se proveen a los Nativos Americanos;

• Servicios que se proveen por el Indian Health Service (IHS), tribal 638 o por instituciones para Nativos Americanos en medio ambientes urbanos;

• Servicios de emergencia;

• Servicios de planeación familiar, medicamentos, procedimientos, suministros y aparatos médicos;

• Servicios de hospicio;

• Servicios que se proveen a mujeres embarazadas;

• Cuidados prenatales, de parto y de pos-parto, medicamentos y drogas prenatales;

• Servicios de salud mental y del comportamiento, servicios para el abuso de sustancias, incluyendo medicamentos psicotrópicos;

• Servicios preventivos; y

• Condiciones prevenibles por proveedores.

Cuando los individuos han alcanzado el máximo pago de copagos de un 5% del ingreso de la familia, ya no se cobrarán los copagos.

82

Beneficios

Miembros de ABP Individuos con necesidades de cuidados especiales de salud sin importar cuál es su nivel de ingresos (Cobertura igual que la de Medicaid Estándar)

Medicamentos de receta

$0 $3

• No se aplica cuando el copago por un medicamento de marca se cobra.

• Algunos medicamentos están exentos, incluyendo medicamentos para la planeación familiar (anticonceptivos), medicamentos prenatales y algunos medicamentos para la salud del comportamiento.

Medicamentos de marca de receta (cuando hay disponibles medicamentos similares genéricos de menor costo)

$ 3

• Medicamentos psicotrópicos están exentos del pago de copago de medicamentos de marca.

$ 3

• Medicamentos psicotrópicos están exentos del pago de copago de medicamentos de marca.

Visitas médicas de pacientes ambulantes

$ 0 $ 0

Uso de salas de emergencia por condiciones que no son emergencias

$ 8 $ 8

Admisión de pacientes a un hospital

$ 0 $ 0

83

Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios


Manejo de enfermedades y administración de la atención médica Si usted padece de una condición crónica de salud como el asma o la diabetes, UnitedHealthcare Community Plan tiene un programa que le ayudará a vivir con esa condición a la vez que a mejorar su calidad de vida. Estos programas disponibles para usted son voluntarios. Los programas le ofrecen importante información acerca de su condición física, medicamentos, tratamientos y de lo importante que son las citas de seguimiento con su doctor. Las condiciones crónicas que se dirigen son: asma infantil, diabetes, EPOC (enfisema), y depresión.

Nuestras enfermeras registradas y trabajadores sociales trabajarán con usted, su familia, su médico, sus proveedores de atención médica y otros recursos de la comunidad para diseñar un plan de atención que satisfaga sus necesidades en el entorno más apropiado. También le ayudarán con relación a otras inquietudes, como pérdida de peso, cómo dejar de fumar, realizar citas con su médico y le recordarán los exámenes especiales que podría necesitar.

Usted o su proveedor pueden comunicarse con nosotros para saber si nuestros programas de manejo de enfermedades y de administración de la atención médica pueden ayudarlo. Si usted o su proveedor consideran que un Administrador de la atención médica puede ayudarlo, o desea más información sobre los Programas de manejo de enfermedades o de administración de la atención médica, llámenos al 1-800-672-2156 o al 1-401-732-7373.

Programas de bienestar UnitedHealthcare Community Plan tiene muchos programas y herramientas para ayudarle a que usted y su familia se mantengan sanos. Los programas incluyen:

• Clases para ayudarle a dejar de fumar.

• Atención prenatal y clases para padres.

• Clases de nutrición.

• Recordatorios de bienestar.

Su proveedor podrá sugerir uno de estos programas para usted. Si quiere recibir más información o encontrar un programa cerca de donde vive, hable con su PCP o llame a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY: 711.

Para dejar de fumar, también puede llamar a Try-To-STOP al 1-800-879-8678.

84

Beneficios

Servicios de salud conductual Como miembro de UnitedHealthcare Community Plan, usted es elegible para los Servicios para la Salud del Comportamiento. Estos servicios pueden ayudarle con problemas personales que pudieran afectarle a usted o a su familia, incluyendo problemas por el estrés, la depresión, la ansiedad, el hábito al juego o por el abuso a drogas o el alcohol.

Para encontrar un proveedor de servicios de salud conductual, llame a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY: 711.

Para las futuras madres y niños¿Qué sucede si estoy embarazada? Comuníquese con su proveedor de atención primaria. El nombre y el número de teléfono se encuentran en su tarjeta de identificación. Comuníquese con Servicios para Miembros si necesita ayuda.

El embarazo. En UnitedHealthcare Community Plan, queremos que usted tenga un embarazo y un bebé saludables. Queremos que usted y su bebé reciban toda la atención que necesitan. Por ese motivo, contamos con un programa especial para usted y su bebé.

Nuestro equipo de salud maternal le ayudará a aprender qué esperar cuando visite a su médico y cómo cuidar de su cuerpo que está cambiando. Estas son algunas de las cosas que le ayudaremos a aprender:

• Recursos locales.

• Usted, su médico.

• Nutrición, peso y bienestar.

• Estado físico.

• Salud sexual.

• Abuso de sustancias.

• Violencia doméstica.

¿Va a tener un bebé? Si piensa que está embarazada, llame a la oficina local del Departamento de Servicios Humanos (DHS) y a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY: 711. Con esto usted asegura que obtendrá todos los servicios que se encuentran disponibles.

85

Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios


Déjenos ayudarle. Si está embarazada o desea quedar embarazada, infórmele a su Coordinador de servicios llamando al 1-877-236-0826.

Text4baby. ¡Hay un nuevo servicio para ayudarla! Text4baby le envía mensajes de texto 3 veces a la semana con información que le ayudará durante el embarazo y durante el primer año de vida de su bebé.

Desarrollado por: Escriba BABY al 511411 para inscribirse. www.text4baby.org

Programa de opciones de parto.¿Le ofrecieron el programa de opciones de parto?

Puede elegir recibir atención en un centro de partos, en su hogar o en un hospital por una partera. Las parteras deben ser proveedoras de atención médica aprobadas por Medicaid para poder participar en este programa. Hable con su partera sobre los problemas que pueden ocurrir si no da a luz a su bebé en un hospital.

Si desea recibir servicios de parto fuera de un hospital, usted tiene el derecho y la responsabilidad de:

• Recibir un consentimiento informado de la partera sobre los problemas que pueden ocurrir si no da a luz a su bebé en un hospital.

Servicios Neonatales. Nosotros queremos que su bebé esté sano. En ocasiones es necesario dar cuidados después de que el bebé ha nacido. Uno de nuestros Coordinadores de Cuidados se comunicará con usted si su bebé está en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (NICU).

Nuestros Coordinadores de Cuidados de la NICU tienen muchos años de experiencia. Su Coordinador de Cuidados de la NICU podrá:

• Darle respuesta a las preguntas que usted tenga acerca del parto y de los cuidados para el recién nacido.

• Darle información para ayudarle a tomar decisiones.

• Trabajar con la NICU para asegurar que usted y su bebé reciban la atención que necesitan.

• Ayudarle a hacer un plan para traer a su bebé a casa y para cualquier necesidad de atención domiciliaria.

• Ponerle a usted en contacto con los recursos y servicios locales.

• Revisar sus beneficios para asegurar que esté utilizando todos los servicios que pueda.

86

Beneficios

Exámenes, diagnóstico y tratamientos periódicos y tempranos (EPSDT). El propósito de EPSDT es encontrar y dar tratamiento de manera temprana a los problemas de la salud para que los niños puedan tener la mejor salud y desarrollo posibles. Los servicios cubiertos incluyen revisiones de bienestar del niño, evaluaciones y tratamientos para profesionales de salud mental y las necesidades de terapia ocupacional, física o del habla y lenguaje. Los servicios EPSDT se cubren para todos los niños y jóvenes adultos hasta la edad de 21 años.

Para cualquier servicio de EPSDT, el miembro necesita un examen y una prescripción para el servicio del proveedor. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY: 711.

87

Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios


Cómo encontrar a un proveedor dentro de la red Nosotros hacemos fácil el proceso para encontrar a un proveedor de nuestra red. Para localizar a un proveedor o a una farmacia cercana a usted:

Visite en internet myuhc.com/CommunityPlan o UHCCommunityPlan.com para obtener información actualizada. Haga clic sobre “Find a Provider.” — “Para encontrar un Proveedor”.

Llame a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY: 711. Nosotros podemos localizar a uno para usted. También, si así lo desea, podemos enviarle por correo un Directorio de Proveedores.

Directorio de Proveedores Usted tiene disponible un Directorio de Proveedores en su área. El directorio anota las direcciones y números de teléfonos de los proveedores en nuestra red.

La información de los proveedores cambia a menudo. Visite nuestro sitio en internet myuhc.com/CommunityPlan o UHCCommunityPlan.com para obtener la más reciente lista. Haga clic sobre “Find a Provider” — “Para Encontrar a un Proveedor” en el directorio para la búsqueda.

Si usted desea obtener una copia impresa de nuestro Directorio de Proveedores, por favor llame a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY: 711 y le enviaremos por correo una copia.

Otros Detalles del Plan

88


Servicios de interpretación y asistencia con el idioma Muchos de nuestros empleados en Servicios para Miembros hablan otros idiomas. Si usted no puede conectar con uno de ellos que hable su idioma, usted puede encontrar a un intérprete que se comunique con Servicios para Miembros.

Muchos de los proveedores de nuestra red también hablan otros idiomas. Si usted consulta con uno que no hable su idioma, usted puede emplear a nuestros intérpretes o servicios de Lenguaje Hablado para ayudarle durante su cita. Haga los arreglos para obtener servicios de interpretación por lo menos 72 horas antes de su cita. Para emplear servicios de Lenguaje Hablado, se requiere que haga la solicitud 2 semanas antes de la cita.

Usted también puede obtener los materiales impresos que le enviamos, ya sea impresos en un idioma diferente o traducido. Para hacer arreglos para tener un intérprete, servicios de traducción o para un formato de audio, llame a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY: 711.

Pago de servicios ¿Necesito pagar los servicios? La mayoría de los servicios están cubiertos por Centennial Care. Se aplican copagos en algunos casos. La única ocasión en que usted debe pagar es cuando Centennial Care no cubre un servicio o cuando recibe servicios que no son de emergencia sin cumplir las normas de autorización previa. En estos casos, el proveedor debe hablar con usted primero sobre el pago. Aun si no cumple con el pago, puede conservar su elegibilidad para recibir Medicaid.

¿Qué sucede si recibo una factura de mi médico? Si recibe una factura de un proveedor:

• Pregúnteles por qué le está facturando.

• Bríndeles su información de Centennial Care.

Usted no tiene que pagar las facturas que debería pagar UnitedHealthcare Community Plan.

89

Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios


¿Con quién me comunico si recibo una factura? Si recibe una factura:

• Llame a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826.

• Asegúrese de tener su factura cuando llame.

¿Qué información necesitarán? Necesita informarnos quién envió la factura, la fecha del servicio, el monto y el número de teléfono y la dirección del proveedor. También debe dar su nombre, número de identificación y otra información.

¿Qué sucede si tengo otro seguro además de Centennial Care? Debe informar sobre su otro seguro de salud a la oficina local de la División de Asistencia Económica. Si su seguro privado es cancelado, tiene una nueva cobertura o alguna pregunta, llame a Servicios para Miembros o a su Coordinador de servicios. Tener otro seguro no afecta su capacidad para calificar o no para Centennial Care.

Copagos Los copagos (copays) son gastos que abonan para obtener ciertos servicios, pero no se puede negar un servicio si usted no puede pagar el copago. Dígale a su proveedor si usted no puede pagar.

No hay copagos para lo siguiente:• Nativos Americanos.

• Servicios de planificación familiar.

• Servicios preventivos independientemente de la edad.

• Parto y atención prenatal y posparto, y los medicamentos prenatales.

• Los residentes de instalaciones con servicios de enfermería.

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Se aplican los siguientes copagos a estos miembros:CHIP (Children’s Health Insurance Plan — plan de seguro de salud para niños).

Beneficio Cantidad del copago Notas

Medicamentos con receta – genéricos

$2 cada medicamento. Vea la lista de medicamentos preferidos (PDL).

Medicamentos con receta – de marca

$3 cada medicamento. Cuando hay un medicamentos de menor precio disponibles en el PDL.

Los medicamentos psicotrópicas están exentos.

Consulta para paciente ambulatorio

$5 cada visita. Incluye doctor o otro profesional médico, dental, visión, sesión de terapia, o sesiones de servicios de salud mental.

Hospital – hospitalización $25 Todos los ingresos en el hospital.

Hospital – uso de la sala de emergencia para atención que no sea de emergencia

$8 Cuando la sala de emergencia se utiliza cuando no sea una emergencia.

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Importantes puntos

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Farmacia

Beneficios


WDI (Working Disabled Individuals — personas trabajando con discapacidad).



$3 cada medicamento. Vea la lista de medicamentos preferidos (PDL).


$3 cada medicamento. Cuando hay un medicamento de menor costo disponible en el PDL.

Los medicamentos psicotrópicos están exentos.

Consulta para paciente ambulatorio

$7 cada visita. Incluye doctor o otro profesional médico, dental, visión, sesión de terapia, o sesiones de servicios de salud mental.

Hospital – hospitalización $30 cada visita. Todos los ingresos en el hospital.

Hospital – uso de la sala de emergencia para atención que no sea de emergencia

$8 cada visita. Cuando la sala de emergencia se utiliza cuando no sea una emergencia.

Medicaid – otro.



No hay copago. Vea la lista de medicamentos preferidos (PDL).


$3 cada medicamento. Cuando hay un medicamento de menor costo disponible en el PDL.

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Decisiones de Administración de Uso (Utilization Management, UM) Los servicios que recibe son muy importantes para nosotros. Le ayudamos a recibir la atención apropiada, en el momento apropiado, en el centro apropiado. No queremos que reciba poca atención o atención que no necesita.

Solo los médicos y farmacéuticos deciden qué servicios están cubiertos. Estas decisiones se basan en la necesidad médica. No recompensamos a nuestro equipo de UM por las decisiones que toma sobre la atención de un miembro.

Cómo comunicarse con el equipo de UM de Centennial Care de UnitedHealthcare Community Plan: El equipo de UM de Centennial Care de UnitedHealthcare Community Plan está disponible de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., para ayudarlo con la gestión de utilización y/o preguntas sobre la notificación previa. Puede comunicarse con el equipo llamando a la línea gratuita al: 1-877-236-0826. También puede recibir asistencia después del horario regular al mismo número.

Programa de mejoramiento de la calidad UnitedHealthcare Community Plan de New Mexico desea que usted reciba la mejor atención y servicio. Por ese motivo, tenemos un programa de Administración de la calidad (Quality Management, QM). Nuestro programa de QM nos ayuda a conocer en qué podemos mejorar. Luego lo utilizamos para mejorar. Puede solicitarnos más información. Llame al servicio al cliente al 1-877-236-0826.

¿Qué sucede si deseo una segunda opinión? Puede recibir en forma gratuita una segunda opinión respecto de su atención médica por parte de un proveedor de la red o, si no hay uno disponible, de un proveedor que no pertenezca a la red. Comuníquese con su proveedor de atención primaria o con su Coordinador de servicios. También puede comunicarse con Servicios para Miembros.

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Importantes puntos

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Farmacia

Beneficios


Opciones especiales para miembros nativos americanos Los miembros Nativos Americanos pueden dirigirse a un centro de atención médica del Indian Health Service (IHS) o una instalación de atención a la salud para tribus. No se necesita remisión ni autorización previa.

Directrices anticipadas Las directrices anticipadas son un conjunto de pasos por escrito que usted desea que se tomen cuando ya no pueda tomar decisiones acerca de sus cuidados de salud. Explican qué cuidados quiere y cuáles no quiere. Debería expresar sus deseos a su médico, familiares y amigos. Estos pasos no cambiarán sus beneficios de atención médica. Algunos ejemplos de directrices anticipadas son:

¿Qué son las directrices anticipadas sobre la atención médica? Según las leyes del Estado de New Mexico y la ley federal, usted tiene derecho a elaborar una directriz anticipada. Es un documento que le permite decir exactamente cómo quiere que lo traten si está demasiado enfermo como para tomar decisiones acerca de su atención médica. Una directriz anticipada les ayudará al médico y a su familia a tomar decisiones sobre su atención médica. También puede designar a una persona para que tome decisiones sobre su atención médica. Esa persona se denomina “representante”. Esta persona tiene derecho a rechazar o detener el tratamiento para usted en algunos casos.

Este documento puede llamarse directriz de salud adelantada, directriz anticipada de salud mental, directriz anticipada psiquiátrica o PAD, testamento en vida, poder notarial duradero para los cuidados de salud y/o poder notarial duradero para los cuidados de salud mental.

Según la política de UnitedHealthcare Community Plan, debemos informar a los miembros de Centennial Care que pueden hacer esto. Las leyes estatales y federales dicen que los hospitales, las residencias de ancianos y otros proveedores deben informarle sobre las directrices anticipadas. Necesitan explicarle sus opciones legales sobre las decisiones médicas. La ley se creó para darle más control a usted en circunstancias en que no puede tomar decisiones sobre su atención médica.

UnitedHealthcare Community Plan sigue las regulaciones del Acta sobre las Decisiones acerca del Tratamiento y Cuidados de la Salud Mental [ 24-7B-1 NMSA 1978] y las regulaciones federales y estatales 42 CFR 489 subcapitulo I y 42 CFR 422.128.

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¿Cómo obtengo una directriz anticipada? Llame a Servicios para Miembros o a su Coordinador de servicios al 1-877-236-0826. Llame a TTY: 711 si tiene dificultades del habla o de audición.

También puede llamar al Centro de Recursos para Personas Ancianas y Discapacitadas del estado de New Mexico al: 1-800-432-2080.

¿Quién tiene derecho a tomar decisiones acerca de la atención? Usted, si es adulto y puede informar a los proveedores sus deseos. Usted expresa la atención médica que no desea. Esto significa que usted da su consentimiento antes de recibir un tratamiento o los servicios. Puede negarse a dar su consentimiento si existiera una atención médica que no desea.

¿Qué sucede si no puedo informar a los proveedores lo que deseo? Igualmente tiene cierto control si ha firmado una directriz anticipada. Puede designar a una persona para que tome las decisiones por usted. Su médico debe colocar en su registro si usted cuenta o no con una directriz anticipada. Si no ha designado a nadie, su médico debe buscar una persona autorizada por ley para tomar decisiones sobre su atención.

¿Quién puede tomar decisiones sobre mi salud si yo no puedo hacerlo y no poseo una directriz anticipada? Un tribunal puede designar un tutor para usted. De lo contrario, su médico tiene que buscar a una persona para que tome las decisiones sobre la atención médica por usted. Su médico seleccionaría de esta lista:

1. Su cónyuge, a menos que esté separado legalmente.

2. Otro adulto en una relación a largo plazo con usted, que haya demostrado un vínculo de cónyuge (pareja de hecho).

3. Su hijo(a) adulto(a) o la mayoría de sus hijos(as) adultos(as).

4. Su madre o padre.

5. Su hermano o hermana adulto.

6. Otro adulto que haya demostrado una preocupación especial por usted y conozca sus valores.

Si estas personas no pueden ponerse de acuerdo, deben ir a un tribunal para obtener un tutor. Sus médicos pueden pedirle a la persona que juramente por escrito que tiene autoridad.

Si su médico no puede encontrar a una persona que tome decisiones sobre su atención médica, el médico puede decidir. Su médico puede hacerlo con la aprobación de un comité de ética u otro médico.

Usted puede impedir que una persona tome decisiones por usted indicándolo por escrito o informando a su proveedor. Si es capaz de tomar sus propias decisiones nuevamente (aun si otra persona lo hizo durante un tiempo), se obedecerán sus decisiones.

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Importantes puntos

Para ir al doctorH


Farmacia

Beneficios


¿Cuáles son mis opciones para presentar una directriz anticipada? En New Mexico, usted puede escoger entre estas directivas:

• Un poder notarial permanente para la atención médica — Esto le permite a una persona actuar en su representación y tomar decisiones sobre su atención médica. Salvo que exprese lo contrario, esta persona puede dar su consentimiento o negarse a darlo para su tratamiento y sus servicios. Esta directiva puede informar la atención médica que usted desea o no. Esto podría incluir no recibir tratamiento o detener el tratamiento si usted está en “etapa terminal”. Una “etapa terminal” es cuando el paciente no tiene cura y morirá sin tratamiento. (Dos médicos deben indicar por escrito que esto es así). Un paciente también está en “etapa terminal” si se encuentra en estado vegetativo o en un coma irreversible.

Por favor, envíelo a:

UnitedHealthcare Community Plan Centennial Care Attn: Compliance 8220 San Pedro NE, Suite 300 Albuquerque, NM 87113

Fax: 1-866-751-2448

• Instrucciones individuales para la atención médica — Una declaración escrita sobre la atención médica que desea o que no desea recibir si no puede tomar estas decisiones. Por ejemplo, sus instrucciones pueden indicar si usted desea ser alimentado mediante tubos si se encuentra en estado de inconsciencia y sin probabilidades de recuperación. Puede indicarles a los médicos que interrumpan o no le apliquen un tratamiento para mantenerlo con vida si se encuentra en “etapa terminal”. También puede decirles a los médicos si desea otra atención para mantenerlo con vida.

¿Se debe respetar mi directriz anticipada? Sí. Su médico, otros proveedores y su representante deben respetar la directriz anticipada si tienen conocimiento de su existencia. Debe informarles.

¿Debe ser un abogado quien escriba mi directriz anticipada? No. Existen grupos locales y nacionales que lo pueden ayudar, incluyendo su Coordinador de servicios. Asegúrese que todos los formularios que utilice sean válidos conforme a la ley de New Mexico. También puede decírselo a su médico en forma oral para que él o ella puedan escribirlo.

¿Quién debe tener una copia de mi directriz anticipada? Proporcione una copia a su médico y a todo centro de salud donde ingrese. Si cuenta con un poder legal para la atención médica, proporcione una copia a la persona que designa. Puede proporcionarle una copia a su médico. Debe conservar una copia para usted.

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¿Debo hacer una directriz anticipada? No. Depende de usted. Un proveedor no puede negarle atención por el hecho de que usted tenga o no una directriz. Usted tiene el derecho a recibir cuidados de salud médicos o para el comportamiento aun si usted no tiene una directriz anticipada.

¿Puedo cambiar o cancelar mi directriz anticipada? Sí. Si lo hace, informe a las personas que tienen una copia.

¿Qué sucede si ya tengo una directriz anticipada? Le recomendamos revisarla. Si se escribió en otro estado, asegúrese que sea válida en New Mexico. Una nueva directriz anticipada reemplaza toda directiva anterior.

Actualización de su información Para asegurarse de que la información personal que tenemos de usted sea correcta, por favor infórmenos si existe algún cambio en la siguiente información:

• Estado civil.

• Dirección.

• Nombre del miembro.

• Número de teléfono.

• Embarazo.

• Tamaño de la familia (nacimiento, muerte, etc.).

• Otro seguro médico.

Por favor llame a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY: 711, si esta información cambia. UnitedHealthcare Community Plan necesita actualizar los registros para informarle sobre nuevos programas, enviarle recordatorios sobre chequeos de salud, enviarle por correo boletines informativos para miembros, tarjetas de identificación y otra información importante.

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Importantes puntos

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Farmacia

Beneficios


Servicio de Salud Indígena (IHS) e instalaciones tribalesIHS ofrece servicios médicos y de salud pública a los Indios Americanos y nativos de Alaska. Los miembros de Centennial Care que son Indios Americanos o nativos de Alaska pueden obtener atención en cualquiera de estos lugares:

Centros de servicios de salud para Indios en el área de Albuquerque

Acoma Canoncito Laguna Indian Hospital

Exit 102 off I-40, Acomita, PO Box 130, San Fidel, NM 87049

505-552-5300

Alamo Navajo Health Center Highway 169 North, PO Box 907, Magdalena, NM 87825

505-854-2626

Albuquerque Area Indian Health Board

5015 Prospect Avenue NE, Albuquerque, NM 87110

505-764-0036

Albuquerque Indian Hospital 801 Vassar Drive, NE, Albuquerque, NM 87106

505-248-4064

Albuquerque Area IHS Dental Clinic

9169 Coors Road, NW, PO Box 67830, Albuquerque, NM 87193

505-346-2306

Canoncito Health Center Exit 131, off I-40 North, PO Box 130, San Fidel, NM 87026

505-831-6373

Cochiti Health Clinic 255 Cochiti St., PO Box 105, Cochiti Pueblo, NM 87072

505-465-2587

Eight Northern Indian Pueblos 325 Eagle Drive, Ohkay Owingeh, NM 87566

505-753-0262

Five Sandoval Indian Pueblos, Inc. Behavioral Health Services

1043 Hwy 313, Bernalillo, NM 87004

505-867-3351

Isleta Health Center 1 Sagebrush Street, PO Box 580, Isleta Pueblo, NM 87022

505-869-3200

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Centros de servicios de salud para Indios en el área de Albuquerque (continuación)

Isleta Pueblo Behavioral Health 806 Blythe Rd., Los Lunas, NM 87031

505-865-3254

Jemez Health Clinic 110 Sheep Spring Way, PO Box 279, Jemez Pueblo, NM 87024

505-834-7413

Jicarilla Indian Health Center 12000 Stone Lake Road, PO Box 187, Dulce, NM 87528

505-759-3291

Laguna Pueblo Behavioral Health Community Services Building -1, Old Laguna, NM 87026

505-552-6513

Laguna Dental Clinic Exit 114, off I-40 North, PO Box 130, San Fidel, NM 87049

505-552-6644

Mescalero Apache Tribal Health and Human Services

107 Sunset Loop, PO Box 228, Mescalero, NM 88340

575-464-4338

Mescalero Indian Hospital 301 Sage Avenue, PO Box 210, Mescalero, NM 88340

505-464-4441

New Sunrise Regional Treatment Center

I-40 at Exit 102, San Fidel, NM 87049

505-552-5500

Pine Hill Health Center – Ramah Navajo

BIA Route 125, PO Box 310, Pine Hill, NM 87357

505-775-3271

Sandia Health Clinic 203 A School Road, PO Box 6008, Bernalillo, NM 87004

505-867-4487

San Felipe Health Clinic Cedar Street #4, PO Box 4344, San Felipe, NM 87001

505-867-2739

Santa Ana Health Clinic 2 Dove Road, Box 02C Dove Road, Bernalillo, NM

505-867-2497

Santa Clara Health Center Route 5, Box 446, Espanola, NM 87532

505-753-9421

Santa Fe Indian Hospital 1700 Cerrillos Road, Santa Fe, NM 87501

505-988-9821

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Beneficios


Centros de servicios de salud para Indios en el área de Albuquerque (continuación)

Santo Domingo Behavioral Health

10 Tesuque Street, Santo Domingo Pueblo, NM 81052

505-465-2733

Santo Domingo Health Clinic PO Box 340, Santo Domingo Pueblo, NM 81052

505-465-2996

Southern Colorado Ute Health Center

123 Weeminuche, PO Box 89, Ignacio, CO 81137

970-563-9443

Taos/Picuris Service Unit 16 Spider Road, PO Box 1956, Taos, NM 87571

505-758-4224

Taos Pueblo Health & Community Services Division

230 Rotten Tree Rd, Taos, NM 87571

575-758-7824

Tohajiilee Behavioral Health I-40, Exit 131, North 3 Miles, To’Hajillee, NM 87026

505-833-1571

Ute Mountain Ute Health Center Rustling Willow Street, Towaoc, CO 81334

970-565-4441

Zia Health Clinic 155 B Capital Square Drive, Zia Pueblo, NM 87053

505-867-5258

Zuni Indian Hospital Route 301 North, B Street, PO Box 467, Zuni, NM 87327

505-782-7405

Zuni Pueblo Division of Health Services

1203 B State Highway 53, Zuni, NM 87327

505-782-7233

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Centros de servicios de salud para Indios en el área Navajo

Chinle Comprehensive Health PO Drawer PH, Chinle, AZ 86503

928-674-7001

Crownpoint PHS Indian Hospital Highway Junction 587, Navajo Route 9, PO Box 358, Crownpoint, NM 87313

505-786-5291

Crownpoint-Thoreau Health Clinic 03 Navarre Street, Thoreau, NM 87323

505-786-6387

Dzith-na-o-dith-le Health Center 6 Road 7586, Bloomfield, NM 87413

505-632-1801

Fort Defiance Indian Hospital Highway 12, Navajo Route 110, PO Box 649, Fort Defiance, AZ 86504

928-729-8000

Four Corners Regional Health Center

US Hwy 60 and Navajo Route 60, Red Mesa, AZ 86514

505-368-6401

Fort Wingate Clinic 520 B Shush Drive, Fort Wingate, NM 87316

505-722-1770

Gallup PHS Indian Medical Center

516 Nizhoni Blvd, PO Box 1337, Gallup, NM 87305

505-722-1000

DBS Shiprock Treatment Center Outpatient

Hwy 49 and Pinon, Shiprock, NM 87420

505-368-1050

Kayenta Health Center PO Box 368, Kayenta, AZ 86033 928-697-4000

Nahata Dzil Health Station PO Box 125, Sanders, AZ 86512 928-688-5600

Northern Navajo Medical Center Highway 491, PO Box 160, Shiprock, NM 87420

505-368-6260

Pueblo Pintado Health Station Highway 46, PO Box 358, Crownpoint, NM 87313

505-655-3301

Sanostee Health Station Off Highway 491 North, Navajo Route 34, PO Box 160, Shiprock, NM 87420

505-723-2484

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Beneficios


Centros de servicios de salud para Indios en el área Navajo (continuación)

Thoreau Health Station Highway 371, PO Box 368, Thoreau, NM 87313

505-862-8250

Toadlena Health Station Navajo Route 19, Toadlena, NM 87324

505-368-6001

Tohatchi Indian Health Center 07 Ch’ooshgai, PO Box 142, Tohatchi, NM 87325

505-733-8150

Tsaile Health Center Highway 64, PO Box 467, Tsaile, AZ 86556

928-724-3600

Tuba City Regional Health Care 167 N Main Street, PO Box 600, Tuba City, AZ 86045

928-283-2501

Utah Navajo Health Systems, Inc. East Hwy. 262, PO Box 130, Montezuma Creek, UT 84534

435-651-3291

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Fraude y abusoFraude y abuso de la atención médica. La misión del Programa contra el fraude y abuso de UnitedHealthcare Community Plan de New Mexico es identificar, investigar, evitar el pago y recuperar reclamaciones fraudulentas y abusivas de la atención médica de Medicaid. El fraude y el abuso de la atención médica infringen la ley. Las leyes estatales y federales nos exigen que informemos si existe fraude y abuso.

¿Quién comete fraude y abuso? Cualquier persona puede cometer fraude y abuso. Como ejemplo, podemos nombrar a médicos, enfermeros, empleados de consultorios médicos, dentistas, proveedores de equipos médicos, cuidadores, miembros o farmacias.

¿Qué es el fraude? Cuando una persona es deshonesta a propósito o no presenta lo que sabe o debería saber que es falso, o algo que no cree que sea verdadero, y realiza una acción en función de esto, sabiendo que dicho acto de deshonestidad podría dar como resultado un beneficio no aprobado para él mismo o para alguna(s) otra(s) persona(s).

¿Qué es el abuso? El abuso se produce cuando proveedores o miembros hacen cosas que no siguen los buenos estándares financieros, comerciales o médicos. Esto puede dar como resultado costos innecesarios, como también el pago de servicios o tratamiento que no son médicamente necesarios. Puede derivar en servicios que no cumplen con los estándares reconocidos profesionalmente de la atención médica.

Estos son algunos ejemplos de fraude y abuso de atención médica de parte del proveedor: • Facturar bienes/servicios que no se brindaron.

• Facturar un procedimiento que no coincide con el diagnóstico o problema.

• Facturar servicios/bienes que no están cubiertos (p. ej., servicios experimentales) y/o servicio para miembros no elegibles.

• Facturar servicios bajo el nombre de un proveedor que no brindó la atención médica.

• Pedir, ofrecer u obtener un soborno o devolución.

• Hacer que los miembros vayan al consultorio con más frecuencia de la necesaria.

• Prácticas de recetado cuestionables.

• Facturaciones de proveedores ficticios, sancionados y/o no calificados.

• Cargar tarifas excesivas por bienes/servicios.

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Beneficios


Estos son algunos ejemplos de fraude y abuso de atención médica de parte del miembro: • Abuso del beneficio de auto-dirección en la comunidad.

• Vender/prestar la información de identificación del miembro.

• Utilizar la tarjeta médica de otra persona.

• Vender recetas y/o medicamentos recetados.

• No dar información a UnitedHealthcare sobre otras coberturas de seguro de salud que posea.

• Uso abusivo de los servicios de transporte.

• Buscar la obtención de fármacos.

• Buscar la atención de varios médicos con el fin de obtener servicios que no se necesitan.

¿Cómo denuncio el fraude o abuso? Puede denunciar casos de sospecha de fraude o abuso en forma privada, sin dar su identidad, comunicándose con el Departamento de Servicios Humanos de New Mexico (New Mexico Human Services Department) / División de Asistencia Médica (Medical Assistance Division) / Oficina de Integridad y Políticas de Programas (Program Policy and Integrity Bureau) / Unidad de Integridad de Programas (Program Integrity Unit).

La Unidad de Integridad de Programas se dedica a la detección, prevención, investigación y denuncia del potencial fraude y abuso de la atención médica.

Póngase en contacto con la Unidad de Integridad de Programas en:

Medical Assistance Division Program Policy and Integrity Bureau Program Integrity Unit P.O. Box 2348 Santa Fe, NM 87504-2348

En Santa Fe: 1-505-827-3146 Número de teléfono gratuito: 1-888-997-2583 Fax: 1-505-827-3195 Correo electrónico: [email protected]

También puede hacer denuncias a UnitedHealthcare Community Plan, por escrito o por teléfono:

UnitedHealthcare Community Plan Centennial Care ATTN: Compliance Department 8220 San Pedro NE, Suite 300 Albuquerque, NM 87113

Servicios para Miembros: 1-877-236-0826 Correo electrónico: [email protected] Fax privado: 1-866-223-5285

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Cuando denuncie a un proveedor, denos tanta información como le sea posible. Esta puede incluir:

• Nombre, dirección y teléfono.

• Nombre y dirección del centro.

• El número de Medicaid del proveedor y del centro, si los conoce.

• Tipo de proveedor.

• Nombres y números de los testigos.

• Fechas y resumen de eventos.

Cuando denuncie a un miembro, denos tanta información como le sea posible. Esta puede incluir:

• El nombre de la persona.

• La fecha de nacimiento de la persona, número de Seguro Social o número de caso, si los tiene.

• La ciudad donde vive la persona.

• Los detalles específicos sobre el abuso o fraude.

Su opinión cuenta ¿Tiene alguna idea sobre cómo UnitedHealthcare Community Plan puede mejorar? Existen muchas formas en las que puede decirnos qué piensa.

• Llame a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY: 711.

• Escríbanos a:

UnitedHealthcare Community Plan Centennial Care 8220 San Pedro NE, Suite 300 Albuquerque, NM 87113

Reuniones de la Junta de Asesoramiento al Miembro UnitedHealthcare Community Plan desea oír la opinión de nuestros miembros. Contamos con una Junta de Asesoramiento al Miembro. Esta junta está formada por personas como usted. La junta brinda sugerencias para ofrecer un mejor servicio a los miembros de Centennial Care de UnitedHealthcare Community Plan. Hable con su Coordinador de Cuidados si quiere obtener más información o si le gustaría formar parte de estas reuniones.

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Beneficios


La seguridad y protección contra la discriminación La seguridad de los pacientes es muy importante para nosotros en UnitedHealthcare Community Plan. Aunque no dirigimos la atención, queremos asegurarnos de que nuestros miembros reciben atención segura. Hacemos un seguimiento de los asuntos relacionados con la calidad de la atención, desarrollamos pautas para promover la atención segura, brindamos información a los miembros sobre la seguridad de los pacientes y trabajamos con hospitales, doctores y otros proveedores para mejorar la continuidad y coordinación de los centros de atención. Si le gustaría recibir más información sobre la seguridad de los pacientes o sitios donde puede recibir información, llame a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY: 711.

Se le prohíbe a UnitedHealthcare Community Plan y a sus proveedores discriminar a una persona debido a su edad, raza, origen étnico, sexo o religión. Los proveedores contratados de UnitedHealthcare Community Plan deben respetar la Ley para Estadounidenses con Discapacidades (Americans with Disabilities Act) y no pueden discriminar a una persona según la salud o el estado mental, la necesidad de atención médica o las afecciones preexistentes. Si considera que ha sido objeto de cualquier forma de discriminación, llame de inmediato a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY: 711.

Guías de la práctica clínica y nuevas tecnologías UnitedHealthcare Community Plan les brinda a nuestros proveedores contratados las pautas clínicas que poseen información sobre la mejor forma de brindar atención para algunas afecciones. Cada pauta clínica es un estándar de atención aceptado en la profesión médica, lo que significa que otros médicos concuerdan con ese enfoque. Nuestro objetivo es mejorar los resultados médicos del paciente al brindarles a nuestros proveedores información que respalde sus prácticas clínicas conforme a los estándares de atención reconocidos a nivel nacional.

Si tiene alguna pregunta sobre las pautas clínicas de UnitedHealthcare Community Plan o le gustaría recibir una copia en papel de una pauta sobre las prácticas clínicas, llame a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY: 711. También puede encontrar las pautas sobre las prácticas clínicas en nuestro sitio web myuhc.com/CommunityPlan o UHCCommunityPlan.com.

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Evaluación de nueva tecnología. Algunas prácticas y tratamientos médicos no han probado ser efectivos todavía. UnitedHealthcare Community Plan examina las nuevas prácticas, tratamientos y tecnologías para tomar decisiones sobre las nuevas prácticas y tratamientos, y en qué condiciones pueden utilizarse. Esta información es examinada por un comité integrado por médicos, personal de enfermería, farmacéuticos y expertos invitados de UnitedHealthcare Community Plan, quienes toman la decisión final de cobertura. Si le gustaría recibir más información sobre cómo podemos tomar decisiones respecto de las nuevas prácticas y tratamientos médicos, llámenos al 1-877-236-0826, TTY: 711.

Derechos y responsabilidades La Declaración de derechos y responsabilidades para los miembros de Centennial Care de UnitedHealthcare Community Plan está de acuerdo con las regulaciones federales y estatales y con los estándares del National Committee for Quality Assurance Accreditation. Centennial Care de UnitedHealthcare Community Plan no tiene políticas que limiten las conversaciones entre usted y su proveedor y no se instruye a los proveedores para que se limite la información y las opciones de tratamiento existentes.

Derechos de los miembros. Todos los miembros del plan de salud Centennial Care de UnitedHealthcare Community Plan y/o sus tutores legales tienen derechos. Esto incluye el derecho de:

• Obtener una Declaración de derechos de los miembros por escrito.

• Ser tratado con equidad y respeto y con reconocimiento a su dignidad.

• Mantener la privacidad de la información de salud.

• Rechazar la atención médica.

• Recibir servicios de atención médica sin discriminación.

• Obtener información en otro formato que cumpla con la Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades (Americans with Disabilities Act).

• Participar en todas sus decisiones de atención médica con sus proveedores.

• Recibir información sobre las opciones de tratamiento de forma comprensible.

• Sostener conversaciones sobre las opciones de tratamiento apropiadas o médicamente necesarias para su afección, independientemente del costo o de la cobertura de beneficios.

• Un consentimiento informado, el cual es el derecho de tener una buena comprensión de los hechos, riesgos y cualquier posible resultado de un tratamiento.

• Participar en el entendimiento de los problemas físicos y de la salud del comportamiento así como en el desarrollo, mutuamente acordado, en las metas de los tratamientos.

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Beneficios


• Seleccionar un representante para ayudarlo con las decisiones de atención médica.

• Buscar una segunda opinión dentro de la red Centennial Care de UnitedHealthcare Community Plan. O UnitedHealthcare Community Plan hará los arreglos necesarios para obtener una segunda opinión fuera de la red sin costo alguno. Esto se puede solicitar cuando el miembro o tutor necesiten saber más sobre el tratamiento, o consideran que el proveedor no está proporcionando la atención pedida.

• Presentar una queja o una apelación sobre UnitedHealthcare Community Plan o la atención que recibió, y obtener una respuesta de manera oportuna.

• Utilizar el proceso de presentación de quejas de UnitedHealthcare Community Plan y el proceso de audiencias imparciales del Departamento de Servicios Humanos de New Mexico (New Mexico Human Services Department, NMHSD) sin temor a represalias.

• Elegir proveedores de servicio disponibles en la red de Centennial Care de UnitedHealthcare Community Plan y cumplir los requisitos de remisión y autorización previa.

• Utilizar cualquier hospital u otro centro para atención de emergencia.

• Expresar deseos en directrices anticipadas sobre la atención médica.

• Pedir y obtener una copia de sus registros médicos de forma oportuna.

• Recibir información acerca de Centennial Care de UnitedHealthcare Community Plan y sus servicios, profesionales de la salud y proveedores.

• Permanecer libre de hostigamiento por parte de Centennial Care de UnitedHealthcare Community Plan o sus proveedores en disputas contractuales.

• No ser sometido a limitación ni aislamiento como medio de coacción, disciplina, comodidad o represalia.

• Elegir una MCO y ejercer los derechos de cambio de inscripción sin temor a hostigamiento.

• Ejercer sus derechos sin que esto afecte la manera en que UnitedHealthcare Community Plan, los proveedores o el estado le tratan.

• Dar por sentado que UnitedHealthcare Community Plan cumple con las leyes federales y estatales.

• Obtener información sobre cobertura y límites.

• Recibir información sobre lo que sucederá si no recibe atención médica.

• Que su médico le pregunte si desea atención médica. En caso de emergencia, si no firmó un formulario y su salud está en peligro, el médico le puede brindar atención sin preguntarle.

• Dar por sentado que UnitedHealthcare Community Plan no interferirá con usted o el médico, o cuando hable sobre la atención.

• Pedirle a UnitedHealthcare Community Plan que le ayude a encontrar otro médico si el que tiene no le brinda atención debido a creencias morales o religiosas.

• No tener ningún médico que actúe en su contra ni intente influenciarlo.

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• Informar a UnitedHealthcare Community Plan si alguien más debe recibir información o ayudar a tomar decisiones sobre su atención.

• Utilizar estos derechos cuando lo desee.

• Hacer recomendaciones sobre estos derechos.

• Obtener los servicios que necesite según lo determinen su médico y UnitedHealthcare Community Plan de acuerdo con lo requerido por el estado de New Mexico.

• Obtener información sobre cómo trabaja UnitedHealthcare Community Plan y cómo presentar una apelación.

• Obtener todos los derechos conforme a la ley o la norma como paciente de un centro de atención autorizado.

• Saber si los beneficios, servicios o redes de proveedores cambiaron.

• Obtener información sobre los acuerdos entre Centennial Care de UnitedHealthcare Community Plan y sus proveedores que puedan limitar los servicios.

• Tener acceso a proveedores cerca de su residencia o lugar de trabajo.

• Obtener atención médica asequible con límites en los costos que usted tendrá que pagar. Esto incluye el derecho de buscar atención médica de un proveedor que no pertenezca a la red. Esto significa que le deben indicar sus costos cuando la atención es brindada por un proveedor que no pertenece a la red o sin la autorización previa necesaria.

• Recibir información sobre por qué se niega la atención médica, poder apelar y obtener ayuda del estado.

Responsabilidades de los miembros. Los miembros de Centennial Care de UnitedHealthcare Community Plan tienen responsabilidades. Dichas responsabilidades incluyen:

• Comprender los derechos de los miembros en virtud de Centennial Care.

• Formular preguntas.

• Consultar a UnitedHealthcare Community Plan sobre los beneficios antes de obtener atención.

• Elegir a un proveedor de atención primaria. Contactar primero al proveedor de atención primaria en los casos que no sean de emergencia.

• Hablar con su proveedor de atención primaria antes de consultar con un especialista. Realizar cambios de proveedor de atención primaria en las formas especificadas por UnitedHealthcare Community Plan.

• Mostrar la tarjeta de identificación de miembro antes de obtener atención médica y tenerla en un lugar seguro para evitar que otra persona la utilice.

• Mantener, cambiar o cancelar una cita médica con anticipación en lugar de no aparecer.

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Beneficios


• Utilizar la atención de emergencia solo para una lesión o enfermedad que pondría en peligro la vida o perjudicaría la salud si no se tratase de inmediato.

• No necesita comunicarse con su proveedor de atención primaria para una emergencia, planificación familiar o servicios del Servicio de Salud para Indígenas.

• Compartir la información de salud que UnitedHealthcare Community Plan, su médico u otros proveedores de atención médica necesitan para brindarle atención.

• Comprender su afección médica, participar en su tratamiento, y conversar con su proveedor para tomar decisiones, y hacer todo lo que esté a su alcance para mantenerse sano.

• Seguir las recomendaciones, planes e instrucciones que acordó con su médico e informarle si necesita hacer algún cambio.

• Tratar a todo el personal con respeto y cortesía.

• Informar a UnitedHealthcare Community Plan sobre cualquier cambio en su dirección o número de teléfono.

• Los Miembros o sus representantes/guardianes legales tienen la responsabilidad de pagar todos los copagos y/o gastos compartidos al momento en que los servicios son prestados. Esto incluye el Crédito por Servicios Médicos que las instituciones como casas de reposo pueden cobrar cuando sea aplicable.

En el evento de falta de pago de un copago o costo compartido que sea aplicable, el proveedor de cuidados o UnitedHealthcare puede ejercer todas las acciones legales apropiadas que sean necesarias para la recuperación de la cantidad de copago o costo compartido que se adeude.

UnitedHealthcare garantiza acceso igualitario a todos nuestros servicios y orgullosamente obedecen las disposiciones de las leyes federales y estatales, formuladas para asegurar que todos los miembros reciban los servicios de la más alta calidad posible. UnitedHealthcare no discriminará en contra de cualquier miembro basándose en su edad, raza, sexo, color, religión, nacionalidad, ascendencia, discapacidad, estado civil, clasificación dentro del servicio militar, orientación sexual, identificación sexual y/o expresión, condición dentro de la ayuda pública o cualquier otra característica que se encuentre protegida por las leyes federales, estatales o locales.

Cualquier persona, cualquier empleado de UnitedHealthcare Community Plan o cualquier proveedor bajo contrato con UnitedHealthcare Community Plan que tiene una razón válida para creer que un miembro ha sido abusado, desatendido o explotado, debe reportar esa información a los Servicios para la Protección al Adulto. En New Mexico, el número sin costo para llamadas es 1-866-654-3219. Es un delito que se tengan repercusiones en contra de cualquier persona que reporta un abuso en buena fe.

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Algunos miembros pueden recibir servicios dentro de ciertos programas de exención. Si algún miembro tiene un incidente mientras recibe cuidados de salud de parte de una agencia dentro de un programa de exención, se requiere que UnitedHealthcare Community Plan investigue los hechos. Parte de este requerimiento incluye que se haga un reporte del incidente en la base de datos del Estado y que las enfermeras y los coordinadores de los cuidados de salud de UnitedHealthcare Community Plan continúen la investigación con las agencias, los miembros y con los procuradores de los cuidados de salud con el fin de asegurarse que el miembro se encuentra seguro. UnitedHealthcare Community Plan tiene que proveer al Estado cada mes con reportes acerca de los miembros que han tenido incidentes críticos. Los incidentes críticos son eventos tales como la muerte, incidentes que resulten en visitas a una sala de emergencias, una estadía en un hospital que no había sido planeada con anterioridad, abuso, descuidos o explotaciones de un miembro o si lo han recibido por otro miembro. Los incidentes críticos también pueden incluir situaciones relacionadas a la seguridad dentro del hogar o relacionarse a casos en donde haya habido intervención de las autoridades que aplican la ley.

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Beneficios


Reclamaciones y apelaciones

¿Qué es una reclamación? Una queja también se conoce como reclamación. Usted puede presentarla cuando no esté contento con UnitedHealthcare Community Plan. Una queja es diferente a una apelación.

¿Qué debo hacer si tengo una queja? Deseamos ayudarle. Si tiene una queja, llámenos al 1-877-236-0826. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Los Servicios para Miembros pueden ayudarle a presentar una queja. También puede llamar o escribir al estado de New Mexico.

Puede enviar su queja y/o apelación por escrito a:

UnitedHealthcare Community Plan Centennial Care Appeals and Grievances P.O. Box 31364 Salt Lake City, UT 84131-0364

Fax: 1-855-208-5917

¿Cuáles son los plazos para presentar una queja? Puede presentarlo en un plazo de 30 días a partir de que se produce el evento del que desea quejarse.

¿Cuánto tiempo se tardará en procesar mi queja? Le enviaremos una carta dentro de un plazo de 5 días hábiles después de que hayamos recibido su queja, indicándole que la recibimos. UnitedHealthcare Community Plan tiene 30 días para revisar su inquietud. Una vez que tengamos una respuesta, le enviaremos otra carta indicándole que decisión tomamos respecto a la queja.

¿Quién puede presentar una queja? Un miembro podrá presentar una queja verbal o escrita. El tutor legal de un menor o adulto incapacitado, un representante según se establece por escrito o un proveedor que actúe con el permiso escrito del miembro puede presentar una queja en nombre del miembro.

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¿Qué es una apelación? Una apelación es una solicitud para que revisemos una decisión o acción de UnitedHealthcare Community Plan. Una acción es cuando UnitedHealthcare Community Plan se niega a proporcionar, demora, limita o interrumpe un servicio. Le informaremos por escrito cuando tomemos una decisión o una acción, por medio de lo que denominamos una carta de Notificación de la Acción.

Usted debe agotar el proceso de apelación de UnitedHealthcare Community Plan antes de solicitar una audiencia imparcial del Estado.

¿Necesito una carta de Notificación de la Acción para presentar una apelación? Sí. Esta carta le dirá cuándo se denegó, demoró, limitó o interrumpió un servicio. También le brindará instrucciones sobre cómo presentar una apelación.

¿Cuánto tiempo tengo para apelar? Debe apelar dentro de un plazo de 90 días a partir de la fecha de la carta de Notificación de la Acción. Puede comenzar una apelación por teléfono o por escrito. Si usted presenta una apelación por teléfono, debe seguirse con una apelación por escrito firmada por un miembro dentro de los primeros trece (13) días calendarios. Si su apelación por escrito no es recibida, la apelación verbal presentada será nulificada. Esto significa que su apelación verbal no será procesada y que usted no recibirá una decisión. Puede comunicarse con Servicios para Miembros para obtener ayuda.

¿Cuánto tiempo tomará el proceso de mi apelación? Nosotros le enviaremos una carta dentro de 5 días hábiles después que su apelación haya sido recibida. UnitedHealthcare Community Plan tiene 30 días para recibir sus objeciones y/o preocupaciones. Cuando se tenga una respuesta, le enviaremos otra carta comunicándole nuestra decisión a su apelación.

¿Qué sucede si quiero conservar mis servicios? Es posible que tenga derecho a solicitar que se le sigan proporcionando los servicios en cuestión mientras su apelación ante UnitedHealthcare Community Plan o su audiencia imparcial ante el Departamento de Servicios Humanos estén en proceso. Tiene derecho a recibir los beneficios continuados solamente si se cumplen las siguientes condiciones:

• Usted debe solicitar una apelación y pedir que sus beneficios continúen dentro de los diez (10) días calendarios a partir de la fecha de la carta de Aviso de Acción se envió por correo. Si usted pidió que sus beneficios continúen durante el proceso de apelación, sus beneficios continuarán automáticamente a través del proceso de la Audiencia Imparcial. Si decide interrumpir su beneficio durante el proceso de la Audiencia Imparcial, usted debe comunicarse con UnitedHealthcare para terminar los servicios.

Tenga en cuenta que si el resultado de la apelación o la audiencia imparcial no es favorable para usted, tendrá que pagar los servicios recibidos.

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¿Qué es una apelación acelerada? Una apelación acelerada se realiza cuando UnitedHealthcare Community Plan o su proveedor consideran que se necesita una decisión rápida debido a su salud. Es cuando el tiempo de una apelación habitual podría arriesgar su salud. Usted o su médico pueden presentar una apelación acelerada. La solicitud debe hacerse por escrito. La solicitud debe explicar en detalle por qué se necesita una apelación acelerada. Le informaremos a usted o a su médico el resultado dentro de un plazo de 72 horas. Le enviaremos una carta informándoles a usted y a su médico el resultado. No es necesario su consentimiento si su proveedor solicita una apelación expedita.

¿Qué sucede si UnitedHealthcare Community Plan rechaza una solicitud de apelación acelerada? Si se rechaza la solicitud de apelación acelerada, esta se procesará de manera normal. Se resolverá en un plazo de 30 días. UnitedHealthcare Community Plan intentará llamarlo para informarle que su apelación no será acelerada. Haremos un seguimiento por escrito dentro de un plazo de 2 días hábiles. Usted puede solicitar una audiencia imparcial acelerada si UnitedHealthcare Community Plan deniega su solicitud de una apelación acelerada.

¿Puedo solicitar una audiencia imparcial? Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión acerca de su apelación, tiene el derecho de solicitar una audiencia imparcial ante el Departamento de Servicios Humanos del Estado de New Mexico. Usted puede solicitar una audiencia imparcial solamente cuando el proceso de apelación ante UnitedHealthcare se haya agotado. Usted debe solicitar una audiencia imparcial dentro de los primeros treinta (30) días calendarios a partir de la fecha de la decisión final a su apelación. Usted puede solicitar una audiencia imparcial si no está de acuerdo con la decisión de UnitedHealthcare para terminar, modificar, suspender, reducir, retrasar o negar un servicio. Usted también puede solicitar una audiencia imparcial si piensa que UnitedHealthcare actuó con demora.

Usted tiene derecho a que una persona le represente en la audiencia. Las partes de la audiencia imparcial incluyen los representantes de UnitedHealthcare Community Plan, así como el miembro y su representante o el representante del patrimonio de un miembro fallecido. El estado tiene hasta 90 días para procesar su solicitud de audiencia imparcial. Si solicitó la continuación de los beneficios y el resultado de la audiencia imparcial no es favorable para usted, tendrá que pagar los servicios recibidos.

Puede solicitar una audiencia imparcial por teléfono o por escrito a:

New Mexico Human Services Department, Fair Hearings Bureau 37 Plaza La Prensa P.O. Box 2348 Santa Fe, NM 87507

Teléfono: 1-800-432-6217, luego presione la opción 6 o llame al 1-505-476-6213

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AVISOS DEL PLAN DE SALUD SOBRE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD.ESTE AVISO EXPLICA LA FORMA EN QUE SE PODRÍA USAR Y COMPARTIR SU INFORMACIÓN MÉDICA. EXPLICA CÓMO PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. LÉALO CON ATENCIÓN.

Vigente a partir del 1º. de enero de 2016.Nosotros1 por ley debemos proteger la privacidad de su información de salud (health information, HI). Deberemos enviarle este aviso. Le informa:

• Cómo podemos usar su HI.

• Cuándo podemos compartir su HI con otros.

• Qué derechos tiene sobre el acceso a su HI.

Por ley, debemos respetar los términos de este aviso.

En este aviso, “información de salud” (HI) se refiere a la información relacionada con su salud o sus servicios de atención médica que se puede usar para identificarlo. Tenemos derecho a cambiar nuestras prácticas de privacidad. Si lo hacemos, le enviaremos un aviso por correo o por correo electrónico, si la ley lo permite. Si mantenemos un sitio web para su plan de salud, también publicaremos el nuevo aviso en ese sitio myuhc.com/CommunityPlan o UHCCommunityPlan.com. Tenemos el derecho a hacer que los cambios se apliquen a la HI que tengamos y a la información que recibamos en el futuro. Cumpliremos con la ley y le proporcionaremos una notificación de una violación de su HI.

Recopilamos y mantenemos su HI para que podamos llevar nuestro negocio. HI puede ser oral, escrita o electrónica. Limitamos el acceso a su HI a nuestros empleados y proveedores de servicios que manejan su cobertura y proveen servicios. Tenemos medidas de seguridad físicas, electrónicas y de procedimiento por las normas federales para proteger su HI.

Cómo usamos o compartimos su información.Tenemos que usar y compartir su HI con:

• Usted o su representante legal.

• El Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services).

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Tenemos derecho a utilizar y compartir su HI para ciertos propósitos. Esto debe ser para su tratamiento, para el pago de su atención y para nuestras operaciones comerciales. Por ejemplo, podríamos usar y compartir su HI:

• Para pagos. Podemos usar o compartir su HI para procesar los pagos de primas y reclamaciones. Esto también puede incluir la coordinación de beneficios. Por ejemplo, podemos decirle a su médico si usted es elegible para la cobertura y cuánto de la factura podría estar cubierto.

• Para tratamiento o manejo de la atención. Podríamos compartir su HI con proveedores para ayudarles a que le brinden atención.

• Para operaciones de atención médica relacionadas con su atención. Podríamos recomendar un programa de manejo de enfermedades o de bienestar. Podríamos estudiar datos para determinar cómo podemos mejorar nuestros servicios.

• Para informarle sobre programas o productos de salud. Podríamos decirle sobre otros tratamientos, productos o servicios. Estas actividades podrían estar limitadas por la ley.

• Para los patrocinadores del plan. Podríamos proporcionar información sobre las inscripciones y cancelaciones de inscripciión y un resumen de HI al patrocinador de su plan de empleadores. Podríamos proporcionarles otra HI si acceden en limitar su uso de acuerdo con las leyes federales.

• Por razones de respaldo. Podemos usar su HI para tomar decisiones de respaldo, pero no utilizaremos su HI genética para fines de respaldo.

• Para recordatorios sobre beneficios o atención. Podemos utilizar su HI para enviarle información sobre sus beneficios de salud o sus cuidados y recordatorios para citas con el doctor.

Podríamos usar o compartir su HI de la siguiente forma:

• Según sea requerido por ley.

• A las personas relacionadas con su atención. Podría tratarse de algún familiar suyo. Esto podría suceder si usted no puede aceptar u objetar la atención. Por ejemplo, en casos de emergencia o si usted acepta o no objeta cuando se le pregunta. Si no puede objetar, usaremos nuestro mejor criterio.Si usted fallece, podemos compartir HI con familiares o amigos que ayudaron con su atención médica antes de su muerte a menos que hacerlo iría en contra de los deseos que había compartido con nosotros antes de su muerte.

• Para actividades de salud pública. Esto podría realizarse para evitar el brote de enfermedades.

• Para informar sobre maltratos, abandono o violencia doméstica. Podremos compartirla con entidades autorizadas por la ley para recibir esta HI. Podría tratarse de una agencia de servicios sociales o de protección.

• Para actividades de supervisión de la salud a una agencia que cuente con el permiso legal para obtener la HI. Esto podría ser en el caso de investigaciones sobre licencias, auditorías, fraude y abuso.

• Para procedimientos judiciales o administrativos. Para responder a una orden o a una citación judicial.

• Para aplicar la ley. Para encontrar una persona desaparecida o denunciar un delito.

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• Para prevenir amenazas a la salud o a la seguridad. Puede ser a agencias de salud pública o de aplicación de la ley. Un ejemplo es en una emergencia o un desastre.

• Para las funciones del gobierno. Puede ser para uso de las fuerzas armadas o de los servicios a veteranos de guerra, para la seguridad nacional o para servicios de protección.

• Para compensación de los trabajadores. Para cumplir con las leyes laborales.

• Para investigación. Para estudiar una enfermedad o discapacidad, según lo permita la ley.

• Para proporcionar información sobre defunciones. Podría ser para el médico forense o para el examinador médico. Para identificar a la persona fallecida, descubrir la causa de la muerte o según lo indique la ley. Podríamos proporcionar la HI a los directores de funerarias.

• Para trasplantes de órganos. Para ayudar a la obtención, almacenamiento o trasplante de órganos, ojos o tejidos.

• Para instituciones penitenciarias o para las fuerzas del orden público. Con respecto a las personas que están detenidas: (1) para proporcionarles atención médica; (2) para proteger su salud y la de otras personas; (3) para la seguridad de la institución.

• Para nuestros socios comerciales en caso de que sea necesario para que le proporcionen servicios. Nuestros socios están de acuerdo en proteger su HI. No se les permite usar la HI, salvo en conformidad con nuestro contrato con ellos.

• Otras restricciones. Las leyes federales y estatales podrían limitar el uso y la divulgación de HI altamente confidencial. Esto podría incluir leyes estatales sobre:

1. VIH/SIDA.

2. Salud mental.

3. Pruebas genéticas.

4. Abuso de alcohol y drogas.

5. Enfermedades de transmisión sexual (STD) y salud reproductiva.

6. Maltrato, agresión sexual o abandono de menores o adultos.

Si se aplican leyes más estrictas, aspiramos a cumplir esas leyes. Se adjunta un documento de “Enmiendas federales y estatales” que describe las leyes con más detalle.

Salvo lo que se indica en este aviso, solamente usaremos su HI con su consentimiento por escrito. Esto incluye obtener su consentimiento por escrito para compartir notas de psicoterapia acerca de usted, para vender su HI a otras personas, o para usar su HI para ciertos propósitos promocionales. Si nos permite que compartamos su HI, no le prometemos que el receptor no la compartirá. Puede retirar su consentimiento, a menos que ya hayamos actuado de acuerdo con tal consentimiento. Para obtener información sobre cómo hacerlo, llame al número que figura al dorso de su tarjeta de identificación.

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Sus derechos.Tiene derecho a:

• Pedirnos que limitemos el uso o la divulgación de su información relacionada con tratamientos, pagos u operaciones de atención médica. Puede pedirnos que limitemos la divulgación a sus familiares u otras personas involucradas en su atención médica o en el pago de dicha atención. Podríamos permitir que sus dependientes soliciten límites. Trataremos de satisfacer su solicitud, pero no tenemos la obligación de hacerlo.

• Solicitar comunicaciones confidenciales en una forma o lugar distintos. (Por ejemplo, en un apartado postal, no en su casa). Aceptaremos su solicitud si la divulgación de la información podría ponerlo en peligro. Aceptamos solicitudes verbales. Puede cambiar su solicitud. Deberá hacerse por escrito. Envíela por correo a la dirección que se muestra más abajo.

• Para ver u obtener una copia de la HI que usamos para tomar decisiones con respecto a usted. Deberá hacer la solicitud por escrito. Envíela por correo a la dirección que se muestra más abajo. Si mantenemos registros electrónicos, tendrá derecho a solicitar que le enviemos una copia electrónica a usted o a un tercero. Podemos enviarle un resumen. Podemos cobrarle las copias. Podemos denegar su solicitud. Si denegamos su solicitud, puede pedir que se revise la denegación.

• Solicitar una enmienda. Si cree que su HI está equivocada o incompleta, puede pedir que sea modificada. Deberá hacer la solicitud por escrito. Deberá dar los motivos por los que solicita el cambio. Envíe la solicitud por correo a la dirección que aparece a continuación. Si denegamos su solicitud, podría agregar su desacuerdo a su HI.

• Recibir una lista de su HI compartida durante los seis años previos a su solicitud. Esto no incluirá ninguna HI compartida: (i) para el tratamiento, pago y operaciones de atención médica; (ii) con usted o con su consentimiento; (iii) con instituciones penitenciarias o del orden público. Esta lista no incluirá las divulgaciones para las cuales la ley federal requiera un seguimiento por parte nuestra.

• Obtener una copia impresa de este aviso. Puede solicitar una copia en cualquier momento. Incluso si acepta recibir este aviso por medios electrónicos, tiene derecho a recibir una copia impresa. Si mantenemos un sitio web para su plan de salud, podría obtener una copia en nuestro sitio web, myuhc.com/CommunityPlan o UHCCommunityPlan.com.

Usando sus derechos.• Para contactar a su plan de salud. Llame al número de teléfono en su tarjeta de ID. O puede

contactar al Centro de Llamadas de UnitedHealth Group al 1-877-236-0826 o TTY: 711.

• Para presentar una solicitud por escrito. Envíela por correo a:

UnitedHealthcare Government Programs Privacy Office MN006-W800, P.O. Box 1459 Minneapolis, MN 55440

• Para presentar una reclamación. Si cree que sus derechos de privacidad han sido violados, puede enviar una reclamación a la dirección mencionada anteriormente.

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También puede notificarlo al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. No tomaremos ninguna medida en su contra si presenta una reclamación.

ESTE AVISO EXPLICA LA FORMA EN QUE SU INFORMACIÓN FINANCIERA SE PUEDE USAR Y COMPARTIR. LÉALO ATENTAMENTE.

Vigente a partir del 1º. de enero de 2016.Protegemos2 su “información financiera personal” (financial information, FI). Esto representa la información no relacionada con la salud sobre una persona con cobertura médica o sobre una persona que solicite la cobertura. Se trata de información que identifica a la persona y que por lo general no es pública.

Información que recopilamos.Obtenemos FI sobre usted de:

• Solicitudes o formularios. Esto podría incluir nombre, dirección, edad y número de Seguro Social.

• Sus transacciones con nosotros o con otras empresas. Podría ser información sobre el pago de primas.

Divulgación de la FI.No compartimos FI de nuestros miembros ni de personas que hayan sido miembros, excepto cuando la ley lo requiera o lo permita.

A fin de realizar nuestras operaciones comerciales, es posible que compartamos FI con nuestras filiales sin su consentimiento. Esto sirve para informarles acerca de sus transacciones, como el pago de sus primas.

• A nuestras filiales corporativas, que incluyen proveedores de servicios financieros, como otras compañías de seguro y compañías no financieras; por ejemplo, las procesadoras de información.

• A otras compañías para nuestros propósitos comerciales cotidianos, como procesar sus transacciones, mantener su(s) cuenta(s) o responder a las citaciones judiciales y a las investigaciones legales.

• A otras compañías que prestan servicios para nosotros, que incluyen el envío de comunicaciones promocionales en nuestro nombre.

Confidencialidad y seguridad.Limitamos el acceso a su FI a nuestros empleados y proveedores de servicios que administran su cobertura y proporcionan los servicios. Aplicamos salvaguardas físicas, electrónicas y de procedimiento, de acuerdo con normas federales, para proteger su FI.

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Farmacia

Beneficios


Preguntas sobre este aviso.Si tiene alguna pregunta sobre este aviso, por favor llame al número de teléfono sin cobrar para miembros en la tarjeta de ID de su plan de salud o contacte al Centro de Llamadas de UnitedHealth Group al 1-877-236-0826 o TTY: 711.

1 Este Aviso sobre prácticas de privacidad de información médica se aplica a los siguientes planes de salud que están afiliados a UnitedHealth Group: AmeriChoice of New Jersey, Inc.; Arizona Physicians IPA, Inc.; Health Plan of Nevada, Inc.; Unison Health Plan of Delaware, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan of Ohio, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan of Texas, L.L.C.; UnitedHealthcare Community Plan, Inc.; UnitedHealthcare Insurance Company; UnitedHealthcare of Florida, Inc.; UnitedHealthcare of Louisiana, Inc.; UnitedHealthcare of the Mid-Atlantic, Inc.; UnitedHealthcare of the Midlands, Inc.; UnitedHealthcare of the Midwest, Inc.; United Healthcare of Mississippi, Inc.; UnitedHealthcare of New England, Inc.; UnitedHealthcare of New Mexico, Inc.; UnitedHealthcare of New York, Inc.; UnitedHealthcare of Pennsylvania, Inc.; UnitedHealthcare of Washington, Inc.; UnitedHealthcare of Wisconsin, Inc.; UnitedHealthcare Plan of the River Valley, Inc.

2 Para los propósitos de este Aviso de privacidad de la información financiera, “nosotros” o “nos” se refiere a las entidades que aparecen enumeradas en la nota de pie de página 1 en esta página de Avisos del plan de salud sobre prácticas de privacidad, además de las filiales siguientes de UnitedHealthcare: Alere Women’s and Children’s Health, LLC; AmeriChoice Health Services, Inc.; Connextions HCI, LLC; Dental Benefit Providers, Inc.; HealthAllies, Inc.; LifePrint East, Inc.; Life Print Health, Inc.; MAMSI Insurance Resources, LLC; Managed Physical Network, Inc.; OneNet PPO, LLC; OptumHealth Care Solutions, Inc.; OrthoNet, LLC; OrthoNet of the Mid-Atlantic, Inc.; OrthoNet West, LLC,; OrthoNet of the South, Inc.; Oxford Benefit Management, Inc.; Oxford Health Plans LLC; Spectera, Inc.; UMR, Inc.; Unison Administrative Services, LLC; United Behavioral Health; United Behavioral Health of New York I.P.A., Inc.; United HealthCare Services, Inc.; UnitedHealth Advisors, LLC; UnitedHealthcare Service LLC; UnitedHealthcare Services Company of the River Valley, Inc.; UnitedHealthOne Agency, Inc. Este Aviso de privacidad de la información financiera solo se aplica cuando la ley lo exija. Específicamente, no tiene vigencia para (1) productos de seguros médicos en Nevada ofrecidos por Health Plan of Nevada, Inc. y Sierra Health and Life Insurance Company, Inc.; u (2) otros planes de salud de UnitedHealth Group en estados que proveen excepciones.

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AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEL PLAN DE SALUD DE UNITEDHEALTH GROUP: ENMIENDAS ESTATALES Y FEDERALES.

Revisado: 1º. de enero de 2016.La primera parte de este Aviso (páginas 114 a 119) indica cómo podemos usar y divulgar su información de salud (“HI”) según las normas federales de privacidad. Otras leyes podrían limitar estos derechos. Los cuadros siguientes: 1. Muestran las categorías que están sujetas a leyes más estrictas.2. Le ofrecen un resumen de cuándo podemos usar y divulgar su HI sin su consentimiento.

Su consentimiento por escrito, si es necesario, debe cumplir con las reglas de las leyes federales o estatales que correspondan.

RESUMEN DE LAS LEYES FEDERALES

Información sobre abuso de alcohol y drogas

Podríamos usar y compartir información sobre alcohol y drogas protegida por las leyes federales únicamente (1) en casos limitados y/o compartir solamente (2) con ciertos receptores.

Información genética

No se nos permite usar la información genética para fines de aseguramiento.

RESUMEN DE LAS LEYES ESTATALES

Información de salud general

Estamos autorizados a compartir información de salud general únicamente (1) en casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades.

CA, NE, PR, RI, VT, WA, WI

Una Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO) debe permitirles a los afiliados aprobar o rechazar la divulgación de información, con algunas excepciones.

KY

Usted puede limitar ciertas divulgaciones electrónicas de la información de salud.

NC, NV

No podremos utilizar su información de salud para ciertos propósitos. CA, IA

No utilizaremos y/o revelaremos información relativa a ciertos programas de asistencia pública, excepto para ciertos propósitos.

KY, MO, NJ, SD

Debemos cumplir con las restricciones adicionales antes de usar o revelar su información de salud para ciertos propósitos.

KS

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Beneficios


Recetas

Podremos compartir la información sobre recetas únicamente (1) en casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades.

ID, NH, NV

Enfermedades contagiosas

Podremos compartir información sobre enfermedades contagiosas únicamente (1) en casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades.

AZ, IN, KS, MI, NV, OK

Enfermedades de transmisión sexual y salud reproductiva

Estamos autorizados a compartir información sobre las enfermedades de transmisión sexual y/o salud reproductiva únicamente (1) en casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades.

CA, FL, IN, KS, MI, MT, NJ, NV, PR, WA, WY

Abuso de alcohol y drogas

Podremos usar y compartir información sobre el abuso de alcohol y drogas únicamente (1) en casos limitados y/o compartir solamente con (2) recipientes específicos.

AR, CT, GA, KY, IL, IN, IA, LA, MN, NC, NH, OH, WA, WI

La divulgación de la información sobre el abuso de alcohol y drogas podrá ser limitada por la persona que es sujeto de dicha información.

WA

Información genética

No podremos divulgar información genética sin su consentimiento por escrito.

CA, CO, KS, KY, LA, NY, RI, TN, WY

Podremos compartir la información genética únicamente (1) en casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades.

AK, AZ, FL, GA, IA, IL, MD, MA, ME, MO, NJ, NV, NH, NM, OR, RI, TX, UT, VT

Se aplican restricciones a (1) el uso, y/o (2) el mantenimiento de la información genética.

FL, GA, IA, LA, MD, NM, OH, UT, VA, VT

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VIH / SIDA

Podremos compartir la información relacionada con el VIH/SIDA (1) en casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades.

AZ, AR, CA, CT, DE, FL, GA, IA, IL, IN, KS, KY, ME, MI, MO, MT, NY, NC, NH, NM, NV, OR, PA, PR, RI, TX, VT, WV, WA, WI, WY

Se aplican algunos límites para la divulgación oral de información relacionada con el VIH/SIDA.

CT, FL

Recabamos cierta información sobre VIH/SIDA sólo con su consentimiento por escrito.

OR

Salud mental

Podremos compartir información sobre salud mental únicamente (1) en casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades.

CA, CT, DC, IA, IL, IN, KY, MA, MI, NC, NM, PR, TN, WA, WI

La divulgación de la información podrá ser limitada por la persona que es el sujeto de dicha información.

WA

Se aplican ciertas restricciones para la divulgación oral de información sobre la salud mental.

CT

Se aplican ciertas restricciones al uso de información sobre salud mental.

ME

Abuso de menores o de adultos

Podremos usar y compartir información sobre abuso de menores y/o adultos únicamente (1) en casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades.

AL, CO, IL, LA, MD, NE, NJ, NM, NY, RI, TN, TX, UT, WI

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UnitedHealthcare Community Plan Centennial Care 8220 San Pedro NE, Suite 300 Albuquerque, NM 87113

myuhc.com/CommunityPlan o UHCCommunityPlan.com

1-877-236-0826, TTY: 711

Recuerde, siempre estaremos listos para responder a cualquier pregunta que tenga. Solo necesita llamar a Servicio para Miembros al 1-877-236-0826, TTY: 711. Usted también puede visitarnos en internet en la dirección: myuhc.com/CommunityPlan o UHCCommunityPlan.com.

Nosotros estamos aquí para servirle.

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