2014 Resumen de BENEFICIOS - uhccommunityplan.com · Para obtener más información, llame a...

2014Resumen de

BENEFICIOS

Y0066_SB_H2226_001_2014SPMASCO_SB_H2226_001_2014SP

Del 1 de enero de 2014 al 31 de diciembre de 2014

UnitedHealthcare® Senior Care Options (HMO SNP)

MASSACHUSETTSCondados de Bristol, Essex, Hampden*, Middlesex, Norfolk, Plymouth*, Suffolk y Worcester* (* indica condado parcial)H2226-001

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Sección IIntroducción al Resumen de BeneficiosGracias por su interés en UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP). Nuestro plan es ofrecido por UNITEDHEALTHCARE INSURANCE COMPANY, que también se denomina UnitedHealthcare Community Plan, un Plan Medicare Advantage para Personas con Necesidades Especiales (SNP, por sus siglas en inglés) de una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés) que tiene un contrato con el gobierno federal. Este plan está diseñado para personas que cumplen con criterios de inscripción específicos.

Es posible que usted reúna los requisitos para inscribirse en este plan si recibe asistencia del estado y de Medicare.

Todos los costos compartidos de este resumen de beneficios se basan en su nivel de elegibilidad para Medicaid.

Llame a UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) para averiguar si reúne los requisitos para inscribirse. Nuestro número aparece al final de esta introducción.

Este Resumen de Beneficios le informa algunas características de nuestro plan. No enumera todos los servicios que cubrimos, ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llame a UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) y pida el documento “Evidencia de Cobertura”.

Usted tiene opciones para el cuidado de su saludComo beneficiario de Medicare, puede elegir entre distintas opciones de Medicare. Una opción es el plan (de tarifas por servicios) Medicare Original. Otra opción es un plan de salud de Medicare, como UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP). Además, podría tener otras opciones. Usted elige. Independientemente de lo que decida, seguirá estando en el programa de Medicare.

Si reúne los requisitos tanto para Medicare como Medicaid (elegibilidad doble), puede inscribirse en un plan o dejarlo en cualquier momento.

Para obtener más información, llame a UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) al número que se encuentra al final de esta introducción o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a este número las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

¿Cómo puedo comparar mis opciones?Puede usar este Resumen de Beneficios para comparar UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) con el plan Medicare Original. Las tablas de esta guía enumeran algunos beneficios de salud importantes. Para cada beneficio, puede ver lo que cubre nuestro plan y lo que cubre el plan Medicare Original.

Nuestros miembros reciben todos los beneficios que ofrece el plan Medicare Original. Además, ofrecemos otros beneficios que pueden cambiar de un año a otro.

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¿Dónde está disponible UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP)?El área de servicio de este plan incluye: los condados de Bristol, Essex, Hampden*, Middlesex, Norfolk, Plymouth*, Suffolk y Worcester* en Massachusetts. Usted debe vivir en una de estas áreas para poder inscribirse en el plan.

* Indica condado parcial.

Condado de Hampden*: 01001; 01009; 01010; 01013; 01014; 01020; 01021; 01022; 01028; 01030; 01036; 01040; 01041; 01056; 01057; 01069; 01079; 01080; 01081; 01089; 01090; 01095; 01097; 01101; 01102; 01103; 01104; 01105; 01106; 01107; 01108; 01109; 01111; 01115; 01116; 01118; 01119; 01128; 01129; 01138; 01139; 01144; 01151; 01152; 01199; 01521.

Condado de Plymouth*: 02018; 02020; 02040; 02041; 02043; 02044; 02045; 02047; 02050; 02051; 02055; 02059; 02060; 02061; 02065; 02066; 02301; 02302; 02303; 02304; 02305; 02324; 02325; 02327; 02331; 02332; 02333; 02337; 02338; 02339; 02340; 02341; 02350; 02351; 02358; 02359; 02364; 02367; 02370; 02379; 02382; 02538; 02739; 02770.

Condado de Worcester*: 01005; 01031; 01037; 01068; 01074; 01083; 01092; 01094; 01420; 01430; 01436; 01438; 01440; 01441; 01451; 01452; 01453; 01462; 01467; 01468; 01473; 01475; 01477; 01501; 01503; 01504; 01505; 01506; 01507; 01508; 01510; 01515; 01516; 01517; 01518; 01519; 01520; 01522; 01523; 01524; 01525; 01526; 01527; 01529; 01531; 01532; 01534; 01535; 01536; 01537; 01538; 01540; 01541; 01542; 01543; 01545; 01550; 01560; 01561; 01562; 01564; 01566; 01568; 01569; 01570; 01571; 01580; 01581; 01582; 01583; 01585; 01586; 01588; 01590; 01601; 01602; 01603; 01604; 01605; 01606; 01607; 01608; 01609; 01610; 01611; 01612; 01613; 01614; 01615; 01653; 01654; 01655; 01740; 01745; 01747; 01756; 01757; 01772.

¿Quién reúne los requisitos para inscribirse en UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP)?Usted puede inscribirse en UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) si tiene derecho a la Parte A de Medicare y está inscrito en la Parte B de Medicare, y vive en el área de servicio.

Sin embargo, generalmente las personas con enfermedad renal en etapa terminal no reúnen los requisitos para inscribirse en UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) a menos que sean miembros de nuestra organización y lo hayan sido desde que comenzaron la diálisis.

Para inscribirse en este plan, también debe estar inscrito en MassHealth Standard (Medicaid).

Llame al plan para ver si reúne los requisitos para inscribirse.

¿Puedo elegir a mis médicos?UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) ha formado una red de médicos, especialistas y hospitales. Usted solamente puede usar médicos que sean parte de nuestra red. Los proveedores de salud de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento.

Puede pedir un directorio de proveedores actualizado. Para ver una lista actualizada, visítenos en www.UHCCommunityPlan.com. Nuestro número de servicio al cliente aparece al final de esta introducción.

¿Qué sucede si voy a un médico que no está en la red?Si usted elige ir a un médico fuera de nuestra red, debe pagar los servicios de su bolsillo. Ni el plan ni el plan Medicare Original pagarán estos servicios, excepto en situaciones limitadas (por ejemplo, cuidado de emergencia).

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¿Dónde puedo obtener mis medicamentos recetados si me inscribo en este plan?UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) ha formado una red de farmacias. Debe usar una farmacia de la red para recibir los beneficios del plan. Es posible que no paguemos sus medicamentos recetados si usa una farmacia fuera de la red, salvo en ciertos casos. Las farmacias de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede pedir un directorio de farmacias o visitarnos en www.UHCCommunityPlan.com. Nuestro número de servicio al cliente aparece al final de esta introducción.

¿Qué debo hacer si mi médico me receta menos de un suministro de un mes?En consulta con su médico o farmacéutico, usted puede recibir menos de un suministro de un mes de ciertos medicamentos. Además, si vive en una instalación de cuidado a largo plazo, recibirá menos de un suministro de un mes de ciertos medicamentos genéricos y de marca. Surtir menos medicamentos de una vez puede ayudar a reducir el costo y el desperdicio en el programa de la Parte D de Medicare, cuando es médicamente apropiado.

La cantidad que usted pague en estas circunstancias dependerá de que sea responsable o no de pagar el coaseguro (un porcentaje del costo del medicamento) o un copago (una cantidad fija de dinero por el medicamento). Si usted es responsable de pagar el coaseguro por el medicamento, seguirá pagando el porcentaje correspondiente del costo del medicamento. Si usted es responsable de pagar un copago por el medicamento, se aplicará una “tarifa de costo compartido diario”. Si su médico decide continuar con el medicamento después de un período de prueba, usted no debería pagar más por un suministro de un mes de lo que habría pagado. Si tiene preguntas sobre el costo compartido cuando se surte menos de un suministro de un mes, comuníquese con su plan.

¿Mi plan cubre los medicamentos de la Parte B o la Parte D de Medicare?UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) cubre tanto los medicamentos recetados de la Parte B de Medicare como los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare.

¿Qué es un formulario de medicamentos recetados?UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) usa un formulario. Un formulario es una lista de los medicamentos que cubre el plan para satisfacer las necesidades de los pacientes. Es posible que periódicamente agreguemos, eliminemos o hagamos cambios en las limitaciones de la cobertura de ciertos medicamentos, o que cambiemos lo que usted paga por un medicamento. Si hacemos algún cambio en el formulario que limite la capacidad de nuestros miembros de surtir un medicamento recetado, notificaremos a los miembros afectados antes de realizar dicho cambio. Le enviaremos un formulario y usted también puede ver el formulario completo en nuestro sitio web en www.UHCCommunityPlan.com.

Si actualmente está tomando un medicamento que no aparece en nuestro formulario o que está sujeto a requisitos o límites adicionales, es posible que pueda obtener un suministro temporal del medicamento. Puede comunicarse con nosotros para solicitar una excepción o cambiarlo, con la ayuda de su médico, por un medicamento alternativo que sí aparezca en nuestro formulario. Llámenos para ver si puede obtener un suministro temporal del medicamento o para obtener más detalles sobre nuestra norma de transición de medicamentos.

¿Cómo puedo obtener ayuda adicional con los costos de mi plan de medicamentos recetados o ayuda adicional con otros costos de Medicare?Es posible que pueda obtener ayuda adicional para pagar las primas y los costos de sus medicamentos recetados, así como obtener ayuda con otros costos de Medicare. Para saber si califica para obtener ayuda adicional, llame al:

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• 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. También pueden visitar www.medicare.gov y consultar “Programas para personas con ingresos y recursos limitados” en la publicación Medicare y Usted.

• La Administración del Seguro Social al 1-800-772-1213, de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-325-0778, o

• La oficina estatal de Medicaid.

¿Cuáles son mis protecciones en este plan?Todos los planes Medicare Advantage aceptan permanecer en el programa durante un año calendario completo a la vez. Los beneficios y costos compartidos del plan pueden cambiar de un año calendario a otro. Todos los años, los planes pueden decidir si seguirán participando en Medicare Advantage. Es posible que un plan continúe en toda su área de servicio (área geográfica donde el plan acepta miembros) o que elija continuar sólo en ciertas áreas. Además, Medicare puede decidir poner fin a un contrato con un plan. Aunque su plan Medicare Advantage deje el programa, usted no perderá la cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar otro año calendario más, debe enviarle una carta al menos 90 días antes de que finalice su cobertura. La carta le explicará sus opciones para obtener cobertura de Medicare en su área.

Como miembro de UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP), usted tiene derecho a solicitar una determinación de la organización, que incluye el derecho a presentar una apelación si denegamos cobertura para un artículo o servicio, y el derecho a presentar una queja formal. Tiene derecho a solicitar una determinación de la organización si desea que le proporcionemos o que paguemos un artículo o servicio que, según usted, debería estar cubierto. Si denegamos la cobertura del artículo o servicio solicitado, usted tiene derecho a apelar y solicitarnos que revisemos nuestra decisión. Puede solicitarnos una determinación rápida de cobertura o apelar si cree que la espera de una decisión podría poner en grave peligro su vida o su salud, o afectar su capacidad para recuperar su máxima función. Si su médico realiza o respalda la solicitud rápida, debemos acelerar nuestra decisión. Por último, usted tiene derecho a presentar una queja formal ante nosotros si tiene algún tipo de problema con nosotros o con alguno de los proveedores de nuestra red, que no esté relacionado con la cobertura de un artículo o servicio. Si su problema se relaciona con la calidad del cuidado, también tiene derecho a presentar una queja formal ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO) de su estado. Consulte la Evidencia de Cobertura (EOC) para ver la información de contacto de la QIO.

Como miembro de UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP), usted tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura, que incluye el derecho a solicitar una excepción, el derecho a presentar una apelación si denegamos la cobertura de un medicamento recetado y el derecho a presentar una queja formal. Tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura si desea que cubramos un medicamento de la Parte D que usted considera que debería estar cubierto. Una excepción es un tipo de determinación de cobertura. Usted puede pedirnos una excepción si cree que necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos. También puede solicitar una excepción a las reglas de utilización de costos, por ejemplo, un límite en la cantidad de un medicamento. Si considera que necesita una excepción, debería comunicarse con nosotros antes de intentar surtir su medicamento recetado en una farmacia. Su médico debe proporcionarle una declaración que respalde su solicitud de excepción. Si denegamos la cobertura de su(s) medicamento(s) recetado(s), usted tiene derecho a apelar y solicitarnos que revisemos nuestra decisión. Por último, tiene derecho a presentar una queja formal si tiene algún tipo de problema con nosotros o con alguna de las farmacias de nuestra red, que no esté relacionado con la cobertura de un medicamento recetado. Si su problema se relaciona con la calidad del cuidado, también tiene derecho a presentar una queja formal ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO) de su estado. Consulte la Evidencia de Cobertura (EOC) para ver la información de contacto de la QIO.

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¿Qué es un programa de Administración de Terapia con Medicamentos (MTM)?Un programa de Administración de Terapia con Medicamentos (MTM, por sus siglas en inglés) es un servicio gratuito que ofrecemos. Es posible que reciba una invitación a participar en un programa diseñado para sus necesidades específicas de salud y de farmacia. Puede optar por no participar, pero es recomendable que aproveche al máximo este servicio cubierto si usted es seleccionado. Para conocer más detalles, comuníquese con UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP).

¿Qué tipos de medicamentos pueden estar cubiertos por la Parte B de Medicare?Es posible que algunos medicamentos recetados para pacientes ambulatorios estén cubiertos por la Parte B de Medicare. Se incluyen, entre otros, los siguientes tipos de medicamentos. Para conocer más detalles, comuníquese con UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP).

– Algunos antígenos: si son preparados por un médico y administrados por una persona con la instrucción correspondiente (que podría ser el paciente) bajo supervisión médica.

– Medicamentos para la osteoporosis: medicamentos inyectables para la osteoporosis para algunas mujeres.

– Eritropoyetina: inyectable si tiene enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante) y necesita este medicamento para tratar la anemia.

– Factores de coagulación para hemofilia: factores de coagulación autoadministrados si tiene hemofilia.

– Medicamentos inyectables: la mayoría de los medicamentos inyectables administrados como parte del servicio de un médico.

– Medicamentos inmunosupresores: tratamiento con medicamentos inmunosupresores para pacientes sometidos a un trasplante si el trasplante tuvo lugar en una instalación certificada por Medicare y fue pagado por Medicare o por una compañía de seguros privada que era el pagador primario de la cobertura de la Parte A de Medicare.

– Algunos medicamentos para tratar el cáncer oral: si el mismo medicamento está disponible en forma inyectable.

– Medicamentos orales contra las náuseas: si usted está en tratamiento quimioterapéutico contra el cáncer.

– Medicamentos de inhalación e infusión administrados mediante equipo médico duradero.

¿Dónde puedo encontrar más información sobre las calificaciones de los planes?El programa de Medicare califica el desempeño de los planes en diferentes categorías (por ejemplo, sobre la base de la detección y prevención de enfermedades, opinión de los pacientes y el servicio al cliente). Si usted tiene acceso a internet, puede usar las herramientas en www.medicare.gov y seleccionar la opción “Health and Drug Plans” (Planes de salud y medicamentos) y luego “Compare Drug and Health Plans” (Comparar planes de salud y medicamentos) para comparar las calificaciones de los planes de Medicare en su área. También puede llamarnos directamente para obtener una copia de las calificaciones de este plan. Nuestro número de servicio al cliente aparece a continuación.

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Llame a UnitedHealthcare Community Plan para obtener más información sobre UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP).

Visítenos en www.UHCCommunityPlan.com o llámenos:

Horario del Servicio al Cliente del 1 de octubre al 14 de febrero: domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábado, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora local

Horario del Servicio al Cliente del 15 de febrero al 30 de septiembre: domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábado, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora local

Los miembros actuales deben llamar sin cargo al 1-(888) 867-5511 si tienen preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD 711)

Los miembros potenciales deben llamar sin cargo al 1-(888) 834-3721 si tienen preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD 711)

Los miembros actuales deben llamar localmente al 1-(888) 867-5511 si tienen preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD 711)

Los miembros potenciales deben llamar localmente al 1-(888) 834-3721 si tienen preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD 711)

Los miembros actuales deben llamar sin cargo al 1-(888) 867-5511 si tienen preguntas relacionadas con el programa de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD 711)

Los miembros potenciales deben llamar sin cargo al 1-(888) 834-3721 si tienen preguntas relacionadas con el programa de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD 711)

Los miembros actuales deben llamar localmente al 1-(888) 867-5511 si tienen preguntas relacionadas con el programa de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD 711)

Los miembros potenciales deben llamar localmente al 1-(888) 834-3721 si tienen preguntas relacionadas con el programa de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD 711)

Para obtener más información sobre Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. O bien, visite www.medicare.gov en internet.

Este documento puede estar disponible en otros formatos, como en Braille, en letra grande o en otros formatos alternativos.

Este documento puede estar disponible en otros idiomas. Para obtener más información, llame al Servicio al Cliente al número de teléfono que se indica arriba.

Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Servicio al Cliente al número 1-888-867-5511, TTY 711, de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana

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Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan, comuníquese con UnitedHealthcare Community Plan para obtener detalles.

Sección IIResumen de Beneficios

Beneficio Medicare OriginalUnitedHealthcare Senior Care Options

(HMO SNP)Información importante

1 La prima y otra información importante

En el 2014, la prima mensual de la Parte B es de $0 y el deducible anual de la Parte B es de $0.

Si un médico o proveedor no acepta la asignación, por lo general los costos de ese médico serán mayores, lo que significa que usted pagará más.

General* Según su nivel de elegibilidad para Medicaid, es

posible que usted no tenga que pagar ningún costo compartido por servicios de Medicare Original.

Prima mensual del plan de $0*

Dentro de la redDeducible anual de $0.*

Límite de costos directos de su bolsillo de $6,700 por servicios cubiertos por Medicare. Sin embargo, en este plan usted no tendrá que pagar ningún costo compartido por servicios cubiertos por Medicare, según su nivel de elegibilidad para Medicaid.

2 Variedad de médicos y hospitales (Para obtener más información, consulte Cuidado de emergencia, n.º 15, y Cuidado requerido de urgencia, n.º 16)

Usted puede ir a cualquier médico, especialista u hospital que acepte Medicare.

Dentro de la redDebe ir a médicos, especialistas y hospitales de la red.

No se requiere referencia para médicos, especialistas y hospitales de la red.

*Este cuadro detalla los beneficios de Medicare con este plan. Para ver los beneficios de MassHealth (Medicaid) con este plan, consulte la sección IV.

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(HMO SNP)

Cuidado para pacientes hospitalizados

3 Cuidado para pacientes hospitalizados (incluye servicios de rehabilitación y para el abuso de sustancias)

Por cada período de beneficios:

•Días1a60:deducible de $0

•Días61a90:$0 por día

•Días91a150:$0 por día de reserva, por vida

Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para obtener información sobre los días de reserva una vez en la vida.

Los días de reserva una vez en la vida pueden utilizarse sólo una vez.

Un “período de beneficios” comienza el día en que usted ingresa en un hospital o instalación de enfermería especializada. Termina cuando pasan 60 días corridos en que usted no recibe cuidado hospitalario ni cuidado de enfermería especializada. Si ingresa en el hospital después de que termina un período de beneficios, comenzará un nuevo período de beneficios. No hay un límite en la cantidad de períodos de beneficios que usted puede tener.

Dentro de la redSin límite en la cantidad de días cubiertos por el plan en cada estadía en el hospital.

Deducible anual por categoría de servicio de $0*

Copago de $0*

Copago de $0 por cada día adicional en el hospital que no esté cubierto por Medicare.


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(HMO SNP)

4 Cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados

Por cada período de beneficios:

•Días1a60:deducible de $0

•Días61a90:$0 por día

•Días91a150:$0 por día de reserva, por vida

Usted obtiene hasta 190 días de cuidado hospitalario psiquiátrico para pacientes hospitalizados una vez en la vida. Los servicios en un hospital psiquiátrico para pacientes hospitalizados cuentan para el límite de 190 días una vez en la vida sólo si se cumplen ciertas condiciones. Este límite no se aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados que se prestan en un hospital general.

Dentro de la redUsted obtiene hasta 190 días de cuidado hospitalario psiquiátrico para pacientes hospitalizados una vez en la vida. Los servicios en un hospital psiquiátrico para pacientes hospitalizados cuentan para el límite de 190 días una vez en la vida sólo si se cumplen ciertas condiciones. Este límite no se aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados que se prestan en un hospital general.


Copago de $0*

El plan cubre 60 días de reserva, por vida. Copago de $0 por día de reserva, por vida.*


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(HMO SNP)

5 Instalación de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) (en una instalación de enfermería especializada certificada por Medicare)

En el 2014, las cantidades de cada período de beneficios después de una estadía en el hospital cubierta por Medicare de 3 días son:•Días1a20:

$0 por día•Días21a100:

$0 por día100 días por cada período de beneficios.Un “período de beneficios” comienza el día en que usted ingresa en un hospital o una SNF. Termina cuando pasan 60 días corridos en que usted no recibe cuidado hospitalario ni cuidado de enfermería especializada. Si ingresa en el hospital después de que termina un período de beneficios, comenzará un nuevo período de beneficios. No hay un límite en la cantidad de períodos de beneficios que usted puede tener.

Dentro de la redEl plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficios

No se requiere estadía previa en el hospital.


Copago de $0 por servicios de SNF*

6 Cuidado de la salud a domicilio (incluye cuidado de enfermería especializada intermitente, servicios de un auxiliar de cuidado de salud a domicilio y servicios de rehabilitación, etc. que sean médicamente necesarios)

Copago de $0 Dentro de la redCopago de $0 por visitas de cuidado de la salud a domicilio cubiertas por Medicare*


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(HMO SNP)

7 Centro para el cuidado de enfermos en fase terminal

Debe recibir cuidado de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare.

GeneralDebe recibir cuidado de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Antes de seleccionar un centro de cuidados paliativos, debe consultar a su plan.

Cuidado como paciente ambulatorio

8 Visitas al consultorio médico

Coaseguro del 0% Dentro de la redCopago de $0 por cada visita a un médico de cuidado primario cubierta por Medicare.*

Copago de $0 por cada visita al especialista cubierta por Medicare.*

9 Servicios de un quiropráctico

El cuidado rutinario complementario no está cubierto

Coaseguro del 0% por manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación (desplazamiento o desviación de una articulación o parte del cuerpo) si la recibe de un quiropráctico u otros proveedores calificados.

Dentro de la redCopago de $0 por visitas de quiropráctica cubiertas por Medicare*

Las visitas de quiropráctica cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación (desplazamiento o desviación de una articulación o parte del cuerpo).

10 Servicios de podiatría

El cuidado rutinario complementario no está cubierto.

Coaseguro del 0% por cuidado de los pies médicamente necesario, incluyendo el cuidado de problemas de salud que afectan las extremidades inferiores.

Dentro de la redCopago de $0 por visitas de podiatría cubiertas por Medicare*

Las visitas de podiatría cubiertas por Medicare son para el cuidado de los pies médicamente necesario.


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(HMO SNP)

11 Cuidado de salud mental para pacientes ambulatorios

Coaseguro del 0% por la mayoría de los servicios de salud mental para pacientes ambulatorios.

Coaseguro del 0% de la cantidad aprobada por Medicare por cada servicio que recibe de un profesional calificado como parte de un programa de hospitalización parcial.

“Programa de hospitalización parcial” es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo para pacientes ambulatorios que es más intenso que el cuidado que se recibe en el consultorio de su médico o terapeuta y es una alternativa a la hospitalización.

Dentro de la redCopago de $0 por: - cada visita de terapia individual cubierta por

Medicare*

- cada visita de terapia de grupo cubierta por Medicare*

Copago de $0 por:- cada visita de terapia individual con un psiquiatra

cubierta por Medicare*

- cada visita de terapia de grupo con un psiquiatra cubierta por Medicare*

Copago de $0 por servicios de un programa de hospitalización parcial cubierto por Medicare*

12 Cuidado a pacientes ambulatorios por abuso de sustancias

Coaseguro del 0% Dentro de la redCopago de $0 por:- cada visita individual cubierta por Medicare para

el tratamiento de pacientes ambulatorios por abuso de sustancias*

- cada visita de grupo cubierta por Medicare para el tratamiento de pacientes ambulatorios por abuso de sustancias*

13 Servicios para pacientes ambulatorios

Coaseguro del 0% por los servicios de un médico

Coaseguro del 0% por servicios en un centro de cirugía ambulatoria.

Dentro de la redCopago de $0 por cada visita a un centro de cirugía ambulatoria cubierto por Medicare*

Copago de $0 por cada visita a un hospital como paciente ambulatorio cubierta por Medicare*


13


(HMO SNP)

14 Servicios de ambulancia (servicios de ambulancia médicamente necesarios)

Coaseguro del 0% Dentro de la redCopago de $0 por beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare.*

15 Cuidado de emergencia (Puede ir a cualquier sala de emergencias si cree razonablemente que necesita cuidado de emergencia).

Coaseguro del 0% por los servicios de un médico.

Coaseguro del 0% por servicios de emergencia en un hospital como paciente ambulatorio.

Sin cobertura fuera de los EE. UU. excepto en circunstancias limitadas.

GeneralDeducible anual por categoría de servicio de $0*

Copago de $0 por visitas a la sala de emergencias cubiertas por Medicare*

Sin cobertura fuera de los EE. UU. y sus territorios excepto en circunstancias limitadas. Para conocer los detalles, comuníquese con el plan.

Si es admitido en el hospital dentro de las 24 horas por la misma condición, usted paga $0 por la visita a la sala de emergencias.

16 Cuidado requerido de urgencia (NO es cuidado de emergencia y, en la mayoría de los casos, está fuera del área de servicio).

Coaseguro del 0%

SIN cobertura fuera de los EE. UU. excepto en circunstancias limitadas.

GeneralCopago de $0 por visitas de cuidado requerido de urgencia cubiertas por Medicare*

17 Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios (terapia ocupacional, fisioterapia, terapia del habla y el lenguaje)

Coaseguro del 0%

Los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional y patología del habla y del lenguaje médicamente necesarios están cubiertos.

GeneralLos servicios de fisioterapia, terapia ocupacional y patología del habla y del lenguaje médicamente necesarios están cubiertos.

Dentro de la redCopago de $0 por visitas de terapia ocupacional cubiertas por Medicare*

Copago de $0 por visitas de fisioterapia y/o patología del habla y el lenguaje cubiertas por Medicare*


14


(HMO SNP)

Servicios y suministros médicos para pacientes ambulatorios

18 Equipo médico duradero (incluye sillas de ruedas, oxígeno, etc.)

Coaseguro del 0% GeneralDeducible anual por categoría de servicio de $0*

Dentro de la redCopago de $0 por equipo médico duradero cubierto por Medicare*

19 Prótesis (incluye abrazaderas ortopédicas, extremidades y ojos artificiales, etc.)

Coaseguro del 0%

Coaseguro del 0% por suministros médicos cubiertos por Medicare relacionados con prótesis, férulas y otros dispositivos.

Dentro de la redCopago de $0 por lo siguiente cubierto por Medicare:

- prótesis*

- suministros médicos relacionados con prótesis, férulas y otros dispositivos*

20 Programas y suministros para la diabetes

Coaseguro del 0% por capacitación para el autocontrol de la diabetes

Coaseguro del 0% por suministros para la diabetes

Coaseguro del 0% por plantillas y zapatos terapéuticos para pie diabético

Dentro de la redCopago de $0 por capacitación para el autocontrol de la diabetes cubierta por Medicare*

Copago de $0 por lo siguiente cubierto por Medicare:

- Suministros para el control de la diabetes*

- Plantillas o zapatos terapéuticos*


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(HMO SNP)

21 Pruebas de diagnóstico, radiografías y servicios de laboratorio, y servicios de radiología

Coaseguro del 0% por pruebas de diagnóstico y radiografías

Copago de $0 por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare

Servicios de laboratorio: Medicare cubre los servicios de diagnóstico de laboratorio médicamente necesarios que son indicados por su médico tratante cuando los presta un laboratorio certificado por las enmiendas para mejorar los laboratorios clínicos (CLIA, por sus siglas en inglés) que participa en Medicare. Los servicios de diagnóstico de laboratorio se prestan para ayudar a su médico a diagnosticar o descartar una presunta enfermedad o condición. Medicare no cubre la mayoría de las pruebas de detección de rutina complementarias, como el control del colesterol.

Dentro de la redCopago de $0 por lo siguiente cubierto por Medicare:

- servicios de laboratorio*

- procedimientos y pruebas de diagnóstico*

- radiografías*

- servicios de radiodiagnóstico (sin incluir radiografías)*

- servicios de radiología terapéuticos*


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(HMO SNP)

22 Servicios de rehabilitación cardíaca y pulmonar

Coaseguro del 0% por servicios de rehabilitación cardíaca

Coaseguro del 0% por servicios de rehabilitación pulmonar

Coaseguro del 0% por servicios de rehabilitación cardíaca intensivos

Dentro de la redCopago de $0 por:

- Servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare*

- Servicios de rehabilitación cardíaca intensivos cubiertos por Medicare*

- Servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por Medicare*

Servicios preventivos

23 Servicios preventivos

Sin coaseguro, copago ni deducible por los siguientes servicios:

- Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal

- Medición de la masa ósea. Cubierta una vez cada 24 meses (con más frecuencia si es médicamente necesaria) si tiene ciertos problemas de salud.

- Examen cardiovascular

GeneralCopago de $0 por todos los servicios preventivos cubiertos por Medicare Original con un costo compartido de cero.

Cualquier otro servicio preventivo aprobado por Medicare a mediados del año estará cubierto por el plan o por Medicare Original.

El plan cubre un examen físico anual.


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(HMO SNP)

23 Servicios preventivos (continuación)

- Pruebas de detección de cáncer vaginal y del cuello uterino. Cubiertas una vez cada 2 años. Cubiertas una vez por año para las beneficiarias de Medicare con altos factores de riesgo.

- Prueba de detección de cáncer colorrectal

- Prueba de detección de la diabetes

- Vacuna antigripal- Vacuna contra la

hepatitis B para beneficiarios de Medicare con factores de riesgo

- Prueba de detección del VIH. Copago de $0 por la prueba de detección del VIH, pero usted generalmente paga el 20% de la cantidad aprobada por Medicare por la visita al médico. La prueba de detección del HIV está cubierta para los beneficiarios de Medicare que son mujeres embarazadas y personas con mayores factores de riesgo de infección, incluyendo cualquier persona que solicite la prueba. Medicare cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante un embarazo.


18


(HMO SNP)


- Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía). Medicare cubre mamografías una vez cada 12 meses para todas las beneficiarias de Medicare mayores de 40 años. Medicare cubre una mamografía inicial para mujeres de entre 35 a 39 años.

- Servicios de terapia de nutrición médica. La terapia de nutrición es para personas diabéticas o con enfermedad de riñón (pero que no están en diálisis ni se han hecho un trasplante de riñón) cuando las refiere un médico. Estos servicios pueden ser prestados por un dietista registrado y pueden incluir una evaluación nutricional y asesoramiento para ayudarle a controlar la diabetes o enfermedad de riñón

- Servicios del plan de prevención personalizado (visitas de bienestar anual)


19


(HMO SNP)


- Vacuna antineumocócica. Es posible que sólo necesite la vacuna contra la pulmonía una vez en su vida. Llame a su médico para obtener más información.

- Pruebas de detección del cáncer de próstata

- Prueba del antígeno prostático específico (PSA) solamente. Cubierta una vez por año para todos los hombres beneficiarios de Medicare mayores de 50 años.

- Dejar de fumar y de consumir tabaco (terapia para dejar de fumar y consumir tabaco). Cubierta si lo indica su médico. Incluye dos intentos de terapia dentro de un período de 12 meses. Cada intento de terapia incluye hasta cuatro visitas en persona.

- Exámenes e intervenciones de terapia del comportamiento en el cuidado primario para reducir el consumo abusivo de alcohol


20


(HMO SNP)


- Evaluación de depresión en adultos

- Exámenes de infecciones transmitidas sexualmente (STI, por sus siglas en inglés) y terapia del comportamiento de intensidad alta para prevenir las STI

- Terapia del comportamiento intensiva para enfermedades cardiovasculares (bianual)

- Terapia del comportamiento intensiva para la obesidad

- Visitas preventivas "Bienvenido a Medicare" (examen físico preventivo inicial). Cuando se inscribe en la Parte B de Medicare, reúne los requisitos para lo siguiente: durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B, tiene derecho a una visita preventiva "Bienvenido a Medicare" o una visita de bienestar anual. Después de los primeros 12 meses, tiene derecho a una visita de bienestar anual cada 12 meses.


21


(HMO SNP)

24 Condiciones y enfermedad de riñón

Coaseguro del 0% por diálisis renal

Coaseguro del 0% por servicios de educación sobre la enfermedad de riñón

Dentro de la redCopago de $0 por diálisis renal cubierta por Medicare*

Copago de $0 por servicios de educación sobre la enfermedad de riñón cubiertos por Medicare*

Beneficios de medicamentos recetados

25 Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios

Medicare Original no cubre la mayoría de los medicamentos. Puede agregar cobertura de medicamentos recetados a Medicare Original inscribiéndose en un plan de medicamentos recetados de Medicare, o bien puede obtener toda la cobertura de Medicare, incluyendo la cobertura de medicamentos recetados, inscribiéndose en un plan Medicare Advantage o en un plan de Costos de Medicare que ofrezca cobertura de medicamentos recetados.

Medicamentos cubiertos por la Parte B de MedicareGeneralDeducible anual de $0 por medicamentos de la Parte B de Medicare.*Copago de $0 por medicamentos para quimioterapia de la Parte B y otros medicamentos de la Parte B.*Medicamentos cubiertos por la Parte D de MedicareGeneralEste plan utiliza un formulario. El plan le enviará el formulario. También puede consultar el formulario en internet en www.UHCCommunityPlan.com.Es posible que las cantidades que las personas pagan de su propio bolsillo sean diferentes si- tienen ingresos limitados,- viven en instalaciones de cuidado a largo plazo o- tienen acceso a proveedores del Servicio de

Salud Indígena, Tribal o Indígena Urbano (Indian Health Service).

El plan ofrece cobertura nacional de medicamentos recetados surtidos en farmacias dentro de la red (es decir, en los 50 estados más el Distrito de Columbia). Esto significa que usted pagará la misma cantidad de costo compartido por sus medicamentos recetados si los obtiene en una farmacia dentro de la red ubicada fuera del área de servicio del plan (por ejemplo, cuando está de viaje).Los costos anuales totales de medicamentos son los costos totales de medicamentos que pagan usted, el plan y Medicare.El plan puede exigirle que primero pruebe un medicamento para tratar su condición antes de que cubra otro medicamento para dicha condición.


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(HMO SNP)

25 Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios (continuación)

Algunos medicamentos tienen límites de cantidad.

Su proveedor debe obtener una autorización previa de UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) para ciertos medicamentos.

Para un número muy limitado de medicamentos, debe ir a ciertas farmacias debido a que la mayoría de las farmacias de la red no pueden cumplir los requisitos de manejo especial, coordinación con proveedores o educación del paciente. Estos medicamentos aparecen enumerados en el sitio web del plan, el formulario, los documentos impresos, así como en la herramienta "Medicare Prescription Drug Plan Finder" (Búsqueda de Planes para medicamentos recetados de Medicare) en Medicare.gov.

Dentro de la redUsted paga un deducible anual de $0.

Cobertura inicialSegún sus ingresos y situación ante las instituciones, usted paga lo siguiente:

Por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos):- Un copago de $0Por todos los demás medicamentos:- Un copago de $0


23


(HMO SNP)


Farmacia de venta al por menorSi tiene preguntas sobre el costo compartido o la facturación cuando se surte menos de un suministro de un mes, comuníquese con su plan.

Puede obtener medicamentos de las siguientes maneras:

- suministro de un mes (30 días)

- suministro de tres meses (90 días)

Farmacia de cuidado a largo plazoLas farmacias de cuidado a largo plazo deben surtir medicamentos de marca en cantidades inferiores a un suministro de 14 días por vez. También deben surtir menos de un suministro de un mes de medicamentos genéricos por vez. Si tiene preguntas sobre el costo compartido o la facturación cuando se surte menos de un suministro de un mes, comuníquese con su plan.


- suministro de un mes (31 días) de medicamentos.

Medicamentos por correoSi tiene preguntas sobre el costo compartido o la facturación cuando se surte menos de un suministro de un mes, comuníquese con su plan.


- suministro de tres meses (90 días)

Cobertura catastróficaUsted paga un copago de $0.


24


(HMO SNP)


Fuera de la redEs posible que los medicamentos del plan estén cubiertos en circunstancias especiales, por ejemplo, si se enferma mientras está de viaje fuera del área de servicio del plan, donde no haya ninguna farmacia de la red. Si obtiene sus medicamentos en una farmacia fuera de la red, es posible que tenga que pagar más que el costo compartido normal. Además, probablemente tendrá que pagar el cargo completo de la farmacia por el medicamento y presentar documentación para recibir un reembolso de UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP).

Puede obtener medicamentos fuera de la red de la siguiente manera:

- suministro de un mes (30 días)

Cobertura inicial fuera de la redSegún sus ingresos y situación ante las instituciones, UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) le reembolsará hasta el costo del medicamento del plan menos lo siguiente:

Por medicamentos genéricos comprados fuera de la red (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos):- Un copago de $0Por todos los demás medicamentos comprados fuera de la red:- Un copago de $0

Cobertura catastrófica fuera de la redSe le reembolsará el precio total de los medicamentos que compró fuera de la red.

Servicios y suministros médicos para pacientes ambulatorios

26 Servicios dentales

Los servicios dentales preventivos (como limpiezas) no están cubiertos.

Dentro de la redDeducible anual por categoría de servicio de $0 por beneficios dentales cubiertos por Medicare*Copago de $0 por beneficios dentales cubiertos por Medicare*En general, los servicios dentales preventivos (como limpiezas) no están cubiertos. Sin embargo, consulte la sección IV para ver más beneficios de servicios dentales cubiertos por MassHealth (Medicaid).


25


(HMO SNP)

27 Servicios de audición

Los exámenes de audición de rutina complementarios y los aparatos auditivos no están cubiertos.Coaseguro del 0% por exámenes de audición de diagnóstico.

Dentro de la redLos aparatos auditivos no están cubiertos. Sin embargo, consulte la sección IV para ver más beneficios de servicios de audición cubiertos por MassHealth (Medicaid).

Copago de $0 por:Exámenes de audición de diagnóstico cubiertos por Medicare*

Copago de $0 por hasta un examen de audición de rutina complementario por año

28 Servicios para la vista

Coaseguro del 0% por el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones del ojo, incluyendo un examen de detección anual de glaucoma para personas con factores de riesgoLos exámenes de la vista de rutina complementarios y los anteojos (lentes y marcos) no están cubiertos.Medicare paga un par de anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas.

Dentro de la redEste plan ofrece sólo cuidado de los ojos y artículos de óptica cubiertos por Medicare. Sin embargo, consulte la sección IV para ver más beneficios de servicios de la vista cubiertos por MassHealth (Medicaid).

Copago de $0 por:Diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones del ojo cubiertos por Medicare, incluyendo un examen de detección anual de glaucoma para personas con factores de riesgo*

Copago de $0 por:un par de anteojos (lentes y marcos) o lentes de contacto cubiertos por Medicare después de una cirugía de cataratas*

Servicios de bienestar/educación y otros servicios y beneficios complementarios

Sin cobertura. Dentro de la redEste plan no cubre programas de educación/bienestar complementarios.

Artículos sin receta

Sin cobertura. GeneralEl plan no cubre los artículos sin receta. Sin embargo, consulte la sección IV para ver más beneficios de artículos sin receta cubiertos por MassHealth (Medicaid).


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(HMO SNP)

Transporte (de rutina)

Sin cobertura. Dentro de la redEste plan no cubre el transporte complementario de rutina. Sin embargo, consulte la sección IV para ver más beneficios de transporte (de rutina) cubiertos por MassHealth (Medicaid).

Acupuntura y otras terapias alternativas

Sin cobertura. Dentro de la redEste plan no cubre la acupuntura ni otras terapias alternativas.

Sección IIIInformación adicional sobre los beneficiosMiembros de UnitedHealthcare® Senior Care Options (HMO SNP)

ElegibilidadUsted debe tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare y en MassHealth Standard (Medicaid) para inscribirse en nuestro plan Medicare Advantage para Personas con Necesidades Especiales. También debe vivir en el área de servicio. Si usted tiene MassHealth Standard, también reúne los requisitos para inscribirse en este plan. Sin embargo, generalmente las personas con enfermedad renal en etapa terminal no reúnen los requisitos para inscribirse en UnitedHealthcare® Senior Care Options (HMO SNP) a menos que ya sean miembros de nuestro plan cuando se las diagnostica con enfermedad renal en etapa terminal y lo hayan sido desde que comenzaron la diálisis.

CostosComo miembro de UnitedHealthcare® Senior Care Options (HMO SNP), usted tiene:

• Deducible de $0• Copago de $0 por todos sus servicios del cuidado de la salud

CompareNuestros miembros reciben todos los beneficios que ofrece el plan Medicare Original, además de todos los beneficios que ofrece MassHealth Standard. Por cada beneficio que figura en la tabla de la sección II, usted puede ver lo que cubre nuestro plan y MassHealth y lo que cubre el plan Medicare Original.


27

Cómo elegir los médicosUnitedHealthcare® Senior Care Options (HMO SNP) ha formado una red de médicos, especialistas, hospitales y centros de salud comunitarios. Usted solamente puede usar médicos que sean parte de nuestra red. Los proveedores de salud de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento.Si usted elige ir a un proveedor fuera de nuestra red, debe pagar los servicios de su bolsillo excepto en situaciones limitadas. Ni el plan, ni el plan Medicare Original ni MassHealth Standard pagarán estos servicios.

Medicamentos recetadosUnitedHealthcare® Senior Care Options (HMO SNP) cubre tanto los medicamentos recetados de la Parte B de Medicare como los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Además, cubrimos los medicamentos recetados de MassHealth Standard. Los medicamentos cubiertos se enumeran en nuestro formulario. UnitedHealthcare® Senior Care Options (HMO SNP) ha formado una red de farmacias. Como miembro de UnitedHealthcare® Senior Care Options (HMO SNP), usted no tiene que pagar primas ni copagos por medicamentos. Debe usar una farmacia de la red para recibir los beneficios del plan.

Sección IVInformación adicional para los beneficiarios de Medicare y MedicaidSe dice que las personas que califican para Medicare y Medicaid tienen elegibilidad doble. Si usted tiene elegibilidad doble, reúne los requisitos para recibir beneficios tanto del programa federal Medicare como MassHealth Standard. Los miembros de UnitedHealthcare® Senior Care Options (HMO SNP) deben tener beneficios de MassHealth Standard (Medicaid) y cumplir otros requisitos. Los beneficios de Medicare Original y los beneficios que usted reciba como miembro de este plan se enumeran en la sección II.

La siguiente tabla describe los beneficios adicionales de MassHealth que pueden estar a su disposición con MassHealth y nuestro plan.

Muchos de los servicios que están cubiertos por Medicaid también están cubiertos por Medicare a través de su plan Medicare Advantage para Personas con Necesidades Especiales. Esos servicios no se enumeran a continuación. Solamente se muestran los servicios que pueden continuar cuando termine la cobertura de Medicare o que no están cubiertos por Medicare.

Comuníquese con MassHealth al 1-800-841-2900 para obtener la información más actualizada y precisa con respecto a su elegibilidad y sus beneficios.

El siguiente es un resumen de los beneficios adicionales cubiertos por su programa MassHealth, más allá de lo que cubre Medicare Original. Encontrará una lista completa de los beneficios adicionales de Medicaid en su Evidencia de Cobertura, EOC, que está incluida en su Guía de Bienvenida.

28

Categoría de beneficios (excluye

los servicios cubiertos por Medicare)

Servicios cubiertos por MassHealth (Medicaid)

Beneficios del plan*

Aparatos ortopédicos $0 Dentro de la redCopago de $0

Servicios de un asistente de cuidado personal (PCA)

$0 Dentro de la redCopago de $0

Servicios de enfermería continuos $0 Dentro de la red

Copago de $0Servicios y aparatos protésicos $0 Dentro de la red

Copago de $0Coordinación de servicios de apoyo geriátrico (GSSC)


Servicios de salud diurnos para adultos (ADH) $0 Dentro de la red

Copago de $0Programa AFC/GAFC (cuidado de adultos en hogares sustitutos/cuidado grupal de adultos en hogares sustitutos)


Servicios basados en la comunidad $0 Dentro de la red

Copago de $0

Habilitación diurna $0 Dentro de la redCopago de $0

Apoyo comunitario para la salud del comportamiento


Estabilización en caso de crisis de salud del comportamiento


Observación de salud del comportamiento $0 Dentro de la red

Copago de $0Hospitalización parcial por salud del comportamiento


Tratamiento psiquiátrico diurno $0 Dentro de la red

Copago de $0Tratamiento residencial por abuso de sustancias $0 Dentro de la red

Copago de $0

29

Categoría de beneficios (excluye

los servicios cubiertos por Medicare)

Servicios cubiertos por MassHealth (Medicaid)

Beneficios del plan*

Programas estructurado de adicciones para pacientes ambulatorios


Servicios de evaluación de emergencia de la salud del comportamiento


Servicios de control de medicamentos $0 Dentro de la red

Copago de $0Terapia a corto plazo en caso de crisis $0 Dentro de la red

Copago de $0Servicios de estabilización a corto plazo en caso de crisis


Servicios de un especialista $0 Dentro de la red

Copago de $0Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios


Servicios para el abuso de sustancias para pacientes ambulatorios


Tratamiento electroconvulsivo

Medicaid cubre deducibles, copagos y coaseguros de Medicare

Dentro de la redCopago de $0

Evaluaciones psicológicas o neuropsicológicas



Servicios dentales Medicaid cubre deducibles, copagos y coaseguros de Medicare


Exámenes de audición (de rutina) y aparatos auditivos



Exámenes de la vista (de rutina) y artículos de óptica



Transporte (de rutina) Medicaid cubre deducibles, copagos y coaseguros de Medicare


Medicamentos sin receta según nuestro Formulario



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*Para obtener más información sobre los beneficios del plan, consulte la Evidencia de Cobertura. Se pueden aplicar reglas de autorización.

UnitedHealthcare SCO es un plan de cuidado coordinado que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa de Medicaid de la Mancomunidad de Massachusetts. La inscripción en los planes depende de la renovación del contrato de los planes con Medicare. Este plan es un programa voluntario que está disponible para personas de 65 años en adelante que califican para MassHealth Standard y Medicare.

La información de beneficios proporcionada es un breve resumen, no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones.

Es posible que los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la red de proveedores, la prima y/o los copagos/el coaseguro se modifiquen el 1 de enero de cada año.

Debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare, si no la paga Medicaid u otro tercero.

Multi-‐language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-‐888-‐867-‐5511. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-‐888-‐867-‐5511. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问。如果您需要此翻译服务，请致电 1-‐888-‐867-‐5511。我们的中文工作人员很乐意帮助您。这是一项免费服务。 Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯服務。如需翻譯服務，請致電 1-‐888-‐867-‐5511。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這是一項免費服務。 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-‐wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-‐wika, tawagan lamang kami sa 1-‐888-‐867-‐5511. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-‐médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-‐888-‐867-‐5511. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-‐888-‐867-‐5511 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí . German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits-‐ und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-‐888-‐867-‐5511. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-‐888-‐867-‐5511 번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다.

Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-‐888-‐867-‐5511. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-‐pусски. Данная услуга бесплатная. Arabic: على للحصوولل. لدديینا ااألددوويیة جددوولل أأوو بالصحة تتعلقق أأسئلة أأيي عنن لإلجابة االمجانيیة االفوورريي االمتررجمم خددماتت نقددمم إإننا

االعرربيیة يیتحددثث ما شخصص سيیقوومم. 5511-867-888-1 على بنا ااالتصالل سووىى عليیكك ليیسس فوورريي٬، متررجمم هھھھذذهه. بمساعددتككمجانيیة خددمة .

Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-‐888-‐867-‐5511. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-‐nos através do número 1-‐888-‐867-‐5511. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal wa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-‐888-‐867-‐5511. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-‐888-‐867-‐5511. Ta usługa jest bezpłatna. Hindi: हमारे स्वास्थ्य या दवा की योजना के बारे में आपके िकसी भी प्रश्न के जवाब देने के िलए हमारे पास मुफ्त दुभािषया सेवाएँ उपलब्ध हैं . एक दुभािषया प्राप्त करने के िलए, बस हमें 1-‐888-‐867-‐5511पर फोन करें . कोई व्यिक्त जो िहन्दी बोलता है आपकी मदद कर सकता है. यह एक मुफ्त सेवा है. Japanese: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために、無料の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、

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