congreso de cirugia Argentina, postcondicionamiento hepatico , isquemia hepatica , Dr Juan...

1° CONGRESO ARGENTINO Y LATINOAMERICANO 1° CONGRESO ARGENTINO Y LATINOAMERICANO

DE CIRUGÍA HEPATO-PANCREATO-BILIARDE CIRUGÍA HEPATO-PANCREATO-BILIAR ““POSCONDICIONAMIENTO HEPATICO PARA POSCONDICIONAMIENTO HEPATICO PARA LA PREVENCION DEL DAÑO POR LESION LA PREVENCION DEL DAÑO POR LESION ISQUEMIA REPERFUSION.”ISQUEMIA REPERFUSION.”ESTUDIO EXPERIMENTAL PROSPECTIVO Y ALEATORIZADOESTUDIO EXPERIMENTAL PROSPECTIVO Y ALEATORIZADO..

Dr. Juan Manuel SanguinettiDr. Juan Manuel Sanguinetti, Dr. Diego Muguruza, Dr. Juan Cossa, Br. Ma. Noel Veiga, Br. Valeria Mejias,

Dr. Juan D. Fernández.

Departamento Básico de CirugíaProf. Dr. Gonzalo Fernández Naone

Facultad de MedicinaUniversidad de la República

Montevideo - Uruguay

INTRODUCCIONINTRODUCCION..

LESION POR ISQUEMIA REPERFUSIONLESION POR ISQUEMIA REPERFUSION..

DuranteDurante la privación del flujo sanguíneo a un órgano la privación del flujo sanguíneo a un órgano (isquemia) y luego con el restablecimiento del mismo (isquemia) y luego con el restablecimiento del mismo

(reperfusión) se provoca un daño que se denomina lesión por (reperfusión) se provoca un daño que se denomina lesión por isquemia reperfusión (LIR).isquemia reperfusión (LIR).

En la isquemia se produce un estado proinflamatorio que En la isquemia se produce un estado proinflamatorio que aumenta la vulnerabilidad del tejido durante la reperfusión y aumenta la vulnerabilidad del tejido durante la reperfusión y puede llevar a la necrosis celular o a la apoptosis.puede llevar a la necrosis celular o a la apoptosis.

INTRODUCCIONINTRODUCCION

Estrategias para disminuir la LIREstrategias para disminuir la LIR::

Fármacos. Fármacos. Terapias génicas.Terapias génicas. Terapias basadas en el “Shock térmico”. Terapias basadas en el “Shock térmico”. Quirúrgicas.Quirúrgicas.


POSCONDICIONAMIENTO ISQUEMICO:POSCONDICIONAMIENTO ISQUEMICO:

Aplicación de un proceso gradual por etapas o salvas de Aplicación de un proceso gradual por etapas o salvas de isquemia reperfusión, después de la realización de un isquemia reperfusión, después de la realización de un

período de isquemia.período de isquemia.

Aplicable a diferentes órganos y tejidos:Aplicable a diferentes órganos y tejidos:

Corazón Corazón Músculo estriado Músculo estriado CerebroCerebro Intestino Intestino Pulmones Pulmones Riñones Riñones HígadoHígado


Estudiamos la protección que brinda el poscondicionamiento Estudiamos la protección que brinda el poscondicionamiento isquémico en la isquemia reperfusión hepática.isquémico en la isquemia reperfusión hepática.

– Son escasos los trabajos que demuestran los beneficios del Son escasos los trabajos que demuestran los beneficios del poscondicionamiento isquémico hepático. poscondicionamiento isquémico hepático.

– No existe No existe consensoconsenso en cuanto a las salvas ni al tiempo de en cuanto a las salvas ni al tiempo de isquemia.isquemia.

– Proponemos salvas de Proponemos salvas de declampeo progresivodeclampeo progresivo y comparación de y comparación de las diferentes series publicadas.las diferentes series publicadas.

INTRODUCCIONINTRODUCCIONAnatomía Hepática de la Rata

LMI: lóbulo medio izquierdo.LMD: Lóbulo medio derecho.LLI: lóbulo lateral izquierdo.LLDS: lóbulo lateral superior

derecho.LLDI: lóbulo lateral derecho

inferior.LCS: lóbulo caudado superior.LCI: lóbulo caudado izquierdo

J Arias, L Lorente, MA Aller, J Rodriguez, MS Alonso,JI Trobo, H Duran. Cirugía Hepática Experimental. Kronos Zaragoza. 1993.

OBJETIVOOBJETIVO

Evaluar el efecto protector del Evaluar el efecto protector del Poscondicionamiento hepático uti l izando Poscondicionamiento hepático uti l izando

diferentes secuencias de reperfusión diferentes secuencias de reperfusión isquemia, comparándolas entre ellas.isquemia, comparándolas entre ellas.

MATERIAL Y MÉTODOMATERIAL Y MÉTODO Estudio experimental prospectivo, aleatorizado.Estudio experimental prospectivo, aleatorizado. 24 ratas machos24 ratas machos, de la cepa Wistar, de la misma edad y peso , de la cepa Wistar, de la misma edad y peso (300 y 350 gr).(300 y 350 gr). Por protocolo marcado, se dividió a los animales en Por protocolo marcado, se dividió a los animales en cuatrocuatro grupos: grupos: A ,B , C (control) y DA ,B , C (control) y D

MATERIAL Y MÉTODOMATERIAL Y MÉTODO 1 hora1 hora de isquemia hepática y de isquemia hepática y 24 horas24 horas de reperfusión. de reperfusión.

MATERIAL Y MÉTODOMATERIAL Y MÉTODO Poscondicionamiento:Poscondicionamiento:

Grupo Grupo AA ( n 6)( n 6) : : – 5 ciclos de isquemia reperfusión ; 5 ciclos de isquemia reperfusión ; – Ciclos de 10 segundos: 5 s de isquemia y 5 s de reperfusión. Ciclos de 10 segundos: 5 s de isquemia y 5 s de reperfusión.

Grupo Grupo B (n 6)B (n 6) : : 3 ciclos de duración decreciente; 3 ciclos de duración decreciente;

– 20 s de isquemia, 20 s de reperfusión, 20 s de isquemia, 20 s de reperfusión, – 10 s de isquemia, 10 s de reperfusión, 10 s de isquemia, 10 s de reperfusión, – 5 s de isquemia, 5 s de reperfusión. 5 s de isquemia, 5 s de reperfusión.

Grupo Grupo D ( n 6)D ( n 6) : : – 3 ciclos de 1 minuto ; 3 ciclos de 1 minuto ; cada ciclo de 30 segundos de isquemia y 30 segundos de reperfusión. cada ciclo de 30 segundos de isquemia y 30 segundos de reperfusión.

Grupo Grupo C (n 6) ,CONTROL:C (n 6) ,CONTROL: – Sin post acondicionamiento. Sin post acondicionamiento. – Solo 1 hora de isquemia hepática y 24 horas de reperfusión.Solo 1 hora de isquemia hepática y 24 horas de reperfusión.

MATERIAL Y MÉTODOMATERIAL Y MÉTODO Se selecciono el lóbulo medio izquierdo para hacer el estudio Se selecciono el lóbulo medio izquierdo para hacer el estudio

histológico.histológico.

Del lóbulo se seccionó el área central para realizar los cortes Del lóbulo se seccionó el área central para realizar los cortes histológicos.histológicos.

Se utilizó hematoxilina y eosina para teñir los preparados.Se utilizó hematoxilina y eosina para teñir los preparados.

Referencia: una vena centrolobulillar al azar. Referencia: una vena centrolobulillar al azar.

Se cuantificó el número de hepatocitos alterados.Se cuantificó el número de hepatocitos alterados.

MATERIAL Y MÉTODOMATERIAL Y MÉTODO

Para estudiar los preparados se utilizó un microscopio óptico. Para estudiar los preparados se utilizó un microscopio óptico.

Para el análisis celular de la lesión hepatocítica perivena Para el análisis celular de la lesión hepatocítica perivena centrolobulillar se utilizó un aumento 10x.centrolobulillar se utilizó un aumento 10x.

Al momento del sacrificio (24hs) se extrajo sangre de la vena Al momento del sacrificio (24hs) se extrajo sangre de la vena cava para estudio con enzimograma hepáticocava para estudio con enzimograma hepático


Se midieron Se midieron tres variablestres variables de lesión del hepatocito: de lesión del hepatocito: – alteración nuclear. alteración nuclear. – alteraciones citoplasmáticas.alteraciones citoplasmáticas.– alteraciones de la histoarquitectura.alteraciones de la histoarquitectura.

00 Ausencia de lesionesAusencia de lesiones

11 Cambios histológicos levesCambios histológicos leves LESION < 30%,LESION < 30%,

22 Cambios histológicos moderadosCambios histológicos moderados LESION 30 – 70% LESION 30 – 70%

33 Cambios histológicos severosCambios histológicos severos LESION > 70%,LESION > 70%,


Los cambios valorados :Los cambios valorados : Núcleo: Núcleo:

• Morfología alterada. Morfología alterada. • Bordes irregulares y festoneados.Bordes irregulares y festoneados.• Aumento del tamaño. Aumento del tamaño. • Cromatina desorganizada.Cromatina desorganizada.

Citoplasma:Citoplasma:• Vacuolización, Vacuolización, • Hiperclaridad Hiperclaridad • Balonamiento.Balonamiento.

Histoarquitectura: Histoarquitectura: • Desorganización peri vena centrolobulillar.Desorganización peri vena centrolobulillar.

RESULTADOSRESULTADOS Todos los animales sobrevivieron al Todos los animales sobrevivieron al

procedimiento.procedimiento.

Grupo A ( 5 s)Grupo A ( 5 s)HistoarquitecturHistoarquitecturaa Nucleo Nucleo CitoplasmaCitoplasma

R1R1 00 11 11R2R2 11 11 22R3R3 11 11 11R4R4 11 11 11R5R5 11 22 22R6R6 11 22 22

Tabla DE LESION HISTOLOGICA grupo A

RESULTADOSRESULTADOS

Grupo B Grupo B (20,10,5)(20,10,5) HistoarquitecturaHistoarquitectura Nucleo Nucleo CitoplasmaCitoplasma

R1R1 11 22 22

R2R2 22 22 22

R3R3 22 22 33

R4R4 22 22 22

R5R5 11 11 11

R6R6 22 22 22

Tabla DE LESION HISTOLOGICA grupo B


Grupo D Grupo D ( 30 s)( 30 s) HistoarquitecturaHistoarquitectura Nucleo Nucleo CitoplasmaCitoplasma

R1R1 22 22 22

R2R2 22 22 22

R3R3 11 22 33

R4R4 22 11 22

R5R5 11 11 11

R6R6 22 22 22

Tabla DE LESION HISTOLOGICA grupo D


CONTROLCONTROL HistoarquitecturaHistoarquitectura Nucleo Nucleo CitoplasmaCitoplasma

R1R1 33 33 33

R2R2 33 33 33

R3R3 33 33 33

R4R4 22 22 33

R5R5 33 33 33

R6R6 22 22 22Tabla DE LESION HISTOLOGICA grupo C

TGO TGPTablas

GRUPO GRUPO AA

30:5sx530:5sx5ss TGO TGO

TGP TGP

rata 1rata 1 413413 361361rata 2rata 2 524524 327327rata 3rata 3 300300 182182rata 4rata 4 369369 169169rata 5rata 5 446446 210210rata 6rata 6 169169 369369

GRUPO BGRUPO B

CLAMPEO CLAMPEO DECRECIENTEDECRECIENTETGO TGPTGO TGP

rata 1rata 1 455455 855855

rata 2rata 2 425425 522522

rata 3rata 3 313313 326326

rata 4rata 4 563563 375375

rata 5rata 5 3131 441441

rata 6rata 6 590590 426426

GRUPO GRUPO CC

ControlControlTGOTGO TGPTGP


GRUPO GRUPO DD

30:30s x3,30:30s x3,TGO TGPTGO TGP


maxmin


Histoarquitectura10

0,0%

0,0%

0,0%

33,3

%

66,7

%

0,0%

33,3

%

66,7

%

0,0%

0,0%

33,3

%

66,7

%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Leve Moderada Severa

Score de lesión

Frec

uenc

ia r

elat

iva

(%)

Grupo A

Grupo B

Grupo D

Grupo control

Gráfico de lesión histoarquitectural


A B C D A B C D A B C D

Citoplasma50

,0%

50,0

%

0,0%

16,6

%

66,7

%

16,7

%

16,7

%

66,6

%

16,7

%

0,0%

16,7

%

83,3

%

0%

20%

40%

60%

80%

100%


Score de lesión

Frec

uenc

ia r

elat

iva

(%)

Grupo A

Grupo B

Grupo D

Grupo control

Gráfico lesión citoplasmática


A B C D A B C D A B C D

Núcleo6

6,7

%

33

,3%

0,0

%16

,7%

83

,3%

0,0

%

33

,3%

66

,7%

0,0

%

0,0

%

33

,3%

66

,7%

0%

20%

40%

60%

80%

100%


Score de lesión

Fre

cue

nci

a re

lati

va (

%)

Grupo A

Grupo B

Grupo D

Grupo control

Gráfico lesión nuclear

RESULTADOSRESULTADOS– En el estudio histológico :En el estudio histológico :

El promedio de las lesiones:El promedio de las lesiones:

Grupo A :Grupo A : levesleves. . Grupo B y D :Grupo B y D : moderadasmoderadas. . Grupo C , Control:Grupo C , Control: severas. severas.

– test exacto de Fischertest exacto de Fischer P menor 0.05. P menor 0.05.


TGO;TGO; Grupo A:Grupo A:370.370. Grupo B:396. Grupo B:396. Grupo D:495. Grupo D:495. Grupo Control:Grupo Control:732.732.

TGP ;TGP ; Grupo A :Grupo A :269.269. Grupo B: 490.Grupo B: 490. Grupo D:480.Grupo D:480. Grupo C ,Control: Grupo C ,Control: 839839..

test de T P: 0.05

DISCUSIONDISCUSION Nuestros resultados coinciden con publicaciones Nuestros resultados coinciden con publicaciones

anteriores.anteriores.

Propusimos una secuencia de poscondicionamiento Propusimos una secuencia de poscondicionamiento (grupo B), con un (grupo B), con un declampeo progresivodeclampeo progresivo..

Encontramos diferencias significativas entre las Encontramos diferencias significativas entre las diferentes series de poscondicionamiento hepático.diferentes series de poscondicionamiento hepático.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES Luego de una hora de isquemia hepática Luego de una hora de isquemia hepática

y reperfusión de 24 horas en ratas:y reperfusión de 24 horas en ratas:

– 1:1: Un poscondicionamiento con una secuencia de Un poscondicionamiento con una secuencia de 5 5 segundos de isquemia y 5 de reperfusiónsegundos de isquemia y 5 de reperfusión repetidos 5 repetidos 5 veces, disminuye los daños histológicos y a nivel del veces, disminuye los daños histológicos y a nivel del enzimograma hepático .enzimograma hepático .

– 2:2: Un poscondicionamiento con una secuencia de Un poscondicionamiento con una secuencia de declampeo progresivodeclampeo progresivo de 20 ,10 y 5 segundos de 20 ,10 y 5 segundos respectivamente, disminuye los daños histológicos a respectivamente, disminuye los daños histológicos a nivel nuclear e histoarquitectural y a nivel del nivel nuclear e histoarquitectural y a nivel del enzimograma hepático .enzimograma hepático .

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

– 3:3: Un poscondicionamiento con una secuencia de Un poscondicionamiento con una secuencia de 30 segundos de isquemia y 30 de reperfusión30 segundos de isquemia y 30 de reperfusión repetido 3 veces disminuye los daños solo a nivel repetido 3 veces disminuye los daños solo a nivel histoarquitectural y a nivel del enzimograma histoarquitectural y a nivel del enzimograma hepático disminuyendo únicamente el valor de hepático disminuyendo únicamente el valor de TGP.TGP.

– 4:4: El efecto protector de una serie de El efecto protector de una serie de PA de 5 PA de 5 segundos de isquemia y 5 segundos de segundos de isquemia y 5 segundos de reperfusiónreperfusión fue fue mayormayor que el de las otras series que el de las otras series presentadas. presentadas.

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS

1° CONGRESO ARGENTINO Y LATINOAMERICANO 1° CONGRESO ARGENTINO Y LATINOAMERICANO DE CIRUGÍA HEPATO-PANCREATO-BILIARDE CIRUGÍA HEPATO-PANCREATO-BILIAR

Agradecimiento al Dr. M. Pontillo.

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