Contaminantes como desencadenantes de la Rinitis...
Transcript of Contaminantes como desencadenantes de la Rinitis...
Contaminación y enfermedades alérgicas
Dr. José Antonio Ortega Martell Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo
Organización Mundial de Alergia (WAO)
Respuesta alérgica
Rinitis alérgica
Contaminación
Efectos en la salud
Oportunidades
Objetivos
Contaminación y enfermedades alérgicas
Respuesta alérgica
Rinitis alérgica
Contaminación
Efectos en la salud
Oportunidades
Objetivos
Conceptos importantes
DEFINICIÓN DEMOSTRACIÓN
Atopia Predisposición genética
para responder hacia Ag
con ↑ IgE
• AHF o personales
• IgE total ↑
Sensibilización Respuesta específica
hacia un Antígeno
IgE específica:
• In vivo (PC +)
• In vitro (h KU/L)
Alergia
Respuesta
inmunológica
exagerada g Ag
mediada o no por IgE
• IgE esp. + clínica
• Reto oral + clínica
Fisiopatología de la Respuesta Alérgica
Atopia Sensibilización Hipersensibilidad Inflamación
Alergia Ag Ag
Predisposición
genética para
responder con
IgE hacia
alergenos
Respuesta
inmunológica
específica con
IgE hacia
alergenos
Respuesta
exagerada por
falla en el control
de la respuesta
inmunológica
Alergia alimentos,
Anafilaxia,
Eccema atópico,
Rinitis alérgica,
Asma alérgica
Predisposición
genética
Cambios
epigenéticos
Dieta
Microbiota
Contaminación
ambiental
Patrón Th2 alto
Patrón
Th2 bajo Otros
patrones Th1, Th17
Control
por Treg
Alergia a alimentos
Dermatitis atópica
Rinitis Asma
Revisión bibliográfica 1990-2016: 15 millones de artículos (genes candidatos)
Sobreposiciones: DA+AA = 22 ; DA+A = 29 ; DA+RA = 27
J Allergy Clin Immunol 2016;138:676-99
CCL11, CCL26, CD4,FCER2,FOXP3, IFNG, IGHG4, IL10, IL13, IL17A,
IL4, IL4R, IL5, RNASE2, RNASE3, TSLP
16 genes compartidos en Asma, DA, RA y AA
J Allergy Clin Immunol 2016;138:676-99
Genética y Epigenética
http://epigenome.eu
Genética:
Genómica:
Epigenética:
Epigenómica:
Información en el DNA
Interacción entre gene
Cambios heredables sin
afectar secuencia de DNA
Proceso para expresar o
inhibir información genes
s
Vida epigenética Pre-concepción Embrión Lactante Escolar Adolescente Adulto joven
Adulto maduro
Adulto mayor
Marcadores
epigenéticos
en futuros
padres
Desarrollo
celular con
instructivo
epigenético
Epigenoma es
flexible a cambios
ambientales y
nutricionales
Medio ambiente y
nutrición: herencia en
generaciones futuras
+ / - de genes modifica
riesgo heredado de
enfermedades y la calidad
de vida
Dieta materna apoya
cambios epigenéticos
SIGLO XIX
Influencia ambiental
leve
Estimulación medio-ambiental
Man
ifesta
cio
nes d
e a
lerg
ia
SIGLO XX
Influencia ambiental
moderada
SIGLO XXI
Influencia ambiental
fuerte
Cambios medio-ambientales y manifestaciones alérgicas
Alta predisposición
Baja predisposición
Contaminación y enfermedades alérgicas
Respuesta alérgica
Rinitis alérgica
Contaminación
Efectos en la salud
Oportunidades
Objetivos
Rinitis alérgica
Inflamación crónica en la mucosa nasal
Demostrar etiología alérgica:
IgE
o ¿No IgE?
Rinitis Alérgica
No es una enfermedad mortal
Pero sí con gran morbilidad:
Sinusitis
Otitis
Asma
Empeoran la
Calidad de Vida
Rinitis
Los Virus (HRV)
pueden
desencadenar y
también
predisponer para
la alergia
Exacerbación viral grave Estado alérgico
Immunol Allergy Clin N Am 36 (2016) 215–233
Rhinitis Subtypes, Endotypes, and Definitions
Numerosos fenotipos y endotipos sobrepuestos
Clasificación cambiante de acuerdo: conocimiento de
nuevos mecanismos fisiopatológicos
Interacción frecuente: rinitis alérgica y rinitis no alérgica
en un mismo paciente
Nikolaos G. Papadopoulos, MD, PhD , George V. Guibas, MD, PhD
Rinitis Múltiples formas:
Fenotipos
Endotipos
Alérgica Alérgica local
NARES, Atrófica
Infecciosa, Estructural
Ocupacional
Medicamentos
Neurogénica: irritantes…
Immunol Allergy Clin N Am 36 (2016) 215–233
Clasificación de la rinitis alérgica
Adaptado de Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:S147–S334.
Intermitente
< 4 días a la semana
O < 4 semanas
Persistente
> 4 días a la semana
Y > 4 semanas
Leve
Todos los siguientes:
Sueño normal
Sin impedimentos de las
actividades diarias, deporte,
tiempo libre
Escolaridad y trabajo
normales
Sin síntomas problemáticos
Moderada/grave
Uno o más puntos:
Sueño anormal
Impedimento de las
actividades diarias, deporte,
tiempo libre
Escolaridad y trabajo
alterados
Síntomas problemáticos
Impacto en la calidad de vida
1. Scadding G et al. EAACI 2007, abstract 1408. 2. Reilly, MC; et al. Clin Drug Invest. 1996;11:278–88. 3. Tanner, LA; et al. Am J Manag Care. 1999;5(4):S235–47. 4.
Blanc, PD; et al. J Clin Epidemiol. 2001;54:610–18. 5. Juniper, EF; et al. J Allergy Clin Immunol. 1994;93:413–23. 6. Marshall, PS, Colon, EA. Ann Allergy. 1993;71:251–
8.
Sueño y cansancio
• 46% de pacientes se siente cansado1
• 77% tiene problemas para conciliar el sueño1
Productividad en trabajo y escuela
• ≤90% efectividad en trabajo4
• ≤93% desempeño en salón de clases3,5
Afectación social
• Adolescentes apenados de usar
inhaladores y sprays6
Impacto en actividades
Cotidianas 2,3
Alteración en aprendizaje y
funciones cognitivas6
Impacto de
la rinitis
alérgica
Alergenos implicados en RA Pólenes:
Flores ornamentales
Cosmos, Hellianthus
Árboles
Fraxinus, Schinus, Betula
Malezas
Ambrosía, Artemisa
Pastos
Lollium, Cynodon, Phleum
Alergenos implicados en RA
Esporas
Alternaria, Aspergillus, Cladosporium
Epitelios
Gatos (saliva, pelo), perros, roedores
Ácaros
Dermatofagoides
Citocinas
IL-5
Mediadores Químicos
LTC4
LTD4
LTE4
Histamina
Triptasa
Quimasa
Fase
Temprana
Fase
Tardía
Célula
Cebada
Eosinófilos
Edema e inflamación = Congestión
Activación del
endotelio
Fuga capilar
Migración de
células
inflamatorias
Estimulación de terminaciones nerviosas: prurito, estornudos, lagrimeo
• Histamina
• Triptasa
• Serotonina
• LTC4
• Substancia P
Cuadro clínico de la rinitis alérgica
• Síntomas nasales
Rinorrea
Congestión nasal
Prurito nasal
Estornudos
• Síntomas oculares
Edema y prurito
Enrojecimiento
Lagrimeo
Rinosinusitis alérgica
Obstrucción nasal
persistente puede
favorecer sinusitis
Mismos mecanismos de
inflamación en ambas
Tos con carraspeo,
halitosis, cefalea
¿Historia compatible con rinitis alérgica?
¿IgE específica sistémica?
Rinitis
alérgica
Rinitis alérgica local
Reto nasal o IgE
específica nasal
Rinitis no
alérgica
+ -
+ -
Immunol Allergy Clin N Am 36 (2016) 215–233
Tratamiento de la Rinitis Alérgica
Medicamentos
Evitar Irritantes
Evitar Alergeno
Inmunoterapia
• Dx preciso por Alergólogo
• Uso exclusivo por Alergólogo
• Único Tx capaz de modificar la historia natural
Incremento Mantenimiento
Desensibilización Tolerancia
No alérgico
Alergia
Alérgico
Inmunoterapia específica
Alérgico IgE
IgG4
Células Hipersensibles
Células Reguladoras
Th2
Incremento Mantenimiento
Desensibilización Tolerancia Alergia
Inmunoterapia específica
No alérgico
Inmunoterapia específica
Sato S, et al. Int Arch Allergy Immunol 2014;164:1–9
Temprano IgG4
Tardío IgE
T reg
Ag específicas
DC inflamatorias
DC tolerogénicas
Producción moco
Inflamación
tisular y homing de
linfocitos T
Th2 y otros
linfocitos efectores
Desensibilización temprana de células cebadas y
basófilos; efectos supresores indirectos de Treg
en células cebadas, basófilos y eosinófilos
Evitar alergenos relevantes (clínica)
Guiarse por resultados de IgE (in vivo o in vitro)
Conocer temporadas de polinización
Moderada
Grave
Persistente
Moderada
Grave
Intermitente
Leve
Intermitente
Leve
Persistente
Corticoesteroides intranasales
Cromona local
Antihistamínico H1 no-sedante, oral o local
Descongestionante (< 10 días) oral o intranasal
Evitar alergenos e irritantes
Considerar Inmunoterapia
Tratamiento basado en la evidencia
Antileucotrieno oral
Tratamiento de la rinitis alérgica (ARIA)
Opciones terapéuticas de la rinitis alérgica: eficacia en los síntomas nasales y oculares
Efectos en los síntomas
Medicamento Estornudo Rinorrea Obstrucción
nasal
Prurito
nasal
Síntomas
oculares
CEI +++ +++ ++ ++ +
Antihistamínico
oral +++ +++ 0 to + +++ ++
Descongestivo
intranasal 0 0 +++ 0 0
Cromona
intranasal + + + + 0
Anticolinérgico 0 +++ 0 0 0
LTRAs + ++ ++ ? ++
CEI = corticosteroide intranasal; LTRA = antagonista de receptores de leucotrienos
0 = ningún efecto, +++ = efecto máximo
Uso de medicamentos
AntiH1 orales No Sedantes
Esteroides tópicos nasales
Anti Leucotrienos
Descongestionantes
CGDS nasal
J Allergy Clin Immunol 2011;128:1139-50
Antihistamínico H1
Agonista inverso (mantiene inactivo al
receptor)
Receptor H1
7 cadenas
Acoplado a proteína G
• Histamina: unión a
cadenas III y V = Activo
• AntiH1: unión a cadenas IV
y VI = Inactivo
WAO Journal 2011; 4:S22–S27
J Allergy Clin Immunol 2011;128:1139-50
AntiH1 de 1ª Generación
Mayor riesgo de efectos adversos por unión a diferentes receptores
en SNC, cardiovascular, m. Liso y glándulas
* El metabolito activo de la Tefenadina, es la Fexofenadina, y no presenta efectos
adversos a nivel cardiovascular o en Sistema Nervioso Central.
* La farmacocinética es similar en niños que en adultos * Vida media de Fexofenadina = 18 horas, tanto para una dosis de 30 ó 60 mg * No presenta efectos adversos graves en niños, ni altera del electrocardiograma. * La Fexofenadina es 500 veces menos potente que la terfenadina en los efectos de bloqueo cardiaco.
FEXOFENADINA EN NIÑOS:
Farmacocinética similar que en adultos.
No eventos adversos graves
No anormalidades en el ECG
Uso de medicamentos
Esteroides tópicos nasales:
Resultados tanto en rinitis alérgica como en rinitis
no alérgica
Son los más potentes anti-inflamatorios
Mejoran la obstrucción nasal
Uso de medicamentos
Esteroides tópicos nasales:
Edema de mucosa
Fuga en capilares
# Células cebadas
# Eosinófilos
Mejoran:
• Rinorrea
• Obstrucción
• Estornudos
• Prurito
Uso de medicamentos
Esteroides tópicos nasales:
Efectos secundarios leves (irritación – epistaxis)
Disminuyen mejorando la técnica de su aplicación (evitar septum)
Requieren uso por tiempo prolongado
Mometasona, Fluticasona, Ciclesonida, Budesonida, Triamcinolona, Beclometasona
Allergy tips Spray cerca del cepillo
Agitar bien la botella
Mirar hacia abajo
Técnica mano cruzada
Apuntar hacia la oreja
No inhalar fuerte
No limpiar la nariz
Lavarse los dientes
Dar tiempo a que actúe
Uso de medicamentos
Antileucotrienos:
Efecto menor que AntiH1 para mejorar rinorrea, estornudos y prurito
Efecto más potente que antiH1 para mejorar la obstrucción, pero menos potente que el esteroide nasal
Montelukast, Pranlukast, Zafirlukast
Uso de medicamentos
Descongestionantes:
Efecto potente vasoconstrictor (a-adrenérgico)
Efectos secundarios frecuentes (rebote)
Uso por periodos cortos (< 7 días)
Pseudoefedrina, Fenilefrina, Oximetazolina
Uso de medicamentos
CGDS nasal:
Previene liberación de Histamina
Inicio lento del efecto (semanas)
Requiere uso frecuente (3-5 veces / día)
Efecto leve y apego muy difícil
Contaminación y enfermedades alérgicas
Respuesta alérgica
Rinitis alérgica
Contaminación
Efectos en la salud
Oportunidades
Objetivos
Principales contaminantes
atmosféricos
Dióxido de Nitrógeno (NO2)
Dióxido de Azufre (SO2)
Monóxido de carbono (CO)
Plomo
Materia particulada (PM10 y PM2,5)
Ozono (O3)
http://www.epa.gov
1º
2º
Clasificación de los contaminantes aéreos
Fuente:
Intradomiciliarias
Cocinar, material de las casas, humo del
cigarrillo, productos de consumo, aseo.
Extradomiciliarias
Industrias, automóviles
fuentes naturales
Sánchez J, Caraballo L. Rev Alerg Mex. 2015 Oct-Dec;62(4):287-301
Los niños se exponen a altas concentraciones de
contaminantes, principalmente en las zonas
suburbanas (cercanas a plantas industriales);
las escuelas en estas zonas urbanas tienen alta
exposición a partículas (+ vehículos de motor)
Contaminación y enfermedades alérgicas
Respuesta alérgica
Rinitis alérgica
Contaminación
Efectos en la salud
Oportunidades
Objetivos
Efectos agudos en la salud
Aumento de síntomas respiratorios
Exacerbación de síntomas de Rinitis
Aumento de enfermedades en vías aéreas
Exacerbaciones de asma
Disminución reversible de la función pulmonar
Alteración mecanismos naturales de defensa
Aumento en la respuesta alérgica
Efectos agudos en la salud
Aumenta susceptibilidad para Rinitis,
Asma, EPOC y Cáncer de pulmón
Detención del desarrollo pulmonar
Alteración del desarrollo estructural
del pulmón (remodelado en vías aéreas,
“bronquiolarización” de los ductos alveolares)
Efectos en la infancia
El daño oxidativo puede activar mecanismos de
inflamación/reparación que causen alteraciones
permanentes estructurales.
El desarrollo pulmonar se produce en forma sostenida
durante toda la infancia.
Efectos en la infancia
El pulmón de los niños es más susceptible al daño
producido por contaminantes aéreos.
Los niños pasan mayor tiempo al aire libre y tienen
mayor actividad física (mayor tasa de ventilación).
Especialmente por la tarde, durante el verano (> nivel
de O3).
Postep Derm Alergol 2014;XXXI;2:77-83
El precio del progreso de la civilización
Factores involucrados: - Seres
humanos
- Medio ambiente
Allergic diseases:
The price of civilisational progress
Krzysztof Rutkowski1, Pawel Sowa2, Joanna Rutkowska-Talipska3, Stanislaw Sulkowski4, Ryszard Rutkowski5
h enfermedades alérgicas en 3 generaciones
Postep Derm Alergol 2014;XXXI;2:77-83
Cambios en los seres humanos
Factores genéticos:
Genes para Atopia (IgE, FceR, IL-4)
Genes respuesta Th2 (GATA3, STAT6)
Genes Treg (Foxp3, TGF-b)
Genes respuesta m-org (CD14, TLR)
Genes respuesta tejidos (DARC, ADAM33, PDE4)
Cambios en los seres humanos
Cambios en los genes:
Herencia genética = lenta
Polimorfismos genéticos
Herencia epigenética = rápida
Expresión o inhibición de genes
Postep Derm Alergol 2014;XXXI;2:77-83
Cambios en el medio ambiente
Alergenos inhalados:
Extramuros
Calentamiento global g distribución/biología de pólenes,
hongos
Intramuros
Ácaros (Dermatophagoides, Blomia)
Cucarachas, gatos, perros, roedores
Hongos (humedad intradomiciliaria)
Postep Derm Alergol 2014;XXXI;2:77-83
Cambios en el medio ambiente
Dieta:
Lactancia materna vs leche de vaca
Formas de ablactación (temprana / tardía)
Tipo de alimentos (globalización, comida rápida)
Fibra, Ác. Grasos (w-3, butirato), Vit A, D, E
Postep Derm Alergol 2014;XXXI;2:77-83
Cambios en el medio ambiente
Tóxicos ambientales:
Extramuros (CO, CO2, NO, NO2, SO2, O3, PM)
Intramuros (Hidrocarburos policíclicos, aldehídos)
Tabaquismo (pasivo prenatal o postnatal, activo)
Agentes infecciosos:
Postep Derm Alergol 2014;XXXI;2:77-83
Efectos de los tóxicos ambientales
Personas sanas:
h células inflamatorias en vías aéreas
(neutrófilos, linfocitos, células cebadas)
h Histamina, h IL – 6, h IL – 8, h ICAM-1
i actividad de macrófagos
Personas con asma y/o rinitis:
h IgE, h IL – 4, h IL – 5, h IL – 13, h HRVA
Postep Derm Alergol 2014;XXXI;2:77-83
J Thorac Dis 2015;7(1):23-33
Exposición a tóxicos: PMs, VOC (volatile organic compounds), Metales,
PAH (polycyclic aromatic hydrocarbons)
h estrés oxidativo
h inflamación g g asma
Clin Exp Allergy. 2015 Jan; 45(1): 238–248
• Metilación de Foxp3
• Inhibe expresión Foxp3
• Menor función Treg
• Mayor inflamación
Exposiciones en medio ambiente
Humo de cigarro, alergenos, tránsito vehicular
intenso, dieta alta en folatos, estrés, anitbióticos,
endotoxinas
Mecanismos epigenómicos
Metilación del DNA, modificación de histonas,
miRNA no codificante
Expresión génica
IFN-g, IL-4, IL-5, IL-13
Asma Revista Alergia México 2014;61:99-109
Efectos del calentamiento mundial
Cambios en los
ciclos de vida de
las plantas
Cambios en los
patrones de lluvia
D’Amato et al. Multidisciplinary Respiratory Medicine (2015) 10:39
Efectos del cambio climático en los pólenes:
h crecimiento de las plantas (más rápido)
h cantidad de granos de polen en cada planta
h cantidad de proteínas Ag en cada grano de polen
Temporada de polinización más temprana y duradera
Effects on asthma and respiratory
allergy of Climate change and air pollution
Gennaro DÁmato1,2*, Carolina Vitale5, Annamaria De Martino3, Giovanni Viegi4, Maurizia Lanza5, Antonio Molino5,
Alessandro Sanduzzi2,6, Alessandro Vatrella7, Isabella Annesi-Maesano8,9 and Maria D´Amato5.
Actividad
humana
CO2
Temperatura
Incremento cantidad de polen
Mayor alergenicidad del polen
Inicio precoz de la polinización
Mayor estación polínica
Cambio en la distribución
Crecimiento más rápido
Influencia del cambio climático en
aeroalergenos
Beggs PJ. Impacts of climate change on aeroallergens: past and future. Clin Exp Allergy 2004;34:1507-13.
Meteorological conditions, climate change, new
emerging factors, and Asthma and related allergic
disorders. A statement of the World Allergy Organization. Gennaro DÁmato1,*, Stephen T. Holgate2, Ruby Pawankar3, Dennis K. Ledford4, Lorenzo Cecchi5, Mona Al-Ahmad6, Fatma Al-Enezi7, Saleh Al-Muhsen8, Ignacio
Ansotequi9, Carlos E. Baena-Cagnani10, David J. Baker11, Hasan Bayram12, Karl Christian Bergmann13, Louis –Philippe Boulet14, Jeroen T.M. Buters15, Maria D́Amato16,
Sofia Dorsano17, Jeroen Douwes18, Sarah Elise Finlay19, Donata Garrasi20, Maximiliano Gómez21, Tari Haahtela22, Rabih Halwani23, Youssouf Hassani24, Basam
Mahboub25, Guy Marks26, Paola Michelozzi27, Marcello Montagni28, Carlos Nunes29, Jay Jae-Won Oh30 ,Todor A. Popov31, Jay Portnoy32, Erminia Ridolo28, Nelson
Rosário33, Menachem Rottem34, Mario Sánchez-Borges35, Elopy Sibanda36, Juan José Sienra-Monge37, Carolina Vitale38, and Isabella Annesi-Maesano39,40
Efecto de las tormentas:
Abundancia de polen pastos o esporas hongos (Alternaria)
Tormenta rompe granos de polen o germina esporas
Liberación partículas respirables (PM10)
Tormenta concentra material alergénico
Exposición en pacientes mal controlados crisis
D’Amato et al. World Allergy Organization Journal (2015) 8:25
Crisis
Polinización + Lluvias = alergenos
Los pacientes alérgicos al polen
deben estar alerta ante el peligro de
estar al aire libre sin un correcto
tratamiento de la rinitis y el asma
durante una tormenta en la
temporada de polen.
Granos de polen suben hacia las
nubes
Humedad y electricidad fragmentan el polen
Aire frío lleva proteínas
alergénicas respirables
Contaminantes aéreos + granos de polen
Las partículas que se adhieren a los granos de polen son más
irritantes y aumentan su capacidad para producir alergia
Efecto de la contaminación
en el incremento de las
enfermedades alérgicas Predisposición
genética
Alergeno
Sensibilización
Alergénica
Hiper-respuesta en
los órganos diana
Alergeno
Alergeno
ALERGIA
Incremento de
la
sensibilización
Incremento de
acción sobre los
tejidos
Incremento de
los síntomas
Respondedor
fuerte
NO desarrollo
de alergia
Estímulo débil
Desarrollo de
alergia
Respondedor
débil
Estimulación débil con polen
Respondedor
fuerte
Estímulo fuerte
Desarrollo de
alergia
Respondedor
débil
Sí desarrollo de
alergia
Estímulo fuerte con polen + contaminación
NO desarrollo
de alergia
Contaminación y enfermedades alérgicas
Respuesta alérgica
Rinitis alérgica
Contaminación
Efectos en la salud
Oportunidades
Objetivos
Precauciones para alérgicos
No estar fuera de casa (cerrar ventanas)
Uso constante de tratamiento preventivo
Medidas contaminación y alergia
Reducir el uso de combustibles fósiles (gas, gasolina, diesel) y controlar
emisiones de motores
Reducir el transporte privado, mejorar el transporte público y favorecer las vías
peatonales
Áreas verdes: grandes ciudades sembrar árboles y pastos con menor
potencial alergénico
D’Amato et al. World Allergy Organization Journal (2015) 8:25
1
2
3
Contaminación y enfermedades alérgicas
Respuesta alérgica
Rinitis alérgica
Contaminación
Efectos en la salud
Oportunidades
Objetivos
Conclusiones
• La contaminación ambiental influye en el origen y
la evolución de las enfermedades alérgicas
• El calentamiento mundial, los cambios climáticos y
meteorológicos: favorecen la sensibilización y las
exacerbaciones en los pacientes alérgicos
• Las medidas de control ambiental y el tratamiento
antiinflamatorio preventivo pueden ayudar a disminuir
los efectos adversos en la salud de los pacientes