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CONTROVERSIASEN NEFROLOGA

Controversiasen nefrologa

Mara Guadalupe Castro MartnezMdico especialista en Medicina Interna. Certificacin vigente CMIM.

Jefe de Posgrado, Facultad Mexicana de Medicina Interna,Universidad La Salle. Miembro del Comit Acadmico de Posgrado

de Medicina Interna, Facultad de Medicina, UNAM.Profesor de Pregrado, Facultad de Medicina, UNAM. Miembro de la SNE.

Expresidente del Colegio Mexicano de Medicina Internay del Consejo de Medicina Interna de Mxico.

Alberto Francisco Rubio GuerraMdico Internista. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina

Interna, A. C. Jefe de Enseanza e Investigacin, Hospital General deTicomn, Servicios de Salud Pblica del D. F. Investigador Nacional Nivel I,SNI. Profesor Adjunto al Curso de Especializacin en Medicina Interna de la

Divisin de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, UNAM.Expresidente del Colegio de Medicina Interna de Mxico.

EditorialAlfil

Controversias en nefrologa

Todos los derechos reservados por: 2013 Editorial Alfil, S. A. de C. V.Insurgentes Centro 51A, Col. San Rafael06470 Mxico, D. F.Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57email: [email protected]

ISBN 986078283200

Direccin editorial:Jos Paiz Tejada

Editor:Dr. Jorge Aldrete Velasco

Revisin editorial:Berenice Flores, Irene Paiz

Revisin mdica:Dr. Jorge Aldrete Velasco

Ilustracin:Alejandro Rentera

Diseo de portada:Arturo Delgado

Impreso por:Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos03800 Mxico, D. F.Mayo de 2013

Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores.

Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemasteraputicos sean correctos y compatibles con los estndares de aceptacin general de la fecha dela publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin pro-porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-dadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cadaagente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizanmedicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte-racin, prdida o dao que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-cacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.

Colaboradores

Dr. Jos Luis Aguilar PonceDepartamento de Oncologa Mdica, Subdireccin de Medicina Interna, Institu-to Nacional de Cancerologa.Captulo 21Dr. Jorge Aldrete VelascoMdico Internista colegiado. Director General de Paracelsus.Captulo 14Dra. Elvira Graciela Alexanderson RosasMdico Internista, Pabelln 108, Hospital General de Mxico y Hospital nge-les Clnica Londres. Secretaria del Consejo Mexicano de Medicina Interna. Pro-fesor de Pregrado, Facultad de Medicina, UNAM. Certificacin vigente por elConsejo Mexicano de Medicina Interna.Captulos 30, 33Dra. Berenice Andrade BravoMedicina Interna. HGR No. 1 Dr. Carlos MacGregor Snchez Navarro, IMSS.Captulo 25Dr. Rubn Daro Barba NavarroJefe de Residentes del Curso de Posgrado en Medicina Interna.Captulo 10

V

VI (Colaboradores)Controversias en nefrologa

Dra. Laura Basagoitia GonzlezMdico Nefrlogo.Captulo 12Nut. Victoria Eugenia Bolado GarcaLicenciada en Nutricin, Universidad Veracruzana, Zona Xalapa, Veracruz.Doctora en Farmacia con especialidad en Biologa y Patologa Perinatales, Uni-versidad San Pablo CEU. Madrid, Espaa.Captulo 6Dr. Luis Cabrera MirandaResidente de Cuarto Ao de Medicina Interna, Hospital General de Ticomn,SSDF.Captulo 8Dr. Jaime Camacho AguileraMdico Internista con certificacin vigente por el Consejo Mexicano de Medi-cina Interna. Colegiado del Colegio de Medicina Interna de Mxico. Jefe de laUnidad 108 de Medicina Interna, Hospital General de Mxico. Profesor de laFacultad de Medicina de la UNAM y de la Universidad Anhuac.Captulos 30, 33Dr. David Arturo Castn FloresUnidad Mdica de Alta Especialidad, Centro Mdico Nacional de Occidente,Departamento de Cardiologa, IMSS.Captulo 28Dra. Lizbeth Castellanos de la CruzServicio de Medicina Interna, Hospital General de Ticomn, SSDF. Certificadapor el Consejo Mexicano de Medicina Interna.Captulo 18Dra. Mara Guadalupe Castro MartnezMdico especialista en Medicina Interna. Certificacin vigente CMIM. Jefe dePosgrado, Facultad Mexicana de Medicina Interna, Universidad La Salle. Miem-bro del Comit Acadmico de Posgrado de Medicina Interna, Facultad de Medi-cina, UNAM. Profesor de Pregrado, Facultad de Medicina, UNAM. Miembro dela SNE. Expresidente del Colegio Mexicano de Medicina Interna y del Consejode Medicina Interna de Mxico.Captulo 37Dr. David Castro SernaInternista, Servicio de Medicina Interna del Hospital General de Ticomn, SSDF.Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.Captulo 8

VIIColaboradores

Dr. Jos Mauricio Cedillo FernndezResidente del Curso de Posgrado de Medicina Interna de la Universidad La Sa-lle con sede en el Hospital ngeles del Pedregal.Captulo 31Dra. Eliana Cejudo CarranzaMdico Internista con certificacin vigente por el CMMI. Medicina Interna,Hospital de GnecoObstetricia San ngel, IMSS. Hospital ngeles delPedregal.Captulo 29Dr. Rogelio Chavira HernndezServicio de Endocrinologa, Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcal-de.Captulo 37Dr. Jos ngel Cigarroa LpezMdico especialista en Cardiologa. Certificacin vigente por el Consejo Mexi-cano de Cardiologa. Jefe de Servicio, Clnica de Trasplantes, UMAE Hospitalde Cardiologa, CMN Siglo XXI, IMSS. Profesor de Posgrado de la especiali-dad de Cardiologa, Facultad de Medicina, UNAM.Captulo 28Dra. Beatriz Corts CarmonaDermatloga, Hospital General de Ticomn, SSDF.Captulo 16Dra. Norma Anglica Daz GarcaEspecialista en Medicina Interna y Geriatra. Certificada por el Consejo Mexica-no de Medicina Interna. Servicio de Medicina Interna del Hospital General Tl-huac Dra. Matilde Petra Montoya Lafragua, SSDF.Captulo 9Dr. Enrique Juan Daz GreeneProfesor Titular del Curso de Posgrado de Medicina Interna de la UniversidadLa Salle con sede en el Hospital ngeles del Pedregal.Captulo 31Dra. Ruth Sarmin Domnguez NarininEspecialista en Medicina Familiar, Hospital General de Ticomn, SSDF. Profe-sor de Medicina General 1, Facultad de Medicina, UNAM.Captulo 11Dra. Vernica Durn GmezMdico Internista y Geriatra, Hospital General de Zona # 27, IMSS. Certificadapor el Consejo Mexicano de Medicina Interna.Captulo 35

VIII (Colaboradores)Controversias en nefrologa

Dra. Montserrat Berenice Durn SalgadoResidente de Cuarto Ao de Medicina Interna, Hospital General de Ticomn,SSDF.Captulo 32Dr. Csar Ivn Elizalde BarreraMdico Internista, Hospital General de Ticomn, SSDF, y Hospital General deZona # 30, IMSS. Profesor Asociado del Curso de Especializacin en MedicinaInterna, UNAM. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.Captulo 13Dra. Rossmery Espinosa MndezDepartamento de Posgrado, Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Sa-lle.Captulo 38Dr. Antonio Fernndez ValiasMdico Internista Colegiado.Captulo 14Dra. Nallely Haydee Flores LealMdico Internista, Hospital General Balbuena, SSDF. Hospital General Zara-goza, ISSSTE. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.Captulo 27Dr. Miguel Alejandro Galindo CamposResidente del Curso de Posgrado de Medicina Interna de la Universidad La Sa-lle con sede en el Hospital ngeles del Pedregal.Captulo 31Dra. Sara Georgina Garca CasalServicio de Endocrinologa, Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcal-de.Captulo 37Dr. Jorge scar Garca MndezDepartamento de Posgrado y Educacin Mdica Continua, Instituto Nacional deCancerologa.Captulo 21Dr. Sergio A. Godnez GutirrezDivisin de Medicina, Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde.Captulo 37Dr. Jess Guerrero GonzlezServicio de Medicina Interna, Hospital General Iztapalapa, SSDF. Profesor delCICS IPN. Asesor Clnico, UAM Xochimilco. Profesor Asociado al Curso de Es-

IXColaboradores

pecializacin de Medicina Interna, Hospital General de Ticomn, SSDF. Certifi-cado y recertificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.Captulo 26

Dr. Sal Huerta RamrezMedicina Interna, Hospital General de Ticomn, SSDF. Profesor de Cuarto Aode Medicina, Universidad Justo Sierra. Certificado por el Consejo Mexicanode Medicina Interna.Captulo 15

Dra. Dalila Huerta VargasServicio de Medicina Interna, Hospital General de Ticomn, SSDF. Certificadapor el Consejo Mexicano de Medicina Interna.Captulo 18

Dra. Mara Gabriela Liceaga CraviottoJefe de Servicio de Medicina Interna, HGR No. 1 Dr. Carlos MacGregor Sn-chez Navarro, IMSS. Profesor de la Residencia de Medicina Interna, sede HGRNo. 1 Dr. Carlos MacGregor Snchez Navarro, UNAM.Captulo 25

Dr. Jos Juan Lozano NuevoDoctor en Ciencias y Mdico Internista. Certificado por el Consejo Mexicano deMedicina Interna. Servicio de Medicina Interna del Hospital General de Tico-mn, SSDF. Profesor Titular del Curso de Especializacin en Medicina Interna,Divisin de Estudios de Posgrado, UNAM.Captulo 27

Dr. Manuel Martnez MartnezResidente de 4 Ao de Medicina Interna, HGR N 1 Dr. Carlos MacGregor Sn-chez Navarro, IMSS.Captulo 7

Dr. Eduardo Medina GarcaMdico Internista, Hospital General de Ticomn, SSDF. Mdico de Hemodilisisen el Hospital General Regional N 72, IMSS. Certificado por el Consejo Mexi-cano de Medicina Interna.Captulo 1

Dr. Sergio Alberto Mendoza lvarezMdico Internista Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.Servicio de Medicina Interna, Hospital de Especialidades, Centro Mdico LaRaza, IMSS.Captulo 17

X (Colaboradores)Controversias en nefrologa

Dr Antonio Molina CoronaMdico especialista en Medicina Interna. Certificado por el CMMI. Mdico Ads-crito al Servicio de Medicina Interna, Hospital General N 20, Tijuana. Profesorde la Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Baja California y dela Escuela de Medicina, Universidad Xochicalco, Tijuana, Baja California.Captulo 22Dra. Herlinda Morales LpezAlgloga, Paliativista y Tanatloga, Hospital General de Ticomn, SSDF. Profe-sora Adjunta al Curso de Especializacin en Anestesiologa, Divisin de Estu-dios de Posgrado, UNAM.Captulo 36Dra. Vernica OchoaCaptulo 20Dr. Luis Javier Pale TorresMdico Internista, Hospital General de Zona # 1 Carlos MacGregor SnchezNavarro, IMSS. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.Captulo 5Dr. Rodolfo Palencia DazMedico especialista en Medicina Interna con certificacin vigente por el CMMI,Mdico de Base adscrito a Medicina Interna, Hospital de Especialidades, CentroMdico de Occidente, IMSS.Captulo 24Dr. Rodolfo de Jess Palencia VizcarraMiembro fundador del Colegio Jaliscience de Medicina Interna. Mdico Inter-nista con certificacin vigente, CMMI. Exsecretario del CMIM.Captulo 24Dra. Anglica Paniagua PrezMdico de Medicina Interna, Hospital General de Zona # 58, IMSS. Certificadapor el Consejo Mexicano de Medicina Interna.Captulo 15Dra. Mara Jos Pardinas LlergoResidente del Curso de Posgrado de Medicina Interna de la Universidad La Sa-lle con sede en el Hospital ngeles del Pedregal.Captulo 31Dr. Carlos Lenin Pliego ReyesMedico Internista Inmunoalerglogo Clnico, Hospital Regional Lic. AdolfoLpez Mateos, ISSSTE.Captulo 10

XIColaboradores

Dr. Sajit Ramrez CarretoMdico Internista y Nefrlogo, Hospital Enrique Cabrera, SSDF, y HospitalGeneral de Mxico. Certificado por los Consejos de Medicina Interna y Nefrolo-ga.Captulo 19

Dra. Fabiola Reyes MartnezMdico Internista con certificacin vigente por el Consejo Mexicano de Medi-cina Interna. Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca (HRAEO).Captulos 30, 33

Dr. Nicols Roberto Robles PrezMonteolivaCtedra de Riesgo Cardiovascular, Universidad de Salamanca, Espaa.Captulo 34

Dra. Alejandra Rodrguez HernndezResidente de Cuarto Ao de Medicina Interna, Hospital General de Ticomn.SSDF.Captulo 4

Dra. Leticia Rodrguez LpezServicio de Medicina Interna, Hospital General de Ticomn, SSDF. Profesora deMedicina General 1, Facultad de Medicina, UNAM. Certificada por el ConsejoMexicano de Medicina Interna.Captulo 2

Dr. Federico Leopoldo Rodrguez WeberMdico Internista. Profesor Titular de Introduccin a la Clnica. Profesor Adjun-to del Curso de Residencia en Medicina Interna, Hospital ngeles del Pedre-gal. Miembro de la Academia Nacional de Educacin Mdica.Captulo 23

Dr. en C. Alberto Francisco Rubio GuerraMdico Internista. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.Jefe de Enseanza e Investigacin, Hospital General de Ticomn, SSDF. Investi-gador Nacional Nivel I, SNI. Profesor Adjunto al Curso de Especializacin enMedicina Interna de la Divisin de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina,UNAM. Expresidente del Colegio de Medicina Interna de Mxico.Captulos 3, 32

Dra. Sahira Salinas RuizEspecialista en Medicina del Enfermo en Estado Crtico, UMAE HGO N 4 LuisCastelazo Ayala, IMSS, Mxico, D. F.Captulo 29

XII (Colaboradores)Controversias en nefrologa

Dr. Marco Antonio Sanmartn UribeCirujano de Trasplante.Captulo 12Dr. Alfredo Israel Servn CaamaoMdico especialista en Medicina Interna. Certificacin vigente por el CMMI.Mdico de Base Adscrito al Servicio de Medicina Interna, Hospital General deMxico, SS.Captulos 30, 33Dr. Mario Solares SnchezDepartamento de Urologa, Instituto Nacional de Cancerologa.Captulo 21Dra. Carolina Torres AnguianoServicio de Endocrinologa, Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcal-de.Captulo 37Dr. Germn Vargas AyalaMdico Internista certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. Jefedel Servicio de Medicina Interna, Hospital General de Ticomn, SSDF. Profesorde Pregrado en la Facultad de Medicina, UNAM. Miembro del Mexican GroupResearch in Internal Medicine. Investigador Nivel I, SNI, por el CONACYT.Captulo 4Dr. Felipe Vzquez EstupinMdico especialista en Psiquiatra. Mdico de Base adscrito al Servicio de Psi-quiatra, Hospital de Especialidades, CMN Siglo XXI, IMSS. Profesor de Pos-grado, especialidad de Psiquitra, Facultad de Medicina, UNAM.Captulo 38

Contenido

Prlogo XVII. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alberto Francisco Rubio Guerra

1. Valoracin integral del paciente nefrpata 1. . . . . . . . . . . . . . . Eduardo Medina Garca

2. Nefropata diabtica 13. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leticia Rodrguez Lpez

3. Nefropata hipertensiva 31. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alberto Francisco Rubio Guerra

4. Lipotoxicidad renal y obesidad 39. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Germn Vargas Ayala, Alejandra Rodrguez Hernndez

5. Disfuncin endotelial, inflamacin y dao renal 55. . . . . . . . . . Luis Javier Pale Torres

6. Nutricin en el paciente renal 63. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Victoria Eugenia Bolado Garca

7. Anemia en la insuficiencia renal crnica 81. . . . . . . . . . . . . . . . Manuel Martnez Martnez

8. Hipertensin arterial en pacientes con insuficiencia renalcrnica 91. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . David Castro Serna, Luis Cabrera Miranda

9. Insuficiencia renal en el adulto mayor 115. . . . . . . . . . . . . . . . . . Norma Anglica Daz Garca

XIII

XIV (Contenido)Controversias en nefrologa

10. Glomerulopatas autoinmunitarias 129. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rubn Daro Barba Navarro, Carlos Lenin Pliego Reyes

11. Pielonefritis 143. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ruth Sarmin Domnguez Narinin

12. A quin se le administran esteroides, cmo y cundo 151. . . . . . Marco Antonio Sanmartn Uribe, Laura Basagoitia Gonzlez

13. Sndrome hemoltico urmico 159. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Csar Ivn Elizalde Barrera

14. Controversias en enfermedad por depsitos renales 189. . . . . . . Jorge Aldrete Velasco, Antonio Fernndez Valias

15. Insuficiencia renal aguda 203. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sal Huerta Ramrez, Anglica Paniagua Prez

16. Alteraciones cutneas en pacientes con insuficiencia renalcrnica 213. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beatriz Corts Carmona

17. Evaluacin y manejo de las alteraciones del metabolismoseomineral en pacientes con enfermedad renal crnica 233. . Sergio Alberto Mendoza lvarez

18. Equilibrio cidobase 251. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lizbeth Castellanos de la Cruz, Dalila Huerta Vargas

19. Nefropata intersticial 267. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sajit Ramrez Carreto

20. Sndrome urmico 287. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vernica Ochoa

21. Cncer renal 301. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jorge scar Garca Mndez, Jos Luis Aguilar Ponce,

Mario Solares Snchez22. Nefropata en pacientes con infeccin por virus de

inmunodeficiencia humana 317. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antonio Molina Corona

23. Manejo del paciente con hematuria 329. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Federico Leopoldo Rodrguez Weber

24. Glomerulopatas 339. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rodolfo de Jess Palencia Vizcarra, Rodolfo Palencia Daz

25. Controversias en sndrome nefrtico 353. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mara Gabriela Liceaga Craviotto, Berenice Andrade Bravo

26. Acidosis tubular renal 367. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jess Guerrero Gonzlez

XVContenido

27. Sndrome hepatorrenal 371. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nallely Haydee Flores Leal, Jos Juan Lozano Nuevo

28. Sndrome cardiorrenal 389. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jos ngel Cigarroa Lpez, David Arturo Castn Flores

29. Insuficiencia renal crnica y embarazo 421. . . . . . . . . . . . . . . . . . Eliana Cejudo Carranza, Sahira Salinas Ruiz

30. Nefropata por inmunoglobulina A 431. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alfredo Israel Servn Caamao,

Elvira Graciela Alexanderson Rosas,Fabiola Reyes Martnez, Jaime Camacho Aguilera

31. Nefrolitiasis 449. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enrique Juan Daz Greene, Jos Mauricio Cedillo Fernndez,

Miguel Alejandro Galindo Campos,Mara Jos Pardinas Llergo

32. Utilidad de los inhibidores de la enzima convertidorade angiotensina en el tratamiento de la enfermedad renalcrnica 459. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alberto Francisco Rubio Guerra,

Montserrat Berenice Durn Salgado33. Enfermedad renal poliqustica autosmica dominante 481. . . . .

Elvira Graciela Alexanderson Rosas,Alfredo Israel Servn Caamao, Fabiola Reyes Martnez,Jaime Camacho Aguilera

34. Preservacin de la funcin renal residual en la enfermedadrenal crnica 501. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nicols Roberto Robles PrezMonteoliva

35. Terapia de la funcin renal de reemplazo en pacientesancianos 519. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vernica Durn Gmez

36. La tanatologa y el paciente con enfermedad renal 531. . . . . . . . Herlinda Morales Lpez

37. Hiperparatiroidismo en el paciente con enfermedad renalterminal 545. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sergio A. Godnez Gutirrez,

Mara Guadalupe Castro Martnez,Carolina Torres Anguiano, Sara Georgina Garca Casal,Rogelio Chavira Hernndez

XVI (Contenido)Controversias en nefrologa

38. La enfermedad renal crnica y los trastornospsiquitricos 561. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Felipe Vzquez Estupin, Rossmery Espinosa Mndezndice alfabtico 573. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PrlogoAlberto Francisco Rubio Guerra

Los padecimientos renales son una causa importante de consulta en las institucio-nes de salud, donde el internista suele ser el especialista que realiza el estudio ymanejo por lo menos inicialmente, pero habitualmente durante todo el proce-so de los pacientes con enfermedades renales, las cuales frecuentemente sonel resultado de enfermedades crnicas que provocan prdida de la funcin renal,como es el caso de la diabetes mellitus y la hipertensin arterial; esto tambinrequiere de la intervencin del internista.

Como consecuencia de la necesidad de actualizacin que los internistas tienenen el rea, y del compromiso de estos especialistas de brindar una atencin mdi-ca de calidad a la sociedad, los editores ponen a disposicin de la comunidad m-dica este volumen de Controversias en nefrologa, escrito por un grupo de desta-cados especialistas, expertos cada uno de ellos en los temas que desarrollaron,esperando que atienda exitosamente las necesidades de conocimiento en los te-mas desarrollados para una mejor atencin a nuestros pacientes.

Los temas revisados incluyen la fisiopatologa de las distintas nefropatas,cmo realizar la evaluacin de estos pacientes, el manejo integral de los enfermosde acuerdo a los distintos padecimientos y la prevencin del dao renal; aunquela obra va dirigida al mdico internista, la forma en que fueron abordados los te-mas permite que sea de utilidad tambin para profesionistas de otras especialida-des y para el mdico general que se enfrenta al manejo del enfermo nefrpata.

Reconocemos a los autores de los distintos captulos su invaluable participa-cin, sin la cual este texto no llegara a manos de los lectores.

XVII

XVIII (Prlogo)Controversias en nefrologa

Edito

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1Valoracin integral del

paciente nefrpataEduardo Medina Garca

El paciente con enfermedad renal es un paciente que puede presentarse con unenorme abanico de posibilidades clnicas que hace en muchas ocasiones obviala enfermedad y en otras puede esconder el diagnstico, de manera que el clnicorequiere el apoyo de mltiples herramientas diagnsticas para descubrir la etiolo-ga renal del padecimiento del paciente.1

Clnicamente el paciente con enfermedad renal puede ser un paciente asinto-mtico, sin antecedentes de importancia que sugieran la posibilidad de enferme-dad renal y que sea descubierto como enfermo renal en una revisin de rutina.Puede ser un paciente aoso con antecedentes de sobra, como diabetes mellitus,hipertensin arterial, ingesta intensa de antiinflamatorios no esteroideos, etc.,que expliquen desde su interrogatorio la sintomatologa en el contexto de un en-fermo renal. Y tambin puede ser un paciente neonato o un joven por lo demssano.1 El paciente puede tener historial de enfermedades renales en su familia,incluso con patrones de herencia mendelianos bien definidos (caso, por ejemplo,de la enfermedad poliqustica renal y su ms frecuente patrn de herencia autos-mico dominante), o puede no tener antecedentes familiares con la misma enfer-medad referida (mutaciones de novo).2

Dentro de la sintomatologa ms frecuente el paciente con enfermedad renalpuede presentarse con edema distal, con hematuria, con dolor en flanco o en elextremo, en anasarca, en falla cardiaca por sobrecarga hdrica o con acidosis me-tablica. Puede presentarse con sndromes clnicos muy caractersticos bien defi-nidos, como por ejemplo el sndrome nefrtico, o con un sntoma aislado inespe-cfico (anemia).

1

2 (Captulo 1)Controversias en nefrologa

Dicha heterogeneidad de la presentacin clnica de la enfermedad renal hacenecesaria en muchas ocasiones la realizacin de mltiples estudios de laborato-rio, que van desde la biometra hemtica completa y qumica sangunea completahasta electrlitos sricos, perfil de lpidos, EGO, estudios inmunitarios, marca-dores tumorales, etc., todo lo anterior, de acuerdo a la presentacin clnica y a losprotocolos diagnsticos de cada una de las enfermedades, con el fin de encontrartanto causas como efectos de la enfermedad renal.1

A continuacin se hace un breve resumen de los estudios especficos ms im-portantes realizados en los pacientes con enfermedad renal; tanto estos estudioscomo estudios generales sern abordados tambin de manera especfica en cadauno de los padecimientos.

FILTRACIN GLOMERULAR

Equivale a la filtracin de plasma de la suma de todas las nefronas, y es de 125mL/min normalmente en un paciente de 1.75 m2 y, aunque con una variabilidadentre individuos, da una idea bastante clara de la afeccin renal. Debe ser cuanti-ficada en todo individuo bajo estudio nefrolgico.

Se debe decidir entre cuantificar y estimar. La forma de cuantificar es median-te el aclaramiento urinario de un soluto ideal que se filtre a nivel glomerular, queno se reabsorba a nivel tubular y tampoco se secrete a dicho nivel. Dicho solutoexgeno ideal es la inulina; sin embargo, esta sustancia es escasa, cara y su utili-zacin implica infusin continua, cateterizacin vesical y mltiples muestrassanguneas, lo que hace poco prctica su utilizacin. Aunque existen otras sustan-cias que se han utilizado para cuantificar la filtracin glomerular que son menosincmodas o ms prcticas, todas ellas tienen inconvenientes que las hacen pocoutilizadas en la prctica clnica.35

Por lo anterior, en la prctica clnica se ha optado por la utilizacin de la creati-nina como soluto para estimar o cuantificar el filtrado glomerular. La creatininaes un derivado del metabolismo en el msculo esqueltico y del consumo de car-ne en la dieta, y aunque se filtra libremente a travs del glomrulo y no es reabsor-bida, s es secretada a nivel tubular, siendo el porcentaje eliminado mediante esteproceso de entre 10 y 40% del total de la creatinina eliminada. Por lo anterior, larelacin entre la depuracin de creatinina y el filtrado glomerular no tiene unarelacin directa.3,5

Para la cuantificacin de la depuracin de creatinina se solicita al paciente lacoleccin de la orina de 24 h, y el da que se procesa la muestra se obtiene unamuestra de sangre para la medicin de la concentracin de creatinina srica. Aun-que el clculo de la depuracin de creatinina lleva implcito un error de 10 a 20%

3Valoracin integral del paciente nefrpata

Edito

rial A

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lito.

aproximadamente en la estimacin del filtrado glomerular producto de la creati-nina secretada a nivel tubular, este error se ha balanceado histricamente con elerror opuesto en la misma magnitud obtenido con el mtodo de picrato alcalinoutilizado para la cuantificacin de la creatinina; entonces, la forma universal paramedir el aclaramiento urinario es utilizada con la depuracin de creatinina: GFR= (UCr x V) / SCr, donde GFR es el filtrado glomerular, UCr es la concentracinde creatinina urinaria, V el volumen urinario y SCr es la creatinina plasmtica.Los inconvenientes de la cuantificacin de la depuracin de creatinina derivanpor un lado de la coleccin de la muestra, que depende totalmente del pacienteen el caso de que ste sea manejado de manera ambulatoria; obviamente, existeuna subestimacin del filtrado glomerular con una coleccin incompleta de laorina y una sobreestimacin con una coleccin mayor de 24 h, mientras que, porotro lado, hay pacientes en quienes el porcentaje de secrecin tubular de creatini-na es mucho mayor que la cantidad que puede ser amortiguada por el error opues-to del mtodo de medicin, lo que puede sobreestimar de manera considerableel filtrado glomerular.5

La estimacin del filtrado glomerular es un mtodo que permite de un modoms prctico calcular el filtrado glomerular, al igual que en la cuantificacin demanera indirecta. La frmula ms conocida, y dado lo prctico de su clculo tam-bin la ms utilizada histricamente, es la de CockcroftGault: FG = 140 edad(aos) x peso (kg) / creatinina srica (mg/dL) x 72; el resultado se multiplica por0.85 en las mujeres, en el entendido del menor porcentaje muscular. Esta frmulaparte del principio de que la filtracin glomerular disminuye con la edad y quela produccin de creatinina aumenta con la edad. Tiene el inconveniente de noconsiderar la superficie corporal (su consideracin aumenta la precisin) y, porotro lado, fue desarrollada en un tiempo en que la obesidad no era el problemaepidmico que es ahora, lo que pudiera sobreestimar el filtrado glomerular, yaque el paciente obeso tiene mayor peso pero menor porcentaje muscular.6

Otra frmula ya universalmente utilizada y surgida del estudio Modificacinde la Dieta en la Enfermedad Renal, al que debe su nombre, es la frmula MDRD;aunque poco prctica para su clculo manual, en la actualidad su uso es facilitadomediante hojas de clculo o calculadoras en lnea. Dicha frmula, al igual que laCockcroftGault, no considera la superficie corporal. La frmula principal surgi-da de este estudio es la siguiente: GFR (expresada en mL/min/1.73 m2) = 170 x[creatinina en plasma]0.999 x [edad]0.176 x [0.762 si la paciente es mujer] x [1.180si el paciente es de raza negra] x [BUN]0.170 x [albumina]+0.318, y tambin, al igualque la frmula de CockcroftGault, es menos precisa cuando la filtracin glome-rular es cercana a la normal. En caso de que efectivamente el paciente a valorartenga un filtrado glomerular alto se sugiere una frmula ms recientemente desa-rrollada y con ms precisin para este nivel de funcin renal, la frmula CKDEPI. Esta frmula, desarrollada a partir de 10 grandes estudios que tomaron como


estndar la filtracin glomerular medida con iotalamato al ser comparada conMDRD, fue superior en la determinacin del filtrado glomerular en el grupo depacientes con menor filtrado glomerular. Al igual que el MDRD, su uso es com-plejo, pero ya existen hojas de clculo para su medicin automtica.7

Por ltimo, se han propuesto alternativas a la utilizacin de la creatinina comomodelo para la medicin del filtrado glomerular; una de las sustancias endgenasms aceptadas es la cistatina C, sustancia que pertenece a una gran familia de sus-tancias de inhibidores de proteasas de cistena. Esta sustancia, de bajo peso mole-cular, se filtra libremente a travs del glomrulo, no se secreta y no se reabsorbe,aunque tiene el inconveniente que se metaboliza parcialmente en el tbulo renal;esto ltimo impide que sea utilizada directamente como una sustancia para esti-mar el aclaramiento renal; sin embargo, los niveles de cistatina C han sido utiliza-dos con mucha frecuencia en estudios que han propuesto ecuaciones para estimarel filtrado glomerular, aunque tericamente se ha propuesto que esta sustanciapodra ser un buen marcador en subgrupos de pacientes con una baja produccinde creatinina (nios, trasplantados renales, cirrticos, etc.); los estudios realiza-dos con el fin de exponer esto han sido contradictorios en sus resultados. Por loanterior, la utilizacin de ecuaciones basadas en cistatina C plasmtica an no hansido validados.7,8

EXAMEN GENERAL DE ORINA

Conocido como la biopsia renal de los pobres, el EGO es un estudio no invasivoque permite conocer una muy variada informacin acerca de la etiologa de la en-fermedad renal.

La muestra debe procesarse entre 30 y 60 minutos posteriores a la obtencin,posteriormente se centrifuga a 3 000 revoluciones por minuto por cinco minutosy el sobrenadante debe analizarse.9

El reporte del estudio debe incluir los siguientes parmetros:

Urianlisis

Color: variando desde el color prcticamente transparente hasta un amari-llo marrn, depender sobre todo de lo concentrado de la orina. Dicha colo-racin puede tener variantes anormales, como ser una orina roja o caf;dichas variantes se pueden deber sobre todo a hematuria, en cuyo caso lacoloracin roja se observar slo en el sedimento y no en el sobrenadante;en el caso de que el sedimento sea normal y el sobrenadante rojo, lo ms


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probable es que sea hemoglobinuria la causa de la coloracin anormal.Otras causas de orina roja pueden ser la ingestin de alimentos como la re-molacha, medicamentos como la fenazopiridina, colorantes artificiales delos alimentos o la hidroxicobalamina. En caso de que la ingesta de remola-cha sea la causa de orina roja sta es debida a la excrecin de betanina, loque ocurre en 14% de los individuos, y aparentemente es debida a la absor-cin incrementada de dicha sustancia. Aunque es muy raro, puede darse elcaso de que la orina tenga otros colores como blanco, que puede ser conse-cuencia de leucocituria importante, cristales de fosfato, cilindruria o la ad-ministracin de propofol; orina verde por administracin de azul de metile-no, amitriptilina o propofol; orina negra por hemoglobinuria, ocronosis (loms frecuente en el contexto de alcaptonuria) y por ltimo orina morada enpacientes con sonda urinaria y bacteriuria.9

Hematuria y leucocituria: la realizacin mediante tira reactiva permite eldiagnstico de eritrocituria en cantidades incluso de 1 a 2 por campo de altaresolucin, aunque con mayores casos falsos positivos que cuando se obser-va el sedimento urinario; sin embargo, los falsos negativos son muy raros.La tira reactiva puede detectar esterasa y nitritos leucocitarios; si bien estono es suficiente para hacer el diagnstico de infeccin de las vas urinarias,tiene especial valor ante la presencia de leucocituria sin infeccin (piuriaestril), que podra significar nefritis intersticial, tuberculosis renal o nefro-litiasis.9

Proteinuria: la proteinuria reportada por las tiras reactivas es albuminuria,altamente especfica pero poco sensible, ya que detecta slo cifras de pro-teinuria de 300 a 500 mg/dL, no detecta otras protenas como inmunoglobu-linas de cadenas ligeras y es factible que ante una orina muy concentradasugiera una proteinuria muy intensa de manera falsa, caso contrario con unaorina muy diluida. Dada la importancia de la microalbuminuria, el reportenegativo de protenas por este mtodo no deber ser definitivo en el contex-to de un paciente, por ejemplo, con diabetes mellitus, que en caso de albu-minuria exige un manejo mucho ms intensivo de este aspecto y el riesgocardiovascular en general. Puede haber falsos positivos en caso de adminis-tracin de medios de contraste yodados. La prueba previa puede enrique-cerse con otra prueba semicuantitativa, que es la prueba del cido sulfosali-clico, prueba que permite la deteccin de todas las protenas en general, tilespecialmente cuando esta prueba es altamente positiva y la tira reactiva esnegativa, lo que indicar una proteinuria a causa de otro tipo de protenasdiferentes a la albmina, habitualmente inmunoglobulinas de cadenas lige-ras. Finalmente, la proteinuria determinada de manera cuantitativa puederealizarse con la orina de 24 horas, que implica slo la adecuada explicacinpara que el paciente colecte efectivamente la orina de 24 h, siendo la inade-


cuada coleccin la ms frecuente causa de sobreestimaciones o subestima-ciones.9

pH urinario: es especialmente til en el contexto de acidosis metablicaen estudio, ya que un pH menor de 5 pudiera reflejar la presencia de unaacidosis tubular renal. En el contexto de una infeccin de las vas urinariasun pH elevado puede sugerir el germen, ya que los productores de ureasa,como el Proteus mirabilis, elevan el pH incluso por encima de 7.5.9

Osmolaridad urinaria: permite sobre todo evaluar la respuesta renal anteel estmulo hiperosmolar o hipoosmolar srico, clnicamente til en el con-texto de un paciente con hipernatremia o hiponatremia.

Gravedad especfica: a falta de un osmmetro se puede recurrir a esta me-dicin, que es el peso de la solucin en relacin con el peso de un volumenigual de agua destilada. Habitualmente entre 1.010 y 1.020, un incrementode sta de manera indirecta sugiere un aumento en la osmolaridad urinaria(orina concentrada), mientras que una disminucin sugiere una orina di-luida.

Glucosuria: la filtracin de glucosa en el contexto de hiperglucemia y sinun defecto renal intrnseco ocurre cuando los niveles de glucosa excedenlos 180 mg/dL; por otro lado, puede ocurrir glucosuria en relacin a otrosdefectos proximales, como aminoaciduria, acidosis tubular renal, hipofos-fatemia e hipouricemia. Esta entidad es llamada sndrome de Fanconi, ypuede ocurrir como un defecto primario o asociado a una amplia variedadde desrdenes (por ejemplo en el mieloma mltiple).9

Sedimento urinario

El anlisis del sedimento urinario debe ser precedido por la misma tcnica de ob-tencin y procesamiento de la muestra descrito previamente. Los principales da-tos reportados en este estudio son los siguientes:

Cristaluria: habitualmente de poca importancia para fines diagnsticos,tiene importantes excepciones, por ejemplo la presencia de cistina (en lasospecha de cistinuria) o de cristales de fosfato de magnesio y amonio; estoltimo, en caso de infecciones de vas urinarias recurrentes o de litiasis,hace el diagnstico de cristales de estuvita.

Bacteriuria: habitualmente es secundaria a contaminacin de la muestra,en el contexto de una bacteriuria asintomtica; la mayora de los casos norequieren manejo especfico.

Clulas: se refiere a la presencia de glbulos rojos, glbulos blancos, clu-las epiteliales y de forma ms rara incluso clulas tumorales. En el primer


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caso la hematuria puede ser transitoria o persistente; el contexto clnico esimportante, ya que una hematuria transitoria en un individuo joven es habi-tualmente carente de importancia, mientras que en un paciente mayor de 50aos de edad sugiere malignidad. La hematuria persistente siempre debe serevaluada, hacindose la diferenciacin de si dicho sangrado es glomerularo extraglomerular, y es de importancia para dicha diferenciacin la presen-cia de cilindros eritrocitarios, proteinuria y clulas rojas dismrficas (prin-cipalmente acantocituria). La piuria ocurre en la mayora de las veces se-cundaria a una infeccin de las vas urinarias; en caso de una piuria estrilhay que considerar como causa la tuberculosis renal. En caso de eosinofilu-ria, sta puede observarse en una nefritis intersticial aguda.9

Cilindros: son elementos formados en esencia por una matriz producto deprotenas de TammHorsfall y que, dependiendo de los elementos que pre-dominan en su formacin, puede sugerir diagnsticos. Estos cilindros de-ben su nombre a la forma que adquieren, ya que se forman en los tbulosrenales adquiriendo su forma. Se pueden dividir en hialinos, cuya presenciano suele ser indicativa de enfermedad y ocurre en la presencia de una orinamuy concentrada; eritrocitarios, que sugieren glomerulonefritis o vasculi-tis; leucocitarios, frecuentemente asociados a enfermedad tbulointersti-cial o pielonefritis aguda; epiteliales, sugerentes de necrosis tubular aguday/o glomerulonefritis aguda; cilindros grasos, con frecuencia observadosen el sndrome nefrtico; granulares, observados en numerosas alteracionesy que representan degeneracin celular; serosos, que suelen representar unaetapa avanzada de enfermedad renal y cuya formacin est asociada con t-bulos con muy poco flujo; cilindros amplios, que, como su nombre lo indi-ca, suelen ser ms amplios que el resto de los cilindros y su apariencia sueleser granular o grasa; tambin se asocian con una falla renal avanzada y de-notan un muy bajo flujo de los tbulos implicados.9

Estudios de gabinete en la enfermedad renal

Permiten diagnosticar alteraciones estructurales de riones o vas urinarias quese relacionan directamente con la enfermedad renal.

Ultrasonido: dado que la obstruccin urinaria (sea cual fuere su origen) esuna causa frecuente de enfermedad renal de origen incierto, todo pacienteen este contexto debe ser evaluado mediante un ultrasonograma renal, yaque la solucin de la obstruccin con frecuencia puede revertir la enferme-dad renal. Debe realizarse con la intencin de diferenciar un quiste simplede uno complicado o un tumor slido asociado (en este caso menos sensible


que la TAC); se utiliza como parte del protocolo diagnstico en la enferme-dad poliqustica renal; es til tambin en la valoracin de una pielonefritiscon respuesta incompleta al tratamiento antibitico especfico, en cuyo casopudiera haber complicaciones ms severas, como un absceso perirrenal o unaobstruccin. Puede complementarse mediante el Doppler renal para valorarun bajo flujo renal que deber contextualizarse de acuerdo a la causa msprobable (estenosis de la arteria renal, trombosis de la arteria renal, etc.).10

Placa simple de abdomen: en la actualidad es de poca importancia en eldiagnstico de la enfermedad renal, limitando su uso al diagnstico de ne-frolitiasis en un paciente con sintomatologa; sin embargo, la ausencia delitos radioopacos en la placa no descarta la presencia de litos radiolcidos.

Tomografa computarizada: complementa la informacin dada por el ul-trasonido; es el estndar de oro en la litiasis renal, el estudio de eleccin paraestadificar el carcinoma renal y el mtodo diagnstico de la trombosis dela vena renal; por ltimo, tiene mayor sensibilidad en el diagnstico de en-fermedad poliqustica renal que el ultrasonido.11

Resonancia magntica nuclear: es el estndar de oro, junto con la TACy la venografa, para diagnosticar la trombosis de la arteria renal. Puedecomplementar la informacin en la evaluacin de un tumor renal y reciente-mente tiene un rol importante en la evaluacin de la hipertensin renovas-cular. Sin embargo, el riesgobeneficio debe ser muy bien evaluado en elcontexto de enfermedad renal avanzada, ya que la administracin de gadoli-nio se ha asociado con mucha frecuencia con el desarrollo de fibrosis sist-mica nefrognica.12

Pielograma: es uno de los estudios ms valiosos, pero ha ido cayendo endesuso ante la presencia de estudios menos invasivos. Tiene una gran sensi-bilidad para la deteccin de litiasis renal y da el plus de permitir evaluar elgrado de obstruccin. La principal limitacin es la necesidad de medio decontraste para su realizacin.

Arteriografa renal: mismo caso que el pielograma, ya que algunos estu-dios menos invasivos han venido a sustituirla, aunque en este caso continasiendo muy importante en la valoracin de la poliarteritis nodosa, ya quepermite visualizar mltiples aneurismas en los vasos largos que obstruyenarterias penetrantes ms pequeas.

Venografa renal: en la actualidad la venografa selectiva renal continasiendo uno de los estndares diagnsticos de la trombosis de la vena renal.

Estudio con radionclidos: muy til en el estudio del reflujo vesicourete-ral, el escaneo con succmero de tecnecio 99 (DMSA) tiene tambin mayorsensibilidad que el pielograma para la deteccin de cicatrices renales y sue-le ser preferido sobre el pielograma en la evaluacin de reflujo vesicourete-ral en la poblacin peditrica.13


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Pielografa retrgrada o antergrada: en muchos casos es sustituida porel ultrasonido o la tomografa para diagnosticar obstruccin urinaria. Es in-dicada especialmente cuando la historia clnica sugiere de manera muy im-portante la obstruccin y los estudios menos invasivos son no diagnsticos.

Biopsia renal

Biopsia renal percutnea

Muchos aos han pasado desde que Alwall y PrezAra la describieron de formaseparada y comenzaron a realizar las primeras biopsias renales percutneas. Enla actualidad dicho procedimiento es parte importante del diagnstico y posteriormanejo de mltiples enfermedades renales.14

Si bien la determinacin de si una biopsia renal debe ser realizada correspondeal nefrlogo a cargo del paciente, en trminos generales debe ser realizada en todopaciente con insuficiencia renal aguda cuya causa no sea claramente determina-da. En caso de que la causa de la biopsia sea debida a un sndrome nefrtico o auna proteinuria importante sin alcanzar niveles de sndrome nefrtico se debervalorar si la biopsia podra ser trascendental para modificar tratamiento y evolu-cin. En el caso de los pacientes con sndrome nefrtico, pero que no se puededeterminar un origen claro, la biopsia siempre suele ser determinante para el tra-tamiento, ya sea porque se identifica una glomerulopata primaria o incluso por-que se identifica una causa extrarrenal. Por el contrario, hay situaciones en quela biopsia se puede obviar; por ejemplo, en el caso de pacientes peditricos meno-res de cinco aos, ms de 90% de la proteinuria es secundaria a glomerulonefritisde cambios mnimos, por lo que el tratamiento puede instaurarse y la biopsia nose realiza. En caso de sospecharse o tener el diagnstico de malignidad y tambinde manera concomitante sndrome nefrtico la causa suele ser una nefropatamembranosa, por lo que la biopsia renal no se realiza. En caso de sospecharse unaamiloidosis sistmica o con afeccin a tubo digestivo es preferible realizar unabiopsia menos invasiva, por ejemplo de grasa abdominal. Si la causa de valora-cin nefrolgica es una hematuria microscpica glomerular la realizacin de labiopsia depender de si hay coexistiendo hipertensin o proteinuria, ya que encaso contrario los hallazgos de la biopsia con frecuencia no suelen requerir trata-miento (sndrome de Alport, nefropata por IgA, etc.), y en este caso la progresinde la enfermedad puede valorarse mediante el seguimiento en bsqueda de losposibles sntomas o alteraciones urinarias. En caso de hematuria no glomerularno est indicada la biopsia y s la referencia para evaluacin urolgica.15

Antes de la realizacin de la biopsia renal los pacientes deben ser evaluadosmediante estudios generales, principalmente el tiempo de sangrado. Debe reali-


zarse un ultrasonido renal, lo que permitir no slo observar estructuralmente elrin objetivo, sino que adems permitir evaluar el sitio anatmico en donde serealizar el procedimiento.

Las contraindicaciones absolutas para la realizacin de una biopsia renal sonuna hipertensin arterial severa descontrolada, diatsis hemorrgica no controla-da y un rin nativo solitario (esta ltima contraindicacin probablemente se mo-difique con el advenimiento de nuevas tcnicas de imagen que hacen el procedi-miento cada vez ms seguro).15

Contraindicaciones relativas parala realizacin de una biopsia renal

1. Riones pequeos (menos de 9 cm).2. Quistes bilaterales mltiples o tumor renal.3. Hidronefrosis.4. Infeccin renal o perirrenal activa.5. Anormalidades renales que incrementen el riesgo.6. Infeccin de la piel sobre el sitio a biopsiar.

La edad avanzada no es una contraindicacin para una biopsia renal; en caso depacientes de la tercera edad se deber evaluar sobre todo el pronstico, indepen-dientemente de los resultados de la biopsia.15

La biopsia renal debe tener tras de s preferentemente una infraestructura quepermita realizar como mnimo la valoracin mediante microscopia de luz, inmu-nofluorescencia e inmunoperoxidasa, y de ser posible microscopia electrnica.A su vez, la realizacin de inmunofluorescencia debe ser rutinariamente con almenos IgG, IgM, IgA, C3, c1q, albmina, fibrina, cadenas ligeras de inmunoglo-bulina kappa y lambda. En casos especiales es necesario realizar la evaluacinde depsitos de amiloide A, subclases de IgG, cadenas de colgeno, etc.16

La utilidad de la microscopia electrnica en la enfermedad renal est bien jus-tificada en la microscopia por inmunofluorescencia y microscopia ptica, ya queesto permite incrementar significativamente la informacin diagnstica.16

REFERENCIAS1. Almeras G, Argils A: The general picture of uremia. Semin Dial 2009;22(4):329333.2. Pei Y: Practical genetics for autosomal dominant polycystic kidney disease. Nephron Clin

Pract 2011;118(1):c19c30.3. Stevens LA, Zhang Y, Schmid CH: Evaluating the performance of equations for estimat-

ing glomerular filtration rate. J Nephrol 2008;21(6):797807.4. Stevens LA, Padala S, Levey AS: Advances in glomerular filtration rateestimating equa-

tions. Curr Opin Nephrol Hypertens 2010;19(3):298307.


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5. Schwartz GJ, Furth SL: Glomerular filtration rate measurement and estimation in chronickidney disease. Pediatr Nephrol 2007;22(11):18391848.

6. Fesler P, Mimran A: Estimation of glomerular filtration rate: what are the pitfalls? CurrHypertens Rep 2011;13(2):116121.

7. Earley A, Miskulin D, Lamb EJ, Levey AS, Uhlig K: Estimating equations for glomerularfiltration rate in the era of creatinine standardization: a systematic review. Ann Intern Med2012;156(11):785795.

8. Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H, Eckfeldt JH, Feldman HI et al. Estimating glome-rular filtration rate from serum creatinine and cistatin C. N Engl J Med 2012;367(1):2029.

9. Simerville JA, Maxted WC, Pahira JJ: Urinalysis: a comprehensive review. Am FamPhys 2005;71(6):11531162.

10. Webb JA: Ultrasonography in the diagnosis of renal obstruction. BMJ 1990;301:944.11. Gonzlez C, Rodrguez JL, Garca E, Jimnez JI, Vela R: Radiotransparent litiasis.

Diagnosis and treatment. Arch Esp Urol 2001;54(9):9971008.12. Hellman RN: Gadoliniuminduced nephrogenic systemic fibrosis. Semin Nephrol 2011;31

(3):310316.13. Snow BW, Taylor MB: Noninvasive vesicoureteral reflux imaging. J Pediatr Urol 2010;

6(6):543549.14. Garca Nieto V, Luis Yanes MI, Ruiz Pons M: En el cincuentenario de las primeras biop-

sias renales realizadas en Espaa. Nefrologa 2009;29(1):7176.15. Upott RN, Harisinghani MG, Gervais DA: Imagingguided percutaneous renal biopsy:

rationale and approach. AJR 2010;194:14431449.16. Walker PD: The renal biopsy. Arch Pathol Lab Med 2009;133(2):181188.

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2Nefropata diabtica

Leticia Rodrguez Lpez

INTRODUCCINLa nefropata diabtica (ND) es la principal causa de enfermedad renal crnica(ERC), la cual est asociada a un mayor riesgo cardiovascular, siendo una de lasms importantes complicaciones a largo plazo en trminos de morbilidad y mor-talidad en pacientes con diabetes mellitus (DM) a nivel mundial; afecta a 40%de los pacientes con diabetes tipos 1 y 2, con un incremento en los ltimos 10aos, principalmente en la diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Algunos estudios re-velan que el desarrollo de la ND se inicia en los primeros aos de la enfermedad.1

Como se sabe, muchos factores contribuyen al desarrollo y la progresin denefropata diabtica, como la hipertensin arterial que se asocia frecuentementea la DM, la obesidad, el estilo de vida sedentario, el tabaquismo, la susceptibili-dad gentica y la edad avanzada. Otros de los mecanismos implicados en la pro-gresin de la nefropata diabtica, adems de la hipertensin, son el descontrolglucmico y la alteracin del equilibrio entre el xido ntrico y el sistema reninaangiotensinaaldosterona (SRAA).1

La nefropata diabtica adquiere una repercusin social y un impacto econ-mico trascendente, ya que se calcula actualmente en EUA un costo anual de15 000 a 30 000 millones de dlares y ms de 800 000 millones en Europa, hacien-do referencia slo a los costos por dilisis como tratamiento sustitutivo. En Mxico14 de cada 100 diabticos desarrollan nefropata diabtica. El objetivo actual en elpaciente diabtico es mejorar su calidad de vida y retrasar las complicacionesmacrovasculares y microvasculares, especialmente de la nefropata diabtica.1

13


DEFINICIN

La nefropata diabtica es una glomerulopata definida por caractersticas estruc-turales y cambios funcionales. Es una complicacin frecuente en los pacientescon DM tipos 1 y 2, que afecta a entre 30 y 40% de los pacientes que la padecen,de los cuales la mayora evolucionan a ERC.

La ND se define como la presencia de proteinuria en los pacientes diabticosen quienes se han excluido otras causas de la misma, prcticamente junto conafectacin de la retina. La forma de proteinuria puede variar segn el estadio dela enfermedad: de microalbuminuria transitoria o permanente a macroalbuminu-ria, llegando a rangos nefrticos. La microalbuminuria se define como una elimi-nacin de albmina en 24 h que va de 30 a 299 mg en 24 h o una excrecin > 20y < 200 g/min, mientras que la albuminuria se define como la prdida urinaria 300 mg/24 h o 200 g/min. Hay que recordar que la definicin de sndromenefrtico incluye rangos > 3 g/24 h.

EPIDEMIOLOGA

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) calcula que habr ms de 366 millo-nes de diabticos en el mundo en 2030. En Mxico dicha cifra ascender a6 130 000, encontrndose un crecimiento acelerado en los ltimos aos. Este in-cremento se debe a que existe un mayor porcentaje de pacientes con DM2. Apro-ximadamente de 20 a 30% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1)tienen microalbuminuria despus de 15 aos de padecer la enfermedad. Menosde la mitad de estos pacientes progresan a nefropata. La microalbuminuria pre-senta una regresin o permanece estable en una proporcin sustancial de pacien-tes, probablemente relacionada con el control de la glucosa y de la presin. EnEUA ms de 35% de los pacientes diabticos estn en tratamiento sustitutivo dela funcin renal, generando un costo anual de 15 000 a 30 000 millones de dla-res.1 La raza negra presenta un riesgo cinco veces ms elevado que las personasde raza blanca.

En Mxico 14 de cada 100 diabticos desarrollan nefropata diabtica.1 ElHospital General de Ticomn, de la SSDF, es responsable de ms de 62% de loscasos de ERC que requieren dilisis peritoneal.2

La prevalencia de DM en adultos mayores de 20 aos de edad en 2006 fue de14.4%, mientras que en las mujeres fue de 7.8 % y en los hombres fue de 7.2%.3La ND afecta a entre 30 y 40% de los pacientes diabticos. La prevalencia mun-dial de normoalbuminuria es de 51%, la de microalbuminuria va de 27 a 39% yla de albuminuria va de 9 a 10%.4,5

15Nefropata diabtica

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Cuadro 21. Riesgo de microalbuminuria y albuminuriaen pacientes con DM2 (razn de momios)4

HbA1C (por 1%) 1.13 Tensin sistlica arterial (por cada 10 mmHg) 1.10Negros vs. caucsicos 1.48 Asiticos vs. caucsicos 1.77Retinopata 1.49 Duracin de la diabetes (por ao) 1.02Tasa de filtrado glomerular (por

10 mL/min0.96 Lesiones diabticas del pie

Falla cardiaca congestiva1.641.56

Estatura (por 5 cm) 0.96 Tabaquismo 1.15Presin arterial diastlica (por

cada 10 mmHg)1.10

Edad (por cada 10 aos) 1.04

FACTORES DE RIESGO

La nefropata diabtica tiene factores de riesgo clnicos para su desarrollo. Entreellos se encuentra la tensin arterial media, la cual por cada 5 mmHg de incre-mento presenta una razn de riesgo de 21% (RR 1.21), mientras que con cada 1%de incremento de la hemoglobina glucosilada el riesgo ser de 24% (RR 1.24) ypor cada ao de duracin de la DM el riesgo incrementa 6% (R: 1.06).6 Los demsfactores de riesgo incluyen el grupo tnico, la presencia de retinopata, la tasa defiltrado glomerular, las lesiones en el pie, la estatura, la falla cardiaca, el tabaquis-mo y la edad (cuadro 21).4

GENTICA Y NEFROPATA DIABTICA

La NP afecta a entre 30 y 40% de los pacientes diabticos, lo cual ha intentadoexplicarse mediante la vulnerabilidad gentica. Mltiples estudios han demostra-do una mayor susceptibilidad en ciertos grupos tnicos, de los cuales algunos handemostrado su razn de riesgo y proteccin (cuadro 22), y otros han mostradocompromiso con el gen reninaangiotensinaaldosterona y en la va de los polio-les, variantes genticas en la va de citocinas y angiognesis.7

Algunas variantes genticas se han encontrado en ciertos grupos, especfica-mente en el caso del gen rs833061 de VEGFA (factor de crecimiento endotelial)localizado en el cromosoma 6,8 as como genes FRMD3 del chr9, CARS delchr11, PLEKHH2 del chr2 y MSC del chr8 en europeos con DM1. En los indiospima el gen encontrado con una razn de riesgo de 2.97 es el gen PVT 1 en elcromosoma ocho, lo cual sugiere la explicacin de la alta prevalencia de ND enesta poblacin.9 En los japoneses se han encontrado genes como SLC12A3 del


Cuadro 22. Genes implicados en el desarrollo de la nefropata diabticaGenes protectores Genes que incrementan el riesgo

APOE E2/3/4 (E4) APOE E2/3/4 (E2)FEMD3 APOC1CPVL/CHN2 GREMK1FRMD3 AKRBIHSPG2 NOS3 CARSEPO NOS 3 r2179975VEGFA ACE

UNC13BAKRB1 CA repeat

cromosoma 16 y ELMO1 de cromosoma 17, los cuales otorgaron una razn deriesgo de 2.53 y 2.7, respectivamente, para el desarrollo de ND. Gracias a estoshallazgos se encuentra la asociacin entre estos polimorfismos y el desarrollo dela nefropata diabtica; sin embargo, hasta el momento no hay una implicacinclnica.

FISIOPATOLOGA

El punto clave de la fisiopatologa de la ND es la hiperglucemia, la cual inducecambios metablicos y hemodinmicos, como son el incremento en los produc-tos finales de glucosilacin avanzada (AGE), las especies reactivas de oxgeno,la generacin y activacin de proteincinasa C (PKC), las vas polioles y del sis-tema reninaangiotensinaaldosterona,10 as como la activacin de linfocitos(cuadro 23).11

La hiperglucemia produce un mayor flujo renal, el cual sobreexpresa el GLUT1 en las clulas mesangiales, que es modulado por el factor de crecimiento trans-formante beta 1 (TGF), produciendo una sobreproduccin del mismo y esti-mulando el crecimiento mesangial y el engrosamiento de la membrana basal.

Cuadro 23. Mecanismos fisiopatolgicosimplicados en la nefropata diabtica

Factor de crecimiento transformante beta (TGF)Proteincinasa CProductos finales de la glucosilacin avanzadaInterleucinas 10 y 12Interfern gammaLinfocitos Th1


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Adems, la hiperglucemia induce una activacin anormal de proteincinasaC,12 la cual al producirse su segundo mensajero lipdico el diacilglicerol tie-ne como consecuencia un incremento en la permeabilidad del endotelio celulara la albmina, adems de expansin mesangial y produccin de molculas profi-brticas.13

El rol de los AGE se ha demostrado al encontrar que sus niveles son elevadosen los pacientes con nefropata. Estos productos incrementan la lesin renal alactivar vas de sealizacin de protenas de matriz, por ejemplo la glucosilacinno enzimtica del colgeno tipo IV y la laminina, dando como consecuencia lareduccin de su propiedad de electronegatividad, incrementando su permeabili-dad a la albmina.10 Los AGE inducen la apoptosis celular y la sobreexpresindel factor de endotelio vascular en la clulas mesangiales, adems de los perici-tos, que son la contraparte de estas clulas en la retina;14 esto produce disfuncinmesangial y contribuye a la hiperfiltracin de los estadios tempranos.10 Se dete-riora la capacidad de las metaloproteasas para degradar dicho aumento de la ma-triz extracelular, produciendo el engrosamiento de la membrana basal. Adems,los AGE estimulan la expresin de protena 1 estimulante quimioatrayente demonocitos (MCP1), la cual est asociada a la infiltracin de monocitos en fasestempranas de la ND. Los ndices de MCP1/creatinina en pacientes con DM2 ymicroalbuminuria fueron mucho mayores que en los controles, adems de que eltratamiento intensivo disminuy significativamente este ndice.15 Tambin es co-nocido que estos productos incrementan la produccin de TGF, la cual se ve es-timulada al existir un flujo renal de glucosa, el cual es modulado por el GLUT1.12

En estudios animales se ha mostrado que el rol de los receptores de AGE(RAGE), los cuales se han encontrado en los podocitos y las clulas mesangiales,contribuye a la sobreexpresin de factor de endotelio vascular. Dicha interaccinentre RAGES y AGE produce estrs oxidativo, lo que conlleva a citotoxicidadde clulas renales, inflamacin y reacciones fibrognicas.10

La respuesta inmunitaria es involucrada, ya que la hiperglucemia influye sobrelos macrfagos induciendo la produccin de interleucina (IL) 12, la cual estimulala produccin de interfern gamma (IFN) por parte de las clulas CD4, lo quese traduce en la mayor circulacin de linfocitos activados en pacientes con protei-nuria en comparacin con aquellos que no la desarrollan y, por ende, mayor daotisular. Se ha encontrado una relacin entre los niveles de interfern gamma, lascitocinas de Th1 (IL2) en relacin con la proteinuria y la tasa de filtracin glo-merular en pacientes con DM2. La relacin entre clulas Th2, la produccin deIL10 y la cantidad de proteinuria ha sugerido el papel de sta en la patognesisde la ND. LA acumulacin de dichas sustancias y la aplicacin clnica an es in-cierta. En modelos animales se ha observado que el uso de inmunosupresores re-duce la acumulacin de linfocitos en los riones y suprime el desarrollo de daorenal.11


La pregunta es: el ndice MPC1/creatinuria podra ser un marcador de xitoteraputico en pacientes con ND?

ANATOMA PATOLGICALas anormalidades estructurales se presentan antes de la presentacin de la mi-croalbuminuria. Hay tres cambios histolgicos en la nefropata diabtica: expan-sin mesangial, engrosamiento de la membrana basal y esclerosis glomerular.Existen dos cambios a nivel glomerular y tubulointersticial; se ha encontrado queexiste una estrecha relacin entre la expansin mesangial y el deterioro de la fil-tracin glomerular, as como una correlacin inversa con el rea de superficie dela filtracin capilar. Los cambios a nivel tubulointersticial incluyen engrosa-miento de la membrana basal tubular, atrofia tubular, fibrosis intersticial y ateros-clerosis. Asimismo, se encuentra acumulacin de protenas en el citoplasma declulas tubulares proximales, que causa una reaccin inflamatoria que lleva a le-siones tubulares.1

La clasificacin de la nefropata diabtica tipo 1 y tipo 2 fue desarrollada porel comit de investigacin de la Sociedad de Patologa Renal; se definieron cua-tro clases de lesiones glomerular:

Clase I: engrosamiento de la membrana basal glomerular aislada. No hayevidencia de expansin mesangial, incremento en la matriz mesangial oglomerulosclerosis, involucrando > 50% del glomrulo.

Clase II: expansin mesangial leve (clase II a) o severa (clase II b). Una le-sin es considerada severa en reas de expansin que involucran el lumencapilar; est presente en > 25% del total del mesangio.

Clase III: lesin de KimmelstielWilson (glomerulosclerosis intercapilarnodular). Se observa en la biopsia y en < 50% de la glomerulosclerosis glo-bal.

Clase IV: esclerosis diabtica avanzada. Se observa ms de 50% de glome-rulosclerosis global atribuida a nefropata diabtica.60

La gravedad de la lesin vascular e intersticial fue tambin asignada por puntua-ciones. Una puntuacin de 0 fue asignada al intersticio, sin reas de fibrosis in-tersticial y atrofia tubular (IFTA), mientras que las puntuaciones de 1, 2 o 3 seasignaron a la IFTA < 25, 25 a 50 o > 50%, respectivamente.60

EVOLUCINInicialmente los pacientes presentan hiperfiltracin durante aproximadamenteun periodo de cinco aos. En un curso de 20 aos el paciente presenta un deterioro


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en la tasa de filtracin glomerular y persistencia de microalbuminuria, la cualposteriormente se convierte en albuminuria; el paso final es el sndrome nefrticohasta llegar a la enfermedad renal crnica terminal.12

TRATAMIENTO

Ingestin de protenas

Las guas KDOQI 2007 recomiendan una dieta de 0.8 g/kg de peso corporal alda en pacientes con diabetes y nefropata; sin embargo, el nivel de evidencia endichas guas es B,16 aunque hay estudios que no muestran diferencia entre los dostipos de dietas. Un metaanlisis mostr que el riesgo de falla renal terminal omuerte es de 27% con la dieta normoproteica y de 10% con la dieta hipoproteica,con significancia estadstica y un riesgo relativo de 0.23.17

Ingestin de sal y proteinuria

Un alto consumo de sal ha mostrado que disminuye el efecto antiproteinrico delos inhibidores de angiotensina en pacientes con enfermedad renal no diabtica.La restriccin de sal y de diurticos mejora el efecto del bloqueo reninaangio-tensina sobre la proteinuria en estos pacientes. Pocos estudios tambin han de-mostrado esto en pacientes con nefropata diabtica. As, los pacientes con inhi-bidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonista de losreceptores de angiotensina (ARA) no tienen una reduccin suficiente de la protei-nuria a pesar de la apropiada presin sangunea (presin sangunea sistlica 27 kg/m2) con nefropata proteinricay 14 con DM2; se observ una disminucin significativa de la proteinuria a cincomeses de tratamiento diettico, en comparacin con el grupo control sin dieta.21

Hiperlipidemia

La hiperlipidemia es comn en los pacientes diabticos, con una tendencia a in-crementar el desarrollo de insuficiencia renal. La disminucin de los lpidos es


una parte importante del manejo mdico en todos los pacientes diabticos, enquienes la diabetes es considerada como un factor de riesgo de enfermedad car-diaca coronaria. La aterosclerosis sistmica y una elevacin en los niveles de lpi-dos pueden contribuir al desarrollo de glomerulosclerosis en la ERC. En un estu-dio prospectivo en pacientes con DM1 y concentraciones plasmticas decolesterol de cerca de 220 mg/dL (5.7 mmol/L) fue un importante factor de riesgopara la progresin de enfermedad renal, particularmente con un efecto sobre lapresin diastlica.22 La terapia con estatinas en la disminucin de los lpidos pue-de lentificar la progresin de enfermedad crnica, incluyendo la nefropata dia-btica.23 El mecanismo por el cual las estatinas tienen un efecto benfico en laprogresin de nefropata, adems de disminucin en los niveles de colesterol ymejora de la funcin endotelial, es su efecto antiinflamatorio; en las molculasde adhesin disminuyen su expresin, as como reducen la excrecin de protenasen los pacientes diabticos hipertensos, siendo utilizada como monoterapia oagregada a un inhibidor del eje reninaangiotensina. Las guas de la AsociacinAmericana de Diabetes recomiendan que se indique una estatina en todo pacientediabtico mayor de 40 aos de edad con al menos un factor de riesgo, indepen-dientemente de los niveles de colesterol, lo que abre la pauta para la realizacin dems estudios con estatinas y su funcin en la prevencin de nefropata por DM2.

Otros frmacos son los fibratos que se han utilizado en pacientes con DM2,de los cuales el fenofibrato es uno de los ms estudiados. El posible mecanismobenfico con este frmaco incluye la supresin de inflamacin y la disminucinde la produccin de colgeno tipo 1 en las clulas mesangiales. Este efecto puedeestar relacionado con un incremento en la actividad del receptor activado prolife-rador del peroxisoma alfa.2426

OBJETIVO TERAPUTICOEl tratamiento de la enfermedad se basa en la detencin de algunos aspectos, loscuales en este momento estn enfocados en:

1. Control intensivo de la glucemia.2. Prevencin de la progresin y reversin de la microalbuminuria.3. Control de la tensin arterial, el sobrepeso y el tabaquismo.4. Manejo de complicaciones propias del sndrome nefrtico.5. Preparacin para terapia sustitutiva de funcin renal.

Control intensivo de la glucosaEl control intensivo de la glucosa qued demostrado desde los estudios UKPDS,DDC, ACCORD y el VADT; sin embargo, no existe una definicin universal de


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Cuadro 24. Estudios que muestran la eficacia del control intensivode la glucosa en los resultados sobre el funcionamiento renal1

Aparicin o empeoramientode la microalbuminuria

y su razn de riesgo

Falla renal o duplicacinde la creatinina srica

Hipoglucemiasevera

UGDP 1.02 (0.41 a 2.45) UGPD 0.93 (0.51 a 1.68) UKPDS 0.83 (0.65 a 1.05) UKPDS 0.74 (0.26 a 2.11) 1.89 (0.69 a 5.19)

PROactive 0.99 (0.87 a 1.13) 1.75 (0.66 a 4.62)ACCORD 0.81 (0.69 a 0.96) ACCORD 1.03 (0.98 a 1.08) 3.0 (2.42 a 3.73)ADVANCE 0.92 (0.84 a 1.0) ADVANCE 1.10 (0.70 a 1.73) 1.85 (1.30 a 2.63)

VADT 0.63 (0.35 a 1.13) VADT 1.0 (0.68 a 1.49) 2.74 (1.57 a 4.77)HOME 1.06 (0.44 a 2.66) TOTAL 0.90 (0.85 a 0.96) 1.03 (0.98 a 1.08) 2.33 (1.62 a 3.36)

este control, ya que vara de las guas clnicas o dichos estudios. Los estudiosACCORD y VADT consideraron en nivel de HbA1c < 6% en comparacin conel estudio ADVANCE, en el cual fue < 6.5%. La ADA recomienda una meta 6 mEq/L) ocurre entre 9 y 23% de los pacientesque recibieron 50 y 100 mg/da de eplerenona, respectivamente, en comparacincon 12% de los pacientes del grupo placebo.46

Otros frmacos antihipertensivos, como el diltiazem y el verapamilo, parecenser tan efectivos como un inhibidor de la ECA o un ARA para disminuir la excre-cin de protenas en pacientes diabticos.4749 Sin embargo, el efecto antiprotei-nrico del verapamilo y un IECA puede ser aditivo, lo cual fue ilustrado en unestudio de 30 pacientes con DM2, en el que el lisinopril o el verapamilo solos dis-minuyeron la excrecin de protenas de 5.8 a 2.7 g/da. La mitad de la dosis deambos frmacos (l6 mg de lisinopril y l87 mg de verapamilo) tiene un gran efectoantiproteinrico de 6.8 a 1.7 g/da, por lo que la combinacin en dosis bajas seasoci a pocos efectos adversos, como constipacin con el verapamilo y mareocon el lisinopril.50 Otro efecto antiproteinrico ha sido demostrado en la terapiacombinada de verapamilo ms trandolapril, que adems de mejorar las cifras de


presin arterial tiene un efecto renoprotector sobre la proteinuria en adultos nor-motensos con DM2, como lo demostr el grupo mexicano de Rubio y col.5153

La posible reduccin de la presin intraglomerular con bloqueadores de loscanales del calcio no dihidropiridnicos puede tener otro efecto protector. Algu-nos estudios en animales sugieren que los bloqueadores de los canales de calciominimizan la lesin glomerular progresiva, independientemente de una reduc-cin en la presin intraglomerular, que tal vez puede reducir la hipertrofia glome-rular asociada.51 En seres humanos el efecto antiproteinrico con diltiazem puedemejorar el tamao glomerular.54 En contraste con la eficacia del diltiazem y elverapamilo para reducir la excrecin protenica, los bloqueadores de los canalesde calcio dihidropiridnicos como el amlodipino, el nifedipino y la nitrendipi-na tienen un efecto variable, ya que no muestran efecto sobre la secrecin pro-tenica, como lo demuestran diferentes estudios. Otros frmacos, como los beta-bloqueadores, tampoco han mostrado un efecto benfico sobre la excrecin deprotenas.55

Avosentn

Este antagonista de endotelinas ha sido probado por su fisiopatologa en la sobre-produccin de estas molculas, aunque existe controversia en los diferentes estu-dios realizados. En 2009 Wenzel estudi su utilidad en relacin con la disminu-cin del tiempo de progresin de la nefropata diabtica, ya que al emplearlo endosis de 25 y 50 mg en los tres grupos se encontr una disminucin de la tasa deexcrecin urinaria de protenas con intervalos de 6.3 a 29.9%, en comparacincon el manejo de IECA/ARA y placebo, aumentando 35%; la depuracin de crea-tinina no sufri cambios, as como tampoco la hipertensin arterial. Los eventosadversos de dicha terapia incluyeron edema perifrico en 12% de los casos, espe-cialmente con dosis mayores de 25 mg.56 Sin embargo, en 2010 Johanes mostren el estudio ASCEND que el uso del frmaco redujo significativamente el ndiceproteinuriacreatinuria, con una media de 44 a 49 vs. 7% del placebo, sin cambiosen el tiempo de progresin de la enfermedad renal, aunque s se presentaron cam-bio en el nmero de eventos adversos cardiovasculares, entre los que destacaronla sobrecarga hdrica y la falla cardiaca en el grupo tratado con avosentn, lo cualoblig a detener dicho estudio.57

Pirfenidona

Es un agente antifibrtico que mostr beneficios en modelos animales con nefro-pata diabtica. Se estudi en 77 sujetos a lo largo de un ao de terapia; en dosisde 1 200 mg/da mostr un incremento en la tasa de filtracin glomerular de 3.3mL/min/1.73 m2, en comparacin con el placebo, que fue de 2.2; sin embargo,


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las dosis de 2 200 mg/da no mostraron diferencias estadsticas frente al pla-cebo.58

Ruboxistaurina

Este frmaco es un inhibidor de la PKC que se liga a los sitios activos de la PKC,interfiriendo con el ligando de ATP e inhibiendo la accin de sustratos fosforila-dos. En modelos animales normaliza la hiperfiltracin y reduce la transformacindel TGF. En estudios en seres humanos ha mostrado cambios en el ndice albu-minuria/creatinuria, cambios en la tasa de filtracin glomerular y cambios en elndice TGF/creatinina con dosis de 32 mg al da. La mayora de estos estudioshan sido de anlisis secundarios en pacientes con nefropata diabtica, en la cualha mostrado efectos benficos.59 Por ello se concluy que el uso de otros frma-cos no ha demostrado adecuados niveles de utilidad, aunque podran ser a futurouna alternativa importante.

TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA FUNCIN RENAL

La falla del manejo farmacolgico y no farmacolgico, con exacerbacin deldeterioro de la funcin renal, lleva a buscar otras alternativas, como son la dilisisforma intermitente, ambulatoria y automatizada y la hemodilisis. Ambasse utilizan cuando el ndice de filtrado glomerular es < 15 mL/min y cuando elpaciente presenta alteraciones metablicas y hemodinmicas que ponen en ries-go la vida, como son el sndrome urmico, el desequilibrio cidobase, el dese-quilibrio hidroelectroltico en el caso de la hipercalemia y su repercusin electro-cardiogrfica como la calocitosis, la retencin hdrica, el descontrolhipertensivo a pesar de la utilizacin de varios frmacos antihipertensivos y lainsuficiencia cardiaca congestiva. Todo ello tiene un impacto social y econmicoa nivel mundial.1 Finalmente, el trasplante renal se realiza cuando la dilisis y lahemodilisis no se pueden llevar a cabo en el caso de una cavidad no til por pro-cesos repetitivos de peritonitis, por infecciones en sitio de catter de Mahurkar,disfuncin o por complicaciones de trombosis en la fstula arteriovenosa. En elpaciente diabtico se realiza cuando no se han presentado complicaciones, comoevento vascular cerebral o un infarto del miocardio.2

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Edito

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3Nefropata hipertensiva

Alberto Francisco Rubio Guerra

El rin desempea un papel de vctima y villano en la hipertensin arterial, pues,as como la principal causa de hipertensin arterial secundaria tiene origen renal,este rgano sufre los estragos del aumento de las cifras de presin arterial, lo queprovoca aumento de la presin intraglomerular, lesin e isquemia, y finalmenteprdida glomerular, deterioro de la funcin renal y enfermedad renal terminal,1aunque la percepcin de este hecho por parte de los mdicos suele quedar rebasa-da por el impacto del riesgo cardiovascular y cerebral ocasionado por el padeci-miento.1 La enfermedad renal crnica se diagnostica cuando el filtrado glomeru-lar desciende por debajo de 60 mL/min por 1.73 m2 de superficie corporal por tresmeses o ms. La macroalbuminuria se define como la excrecin urinaria mayorde 300 mg de albmina en orina de 24 h, mientras que la microalbuminuria implicacantidades por debajo de esa cifra y hasta 30 mg de albmina en orina de 24 h.2

Las consecuencias cardiovasculares de la hipertensin son la complicacinms frecuente y temida de la enfermedad; sin embargo, la hipertensin arteriales la segunda causa de enfermedad renal terminal que requiere dilisis peritoneal,pues es responsable de 16% de los casos, detrs de la diabetes mellitus tipo 2.3Los factores que favorecen su presencia se muestran en el cuadro 31.1,4 En Espa-a se ha reportado que la presencia de disfuncin renal significativa afecta a 33%de los pacientes hipertensos.5

La incidencia de hipertensin se correlaciona directamente con el grado de re-duccin del filtrado glomerular; a su vez, hay una relacin directa entre las cifrasde presin arterial sistlica y el grado de reduccin del filtrado glomerular y eldesarrollo de enfermedad renal terminal.4

31


Cuadro 31. Factores que favorecen el dao renal en el paciente hipertensoCoexistencia de diabetes mellitusPresencia de albuminuriaDeshidratacin e hipovolemiaHiperuricemiaDislipidemiaTabaquismoAnemiaAumento de protena C reactivaObesidad y sndrome metablicoMs de 50 aos de edadHipertensin arterial grado IIIPatrn circadiano nondipper de la presin arterial

El primer marcador de dao renal en aparecer es la microalbumin

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