Corazon Fetal Y Del Recien Nacido

CORAZON FETAL Y DEL RECIEN NACIDO

Miguel Pachas Vargas

Residente de Cardiología

Hospital Nacional 2 de Mayo

CARDIOGENESIS

• El sistema CV es el 1ro en funcionar en el embrión.

• Los estudios en otras especies han revelado un programa evolutivamente conservado del desarrollo del corazón activado por moléculas de señalización específicas y mediada por factores de transcripción tisulares específicos.

Sander TL et al, Pediatr Clin N Am, 53 (2006) 989-1009

CARDIOGENESIS

• Migración de células precardiacas de la línea primitiva y ensamblaje de las “crescentes” cardiacas pareadas en la placa miocárdica (día 15-16).

• Coalescencia de las “crescentes” cardiacas para formar el tubo cardiaco primitivo (día 22)

• “Looping” cardiaco, complejo proceso que produce el alineamiento adecuado de las futuras cámaras cardiacas (día 28).

CARDIOGENESIS

• Septación y formación de las cámaras cardiacas (“wedging”)

• Desarrollo del sistema de conducción y de la vasculatura coronaria.

• En el día 49 se completa la formación del corazón.

Pelech AN et al, Clin Perinatol 32 (2005) 825-844

ANATOMIA DEL CORAZON FETAL

• AURICULA MORFOLOGICAMENTE DERECHA:

• La AD forma la parte frontal y derecha de la masa cardiaca

• Consta del componente venoso, el vestíbulo, el septum y la orejuela derecha.

• Pared externa: componente venoso (sinus venarum cavarum o parte posterior) y una parte anterior, la orejuela.

AURICULA MORFOLOGICAMENTE DERECHA

• La orejuela derecha tiene forma triangular, se conecta con el componente venoso por una prominente cresta con músculos pectíneos.

• El ostium de la válvula tricúspide apunta diagonalmente hacia la derecha y se considera la base del vestíbulo.

• La cresta terminal corre lateralmente formando la conexión entre el comp venoso y la orejuela.


• La cresta se refuerza por estructuras fibrosas que separan los orificios de la VCI y el SC formando las válvulas de Eustaquio (VCI) y de Tebesio (SC).

• La válvula de Eustaquio puede ser prominente o puede faltar, en otros casos puede formar una red de fenestras (red de Chiari).

• El tendón de Todaro es la continuación de estas válvulas venosas.


• Triángulo de Koch: limitado por este tendón y la válvula tricúspide, aquí se localiza el tejido de conducción A-V.

AURICULA MORFOLOGICAMENTE IZQUIERDA

• Es la cámara más posterior del corazón.

• Consta del componente venoso, la superficie septal, el vestíbulo y la orejuela.

• En la parte superior el componente venoso admite las 4 venas pulmonares y es más grande que la orejuela.

• La superficie septal de la AI es un ángulo, consta de la superficie de la AI de la fosa oval

AURICULA MORFOLOGICAMENTE IZQUIERDA

• La superficie del vestíbulo es lisa, las valvas de la válvula mitral se unen a esta superficie. Los músculos pectíneos son menos pronunciados y no se proyectan en el cuerpo de la aurícula.

• La orejuela tiene una forma tubular en forma de gancho. La conexión entre el componente venoso y la orejuela es más estrecha que en la AD y no está limitada por una cresta. Posee trabeculaciones más finas.

VENTRICULO MORFOLOGICAMENTE DERECHO• Ocupa la mayor parte de la masa ventral del

corazón.

• Consta del inlet, la zona trabecular apical y el outlet (infundíbulo). El inlet rodea y da soporte a las valvas y a las cuerdas tendíneas de la válvula tricúspide.

• Valvas septal, antero-superior e inferior (mural). Todas se originan en la unión A-V.

VENTRICULO MORFOLOGICAMENTE DERECHO• El límite entre el inlet y la zona trabecular está

conformada por la unión de los músculos papilares. La zona trabecular llega hasta el ápice y lo característico son las trabeculaciones gruesas (mejor criterio de identificación).

• El inlet y el outlet están separados por la crista supraventricularis.

• El infundíbulo es un tubo muscular de paredes más lisas que la zona trabecular.

VENTRICULO MORFOLOGICAMENTE DERECHO• Las 3 valvas de la válvula pulmonar se unen a

un infundíbulo completamente muscular.

• La banda septomarginal es un poderoso ribete que se extiende inferiormente y se continúa con la banda moderadora, la cual se une al músculo papilar anterior.

VENTRICULO MORFOLOGICAMENTE IZQUIERDO• Consiste de un inlet, el componente trabecu-

lar y el tracto de salida.

• El tracto de entrada contiene y rodea a la v. mitral, la cual tiene una valva aórtica (anterior o septal) y una mural (posterior). Las 2 valvas se conectan a 2 grupos de músculos papilares, posteromedial y anterolateral. Sus cuerdas tendíneas no se unen al septum.

VENTRICULO MORFOLOGICAMENTE IZQUIERDO• El componente trabecular se extiende desde

el origen de los músculos papilares hasta el ápex, posee trabeculaciones finas.

• Los tractos de ingreso y de salida forman un ángulo agudo y se separan por la valva anterior de la válvula mitral.

• El tracto de salida contiene a la válvula aórtica consiste de tejido muscular y fibroso. Tiene 3 valvas, coronariana der. Izq y no coronariana.

SEPTUM INTERVENTRICULAR

• Consiste principalmente de tejido muscular y de tejido fibroso.

• El septum muscular se divide en el componente del tracto de entrada, trabecular y del tracto de salida.

• En el lado del VD, el área del tracto de entrada está bordeado por las cuerdas tendíneas de la valva tricúspide septal. En el lado del VI, esta línea se conecta con el extremo dorsal del septum de pared lisa

SEPTUM INTERVENTRICULAR

• En el lado del VD las trabeculaciones son gruesas, mientras que en el lado del VI son finas.

• El tracto de salida del septum descansa por debajo de la parte distal del infundíbulo, separando los tractos de salidas de ambos ventrículos.

• El septum membranoso reposa en un pto donde convergen los 3 componentes.

AORTA

• Sale del corazón en dirección craneal (AA), se curva dorsalmente hacia la derecha (cayado) y luego caudalmente frente a la columna toráci- ca (AD).

• La AA emerge detrás del tronco pulmonar y luego se desplaza intrapericárdicamente. Tiene 2 ramas: CI y CD que nacen del bulbo.

• Las grandes ramas del arco aórtico emergen del lado convexo: TBC, CCI, SCI.

AORTA

• La AD se extiende desde el ostium del conduc- to arterioso a la bifurcación de la aorta.

TRONCO DE LA PULMONAR

• Emerge del cono arterioso del VD, debajo del arco aórtico se divide en 2 ramas. En la circulación fetal el ductus arteriosus emerge de la bifurcación del tronco de la pulmonar que lo conecta con la AD.

• El DA es estructuralmente diferente de la Ao y la AP. Su pared es más gruesa. La superficie luminal en el neonato es menos lisa y tiene bordes irregulares que se desplazan a lo largo.

TRONCO DE LA PULMONAR

• Después del nacimiento el ductus se cierra y se convierte en ligamento arterioso.

• La AP derecha pasa por debajo del arco aórtico y detrás de la VCI hacia el bronquio derecho.

• La AP izquierda alcanza el bronquio izquierdo directamente frente a la AD.

CORAZON FETAL

• El sistema CV fetal difiere del sistema CV del adulto por varias razones:

• 1° Los elementos estructurales del miocardio fetal difieren de los del adulto.

• Los miocitos fetales precoces pueden sufrir replicación o incrementarse en número (hiperplasia). Los miocitos del adulto sólo sufren incremento del tamaño (hipertrofia)

Szwast A. and Rychik J. Clin Perinatol 2005

CORAZON FETAL

• El miocardio fetal es mucho más rígido que el del adulto. El miocardio fetal está compuesto del 60% de elementos no contráctiles, compa- rado con el del adulto (30%).

• La remoción rápida del calcio de la troponina C es menos eficiente en el miocardio fetal (relajación deteriorada), reflejada en la eco Doppler.

CORAZON FETAL

• Ratio E:A fetal < 1, en el adulto E:A > 1.

• 2° El feto tiene una limitada capacidad de incrementar el volumen de eyección. Se cree que las propiedades únicas del miocardio fetal explican la limitada reserva de precarga. Otros proponen que los tejidos no distensibles que rodean al corazón limitan la excursión ventricular. Al nacer estos cambios se revierten.

Grant DA, Can J Cardiol 1992

PATRONES DE FLUJO MITRAL

CIRCULACION FETAL

• La circulación fetal difiere de la del adulto de varias formas y casi todas las diferencias son atribuibles a la diferencia fundamental en el sitio de intercambio gaseoso. En el adulto tal intercambio ocurre en los pulmones, en el feto a nivel de la placenta.

• Existen 4 shunts en la circulación fetal: placenta, conducto venoso, foramen oval y conducto arterioso

CIRCULACION FETAL

• La placenta recibe la mayor proporción de sangre combinada (derecha e izquierda) del VI (55%) y tiene la menor resistencia vascular en el feto.

• La VCS drena de la parte superior del cuerpo incluyendo el cerebro (15% del gasto VI combinado), mientras que la VCI drena de la parte inferior del cuerpo y de la placenta (70%)

CIRCULACION FETAL

• Debido a que la sangre en la placenta está oxigenada, la saturación de O2 es más alta en la VCI (70%) que en la VCS (40%). La Po2 más alta se encuentra en la vena umbilical (32 mmHg).

• La mayor cantidad de sangre de la VCS va al VD. Cerca de la 1/3 parte de la sangre de la VCI con > saturación de O2 pasa por el FO hacia la AI y los 2/3 pasan al VD y AP.

CIRCULACION FETAL

• El resultado es que el cerebro y la circulación coronaria reciben sangre con > saturación de O2 (28 mmHg) que la mitad inferior del cuerpo (24 mmHg).

• Sangre menos oxigenada en la AP fluye a través del conducto arterioso a la aorta descendente y luego a la placenta para la oxigenación.

DIMENSIONES CAMARAS CARDIACAS

• Las proporciones del gasto ventricular atrave- sando las cámaras cardiacas y los grandes vasos se reflejan en las dimensiones relativas de éstas.

• Ya que los pulmones reciben sólo el 15% del gasto ventricular, las ramas de la AP son pequeñas.

• El VD es más grande y dominante que el VI.

DIMENSIONES CAMARAS CARDIACAS

• El VD maneja el 55% del gasto ventricular y el VI el 45%. Además la presión en el VD es similar a la del VI. Esto se refleja en el ECG del neonato.

• Gasto cardiaco fetal: el corazón fetal es incapaz de incrementar el volumen de stroke cuando la FC cae. El GC fetal es dependiente de la FC

DISTRIBUCION DEL GASTO CARDIACO FETAL

• Placenta 40%• Cerebro 13%• Corazón 3.5%• Pulmones 7%• Hígado 2.5%• TGI 5%• Riñones 2.5%• Resto del cuerpo 26.5%

CAMBIOS DESPUES DEL NACIMIENTO

• El cambio principal después del nacimiento es el desplazamiento del sitio de intercambio gaseoso de la placenta a los pulmones. La circulación placentaria desaparece y se establece la circulación pulmonar.

• La remoción de la placenta resulta en: un incremento de la RVS y el cese del flujo san- guíneo en la vena umbilical (cierre del conduc- to venoso).


• La expansión pulmonar resulta en: una reduc- ción de la RVP, un incremento del FSP y una caída de la presión en la AP.

• El cierre funcional del FO como resultado del incremento de la presión en la AI en exceso sobre la AD. La presión de la AI se incrementa por incremento del FSP e incrementado retor- no venoso a la AI. La presión de la AD cae como resultado del cierre del ductus venoso.


• El cierre del conducto arterioso como resultado de incrementada saturación de O2. El cierre funcional ocurre 10 a 15 h después del nacimiento por constricción del ML. El cierre anatómico ocurre a las 2-3 sem por cambios permanentes en el endotelio y la capa subintimal. Niveles de O2, PGE2 y la madurez son factores clave para el cierre. También Ach y Bk.

RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR

• La RVP es tan alta como la RVS en el producto a término. Y se mantiene por una incrementada cantidad de ML en las paredes de las arteriolas pulmonares y por la hipoxia alveolar.

• Con la expansión de los pulmones y un incremento de la tensión de O2 alveolar existe una caída inicial rápida de la RVP y se debe a la vasodilatación de la oxigenación.


• Entre las 6-8 sem existe una caída de la RVP y la presión de la AP, se asocia con un adelgaza- miento de la capa media de las arteriolas. Una mayor declinación de la RVP ocurre después de los 2 años de vida y se relaciona con un número incrementado de las unidades alveo- lares junto con su vasculatura asociada


• Muchas condiciones neonatales que causan inadecuada oxigenación pueden interferir con la maduración normal de las arteriolas pulmonares resultando en HTP persistente o retraso en la caída de la RVP:

• Hipoxia y/o altitud

• Enfermedad pulmonar (EMH)


• Acidemia.

• Incrementada PAP secundaria a gran VSD o PDA

• Incrementada presión en la AI o VP.

INTERVENCIONISMO CV FETAL

• Con la aplicación creciente de la ecocardio fetal y la capacidad de explorar el útero, se ha vuelto aparente que algunas formas de CHD sufren cambio en el desarrollo durante el 2° y 3° trimestre. La identificación de este fenóme- no ha generado gran interés en la intervención fetal para detener la progresión de la enfermedad.


• En general se indica el intervencionismo fetal 1) cuando el feto esté en riesgo de muerte; y 2) la intervención puede significativamente alterar el curso postnatal de la enfermedad.

• Es controversial la realización del intervencionismo fetal.

IMÁGENES ECOCARDIOGRAFICAS

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