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CORRELACIÓN ENTRE LOS HALLAZGOS DE LA DIVERTICULITIS AGUDA EN ECOGRAFÍA Y TCMC SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE NEFF

Dra. Raquel Sánchez-Oro1 / Dr. Salvador Pascual Alandete German2 / Dra. Elsa María Alonso-Muñoz2 / Dra. Sonia Insa Mollá3 / Dra. María Ángeles Meseguer Ripollés2 / Dr. Esteban García Martínez2 1 Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Obispo Polanco. Teruel2 Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia3 Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital de Manises. Valencia

Revista Atalaya Medica nº 17 / 2020Pág. 13-20

Original entregado 20/01/2020 Aceptado 30/04/2020

RESUMEN

Objetivos: Demostrar la correlación existente entre los hallazgos de ecografía y Tomografía Computa-rizada Multicorte (TCMC) en pacientes con sospecha de diverticulitis aguda (DA) utilizando la clasificación de gravedad de Neff. Poner en relevancia la utilidad de la ecografía en el manejo de la DA. Proponer un algoritmo de actuación radiológica útil para el manejo de la DA.

Material y métodos: Se realiza un estudio pros-pectivo durante un período de 1 año de pacientes con DA a los que se les ha realizado un estudio de ecografía y TCMC en un intervalo de 24 horas. Se comparan los resultados de ambas pruebas según la clasificación de gravedad de Neff.

Resultados: Se estudiaron 64 casos de los cuales 34 fueron clasificados como no complicados con eco-grafía, entre ellos 30 se confirmaron con la TCMC y 4 sí presentaron complicaciones en la TCMC. Los otros 30 casos presentaron complicaciones en la ecografía que posteriormente se confirmaron tras la realización de TCMC. Con estos resultados la ecografía tuvo una sen-sibilidad para detección de las complicaciones del 88% y una especificidad del 100% respecto al TCMC. El grado de concordancia entre ecografía y TCMC fue excelente con un resultado kappa de 0.88.

Conclusiones: La ecografía puede ser la explo-ración inicial en pacientes con sospecha de DA, ya que los hallazgos son concordantes con los tomográficos, sobre todo cuando el proceso inflamatorio se encuen-tra en estadios iniciales. Proponemos esta técnica para disminuir radiación ionizante, reservando el uso de la TCMC para determinados casos.

PALABRAS CLAVEdiverticulitis aguda, ecografía, tomografía com-

putarizada multicorte, clasificación de Neff

ABSTRACT

Objectives: To demonstrate the correlation bet-ween the findings of ultrasound and Multislice Com-puted Tomography (MSTC) in patients with suspected acute diverticulitis (AD) using Neff severity classifica-tion. To highlight the usefulness of ultrasound in the management of AD. To propose a useful radiological performance algorithm for the management of AD.

Materials and methods: A prospective study is conducted over a period of 1 year of patients with AD who have undergone an ultrasound and a MSTC study in a 24-hour interval. The results of both tests are com-pared according to the Neff severity classification.

Results: 64 cases, 34 of which were classified as uncomplicated with ultrasound, were studied, among them 30 were confirmed with the TCMC and 4 did pre-sent complications in the TCMC. The other 30 cases presented with ultrasound complications that were subsequently confirmed after the performance of a MSTC study. With these results, the ultrasound had a sensitivity for the detection of complications of 88% and a specificity of 100% with respect to the MSTC. The degree of concordance between ultrasound and MSTC was excellent with a kappa result of 0.88.

Conclusions: Ultrasound may be the initial exa-mination in patients with suspected AD, since the fin-dings are consistent with MSTC findings, especially when the inflammatory process is in its initial stages. We propose this technique to reduce ionizing radiation, reserving the use of MSTC for certain cases.

LISTA DE ABREVIATURAS:- Tomografía computarizada multicorte: TCMC

- Diveticulitis aguda: DA

- Resonancia Magnética: RM

- Clasificación de Neff modificada: mNeff

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CORRELACIÓN ENTRE LOS HALLAZGOS DE LA DIVERTICULITIS AGUDA EN ECOGRAFÍA Y TCMC SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE NEFF

INTRODUCCIÓN

La causa más común de dolor en el cua-drante inferior izquierdo del abdomen en adul-tos es la DA de colon sigmoide y/o colon des-cendente. El 50% de la población de más de 60 años presenta divertículos, siendo más frecuen-te en el sexo femenino, aunque la inflamación aguda es más frecuente en el varón. En América y Europa los divertículos son más frecuentes en el colon izquierdo (menos del 15% presentan di-vertículos en el colon derecho). Mientras que, en los países de Asia la enfermedad es menos frecuente y la localización predominante es en el hemicolon derecho (70%)1.

Los divertículos son protrusiones sacula-res (herniaciones) de la mucosa y submucosa a través de la capa muscular del colon. Estas saculaciones miden habitualmente entre 5-10 mm, aunque en ocasiones pueden alcanzar los 20 mm2.

Entre los factores de riesgo asociados a su aparición se encuentra las dietas pobres en fi-bra, sedentarismo y obesidad, siendo por tanto una enfermedad prevalente de zonas industria-lizadas del mundo occidental1.

Aproximadamente el 75-80% de los pa-cientes con divertículos en el colon permanecen asintomáticos. La DA es la complicación más fre-cuente de la enfermedad diverticular, se ha es-timado que entre el 10% y el 25% de los pacien-tes con diverticulosis finalmente desarrollarán diverticulitis. Esta complicación ocurre cuando la abrasión de la mucosa, debida generalmente a la acción de fecalitos, conduce a una inflama-ción necrotizante de un divertículo. El síntoma más común es el dolor localizado en fosa ilíaca izquierda y en algunos casos la fiebre3.

Si bien en el pasado la DA podría ser diagnosticada y tratada sin pruebas de ima-gen basándose en sus manifestaciones clínico-analíticas características (dolor en fosa ilíaca iz-quierda, fiebre, náuseas y vómitos, leucocitosis con neutrofilia…), actualmente en la mayoría de los casos se realiza un estudio de imagen para confirmar el diagnóstico de diverticulitis, eva-luar el grado de severidad de la enfermedad, detectar complicaciones antes de decidir el tratamiento adecuado y/o excluir otras alterna-tivas diagnósticas4,5.

Las técnicas más utilizadas en la prácti-ca clínica para el diagnóstico de la DA son la TCMC y la ecografía. Otras pruebas de imagen como la radiografía abdominal tienen un valor limitado en la evaluación de la diverticulitis, a menos que se presenten complicaciones como la sospecha de perforación (neumoperitoneo) u obstrucción. Las imágenes de medicina nuclear no tienen ningún papel y la resonancia magné-tica (RM) no ha sido adecuadamente evaluada, pero los datos preliminares sugieren que puede tener un potencial de diagnóstico en pacientes con sospecha de diverticulitis aunque, su dispo-nibilidad limitada en nuestro ambiente hospi-talario hace que resulte una prueba poco útil6,7.

La TCMC es la modalidad de imagen de re-ferencia para evaluar a los pacientes con sospe-cha de DA de colon debido a su alta sensibilidad y especificidad, y a su capacidad para demos-trar otras causas de dolor en el cuadrante in-ferior izquierdo que simulan una diverticulitis. Está ampliamente disponible, reproducible, y tiene una precisión general del 99%6, 8-13.

Tiene un papel importante para identifi-car la afectación extracolónica y la extensión de la enfermedad; facilitando la selección de pacientes para la terapia médica en lugar de la quirúrgica, y la valoración de hospitalización14-17.

Aunque predominantemente en la litera-tura médica se ha estudiado la gravedad de la DA mediante la TCMC, también se han realizado diversos estudios que abogan por la ecografía transabdominal como técnica alternativa para evaluar pacientes con sospecha de diverticuli-tis. El consenso en la actualidad es que la TCMC es la mejor opción para diagnosticar esta pato-logía, aunque se han planteado dudas sobre la necesidad de realizar un estudio de TCMC en to-dos los pacientes con sospecha de DA no com-plicada18-23.

La clasificación de los pacientes con DA puede ayudar a seleccionar aquellos sujetos con mayor probabilidad de responder favora-blemente a una actitud conservadora. Clínica-mente, se considera no complicada (o simple) la presencia de peridiverticulitis o flemón, y complicada cuando se asocia con obstrucción, perforación, formación de fístulas o abscesos24.

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Existen varias clasificaciones para la DA. La más conocida es clasificación de Hinchey aunque es poco útil para nuestro estudio dado que se trata de una clasificación quirúrgica y ac-tualmente son muy pocas las DA que llegan a necesitar cirugía25. Se han descrito múltiples va-riaciones de la misma que se basan en criterios radiológicos siendo las más utilizadas la clasifi-cación de Hinchey modificada y la clasificación de Neff modificada (Tabla 1). La clasificación de Neff modificada (mNeff) se basa inicialmente en los hallazgos radiológicos de la TCMC. Se tra-ta de una clasificación que guarda similitudes con la de Hinchey modificada por lo que los re-sultados obtenidos son superponibles26.

Esta clasificación permite hacer un diag-nóstico correcto de DA y clasificarla en diferen-tes grados. Los grados de esta clasificación van desde flemón pericólico (estadio 0) hasta neu-moperitoneo y peritonitis difusa (estadio 4)26.

El manejo ha ido evolucionando a lo largo del tiempo hacia más conservador tanto en el cuadro agudo como en los controles posterio-res. La tendencia actual es un manejo domicilia-rio en los casos no complicados (Estadio 0 y 1a) según la clasificación de Neff e ingreso hospi-talario para tratamiento a partir del estadio 1b.

El objetivo del presente estudio fue eva-luar la utilidad de la ecografía en el diagnósti-co de DA, y sobretodo, evaluar su impacto en el manejo clínico durante la fase aguda.

MATERIAL Y MÉTODOS

Realizamos un estudio prospectivo de pa-cientes con diagnóstico de DA confirmado por pruebas radiológicas durante un período de un año, desde el 1 de enero de 2018 al 31 de di-ciembre de 2018. Las dos pruebas radiológicas evaluadas en el estudio (ecografía y TCMC) se realizaron en un intervalo de tiempo de 24 ho-ras. El total de pacientes incluidos en el estudio al cumplir estos criterios fue de 64 pacientes.

Los estudios de ecografía fueron realiza-dos por facultativos especialistas en radiología con más de 2 años de experiencia. No todos los radiólogos participantes tenían subespecia-lización en ecografía o imagen abdominal. Los exámenes se realizaron utilizando un equipo Toshiba Applio 500 o Philip Epiq 5q empleando transductores cónvex de 5 y lineal de 3.5Mhz. Se explora inicialmente el colon y las zonas adya-centes, particularmente la zona dolorosa referi-da por el paciente, posteriormente se completa el estudio ecográfico con un examen general de la cavidad abdominal en busca de complicacio-nes, líquido libre y signos de neumoperitoneo.

Los estudios de TCMC se realizaron con un equipo helicoidal multidetector de 16 cortes BRIGHT GE General Electric, adquiriendo imáge-nes de 2.5 mm de espesor, con una separación de 1.25 mm y a los 70 segundos tras la admi-nistración de 120 ml de contraste yodado intra-

Clasificación de Hinchey Clasificación de Hinchey modificada Clasificación de Neff modificada

Estadio 1: Absceso o flemón pericolónico

Estadio 0: Diverticulitis clínica leve Estadio 0: Diverticulitis no complicada. Diverticulosis con engrosamiento de la pared del colon y aumento de densidad de la grasa pericólica

Estadio 1a: Pared colónica engrosada/infla-mación pericolónica confinada

Estadio 1: Diverticulitis localmente avanzada

Estadio 1b: Absceso pericolónico pequeño confinado (<5 cm)

Estadio 1a: Burbujas de neumoperitoneo localizadas

Estadio 1b: Absceso < 4 cm

Estadio 2: Absceso pélvico, in-traabdominal o retroperitoneal

Estadio 2: Absceso pélvico, intraabdominal distante, o retroperitoneal

Estadio 2: Diverticulitis complicada con absceso pélvico > 4 cm

Estadio 3: Peritonitis purulenta generalizada

Estadio 3: Peritonitis purulenta generalizada Estadio 3: Diverticulitis complicada con absceso a dis-tancia. Absceso intraabdominal en cualquier localiza-ción

Estadio 4: Peritonitis fecaloidea Estadio 4: Peritonitis fecaloidea Estadio 4: Diverticulitis compllicada con otras compli-caciones a distancia: abundante neumoperitoneo y/o líquido libre intraabdominal

Tabla 1. Clasificación de Hinchey, Hinchey modificada y Clasificación de Neff.

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CORRELACIÓN ENTRE LOS HALLAZGOS DE LA DIVERTICULITIS AGUDA EN ECOGRAFÍA Y TCMC SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE NEFF

venoso. En casos de sospecha de perforación, obstrucción intestinal o fistula se administra 500ml de enema de gastrografin rectal con dilu-ción al 2% en agua.

Los hallazgos radiológicos valorados en la ecografía y en la TCMC son los descritos amplia-mente en la bibliografía: engrosamiento mural (> 3 mm) de la pared intestinal, presencia de di-vertículos, cambios inflamatorios pericolónicos, formación de abscesos y presencia de gas ex-traluminal6, 8-12, 18, 19, 21-23. Se consideraron estudios diagnósticos para DA aquellos con presencia de al menos un signo mural (engrosamiento o di-vertículo inflamado), junto con un signo extra-mural (inflamación de la grasa pericólica, abs-ceso o aire extraluminal).

Para fines estadísticos, la diverticulitis se clasificó como simple/no complicada o com-plicada. Se definió diverticulitis complicada cuando en el informe se describen abscesos o neumoperitoneo (estadios superiores a 1b en la clasificación de Neff).

El tratamiento fue establecido por el ser-vicio de cirugía basándose en los datos clínico - analíticos y los hallazgos de imagen. Todos los pacientes en estadio 0 y estadio 1a fueron tra-tados con antibioterapia oral y alta domiciliaria si no existían factores de comorbilidad y control en consultas externas. Pacientes en estadio 1b, 2, 3 o 4 fueron hospitalizados, tratados con an-

tibióticos intravenosos y analgesia, ninguno de los pacientes preciso tratamiento quirúrgico.

Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS v21.0. La técnica evaluada, la ecografía, se comparó con la TCMC (técnica de referencia reconocida), clasificando la DA en no complicada/complicada según los hallazgos y correlacionando ambas pruebas.

RESULTADOS

De los 64 pacientes evaluados, en 34 la ecografía abdominal concluyó que se trataban de casos de DA no complicada (grado 0 y 1a en la clasificación de Neff modificada) (Fig. 1). Pos-teriormente, de estos 34 pacientes, el estudio de TCMC confirmó que 30 casos se trataban de DA no complicada y 4 fueron falsos negativos diagnósticos de no complicación, es decir, en 4 casos sí se detectó DA complicada en el estudio de TCMC que no se había detectado en la eco-grafía abdominal (Tabla 2).

En los 4 casos de falsos negativos, los 4 correspondían con estadio 1b al presentar abs-cesos menores de 4 cm, concretamente todos los abscesos presentaron menos de 2 cm de diámetro y no se identificaron mediante el es-tudio de ecografía. Ésta es una de las debilida-des del estudio ecográfico y que justifica para muchas guías la realización de TCMC como es-tudio inicial. La visualización de estos abscesos

Fig. 1. A. Ecografía abdominal paciente con DA de colon sigmoide estadio 0 (diverticulitis no complicada) la flecha blanca indica el divertículo inflamado que asocia engrosamiento de la pared del colon y aumento de la ecogenicidad de la grasa pericolónica adyacente (asterisco) como signo inflamatorio. B. TCMC del mismo paciente que en A, la flecha blanca indica el divertículo inflamado y el asterisco los cambios inflamatorios asociados en la grasa pericolónica. C. TCMC reconstrucción coronal de otro paciente con DA estadio 1a, la flecha blanca conti-nua indicada el divertículo inflamado responsable del cuadro de DA que en este paciente asociaba burbujas de neumoperitoneo localizadas adyacentes (flecha discontinua).

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pequeños es difícil no solo por su tamaño sino por las dificultades propias de la técnica (obesidad del paciente, sombra acústica por el gas intestinal). No obstante, en nuestra serie obtuvimos 21 pacientes complicados con abscesos y solo 4 no fueron correctamente diagnosticados con la ecografía, lo que supone un correcto diagnóstico en el 80% de los casos.

Otro de los hallazgos donde la ecografía puede infradiagnosticar es cuando existe microperfora-ción (estadio 1a) que evidentemente es muy complicada de visualizar, no obstante, con minuciosidad se consiguió diagnosticar 5 de los 18 casos de microperforación. Si bien tanto la microperforación (estadio 1a) como la ausencia de la misma (estadio 0) son catalogados como DA no complicada y, por tanto, no comporta una modificación de la terapéutica ni invalida la estadística de nuestro estudio.

30 de los casos de DA si presentaron complicación (a partir del estadio 1b en la clasificación de Neff) al estudio ecográfico y todos ellos presentaron correspondencia tomográfica. Las complicacio-nes presentadas fueron: 21 pacientes estuvieron complicados con abscesos, entre ellos en 9 menores de 4cm (estadio 1b) (Fig. 2A y 2B) y en 12 casos mayores de 4cm (estadio 2) (Fig. 2C y 2D); 2 abscesos a distancia (estadio 3); 5 pacientes presentaron perforación (estadio 4) y 2 fístulas (estadio 4) (Tabla 3). Los datos de complicación diverticular se corresponden a lo descrito en la bibliografía publicada obteniendo aproximadamente un 50% de casos de complicación.

Con estos resultados obtenemos una sensibilidad para la detección ecográfica de las compli-caciones del 88% y una especificidad de la técnica de 100%, con un coeficiente kappa de 0.88 siendo muy buena la concordancia entre ambas técnicas de imagen.

DISCUSIÓN

Los pacientes con DA suelen presentar dolor en el cuadrante inferior izquierdo, fiebre y leu-cocitosis con neutrofilia; sin embargo, este cuadro clínico es similar al observado en otros procesos abdominales agudos, es por ello que las técnicas radiológicas tienen especial importancia en el diag-nóstico de la patología y las complicaciones asociadas.

Pacientes con DA: 64 TCMD

DA complicada: 30 DA complicada: 34

ECOGRAFÍA DA no complicada: 30 30 4 (Falso negativo de la ecografía)

DA no complicada: 34 0 30

Tabla 2. Resultados de ecografía y TCMC.

Fig. 2. A. Ecografía abdominal paciente con DA estadio 1b, la flecha blanca indica el divertículo inflamado que asocia absceso menor de 4 cm (flecha discontinua). B. TCMC mismo paciente que en A, se confirmó el absceso asociado (flecha discontinua) con burbujas de gas en su interior y paredes organizadas. C. Ecografía abdominal de un paciente con DA estadio 2, la flecha discontinua indica el absceso mayor de 4 cm. D. TCMC mismo paciente que en C, se confirmó el absceso asociado (flecha discontinua) con burbujas de gas en su interior y pared organizada.

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CORRELACIÓN ENTRE LOS HALLAZGOS DE LA DIVERTICULITIS AGUDA EN ECOGRAFÍA Y TCMC SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE NEFF

En diferentes guías americanas y euro-peas para la valoración y manejo del dolor ab-dominal en cuadrante inferior izquierdo se opta por la TCMC como primera prueba de imagen a realizar a todos los pacientes27,28.

Sin embargo, se han realizado diversos estudios como el nuestro dónde se demues-tra una alta sensibilidad y especificidad de la ecografía para el diagnóstico de DA en compa-ración con la TCMC, estableciendo un correcto diagnóstico en un número elevado de casos. Por ello y según la experiencia obtenida se po-dría determinar que la ecografía es una buena técnica de imagen para evaluar a los pacientes con sospecha de DA18, 19, 21-23, 29.

En el metanálisis de Laméris y colabora-dores se evaluaron un total de 12 estudios, en los que se compararon la sensibilidad y la espe-cificad de la ecografía frente a la TCMC para el diagnóstico de DA, obteniendo unos resultados similiares al de nuestro estudio con sensibili-dades y especificidades entorno al 80-90%. En este metanálisis también se llegó a la conclu-sión que la exactitud de la ecografía es similar para el diagnóstico23.

Una de las limitaciones más argumenta-das para desalentar el uso de la ecografía es que el tratarse de una técnica operador depen-diente, la precisión diagnóstica depende de la experiencia del realizador. Esta es una verdad a medias como se demostró en un estudio rea-lizado por Zielke y colaboradores, en el que se entrenaba a varios cirujanos en la realización de ecografía durante 3 meses y obtenían unos resultados similares a los radiólogos experi-mentados30.

Aun así, como hemos podido comprobar en varios de nuestros casos, la ecografía si tie-ne limitaciones como son: pacientes obesos, in-tenso dolor que impide la correcta técnica y la valoración del sigma distal, siendo conveniente

COMPLICACIÓN CASOS

Abscesos < 4cm (estadio 1b) 9

Abscesos > 4cm (estadio 2) 12

Abscesos a distancia (estadio 3) 2

Otras complicaciones (estadio 4)

Perforación

Fístula

5

2

Tabla 3. Resumen de los diferentes tipos de DA complicada.

Fig. 3. Protocolo de actuación propuesto para el manejo diagnóstico de los pacientes con sospecha de DA.

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en estos casos completar el estudio con TCMC. También es importante la correcta correlación clínico-radiológica y en caso de discordancia es recomendable la realización de una TCMC para evitar infra-diagnosticar complicaciones31.

En conclusión, la ecografía también puede ser una técnica de elección para el diagnóstico y seguimiento de la DA debido a que obtiene similares resultados con respecto a la sensibilidad y es-pecificidad comparándola con la TCMC. Así como, que el uso sistemático de TCMC para el diagnóstico inicial de DA no es recomendable en base a los datos obtenidos en nuestro estudio y la revisión de la bibliografía disponible al respecto. En función de esto se propone el protocolo de actuación radioló-gico de la Fig. 3. Con este algoritmo radiológico propuesto se evitarían la realización de aproximada-mente un 50% de los estudios de TCMC, ya que solo se realizaría en los casos de hallazgos ecográficos de complicación o sospecha clínica.

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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y TERAPÉUTICAS DE LAS EXACERBACIONES EN ASMA GRAVE

Dra. Elisabet Vera Solsona1 / Dra. Lucía López Vergara2 / Dr. Jorge Rodríguez Sanz2

1 F.E.A. Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza2 M.I.R. Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

Revista Atalaya Medica nº 17 / 2020Pág. 21-25

Original entregado 29/02/2020 Aceptado 30/04/2020

RESUMEN

El asma es una enfermedad de etiología diver-sa y prevalencia cada vez mayor que supone un im-portante coste sanitario y social y que resta calidad y años de vida a quienes lo padecen. En control de la enfermedad permite reducir sus exacerbaciones y en última instancia sus consecuencias, pero implica una interacción cercana médico-paciente y una utilización óptima de los tratamientos disponibles. Con este es-tudio pretendemos describir las características de las exacerbaciones del paciente diagnosticado de asma grave, su número, su gravedad y su concordancia con el tratamiento pautado.

ABSTRACT

Asthma is an illness of diverse etiology and rising prevalence that is leading to an increasing social and economic cost and moreover, impoverishing the quality of life of those who suffer it. Proper treatment allows us to reduce crisis and more importantly its long-term consequences, but implies a real close interaction bet-ween practitioner and subjects, and an optimal use of existing resources. With this study our aim is to des-cribe the characteristics of severe asthma patient cri-sis, the numbers, the severity and the adequacy of the treatment regarding clinical guidelines.

KEYWORDS

asthma, statistics and numerical data, preven-tion and control, drug therapy

INTRODUCCIÓN

El Asma bronquial es un problema de salud mundial. Se define según la Guía Española para el Mane-jo del Asma (GEMA) como un síndrome que incluye diversos fenotipos clínicos que comparten manifesta-ciones clínicas similares. Se caracteriza por ser una inflamación crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable del flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente1.

Se estima que en el mundo existen cerca de 300 millones de asmáticos, según datos publicados en la última revisión de Global Asthma Report del 2014.

Su prevalencia ha ido aumentando en las últimas décadas y factores como la contaminación am-biental y la predisposición genética pueden explicar este fenómeno2.

En la última década se ha observado un descenso en la tasa de mortalidad anual, sin embargo, este descenso no se ha visto reflejado en cambios en la morbilidad ya que datos aportados por James F. Donohue et al en 2013, demuestran que un 34% de los pacientes presentan un asma no controlado, requi-riendo visitas a urgencias o ingresos hospitalarios4. Esta situación lleva a un consumo elevado de recursos sanitarios y pérdida de productividad laboral, estimándose que, en Europa, el coste indirecto del Asma alcanza los 14400 millones de euros anuales3.

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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y TERAPÉUTICAS DE LAS EXACERBACIONES EN ASMA GRAVE

Las exacerbaciones son episodios de em-peoramiento de la situación basal del paciente que requieren modificaciones en el tratamien-to. Se identifican clínicamente por cambios en los síntomas, en la medicación de alivio, fun-ción pulmonar respecto a variación diaria del paciente en concreto ó retrospectivamente como incremento de la dosis del tratamiento de mantenimiento durante al menos 3 días5.

Según la rapidez de instauración de las crisis, existen dos tipos de exacerbaciones, las de instauración lenta (normalmente en días o semanas) y las de instauración rápida (en me-nos de 3 horas), que deben identificarse por tener etiología, patogenia y pronóstico diferen-tes6,7.

Las infecciones respiratorias altas secun-darias a virus son las causas más frecuentes de exacerbaciones de instauración lenta, seguidas de las provocadas por incumplimiento terapéu-tico. Sin embargo, las de instauración rápida se deben a la exposición a alérgenos inhalados, AINE o B-bloqueantes o por alergia alimenta-ria, especialmente leche, huevo en la infancia y panalérgenos relacionados con proteínas trans-portadoras de lípidos en frutos secos, frutas y vegetales3.

La intensidad de las exacerbaciones es variable, pero en ocasiones puede cursar con episodios muy graves que supone un peligro para la vida del paciente.

Hasta un 36% de la población asmática puede experimentar anualmente exacerbacio-nes12, y como tal, representan una de las causas más frecuentes de consulta en los servicios de urgencias (del 1 al 12 % de todas las consultas y de ellas entre el 20 y el 30 % requiere hospita-lización10,11.

En los últimos años se han publicados distintos estudios acerca del uso de los eosinó-filos como marcador de riesgo para desencade-nar exacerbaciones. Zeiger et al, demostraron que la tasa de exacerbaciones /anuales fue 1.31 veces mayor en aquellos pacientes que presen-taban valores elevados de eosinófilos en sangre periférica, con un valor ≥ de 400/mm313.

Así mismo, el fenotipo asma eosinofíli-co se caracteriza por presentar mayor número de exacerbaciones y que se acompañan de un

declive en la función pulmonar14. Distintos tra-tamientos biológicos anti-IL 5, han usado este biomarcador como target terapéutico consi-guiendo un mejor control de los síntomas en los pacientes con asma grave, así como una dis-minución en el número de exacerbaciones que presentan dichos pacientes15.

Otro biomarcador que se utiliza en la ac-tualidad y que nos indica inflamación eosinofí-lica en la vía aérea es el FeNO. Su medición se realiza a través de un método no invasivo que contribuye al diagnóstico de asma bronquial16, seguimiento y monitorización de la inflamación bronquial (especialmente eosinofílica), predice una pérdida de control de la enfermedad, iden-tifica un alto riesgo de recidiva y ayuda a identi-ficar situaciones de incumplimiento o mala téc-nica inhalatoria17, 18.Con respecto a su utilización como predictor de exacerbaciones, los datos son controvertidos4,19.

El PEF (medidor de FEM) es un instrumen-to muy útil en el control del asma, nos ayuda de forma más objetiva a determinar las varia-ciones en el tratamiento y la evolución general del enfermo, por lo que su uso está totalmente validado en las exacerbaciones asmáticas20.

Por todo ello, dado que las exacerbacio-nes asmáticas suponen un declive en el control de la enfermedad del paciente asmático, au-menta los costes y puede comprometer la vida del paciente, se plantea un estudio para valorar en número de exacerbaciones que presentan nuestro pacientes con asma grave y si el trata-miento recibido es adecuado dependiendo de la severidad de la exacerbación.

MÉTODOS

El objetivo de nuestro estudio es identi-ficar la presencia y gravedad de las exacerba-ciones en nuestros pacientes diagnosticados de asma grave para ello se realiza un estudio descriptivo, observacional en 61 pacientes diag-nosticados de Asma grave y en tratamiento con terapia biológica pertenecientes a la Uni-dad de Asma Grave del Hospital Miguel Servet. Se analizan el nº de exacerbaciones que éstos han presentados entre los años 2017 y 2019, la severidad de la mismas, así como las caracte-rísticas clínicas que presentaron los pacientes

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en el momento de la exacerbación. También se analiza el tratamiento que recibió al alta.

Los datos han sido obtenidos a través de la plataforma digital del SALUD que permite revisar informes del Servicio de Urgencias, así como los distintos registros por los que su mé-dico de Atención Primaria ha tenido que realizar una visita no programa al paciente.

RESULTADOS

Los pacientes reclutados tenían una edad media de 54 años, siendo un 70% mujeres. Pre-cisaban dosis elevadas de corticoides inhalados con una media de 849,17 microgramos (medidos en mcg de budesonida). La necesidad de corti-coides sistémicos de mantenimiento fue de 3.5 mg como media. El control de síntomas fue va-lorado a través del cuestionario ACT cuyo valor medio fue de 15.

Las características de la muestra según los fenotipos de asma grave se describen en las Tablas 1 y 2.

De los 61 pacientes reclutados, 32 de ellos no presentaron agudizaciones siendo un 52% del total de la muestra, mientras que un 48% presento al menos 1 agudización (Fig. 1).

El número total de exacerbaciones regis-tradas en estos 61 pacientes entre los años 2017 y 2019 fueron 47, de las cuales 14 fueron de in-tensidad leve (29.79%), 26 intensidad moderada (55.32%) y 7 severa (14.89%) (Fig. 2).

Se analizaron las distintas variables clíni-cas obtenidas en el informe en el momento de la atención del paciente tanto en servicio de Ur-gencias como en Atención Primaria, siendo las principales variables registradas la saturación de O2, la auscultación pulmonar, tensión arte-rial y el grado de disnea.

Se observa una mayor repercusión en di-chas variables conforme mayor es la severidad de la exacerbación (Tabla 3).

El tratamiento recibido en cada caso de-pendió de la severidad de la exacerbación ya que si se trataba de una exacerbación leve se aumentaba la dosis de corticoide inhalado por

Tabla 1. Características generales de los pacientes con Asma alérgico.

Tabla 2. Características generales de pacientes con Asma eosinofílico.

Fig. 1. Presencia de exacerbaciones.

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parte de su médico de Atención Primaria , en ningún caso recibió el paciente de 2 - 4 inha-laciones de salbutamol en el momento de la asistencia médica, y en caso que fuera de inten-sidad moderado-severa el tratamiento recibido en urgencias consistió en la administración de 2.5 mg de salbutamol + 0,5 de ipratropio nebu-lizado junto a metilprednisolona endovenosa y posteriormente de cara al alta se realizó la prescripción de los corticoides sistémicos. Ade-más del uso de esta medicación, en todos los casos de exacerbación severa se realizó ingreso hospitalario.

DISCUSIÓN

El asma es una enfermedad bronquial cró-nica de elevada prevalencia a nivel mundial. La presencia de exacerbaciones supone un cambio en las características clínicas de los pacientes aumentando el uso de los recursos sanitarios

debido a sus visitas a urgencias y además supo-ne un aumento de su morbimortalidad. La de-tección temprana de la exacerbación asmática por parte del paciente y el seguimiento de un plan de acción por escrito ayuda al paciente a una rápida acción evitando así una complica-ción respiratoria de riesgo vital.

El uso de dispositivos como pico flujo (PEF) y la espirometría ayuda a una mejor in-terpretación de la severidad de la exacerbación. Sin embargo, actualmente en nuestro medio no es utilizada, sólo a través de principales va-riables clínicas y hemodinámicas como son la saturación de O2 y la TA se toma una decisión terapéutica.

Las guías de práctica clínica habitual re-comiendan realizar una valoración estática del paciente y posteriormente una dinámica de cara a decidir la mejor derivación posible del paciente, ya sea alta, consulta o ingreso. En nuestro caso esta valoración dinámica tampoco es registrada en los informes.

CONCLUSIONES

Aunque nuestro trabajo presenta la limi-tación de un grupo de pacientes reducido como son pacientes con Asma grave, se puede reflejar que la presencia de al menos 1 exacerbación as-mática es frecuente. La severidad más frecuen-temente encontrada fue la moderada precisan-do de corticoides sistémicos en todos ellos. De todo ello se puede resumir que es preciso pro-gramas de educación sanitaria dónde el pacien-te reconozca sus síntomas de empeoramiento para ejecutar el plan de acción por escrito. No obstante aunque los informes analizados mues-tran una concordancia entre la severidad de la agudización y el tratamiento pautado al alta, se debe mejorar la atención en estos pacientes realizando una evaluación de los mismos tanto estática como dinámica incorporando a nues-tra asistencia marcadores de obstrucción bron-quial como es el pico flujo.

Fig. 2. Nº de exacerbaciones según gravedad de las misma.

Tabla 3. Características clínicas registradas según la exacerbación asmática.

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