19

Aunque las guías clínicas idealmente se debenbasar en la evidencia, en el caso del trata-miento de las neumonías en niños, la falta deinformación hace que muchos de los concep-tos incluidos se basen en la opinión de los au-tores expertos1 y en el análisis de la suscepti-bilidad in vitro de los microorganismos a losantibióticos, más que en pruebas directas delbeneficio de un antibiótico sobre otro2.Las recomendaciones que se exponen en estaactualización se basan en las guías basadas en laevidencia publicadas para el tratamiento de laneumonía en los niños2-5, en las recomendacio-nes de expertos nacionales6-8 e internaciona-les9-11 y en la consideración de las resistenciasantimicrobianas existentes en nuestro medio12.

ConsideracionespreviasStreptococcus pneumoniae es el microorganismocausante de neumonía más habitual en todaslas edades pediátricas. Además, representa ac-tualmente la causa más frecuente de empie-mas en los niños en nuestro medio13. Una delas mayores preocupaciones respecto a su tra-tamiento es el desarrollo de cepas resistentesa diversos antibióticos. En los últ imos estu-dios realizados en España (estudio SAUCEI I )14, la sensibil idad a la penicil ina en lasmuestras procedentes de pacientes pediátricosfue del 37,2%, la resistencia moderada del34,4% y la resistencia completa del 28,4%. Lasensibilidad a cefotaxima fue del 68,4% en losaislados pediátricos, el 24,6% fueron resisten-tes intermedios y el 8% resistentes completos.No obstante, en varios estudios se ha com-probado que las penicilinas y las cefalospori-nas de tercera generación a dosis altas soneficaces frente a las cepas de neumococos re-sistentes7.

An Pediatr Contin 2003;1(1):9-14 9

ETIOLOGÍA YDIAGNÓSTICO pág. 1 

Orientación terapéutica

ANTONIO M ORENO

Y SANTOS LIÑÁNUnidad de Neumología Pediátricay Fibrosis Quística.Hospital Universitario Vall d’Hebron.Barcelona. España.

Las penicilinas y

cefalosporinas de

segunda y tercera

generación a dosis altas son

eficaces frente a las cepas

de neumococos resistentes.

El tratamiento

antimicrobiano de las

neumonías suele ser

empírico. Debemos valorar

para su instauración la edad

del paciente, el entorno

epidemiológico, la apariencia

radiográfica y las vacunas

recibidas

En pacientes

ambulatorios, si el

patógeno probable es S.

pneumoniae , el antibiótico

de elección es amoxicilina

oral a cualquier edad. Si se

sospecha M. pneumoniae o

C. pneumoniae , se deben

emplear macrólidos.

Dada la alta

prevalencia de

resistencias en España, los

macrólidos no deben

utilizarse en el tratamiento

empírico de las infecciones

respiratorias de supuesta

etiología neumocócica

En las neumonías

complicadas con

derrame pleural está

indicada la colocación de un

drenaje pleural en casos de

empiema, pH < 7, glucosa

< 50 mg/dl, tinción de Gram

positiva o si existen tabiques

en la ecografía.

Neumonías

Actualización

Puntos clave

La actividad de los macrólidos frente aS.pneu- moniae en la población pediátrica fue sólo del51,6%. Al existir una alta prevalencia de resis-tencia, los macrólidos no deben utilizarse en eltratamiento empírico de las infecciones respi-ratorias de supuesta etiología neumocócica12.Aunque el tratamiento estándar para la neu-monía neumocócica es la monoterapia con be-talactámicos, algunos trabajos retrospectivosrecientes realizados en pacientes adultos plan-tean que la mortalidad en neumonías gravespuede ser superior cuando se utilizan en el tra-tamiento empírico inicial betalactámicos solosque cuando se emplean combinaciones de ce-falosporinas de tercera generación con macró-lidos, cefalosporinas de tercera generación conquinolonas o quinolonas con vancomicina15.Se han propuesto dos posibles explicacionespara este hecho: la elevada frecuencia de neu-monías de etiología mixta (en niños, hasta enun 10-30% de las neumonías neumocócicas sepuede asociar M ycoplasma pneumoniae )16 y ladisminución de la respuesta inflamatoria alneumococo.También en niños entre 2 y 5 años de edad seobservó un grupo con neumonías mixtas queno evolucionaron bien con la monoterapia conun betalactámico, pero sí cuando se asoció unmacrólido17.

Orientaciónterapéutica de laneumonía adquiridaen la comunidadAl plantear el tratamiento de las neumoníasdebemos valorar, en primer lugar, la gravedadde los niños y, posteriormente, aplicar una se-rie de medidas generales de tratamiento y unaterapia antibiót ica específica.

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20

Medidas generales

Los niños con vómitoso con enfermedad gravecon dificultad respiratoriaprecisan una perfusiónintravenosa demantenimiento,recomendándose unarestricción hídrica a un80% de las necesidadesbasales.

La fisioterapia respiratoriano es beneficiosa y noestá indicada en los niñoscon neumonía.

Tratamiento empírico

ambulatorio

El tratamientoantimicrobiano de lasneumonías suele ser untratamiento empírico.Debemos valorar para suinstauración la edad delpaciente, el entornoepidemiológico, laapariencia radiográfica ylas vacunas recibidas.

En los lactantes afebrilescon neumonitis, serecomienda laadministración deeritromicina oclaritromicina.

Si la saturación de oxígeno es del 92% o menos,está indicada la administración de oxígeno.Los antitusígenos no se recomiendan de formarutinaria4.La fisioterapia respiratoria no es beneficiosa yno está indicada en los niños con neumonía3.Incluso puede ser contraproducente y puedecondicionar una duración mayor de la fiebre.Tampoco está indicada en la fase de resoluciónde la neumonía18.

Tratamiento antimicrobianoEn el momento actual continúa siendo difícil di-ferenciar las neumonías virales de las bacterianas.El recuento de leucocitos y la velocidad de sedi-mentación no las distingue entre sí. El valor dela proteína C reactiva posee una sensibilidadmuy baja para tener util idad clínica. La mayoríade niños con condensación alveolar en la radio-grafía de tórax presenta una infección bacteriana,pero los infiltrados intersticiales se observan tan-to en las neumonías virales como en las bacteria-nas19. Ya que es imposible excluir la presencia deinfección bacteriana con criterios clínicos, radio-lógicos y analíticos, algunos expertos opinan quetodos los niños diagnosticados de neumonía de-ben recibir antibióticos20. En cambio, la guía dela Sociedad Torácica Británica recomienda quelos niños pequeños con síntomas leves de infec-ción del tracto respiratorio inferior no necesitanser tratados con antibióticos3.El tratamiento antimicrobiano suele ser un tra-tamiento empírico ya que, como hemos co-mentado, no es habitual contar, con la antela-ción suficiente, con un diagnóstico etiológicoque nos permita establecer un tratamiento ba-sado en él. Debemos valorar para su instaura-ción la edad del paciente,el entorno epidemio-lógico, la apariencia radiográfica, las vacunasrecibidas, ya que la vacunación frente aHae- 

mophil us influenzae elimina virtualmente estaposibil idad causal, y la gravedad del paciente21.La estructura de las pautas de tratamiento enfunción de la edad de los pacientes es la si-guiente (tabla 2):

Pacientes entre 4 semanas y 3 meses de edad. Dadasu corta edad, son susceptibles de ingreso hos-pitalario en todas las ocasiones. El tratamientodebe iniciarse con ampicilina más cefotaxima, yen los casos de sospecha deStaphylococcus aureus se utilizará cloxacilina como primera elección ovancomicina. Los lactantes de uno a 3 meses deedad pueden presentar un cuadro clínico carac-terístico con ausencia de fiebre y presencia detos, taquipnea, dificultad respiratoria progresivae infilt rados pulmonares bilaterales difusos. Es-te cuadro se ha denominado “síndrome de neu-monitis afebril”. Los patógenos más habitualesson Chlamydia trachomatis y los virus respirato-

N E U M O N Í A S

Or ientación t erapéuti caA. M oreno y S. Liñán

10 An Pediatr Contin 2003;1(1):9-14

Lectura rápidaValoración de la gravedadTiene como finalidad decidir si el tratamientose efectuará en el domicilio, el hospital o la uni-dad de cuidados intensivos (UCI ). Hay una se-rie de recomendaciones generales para indicarla hospitalización de los niños. Están basadosen la edad, la presencia de enfermedades aso-ciadas, los hallazgos físicos y de la radiografíade tórax, así como influencia de factores socio-económicos (tabla 1). No obstante, la decisiónde ingresar a un paciente debe basarse en unavaloración global de la situación clínica indivi-dual. Los criterios de ingreso en la UCI son3:

- SaO2 ≤ 92% con FiO2 > 0,6.- Distrés respiratorio grave.- Signos de agotamiento respiratorio. Respira-ción irregular o apneas.- Presencia de shock.

Medidas generalesLas medidas generales del tratamiento de lasneumonías incluyen la util ización de antipiréti -cos-analgésicos para la fiebre y el dolor pleurí-tico, y asegurar una correcta hidratación. Losniños con vómitos o con enfermedad grave condificultad respiratoria precisan una perfusiónintravenosa de mantenimiento, recomendán-dose la restricción hídrica a un 80% de las ne-cesidades basales3. Es importante en estos ca-sos monitorizar la natremia, para vigilar la apa-rición de una secreción inadecuada dehormona antidiurética (SIADH), una de lascomplicaciones de la neumonía.

Tabla 1. Cr i teri os de ingreso hospitalari o en los 

niños con neumonía 4,6 

1. Edad inferior a 6-12 meses

2. Enfermedades subyacentes(inmunodeficiencias, malnutrición,fibrosis quística, cardiopatías)

3. Signos evidentes de gravedad(convulsiones, inestabilidadhemodinámica, distrés respiratorio,hipoxia, aspecto séptico)

4. Deshidratación, vómitos

5. Complicaciones pulmonares:

Afección multilobarDerrame pleuralAbsceso pulmonarPioneumotórax

6. Ambiente familiar incapaz de colaboraren el tratamiento. Problemáticasocioeconómica

7. Falta de respuesta al tratamientoantibiótico oral

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rios, y debe incluirse en el diagnóstico diferen-cial también Ureaplasma urealyti cum y Bordetella pertussis 22. Por este motivo, en los lactantesafebriles con neumonitis se recomienda la ad-ministración de eritromicina o claritromicina.

Pacientes ent re 4 meses y 4 años de edad. Strepto- 

coccus pneumoni ae es la causa más frecuente deneumonía bacteriana en este grupo de edad.En los pacientes ambulatorios, el tratamientode elección es amoxicilina oral a dosis elevadas(80-100 mg/kg/día). Las posibles alternativasson amoxicilina-ácido clavulánico o una cefa-losporina oral de segunda o tercera generación.Si las características clínicas sugieren una neu-monía atípica, a partir de los 3 años de edadcabe utilizar también un macrólido.Cuando la afección adquiere una mayor grave-dad en niños hospitalizados podemos utilizarlos mismos fármacos, pero por vía intravenosa

(ampicilina, 200 mg/kg/día; amoxicilina-ácidoclavulánico, 100 mg/kg/día; cefuroxima, 150mg/kg/día) o una cefalosporina de tercera ge-neración (ceftriaxona, 100 mg/kg/día; cefotaxi-ma, 200 mg/kg/día). Se debe asociar eritromi-cina o claritromicina intravenosa a partir de los3 años de edad en caso de sospecha de unaneumonía atípica.

Niños de 5 a 15 años de edad. La mayoría de lasguías que hemos mencionado incluyen comotratamiento de elección, en los niños mayores de5 años que no precisan hospitalización, los ma-crólidos (eritromicina, claritromicina y azitromi-cina), dada la elevada frecuencia deMycoplasma 

pneumoniae y Chlamydia pneumoni ae en estegrupo de edad, y la teórica efectividad de estosantibióticos para el tratamiento de S. pneumo- 

niae 3-6,10. Sin embargo, el aumento de la preva-lencia de resistencia a los macrólidos deS. pneu- 

Streptococcus pneumoniae es la causamás frecuente deneumonía bacteriana enniños menores de 5 años.En los pacientesambulatorios, eltratamiento de elección esamoxicilina oral a dosiselevadas (80-100mg/kg/día). Posiblesalternativas sonamoxicilina-ácidoclavulánico o unacefalosporina oral desegunda generación.

Al existir en España unaalta prevalencia deresistencias, losmacrólidos no debenutilizarse en el tratamientoempírico de lasinfecciones respiratoriasde supuesta etiologíaneumocócica.

En muchas ocasiones, enla clínica existe unasuperposición entre lapresentación clínicaproducida por losdiferentesmicroorganismos y no esposible diferenciarclínicamente la neumoníaproducida por M.pneumoniae de lacausada por otrosmicroorganismos. En estasituación, en niñosmayores de 5 años puedeser adecuada laasociación de amoxicilinay azitromicina oclaritromicina por vía oral.

N E U M O N Í A S

Or ientación t erapéuti caA. M oreno y S. Liñán

21 An Pediatr Contin 2003;1(1):9-14 11

Lectura rápida

Tabla 2. Tratamiento empírico ini cial de la neumonía adquirida en la comuni dad 

según la edad de los niños y la necesidad de ingreso hospi talario 

G rupo de eda d Pa cientes a mbula torios Pa cientes ingresa dos Ingreso en UCI

4 semanas Febril: ampicilina i.v. Febril: ampicilina i.v.a 3 meses + cefotaxima i.v. + cefotaxima i.v.

Afebril: eritromicina, Afebril: eritromicina,claritromicina, claritromicina i.v.azitromicina oral

4 meses Amoxicilina orala,b Cefalosporina de segunda Cefalosporina de terceraa 4 años   A ltern a tiva s:  o tercera generación generación i.vb

Amoxicilina-ácido o betalactámico i.vb

clavulánicoCefalosporina oral

de segunda o tercerageneración

5 a ños N eumonía típ ica : Cefalosporina de segunda Cefalosporina de terceraa 1 4 a ñ o s Amoxicilina oral o tercera generación generación

A ltern a tiva s:  o betalactámico i.vb + eritromicinaAmoxicilina-ácido + claritromicina o o claritromicina i.v.

clavulánico azitromicina oralCefalosporina oral

de segunda o tercerageneración

N eumonía atípica:

Claritromicina oazitromicina oral

N eumonía no bien

clasificada

Amoxicilina oral+ claritromicina oazitromicina oral

aSi el niño no estuviera vacunado contra H . In fluen z a e , la elección sería amoxicilina-ácido clavulánico.bSi las características clínicas sugieren una neumonía atípica, a partir de los 3 años cabe utilizar también un macrólido.

En pacientes alérgicos a los betalactámicos, la elección serían los macrólidos en neumonías ambulatorias yvancomicina ±un macrólido según la edad en pacientes graves.

Fármacos orales: amoxicilina, 80-100 mg/ kg/día; amoxicilina-ácido clavulánico (8:1), 80-100 mg/kg/ día;cefuroxima-axetil, 30 mg/ kg/ día; cefpodoxima proxetil, 10 mg/ kg/ día; eritromicina, 40 mg/ kg/día;claritromicina,15 mg/ kg/ día; azitromicina, 10 mg/ kg/día.

Fármacos intravenosos: cefuroxima, 150 mg/kg/ día; cefotaxima, 200 mg/ kg/ día; ceftriaxona, 100 mg/ kg/ día;amoxicilina-ácido clavulánico, 100 mg/ kg/ día; ampicilina, 200 mg/ kg/ día; eritromicina, 40 mg/ kg/ día;claritromicina, 15 mg/ kg/ día.

i.v.: intravenosa.

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2212 An Pediatr Contin 2003;1(1):9-14

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zados en una sala convencional se administraráncefotaxima,ceftriaxona, amoxicilina-ácido clavu-lánico o cefuroxima intravenosas asociadas a azi-tromicina o claritromicina oral si el paciente pre-senta una buena tolerancia oral, o a eritromicinao claritromicina intravenosas en caso contrario.

Seguimiento y controlEn todos los pacientes diagnosticados de neu-monía se debe realizar un seguimiento me-diante una visita clínica o un contacto telefóni-co a las 48-72 h del inicio del tratamiento. Enlos casos en los que la evolución clínica no esfavorable, con persistencia de la fiebre, se deberealizar una valoración física, radiológica y delaboratorio (fig.1).El tratamiento con betalactámicos puede noser eficaz si la neumonía es viral o está produ-cida porM . pneumoniae 20. Igualmente,el trata-miento con macrólidos puede no ser eficaz encasos de neumonía por neumococo resistente.Debemos sospechar la posibilidad de una obs-trucción endobronquial en las siguientes cir-cunstancias: afección de 2 lóbulos contiguos(lóbulo medio e inferior derecho, o língula ylóbulo inferior izquierdo), condensación de ca-rácter marcadamente atelectásico con imágenesaéreas en su interior y neumonías recurrentesen una misma localización.Si tras la evaluación la neumonía sigue siendono complicada, es razonable iniciar un segundoantibiótico o pautar un antibiótico alternativo5.

Duración del tratamientoLa duración recomendada del tratamiento es de7-10 días en la neumonía no complicada típica,de 10-14 días en los casos confirmados o consospecha de neumonía porMycoplasma pneumo- 

niae oChlamydia pneumoniae (5 días con azitro-micina) y 21 días en las infecciones por Staphy- lococcus aureus o Legionella pneumophila , así como

moniae en nuestro país obliga a replantear el pa-pel de este grupo de antimicrobianos en el trata-miento de la infección respiratoria debida a estemicroorganismo, de forma que, al existir una al-ta prevalencia de resistencia, los macrólidos nodeben utilizarse en el tratamiento empírico delas infecciones respiratorias de supuesta etiologíaneumocócica en nuestro medio12. Así, podíamosestablecer la siguiente recomendación en estegrupo de edad10,23:

- Pacientes con criterios de neumonía típica(fiebre elevada, escalofríos, dolor pleurítico, tosproductiva, condensación lobar): amoxicil inaoral (80-100 mg/kg/día, hasta un máximo de1 g/8 h). Como segunda elección, en lugar deamoxicilina podemos utilizar amoxicilina-ácidoclavulánico o una cefalosporina de segunda otercera generación.- Criterios de neumonía atípica (inicio gradual,síntomas de cefalea y malestar general, tos noproductiva, febrícula, ausencia de consolida-ción lobar, ausencia de leucocitosis y neutrofi-lia): erit romicina, claritromicina o azitromicinapor vía oral24,25.- Neumonía no bien clasificada: en muchasocasiones, en la clínica existe una superposiciónentre la presentación clínica producida por losdiferentes microorganismos y no es posible di-ferenciar clínicamente la neumonía producidapor M . pneumoniae de la causada por otros mi-croorganismos20. En esta situación puede seradecuada la asociación de amoxicilina y azitro-micina o claritromicina por vía oral23.

Cuando la gravedad indique la necesidad dehospitalización, podemos utilizar una combina-ción de un betalactámico y un macrólido.En pa-cientes críticamente enfermos se emplearán ce-fotaxima o ceftriaxona asociados a eritromicina oclaritromicina intravenosas. En niños hospitali-

Tratamiento médico

hospitalario

En niños hospitalizadosmenores de 5 añospodemos utilizar losmismos fármacos, peropor vía intravenosa(ampicilina 200 mg/kg/día,amoxicilina-ácidoclavulánico 100mg/kg/día, cefuroxima 150mg/kg/día) o unacefalosporina de tercerageneración (ceftriaxona100 mg/kg/día, cefotaxima200 mg/kg/día).

Seguimiento

En todos los pacientesdiagnosticados deneumonía se deberealizar un seguimientomediante una visita clínicao contacto telefónico a las48 h del inicio deltratamiento. Si persiste lafiebre, se debe realizaruna revaluación delpaciente y del tratamiento.

Lectura rápida  Dependientes

del germen

Bacterias habituales resistentesBacterias no habitualesGérmenes oportunistas

Complicacionessupurativas

EmpiemaNeumonía necrosanteAbsceso pulmonar

Obstrucciónendobroquial Cuerpo extraño

Patologíano infecciosa

Edema pulmonarHemorragia pulmonarNeumonía eosinofílicaNeumonía organizativa Tromboembolismo pulmonar

Fi gura 1.Causas de mala 

evolución de las neumonías.

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23

en las neumonías graves. En los casos en queinicialmente se haya utilizado la vía intravenosa,ésta se mantendrá hasta que la fiebre haya cedi-do y la situación clínica se encuentre estable,continuando entonces el tratamiento por víaoral. El cambio del tratamiento intravenoso aoral se puede realizar tras 2-4 días de tratamien-to intravenoso, si los pacientes están afebriles,toleran la medicación oral, no tienen diarrea yno presentan complicaciones importantes, comoempiema2.

Situaciones especialesEn los casos de sospecha de cuadro aspirativo,puede asociarse clindamicina a la cefalosporinao emplear amoxicilina-ácido clavulánico.

N E U M O N Í A S

Or ientación t erapéuti caA. M oreno y S. Liñán

An Pediatr Contin 2003;1(1):9-14 13

Si la imagen radiológica corresponde a un abs-ceso pulmonar, el tratamiento puede limitarse amonoterapia con amoxicilina-ácido clavulánico.En los pacientes con fibrosis quística se debenincluir Staphylococcus aureus y Pseudomonas ae- 

ruginosa como causa de la neumonía, y en lospacientes inmunodeprimidos se deben consi-derar también los microorganismos gramnega-tivos y los gérmenes oportunistas.

Derrames pleurales paraneumóni cos. La presen-cia de un derrame pleural asociado a la neumo-nía es siempre una indicación de ingreso hos-pitalario. M uchos niños tienen derrames para-neumónicos no complicados, y responden bienal tratamiento antibiótico contra los microor-

La duración recomendadadel tratamiento es de 7-10días en la neumonía nocomplicada típica, de10-14 días en los casosconfirmados o consospecha de neumoníapor Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae y de 21 díasen las infecciones porStaphylococcus aureus oLegionella pneumophila ,así como en lasneumonías graves.

El cambio del tratamientointravenoso a oral sepuede realizar tras 2-4días de tratamientointravenoso, si lospacientes están afebriles,toleran la medicación oral,no tienen diarrea y nopresentan complicacionesimportantes, comoempiema.

Tratamiento quirúrgico

En las neumoníascomplicadas con derramepleural está indicada lacolocación de un drenajepleural en casos deempiema, pH < 7, glucosa< 50 mg/dl, tinción deGram positiva, o si sedetectan tabiques en laecografía.

Lectura rápida

Sin mejoría

No tabicado(anecoico)

Bandas libresTabiques lineales

pequeños

Toracocentes is seriadas

Derrame paraneumónico

Radiografía anteroposterior lateral,decúbito lateral

Muy pequeño(< 10mm)

Grande(> 10 mm)

AntibióticosIngreso hospitalario

Observar

Evolucióndesfavorable

Ingreso hospitalarioEcografía

ToracocentesisAntibióticos

Toracocentesis

Líquido claroTinción de Gram (–)Derrame anecoico

Turbio y pur ulentoy/o tinción de Gram (+)y/o glucosa < 50 mg/dl

y/o pH < 7,0

pH > 7,2Glucosa > 50

pH > 7,2pH < 7,2

Glucosa > 50

Observar

Tabicacionesmúltiplescomplejas

Drenaje torácicoDrenaje torácico

Fibronilíticos

Sin mejoría

Revisión drenaje, TC pulmonarConsiderar toracoscopia o toracotomía en

todos los casos sin mejoría inmediata o definitiva

Fi gura 2. Esquema terapéut ico 

propuesto en los derrames 

paraneumóni cos en niños.

Reproducida con autorización 

de Asensio de la Cruz O, et al 13 .

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ganismos más usuales según la edad del pa-ciente, sin requeri r drenaje torácico.Si el derrame es pequeño (menos de 10 mm enla radiografía en decúbito lateral), no es necesa-rio realizar una toracocentesis, y observaremosla evolución con el tratamiento antibiótico (fig.2). Si el derrame es grande, está indicado reali-zar una ecografía torácica y una toracocentesis,en cuyos resultados se basará la actitud a seguir.Así, será necesario colocar un drenaje torácicode forma temprana en las siguientes situacionesindicativas de derrame complicado: presenciade pus en el espacio pleural, tinción de Gramdel líquido pleural posit iva, glucosa del líquidopleural < 50 mg/dl, pH del líquido pleural < 7,y presencia de bandas o tabiques en el líquidopleural en la ecografía. El drenaje se debe man-tener hasta que el débito de líquido sea menorde 25-50 ml/día o de 1-1,5 ml/kg/día.El tratamiento antibiótico empírico inicial delas neumonías con derrame pleural complicadoincluye la combinación de cefotaxima (200mg/kg/día) o ceftriaxona (100 mg/kg/día) concloxacilina o clindamicina, o como alternativa la

utilización de amoxicilina y ácido clavulánico(100 mg/kg/día de amoxicilina)7,26. Se aconsejacontinuar el tratamiento antibiótico por vía in-travenosa 7-10 días después de haber cedido lafiebre y el drenaje del líquido, completándolo acontinuación con una o dos semanas más porvía oral13,27.Si en la ecografía se observan tabicacionesmúltiples complejas, además del drenaje toráci-co, es conveniente la insti lación de fibrinolíti -cos. Algunos autores recomiendan, en este ca-so, realizar de entrada una toracoscopia y eldesbridamiento de los tabiques, medida queresultaría en una mejoría más rápida y una me-nor duración del ingreso hospitalario28, aunqueno se han comparado directamente la eficaciade estos 2 tratamientos en los niños.En cualquier caso, se debe valorar la utilidaddel drenaje torácico a las 24 h, período en elque debe ocurrir una mejoría radiológica y clí-nica. Si ésta no se produce en 24-48 h y noexiste un problema mecánico de obstruccióndel drenaje, se debe considerar el tratamientoquirúrgico temprano.

N E U M O N Í A S

Or ientación t erapéuti caA. M oreno y S. Liñán

14 An Pediatr Contin 2003;1(1):9-14   24

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