203

C U A D E R N O SMEDICO SOCIALES

ISSN 0716-1336

Cuadernos Mdico Sociales

2004; Vol 44, N4

Acceso al texto completo en el sitio web: www.colegiomedico.cl

I N D I C E

PGINA

EDITORIAL 205

HISTORIA DE LA SALUD PBLICA EN CHILE Medicina Social en Chile: propuestas y debates (1920-1950)* 207 Dra. Mara Eliana Labra

SALUD AMBIENTAL Efectos de la radiacin electromagntica sobre la salud * 221 Dr. Andrei N. Tchernitchin y Dr. Rubn Riveros

NUTRICIN Intervencin nutricional a travs del ciclo vital para la prevencin de obesidad 235 y de otras enfermedades crnicas no transmisibles * Dres. Tito Pizarro, Lorena Rodrguez y Jos Riumall y Nutr. Xenia Benavides

BASES DE LA SALUD PBLICA Conceptos de doctrina y poltica de salud* 241 Dr. Carlos Montoya-Aguilar

ATENCIN DE SALUD Eficiencia e ineficiencia del gasto en salud. Chile 1990-1999 * 251 Dr. Claudio Seplveda-Alvarez Hospital domiciliario * 265 Dra. Mara Ibaceta Lizana Medicina alternativa y complementaria en la ciencia mdica. Inicios.* 274 Dra. Eugenia Yez Torres

POLTICA DE MEDICAMENTOS Desafos y proyecciones del nuevo Formulario Nacional de Medicamentos* 281 Q.F. Hernn Vergara Mardones

All titles are given in Spanish and English. * Abstracts in English.Las opiniones expresadas en los artculos son de responsabilidad de los autores.

204 205

ENTREVISTAS Al Dr. Juan Luis Castro, Presidente del Colegio Mdico de Chile 289 Por el Dr. Claudio Seplveda Alvarez

LIBROS La transformacin neoliberal del sistema de salud de Chile: 1973-1990, 293 por la Dra. Carolina Tetelboin Henrion Comentarios por los Dres. Manuel Ipinza Riveros y Mario Parada 294 El Hospital Pblico en Chile, Vols I, II y III 296

CARTA A LOS EDITORES 297

INDICES DE LOS NMEROS 1 A 4 DE CUADERNOS MDICO SOCIALES, AO 2004: Indice temtico 299 Indice de autores 301

204 205

Editorial

Cuadernos Mdico Sociales completa con este nmero el Volumen del ao 2004. Ha sido un ao en que nos hemos esforzado por cumplir con dos objetivos esenciales: calidad y puntualidad. En el ao prximo mantendremos estos estndares y trataremos de lograr un tercer objetivo: per-feccionar la distribucin de los ejemplares impresos a fin de que lleguen a todos los profesionales de la salud que se interesan por los temas de salud pblica y medicina social. Otro importante desafo editorial consiste en hacer crecer la red de autores: para responder a ello nuestro mejor capital es el mismo pblico lector.

En este nmero es de especial trascendencia el anlisis que hace la Dra. Mara Eliana Labra acerca del perodo en que se asentaron las bases del Sistema de Atencin de Salud que ha per-mitido logros de salud que enorgullecen al pas y a quienes trabajamos en el sector. En la misma lnea, se incluyen las reseas -siempre una invitacin a leer- del libro La transformacin neoli-beral del sistema de salud. Chile 1973-1990, por la Dra. Carolina Tetelboin. Ambas autoras son profesionales chilenas que ocupan ctedras en importantes Universidades extranjeras.

El Dr. Carlos Montoya entrega en forma precisa y sucinta algunos conceptos bsicos de la Salud Pblica y de lo que es una Poltica de Salud, en continuidad con la visin que ha madurado el Colegio Mdico desde los aos noventa y como un aporte renovado a las tareas de la gene-racin actual.

La lnea que la Revista mantiene en el tema de Salud Ambiental sigue aqu con el artculo de los Dres.Andrei Tchernitchin y Rubn Riveros acerca de los posibles efectos de las radiaciones electromagnticas sobre el ser humano. Hay una dimensin de la funcin de Promocin de Salud en que todos tenemos un papel importante: es el control de la obesidad. Los Dres. Tito Pizarro, Lorena Rodrguez, Jos Riumall y la nutricionista Xenia Benavides proponen aqu medidas con-cretas que ponen, en el nivel de la atencin de la madre y el lactante, las bases para reducir la patologa crnica no trasmisible. Es una contribucin al objetivo central de esta etapa: reducir la mortalidad prematura del adulto chileno.

Experiencias provenientes de Temuco cristalizan en la propuesta de hospitalizacin domiciliaria u hospital virtual elaborada por la Dra. Mara Ibaceta, ex Directora del Hospital Regional de la Araucana. Desde otro ngulo de la Atencin de Salud, la Dra. Eugenia Yez pasa revista al enfoque cientfico de las medicinas complementarias y alternativas, que son objeto de inters creciente entre nosotros. En cuanto a la teraputica ortodoxa, importa seguir racionalizando el empleo de los medicamentos, y principalmente los del Formulario Nacional: el tema es presentado por el QF Hernn Vergara, miembro de la Academia de Ciencias Farmacuticas, y seguir siendo analizado por otros autores en prximos nmeros.

La eficiencia del trabajo en el Sistema Pblico de Salud ha sido abordada por economistas del Ministerio de Hacienda con un mtodo ajeno a la Salud Pblica: este tema es retomado aqu por el Dr. Claudio Seplveda, quien hace las observaciones metodolgicas esenciales para mantener la vigencia del enfoque salubrista que corresponde.

Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 205-206

206 207

Finalmente, agradecemos al Dr. Juan Luis Castro, Presidente del Colegio Mdico de Chile, el haber entregado -a travs de la entrevista hecha por el Dr. Claudio Seplveda- sus puntos de vista acerca de los principales asuntos de actualidad en el sector salud.

Reiteramos que Cuadernos recibe con agrado los artculos que se nos envan, as como las opiniones expresadas en cartas a los editores, como la que se publica en este nmero. Asimismo, creemos poder canalizar respuestas de nuestros colaboradores a las inquietudes que las personas o instituciones interesadas deseen formularnos.

Los editores.

206 207

Medicina Socialen Chile: Propuestas y Debates (1920-1950)*Social Medicine in Chile (1920-1950)

Maria Eliana Labra**

Abstract

The article looks into the main proposals concerning the socialization of medicine that emerged in Chile after the Social Insurance for blue-collar workers, in 1924, was enacted. The democratic environment guaranteed the free deliberation of divergent projects designed to foster social medicine or, inversely, to restrain the State intervention in health care. Doctrinaire conflicts stimulated by the intended changes were overcome in the post II World War, when the Servicio Nacional de Salud (1952), inspired by the British National Health Service (1948) was created. Nevertheless, in spite of advanced conceptions of social medicine, in national and even continental terms, the Chilean political conjuncture restrained the initial purpose of building a universal and egalitarian public health system similar to the English model, based on health care as a right of citizenship.

Key words: National Health Service, Social Medicine, Social Politics, Right to Health, History of Public Health

Resumen

El artculo expone las propuestas de socializacin de la medicina que surgieron a partir de la introduccin del Seguro Social Obrero en Chile, en 1924. El anlisis enfatiza la libre circulacin de ideas como factor crucial para la discusin pblica de proyectos antagnicos destinados a sociali-zar la medicina o a restringir el rol del Estado en la atencin a la salud. Los conflictos ideolgicos y doctrinarios generados por las propuestas de cambio fueron superados en la posguerra, con la creacin del Servicio Nacional de Salud, en 1952, inspirado en el National Health Service ingls (1948). Se concluye que aunque fue posible concretar avanzadas concepciones de medicina social en trminos del pas y del continente, la coyuntura poltica impuso limitaciones al audaz intento de construir un sistema mdico sanitario universal e igualitario, semejante al modelo ingls, basado en la atencin a la salud como derecho de ciudadana.

Palabras claves: Servicio Nacional de Salud, Medicina Social, Poltica Social, Derecho a la Salud, Historia de la Salud Pblica.

* Este artculo es versin modificada del trabajo Poltica e Medicina Social no Chile: Narrativas sobre uma relao difcil, publicado en Histria, Cincia, Sade - Manguinhos, 7 (1):23-46, 2000 y se basa en investigacin realizada con el apoyo del Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq), de Brasil. (Vase Labra, 1997).

** Investigadora Titular, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Brasil. Doctora en Ciencia Poltica, Magister en Administracin Pblica, Administradora Pblica. Ha publicado numerosos artculos sobre las polticas de salud de Chile y de Brasil y edit en 1995, con Paulo Buss, el libro Sistemas de Sade. Continuidades e Mudanas.

Direccin: Rua Alice, 737, Laranjeiras, Rio de Janeiro, CEP 22.241-020, RJ, Brasil. E-mail: labra@ensp.focruz.br;

Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 207-219

208 209

INTRODUCCIN

Las bases doctrinarias de la medicina social chilena emergen en la coyuntura crtica de 1920, cuando se procesan cambios trascendentales para la vida nacio-nal: transicin del rgimen poltico parlamentarista oligrquico hacia la moderna democracia liberal pluralista; estructuracin de un sistema de partidos de amplio espectro; emergencia de las clases popula-res, sus reivindaciones y organizaciones en el espacio pblico; y, fundacin del Estado Benefactor, con la promulgacin de las leyes sociales en 1924.

En ese escenario de activismo poltico e ideolgi-co, emerge en Chile un audaz proyecto de socializa-cin de los servicios de salud que gener acaloradas polmicas, tal como ocurriera en muchos pases de Occidente, a partir de la inauguracin del Seguro-En-fermedad en Alemania, en 1883. Aunque los intensos antagonismos y debates relativos a la socializacin de la medicina fueron similares en todas partes, la configuracin final de los esquemas de proteccin de la salud fue singular en cada pas y as sucedi en Chile (1, 2, 3).

Este artculo tiene por objeto exponer los rasgos principales de los proyectos de transformacin del mo-delo asistencial en debate en Chile, desde finales de los aos 1920 hasta comienzos de 1950, finalizando con referencias a los elementos que fueron integrados en la propuesta de creacin del Servicio Nacional de Salud en la coyuntura poltica del perodo 1949-1952.

1. La Socializacin de la Medicina:Entre la Reforma y la Revolucin

Este acpite tiene que ver con temas complejos que han ocupado buena parte de la historia reciente de la medicina y de la teora del conocimiento. Ello porque involucran una revolucin de paradigmas sobre el rol de la medicina y del mdico con relacin a los problemas de salud, en la medida que stos dejan de ser considera-dos bajo una perspectiva puramente individual y pasan a formar parte de los fenmenos que acompaan la vida de los colectivos humanos, tornndose, por tanto, preocupacin de las ciencias sociales.

El concepto medicina social surge en Alemania con Johann Peter Frank (1745-1821) y avanza con Rudolf Virchow que, en 1848, escriba que la me-

dicina es una ciencia social y que la poltica no es ms que la medicina en gran escala, recordando a los mdicos que, por tener estrecho contacto con el pueblo, eran los abogados naturales de los pobres, de modo que los problemas sociales eran de su jurisdiccin. (Sigerist, 1987, p. 87) En la expansin del movimiento de la medicina social en Europa, el marco es el revolucionario ao de 1848, cuando la urbanizacin, la industrializacin y la matanza de inocentes fomentan el despertar de una concepcin de higiene y salud pblica que sintetizamos con Rosen (1994, p. 200) en principios como la importancia de las condiciones sociales y econmicas en el proceso salud-enfermedad, la necesidad de someter esas relaciones a investigacin cientfica y la obligacin del Estado democrtico de afianzar el derecho del ciudadano al trabajo y a buenas condiciones de salud (4, 5, 6).

Esos planteamientos hicieron parte de los grandes movimientos de reforma sanitaria ocurridos a fines del siglo XIX en todos los pases capitalistas centrales y que tambin influyeron en la periferia. Para su ma-terializacin, sin embargo, fueron necesarios avances cientficos y acciones polticas que hicieran posible la intervencin estatal en el catico mundo del prole-tariado urbano. Tal como sucediera en Europa, en las colonias americanas las preocupaciones oficia-les con la salud pblica tenan tres caractersticas bsicas: carecan de base cientfica, tenan por ob-jetivo combatir flagelos que atacaban a colectivos humanos (y al ganado) y eran responsabilidad de las autoridades locales. Pero, con las nuevas teoras de los grmenes y del contagio, en el siglo XX la medicina y la salud pblica sufrieron cambios radicales.

Como era de esperarse, la concrecin del princi-pio de que el Estado debera encargarse de la salud colectiva e individual mediante polticas pblicas es-pecficas sufri las influencias de la cultura nacional. En los estados germnicos, por ejemplo, tales polticas fueron adoptadas por la monarqua absoluta dentro de una visin paternalista que reconoca la protec-cin de la salud del pueblo como deber del Estado, cabiendo al gobierno decidir lo que el pueblo deba hacer o no, adems de ejecutar las funciones ms variadas y fiscalizar todo.1

En Chile, las dramticas condiciones de vida y salud del pueblo en las primeras dcadas del siglo XX eran parecidas a las de ciudades europeas.2 No obstante,

1 Esa relacin autoritaria es explicada por el conocido concepto de polica mdica (Medizinalpolizei) acuada por los alemanes. Vase, Rosen (1994; 1980)

2 La afirmacin puede ilustrarse con los siguientes datos de 1925 sobre mortalidad por tuberculosis en nios de 9 a 15 aos en diferentes lugares: Roma - 46%; Chile - 38%; Pars - 37%; Munich - 36%; y Londres - 23%. Boletn Mdico n 19, 1926.

Maria Eliana Labra

208 209

si en el Viejo Mundo la Revolucin Industrial abra camino al progreso material y social, en nuestro re-zagado pas las oligarquas se aferraban a los valores del universo rural al someter al pen a una relacin de sumisa servidumbre, parecindole natural re-producirla en fbricas y minas.

Desde finales del siglo XIX en adelante, las primeras ideas sobre proteccin social se difunden en Chile bajo la influencia de corrientes variadas, como el mutualismo obrero, las Encclicas papales, la valorizacin del homo economicus, el reformismo sanitario y la emergencia de los seguros sociales. En esa direccin se expresaron las asociaciones frater-nales de artesanos y las nacientes corrientes polticas progresistas, a las que se suman, posteriormente, el socialcristianismo, el laboralismo de orientacin marxista y grupos de estudiantes y profesionales de la medicina adeptos de esas tendencias.

En esa transicin, fue fundamental la presin de grandes contingentes de trabajadores que migran a las ciudades con el trmino de la explotacin minera del Norte, en los aos 1910-1920, lo cual gener la necesidad de adoptar medidas para atenuar la agita-cin provocada por la grave situacin del proletaria-do, que tambin empieza a ser apreciado como masa electoral. Diversas preocupaciones se van a conjugar, en fin, para enfrentar la cuestin social con las leyes laborales y previsionales de 1924.

Con la implantacin del Seguro Social, pronta-mente surgieron voces abogando o por su extincin o por su perfeccionamiento. De las corrientes en boga mencionaremos tres que, a nuestro entender, son paradigmticas de las grandes polmicas que acompaaron el desarrollo del welfare state en el mundo contemporneo: la liberal conservadora, la socialdemcrata y la socialista.

(a) La propuesta liberal conservadora propona transformar el Seguro Obligatorio en un fondo in-dividual de capitalizacin del asalariado, de carcter obligatorio.3 Los argumentos eran: el sistema libera al individuo de la dependencia del Estado y al patrn del

correspondiente encargo; la cotizacin previsional, por el hecho de exigir contraprestacin, pertenece a cada individuo, que la deposita mensualmente en una cuenta personal; los recursos acumulados podran destinarse a la compra de la casa propia, de modo que, al convertirse todo el mundo en pequeo propietario, se suprimira la diferencia de clases sociales. An ms, se estimaba que a largo plazo ese esquema sera un buen negocio porque la capitalizacin alcanzara una rentabilidad del 4% o ms.4 En suma, conforme el credo conservador, tales proposiciones significaban limitar el papel del Estado a proteger solamente a los ms pobres.

(b) La propuesta socialdemcrata recoge las ideas de la Seguridad Social europea difundidas por la OIT, a partir del Tratado de Versalles (1919), y viene a luz durante los debates de 1926 del Partido Radical a travs de dos portavoces, el mdico Julio Bustos y el diputado Isauro Torres, tambin mdico, en ocasin de la evaluacin del primer ao de funcionamiento del Seguro Social. Para Bustos, el bienestar pblico es objeto de la Previsin Social y derecho de los ciu-dadanos, siendo su principio moral la solidaridad, que implica proporcionar al ciudadano ms modesto los elementos indispensables para suplir las necesi-dades de la vida (mdico, farmacia, subsidios, etc.).5

La propuesta se inserta en la visin nacionalista y eugnica caracterstica de esa poca, segn la cual el objeto de la funcin Salud es el capital humano, que debe ser valorizado, protegido y multiplicado por el Estado para la grandeza de la Nacin. Las implicaciones poltico institucionales de dichos plan-teamientos eran enormes puesto que significaban extinguir la Beneficencia Pblica, por inspirarse en la religin y en la caridad, y destronar a los notables de la oligarqua chilena del manejo de los fondos y de los hospitales.6

Para Bustos, la Caja del Seguro presenta graves deficiencias y dispendioso rodaje, no compensando los sacrificios que acarrea para la economa nacional. En lugar de las cotizaciones, la solucin es que el

3 La idea se pautaba en la propuesta del mdico alemn Speckling de un seguro obligatorio individual, pues consideraba que el Seguro Social era un ataque frontal a las condiciones esenciales del ejercicio de la medicina. (Boletn Mdico nos 83 a 90, 1929). Recurdese que en 1925 fue instituido en Chile un esquema previsional de capitalizacin individual para los empleados del sector privado y para los funcionarios civiles de la Administracin Pblica.

4 Es sorprendente la semejanza de esa propuesta con la modernizacin neoliberal de la Previsin chilena de 1980. El ministro de Pinochet, Jos Piera, defenda la reforma con el argumento de que la capitalizacin personal promueve el inters propio y pulveriza el gatillo de la lucha de clases. Igualmente, proyectaba en un 4% la rentabilidad de los fondos de capitalizacin. Ver, Piera (1991).

5 Boletn Mdico n 32, 1927.6 Como bien se sabe, de acuerdo a la ley 4.054, de 8 de septiembre de 1924, el Seguro Obrero habra de prestar asistencia

mdica a los asegurados en postas propias y en los hospitales de la Beneficencia Pblica mediante convenios.

Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 207-219

210 211

Estado financie el Seguro con los impuestos genera-les y coloque la administracin en un ministerio ad hoc segn el sistema ingls.7 (refirese al Seguro Social creado en 1911 en Gran Bretaa). Con esto se anunciaban el desplazamiento desde el modelo alemn hacia el ingls, lo cual involucraba un im-portante reordenamiento institucional. Un proyecto en esa direccin fue presentado por Bustos y Torres, en 1926, y contemplaba un completo e innovador sistema de salud de la Previsin que sera asesorado por un Consejo Superior integrado por mdicos y autoridades. Ese colegiado, afinado con la visin racionalista de los radicales, debera cumplir impor-tantes funciones: diagnosticar la situacin; planificar las actividades; padronizar los hospitales; coordinar los servicios pblicos y privados; expandir de forma programada la red de atencin; dividir el pas en zonas asistenciales; y, ejecutar las acciones con base en modernos sistemas de informacin estadstica. Ntese que de la nueva arquitectura no haca parte la salud pblica por predominar la nocin de que sta slo tena que ver con la polica sanitaria.

(c) La tercera alternativa pretende la plena socia-lizacin de la medicina, sin distincin de ninguna naturaleza e inspirada nicamente en el bienestar colectivo, e irrumpe impetuosamente en 1932, cuando las fuerzas de izquierda entran en escena con la Repblica Socialista. Los pioneros fueron el Sin-dicato de los Mdicos de Valparaso y la Vanguardia Mdica, cuyas proclamas revolucionaron el lenguaje sectorial al defender una Central Generadora de Salud, Usinas Sanitarias y Mquinas Mdicas. En otras palabras, esos segmentos de la intelligentzia mdica proponan poner todo un aparato cientfico-tcnico a servicio de la construccin de una sociedad sin clases y del nuevo hombre socialista. Avanzando en los principios del modelo de planificacin centra-lizada inaugurado en la Unin Sovitica, la frmula contempla una verdadera dictadura sanitaria capaz de imponer principios como: estatizacin de todos los servicios bajo una nica autoridad fuerte; fun-cionarizacin de los mdicos; visin integral de los problemas mdico-sociales, o sea, que abarque todas las etapas de la vida humana y los aspectos fsico, moral e intelectual; control del ejercicio privado y otros.8 Estos fundamentos se insertan en un proyecto

mayor de socialismo de Estado, que promova la medicina social, la fusin de la Salubridad o Salud Pblica, del Seguro y de la Beneficencia y financia-miento con recursos fiscales.

En resumen, la tercera propuesta reconoce que la salud forma parte de la revolucin socialista, mientras que las dos primeras objetivaban apenas modificar el Seguro, pero en direcciones opuestas: la conserva-dora defiende la privatizacin, mientras que la social demcrata busca socializar la asistencia mdica y la previsin solamente para los asalariados del mercado formal de trabajo, mantenindose en ambos casos la exclusin de las funciones de salud pblica.

En el clima de intensa politizacin que se apodera del pas en los aos 1930, se vuelven a barajar las propuestas de cambios que reflejan ora el sueo izquierdista del monopolio estatal en la salud, ora la modernizacin del Seguro Social. Tales iniciativas ha-can parte de la nueva era del reformismo previsional y sanitario que se dispers por el mundo y que, en Chile, encontrara terreno frtil de propagacin en segmentos progresistas de la profesin mdica.

En realidad, cupo a los mdicos progresistas un rol crucial en la difusin de un ideario socializante que rompa con la pomposidad de las oligarquas mdicas y secularizaba el paternalismo catlico. Despus de la quimrica Repblica Socialista, se inici amplia discusin de los problemas de la salud a la luz de las experiencias internacionales, lo cual ayud a entender la angustiante realidad nacional ante los progresos abismales alcanzados por los pases europeos y tam-bin por Argentina. Los debates desnudaron el caos en el sector salud, denunciando los determinantes de la miseria e insalubridad del pueblo. En este contexto se realiza, por un lado, el casamiento entre las cuestio-nes mdicas y sociales, y, por otro, se busca diferenciar entre el origen socio-ambiental de la enfermedad y la limitacin de la intervencin clnica en la superacin de los problemas de salud. De esa forma, se esboza una actualizada doctrina en medicina social, implci-tamente asociada a las ideas de los prceres alemanes del siglo XIX, que destaca factores como habitacin, saneamiento, salario, vestuario, alimentacin y edu-cacin como determinantes del nivel de salud.9

La adopcin del binomio mdico-social en el abordaje de los problemas de salud y de sus

7 Boletn Mdico n 32, 1927.8 Ver, Boletn Mdico No 243, 264 y 249, 1932.9 Esa nueva visin no es banal. Por ejemplo, en Brasil, los reformadores sanitarios de los aos 1920-30 enfatizaron la racio-

nalizacin tecnocrtica de los servicios de salud pblica, sin comprometerse con la dimensin poltica, econmica y social de la salud ni cuestionar las limitaciones de atencin mdica privada. Vase Labra (1985).

Maria Eliana Labra

210 211

soluciones permiti la formulacin de un conjunto de principios de organizacin de los servicios que qued en el stock de directrices tcnicas que orien-taran la futura estructuracin del SNS. Se trataba de una verdadera filosofa de accin sintetizada en principios como: integralidad de las acciones para el desarrollo individual y colectivo; planificacin de objetivos y metas; responsabilidad por la correcin de rumbos; concentracin de esfuerzos en el ncleo de los problemas y en las fases ms deficientes de la vida humana; comando tcnico nico de las ac-ciones pblicas y privadas bajo el imperio de la ley; estatizacin u obligacin primordial del Estado de defender los ciudadanos dictando y costeando las medidas necesarias para la ejecucin de una accin integral y planeada.

Dos eventos amplificaron las concepciones sobre la medicina social chilena. El primero de ellos fue el encuentro, en 1935, de los mdicos del Seguro, para evaluar los diez aos de su funcionamiento. En particular, se constat su baja cobertura, el impacto nulo de sus acciones mdicas en la mejora de los indicadores biodemogrficos de los asegurados y la importancia de los factores ligados a la morbilidad. Las recomendaciones se insertan en la concepcin de que el Estado debe destinar las polticas sociales a mejorar la calidad del capital humano, debiendo, para ello, coordinar los servicios de salud del pas y reorientar los fondos de la Caja hacia la promocin de la medicina preventiva.

El segundo lo constituy la primera Convencin de la Asociacin Mdica de Chile (AMECH), realiza-da tambin en 1935, la cual constituy un marco histrico en los anales de la medicina nacional. Las conclusiones reflejan la fuerte presencia de los grupos progresistas y se resumen en puntos como: unificar todos los servicios asistenciales, mdicos, sanitarios y previsionales en un solo ministerio asesorado por un consejo tcnico; orientar la enseanza mdica en el sentido social; centralizar la lucha contra los males de proyeccin social (tuberculosis, les, alco-holismo, etc.); crear el Seguro Social nico. A su vez, el gremio mdico se compromete a defender el justo equilibrio en la distribucin de los productos del trabajo y a apoyar la intervencin del Estado en la produccin, distribucin y precios de los productos de subsistencia, as como en la mejora de las condiciones de vida del pueblo.

En nueva Convencin, de 1936, la AMECH trans-form esos postulados en banderas de accin poltica que poco tiempo despus van a ser presentadas al

Frente Popular. En el cuadro siguiente, sintetizamos los cambios socializantes operados en el paradigma de la medicina chilena:

Fuente: Revista Previsin Social n 10, 1936.

Con ese audaz proyecto de transformacin de la salud pblica y de la asistencia mdica, los socialistas pasan a integrar el primer Frente Popular, en 1938.

2. Transformismo o la socializacin de la medicina chilena: nuevos argumentos.

Desde finales de los aos 1930 y hasta 1952, se perfilan ms claramente cuatro proyectos de reforma que marcaron poca debido a su influencia en las polticas de gobierno y en el medio mdico. Los tres primeros tratan, respectivamente, del modernizado pensamiento conservador, de la teorizacin socialista y de la reafirmacin de los postulados socialdemcra-tas del Partido Radical. Ya la cuarta propuesta, defen-dida por los falangistas, aboga por el nuevo modelo ingls de Seguridad Social inaugurado en 1948.

Respecto a esta nueva coyuntura, caben dos bre-ves aclaraciones. Las tres primeras corrientes, aunque ms refinadas, forman parte del contexto anterior a la expansin del welfare state ocurrida al trmino de la Segunda Guerra Mundial, cuando el modelo m-dico asistencial se centraba en la recuperacin de la fuerza de trabajo industrial. Adems, los medios para atacar las enfermedades ms frecuentes eran muy limitados por no existir an la moderna teraputica, inaugurada con la penicilina a fines de la dcada de 1940. Con relacin a la cuarta posicin, se funda-menta en las directrices polticas y doctrinarias de la proteccin social elaboradas en Inglaterra durante

Despus1. Medicina social pre-

ventiva y curativa como funcin del Estado

2. Unidad y autonoma tcnica, administra-tiva y econmica de los servicios

3. Integracin al Estado de los agrupamien-tos funcionales de tcnicos, mdicos y paramdicos a cargo de los servicios

Antes1. Medicina individualis

ta, predominanteme te curativa

2. Organizacin de los servicios asistenciales: poltico-partidaria, anrquica, antiecon-mica y burocrtica

3. Primado del criterio del hombre de buena vo-luntad, intoxicado por dogmas y prejuicios

Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 207-219

212 213

la Segunda Guerra por la Comisin Beveridge. Se trata de una nueva concepcin de Seguridad Social, entendida como el conjunto de polticas econmicas y sociales relativas a los derechos sociales inherentes a la ciudadana. Se ha de sealar que a la poca, por una parte, comenz la comercializacin universal de los antibiticos, lo que permiti tratar con eficacia los principales flagelos que afectaban a las masas trabajadoras y, por otra, la realidad chilena haba cambiado sustancialmente en funcin de la industrializacin, de la urbanizacin y de la extensin del trabajo asalariado, lo que haca imperativo modernizar y ampliar las estructuras, funciones y cobertura de la proteccin social y sanitaria.

El proyecto conservador y el crculo vicioso enfermedad-pobreza

Cuando Eduardo Cruz-Coke fue ministro de Salubridad y Previsin Social, patrocin la ley de Medicina Preventiva (ley n 6.174, de 1938), cuyos principios defendi en su libro Medicina Preventiva y Medicina Dirigida (Cruz-Coke, 1938), de donde extrajimos los principales argumentos.

Interesa al autor el individuo concreto, de vida limitada, que produce y consume riqueza. Consi-dera que la salubridad de un pueblo es funcin de la economa privada, ya que los fenmenos de inadaptacin del individuo al medio en que se desarrolla gobiernan toda la patologa social (p.12). Segn su raciocinio, la insuficiencia eco-nmica se traduce en creciente morbilidad y, en especial afecciones como la tuberculosis dependen en gran parte del ingreso. Pero su aumento no es solucin porque no va al fondo del problema y hiere el principio de no dar al individuo ms de lo que produce. Adems, el obrero chileno ni siempre responde al aumento del salario con trabajo ms intenso, y hasta trabaja menos. Este hecho, de graves consecuencias para la economa del pas, plantea el problema de la pasividad tran-sitoria o ausentismo causado por enfermedad, cuya correccin, dice el autor, est prevista en parte en la Ley de Medicina Preventiva. Se trata de una poltica de salubridad que impide que el

individuo reaccione con reposo siempre que le sea posible. Por su sentido preventivo, es una verda-dera medicina social establecida sobre las bases tcnicas del saneamiento, de la epidemiologa y de la investigacin oportuna de la afeccin precoz en el hombre supuestamente sano. (p.13-16)

Cruz-Coke afirma que la medicina social con carcter demaggico, basada en lamentaciones y consideraciones econmicas vagas, no es vlida. Al contrario, la ley de Medicina Preventiva estable-ce una previsin biolgica verdadera al disminuir la pasividad transitoria y organizar al hombre consu-midor. Se pretende que el Estado, por intermedio de la Medicina Dirigida, acte sobre la mqui-na, que debe ser urgentemente reparada; sobre el hombre trabajador an sano, an recuperable de una afeccin que recin empieza, cuya salud es el principal elemento positivo de riqueza de que podemos disponer. (p.17) Y cmo? Con tres me-didas principales: 1 examen sistemtico, peridico y obligatorio de salud; 2 reposo para tratamiento de la enfermedad incipiente; 3 remuneracin del reposo para garantizar el retorno al trabajo, que es el objetivo de la ley (9).

Esta poltica, tambin acompaada de incenti-vos para la construccin de sanatorios, propona la prevencin, en el medio operario, de la tuber-culosis, sfilis, enfermedades cardiovasculares y, ms tarde, cncer.10 Puesta en prctica mediante contribucin de los empleadores a las cajas pre-visionales, equivalente al 1% de la planilla de sueldos, constituy importante triunfo poltico de Cruz-Coke frente a la resistencia de las clases patronales. Por otra parte, el autor no present propuestas de reorganizacin de los servicios de salud que fuesen ms all de la enigmtica met-fora de la Medicina Dirigida, tal vez como forma de justificar la coercin del poder estatal a los que no se sometieran al imperio de la ley.

De todos modos, esa poltica introdujo en la cultura mdica, en la prctica de los servicios y en la poblacin, la prevencin como idea-fuerza, cuya continuidad se va a reflejar aos ms tarde en la mejora de los problemas de salud evitables con medidas preventivas, sobre todo en el grupo materno infantil.

10 Mientras que el Seguro Social se encarg de realizar los exmenes de medicina preventiva para los obreros, para los em-pleados fue creado el Servicio Mdico Nacional de Empleados (SERMENA) con el mismo fin. Con esto no slo se ratific la discriminacin legal establecida en 1924 al crearse, por un lado, el Seguro Obrero y, por otro las cajas para los empleados, sino que tambin se confirm la exclusin de proteccin social y mdica para los ciudadanos no vinculados al mercado formal de trabajo.

Maria Eliana Labra

212 213

El ideario socialista y el crculo vicioso pobre-za-enfermedad (o, La salud como parte del derecho a una vida digna)

Cuando el Frente Popular lleg al gobierno, Allende asumi el Ministerio de Salubridad y pre-sent un programa completo de recuperacin de la salubridad nacional que public en el libro La Realidad Mdico-Social Chilena (Allende, 1939), del cual escogimos algunos aspectos que sintetizan la propuesta de la medicina social en el pas.

Se trata, en verdad, de un conjunto de lcidos anlisis inspirados en el materialismo histrico, que abarcan todas las dimensiones de la vida nacional, desde la dependencia econmica hasta el atraso cultural. El libro contiene referenciales conceptua-les, antecedentes geogrficos y demogrficos, una cruda exposicin de las condiciones de vida de las clases trabajadoras, de los problemas mdicos, de las enfermedades ms frecuentes y de los acci-dentes del trabajo, as como crticas agudas a la organizacin de los servicios mdicos y sanitarios y del Seguro Social, entre otros asuntos.

Allende concuerda con las potencialidades de la ley de Medicina Preventiva de Cruz-Coke, en la deteccin precoz de algunas enfermedades crnicas para su curacin, considerndola, por lo tanto, un medio tcnico de lucha que puede ser eficaz. No obstante, hace serios reparos tanto a la filosofa que la inspir como a las limitaciones de sus objetivos.

Para Allende, se debe invertir el crculo vicioso enfermedad-pobreza porque son los factores sociales, econmicos y ambientales los que inciden directamente en la salud, cabiendo al Estado actuar sobre todos ellos. Tal como fuera formulada, no se trata con exactitud de Medicina Preventiva, por cuanto el concepto cientfico de dicha denominacin involucra la atencin integral de la salud, debiendo comprender todos los individuos, desde su gestacin hasta su falleci-miento. An ms, es estrecha porque se refiere nicamente a los imponentes activos de las cajas de previsin, quedando fuera de sus beneficios los imponentes pasivos y los individuos que no imponen en Caja alguna. Adems, no considera el salario ni la higiene ambiental, no incluye mu-

chas otras enfermedades igualmente importantes, como las profesionales, no contempla a las madres embarazadas ni al ncleo familiar, foco de enfer-medades. Por su parte, los patrones utilizan la ley para eliminar al trabajador enfermo en reposo o al candidato que busca trabajo, agravando con ello la cesanta. Por ltimo, la ley descuid el aspecto curativo al no establecer una relacin estrecha entre los organismos encargados de la aplicacin de la ley con los servicios asistenciales, subrayn-dose la falta de los indispensables organismos auxiliares o complementarios. (p.179-182)

En sntesis, Allende considera que la poltica de Medicina Preventiva debe ser modificada y para ello propone nuevos parmetros que subsanan las deficiencias.

En cuanto a la angustiante condicin del ca-pital humano, Allende considera que las masas populares deben reivindicar el derecho a vivir como pueblo culto, debiendo la nacin movili-zarse con todas sus fuerzas para sanear el pas, luchar contra flagelos y vicios, y llevar la ingeniera sanitaria y la medicina social hasta los rincones ms distantes del pas. El capital humano, base fundamental de la prosperidad econmica, ha sido abandonado a su propia suerte, impidiendo que la poblacin se torne densa, sana, capaz de producir y de hacer florecer el desarrollo indus-trial y econmico.11 Los gobiernos anteriores al Frente Popular, argumenta Allende, consideraron postergables los gastos en salud pblica, sin jams pensar que la preservacin del capital humano constituye la responsabilidad ms alta de un Es-tado moderno. (p.195-7)

Por ltimo, Allende presenta un Programa de Accin Mdico Social de carcter inmediato (traducido en un proyecto de ley) que propone una Gran Caja de Previsin Nacional nica, la total reestructuracin del ministerio y la instala-cin de un Consejo Nacional de Salubridad con facultades para coordinar, unificar y reglamentar todos los servicios asistenciales y mdicos de la Beneficencia y del Seguro Obrero. La fusin permitira la atencin por un servicio nico de Salubridad Nacional de ms de 4.000.000 de personas,12 que sera costeada en un 80% por el aporte estatal.

11 Allende ilustra las pavorosas condiciones del pueblo chileno con la expectativa de vida, que en 1936 alcanzaba, a lo sumo a 24 aos, en tanto que en Suiza, Alemania, Dinamarca, Inglaterra, sobrepasa los 50. (op. cit., p. 197)

12 Segn datos del censo citados por Allende, en 1936 la poblacin chilena llegaba a 4,2 millones. (op. cit., pp. 195-6)

Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 207-219

214 215

La fusin de los servicios, dice Allende, traer aparejada el escalafn mdico nico y la creacin del Colegio Mdico en el que se considere fun-damentalmente la accin sindical del gremio. Asmismo, propone la creacin de Hospitales Zonales y de Distritos Hospitalarios, en los cuales la asistencia y Sanidad podrn trabajar de forma coordinada, bien como crear una Escuela de Hi-giene destinada a la especializacin sanitaria-asis-tencial y a formar higienistas, administradores de hospitales, enfermeras sanitarias y hospitalarias, visitadoras sociales y otros tcnicos.13 (p. 207-8)

En su calidad de ministro, Allende advierte que, como el pas se encuentra en estado de emergencia, no hay que escatimar medios para conjurar la amenaza a la existencia misma de la nacin. Para ello, no slo las clases poseedoras deben contribuir sin regateos (por la seguridad de ellas mismas), sino que todos los ciudadanos deben secundar la enorme tarea de levantar eco-nmica, sanitaria y culturalmente al pas. Termina recordando que para enfrentar esa inmensa tarea fue elegido el Frente Popular, cuyo Presidente, Pedro Aguirre Cerda, debe ser ayudado lealmente en su deseo de devolverle su capacidad creadora al pueblo(10).

La seguridad socialdemcrata del trabajador asalariado

Esta corriente se inserta en las ya mencionadas propuestas de la OIT defendidas por Julio Bustos, director general de la Previsin Social por muchos aos y vocero de las polticas del Partido Radical en materias previsionales y mdicas. Cabe su-brayar, sin embargo, que, esta vez, el proyecto en discusin es menos osado que el presentado en los aos 20, lo que refleja la ambigedad y moderacin del PR y, ciertamente, la dificultad de disminuir su control del complejo institucional del Seguro.

En la perspectiva en anlisis, la categora central es el trabajo asalariado. Por tanto, la preocupacin del Sistema de Seguro o Previsin Social debe centrarse en las fuerzas productivas del mercado formal, o sea, en la manutencin de la capacidad de trabajo del asegurado y la protec-

cin de su familia. En cuanto al financiamiento, se mantienen las contribuciones tripartitas porque fortalecen, en el trabajador, el reconocimiento de sus derechos; despiertan el inters del empleador por conservar y disponer de mano de obra de calidad y promueven la solidaridad social. (Bustos y de Viado, 1942, p. 5-7)

Haciendo eco de la postura de Cruz-Coke, Bustos y de Viado estiman que la medicina social significa accin vigilante sobre el individuo sano por representar un valor econmico que hay que preservar. Y debe ser social porque la enfermedad es la causa primera de incapacidades que convier-ten a elementos activos del proceso econmico en cargas pasivas para la colectividad y en factores de degeneracin de la raza. Tal poltica no puede desarrollarse por medio de la medicina liberal, que se caracteriza por la accin individual y slo se interesa por el caso clnico, y s por la Medi-cina Dirigida (por el Estado), lo que involucra la idea de un Plan destinado a combatir la gnesis y manifestaciones de los factores mrbidos que azotan a la poblacin.

En esta oportunidad Bustos (1939) enfatiza la distincin entre asistencia, previsin social y sanidad o salud pblica. Argumenta que la asistencia gratuita de la Beneficencia Pblica para el indigente es etapa ya superada en Chile. La previsin social, al contrario, se encuadra en la nueva corriente ideolgica introducida en el pas en 1924, que auspicia la intervencin del Estado a travs de una institucin de naturaleza autnoma destinada a la organizacin normal de la vida de los trabajadores en el orden sanitario, econmico, financiero, jurdico y moral. Frente a la necesidad de eliminar los factores que determi-nan la existencia de indigentes, la previsin es un instrumento de redistribucin de la riqueza. No as la salud pblica, que trata de la funcin sanitaria pura, o sea, de la profilaxis nacional e interna-cional contra enfermedades infectocontagiosas, saneamiento urbano y rural, higiene industrial, educacin sanitaria, demografa y bioestadstica, produccin de insumos y vacunas y polica sani-taria (fiscalizacin de productos medicinales, de los alimentos, de la prostitucin y del ejercicio profesional).

13 Vale la pena recordar que esos objetivos fueron cumplidos en el orden siguiente: Escuela Nacional de Salu-bridad (1943), Colegio Mdico (1948), Estatuto del Medico Funcionario (1951) y Servicio Nacional de Salud (1952).

Maria Eliana Labra

214 215

La defensa de Bustos de que esas tres lgi-cas son totalmente distintas y no pueden ser confundidas, tiene que ver con propuestas de los socialistas de fusionar todos los servicios mdicos en una nica institucin. Por lo tanto, el objeto de la disensin estara en la definicin acerca de cul sera esa superorganizacin y a qu autoridad quedara subordinada (y cul partido la controlara).

Esa discordancia fue decisiva y explica los motivos que tornaron inviable en el Legislativo compatibilizar la reforma del Seguro defendida por los radicales en esos trminos, con la unifi-cacin de todos los servicios de salud propuesta por las izquierdas, conforme al proyecto de ley de Allende. Ms todava, los radicales lo consideraron grave retroceso con relacin a los progresos m-dico sociales alcanzados en el pas y en el mundo europeo con los seguros. Para Bustos, en fin, la fusin de la Beneficencia, del Seguro contra la Enfermedad y de la Salubridad es aberracin que debe ser destruida por razones de orden doc-trinaria, tcnica, social y moral. (Bustos, 1939, p. 29-31). En compensacin, los parlamentarios radi-cales presentaron un proyecto de modificacin de la Ley 4.054, de 1924, que prevea un Programa Unificado de Proteccin a la Salud fundamentado en un Seguro Social unitario para cubrir todos los riesgos de vida y trabajo para todas las categoras de obreros y empleados. La propuesta separaba la salud pblica del resto y transfera los hospitales de la Beneficencia al Seguro Social, definiendo, en consecuencia, dos grandes funciones tcnicas para el sector salud: la sanitaria (salud pblica) y la asistencia mdica previsional y, por ende, la creacin de carreras de mdico sanitario y de mdico de la previsin. Bustos y de Viado (1942, p. 21-22) concluyen: Solamente una medicina social y dirigida puede elevar el nivel biolgico del pas. A ese dictamen se podra aadir: medicina dirigida, s, pero por el Seguro Social y no por una nueva institucin distinta, como pregonaban Allende y seguidores.

La conciliacin en la Seguridad Social a la moda inglesa14

Las discusiones sobre el modelo de atencin de la salud que se quera para el pas vuelven a surgir cuando el Legislativo retoma, en 1950, la discusin de los proyectos de reforma social de comienzos de los aos 40, tras el pedido de urgencia del Presidente de la Repblica Gabriel Gonzlez Videla. Sin embargo, como haba trans-currido una dcada, el contexto histrico, nacional e internacional era otro. Son tiempos de Guerra Fra, de hegemona de los Estados Unidos y de expansin del renovado y ampliado concepto de Seguridad Social que fundament el welfare state en el posguerra en los pases avanzados, excepto en los Estados Unidos.15

En Europa, la institucionalizacin de los de-rechos sociales se ampliaba, a comenzar por la democrtica Gran Bretaa, donde se montaba todo un complejo de proteccin social indito en el mundo capitalista, que inclua el National Health Service. El modelo de Seguridad Social ingls des-pertaba enorme inters en todas partes y tambin en Chile, de donde partieron para conocerlo dos profesionales: el abogado falangista Francisco Pinto Santa Cruz y el mdico sanitarista Benjamn Viel. Como resultado de esa experiencia, publi-caron el libro Seguridad Social Chilena. Puntos para una Reforma (Pinto y Viel, 1950), que viene oportunamente a la luz pblica cuando la Falange Nacional obtiene representacin parlamentaria y pasa a integrar el gabinete de Sensibilidad So-cial de Gonzlez Videla (13).

Esta publicacin, de la cual extraeremos los puntos ms relevantes, fue decisiva para las indicaciones de los diputados falangistas Reyes, Coloma y Rogers en la Comisin Tcnica legislativa que discuta el proyecto de ley de modificacin del Seguro, puesto que les permiti fundamentar su propuesta de insertar, en ese mismo proyecto, un conjunto de artculos que dispona la creacin del Servicio Nacional de Salud.16

14 Debo reiterar mis agradecimientos al Sr. Francisco Pinto Santa Cruz y al Dr. Benjamn Vierl por las preciosas infor-maciones que me dieron en gentiles entrevistas.

15 La expresin seguridad social fue usada por primera vez en 1935, por el presidente Roosevelt en su derrotado So-cial Security Act. En Inglaterra, la Comisin Beveridge (1941) defini Seguridad Social como abolicin del estado de necesidad, dando as la pauta para la gran reforma de 1948. En Francia, a su vez, se someta a la Asamblea Nacional, en 1945, un Plan de Seguridad Social para garantizar la subsistencia del ciudadano y su familia. Pinto y Viel, pp. 9-10.

16 Eso fue posible porque el procedimiento legislativo permita incorporar una materia desde que fuera relativa al asunto de la ley que, en el caso, corresponda a la asistencia mdica del Seguro Obrero.

Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 207-219

216 217

Las formulaciones de Pinto y Viel configuran un todo coherente y bien fundamentado que Viel utiliz para especificar su propuesta de medicina socializada, que considera una con-secuencia lgica de una evolucin econmica social en la cual la clase proletaria, base del capital humano de una nacin, es colectiva-mente poderosa e individualmente tan dbil, econmicamente hablando, que resulta incapaz de pagar los beneficios que la ciencia y el arte mdico pueden hoy poner a disposicin de las minoras. (Pinto y Viel, 1950, p. 90)

El siguiente cuadro muestra los principios gua de la Seguridad Social (conforme adaptacin de los autores a la realidad chilena), as como las reparticiones sanitarias y de atencin mdica ya existentes que integraran el Servicio Nacional de Salud y las caractersticas relativas a la direccin superior, organizacin y personal.

Con raciocinio desprovisto de retrica, Pinto introduce el deber ser de la Seguridad Social, ilustrado con el caso de Gran Bretaa. Demuestra que en Chile es posible alcanzar este nivel superior de conciencia de los derechos sociales porque ya existen los necesarios elementos legales, institu-cionales y tcnicos. La frmula para transformar gradualmente el sistema de proteccin social vigente, tan irracional, discriminatorio y dispen-dioso, consiste en seguir los principios generales del modelo ingls pero tomando en consideracin las limitaciones nacionales, los derechos adquiri-dos por determinados grupos y la necesidad de realizar amplia campaa de convencimiento de la opinin pblica.

Aunque, segn ese modelo, la Seguridad Social constituya una poltica tanto econmica como social por abarcar pleno empleo, salarios, habitacin y distribucin equitativa de la renta nacional, Pinto adopta una definicin ms apro-piada a la realidad chilena resumida en tres l-neas de accin: (1) prevencin de los riesgos que afectan la capacidad productiva (epidemiologa, saneamiento, seguridad del trabajo y salubridad), en coordinacin con un plan de construccin de viviendas higinicas; (2) curacin del individuo que adolece, incluyendo exmenes peridicos generales, diagnstico precoz, tratamiento cl-nico y rehabilitacin; y, (3) subsidios pecuniarios para el ciudadano cuando se ve privado de su ingreso por enfermedad, invalidez o cesanta.

El desarrollo de tales directrices implica una organizacin doble, que cuide de la seguridad econmica y de la seguridad fsica o biolgica, a fin de obedecer al imperativo de mantener, por un lado, el poder de compra estable y la distribucin equitativa de la renta y, por otro, la productividad de la poblacin. Es sa la frmula que expresa el concepto de solidaridad que, para ser eficaz, debe conjugarse con otras medidas tales como la elevacin de los exiguos salarios, e integrarse a un Plan General de Seguridad Social que contemple los principios de unicidad, uniformidad, conti-nuidad y universalidad en la proteccin legal de toda la poblacin, en todas las etapas de la vida. En cuanto a la administracin del sistema, dada la mezcla de funciones securitarias y mdicas en el esquema chileno, Pinto propone la separacin entre servicios pecuniarios y servicios perso-nales, comprendiendo, estos ltimos, servicios mdicos que atiendan a todos los miembros de la

comunidad, no como caridad sino como derecho especfico, organizados en un Servicio Nacional de Salud.

La gran contribucin de Pinto y Viel fue la reconceptuacin de las funciones sociales del Estado de Bienestar moderno, de modo a abarcar, bajo un mismo principio, instituciones intercomunicadas pero diferentes, con los mis-mos objetivos y funciones que ya cumplan en el pas mas de forma absolutamente irracional. La nueva concepcin se puede esquematizar de la siguiente forma:

(*) El Plan debe tambin comprender: saneamiento ambiental, vivienda popular, educacin profesional y otros servicios esenciales.

SEGURIDAD SOCIALPlan General de Seguridad Social Uniforme (*)

Cobertura: Derecho universal de todos los ciudadanos Principio: Solidaridad

Seguridad Econmica(subsidios, auxilios, pen-siones, asignacin familiar, indemnizaciones, etc.)

Servicios o Prestaciones Pecuniarias

SERVICIO DEL SEGURO SOCIAL

Seguridad Fsica o Biolgica(prevencin de riesgos, atencin curativa, etc.)

Servicios Personales

SERVICIO NACIONAL DE SALUD

Maria Eliana Labra

216 217

Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 207-219

* Abarcar a toda la poblacin asalariada (la ampliacin de la esfera de accin del Seguro Obrero ser gradual: primero, incorpora a los propios asegurados, enseguida se integrarn, mediante persuasin, todas las categoras de empleados y profesionales, civiles y militares)

* Proteger de manera uniforme y continua en cuanto a edad, actividad, riesgo, etc.

Propuesta de Organizacin de la Seguridad Social (1950)

SERVICIO DEL SEGURO SOCIAL SERVICIO NACIONAL DE SALUD

Entidades autnomas con direccin y administracin propria

Fuentes de recursos

Cotizaciones tripartitas Presupuesto Fiscal

AdministracinFinanciera: Fondo Unico Nacional

Rgimen: de reparto

Principios o deber ser

* Servir a toda a poblacin sin distincin

* Considerar al grupo familiar y no slo al indi-viduo enfermo

* Accin selectiva sobre problemas frecuentes* Direccin y administracin centralizada y eje-

cucin descentralizada.Comprende:

- Direccin General de Sanidad - Direccin General de Beneficencia (hospitales)- Servicio Mdico del Seguro Obrero- PROTINFA- SERMENA- Servicios mdicos de otras cajas- Servicios mdicos FF.AA y Policas- Servicios mdicos municipales- Instituto Bacteriolgico- Seccin de Biodemografa

Direccin Superior: UnipersonalDirector General auxiliado por:

- Consejo Tcnico (jefes de servicios)- Consejo Asesor (representantes de la comu-

nidad, de sindicatos y de las profesiones)- Consejos Regionales

Organizacin Territorial:- Zonas o regionales de salud

Niveles de atencin en cada Zona:- Hospitales generales, centros de salud y

postas ruralesPersonal Mdico:

- Relaciones contractuales definidas en con-junto com el Colegio Mdico

Fuente: Pinto y Viel, 1950, p. 93-98.

218 219

Con esos planteamientos en la mano, y ase-sorados personalmente por Pinto, los diputados Rogers, Carmona y Reyes hicieron las indicaciones que permitieron, mediante la adicin de un simple artculo a la ley de reforma del Seguro Social, la creacin del Servicio Nacional de Salud, el segundo del mundo capitalista despus del ingls.

Respecto del Seguro Social, la propuesta de Pinto y Viel fue desvirtuada. Ya el formato aprobado para la salud logr incorporar en el SNS prcticamente todos los elementos e instancias del Recuadro 2. Sin embargo, la coyuntura poltica que configur las reglas del juego decisorio dej pendientes cuestiones fundamentales de principio debido a la insercin del SNS en el Seguro Social, por lo cual adoleci de las mismas restricciones de recursos y cobertura de ste. De hecho, el SNS no pudo contar con la indispensable independencia financiera que habra tenido si se le hubiera dotado de fondos provenientes de los tributos generales. As tambin, en la atencin mdica se mantuvo la exclusin de los trabajadores rurales, domsticos y por cuenta propia, de los empleados particulares y de los funcionarios pblicos. Ambos problemas, por lo dems, marcaron de forma muy importante la trayectoria y los conflictos posteriores del mo-numental edificio en que se conviti el SNS.17

Ese dficit econmico y social fue el costo de las concesiones que debieron hacerse al irreductible transformismo conservador, aunado a la impo-sibilidad poltica de que las fuerzas progresistas pudieran presentar un proyecto prpio, legalmente separado del Seguro. Por las mismas razones, nau-frag el Plan de Seguridad Social, que haba sido concebido para articular las polticas econmicas y sociales y unificar los diferentes regmenes pre-visionales en una sola Caja de Previsin.

Por ltimo, cabe destacar que todas las versio-nes de la medicina socializada presentadas con-templan la planificacin en cuanto instrumento de la accin poltica. Con efecto, desde los aos 1920 la idea vena echando races en el pas, anticipn-dose as en dcadas al boom del planeamiento en salud que, desde mediados de 1960 en adelante, va a difundir la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS/OMS).

El lugar de la medicina privada

En el perodo estudiado hasta aqu, no hubo ninguna propuesta clara referente a la medicina privada organizada. Esta vena creciendo muy len-tamente, con base en maternidades y pequeas clnicas, consultorios mdicos y laboratorios, gra-cias sobre todo a la demanda de los empleados, que era atendida mediante convenios establecidos inicialmente a travs de los servicios de bienestar de las cajas y, ms tarde, del Servio Mdico Nacio-nal de Empleados. Con todo, esa alternativa no amenazaba el monopolio previsional de la atencin mdica, en especial la hospitalaria.

En suma, en la poca en anlisis prevalecie-ron las divergencias en cuanto a universalizar la cobertura o mantenerla restricta a los obreros. A ello concurra la oposicin intransigente de los conservadores. Estos postulaban que la medicina colectivizada se debe destinar solamente a todo lo que constituye peligro para la colectividad y a la atencin de los grupos sociales cuyos bajos ingresos no les permiten acudir a la medicina in-dividual insistiendo inclusive en la imposibilidad de generalizar una medicina de tipo individual para toda la poblacin.18

Aunque en la fase aqu examinada esa ideo-loga conservadora hubiese quedado totalmente ofuscada por los mpetus de cambio en direccin a la socializacin de la medicina, ms tarde cobr plena actualidad cuando los neoliberales, bajo la dictadura de Pinochet, adoptan tales orientaciones como dogma de fe (7). As, desde una perspectiva histrica, podemos afirmar que la evolucin del sistema de salud chileno se puede resumir en el encadenamiento de tentativas contrapuestas de tornar la medicina estatal un derecho universal o restringirlo a los ms pobres, abandonando al resto de la poblacin a las fuerzas del mercado.

Reflexin final

En la literatura pertinente a la evolucin del sistema de salud chileno, han primado versiones segn las cuales el SNS fue producto del firme compromiso moral y tico de los mdicos chile-

17 Para un anlisis poltico detallado de la tramitacin y aprobacin del SNS en el Congreso Nacional y de su evolucin pos-terior, vase Labra (1997).

18 Senado de Chile. Diario de Sesiones, 7 Sesin Extraordinaria, 22.11.1950. Discursos del senador Cruz-Coke y del ministro Mardones Restat.

Maria Eliana Labra

218 219

nos con la medicina social, instando a los colegas parlamentarios a aprobar la iniciativa de crearlo. Segn otras versiones, el SNS habra sido el resul-tado de las demandas populares y de las luchas de los sindicatos obreros, canalizadas por los partidos de izquierda, en favor del derecho a la salud de las grandes masas.

Como muestra esta exposicin, las polticas de salud y su materializacin jurdico-institucional no pueden ser reducidas a los voluntarismos de los actores ni a determinismos histricos. Al contrario, as como ha ocurrido en otras naciones, las trans-formaciones del sistema de salud de Chile, en el perodo estudiado, fueron el producto combinado

del funcionamiento de la democracia poltica, de las reglas institucionales que enmarcaron los procesos decisorios, de influencias externas, de decisiones an-teriores, de contingencias internas y de una compleja trama de negociaciones y consensos. De ese modo, los acuerdos alcanzados siempre fueron imperfec-tos debido a la multiplicidad de intereses en juego en cada coyuntura. Todos esos factores y procesos condicionaron los resultados de las polticas al punto de apartarse, y mucho, de la imagen-objetivo de los revolucionarios precursores de la medicina social. Mas, a pesar de todo, lograron impregnar la cultura sanitaria de Chile de concepciones de medicina social que hasta hoy se hacen sentir.

Referencias

1. Labra, Maria Eliana, 2000. Poltica e medicina social en Chile. Narrativas sobre una relacin difcil. Histria, Cincia, Sade - Manguinhos, 7(1):23-46.

2. Labra, Maria Eliana, 1997. Poltica, Sade e Interesses Mdicos no Chile (1900-1990). Rio de Janeiro. Tesis de Doctorado en Ciencia Poltica, IUPERJ-Instituto Universitrio de Pesquisa do Rio de Janeiro.

3. Buss, P. M. & Labra, M. E., 1995. Sistemas de Sade. Continuidades e Mudanas. (Argentina, Brasil, Chile, Espanha, Estados Unidos, Mxico e Qubec). So Paulo-Rio de Janeiro:Hucitec-Fiocruz.

4. Sigerist, Henry E., 1987. Hitos en la Historia de la Salud Pblica. Mxico D. F., Siglo XXI, 3a. ed.

5. Rosen, George, 1994. Uma Histria da Sade Pblica. So Paulo, Hucitec-Unesp-Abrasco.

6. Rosen, George, 1980. Da Polcia Mdica Medicina Social. Rio de Janeiro, Ed. Graal.

7. Piera, Jos, 1991. El Cascabel al Gato. La Batalla por la Reforma Previsional. Santiago, Ed. Zig-Zag.

8. Labra, Maria Eliana, 1985. O Movimento Sa-nitarista nos anos 20. Da Conexo Sanitria Internacional Especializao em Sade Pblica no Brasil. Rio de Janeiro, Tesis de Maestra en Administracin Pblica, Funda-cin Getulio Vargas.

9. Cruz-Coke, Eduardo, 1938. Medicina Preven-tiva y Medicina Dirigida. Santiago, Ed. Nasci-mento.

10. Allende, Salvador, 1939. La Realidad Mdico-Social Chilena. Santiago, Ministerio de Salu-bridad, Previsin y Asistencia Social.

11. Bustos, J. y De Viado, M., 1942. La Proteccin de la Salud a travs del Seguro Social y sus re-laciones con la Sanidad y la Asistencia Pblica. Informe presentado al Congreso Interamericano de Previsin Social, Santiago.

12. Bustos, Julio, 1939. Salud Pblica y Previsin Social. Santiago, Superintendencia de Seguri-dad Social.

13. Pinto, Francisco y Viel, Benjamn, 1950. Segu-ridad Social Chilena. Puntos para una Reforma. Santiago, Editorial del Pacfico.

Nota de los editores: se sugiere al lector vincular este artculo con el libro de la Dra. Carolina Tetelboin, re-ferente a un perodo posterior, y que est comentado en la Seccin LIBROS.

Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 207-219

220 221

220 221

Efectos de la Radiacin Electromagntica sobre la SaludHealth Effects of ElectromagneticRadiation

Andrei N. Tchernitchin,* Rubn Riveros**

* Laboratorio de Endocrinologa Experimental y Patologa Ambiental, Instituto de Ciencias Biomdicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile; Departamento de Salud y Medio Ambiente, Consejo Regional Santiago, Colegio Mdico de Chile; atcherni@med.uchile.cl; direccin postal: Casilla 21104, correo 21, Santiago, Chile.

** Departamento de Biofsica y Medicina Nuclear, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad de Santiago de Chile; Servicio de Radiologa, Hospital Salvador, Santiago de Chile.

Resumen

Los efectos sobre la salud de la radiacin electromagntica ionizante son bien conocidos. El presente trabajo describe los efectos descritos para las diferentes clases y fuentes de radiacin electromagntica no-ionizante. Describe una asociacin estadsticamente significativa de varias enfermedades a radiacin electromagntica de frecuencia baja (ELF) proveniente de tendidos o transformadores de alta tensin, radiacin electromagntica ELF del tendido elctrico domiciliario y de artefactos electrodomsticos, exposicin ocupacional a radiacin electromagntica principalmente ELF, radiacin electromagntica de radiofrecuencia (RF) proveniente de antenas de transmisin de televisin, radiacin RF de telfonos celulares, y de antenas de transmisin de la telefona mvil, y discute la evidencia que apoya la hiptesis de causa-efecto. El anlisis crtico realizado por tres investigadores independientes (el estudio de Califor-nia) confirm con alta o mediana probabilidad la relacin causa-efecto de la radiacin electromagntica con las siguientes enfermedades: leucemia en adultos y nios, cncer cerebral en adultos y nios, cncer de mama femenino y masculino, abortos espontneos, suicidio, enfermedad de Alzheimer, esclerosis lateral amiotrfica (enfermedad de Lou Gehring) y enfermedades cardiovasculares incluyendo infarto del miocardio. El mismo estudio demostr muy baja probabilidad de asociacin con malformaciones fetales, bajo peso al nacimiento, y como un carcingeno universal para todos los cnceres. Los mecanismos que explican los efectos biolgicos de la radiacin electromagntica son (a) efectos trmicos y (b) efectos no-trmicos. La melatonina, ferritina, ornitn descarboxilasa y poliaminas relacionadas, alteraciones en la membrana celular, induccin de protenas de choque trmico (HSP), cambios endocrinos, mastocitos y liberacin de histamina, mutagenicidad e imprinting han sido propuestos como involucrados en la ge-neracin de efectos no-trmicos. Se necesita realizar ms estudios para investigar riesgos potenciales de los nuevos campos electromagnticos tales como telfonos celulares y sus antenas de transmisin, para posibles efectos diferidos tales como diversos cnceres o imprinting inducido durante la edad prenatal o postnatal precoz. La informacin resultante debiera ser utilizada para poner al da las normas vigentes, considerando el principio precautorio para la proteccin de la salud de la poblacin.

Palabras clave: radiacin electromagntica, efectos en salud, campos electromagnticos, alto voltaje, tel-fonos celulares, electrodomsticos, cncer, dao neurolgico, abortos espontneos

Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 221-234

222 223

Abstract

Te health effects of ionizing electromagnetic radiaion are well known. The present study describes the reported health effects for the different kinds and sources of non-ionizing electromagnetic radiation. Describes the significant association of various diseases to extremely low frequency (ELF) electromagnetic radiation from high voltage powerlines or transformers, ELF electromag-netic radiation from residence electric power lines and electrodomestic appliances, occupational exposure to electromagnetic radiation, mainly ELF, radiofrequency (RF) electromagnetic radiation from television transmitter towers, RF radiation from cellular telephones and transmission towers for cellular telephone, and discusses evidence supporting the cause-effect hypothesis. The critical analysis of published evidence performed by three independent scientists (the California study) confirmed high or intermediate probability of cause-effect relation of electromagnetic radiation tothe following diseases: leukemia in adults and children, brain cancer in adults and children, female and male mammary cancer, miscarriages, suicide, Alzheimer disease, lateral amiotrophic slecrosis (Lou Gehring disease) and cardiovascular diseases including myocardial infarction. The same study reported a very low probability of electromagnetic radiation association with conge-nital malformations, low weight at birth, and as universal carcinogen inducing all cancers. The mechanisms explaining the non-ionizing radiation biological effects are (a) thermal effects and (b) non-thermal effects. Melatonin, ferritin, ornithin decarboxylase and related polyamines, alteratio-ns in the cell membrane, heat shock protein induction (HSP), endocrine changes, mast cells and histamine release, mutagenicity and imprinting were proposed to be involved in the generation of non-thermal effects. Further research is needed to investigate potential risks of new electro-magnetic fields such as cellular phones and their transmission towers, for their potential delayed effects such as cancer or imprinting induded during prenatal or early postnatal age. The resulting information should be used for regulations update, following the precautionary principle for po-pulation health protection.

Key words: electromagnetic radiation, health effecs, electromagnetic fields, high voltage, cellular telepho-nes, electrodomestic appliances, cancer, neurologic damage, misscarriages

INTRODUCCIN

El desarrollo tecnolgico ha causado una expo-sicin cada vez mayor de los seres humanos a radia-ciones electromagnticas de diverso tipo. Los efectos de la denominada radiacin ionizante sobre los seres vivos son bastante bien conocidos y los mtodos para prevenir estos efectos han sido reglamentados en la mayora de los pases. No obstante, los efectos sobre la salud de radiacin electromagntica de menor energa, considerada como no ionizante, han sido menos estudiados y en consecuencia, existe reglamentacin insuficiente respecto de las medidas destinadas a dis-minuir o evitar los posibles efectos adversos sobre la salud. El objetivo del presente trabajo es analizar los efectos adversos sobre la salud de algunas radiaciones electromagnticas no ionizantes con el fin de contribuir

al desarrollo de su regulacin en los pases de Amrica del Sur conforme al principio precautorio y al principio de acceso a la informacin.

EFECTOS SOBRE LA SALUD DE LA RADIACIN ELECTROMAGNTICA NO IONIZANTE

Efectos de la radiacin electromagntica de baja frecuencia (ELF) de redes o transforma-dores de alta tensin

Olsen y cols. (1, 2) demostraron una asociacin importante entre los tres tumores infantiles com-binados: leucemia, tumores del sistema nervioso central o linfomas malignos, y exposicin a campos magnticos de instalaciones de alto voltaje, en re-

Andrei N. Tchernitchin-Rubn Riveros

222 223

sidentes cercanos a estas instalaciones. Tambin se demostraron una asociacin probable con la enfer-medad de Hodgkin. Feychting y cols (3) demostraron una asociacin entre leucemia infantil y tendidos elctricos de alta tensin. A niveles superiores a 0,2 microTesla (T), el riesgo relativo (RR) fue estimado en 2,7, con un intervalo de confianza (IC) 95%=1,0-6,3; a niveles superiores a 0,3 T el RR era 3,8 (IC 95%=1,4 a 9,3); la probabilidad para la tendencia, p=0,005.

Li y cols (4) demostraron que en Taiwan, el riesgo de leucemia en personas expuestas a ra-diacin electromagntica mayor que 0,2 T, pro-venientes de lneas de alta tensin, en relacin a los expuestos a menos que 0,1 T, presentan un RR=1,4 (IC 95%=1,0-1,9); para distancias menores de 50 m, comparados con distancias mayores de 100 m, el RR=2,0 (IC 95%=1,4-2,9).

Dentro de los efectos sobre la salud de las ra-diaciones electromagnticas de las redes o transfor-madores de alta tensin, existe la evaluacin de los riesgos sanitarios de los campos ELF realizado por NIEHS (National Institute of Environmental Health Sciences, de Estados Unidos de Norteamrica), que concluy que estos campos deban considerarse como posible carcingeno humano.

Efecto de radiacin electromagntica ELF de redes elctricas domiciliarias y electrodomsticos

Un metaanlisis que resume 11 estudios sobre el efecto de radiacin electromagntica de 50 o 60 Hz sobre el desarrollo de algunos cnceres dio resultados diferentes de acuerdo al mtodo usado para evaluar la exposicin (5). En efecto, el cdigo de cable elctrico que caracteriza la corriente elctrica domiciliaria esta-ba relacionado con el total de cnceres, las distancias desde la habitacin al tendido elctrico de alta ten-sin estaba asociado solo a leucemia, y las mediciones locales de radiacin electromagntica no mostraron correlaciones estadsticamente significativas.

Wertheimer y cols. (6) encontraron una asocia-cin entre las conexiones a tierra va tuberas met-licas domiciliarias y cncer infantil, con un RR=1,72 (IC=1,03-2,88) para nios que habitaban hogares con tuberas de agua conductoras de electricidad, RR=3,0 (IC=1,33-6,76) para nios que habitaban en forma estable dichos hogares, y un RR=4,0 (IC=1,6-10,0) cuando las mediciones de orientacin de las radiaciones magnticas era menor de 55 de la inclinacin horizontal.

Dockerty (7) ha descrito una asociacin entre el uso de diversos electrodomsticos y el cncer, especial-mente infantil. Para la frazada elctrica, por ejemplo, el riesgo de leucemia infantil era de 2,2 (IC 95% = 0,7-6,4); para cncer del sistema nervioso central el RR=1,6 (IC=0,4-7,1) y otros tumores malignos slidos, RR=2,4 (IC=1,0-6,1). El riesgo de leucemia aumenta a la ms alta categora cuando se compara el campo magntico en los dormitorios (> = 0,2 T comparado con < 0.1 T), con un RR ajustado de 15,5 (IC=1,1-224).

Bates (8) tambin present evidencia epidemio-lgica de la correlacin entre la exposicin a campos electromagnticos dbiles de 50 Hz de origen habita-cional y el cncer. Esta correlacin es estadsticamente significativa para la exposicin a campos de origen domiciliario en nios. La significancia estadstica descrita es fuerte para cnceres del sistema nervioso central, especialmente cerebrales, en nios.

Efecto de exposicin ocupacional a radiacin electromagntica, principalmente ELF

La informacin presentada ms abajo se refiere principalmente a exposicin ocupacional a radiacin ELF, pero en muchos de los estudios epidemiolgicos no se han separado de las radiaciones RF, puesto que en muchas actividades laborales estudiadas, se observa exposicin a ambas. En consecuencia, se analizarn en conjunto.

Bates (8) present evidencia epidemiolgica de la correlacin entre la exposicin a campos electro-magnticos dbiles de 50 Hz de origen ocupacional y el cncer. Esta correlacin es estadsticamente fuerte para cnceres del sistema nervioso central, especial-mente cerebrales, en trabajadores elctricos y ms dbil para la asociacin de leucemia y melanoma en trabajadores elctricos.

Loomis y cols. (9) han descrito que la mortali-dad por cncer de mama es mayor en trabajadoras elctricas de sexo femenino que en otras trabaja-doras (RR=1,38; IC 95%=1,04-1,82). Los riesgos relativos para ocupaciones elctricas especficas eran: RR=1,73 (IC 95%=0,92-3,25) para ingenieros elctricos, RR=1,28 (IC 95%=0,79-2,07) para per-sonal tcnico elctrico, y 2,17 (IC 95%=1,17-4,02) para instaladoras y reparadoras de telfonos y para trabajadoras en lneas telefnicas. Sin embargo, los autores no han detectado ningn aumento de inci-dencia de cncer de mama en otras 7 ocupaciones en mujeres, entre ellas las operadoras telefnicas, digitadoras, programadoras y operadoras de com-

Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 221-234

224 225

putadoras, aunque estas tambin involucran expo-siciones elevadas a campos electromagnticos.

Caplan y cols. (10) han analizado once estudios ocupacionales relacionados con cncer de mama en la mujer y han observado riesgos relativos en las siguientes condiciones: 1,98 en mujeres postme-nopusicas con historia ocupacional relacionada con a campos electromagnticos; 2,17 en mujeres instaladoras y reparadoras de telfono, 1,65 en analistas y programadores; 1,40 en operadoras de radio y telgrafo; 1,27 en operadoras telefnicas en otro estudio. En algunos estudios no se han encontrado diferencias estadsticamente signifi-cativas o estas eran detectadas slo en algunos subsistemas.

Kliukiene y cols. (11) encontraron una correla-cin entre la exposicin ocupacional a radiacin electromagntica de 50 a 60 Hz e incidencia de cncer de mama, con un RR de 1,08 y de 1,14 (intervalos de confianza IC 95%=1,04-1,12 y 1,10-1,19) para la poblacin que considera todas las mujeres expuestas a a niveles mayores que los considerados como background (0,1 T) acumulados durante su vida laboral de 1000 a 1999 horas y a ms de 2000 horas, comparados con aquellas expuestas a dicho nivel por menos de 900 h respectivamente. El RR era de 1,21 y de 1,20 (IC= 1,11-1,29), cuan-do se consideraron slo mujeres menores de 50 aos. En este ltimo grupo, los RR eran 0,87 para trabajadoras agrcolas, 0,85 para trabajadoras no especializadas, 0,95 para trabajadoras especiali-zadas, 1,14 para funcionarias de oficina y de 1,32 para funcionarias con educacin universitaria. Este estudio involucr una cohorte total de 21.483.769 personas/ao bajo riesgo y 22.543 casos observa-dos de cncer de mama.

Demers y cols. (12) han descrito un elevado riesgo para desarrollar cncer de mama masculino en trabajadores relacionados con campos electro-magnticos, RR=1,8, IC=1,0-3,7; riesgo que se eleva entre los electricistas, instaladores de lneas de telfonos y trabajadores de plantas elctricas (RR=6,0, IC 95%=1,7-21) y en trabajadores y co-municadores de radio (RR=2,9, IC 95%=0,8-10).

Gunel y cols. (13) describen un riesgo relati-vo de 1,64 (IC 95%=1,20-2,24) de leucemia en personas ocupacionalmente expuestas a campos electromagnticos en forma continua.

Un amplio estudio poblacional del Registro de Cncer de Noruega muestra una asociacin entre trabajo elctrico y riesgo de leucemia (14),

y describe una asociacin del cncer de mama a la exposicin acumulada expresada en T/aos.

Armstrong et al. (15) describe una asociacin entre campos electromagnticos pulstiles y cncer pulmonar en trabajadores de artefactos elctricos en Quebec y en Francia.

En un estudio basado en 170.000 trabajado-res de la Compaa de Gas y de Electricidad de Francia entre 1978 y 1989 (16) se ha demostrado la asociacin de exposicin ocupacional a campos electromagnticos ELF con la incidencia de tumores cerebrales y el cncer de colon. El RR de la exposi-cin superior al percentil 90, para tumores cerebra-les, era 3,08 (IC 95%=1,08-8,74), y aumentaba a 3,69 (IC=1,10-12,73) si se permita un periodo de latencia de 5 aos antes del diagnstico.

Tambin se ha encontrado una correlacin entre radiacin electromagntica de baja frecuencia con cncer testicular no-seminoma, y se ha sugerido que la accin hormonal puede estar involucrada en el desarrollo de estas neoplasias (17).

En un estudio basado en 1.596.959 hombres y 806.278 mujeres en Suecia (18), se ha investigado la incidencia de diversos tipos de cncer entre 1971 y 1984, correlacionndolos a la exposicin ocupa-cional a campos magnticos y electromagnticos; tomando como base valores determinados por una matriz de exposiciones calculada a partir de medidas para diversas actividades laborales, y datos de censos realizados en ese pas. En este estudio, se ha descri-to, en hombres, un aumento del riesgo de cncer testicular en trabajadores jvenes, y en mujeres, una clara asociacin con cncer del cuerpo uterino. Ade-ms se han descrito asociaciones entre la exposicin y los siguientes tipos de cncer en hombres: cncer de colon, de vas biliares, hgado, laringe y pulmn, rin, rganos urinarios, melanoma, cncer de piel no-melanoma y astrocitomas III-IV. Para las mujeres, se han descrito asociaciones con cncer pulmonar, de mama, melanoma y leucemia linfoctica crnica. Se ha sugerido, una interaccin del campo electro-magntico con los sistemas inmune y endocrino, los que interfieren aumentando el riesgo de cncer en sujetos expuestos.

Savitz y col. (19) han descrito en trabajadores relacionados con electrodomsticos que el riesgo de cncer cerebral aumenta por un factor de riesgo de 1,94 por T ao de exposicin a campo magn-tico durante los 2 a 10 aos previos. La mortalidad aumenta en 2,6 veces en el grupo de exposicin ms alta.

Andrei N. Tchernitchin-Rubn Riveros

224 225

Efectos de la radiacin electromagntica de radiofrecuencia (RF) de antenas de transmisin de televisin

Dolk y cols. (20) encontraron que el riesgo de leucemia adulta, en habitantes de una zona dentro de la distancia de 2 km de una antena de trans-misin de televisin estaba aumentada 1,83 veces (IC 95%=1,22-2,74), y que haba una disminucin estadsticamente significativa del riesgo con la dis-tancia del transmisor (p=0.001). Estos hallazgos eran consistentes sobre los perodos entre 1974-1980 y entre 1981-1986.

Hocking y cols (21) estudiaron la asociacin entre el incremento de la incidencia y mortalidad por leu-cemia en proximidades de antenas de transmisin de televisin en Australia. La densidad energtica era de 8,0 W/cm2 cerca de las antenas, 0,2 W/cm2 a una distancia radial de 4 km, y de 0,02 W/cm2 a 12 km. Para todas las edades, la incidencia para leucemia es-taba aumentada en 1,24 veces (IC 95%=1,09-1,40). Considerando solo los nios, la incidencia de leu-cemia estaba aumentada en 1,58 veces (IC 59%= 1,07-2,34) y la mortalidad aumentada en 2,32 veces (IC 95%=1,35-4,01). El RR para morbilidad para leu-cemia linfoide infantil era 1,55 (IC 95%=1,00-2,41), y la para mortalidad 2,74 (CI95%=1.42-5.27). No se han detectado aumentos de incidencia o mortalidad por cncer cerebral.

Efectos de la radiacin electromagntica de telfonos mviles o celulares

Estos efectos han sido menos estudiados, para lo cual tambin es necesario considerar que los poten-ciales efectos diferidos de este tipo de radiacin, de producirse, pueden ocurrir 20 o ms aos de iniciada la exposicin, por lo cual es prematuro buscar y en-contrar efectos evidentes. Sin embargo, es posible hacer extrapolaciones de los efectos causados por ondas electromagnticas de emisores de televisin, que s producen efectos evidentes, y del efecto de ondas de muy baja intensidad y de baja frecuencia (50 Hz) de tendidos elctricos domiciliarios o equipos electrodomsticos, para los cuales s se han demos-trado efectos sobre la salud (vide supra).

Taurisano y col. (22) han demostrado elevacin de temperatura superficial y profunda en tejidos de la cabeza expuestos localmente a radiacin electro-magntica de 900 MHz proveniente de telfonos celulares, indicando que el efecto trmico puede

alcanzar al tejido cerebral, con sus consiguientes efectos adversos para la salud.

Se ha medido experimentalmente los efectos de la radiacin electromagntica similar a la de algunos equipos telefnicos celulares, de 900 MHz, con fre-cuencias de repeticin de 217 Hz y el ancho de pulso de 0,6 milisegundos. La exposicin de animales de experimentacin (ratones) a este tipo de radiacin causa en stos un riesgo relativo de 2,4 en relacin a animales controles para desarrollar linfomas (23).

Hay algunos estudios preliminares que sugieren, pero de una manera no concluyente, una mayor frecuencia de tumores cerebrales en usuarios de te-lfonos celulares (24). Recientemente se ha demos-trado que existe un importante aumento del riesgo de desarrollar un neurinoma acustico (25) en el lado del uso del telefono celular, por 10 o ms aos, riesgo relativo 3,9 (1,6-9,5).

Se ha demostrado tambin que los campos electromagnticos emitidos por telfonos celulares alteran los electroencefalogramas, principalmente du-rante actividades que involucren memoria (26). Esto muestra efectos sobre la funcin del sistema nervioso central. De igual manera, se ha demostrado que du-rante el uso de los telfonos celulares, hay un cambio en la temperatura de tejidos vecinos, vasodilatacin en ellos, y un aumento del contenido nasal de xido ntrico (NO) por la cavidad nasal del lado del telfono, pero no en la cavidad nasal contralateral (27).

Por ltimo, se ha demostrado que la exposicin in vitro de leucocitos humanos a radiacin electromag-ntica de frecuencias usadas en telefona celular cau-sa un efecto genotxico (aneuploida del cromosoma 17) a intensidades que no producen efecto trmico, apoyando la hiptesis que los efectos que se produ-cen ocurren por mecanismos no trmicos (28).

Efectos de la radiacin electromagntica de antenas base de telfonos celulares

Es necesario considerar que la radiacin elec-tromagntica emitida por antenas retransmisoras de telfonos celulares es transmitida de manera no uniforme en ambientes urbanos. La no uniformidad se debe al patrn de emisin desde las diversas formas y caractersticas de las antenas que emiten principalmente en forma direccionada, y a reflexiones ambientales, y en especial, a que los estndares se refieren a intensidades promedio y no a los posibles picos de alta intensidad que pueden encontrarse en algunas reas. Sin embargo, an cuando las normas

Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 221-234

226 227

aceptadas no sean excedidas y por lo tanto, no se produzcan los efectos trmicos sobre las personas expuestas, es necesario considerar la existencia de efectos no trmicos, producidos con intensidades mu-cho ms bajas de radiacin, cuyos efectos crnicos o diferidos slo podrn ser detectados por estudios epidemiolgicos en el largo plazo (29).

En apoyo a la posibilidad anterior, se han de-tectado efectos biolgicos tales como un aumento de la permeabilidad de la membrana de eritrocitos humanos con densidades atrmicas de radiacin electromagntica de 2450 MHz (30).

GRADOS DE CERTEZA DE LA RELACIN CAUSA-EFECTO DE LOS PRINCIPALES EFECTOS SOBRE LA SALUD CAUSADOS POR EXPOSICIN A RADIACIONES NO IONIZANTES

Se conoce que los campos electromagnticos estn relacionados con una mayor incidencia de diversas formas de cncer, entre stas, leucemia, tumores cerebrales, cncer de mama. No obstante, se han descrito otras enfermedades que parecen tener relacin con la radiacin electromagntica, tales como esclerosis lateral amiotrfica, enferme-dad de Alzheimer, asma bronquial, enfermedades alrgicas, aumento de incidencia de abortos, der-matitis por monitor de televisor o computador, electrosupersensibilidad, alteraciones neurocon-ductuales, cardiacas y endocrinas, etc.

A continuacin se presenta un listado de las di-versas enfermedades en cuya etiopatogenia puede intervenir la radiacin electromagntica, clasificadas de acuerdo a la certeza que se tiene respecto del papel etiolgico de dichas radiaciones de acuerdo al estudio realizado en el Programa de Campos Electromagnticos de California, bajo el patrocinio de las autoridades administrativas y de salud del Estado de California (31). En ese programa, ade-ms de clasificar las probabilidades de causa-efecto para las radiaciones electromagnticas y diversas patologas mediante las pautas de la IARC (Inter-national Agency of Research on Cancer), estableci las pautas-gua de California, de acuerdo a las cuales tres revisores expertos calificaron la informa-cin existente de acuerdo a grado de confianza de los anlisis estadsticos de los trabajos publicados, y establecieron un criterio para definir si exista una relacin causa-efecto para cada patologa, y la probabilidad de la ocurrencia de esa relacin causa-efecto.

- Radiacin electromagntica como etiologa muy improbable (2 a 10% de probabilidad que exista una relacin causa-efecto): -Alteraciones reproductivas o de desarrollo

(excluyendo abortos) -malformaciones congnitas -bajo peso al nacimiento -Radiacin electromagntica como carcingeno

universal (todos los cnceres)

- Radiacin electromagntica como factor etio-lgico posible (10 a 50% de probabilidades de existencia de relacin causa-efecto) -Enfermedad de Alzheimer -Cncer de mama masculino -Cncer cerebral en nios -Problemas cardacos, incluyendo infarto del

miocardio -Suicidio

- Radiacin electromagntica como factor etiolgi-co probable (ms de 50% de probabilidades de existencia de relacin causa-efecto) -Leucemia en nios -Cncer cerebral en adultos -Aborto espontneo -Esclerosis lateral amiotrfica (enfermedad de

Lou Gehring)

- Radiacin electromagntica posible o probable (desacuerdo entre evaluadores cientficos) -Cncer de mama femenino -Leucemia en adultos

Cncer.

Ms arriba se han descrito los principales es-tudios que sugieren que la exposicin a radiacin electromagntica, tanto ELF como de radiofrecuen-cia, aumenta el riesgo para desarrollar diversos tipos de tumores: leucemias y linfomas, cncer de mama masculino y femenino, tumores cerebrales, cncer de testculo, endometrio y colon, entre otros. La certeza de esta afirmacin es variable de acuerdo al tipo de tumor y rgano del que se origina. Por ejemplo, se le ha asignado alta certeza (certeza mayor de un 50%) para la asociacin de estas ra-diaciones con leucemia en nios y cncer cerebral en adultos, mediana o baja certeza (entre un 10 y un 50%) para cncer de mama masculino y para cncer cerebral en nios, y muy baja o nula certeza

Andrei N. Tchernitchin-Rubn Riveros

226 227

para la clasificacin de la radiacin electromagntica como un carcingeno universal (todos los cnceres) (certeza menor de un 10%). Una certeza del 50% significa que existen 50% de posibilidades que la asociacin entre ese cncer y la radiacin electro-magntica exista realmente y el 50% complemen-tario de posibilidades que la aparente asociacin fuera causada por azar en forma independiente a las radiaciones electromagnticas.

Leucemia en adultos.

Kheifets ha hecho estudios metaanalticos que han mostrado que la exposicin a radiacin electro-magntica est asociada a un aumento de incidencia de leucemia en adultos (32), esta evidencia est basada en 43 estudios, de los cuales 23 tienen un RR sobre 1,0 y 20 sobre 1,2; el resumen metaana-ltico de estos datos es 1,2 (IC 95%=1,12-1,24). La probabilidad de la asociacin era entre un 10 y un 50% (31).

Leucemia infantil.

Un metaanlisis realizado por Wartenberg (33) muestra un riesgo relativo de 1,4 (IC 95%=1,0-2,0). La probabilidad de la asociacin era mayor que un 50% (31).

Cncer cerebral en adultos.

De los 29 estudios revisados por Kheifets en su metaanlisis (34), 23 tenan un RR superior a 1,0 (p=0,004), y 15 estaban sobre 1,2 (p=0,14); el RR=1,2 (IC 95%=1,1-1-3). La probabilidad de la asociacin como causa-efecto era mayor que un 50% (31).

Cncer cerebral infantil.

La probabilidad de la asociacin era entre un 10 y un 50% (31).

Cncer de mama.

Para el cncer de mama femenino, debido a des-acuerdo entre evaluadores del Programa de Campos Electromagnticos de California, se ha establecido una probabilidad entre un 10 y un 90% para la aso-ciacin con exposicin a radiacin electromagntica; para cncer de mama masculino, la probabilidad