Cuadernos Medico Sociales 19

Desde los finales de los sesentas se da una polémi-ca intensa respecto al carácter de la enfermedad. Loque se discute es si ésta es esencialmente biológicao, por el contrario, social. Hay así un cuestionamien-to profundo del paradigma dominante de la enferme-dad que la conceptualiza como un fenómeno biológi-co individual. Las razones del surgimiento o, mejordicho, del resurgimiento de esta polémica deben bus-carse tanto en el desarrollo de la medicina misma,como en la sociedad en la cual se articula.

El auge de esta polémica a finales de lossesentas encuentra su explicación externa a la medi-cina en la creciente crisis política y social que acom-paña y se entrelaza con la crisis económica. A partirde estos años se vive una nueva etapa de luchassociales, que asumen formas particulares en los dife-rentes países, pero que caracterizan a la época. Unode los rasgos de las luchas populares en estos añoses que ponen en entredicho, bajo formas totalmentedistintas y con perspectivas de muy variable alcance,el modo dominante de resolver da satisfacción de lasnecesidades de las masas trabajadoras. Esto ocurretanto en los países capitalistas avanzados como losdependientes. Así, al calor de estas luchas empieza apresentarse una crítica que busca formular una com-prensión diferente de los problemas más acorde conlos intereses populares y capaz de dar origen a prác-ticas sociales nuevas. De esta manera las nuevascorrientes se inspiran en las luchas populares y sedefine, así, la base social sobre la cual se sustentan.

Por otra parte, el motor principal, interno a lamedicina, que da origen al cuestionamiento del para-digma médico biologista se encuentra en la dificultadde generar un nuevo conocimiento, que permita lacomprensión de los principales problemas de saludque hoy aquejan a los países industrializados, eso es,los padecimientos cardiovasculares y los tumoresmalignos. Se deriva, además, de una crisis de la prác-tica médica ya que parece claro, especialmente desdeel horizonte latinoamericano, que la medicina clínicano ofrece solución satisfactoria al mejoramiento de las

condiciones de salud de la colectividad, hecho que sedemuestra en el estancamiento de éstas en grandesgrupos o su franco deterioro en otros.

No obstante las evidencias que muestran laslimitaciones de la concepción biologista de la enfer-medad y de la práctica que sustenta, es innegableque ésta ha sido capaz de impulsar la generación delconocimiento médico durante una etapa larga. Es asícomo la corriente que sostiene que la enfermedadpuede ser analizada fecundamente como un procesosocial está en la obligación de comprobar su plantea-miento y su utilidad en la práctica.

La primera tarea, entonces, es demostrar quela enfermedad efectivamente tiene carácter históricoy social. Para esto habría que distinguir dos proble-mas que subyacen a esta cuestión. Por una partetenemos el concepto de salud, que expresa cómo seconceptualiza y define socialmente a determinadofenómeno. Por la otra, se esconde atrás de la palabra“enfermedad” un proceso biológico que se da en lapoblación independientemente de lo que se piensarespecto a él. Habría que comprobar entonces, elcarácter social de ambas.

Una segunda tarea de la corriente médicosocial sería definir el objeto de estudio, que permiteprofundizar en la comprensión del proceso salud-enfermedad como proceso social. Parece llevar a uncallejón sin salida intentar el análisis en la direcciónseñalada a menos de que haya una reflexión siste-mática sobre cómo construir un objeto de estudio queposibilita el avance del conocimiento.

El último problema, que se necesita abordarpara formular los planteamientos respecto a la enfer-medad se refiere al modo de conceptualizar la causa-lidad, o mejor dicho, la determinación. Esto resultanecesario porque plantearse el estudio del procesode salud-enfermedad como un proceso social no serefiere solamente a una exploración de su carácter,sino plantea de inmediato el problema de su articula-ción con otros procesos sociales, lo que nos remiteinevitablemente al problema de sus determinaciones.

La Salud-Enfermedad como proceso social *Asa Cristina Laurell **

* Recibido para su publicación 15/09/1981.** Coordinadora de la Maestría en Medicina Social. Universidad Autónoma Metropolitana, Xochimilco (México).

2 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 19 - ENERO DE 1982

A lo largo de este trabajo vamos a tratar deavanzar algunas ideas respecto a los tres puntos plan-teados. Lo hacemos así porque sabemos que el cono-cimiento y las formulaciones que existen en referenciaal proceso salud-enfermedad en cuanto procesosocial son fragmentarios y hasta cierto punto hipotéti-cos. No obstante, estamos convencidos de la necesi-dad ineludible de avanzar cada vez de modo más con-creto para poder construir y enriquecer la teoría.

EL CARÁCTER HISTÓRICODEL PROCESO SALUD-ENFERMEDADLa mejor forma de comprobar empíricamente elcarácter histórico de la enfermedad no está dada porel estudio de su apariencia en los individuos sino encuanto al proceso que se da en la colectividad huma-na. Es decir, la naturaleza social de la enfermedad nose verifica en el caso clínico sino en el modo caracte-rístico de enfermar y morir de los grupos humanos.Aunque probablemente “la historia natural”, por ejem-plo, de la tuberculosis sea distinta hoy que hace 100años, no es en el estudio de los enfermos de tubercu-losis que vamos a aprehender mejor el carácter socialde la enfermedad, sino en los perfiles patológicos*que presentan los grupos sociales.

En este sentido, aun antes de discutir cómoconstruir los grupos por estudiar, debería ser posiblecomprobar diferencias en los perfiles patológicos a lolargo del tiempo como el resultado de las transforma-ciones de la sociedad. Asimismo, las sociedades quese distinguen en su grado de desarrollo y de organi-zación social, deben exhibir una patología colectivadiferente. Finalmente, dentro de una misma sociedad

las clases que la componen mostrarán condicionesde salud distintas.

La demostración de lo antes señalado se difi-culta en el caso de México por la poca confiabilidadde las estadísticas poblacionales existentes y por lafalta de investigación concreta referida a la problemá-tica que nos ocupa. Sin embargo, estimamos que aloptar entre mantenernos en la ignorancia por razonesde exigencias técnicas o utilizar la documentacióndeficiente que ofrecen las estadísticas oficialeshabría que elegir esto último. Debe quedar claro, sinembargo, que no permiten más que una interpreta-ción de tendencias y de diferencias cualitativas.

Al depender de los datos existentes, asimismo,nos vemos en la obligación de analizar el perfil pato-lógico no en términos de la enfermedad sino de lamuerte, que obviamente es una indicación bastantedeficiente de la primera, especialmente cuando losprocesos patológicos prevalentes son crónicos y, aveces, ni siquiera mortales. Pero registradas todaslas limitaciones vamos adelante.

El análisis de las principales causas de muerteen México en 1940 y 1970 (ver Cuadro Nº 1) nosdemuestra varios hechos. En primer lugar se consta-ta que si se considera en conjunto, ha habido cam-bios en el perfil patológico en relación al tipo de pato-logía y a la frecuencia con la cual se presenta. Así,aun cuando los dos primeros lugares están ocupadospor las mismas enfermedades —la neumonía y lasgastroenteritis y colitis— en 1940 y 1970 la frecuen-cia con la cual se presentan ha variado significativa-mente, ya que las tasas han bajado a la mitad y a unatercera parte respectivamente.

* El perfil patológico se constituye tomando en cuenta el tipo de patología y su frecuencia que determinado grupo exhibe en unmomento dado.

CUADRO N° 1: Evolución de las principales causas de mortalidad general. México, 1940 y 1970

1940 1970

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FUENTE: Depto. de Medicina Social, Medicina preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina, UNAM.

3La Salud-Enfermedad como proceso social

Hay en el período estudiado una disminuciónimportante en las enfermedades infecciosas, objetosde campañas o no, como en la tifoidea y el paludismoque desaparecen entre las diez principales causas,en la viruela que se erradica, y en el sarampión, la tosferina, la sífilis y la tuberculosis cuyas tasas bajanconsiderablemente. Por el contrario, hay un aumentoabsoluto en las tasas y en el lugar que ocupan dentrodel cuadro patológico las enfermedades del corazón,los tumores malignos, las enfermedades del sistemanervioso central, la diabetes y los accidentes.

Es posible constatar, pues, que el perfil patoló-gico que presenta México en los dos momentos his-tóricos estudiados son claramente distintos, hechoque no es explicable en términos biológicos, especial-mente porque los cambios referidos no son el resulta-do del cambio en la estructura etárea de la población.De esta manera, las tendencias observadas en lapoblación general, se registran también entre loshombres en edad productiva. Por ejemplo, en elgrupo de hombres entre 45 y 64 años las tasas demortalidad por enfermedad arteriosclerótica del cora-zón han aumentado de 31,4 a 95,9 por 100.000 en losúltimos 20 años, por tumores malignos de 70,4 a 95,8y por accidentes de 101,4 a 121,41.

Es decir, los cambios registrados en la mortali-dad general se verifican, también, en los grupos deedades jóvenes. Las transformaciones sufridas nopueden explicarse como un resultado simplementedel desarrollo médico. El decremento o la erradica-ción de algunas enfermedades infecciosas, induda-blemente se deben a las medidas de prevenciónespecífica, como las vacunas o las campañas, perono al desarrollo del modelo médico hospitalario.

Por otra parte, el decremento de otras enfer-medades que carecen de medidas específicas deprevención, como serían las neumonías o las infec-ciones intestinales, no se puede explicar como elresultado del desarrollo médico. Finalmente, a pesarde lo que digan los impugnadores de la “medicaliza-ción” de la sociedad y sus efectos iatrogénicos2, losincrementos en las enfermedades antes menciona-dos no se explican partiendo de la práctica médica.Habría que buscar, entonces, la explicación no en labiología o en la técnica médica sino en las caracterís-ticas de las formaciones sociales en cada uno de losmomentos históricos.

Otra forma de mostrar el carácter social de laenfermedad, y que además permite ahondar en cuá-les son las determinantes sociales del perfil patológi-co, es el análisis de las condiciones colectivas desalud de diferentes sociedades en un mismo momen-to histórico. En el Cuadro Nº 2 (a vuelta de página) sepresentan las diez principales causas de muerte enMéxico, Cuba y los Estados Unidos de Norteamérica.La comparación entre estos tres países permite, amuy groso modo, evaluar el resultado sobre el perfilpatológico del desarrollo de las fuerzas productivas yde las relaciones sociales de producción.

La comparación entre México y Cuba, paísesque se asemejan en cuanto a desarrollo económico,

pero se distinguen en cuanto a las relaciones socia-les de producción, resalta varios hechos. En primerlugar se registra que el perfil patológico mexicanoestá dominado por las enfermedades infecto-conta-giosas con la neumonía o la influenza y las infeccio-nes intestinales a la cabeza de la lista de las principa-les causas de muerte, y el 40 % de la mortalidad totalde origen infeccioso3. Al mismo tiempo, como había-mos señalado antes, las enfermedades consideradastípicas de la sociedad “moderna”, como son las enfer-medades isquémicas del corazón, los tumores malig-nos y los accidentes, comienzan a ocupar un lugarimportante en el perfil patológico. Finalmente destacala alta tasa de mortalidad por cirrosis hepática, 21,4por 100.000, que habla de la mala nutrición y el alco-holismo, eso es, de la pobreza y de la desesperación,hecho que también se manifiesta en la altísima fre-cuencia de la muerte violenta.

En el perfil patológico de Cuba el peso de lasenfermedades infectocontagiosas es mucho menor.De ellas sólo la neumonía y la influenza aparecenentre las diez principales causas de muerte y toda lapatología infecciosa constituye el 11 % de la mortali-dad total4. Dominan claramente dos grandes gruposde enfermedades que son las cardiovasculares, agru-padas en el A 80 hasta el A 86 en la clasificación delas enfermedades de la OMS5, y los tumores malig-nos.

Lo que demuestran las estadísticas de mortali-dad de Cuba es que no existe una relación mecánicay necesaria entre el grado de desarrollo económico ylas condiciones colectivas de salud; desmienten lafatalidad patológica de la “pobreza promedia”. Estaobservación debe centrar el análisis en las relacionessociales de producción existentes en la sociedad quees lo que distingue Cuba de México.

El análisis del perfil patológico de los EEUUrevela que el tipo de enfermedades que predominantiene semejanzas importantes con el de Cuba. Así,los padecimientos cardiovasculares son los máscomunes seguidos por los tumores malignos y losaccidentes. Destacan, además, entre las diez princi-pales causas de muerte la diabetes, en cuya presen-tación el “stress” influye6, y la cirrosis hepática. Sibien el perfil patológico de los EEUU se parece alcubano en cuanto a tipo de patología, hay una dife-rencia esencial en cuanto a la frecuencia con la cualse presenta esa patología en los dos casos. Así porejemplo, las enfermedades isquémicas del corazónson 3 veces más frecuentes como causa de muerteen los EEUU que en Cuba, los tumores malignos yaccidentes aproximadamente un 50 % más frecuen-tes, la diabetes un 80 % y la cirrosis 2,5 veces máscomunes7.

Se podría pensar que las diferencias en tasasentre los EEUU y Cuba no es más que el resultado delas distintas estructuras demográficas de las dospoblaciones, ya que indudablemente la poblaciónnorteamericana tiene una mayor proporción de supoblación en edades altas que Cuba. Dado que lasenfermedades cardiovasculares y los tumores malig-


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nos tienen una incidencia mayor en las edades avan-zadas8, las diferencias observadas se explicarían,entonces, como el efecto simple del hecho demográ-fico.

Atrás de esta interpretación hay lo que podría-mos denominar la concepción de “la enfermedad resi-dual”. Enfrentado con el surgimiento de un nuevo per-fil patológico dominado principalmente por las enfer-medades cardiovasculares y los tumores malignos;éste se intenta explicar como la aparición de unapatología residual, que antes estaba encubierta porlas enfermedades infecciosas. Es decir, como el hom-bre tiene que morir de algo al llegar al final de su ciclovital natural, y las enfermedades infecciosas ya no lomatan, pondrá punto final a su vida algún padeci-miento degenerativo como son, por ejemplo, los car-diovasculares o cancerosos. Esta explicación se basaen una concepción lineal y desarrollista de la enfer-medad en la sociedad, ya que en el fondo ve la histo-ria de la enfermedad como el resultante simple deldesarrollo de las fuerzas productivas; del grado dedominio del hombre sobre la naturaleza. Así, la histo-ria de la enfermedad, reza la proposición, es la elimi-nación sucesiva de ella y el acercamiento cada vezmayor a la salud.

En esta concepción, a pesar de que reconoceque hay una historia de la enfermedad, paradójica-mente, no le adscribe carácter histórico y social alproceso salud enfermedad como tal, ya que no alcan-za a ver que cada sociedad crea su propio perfil pato-lógico. Eso es, piensa que la transformación es sen-cillamente la eliminación de una parte de la patologíaque hace aparecer a otra. De esta manera, el proce-so de salud enfermedad de la sociedad no se explicapor sus determinaciones múltiples, biológicas y socia-les específicas, sino por la capacidad técnica de lasociedad de eliminar ciertas enfermedades y, porejemplo, nutrir a la población.

Revela así, un modo especial de entender larelación entre el hombre y la naturaleza montada

como una contradicción antagónica, que se resuelvepor medio de una relación de dominación de aquelsobre ésta.

La comparación de las tasas de mortalidad dela población masculina de Cuba y los EEUU en lasedades 35 a 64 años, que se presenta en el CuadroNº 3, por una parte desmiente que la diferencia defrecuencia de algunas enfermedades que se observaentre los dos países tiene que ver con la estructurademográfica y, por otra, provee evidencia empíricaque claramente pone en entredicho la concepción dela “enfermedad residual”. De esta manera, las enfer-medades isquémicas del corazón son entre tres ycuatro veces más frecuentes como causa de muerteen los norteamericanos entre 35 y 64 años que entrelos cubanos de la misma edad, tendencia que se repi-te para los tumores malignos, la cirrosis hepática, ladiabetes, los accidentes y las tasas de mortalidadgeneral para cada uno de los grupos de edad. Estodemuestra que efectivamente la explicación “resi-dual” no es suficiente para dar cuenta de lo observa-do, porque si se tratara de la patología, para así decir-lo, destapada al bajar las enfermedades infecciosas,Cuba y los EEUU deberían presentar las mismastasas de mortalidad por las enfermedades investiga-das. Al no ser así nos encontramos, otra vez, con uncuadro patológico específico de cada sociedad queno se explica como la función simple de ningún factoraislado.

Para demostrar el carácter social de la enfer-medad, también es necesario estudiar el tipo, la fre-cuencia y la distribución de la enfermedad entre losdistintos grupos sociales, que componen la sociedad.

Es decir, al existir una articulación entre el pro-ceso social y el proceso de salud y enfermedad, éstedebe asumir características distintas según el mododiferencial que cada uno de los grupos se inserta enla producción y se relaciona con el resto de los gru-pos sociales. Existe documentación empírica, quecomprueba que la distribución de la enfermedad y de

CUADRO N° 3: Tasas de mortalidadpor algunas causas específicas, hombres, Cuba y EEUU, 1972

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ENFERMEDADES ISQUEMICAS DEL CORAZON (A83) 22,5 85,5 87,5 330,4 299,4 896,5TUMORES MALIGNOS (A45-60) 31,5 52,2 111,0 180,0 369,4 489,2CIRROSIS HEPATICA (A102) 2,4 24,9 12,4 51,3 26,3 72,1DIABETES MELLITUS (A64) 2,2 5,7 7,8 12,8 29,9 34,6ACCIDENTES VEHICULO MOTOR (AE138) 12,8 35,9 12,3 34,6 13,5 38,0ACCIDENTES INDUSTRIALES (AE145) 4,3 7,1 3,2 7,1 2,2 8,9TODAS LAS CAUSAS 210,7 393,6 451,6 930,6 1.194,9 2.245,0

FUENTE: World Health Statistic Anual 1972. OMS, Géneve 1975.I por 100.000 habitantes.


la muerte es desigual, y que es posible detectar per-files patológicos específicos de los grupos sociales sise construyen con criterios objetivos, problema quetrataremos más adelante.

Uno de los pocos estudios latinoamericanosque comprueba la probabilidad diferencial de morir enla temprana infancia según la clase social, fue reali-zado por Behm9 en Costa Rica. Esta investigacióndemuestra que el riesgo de morir durante los dos pri-meros años está directamente relacionado con laocupación del padre, o sea, con el modo como éstese inserta en la producción. Así la probabilidad de queun niño proletario urbano muera antes de los dosaños de edad es cuatro veces mayor de que el hijo dela alta o mediana burguesía lo haga; el riesgo del niñocampesino es cinco veces mayor.

El tipo de patología que sufren los distintos gru-pos sociales también es variable, hecho que sedemuestra en un estudio realizado por Celis y Nava10en México. Ellos comparan las causas de muerte y sufrecuencia en un grupo de personas con seguro devida privado y otro que son los que mueren en elHospital General de la Ciudad de México, grupos querepresentan a la burguesía y las capas medias altasy el subproletariado urbano respectivamente. Losresultados del estudio demuestran que los pacientesdel Hospital General mueren 30 veces más de ame-biasis, 8 veces más de tuberculosis, 6 de hepatitis, 4de infecciones respiratorias agudas, y 3,5 veces másde cirrosis hepática y de enfermedades reumáticascrónicas, que el grupo de comparación. Los asegura-dos privados, por su parte, mueren 3 veces más deenfermedades cardiovasculares y 2,5 veces más deenfermedades del sistema nervioso central.

Buscando documentación fuera de AméricaLatina parecen especialmente relevantes dos estu-dios, ambos realizados en Inglaterra. El primero deellos compara la mortalidad de los gerentes y de losobreros por rama industrial y logra así reproducir muycercanamente un criterio de clase social. Los datosse presentan en el Cuadro Nº 4. Se observa que ladiferencial de mortalidad, tanto general como por cau-

sas específicas, es consistentemente desfavorable alos obreros, y que la diferencia de riesgo va del doblehasta 16 veces mayor.

El segundo estudio muestra el desarrollo de lasdiferenciales de mortalidad entre las clases sociales Ia V, establecidos por el Registro General deInglaterra, en el período 1921 a 197212. Del CuadroNº 5 se desprende que en el período estudiado, apesar de que corresponde, especialmente de 1949 enadelante, a la construcción del Estado de Bienestaren Inglaterra, no ha habido una disminución en lasdiferenciales de mortalidad de los grupos socialessino más bien un aumento, ya que la diferencia entrelos grupos I y V fue de 43 en 1921-1923 y de 60 en1970-1972. Caben dos comentarios más respecto aeste cuadro; en primer lugar indica que las diferencia-les de mortalidad entre los grupos sociales no son elresultado de distinto acceso a los servicios médicos,ya que el Servicio Nacional de Salud fue implementa-do en Inglaterra a partir de 194613, hecho que garan-tiza el acceso de toda la población inglesa a los ser-vicios médicos.

La segunda cuestión que actualiza el CuadroNº 5 (página siguiente) se refiere al problema de larelación entre las condiciones de vida y la salud.Indudablemente el nivel de vida general de los ingle-ses ha mejorado en el período 1921 a 1972, pero estecambio se ha operado esencialmente en el campo delconsumo. Esto quiere decir que las relaciones socia-les de producción siguen igual, lo que significa que lasociedad de clases sigue existiendo, del mismo modocomo las diferenciales de mortalidad.

Los datos presentados nos permiten confirmarque se verifica empíricamente el carácter social delproceso de salud enfermedad en cuanto a fenómenomaterial objetivo y tal como se expresa en el perfilpatológico de los grupos humanos. Es así, porquecomo hemos demostrado, éste cambia para unamisma población según las características delmomento histórico. Asimismo, las distintas formacio-nes sociales presentan perfiles patológicos, que anivel general, se diferencian según el modo particular

CUADRO Nº 4: Indice de mortalidad promedio* por ocupación en Inglaterra y Gales

CAUSAS ESPECIFICAS

CAUSA INDUSTRIAL Y POSICION Todas las Tuberculosis Cáncer BronquitisEN LA PRODUCCION Causas Pulmonar

MINERO DE CARBON TAJO ABIERTO 180 294 140 293GERENTE DE MINAS 66 18 56 33

OBRERO DE CONSTRUCCION 142 138 152 149GERENTE DE INDUSTRIA DE CONSTRUCCION 50 33 66 21

OBRERO INDUSTRIA DE INGENIERIA 139 169 151 217GERENTE INDUSTRIA DE INGENIERIA 70 17 68 25

Fuente: Retrabajado de M. Thursen11* 100 Mortalidad general de todas las ocupaciones.


de combinarse el desarrollo de las fuerzas producti-vas y las relaciones sociales de producción.Finalmente, es posible comprobar que el procesopatológico de los grupos sociales de una mismasociedad se presenta distinto en cuanto al tipo deenfermedades y su frecuencia.

El carácter social del concepto de salud yenfermedad, eso es, la conceptualización que sehace en un momento dado respecto a qué es enfer-medad, qué es la enfermedad y por qué se presenta,resulta más fácil de comprobar, Es así porque, comolo demuestra Conti14, el análisis histórico pone a lavista cómo las necesidades de las clases dominan-tes, que se expresan como si fueran las necesidadesde la sociedad en su conjunto, condicionan uno u otroconcepto de salud y enfermedad. En la sociedadcapitalista, por ejemplo, el concepto de enfermedadexplícito está centrado en la bilogía individual, hechoque la desocializa. El concepto de enfermedad ocul-to, es decir, que subyace a la definición social de quées enfermedad, se refiere a la incapacidad de traba-jar, lo que la ubica en su relación con la economía yeventualmente con la posibilidad de acumulación decapital.

El hecho de que el concepto de enfermedadtiene un componente claramente ideológico no quie-re decir que es falso sino que es parcial, eso es, queno deja ver más que una parte de la problemática. Elcarácter parcial, de esta manera, no permite impulsarel conocimiento más que en algunas áreas, mientrasdeja ocultas a otras.

¿OBJETO EMPÍRICO Y OBJETO CONSTRUIDO?A pesar de que el carácter social del proceso saludenfermedad parece ser un hecho incontrovertible,hay en la literatura científica observaciones contradic-torias al respecto. Existe, así, una serie de investiga-ciones empíricas cuyos resultados son aparentemen-te discrepantes15. Generalmente se trata de estudiosque intentan demostrar que algún factor social cons-tituye un factor de riesgo de determinada enferme-dad. Es decir, son estudios que parten de la suposi-ción de que lo social actúa como cualquier factor bio-lógico, partiendo de una conceptualización tradicionaltanto de la enfermedad como de sus causas. Al regis-trar que el factor “A” no siempre aparece correlacio-nado con la enfermedad “E”, se rechaza la importan-

cia de lo social en la etiología de la enfermedad y sepone en entredicho el carácter social de la misma.

Este problema nos remite al análisis de dosproblemas fundamentales para la comprensión delcarácter social del proceso salud enfermedad, queson el referido al objeto de estudio y el de la determi-nación. En relación al primero habría que aclarar quéestudiar y cómo investigarlo para poder generarconocimiento respecto al proceso salud enfermedaden cuanto proceso social.

Esto nos remite al problema de qué entenderpor enfermedad. Si se analiza la literatura epidemio-lógica, donde se encuentran las investigaciones rele-vantes para nuestro tema, se observa que se mane-jan esencialmente dos conceptos de enfermedad,que incluso en el fondo no son discrepantes. El pri-mero es el concepto médico clínico que entiende laenfermedad como un proceso biológico del individuo,y el segundo el concepto ecológico, que ve a la enfer-medad como el resultado del desequilibrio en la inter-acción entre el huésped y su ambiente. Este concep-to coincide con el primero, ya que una vez estableci-do el desequilibrio la enfermedad se identifica igualque en el primer caso.

¿Con el objeto así definido, qué tipo de conoci-miento se puede generar? Nos parece claro, que esuna conceptualización que permite entender la enfer-medad justo como proceso biológico, y en cuanto taltiene validez. Si la finalidad es investigar el caráctersocial de la enfermedad, sin embargo, la enfermedadasí definida no nos permite ahondar, porque el proce-so biológico estudiado en el individuo no revela deinmediato lo social. Hay necesidad, entonces, de irmás allá del objeto directo de la medicina clínica y dela epidemiología y construir un objeto que nos permi-te el estudio empírico del problema, que nos hemosplanteado investigar.

El primer elemento que habría que recoger esel hecho de que el carácter social del proceso saludenfermedad se manifiesta empíricamente más claro anivel de la colectividad que en el individuo (tal comolo hemos visto en la primera parte de este trabajo).Esto indica que nuestro objeto de estudio no se ubicaa nivel del individuo sino del grupo. Sin embargo, nopodría ser cualquier grupo sino uno construido enfunción de sus características sociales, y sólo ensegundo lugar las biológicas. Es así porque el grupo

CUADRO N° 5: Ración estandarizada de mortalidad por “clase social” Inglaterra y Gales,Hombres de 15-64 años, 1921 a 1972

CLASE SOCIAL 1921-23 1930-32 1949-53 1959-63 1970-72

I 82 90 86 76 77II 94 94 92 81 81III 95 97 101 100 104IV 101 102 104 103 113V 125 111 118 143 137

DIFERENCIA ENTRE I y V 43 21 32 64 60

Fuente: R. Saracci12.


no adquiere relevancia por ser muchos individuos envez de uno, sino en cuanto nos permite aprehender ladimensión propiamente social de este conjunto deindividuos, que así dejan de ser entes biológicos yux-tapuestos.

Dado que no se trata de cualquier grupo sinouno construido en función de sus característicassociales, se nos plantea la necesidad de partir de unateoría de lo social que nos proporcione los elementosteóricos para la construcción de los grupos. Estoresulta de suma importancia ya que los médicos y losepidemiólogos, generalmente, estudian los grupos taly como se revelan espontáneamente a los ojos delinvestigador. Así eligen la población hospitalaria, losresidentes de determinada zona habitacional, ungrupo ocupacional, etcétera, que todos son gruposcircunstanciales o seleccionados arbitrariamente.Cabe señalar que el estructural funcionalismo ensociología, tampoco resuelve el problema de definirgrupos que tienen vida social propia y objetiva, yaque su sistema de estratificación social es de carác-ter esencialmente subjetivo.

Sin embargo, aunque el establecimiento de losgrupos en base a criterios sociales objetivos y repro-ducibles es un paso necesario en la construcción delobjeto científico, éste no sería los grupos como talessino el proceso de salud enfermedad presentes enellos. Este modo de conceptualizar el objeto, no obs-tante, requiere de aclaraciones complementarias.Habría que especificar qué se entiende por el proce-so salud enfermedad de un grupo, cómo se relacionacon el proceso salud enfermedad del individuo.Además, resulta necesario explicitar, la relación entrelo biológico y lo social de este proceso y, finalmente,analizar el alcance de esta conceptualización en rela-ción al problema de la determinación.

Por el proceso salud enfermedad del grupo, dela colectividad, entendemos el modo específico comoen el grupo se da el proceso biológico de desgaste yreproducción, destacando corno momentos particula-res la presencia de un funcionamiento biológico dife-renciable con consecuencias para el desarrollo regu-lar de las actividades cotidianas, esto es, la enferme-dad. Así definido el proceso salud enfermedad semanifiesta empíricamente de distintas maneras. Poruna parte se expresa en indicadores como la expec-tativa de vida, las condiciones nutricionales y la cons-titución somática y por la otra, en las maneras espe-cíficas de enfermar y morir, eso es, en el perfil patoló-gico del grupo dado por la morbilidad y/o la mortali-dad.

Surge de inmediato una pregunta, ¿por quétiene carácter social el proceso salud enfermedad, siestá definido por los procesos biológicos del grupo?Pensamos que es así por dos razones parcialmentecoincidentes. Por una parte, el proceso salud enfer-medad del grupo adquiere historicidad porque estásocialmente determinado. Esto es, para explicarlo nobastan los hechos biológicos sino es necesario acla-rar cómo está articulado en el proceso social. Pero elcarácter social del proceso salud enfermedad no se

agota en su determinación social, ya que el procesobiológico humano mismo es social. Es social en lamedida que no es posible fijar la normalidad biológicadel hombre al margen del momento histórico. Esto seexpresa, por ejemplo, en el hecho de que no es posi-ble determinar cuál es la duración normal del ciclovital lo que se demuestra en que se da distinto endiferentes épocas. Esto hace pensar que es posibleestablecer distintos patrones de reproducción depen-diendo de las características de la relación entre elhombre y la naturaleza.

Si de esta manera la “normalidad” biológica sedefine en función de lo social, también la “anormali-dad” lo hace, (hecho que hemos demostrado en laprimera parte de este trabajo). El carácter simultáne-amente social y biológico del proceso salud enferme-dad no es contradictorio sino únicamente señala quepuede ser analizado con metodología social y biológi-ca, dándose en la realidad como un proceso único.

La necesidad de construir el objeto de estudio,tal como hemos visto, se refiere a la posibilidad deverificar empíricamente el carácter social del procesosalud enfermedad. Reconocido este hecho habríaque especificar qué alcance puede tener las observa-ciones hechas de este objeto. Es claro, que estemodo de abordar el estudio del proceso salud enfer-medad nos permite describir las condiciones de saludde un grupo articuladas con las condiciones socialesde éste. Es de por sí un avance ya que tiene implica-ciones directas para la práctica sanitaria dado quevisualiza la problemática en forma distinta que cuan-do se lo hace con una descripción biologista de lascondiciones de salud.

No obstante, la posibilidad de investigar elcarácter social del proceso salud enfermedad a tra-vés del objeto construido no se agota en la descrip-ción distinta sino apunta más allá. El estudio delpatrón de desgaste y del tipo de patología y su distri-bución en los grupos definidos por sus característicassociales, también plantea la posibilidad de generarconocimiento respecto a la determinación de estosprocesos, esto es explicarlos.

Esto nos lleva a esclarecer cómo se relacionanlo observado en el estudio del objeto construido —”pro-ceso de salud enfermedad colectiva”— y las conclusio-nes respecto a sus características con el proceso saludenfermedad estudiado en el individuo. Cabe señalarprimero, que una vez construido nuestro objeto a tra-vés de la selección del grupo en base a sus caracterís-ticas sociales, el estudio concreto se realiza en los indi-viduos que lo componen, pero la interpretación de losdatos no se da en función de cada caso sino del con-junto. Es decir, la construcción del grupo significa con-templarlo en su carácter propiamente social, eso es,por el modo como se relaciona con el resto de los gru-pos en el proceso de trabajo de la sociedad. La inves-tigación del patrón de desgaste y del perfil patológicose tiene que realizar en relación con los organismos delos miembros del grupo buscado, no la singularidad decada caso individual como lo hace la medicina clínica,sino establecer lo común que caracteriza al grupo.


La relación entre el proceso salud enfermedadcolectiva y el del individuo, entonces está dada por-que el proceso salud enfermedad colectiva determinalas características básicas sobre las cuales gravita lavariación biológica individual*. Esto visto desde elpaciente significa que su historia social asume impor-tancia por condicionar su biología y porque determinacierta probabilidad de que enferme de un modo parti-cular, pero como sabemos la probabilidad no se cum-ple en el individuo más que como presencia o ausen-cia del fenómeno. Es por eso que el análisis del casoclínico tiene su especificidad propia, ya que a priori sepuede enfermar de cualquier cosa, que para su trata-miento tiene que ser correctamente diagnosticada.

ACERCA DE LA DETERMINACIÓNEl estudio del proceso salud enfermedad colectivo,asimismo, centra distinto la comprensión del proble-ma de la causalidad, ya que al preocuparse por elmodo como el proceso biológico se da socialmente,necesariamente recupera la unidad entre “la enferme-dad” y “la salud” dicotomizada en el pensamientomédico clínico. Ocurre así porque visto como proce-so de la colectividad lo preponderante es el modo bio-lógico de vivir en sociedad que determina, a su vez,los trastornos biológicos característicos, eso es, laenfermedad. Esta, así, no aparece divorciada deaquél sino se dan como momentos de un mismo pro-ceso pero diferenciables.

Esta reformulación de la naturaleza de la enfer-medad que la recupera como parte del proceso bioló-gico global demuestra las limitaciones de los modelosde causalidad que subyacen el pensamiento médicodominante. Resulta insostenible explicar la enferme-dad como el efecto de la actuación de un agentecomo se pretende hacer con el modelo monocausal,pero también la multicausalidad tal como ha sido for-mulado por McMahon16, y aun Cassel17, tiene seriaslimitaciones para proporcionar una explicación a laenfermedad tal como la hemos definido.

La insuficiencia del modelo monocausal paradar cuenta del porqué de la presentación de la enfer-medad, aún definida de manera tradicional, es desobra conocida. Sin embargo, el modelo multicausaltampoco logra dar una respuesta satisfactoria a losproblemas planteados. Las razones de este fracasoson de distinto orden. La más profunda, quizá, estádada por su conceptualización declaradamenteagnóstica, que plantea una paradoja: proponerseexplicar partiendo de la suposición de la imposibilidadde conocer la esencia de las cosas. La limitación másinmediata del modelo multicausal, sin embargo, resi-de en su reducción de la realidad compleja a unaserie de factores, que no se distinguen en calidad ycuyo peso en la generación de la enfermedad estádado por su distancia de ella. Así conceptuada la cau-

salidad, lo social y lo biológico no se plantean comoinstancias distintas, ya que ambos son reducidos a“factores de riesgo” que actúan de una manera igual.

Dentro de la corriente norteamericana de laepidemiología social Cassel18 es quien más concien-temente se ha planteado la integración de lo social enel complejo causal de la enfermedad dándole especi-ficidad propia. Este autor ubica dos problemas funda-mentales al establecer que lo social no actúa comoun agente bio-físico-químico en la generación de laenfermedad y, por lo tanto, no tiene especificidad etio-lógica ni obedece a la mecánica de dosis-respuesta.De allí se desprende, según Cassel, la necesidad deinvestigar los aspectos sociales de la causalidad de laenfermedad no en función de un conjunto de patolo-gías. Al llegar a una proposición concreta, sin embar-go, presenta el “stress” como la mediación únicaentre lo social y lo biológico.

A pesar de que identifica algunos de los proble-mas fundamentales que se tienen que tomar en cuen-ta para la comprensión de la articulación del procesosalud enfermedad en el proceso social termina porbiologizar a la sociedad ya que lo califica por susefectos biológicos y no por sus características pro-pias. De esta manera, a pesar de que el punto de par-tida para Cassel es la especificidad de lo social, nologra desarrollar su proposición fundamental porcarecer de una formulación teórica acerca de losocial.

Las grandes limitaciones de las explicacionescausales en boga, plantean la necesidad de buscaruna nueva formulación del problema de la causalidad,o planteado de modo más amplio, de la determina-ción del proceso salud enfermedad. Hasta ahoraBreilh19 entre otros, ha adelantado ideas interesantesal respecto. Siguiendo la línea de pensamiento deestos autores y del presente trabajo, una proposiciónacerca de la interpretación de la determinación delproceso de salud enfermedad tiene que contemplar launidad de éste, tal como lo hemos expuesto anterior-mente, y su carácter doble, biológico y social. Estosignifica reconocer la especificidad de cada uno y almismo tiempo analizar la relación que guardan entresí, lo que implica encontrar las formulaciones teóricasy las categorías que nos permiten abordar su estudiocientíficamente. Puede parecer un señalamientosuperfluo, pero el rigor científico de muchos investiga-dores médicos no se extiende al campo social quetratan como su estudio no requiera de más herra-mientas que el sentido común.

La evidencia empírica, tal como hemosexpuesto, nos permite demostrar que existe una rela-ción entre el proceso social y el proceso salud enfer-medad. Sin embargo, esta observación por sí mismano resuelve cuál es el carácter de esta relación, yaque tenemos por un lado el proceso social y por el

* Así la medicina clínica y la epidemiología abordan concientemente el problema de modo distinto, ya que aquélla tiene por finalidadprofundizar en la enfermedad individual, mientras que ésta pretende avanzar hacia la comprensión de los procesos colectivos.


otro el proceso biológico sin que esté inmediatamen-te visible cómo el uno se transforma en el otro, yaque, para así decirlo, nos enfrentamos a una “cajanegra” en el cual lo social entra de un lado y lo bioló-gico sale del otro, sin que se sepa qué ocurre dentrode ella. Ese es tal vez, el problema más candentepara la explicación causal social del proceso saludenfermedad.

Este problema no está resuelto, pero la refle-xión acerca del carácter del proceso de salud enfer-medad abre algunos caminos para explorar.

El hecho de haber precisado que el procesosalud enfermedad tiene carácter histórico en símismo, y no solamente porque está socialmentedeterminado, nos permite plantear que el vínculo, porasí decirlo, entre el proceso social y el proceso saludenfermedad biológico está dado por procesos particu-lares, que son al mismo tiempo sociales y biológicos.Por ejemplo, el modo concreto de trabajar, cuyocarácter social es evidente, es al mismo tiempo bioló-gico, ya que implica determinada actividad neuro-muscular, metabólica, etc. Otro ejemplo podría ser elcomer ya que lo que se come y cómo se hace sonhechos sociales, que tienen su contraparte biológica.

Este modo de entender la relación entre el pro-ceso social y el proceso salud enfermedad apunta,por un lado, al hecho de que lo social tiene una jerar-quía distinta que lo biológico en la determinación delproceso salud enfermedad y, por el otro, se opone ala concepción de que lo social únicamente desenca-dena procesos biológicos inmutables y ahistóricos, ypermite explicar el carácter social del proceso biológi-co mismo. Esta conceptualización, así, nos permitecomprender cómo cada formación social crea deter-minado patrón de desgaste y reproducción y sugiereun modo concreto de desarrollar la investigación alrespecto.

La segunda vertiente problemática, que esnecesario abordar se refiere a cómo explicar la gene-ración del momento del proceso salud enfermedadque hemos definido como enfermedad (véase p. 8).Por lo pronto vamos a dejar al lado los aspectosobviamente sociales, o sea lo que se refiere al aspec-to ideológico de la enfermedad y las circunstanciassociales que hacen que determinado proceso biológi-co interfiere con las actividades cotidianas, y centrar-nos en el proceso biológico material. En primer logares claro que el propio patrón social de desgaste yreproducción biológico determina el marco dentro delcual la enfermedad se genera. Es en este contextoque habría que recuperar la no especificidad etiológi-ca de lo social e incluso del patrón de desgaste yreproducción biológico respecto de la enfermedad, yaque no se expresan en entidades patológicas especí-ficas sino en lo que hemos llamado el perfil patológi-co, que es una gama amplia de padecimientos espe-cíficos más o menos bien definidos. Aparte de la rela-ción entre el patrón de desgaste-reproducción y laenfermedad en la cual la determinación social semanifiesta claramente, parece necesario postularotros mecanismos de transformación de lo social en

biológico. La pregunta clave para dilucidar este pro-blema, a nuestro parecer, se refiere al carácter gene-ral o particular de estos mecanismos porque si sonparticulares sólo el estudio de los casos particularespuede revelar cuáles son.

Para que los señalamientos anteriores asumansu pleno significado, hay que explicitar de otra mane-ra cómo conceptualizamos el proceso salud enferme-dad y su articulación con el proceso social. En térmi-nos muy generales el proceso salud enfermedad estádeterminado por el modo como el hombre se apropiade la naturaleza en un momento dado; apropiaciónque se realiza por medio del proceso de trabajo basa-do en determinado desarrollo de las fuerzas producti-vas y relaciones sociales de producción. A nuestroparecer las categorías sociales, que nos permitendesarrollar esta proposición general y profundizar yenriquecer la comprensión de la problemática de laesencia del proceso salud enfermedad y su determi-nación son la clase social tal como lo proponeBreilh20 y proceso de trabajo por razones que he des-arrollado en otro trabajo21. Sin embargo, parece claroque el futuro desarrollo en este campo depende delas posibilidades de emprender investigaciones con-cretas para poder alimentar y corregir el desarrolloteórico, ya que muchos de los problemas candentesno pueden resolverse más que a través de la prácti-ca de investigación.

En la introducción de este trabajo se señala lanecesidad de avanzar de una posición de crítica a laexplicación biologista de la enfermedad hacia la cons-trucción de una interpretación distinta del procesosalud enfermedad que teniendo como eje su caráctersocial puede impulsar la generación de un nuevoconocimiento respecto a éste. La importancia de esono sólo reside en que puede añadir algunos elemen-tos novedosos, sino porque ofrece la posibilidad deabordar toda la problemática de salud desde unángulo distinto, ya que la aborda como fenómenocolectivo y como hecho social. Este enfoque tieneimplicaciones profundas para la práctica, ya que lamedicina hospitalaria poco tiene que ver con el proce-so salud enfermedad en la sociedad. Una nuevapráctica, sin embargo, no depende sólo de una inter-pretación del proceso salud enfermedad sino de quedescansa sobre bases sociales que la puedan impul-sar y sostener.

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18. Cassel J. Op. Cit.19. Breilh J. Epidemiología: Economía, Medicina y política.

México 1977.20. Breilh J. Op. Cit,21. Laurell AC. Op. Cit.

Para nuestro mundo, la esencia del dominio dentrode la sociedad competitiva está hoy sostenida por eldinamismo de la tecnología.

El sistema aquí imperante genera incrementosen cuanto a la productividad económica, técnica ycientífica sin precedentes en la historia reciente. Laconfluencia del sistema productivo hacia el crecimien-to tecnológico constituye una de las características, sise quiere la característica predominante, de la socie-dad competitiva.

Para comprender en profundidad el significadodel desarrollo tecnológico, tanto en la sociedad globalcomo en su aplicación en la medicina, es necesariotratar a la técnica y sus conquistas como cualquierotra actividad económica.

En consecuencia y dentro del universo en elcual nos movemos, la tecnología está influenciada,cuando no determinada, por las fuerzas que le danorigen o por los fenómenos que la condicionan.

De esa manera es correcto el enfoque denumerosos autores que descubren una gran correla-ción entre los inventos tecnológicos para determina-da rama de una actividad y el volumen de ventas debienes y servicios de esa actividad, o por las expec-tativas referidas a las retribuciones económicas quese expresan en la ampliación de la demanda, el incre-mento del mercado interno o externo y, en fin, en laacentuación de la capacidad para generar beneficiosdel desarrollo tecnológico obtenido1.

Es posible y hasta prudente aceptar que todosestos avances tecnológicos determinados y hastagenerados por “fuerzas y motivos económicos demodo inevitables” no han actuado dentro de un espa-cio histórico vacío, “sino dentro de cambiantes límitesy restricciones de conocimientos científicos”2.

Pero es también apropiado, agregar que inclu-sive tales límites y restricciones científicas, tambiéntienen que ver con el planteo primario y básico de la

cuestión económica. Comencemos con el origen, esdecir con la palabra.

Entonces pensemos en la voz griega que hablade Tékhne, vale decir, en un singular modo de hacer,o de un saber hacer, sabiendo qué se hace y por quése hace eso que se hace. Más concisamente unsaber hacer según el “qué” y el “por qué”3.

De esta interpretación surge que la “tékhne”(arte u oficio) es un paso más adelante de la simple,o compleja experiencia, dado que conjuga la expe-riencia práctica con la ciencia adecuada. Nada másque la combinación de dos formas del conocimiento4.

Avanzando tan aceleradamente como la tecno-logía L. Winner, un inteligente universitario deBerkeley, en su contribución para el Instituto deTecnología de Massachusetts decía que la palabra tec-nología es utilizada en la actualidad “para referirse a unconjunto increíblemente variado de fenómenos: herra-mientas, instrumentos, máquinas, organizaciones,métodos, técnicas, sistemas y la totalidad de todasestas cosas y otras similares en nuestra experiencia”5.

Además refería que en el Webster’s SecondInternational de 1909 la palabra tecnología era asimi-lada a “ciencia industrial, la ciencia o conocimientosistemático de las artes industriales, especialmentede las manufacturas más importantes”.

Pero un poco más de medio siglo después enel mismo Webster’s International, ahora en la tercerainterpretación, la tecnología se convierte en “la totali-dad de medios empleados por un pueblo para prove-erse de los objetos de la cultura material”.

Por ese mismo tiempo, la década del sesenta,un importante estudioso de los problemas de la tec-nología interpreta como tal a la totalidad de los méto-dos a los que se llega racionalmente y que tienen unaeficacia absoluta, para un tiempo y una forma de des-arrollo determinado, en cualquiera de las áreas de laactividad comunitaria6.

Condicionantes estructurales en el usoy difusión de la Tecnología Médica *

Antonio García Rodríguez Tejedor **

* Recibido para su publicación el 10/10/1981.** Especialista en Salud Pública.


Claro que tal aproximación al contenido exactodel término está más cerca de su valor interpretativo entanto incorpora la idea de racionalidad, pero queda pordefinir claramente el concepto de eficacia absoluta.

En tal idea de racionalidad deben incluirsetodas las apreciaciones que unifiquen la sumatoria dela conducta social tendiente a lograr finalidades cohe-rentes entre sí, con la utilización de medios apropia-dos a tales objetivos.

Esta racionalidad plantea también la segundavariable, es decir la de la eficacia absoluta, porquesólo serán racionales los métodos que se utilicenpara lograr estructuras técnicas que sean eficientes ypermitan una justa adjudicación de sus logros.

Con la eficiencia nos remitimos al seno mismode la producción, vale decir, al dominio que ejerce elhombre y su comunidad sobre la naturaleza y suscombinaciones y modificaciones.

En cambio, con la justa adjudicación de suslogros, le damos contenido a la idea globalizadora de“la eficacia absoluta” y nos permite introducir en elcampo de los resultados de la tecnología el insosla-yable problema de las relaciones sociales de los com-ponentes de la comunidad entre sí, para el acceso alos recursos y al producto social.

Una vez más, también al entender de la tecno-logía, ha sido necesario volver a las fuerzas producti-vas y a las relaciones sociales que ellas determinan yprecisamente por eso, la tecnología se ubica en el ejecentral de nuestra vida cotidiana.

Entonces, la noción de eficiencia absoluta, asíentendida para la tecnología, nos pone en la alterna-tiva de comprensión más profunda de sus alcances yvalores, así como de entender las posibilidades demaximizar sus resultados para con la comunidad, entanto se comprendan las transformaciones sociales yeconómicas que se imponen para conducir racional-mente tales fuerzas productivas y las relacionessociales que de ellas surgen.

Pero es evidente, también, que volver a lacomprensión de tales conceptos nos lleva rápidamen-te a aceptar que no existe una exclusiva y puntualracionalidad y/o eficacia absoluta tecnológica sinouna racionalidad mucho más abarcativa, que tiene ladecidida dimensión de lo social e histórico. Aquí pre-cisamente se ubica la idea actual de la tecnología.

Miremos ahora, poniendo un suspenso tempo-rario para la interpretación honda de la tecnología, ala palabra en su aceptación médica. También la vorá-gine de sus logros y expectativas puede envolvernoscuando, aún en el silencio de la reflexión, pensemosen las terapias intensivas, la neonatología, la diálisisrenal, la bomba corazón-pulmón, los aceleradoreslineales, las cámaras gamma, la tomografía computa-da y los computadores en el diagnóstico y tratamien-to, la ingeniería genética, etc.

Esa vorágine, llamémosla también admiracióny si se quiere sorpresa, estupor, pero especialmenteadmiración frente a las perspectivas del futuro, norepresentará una amenaza si es posible construir unasociedad en la que las decisiones y las especulacio-

nes prospectivas, pertenezcan decididamente a loscomponentes de la comunidad. Esto es decir, másallá de los intereses que rigen nuestra sociedad com-petitiva.

Volvamos a la definición del término tecnolo-gía médica.

Para ello, quizás nos sirva la delimitación quehace esta palabra el Congreso de los EstadosUnidos, a través de la Office of TechnologyAssessment cuando expresa que debe incluirse en talentendimiento a “las drogas, dispositivos y procedi-mientos médicos y quirúrgicos utilizados en la aten-ción médica, así como la organización y los sistemasde apoyo dentro del cual esa atención médica se rea-liza”7.

Esta definición, como se ve, aporta específica-mente dos campos de análisis para la tecnología. Elprimero referido al equipamiento e instrumental parala práctica profesional, y el segundo en lo referente aprocedimientos y elementos organizativos que hacenposible la Atención Médica actual.

En cuanto al equipamiento e instrumentalmédico, la tecnología ha incorporado en los tiemposque siguen a la segunda guerra mundial un arsenaloperativo que impulsa el ejercicio de una nueva y dis-tinta práctica médica.

Para ese ejercicio, los sistemas organizativos,financieros y de contralor de la Atención Médica tam-bién han introducido variantes, particularmente en lafaz económica del sistema (Seguridad Social,Prepagos), que permiten buscar respuestas prácticaspara los avances tecnológicos del sector instrumentaly construir sus propios aportes para acompañar elproceso, generando sus específicos desarrollos téc-nicos.

De todas maneras, esta definición de tecnolo-gía sólo tiene el valor de haber enumerado a los com-ponentes concretos que operativamente se ordenanen su ejercicio.

Pero no es más que eso, una simple definicióndescriptiva que no aventura posiciones frente al usoracional de tales componentes, ni mucho menos a lafórmula de empleo de estos recursos productivos debienes y servicios sanitarios, para que utilizados enproporciones justas y adecuadas sean capaces decontribuir a generar más bienes y servicios sanitarios,con el mínimo de riesgos y esfuerzo posible, asícomo también a crear las condiciones sociales parauna apropiada disposición de sus resultados.

Es necesario referir a la tecnología médicacomo un sector determinado por las fuerzas producti-vas y transformado él mismo en una fuerza producto-ra de bienes y servicios sanitarios. Pero, además, esinevitable su ubicación en el seno de las relacionessociales que construyen tales fuerzas productivaspara la comunidad que nos interesa.

Con este convencimiento, así enfrentada larealidad de la tecnología médica, se disipa el frecuen-te punto de vista tecnocrático, o propio del tecnicis-mo, que se caracteriza por el examen aislado de latecnología, como aquella fuerza que le permite esta-

3Condicionantes estructurales en el uso y difusión de la Tecnología Médica

blecer una lineal relación de causa a efecto, directa,hasta fija e inevitable, entre la técnica que tal apara-to, droga o procedimiento produjo y sus resultados,separándolos de toda relación con el sistema de fac-tores sociales y las estructuras económicas donde sedesarrollan.

Este encuadramiento lineal, que hizo y siguehaciendo la tecnocracia, particularmente por elimpacto que ha ejercido sobre la sociedad la utiliza-ción indiscriminada de los productos tecnológicosmédicos, ha obligado al planteamiento crítico de suimposición. El avance tecnológico indiscriminado, ensu crecimiento por el crecimiento mismo, sólo impul-sado por los requerimientos ciegos de las fuerzasproductivas que alientan su propio crecimiento, yaestá siendo puesto en tela de juicio, y aunque conlimitaciones, no solamente técnico-científicas, sinopolíticas, sociales y aun médicas, estos análisis críti-cos pueden llegar a constituir un interesante modelode responsabilidad comunitaria, a poco que puedacumplirse con algunos requisitos que, aunque profun-dos, no son imposibles de lograr.

Los análisis de costos, riesgos o seguridad, efi-cacia, beneficios, con referencia a la tecnología aexperimentar, comienzan a ser frecuentes y muestranalgunos aspectos de las críticas elevadas frente a laimposición indiscriminada de los avances tecnológicos.

LA TECNOLOGÍA MÉDICA EN NUESTRO PAÍSEn este capítulo observaremos el desarrollo de la“tecnología pesada”, vale decir, aquella de alta com-plejidad que requiere recurso humano intensivo,como las salas de cuidados especiales, terapia inten-siva, unidades coronarias, neonatología, diálisisrenal; o gran inversión de capital y de recursos físicoscomo tomógrafos computados, cámara gamma, ace-leradores lineales, ecógrafos; y que, en consecuen-cia, tienen un peso reconocido en el costo de laAtención Médica y su incremento acelerado de losúltimos años.

No hay en nuestro país en estos momentosotra información disponible que la que nos proporcio-na el Catastro Nacional de Recursos y Servicios parala Salud, publicado en 19798.

Para tener un punto de referencia global esprudente ofrecer una primera tabla que nos dé el por-centaje de los establecimientos asistenciales y camasdisponibles según su dependencia administrativa.

Los establecimientos se distribuyen así:Sector Público (Nacional,Provincial, Municipal) 42,6 %Sector Obras Sociales 5,5 %Sector Privado 51,8 %Total 100,0 %

Y las camas:Sector Público 59,4 %Sector Obras Sociales 7,3 %Sector Privado 33,3 %Total 100,0 %

Miremos ahora los porcentajes de algunos ser-vicios por especialidad, según dependencia adminis-trativa. Son también datos recogidos por el CatastroNacional de Recursos y Servicios de 1979 (véaseCuadro Nº 1).

Los servicios de alta tecnología presentan unamarcada tendencia a estar en poder de las empresasprivadas de salud, cuya finalidad, entre otras, es ellucro. Casi la mitad de los servicios de neonatología yhemodinamia son privados, y un poco menos de lasdos terceras partes de los servicios de terapia inten-siva y medicina nuclear también lo son.

En cambio, menos de un cuarto de los servi-cios de medicina general, evidentemente menoslucrativos, están en manos privadas.

Pongamos nuestra atención sobre algunosequipos de “tecnología pesada”.

Se puede ver en la tabla resumen siguiente elporcentaje de algunos equipos seleccionados, segúnsea su dependencia administrativa.

Son valores porcentuales (véase Cuadro Nº 2,en página siguiente).

Teniendo en cuenta algunas consideracionesactualizadas de funcionarios del sector oficial con res-pecto a la expansión de esta tecnología, las tenden-cias apuntadas seguirán acentuándose. También seratifica al sector privado como el poseedor de casimás de la mitad de la tecnología pesada, y, en algu-nos casos —los de mayor significación técnica y cos-tos, y por consiguiente, beneficios—, controlandomás de los dos tercios de los equipos disponibles.

Para 1979 se estimaba que el monto de lasimportaciones anuales en equipos e instrumentalmédico y aparatos radiológicos y de radiaciones eradel orden de los 20 a 25 millones de dólares9 paranuestro país.

Además es conveniente tener en cuenta que la

CUADRO Nº 1

SERVICIOS SECTOR PÚBLICO OBRAS SOCIALES SECTOR PRIVADO

Estab. Médico Estab. Médico Estab. Médico

Medicina General 72,0 59,1 4,4 8,0 23,6 32,9Terapia Intensiva 25,9 40,2 8,8 10,6 65,3 49,2Medicina Nuclear 35,1 45,3 0,8 0,3 64,1 54,4Neonatología 43,7 63,4 11,2 7,7 45,1 28,9


tecnología médica, en cuanto se la observa comorepresentada en medicamentos, equipos y procedi-mientos de atención de la salud, puede ser identifica-da como uno de los factores importantes en el creci-miento de los costos de esa Atención Médica.

El administrador del Programa de Salud de laOficina de Evaluación de tecnología (OTA) delCongreso de los Estados Unidos expresaba que “enalgunos análisis económicos se ha estimado quehasta un 50 % del incremento de costos de hospitalen el último decenio se han debido a la tecnologíamédica, la que además influye cada vez en mayormedida en el aumento del costo de los servicios delos médicos”10.

También en nuestro país, como en muchosotros lugares del mundo, resulta un fenómeno declara evidencia que se está produciendo un divorcioentre el sentido solidario, benéfico y docente de losestablecimientos asistenciales dedicados a satisfacerla demanda de la población, particularmente los dedependencia oficial, y aquellos otros poseedores deesta tecnología pesada.

Es posible afirmar que la tecnología de altacomplejidad se distribuye preferentemente en los sec-tores lucrativos y se orienta a la búsqueda de mayoresmárgenes de utilidad para tales inversiones. Por esoes que también esta tecnología se ha expandido ennuestro país conforme con la regla que indica el refe-rido administrador de la OTA de EEUU, cuando pien-sa que estas tecnologías se difunden más rápidamen-te a medida que la utilización de sus servicios estáfinanciada por terceros. En nuestro medio, esta finan-ciación la realizan, las Obras Sociales, y también lossistemas de prepago, aunque en menor dimensión11.

A esta interpretación que centra las motivacio-nes del crecimiento en factores económicos-financie-ros se le suelen oponer argumentos que se basan enla ubicación muiticausal de los mismos.

Lo cierto es que en buena medida cuando seenuncian algunos de los otros elementos que puedenincidir, su traducción o determinación económicaresulta casi ineludible.

Piénsese por ejemplo en esta enumeraciónmulticausal destinada a explicar el auge de la tecno-logía pesada, que nos ofrece un distinguido autornacional12.“a) la rentabilidad del equipo no explica por sí la

tremenda demanda espontánea y derivada quecaracteriza al último quinquenio.

b) el sistema educacional favorece la imagen del

especialista y una visión mecanicista de lamedicina.

c) la propia estructura económica del ejercicioprofesional alienta a enfatizar el cuidado médi-co basado en el uso de esa tecnología.

d) la fascinación e insaciable apetito público pro-voca en un mercado atípico como es el de lasalud, una demanda incontenible.

e) la presión de la industria manufacturera, en elcaso argentino debería hablarse básicamentede distribución, influye decididamente sobre laoferta al obtener muy alto provecho de susoperaciones.

f) el vasto y organizado sistema de investigaciónbiomédica y de ingeniería médica aporta nuevasinnovaciones tecnológicas. a un ritmo acelerado.

g) la falta de legislación, planificación y adminis-tración suficiente, reduce el papel regulador delEstado a niveles no significativos”.Miremos con algún detalle la enunciación, que

nos sirve para caracterizar al sector y a este tipo deopiniones.

En primer lugar, es preciso comprender que latremenda demanda espontánea y derivada hacia latecnología pesada del último quinquenio también seexplica por la rentabilidad del equipo (razón económi-ca), tanto para sus constructores, distribuidores yvendedores como para los médicos propietarios yprestadores de sus servicios.

La demanda espontánea, que en buena medi-da es escasa, pero existe, está en buena medida casitotalmente generada por un mecanismo que la socie-dad capitalista utiliza inteligentemente para la expan-sión del consumo. Ese mecanismo, el de la difusión ypublicidad, en todos los sectores y con todos losresortes, es capaz de volcar hacia la demanda debienes y servicios a la población que, en el caso de latecnología médica, tiene escasa libertad como consu-midor ante la oferta de tales servicios de salud.

Asimismo, por aquello que el demandante debienes y servicios de salud tiende a requerir el mayornivel de calidad posible13 para los elementos queintervendrán en su proceso terapéutico, es suficienteque la difusión y la publicidad hayan sabido actuar, yen verdad lo saben bien en esta sociedad competiti-va, para que pueda hallarse explicación a la “tremen-da demanda espontánea” del último quinquenio.Estos medios sirvieron para acrecentar la rentabilidadde esa tecnología médica.

En cuanto a la demanda derivada, es conve-

CUADRO Nº 2

EQUIPOS SECTOR PÚBLICO OBRAS SOCIALES SECTOR PRIVADODiálisis renal 24,2 8,9 66,9Autoanalizada 55,0 12,5 32,5Cámara Gamma 57,2 - 42,8Bomba Cobalto 39,7 - 60,8Ecógrafos 43,2 3,6 53,2Tomógrafos Computados 22,2 11,1 66,7


niente limitar las explicaciones e interpretaciones,para no entrar en el análisis despiadado de buenaparte de la innoble condición comercial de la prácticamédica actual. Pero a efectos de ser veraces y con-cretos, digamos que también existen “los efectos clí-nicos que la tecnología ejerce sobre varias (y deter-minadas) patologías específicas” y que además, escorriente en buena parte de las instituciones e indivi-duos propietarios de tal tecnología, recompensar conun porcentaje del pago realizado por el enfermo aquien deriva tal prestación. Esta práctica constituye laactualización contemporánea de la vieja y tradicionalinstitución del “ana-ana”, que tiene sin dudas hondasrazones económicas, aunque más no sean, individua-les o institucionales.

El segundo aspecto ofrecido en la enumera-ción multicausal, se refiere al favorecimiento de laimagen del especialista y de una visión mecanicistade la medicina que caracteriza al sistema educacio-nal.

Cuesta muy poco esfuerzo pensar que el siste-ma educacional profesional está estructurado y obe-dece a los designios de una sociedad sostenida porelementos competitivos y lucrativos.

Las escuelas de medicina y todos sus elemen-tos formativos constituyen una parte inseparable de laestructura económica del ejercicio de la profesión yde su preservación y acrecentamiento. Al favorecer ala especialización y, por ende, a la utilización exage-rada y acelerada de los instrumentos que la tecnolo-gía ha creado, cumple con uno de los objetivos que lasociedad ha puesto en sus manos. Estas escuelasdeben producir el recurso humano que las fuerzasproductivas necesitan para lograr sus finalidades yratificar las relaciones sociales de lucro y competen-cia en las que deben desenvolver sus tareas.

El sistema educacional es parte del sistemaeconómico y como tal preserva el papel de su produc-to final, el profesional adecuado para el sistema,como una necesidad de supervivencia. La utilizaciónde esa tecnología pesada hace a su cristalización ydesarrollo.

La tercera razón invocada no requiere mayorcrítica. Forma parte de las razones económicas por-que es absolutamente cierto que “la estructura econó-mica del ejercicio profesional alienta a enfatizar elcuidado médico basado en el uso de esa tecnología”.

El cuarto aspecto enunciado, ha quedado res-pondido cuando nos hemos referido a la demandaespontánea. A lo mejor sería necesario expresar algu-nas consideraciones sobre los mecanismos queimpulsan en buena medida la fascinación y el insacia-ble apetito público hacia una demanda inconteniblede tecnología pesada. Tal vez sólo sería suficientecon expresar la presión que la demanda de tomogra-fía computada ejerce en la actualidad sobre la consul-ta cotidiana de un clínico en acción, o las ecografíaspara un tocoginecólogo o un cardiólogo.

Las vías de comunicación social, particular-mente las de difusión masiva cumplen satisfactoria-mente el objetivo requerido por la sociedad de consu-

mo, y así como crean el apetito por nuevas y determi-nadas marcas de cigarrillos, también crean el condi-cionamiento para la demanda de esta tecnología.

La publicidad es también un mecanismo eco-nómico que desarrolla espectacularmente la socie-dad occidental.

En lo referido a la presión de la industria manu-facturera (inciso e), no es necesario abundar en másdetalles. Esta presión se ejerce para lograr mayoresventas, el acrecentamiento de la oferta de esos bien-es y servicios tecnológicos y, como consecuencia deello, afianzar los beneficios y el lucro casi sideral quecondiciona su actividad.

Fíjese como un detalle para entender parte detal presión, que por ejemplo, los ingresos brutos quepuede estar recibiendo el denominado “nuevo com-plejo médico industrial” de los EEUU pueden ser delorden de los 35.000 a 40.000 millones de dólaresanuales y que sus ganancias netas se incrementanaño tras año. Así, las ganancias de las corporacionessanitarias que cotizan sus acciones públicamente seelevaron en más del 30 % para 1979 y todavía seesperaba un incremento de casi otro 25 % para198014; en tales porcentajes es inexcusable el pesoexagerado de la tecnología pesada, que sirve comoelemento actualizador del capital invertido.

En el inciso f, se enumera el vasto y organiza-do sistema de investigación biomédica y de ingenie-ría médica que aporta nuevas innovaciones tecnoló-gicas a un ritmo acelerado.

Claro que resulta ingenuo sospechar que talsistema de investigación biomédica y de ingenieríamédica sólo nace por amor a la ciencia y al desarro-llo de la humanidad.

Precisamente son las empresas, los generado-res de negocios a escala potencial, los que dan lugaral nacimiento de la tecnología. Como se ha dicho ya,no es el gabinete individual o la universidad la queacuna el nacimiento de esta tecnología. La investiga-ción y el desarrollo (I and D) de nuevas técnicas esuna cuota de inversión del capitalismo para reprodu-cir su renta e impulsar su vigencia.

Veamos ahora el inciso g) referido a la falta delegislación, planificación y administración suficiente,que reduce el papel regulador del Estado.

No es gratuito que particularmente durantetoda la década del 70 y hasta la actualidad, en nues-tro país no haya existido una clara legislación sobrela tecnología, ni se haya planificado la perspectiva deldesenvolvimiento y esfuerzo nacional sobre la provi-sión de este equipamiento pesado.

No es gratuito, sobre todo si se recuerda queen su casi totalidad esa tecnología debe importarse,que la capacidad de producción de la industria nacio-nal ha superado sólo en muy relativo nivel la denomi-nada etapa “metalmecánica”15 y, que dichos escasosavances se ven además restringidos porque la mayo-ría de los insumos requeridos para ello son tambiénimportados.

No ha existido esa legislación, o cuando haaparecido tuvo sólo una tenue influencia sobre el pro-


ceso. Tampoco hay una clara política nacional de tec-nología médica y es cierto que el Estado no ejerce, nimedianamente, un papel regulador en este campo ymucho menos como impulsor de soluciones naciona-les en la provisión de tales equipos.

La falta de legislación para controlar el ingresodesordenado de esa tecnología, como la otra quefuera capaz de impulsar y favorecer el esfuerzoindustrial nacional para nuestra propia provisión deese equipamiento, reconoce fácilmente connotacio-nes económicas. La relación de esta falta de legisla-ción y las raíces económicas que la justifican debenbuscarse en las mismas causas que han hecho delEstado Nacional, en estos tiempos, una estructuraalejada totalmente de los requerimientos populares,del estímulo al auténtico desarrollo nacional y dirigi-da, en cambio, al cumplimiento ciego del papel deArgentina en la división internacional de la produccióny el consumo16.

De allí que la implantación de la tecnología, suadquisición y utilización haya seguido también ampa-rada por la concepción ideológica que sustenta eseEstado, es decir, impulsada en la doctrina de la liber-tad de las fuerzas del mercado, por las cuales, comotodos los otros aspectos de la salud, la tecnologíaresulta nada más que una simple y cara mercadería.

En esa doctrina, para llegar y tener acceso a talmercancía, para introducirla en el país, para ubicarlay explotarla, así como para necesitarla y utilizarla,sólo se requiere la responsabilidad y posibilidades decada uno de los habitantes.

Ese es el camino que el Estado Nacional dis-pone para los bienes y servicios sanitarios, entre ellosla tecnología, es decir sacralizar la “responsabilidadindividual” para todo lo referido a tales bienes y servi-cios.

De esa manera las multinacionales del equipa-miento, la tecnología, los medicamentos y la financia-ción de la salud, consolidan sus negocios y disponendel mercado con libertad y prestada seguridad.

De allí, que también la falta de legislación, pla-nificación y, en fin, de acción estatal, sea en definitivauna causa económica más.

Recién en el final de 1978 (dic.) aparece la ley21.908, cuando ya está radicado en el país todo elequipamiento que mostrábamos en las tablas prece-dentes; y en junio y agosto del 81 las resoluciones355 y 694 del Ministerio de Salud Pública, cuando yaesa tecnología se ha multiplicado anárquica y lucrati-vamente en el país.

Por la ley, el espíritu y los objetivos del EstadoNacional se ven cumplidos, conforme a la ideología ylos requerimientos que necesitan las multinacionalesde la salud. El país les permite el ingreso de la tecno-logía avanzada, libre del pago de los derechos deimportación y del impuesto al valor agregado, si susintroductores se comprometen a ceder en forma gra-tuita al Estado no menos del 20 % del tiempo útil deaplicación.

Este compromiso se garantizará administrati-vamente con la firma de un convenio, que luego será

fiscalizado por el Poder Público (ResoluciónMinisterial 355).

La otra resolución, la 694, establece en agostode 1981 que los cupos de equipos que soliciten elotorgamiento de las franquicias de la ley serán lossiguientes:— Tomógrafo de cabeza:

1 cada millón de habitantes.— Tomógrafo de cuerpo entero:

1 cada dos millones de habitantes.— Cámara Gamma:

1 cada dos millones de habitantes.— Aceleradores lineales de electrones o bombas

de cobalto de 4000 a 8000 ci:3 por cada dos millones de habitantes.Podemos reparar en algunos detalles.Primero, se podrá introducir esta tecnología sin

impuestos ni derechos, sólo con ceder un 20 % deltiempo útil del equipo.

Aun pensando que ese tiempo útil va a ser con-trolado, situación más que problemática, con el restodel tiempo la rentabilidad de la inversión está másque asegurada, y así esta legislación podrá inspirar ydecidir más de un deseo de obtener tales equipos.

Es cierto también que el Estado Argentino esuna pesada máquina burocrática y que, como tal, fre-cuentemente destruye en la realidad muchas de susinspiraciones y sus objetivos como en este caso sutendencia a incrementar las ganancias del sector pro-ductivo internacional y de los prestadores privadosdei país.

Decimos esto, porque la ley favorece la entra-da de esa tecnología, con un simple detalle de cesióndel 20 % del tiempo útil, que luego seguramentepodrá ser fácilmente olvidado.

Pero al darle a la máquina administrativa la eje-cución de esa idea, la propia resolución 355 al esta-blecer la guía de Procedimientos Técnico-Administrativos respecto de las solicitudes para aco-gerse a los beneficios de la ley 21.908 estatuye den-tro del Ministerio de Salud Pública doce instanciasadministrativas principales por las que debe pasar lasolicitud. Sumémosle las posibles instancias secun-darias, terciarias y demás en ese Ministerio y las quecorrespondan en el Ministerio de Economía hastalograr la resolución ministerial de eximición, y las quesiguen en la Aduana y etc. y entonces es posible quecuando se logre importar la tecnología solicitada yapudo haber sido superada por una nueva generacióntecnológica. O a punto de serlo.

Claro que está la puerta abierta para ingresaresa tecnología por la vía normal de las importacionesy la otra posibilidad común y constante de acelerar ala burocracia con otros medios que los administrati-vos puros, cuando quien gestiona el beneficio cuentacon los medios materiales para lograr un reparador“pronto despacho” en cada instancia de las descriptaspara este trámite.

Otra vez las razones económicas alientan lalegislación y su cumplimiento, también cuando de tec-nología se trata.


Segundo; el otro caso, el de la resolución 694,aparece como una medida tendiente a tranquilizar alas tenues críticas de algunos organismos y persona-lidades del área sanitaria, con relación a la introduc-ción y utilización indiscriminada de tecnología pesada.

Recuérdese que se produce esta resolución enagosto de 1981 cuando, por ejemplo, ya el país dis-pone de cerca de 60 cámaras gamma, es decir másde 2 por cada millón de habitantes; y seguramentetambién más de 60 tomógrafos computados, más deun tomógrafo por medio millón de habitantes. Ademáscomo ya lo expresáramos, toda esa tecnología en sugran mayoría y cada vez en mayor nivel, está enmanos de las empresas privadas de Atención Médica.

Por otra parte esta resolución se refiere enexclusividad a tomógrafos, cámara gamma y acelera-dor lineal, sin mencionar ninguna otra invasión de tec-nología médica que seguirá incorporándose tal comolo programen y requieran las empresas productorasde este equipamiento, siguiendo, como en el caso detomógrafos, cámara gamma y aceleradores lineales,los simples dictados de sus intereses comerciales.

En definitiva el Estado, por la legislación yreglamentaciones en vigencia y por su actitud y papelen el campo sanitario y en particular en el capítulo dela tecnología, ha abandonado su jerarquía y pesocomo efector directo, y cercena casi hasta la inope-rancia total, su función reguladora, inspiradora y nor-matizadora sobre la producción, distribución y utiliza-ción de bienes y servicios sanitarios.

Ese espacio libre, logrado por clara determina-ción de los factores de poder, está siendo ocupado porla referida empresa privada de Atención Médica, quejustamente en el área de la tecnología pesada, hadesarrollado su estrategia y sus acciones sin ningúntipo de regulación y de control. Por otra parte, su pesocomo empresas multinacionales, les permite obviarcualquier escollo, sea ley, reglamentación o máquinaadministrativa, que pueda demorar sus objetivos.Mucho mejor aún es su tarea de ocupar esos espaciosvacíos que deja el Estado Nacional, cuando las leyes,las reglamentaciones y la burocracia las favorecen.Así ha sucedido con la tecnología y no únicamente porel valor clínico que tiene ese instrumento para el diag-nóstico y tratamiento de determinadas patologías.

En este tema de la tecnología avanzada, comoen los demás referidos a bienes y servicios sanitarios,cada vez con mayor intensidad el concepto clave denuestra era es “el negocio” que dichos bienes y servi-cios proporcionan o prometen. Esta es su definición ysíntesis.

TECNOLOGÍA APROPIADAUna primera reflexión, tiene que estar referida a algu-nas consideraciones que con respecto a la dimensiónde la tecnología se hace en nuestro tiempo, cuandose habla del avance posible de las innovaciones tec-nológicas en los países en desarrollo.

Estas consideraciones tienen que ver con lasopiniones que por un lado auspician el avance ilimita-do de la tecnología, por el otro el cercenamiento casi

absoluto de tales innovaciones, el ahogo del desarro-llo tecnológico y la postura, al parecer mediadora yrealista de la Organización Mundial de la Salud, cuan-do desarrolla el concepto de tecnología apropiada.

H. Mahler había expresado cuando anunciabael lanzamiento de la idea del Plan de Salud paratodos, que el organismo internacional había iniciadoun programa para obtener tecnologías de salud quesean científicamente válidas, que puedan entenderverdaderamente quienes las aplican y aquellos aquienes se aplican y que resulten por lo tanto, socialy técnicamente aceptables17.

Dos años después la misma OMS expresa que“Cuando se trata de atender necesidades específi-cas, la ciencia y la tecnología que se apliquen debenser apropiadas en el sentido que sean científicamen-te válidas y que resulten aceptables tanto para losque han de aplicarlas, como para aquellos en cuyobeneficio han de aplicarse” expresando además quepara ello, “es indispensable que la tecnología guarderelación con la cultura local”, utilizando solo aquellatecnología de eficacia probada y al alcance de lapoblación18.

En realidad, aun en los países más subdesa-rrollados, mientras se impone al sector salud la con-ceptualización y los resultados de la tecnología apro-piada, tanto para dicho sector, como para otrosaspectos de la realidad económica, política, social,científica y también técnica, se auspicia y se obtienela adquisición de toda otra tecnología, aunque nadatenga que ver con el grado de desarrollo económico-social de esas comunidades. Para ello cuentan ade-más, con la significación publicitaria, en sus múltiplesformas (también aquí juegan un papel formidable losllamados Congresos científicos y los vendedores detecnología) para alentar el efecto de demostración ylógicamente con los organismos, las instituciones ylos profesionales de nuestros países subdesarrolla-dos.

Además, la doctrina de la tecnología apropiadasólo parece servir y estar dirigida hacia las solucionessintomáticas de la pobreza sanitaria, actuando como“moderador social” y cumpliendo su papel amorti-guante para tales síntomas y para las convulsiones aque pueden dar lugar.

Es así que ninguno de los proyectos que seconocen de esta doctrina logró alcanzar a modificaruna sola de las causas íntimas de tal pobreza, sólo haproducido analgesias sintomatológicas que han pos-tergado la solución cierta.

Pero lo que es peor, esa doctrina tampoco haresultado un freno, ni una dificultad para que esascomunidades pobres utilicen sus escasos medioseconómicos en la adquisición de las tecnologías quelos gobiernos y/o las empresas desarrolladas, espe-cialmente multinacionales, deseen colocar, y asíacrecentar el nivel económico social que sus estruc-turas productivas han elaborado.

La observación de la realidad cotidiana permi-te hallar ejemplos permanentes de esta incoherentesituación tecnológica, o mejor dicho de la contradic-


ción entre la realización del concepto de tecnologíaapropiada y la invasión de tecnología pesada quesoporta el mismo mundo subdesarrollado.

Es muy difícil sustraerse de referir en estemomento, el ejemplo de la compra de material bélicode alta tecnología por parte de los países pobres.Pero vamos a sustraernos.

Ninguna de las potencias mundiales está librede este pecado y menos de la común y corriente acu-sación de venta de tecnología obsoleta e ineficaz,tanto en el terreno de la guerra, como en los demáscampos y, lógicamente, también en la medicina.Sirvan como ejemplo multitudes de drogas que ya nose usan o no sirven en los países desarrollados, equi-pos de radioterapia de generaciones superadas, o lospropios tomógrafos computados, cuya apetencia deobtención decrece notoriamente en los EE.UU., posi-blemente a la espera de la denominada tomografíade emisión de positrones (TEP).

La técnica anterior, la tomografía axial compu-tada (TAC), construye la imagen de un sector delpaciente haciendo girar una fuente de rayos X alrede-dor del mismo, mientras un detector situado solidariay diametralmente opuesto a ella registra las variacio-nes de absorción sufridas por la radiación al atrave-sar los tejidos; con estos datos obtenidos, un ordena-dor reconstruye la imagen de cada una de las seccio-nes transversales exploradas.

Es evidente que cuando esta técnica (TAC)pone de manifiesto un estado patológico determina-do, la situación histoquímica anormal del paciente yaestá generalmente avanzada.

La técnica que combina el diagnóstico precozde un estado histoquímico patológico con la localiza-ción precisa del lugar en que tal estado sucede, tam-bién mediante la reconstrucción de imágenes porordenador, se llama tomografía de emisión de positro-nes (TEP). En tal técnica, un compuesto químico conuna actividad biológica adecuada, se convierte enradioactivo mediante la adición de un isótopo emisorde positrones, o electrones positivos, en su procesode desintegración. El positrón emitido se combina,casi de inmediato, con un electrón, dando por resulta-do la aniquilación de ambas partículas y la emisión derayos gamma. Estos dos rayos se propagan en senti-dos casi opuestos y son registrados por los detecto-res distribuidos circularmente con relación al pacien-te. También en el TEP un ordenador reconstruye laimagen espacial de la intensidad radioactiva, sobreun plano transversal dado del paciente y presenta susresultados sobre una pantalla de rayos catódicos19.

Cuando finalizaba el año 1980 ya había en elmundo desarrollado por lo menos 40 equipos de estanaturaleza funcionando. El precio de la tecnologíaTEP, es muy elevado, porque requiere disponer de unciclotrón en el propio centro asistencial, instalacionesquímicas apropiadas y sistemas de captación de imá-genes y equipos de cálculo, asistidos por un equipoaltamente especializado de profesionales y técnicos.

Desde 1980 varias empresas privadas estánya fabricando ciclotrones y sistemas completos de

imagen y cálculo para la tomografía de emisión depositrones.

No es difícil comprender que los mecanismosque hacen al mantenimiento de las estructuras eco-nómicas de tales países y/o empresas, regulan tam-bién estas operaciones, mucho más allá de todaapreciación tecnológica y seguramente sin tener niremotamente en cuenta ninguna apreciación referidaa tecnología apropiada.

Asimismo, en el sector sanitario la transferen-cia de tecnología depende de las condiciones econó-micas de los empresarios que la producen y de suspropios planes, dictados, además, por sus programasde expansión, hegemonía y ganancias. Ese es elhorizonte indiscutido de la sociedad competitiva yentonces, sus programas, poco, o casi nada tienenque ver con los requerimientos y la realidad social delos países a quienes se les transfieren tales modelostecnológicos.

Por eso es que la tecnología médica pesada,también ajena a esta idea de la tecnología apropiada,ha avanzado y desconsideradamente sobre territoriocasi indefenso. Ha seguido sus propias necesidades yesquemas lucrativos; sin reparar, en la significación deesas ideas de tecnología apropiada, y mucho menostener en cuenta los análisis de costo/beneficio ocosto/eficiencia de los instrumentos, procedimientos,drogas, etc. que se transfieren a estas comunidades.

Argentina tiene hoy, por obra del impacto tec-nológico, de la energía y fuerza de sus dueños y lacomplicidad coherente de sus aliados locales un per-fil en la oferta de tecnología médica que poco tieneque ver con sus verdaderas necesidades, ni con elnivel de morbimortalidad, o mejor aún con el nivel desalud que hoy la define. Pero Argentina no decidióese nivel de tecnología médica. Le fue impuestocomo a otras comunidades subdesarrolladas, aunquea veces parezca que hemos decidido o intervenido enese perfil.

Tal vez sirva gráficamente como contradicciónacusadora, saber de la existencia de privaciones ele-mentales de asistencia médica, de falta de defensasanitaria para grandes núcleos de población y paraextensos territorios de nuestro suelo, mientras que yalos fabricantes de tomógrafos computados han logra-do, con la complicidad local, que hoy tengamos unode esos aparatos para menos de cada medio millónde habitantes, y nos dirigimos resueltamente a contarcon uno cada cuarto de millón antes que lleguemos ala mitad del año 1982 y se hayan incorporado los queya están en trámite de importación.

Hasta aquí al menos, esta tecnología del tomó-grafo computado ha seguido una curva ascendente,seguramente sostenida por las perspectivas de unprovechoso negocio, con sus propias pautas deexpansión y con absoluta indiferencia hacia las realesnecesidades del país y la tecnología apropiada paraestos tiempos.

OTRAS CONSIDERACIONES APROPIADASEl concepto de tecnología apropiada también se ha


proyectado para su uso en los países no tan subde-sarrollados y aún en los desarrollados.

Su extensión muestra ahora la inespecificidadde la fórmula de aplicación inicial y con ello no sólo eldebilitamiento de su enunciado, sino particularmentesu incapacidad para servir cabalmente a las necesi-dades de quienes eran sus destinatarios.

En ese aspecto, todos los análisis que se efec-túan denotan su preocupación por lograr una tecnolo-gía apropiada para cada uso y necesidad.

Así cuando se estudian costos de una presta-ción determinada en Atención Médica, o se piensaque la demanda, o determinada forma de morbilidad,no pueden ser enfrentadas con los recursos físicos,de equipamiento y aún humanos en disponibilidad; oque el grado de satisfacción alcanzado por la deman-da está por debajo del esperado prudencialmente, o,en fin, cuando se estudia el efecto paradojal o inde-seable de una droga, o la incapacidad de un aparatopara medir determinado parámetro biológico o psico-lógico; en tal práctica se está poniendo en claro loinapropiado, la falta de propiedad de esa técnica paralos objetivos propuestos.

En este punto está el problema. Justamente enhallar los objetivos precisos, que se pueden expresary sostener, según sean los puntos de vista de quien oquienes determinan tales objetivos.

Aquí la tecnología apropiada aparece entoncescomo aquella que puede resolver los elementosinapropiados o indeseables, o costosos, o de escasorendimiento, que aparecen en la enunciación anterior.Y esa misma enunciación ya está expresando conclaridad el dinamismo que alcanza el encuadre, y larelatividad con respecto a los fenómenos capitalesque reglan estas operaciones.

En nuestros países, quienes buscan una tec-nología apropiada para nuestra Atención Médica nopueden sustraerse a ese dinamismo, ni a la relativi-dad del proceso tecnológico, y es por ello que cuan-do el enfoque se efectúa desde el punto de vista deuna de las partes, los fabricantes, los servicios desalud, los médicos que utilizan esas tecnologías, ensus resultados lógicamente se incluyen sus propiosobjetivos vitales y sociales.

En el mercado de la tecnología se ve como pri-mordial20 que existe una escasa libertad para el con-sumidor, que la demanda de servicios de salud esmenos elástica al precio que la demanda de unabuena cantidad de bienes; que el nivel de competen-cia para la dación de bienes y servicios de salud esmás baja que en otros sectores productivos y que laoferta y la demanda, los dueños de la oferta y losenfermos que expresan la demanda, requieren elmayor nivel de calidad posible en la prestación.

Con estas características del mercado, los ser-vicios tienden a incorporar las innovaciones tecnoló-gicas que incrementan los costos en las prestaciones.Es así, que en nuestros países estas tecnologías sehacen incompatibles con las aspiraciones y metasque en forma explícita, plantean los gobiernos21 par-ticularmente por la aceleración de esos costos y la

casi imposibilidad de acceder a esos gastos por partede la población.

Dentro de estas tendencias los razonamientosen favor de la utilización de tecnologías apropiadasse deslizan hacia la disminución de tales costos conla selección de tecnología acorde con las posibilida-des de pago, o bien hacia la obtención de una ade-cuada asignación de los recursos del país, ofrecién-dole al sector sanitario la prioridad que se merece.

En la primera tendencia se fija un objetivo queno tiene que ver con las aspiraciones de calidad quepuede plantear la comunidad. También es cierto queaparece como cercenando la perspectiva de los pro-pietarios de las tecnologías de avanzada a incremen-tar sus negocios, aumentando sus mercados.Aparecería así esa tecnología como apropiada a lasperspectivas de adquisición tecnológica de esacomunidad.

En esta tendencia sólo se busca cambiar laselección de tecnologías. Todo lo demás sigue igual;es decir se acepta o tolera la injusticia por la cual nose puede acceder a la tecnología de avanzada o aspi-rar a un conciente y determinado grado de participa-ción en la misma, porque las condiciones generalessobre las que se injerta dicha tecnología así apropia-da, quedan inalterables.

La selección de tecnología, al igual que en lospaíses desarrollados, tiene prioritariamente comoimpulso, el que le otorgan los poseedores de losmedios para crearlas, quienes son los que determi-nan el uso, en cantidad y calidad, de sus productos.Así viene siendo desde siempre y mucho más ahoraque esas mismas fuerzas han impreso semejanteaceleración a su oferta.

Sostener entonces este enfoque para la selec-ción de tecnologías tanto para nuestros países, comosucede también en los desarrollados, aparece comouna solución tecnocrática que busca aislar al proce-so, lo enajena de la realidad y convierte así a la tec-nología médica en “una cosa en sí misma” con la con-siguiente persistencia de todas las dificultades pre-vias.

La otra tendencia, la de lograr un incrementoen la asignación de recursos para obtener la tecnolo-gía apropiada, tiene similares características operati-vas que la anterior y asimismo idénticas connotacio-nes político-económicas.

Puede reconocerse, aún en posiciones de eco-nomistas serios, la aspiración para obtener mayoresrecursos para adquirir la tecnología apropiada que laAtención Médica exige.

Pero aun y así, suponiendo que por cualquierrazón se ha logrado incrementar esos recursos, ¿quiénasigna el nivel de tecnología y la calidad de la mismapara ser incorporada a la comunidad? ¿Por cuálesrazones y objetivos finales de la Atención Médica y dela sociedad se eligió ese perfil tecnológico?

En estas tendencias los autores no respondena estos interrogantes, siendo que los mismos hacen ala esencia de la tecnología para la comunidad y no asu interpretación aislada, simple. Es que en realidad


cuando se plantea el problema de la tecnología enAtención Médica es insoslayable el cuestionamientode la estructura socioeconómica de la que formaparte. Sin ello se cae en el tecnicismo, al separar a latécnica de toda relación con el sistema social y laestructura económica que lo determina.

Nos quedan por fin otras dos consideracionesapropiadas.

La primera se refiere a una tendencia clara-mente expresada en nuestros días. Ante el avanceincontenible de la tecnología en general y de la tecno-logía médica en particular, acrece la idea de dejaratrás toda tecnología y retornar a la vieja concepcióndel hombre en contacto con las situaciones simplesde la existencia.

Volver a los tiempos de la íntima relación con lanaturaleza, encontrando en la negación de la tecnolo-gía arrasadora, un mecanismo bucólico del retorno ala libertad individual y lograr así reformular el hombremultidimensional del pasado.

Marcuse22, Ellul23, Bosquet24, Illich25, entreotros, han coincidido en que el orden de la tecnologíamoderna sujeta al hombre a presiones y ordenamien-tos claramente patológicos, razón por la cual de una ode otra forma, estos autores y muchos otros, algunosde los cuales están enrolados en los poéticos y alparecer intrascendentes movimientos hippies de ladécada del 60 y ecologista de los años actuales, argu-mentan que la tecnología llega a colocarse ya en unpunto crítico que tiende más a impedir que a facilitar laformulación y creación de una sociedad emancipada.

Esta postura ideológica es la misma que impul-sa gran parte de los argumentos que hoy utilizanautores médicos, cuando refiriéndose a la interposi-ción de la tecnología en las prestaciones profesiona-les, auspician la creación de barreras que impidan talcircunstancia y se logre así el regreso “a una humani-zación de la medicina”. Esta posición reivindica comoinefable toda posibilidad destinada a encontrar en lasimple relación paciente-médico, en la vieja forma dela medicina semiológica, la raíz y verdad del acto pro-fesional para jerarquizar a la Atención Médica.

Es fácil percibir que apenas exageremos estosrazonamientos, sus defensores caerán en una actitudcercana al ridículo.

Tanto para los que preconizan estos frenos latecnología médica (en este caso en su mayoría per-tenecen a las generaciones ya mayores) como losque buscan detener el avance tecnológico en otrasáreas, no han reparado en que el universo queestructuró esa tradición médica o social y le dio suesencia ya ha desaparecido y no tiene posibilidadeshistóricas de volver.

Por otra parte y fijando el marco ideológico enel que se nutre esta postura, es conveniente percibirque en ella se ha infiltrado hondamente una concep-ción antitécnica, en defensa de un hombre integral yhumano como de una medicina del médico de con-fianza basada en una idealización de las prácticassociales y sin tener en cuenta las realidades determi-nantes de los fenómenos comunitarios.

Sus defensores aíslan totalmente sus solucio-nes y de esta forma hacen un tecnicismo invertido,que nada tiene que ver con la realidad económica-social que vivimos y por ende, termina constituyendoun simple esquema ideal sin posibilidades de des-arrollarse y existir.

La otra consideración, es su antípoda. Estáinvolucrada dentro de las ideas de las diversasescuelas y autores, que preocupados por el futurohan depositado en el crecimiento inusitado de unacompleja tecnología, la perspectiva de la superacióndel viejo orden social. Se los puede involucrar dentrode las fantasías futurológicas en el denominado movi-miento del “postindustrialismo”26, 27, 28, o entenderlosen medicina como participantes de aquellos gruposque, particularmente en el mundo desarrollado, hanapostado a favor de la tecnología para la dilucidacióntotal de la morbilidad y su terapéutica adecuada.

En este campo ya son múltiples las experien-cias destinadas a certificar la posibilidad de lograr enbase a complejos esquemas tecnológicos, respues-tas apropiadas para la Atención Médica y en muchosde ellos anulando casi totalmente la participación delmédico.

En estos casos la tecnología constituye la res-puesta para ese futuro y el ensayo consiste en res-ponsabilizarla del avance y condicionar los recursoshumanos exactos para tal desarrollo.

Esta exageración del perfil tecnológico estádeterminada por la estructura social que la impulsa,amparada en la búsqueda acumulativa de incentivoseconómicos; en la disponibilidad de recursos científi-cos y en el argumento de tal sociedad, en el sentidoque la tecnología se ha transformado en la fuerzaproductora de mayor eficacia para esa organizaciónsocial. Su desarrollo está unido al destino del indus-trialismo en su etapa de avanzada y su forma de cre-cer, su ritmo, la velocidad y calidad de sus logros, noestán dictados por los requerimientos de las comuni-dades, sino por los propios intereses de la sociedadcompetitiva que responde al credo substancial dellucro y su acumulación.

En estas manifestaciones de la supertecnolo-gía están involucradas las empresas y las industriasgeneradoras de altos negocios, poniendo en manosprivadas su posesión y mostrando en su desenvolvi-miento una clara concentración del poder tecnológi-co, tanto en las decisiones de su creación como en suaplicación y utilización.

La producción de esa supertecnología pertene-ce esencialmente al capital privado y en esta etapalas escuelas de medicina sirven para componer losrequisitos que deben tener los recursos humanos queexige la era postindustrial.

Por eso es que se ve nacer un entusiasmo yvocación desbordante de los nuevos profesionales ensu inclinación hacia la especialización, que en suexpresión máxima siempre es una condición exigidapara el manejo de la supertecnología.

En este juego del desarrollo colosal de la tec-nología es necesario reparar en que ese progreso no


es soberano e independiente, como lo diseñan losrepresentantes de estos movimientos.

También hacer creer que la respuesta al futurode la medicina reside en la supertecnificación de lamisma involucra un similar aislamiento ideológico a lapostura anterior, y representa en definitiva la creaciónde un mito tan irreal como la necesidad de retornar aépocas concluidas.

En ambos casos se ha eludido la referenciainseparable a la sociedad que gesta ambas perspec-tivas. En la primera consideración, al olvidarse talconexión se pierde la realidad, y sus conclusionesresultan sólo tibias propuestas poéticas que ni siquie-ra aportan aunque más no sea unas leves ideas paraentender a fondo esa razón de “deshumanización dela medicina”. Al enfocar aisladamente al síntoma noes posible percibir la causalidad que lo engendró. Poreso el retorno al pasado también en este caso es unproyecto inútil e inapropiado.

En la segunda consideración, aquella queanunciando la era postindustrial, alienta para la medi-cina la aceleración aún más vigorosa para su era tec-nológica, olvida, o esconde con cuidado, las fuerzasque impulsan ese fabuloso desenvolvimiento técnicoque lógicamente está determinando la actividadmédica, de igual forma que la producción señala elsentido de la vida social completa.

También sus cultores han olvidado observar lascausas que generan este fenómeno y prosiguen pro-moviendo su expansión, convertidos en apéndices deese proceso, que los envuelve y los impulsa comoparte de tal aceleración.

En nuestra sociedad, con el esquema socialque nos rige, aquellos que detentan el poderío nece-sario para conducir el proceso social, son los mismosque tienen entre sus intereses el poder tecnológico.En medicina, esta no es una frase vacía. El poder tec-nológico tiene nombres y apellidos de multinaciona-les, bancarios y financistas internacionales, cuyaespeculación tecnológica, aún para superar la era“postindustrial” se inscribe en los requerimientos delacrecentamiento del poder, del prestigio y del lucro.

Así y a pesar de los fervorosos técnicos y cul-tores de la era tecnológica para la medicina, de susesfuerzos, trabajos y opiniones, auspiciar un límpidoy puro desarrollo tecnológico hacia el futuro, tambiénen Atención Médica, es un proyecto irreal, por lo tantoinútil e inapropiado. La supertecnología es ajena a laAtención Médica, obedece a otras razones que lasnecesidades y requerimientos de la comunidad.Actúa sobre la Atención Médica, la determina y ladefine, pero obedece a otras fuerzas para su desarro-llo y crecimiento. Por eso no es gobernable por elsector, en nuestra sociedad de competencia.

LA REVOLUCIÓN DE LA TECNOLOGÍASerá necesario recordar varias premisas teóricas queson substanciales para reconocer el proceso tecnoló-gico que envuelve a la medicina y poder así contribuira su justo desplazamiento, en nuestro tiempo y ennuestros países.

Primera: Para hablar de tecnología médicadebe recordarse que frecuentemente la verdad estáen otra parte. En este caso, es necesario individuali-zar a las fuerzas productivas y las relaciones socioe-conómicas en que se desenvuelve el quehacer coti-diano de tal tecnología y tal comunidad.

Segunda: La tecnología es una parte de lasfuerzas productivas y se desarrolla en una estructu-ra social de competencia y lucro, en nuestrosmedios.

Tercera: La tecnología es en sí misma un fenó-meno y su creación, impulso, administración y pers-pectivas dependen de la estructura económico-social,a la cual la propia tecnología también contribuye adeterminar.

Cuarta: La tecnología está implantando unanueva relación de la Atención Médica, del modo dehacer Medicina. La tecnología está creando unanueva medicina y no la nueva medicina está creandoa la tecnología.

Quinta: También la tecnología está creando lasnuevas formas de la organización médica, paragarantizar su expansión y asegurar su negocio, elnegocio de sus propietarios.

En nuestros países desaparece prácticamentela medicina estatal y crecen despiadadamente las for-mas comerciales de la Atención Médica lucrativa.

Sexta: La producción de la sociedad capitalis-ta en el campo de la medicina, se expresa en suforma más descarnada en el colosal desarrollo de suera tecnológica, que arrasa con los resabios del viejoejercicio de la medicina.

Séptima: El avance tecnológico en la medicinaes irrechazable e irreversible. La situación consisteen refocalizar sus objetivos para que sirvan a lasociedad en establecer claramente cómo se generansus creaciones, quién conduce el proceso tecnológi-co y su aplicación.

Octava: En nuestros países, las solucionestecnológicas que requiere nuestro desenvolvimiento,deben tener una reafirmación del sentido nacional,desplazando claramente el fenómeno de la depen-dencia ante la tecnología multinacional.

Novena: A la medicina no la amenaza la tecno-logía; ni su avance debe pagarse con una regresiónhumana de su ejercicio.

El peligro, la amenaza, la destrucción de lamedicina necesaria y adecuada, proviene del sistemacompetitivo, lucrativo y de injusticia social que envuel-ve su quehacer cotidiano.

Aclaración: Los gritos angustiosos de sus ana-listas pidiendo frenos para el avance tecnológico y unretorno a épocas concluidas (olvidan que el pasadotampoco existe en medicina) son expresiones clarasde la desubicación que prima entre ellos, al no adver-tir que este impulso es consecuencia de la fórmulaproductiva en la que se crea y desarrolla. Por esopara ellos y para tal sociedad, la técnica se ha trans-formado en un monstruo con vida propia y con podersobre la comunidad.

La tecnología aparece así, como poseedora de


existencia propia y hace del médico y del paciente losobjetos involuntarios de su actividad.

Este enfoque es una manera tal vez inconcien-te, otras no tanto, de ocultar a la sociedad competiti-va e injusta que creó esa tecnología y desviar el sen-tido de la crítica y el foco de la batalla.

Décima: Ejecutar y conducir los frutos creado-res positivos y favorables de la revolución tecnológi-ca en Atención Médica sólo puede hacerse en unasociedad donde los resultados de las fuerzas produc-tivas queden subordinados al control de toda lacomunidad; que se produzcan en una sociedad queno tenga grupos o sectores que persiguen sus pro-pios fines egoístas y lucrativos, enfrentados con elinterés general. En fin, que la Atención Médica sedesarrolle en una sociedad en la cual el interés globalde sus miembros y el interés particular de los mismoscoincidan en sus objetivos, resultados y esperanzas.

Es obligación no olvidar, que tanto con los paí-ses, como con los integrantes de la comunidad, losque acceden al gran desarrollo tecnológico lo logran,porque otros viven en la edad de piedra de la tecnolo-gía. Esta es la injusta diferencia que hay que remover.

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11. Ibíd.12. Canitrot Carlos Hernán. “Tecnología Médica: El

Advenimiento de un cambio Radical en la Medicina”.Cuadernos Médico Sociales, Centro de Estudios Sanitariosy Sociales, Asociación Médica de Rosario, Nº 16, 1981, p.26.

13. Cibotti Ricardo. Notas sobre la selección de tecnologíasApropiadas en los Servicios de Salud. Conf. MédicaRepública Argentina. Doc. 14/127, 1980.

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20. Cibotti Ricardo. Notas sobre la selección de tecnologíasapropiadas en servicios de salud. COMRA, Doc. 14/127,1980, pp. 12-13.

21. Idem (32).22. Marcuse Herbert. El hombre unidimensional. Ed. Seix

Barral, Barcelona, 1969.23. Ellul Jacques. El Siglo XX y la Técnica. Editorial Labor,

Barcelona, 1960, p. 25.24. Bosquet Michel. Ecología y Libertad. Ed. Gustavo Gil SA,

Barcelona, 1979.25. Illich Ivan. Némesis Médica. Joaquín Mortiz, México, 1978.26. Servan-Schreiber Jean Jacques. El Desafío Mundial. Plaza

y Janés, Barcelona, 1981.27. Toffler Alvin. El Shock del futuro. Plaza y Janés, Barcelona,

1972.28. Toffler Alvin. La Tercera Ola. Plaza y Janés, Barcelona,

1980.

Los médicos, en Quebec como en otros lugares,desde hace algunos años proporcionan material paralos titulares de los periódicos y hacen la fortuna de laslibrerías. Para algunos, el cuerpo médico se asimila auna mafia conscientemente ávida de poder y dinero,para otros constituye uno de los últimos grupos que ladecadencia y el mercantilismo de la sociedad occi-dental han rozado apenas1. Con seguridad, dicenestos últimos, los médicos ocupan, en las sociedadesoccidentales, un estatus privilegiado, pero secundarioen relación a su actividad real, totalmente dedicada ala ciencia y el bien de los hombres.

Seguramente, el analista del sector salud nopuede satisfacerse con estas dos imágenes simplifi-cadas de la realidad. Uno de los objetivos clásicos delanálisis social es la separación rigurosa del mito y larealidad, de la ideología y los hechos. Es en esta ópti-ca que serán examinados en este artículo algunosaspectos de la práctica médica actual en Quebec.

Más precisamente, se confrontará un ciertonúmero de datos empíricos sobre el comportamientode los médicos de Quebec con la tesis del sociólogoEliot Freidson2 según la cual en las sociedades occi-dentales la profesión médica tiene tendencia, por unaparte a extender sus poderes y privilegios más alládel campo de la pericia médica propiamente dicha y,por otra, a no cumplir las promesas explícitas de sucódigo de ética que estipuló siempre que los intere-ses del paciente y de la comunidad debían situarseantes que los suyos propios. Promesa ética que estáen la base de la autonomía profesional que el Estadole otorga. Se presentará luego un cierto número dehipótesis para explicar los fenómenos descriptos.

Antes de entrar en el núcleo del tema, pareceoportuno precisar el sentido y el alcance de este tra-bajo. Este artículo no tiene por objeto proponer unagrilla de análisis sociológico formal de todos los com-portamientos de la profesión médica. Intenta más

vale examinar la pertinencia de un cierto número dehipótesis sociológicas a partir de datos brutos que,como tales, no son significativos. Se lo debe conside-rar como una contribución para una más amplia com-prensión de los fenómenos tratados.

Agreguemos que la problemática de análisisaquí utilizada se aplica, de manera más general, a loque se podría llamar las “profesiones liberales de ser-vicio”. La profesión médica es vista aquí como el pro-totipo de una cierta categoría de ocupaciones.

LA EMERGENCIA Y CONSOLIDACIÓNHISTÓRICA DEL MONOPOLIO PROFESIONALDesde Hipócrates, la medicina tiene una marcadatendencia a postular la ignorancia y la irracionalidaddel paciente. Dicho postulado implicó, desde elcomienzo, una postura clínica de la que no discutire-mos los fundamentos ni los efectos positivos o nega-tivos. Otra consecuencia de ese postulado ha sidouna búsqueda sistemática del monopolio y el controlprofesional sobre la actividad médica: puesto que elpaciente no puede juzgar cosas tan esotéricas comola ciencia y el arte médicos, corresponde a una cor-poración experta y competente decidir cómo se prac-ticarán las artes terapéuticas. Ese postulado, por lodemás, ha sido retomado por la ciencia económicamoderna: para ésta, en efecto, el bien “atención desalud” y el fundamento de la industria de la saludescapan a la teoría económica clásica; se dice que laindustria de la salud está caracterizada por la ausen-cia de un consumidor soberano. Lo que quiere decir:el consumidor no está en condiciones de evaluar, niel tipo ni la cantidad de tratamientos que necesita, nilas sustituciones posibles entre diversos proveedoresde atención, problemas tanto más agudos puesto quela enfermedad reviste a menudo un carácter urgentey dramático. Esto, por una parte, impide todo análisiscosto-beneficio racional, previo al “consumo” de

La Práctica Médica en Quebec:Mitos y Realidades *

Luciano Bozzini y André-Pierre Contandriopoulos **

* Traducido de “La pratique médicale au Québec: mythes et réalités”. Sociologie et Societé, vol. IX, N° 2, pp. 33-53, 1978.** Departamento de Sociología de la Universidad de Montreal, Quebec, Canadá.


“bienes de salud” y, por la otra, vuelve al paciente psi-cológicamente dependiente del profesional de salud.El consumidor se ve obligado a delegar a la profesiónmédica el poder de determinar el tipo y la cantidadque él debe consumir. Aquí no hay juego de equilibrioentre oferta y demanda: la oferta, en amplia medida,determina la demanda.

Así, la historia social de la medicina está sem-brada de tentativas de diferentes grupos y corporacio-nes “terapéuticas” para asegurar el monopolio deactividad en el sector de la salud, por medio deesfuerzos de persuasión dirigidos al público o a lospoderes políticos y judiciales, movimiento que se ace-leró desde fines del siglo XIX3.

Sin embargo, sólo en época reciente la profe-sión médica logró obtener un monopolio casi totalsobre las diversas actividades terapéuticas. EliotFreidson ha sintetizado esta emergencia histórica delmonopolio profesional y aquí nos limitaremos a trazarsus grandes líneas4. Los médicos tenían, desde laEdad Media el monopolio del título; tenían sus facul-tades, sus diplomas. Sin embargo, lo que no teníanera el Patrocinio exclusivo, ni de parte del poder polí-tico y las élites, ni de parte del público5. Ese patroci-nio exclusivo lo obtendrán en el curso de los siglosXIX y XX. Poco a poco los profesionales ortodoxoslograrán hacer el vacío a su alrededor y se impondráncomo los únicos interlocutores válidos ante el Estadoy el público. Una interpretación corriente plantea quela consolidación del monopolio profesional fue elresultado del desarrollo de las ciencias que motivó, apartir del siglo XVIII, los primeros progresos en lasciencias físicas, químicas y biológicas. Otros sostie-nen que los alópatas hicieron el vacío a su alrededortanto gracias a la camarilla social y política que pro-curaba el establecimiento de un monopolio social yeconómico, como en virtud de las armas de la cien-cia. A pesar del interés científico del problema, no seinsistirá sobre él aquí, pues no es determinante paranuestros fines6.

En cambio, conviene subrayar con énfasis losfundamentos a partir de los cuales la profesión médi-ca obtuvo el monopolio sobre un abanico de activida-des terapéuticas. Dichos fundamentos son dos. Porun lado la profesión logró convencer al Estado y alpúblico de su pericia científica, en realidad, de suposesión de la mejor pericia en cuanto a los proble-mas de salud y enfermedad. En segundo lugar, laprofesión ha reclamado y obtenido el monopolio pro-fesional sobre la base de pretensiones de virtud:otorgadme confianza, dejadme las manos libres, y yogarantizo en cambio el respeto, la prioridad misma delos intereses del cliente y de la comunidad sobre losmíos —tal ha sido y es el contenido de la ideologíaprofesional, o de aquello que se llama la “ética o idealde servicio”—.

Profesionalismo: mito y realidadPor el contenido de su ideología profesional, la profe-sión médica sugiere pues la vara con la cual aceptaser medida. Pues el poder profesional no es un poder

natural, es un poder socialmente delegado y por con-siguiente sujeto a examen y, eventualmente, a revo-cación.

Volvamos en este contexto a Eliot Freidson, quees, según nuestro conocimiento, el primer sociólogoque hizo un análisis exhaustivo de la emergenciasocial de la profesión médica y de los comportamien-tos sociales que entraña su monopolio profesional. Enparticular, se pregunta Freidson, ¿es la profesión médi-ca tan experta y virtuosa como pretende? Al respecto,el autor sugiere que, en las sociedades occidentales almenos, la profesión médica tiende a sucumbir a dosdesviaciones: por una parte, la profesión extiendeindebidamente el campo social en el cual pretendeposeer una pericia única o superior o un derechode jurisdicción. Por otra parte, la historia recientedemuestra que la profesión médica ha, por lomenos parcialmente, faltado a sus pretensioneséticas.

El argumento sobre la extensión indebida delcampo de pericia y de jurisdicción exige algunasexplicaciones. Se pueden distinguir en el conjunto delcampo social constituido por las actividades médicasdos dimensiones: el trabajo médico propiamentedicho, y las condiciones sociales y económicas enlas cuales ese trabajo se hace. El trabajo médico pro-piamente dicho, a su vez, puede ser descompuestoen cuatro subdimensiones: los ejes teóricos de losfenómenos de salud y enfermedad, las técnicas detratamiento, la definición de la salud y la enfermedad,y los modos técnicos y sociales de tratamiento. Al tér-mino de su análisis, Freidson afirma que la medicinatiene tendencia a extender su pretensión de pericia alconjunto de esas cuatro dimensiones mientras quelas dos últimas escapan, con toda evidencia, a unapericia exclusiva por parte de la profesión. En efecto,los profanos tanto como los médicos pueden pronun-ciarse sobre la definición de lo normal y lo patológicoy sobre los modos de aplicación de los tratamientostécnicos que adquieren, por el hecho de su aplica-ción, una dimensión social. En realidad, sin embargo,la profesión médica ha logrado imponer siempre losconceptos profesionales de lo normal y lo patológicoy de los modos de tratamiento7.

En el marco de este artículo, no se tratará laextensión del campo de pericia y de jurisdicción anivel del trabajo médico propiamente dicho. Nos limi-taremos a esa extensión a nivel de las condicioneseconómicas y sociales de la actividad médica.

La profesión médica está sometida a la tenta-ción de extender sus pretensiones de pericia o dejurisdicción sobre las condiciones económicas ysociales de su actividad: elección del lugar de prácti-ca, definición del tipo de remuneración, elección delmodo de práctica (individual, grupal, hospital “centroslocales de servicios comunitarios” —CLSC—, etc.),determinación del número de médicos, determinacióndel rol de los otros profesionales de la salud y poderdiscrecional sobre su utilización, etc. Esa pretensiónde una pericia o de un derecho natural de jurisdicciónes en realidad utilizada como una palanca, una justi-

3La Práctica Médica en Quebec: Mitos y Realidades

ficación ideológica, para la extensión del poder y losprivilegios. Ideología tanto más eficaz puesto que, tra-dicionalmente, el control más o menos íntegro de lascondiciones económicas y sociales de trabajo ha sidohábilmente presentado como parte integrante de las“libertades profesionales más propiamente médicas”(libertad terapéutica, libre elección del médico e inver-samente, secreto profesional); el conjunto de esas asíllamadas “libertades profesionales” aparece comoindispensable para la práctica de una medicina decalidad.

Es un sentido muy particular, la profesión médi-ca no es diferente de otras categorías de trabajado-res. Todos los trabajadores quieren controlar hastacierto punto sus condiciones económicas y socialesde trabajo. La profesión médica pretende, sin embar-go, mucho más: no es un vulgar sindicato profesional,tiende a sostener que ese control se ejerce en interésdel paciente y de la sociedad. El lazo se cierra: pre-tensión de una mejor pericia o de una jurisdicciónprioritaria en los modos de organización social del tra-bajo médico, seguridad de servicio al cliente y a lacomunidad, relación entre control de las condicionesde trabajo y servicio de calidad. Todos los elementosde la extensión del poder profesional están presen-tes.

En la continuación de este artículo, se presen-tará primero una serie de hechos que demuestranque la profesión médica en Quebec tiende efectiva-mente a sucumbir a las dos desviaciones de las quese ha hablado, y se mostrarán algunas consecuen-cias sociales de ese hecho. En un segundo momen-to, se examinará un cierto número de hipótesis quedan cuenta de esas desviaciones.

Las dos desviaciones no son independientesuna de otra. En particular, se verá que la extensiónindebida del campo de pericia y de jurisdicción sobrelas condiciones económicas y sociales del trabajoentra, en los hechos, en flagrante contradicción con elideal de servicio. Es por comodidad de exposiciónque se las tratará separadamente.

LAS DESVIACIONES

1. La extensión indebidadel campo de pericia y de jurisdicción.Se examinará aquí la extensión y las consecuenciasdel poder de la profesión médica bajo dos rúbricas:las “libertades profesionales” y la medicina por actomédico.

El chantaje de las libertades profesionalesEl mantenimiento de las libertades profesionales hasido siempre el centro de los combates conducidospor las asociaciones de médicos. En el acuerdo fir-mado en octubre de 1976, entre el Ministerio deAsuntos Sociales de Quebec y la Federación deMédicos Generales de Quebec, ese principio se rea-firma: “7.02, el respeto de las libertades profesionalesreconocidas es asegurado al médico, especialmentela libertad terapéutica, la libre elección del lugar de

ejercicio, el carácter personal y el derecho privado delacuerdo directo entre el paciente y el médico asícomo la salvaguardia del secreto profesional. A estalista, conviene agregar la libertad de elección de laespecialidad y la libertad de organización de la prác-tica (distribución de tiempo entre consultorio privado yhospital8, empleo de personal auxiliar, etc.).

No nos extenderemos aquí sobre el aspectomitológico, algo irreal, de ciertos elementos de laslibertades profesionales heredadas de la tradición dela medicina liberal. Como lo ha mostrado Guy Caro9esas libertades son totalmente relativas. ¿Se puedehablar todavía de libertad de prescribir cuando sesabe hasta qué punto el médico está condicionadopor la publicidad farmacéutica o, en el marco de lamedicina de clientela, por las presiones del “clien-te”10? ¿Se puede hablar de libre elección del médicopor el paciente en las zonas rurales, los fines desemana, o bien durante la noche?

Sobre todo, es posible preguntarse por qué elmédico debería ser libre de elegir el lugar de ejercicio,su especialidad, el modo de práctica. Nada, a priori,permite pensar que esas cuestiones dependen deuna pericia singular que el médico posea, o de underecho natural inalienable. Veamos en primer lugarlas consecuencias del ejercicio de esas libertades.

La libertad de elección del lugar de la prácticatuvo tradicionalmente como efecto conducir a una dis-tribución desigual de los médicos.

Ciertamente, el aumento de los efectivos médi-cos tuvo como efecto mejorar la situación de todaslas regiones, pero las disparidades regionales siguensiendo considerables. Se comprueba que si la rela-ción entre la región más favorecida y la más desfavo-recida era de 2,82 en 1961, alcanzó a 3,9 en 1972 y3,50 en 1975. La importancia de las disparidadesregionales en cuanto a la accesibilidad de la atenciónno puede ser bien apreciada, sin embargo, más quedescomponiendo los efectivos médicos por especiali-dades.

La distribución geográfica de los médicosgenerales es hoy globalmente satisfactoria, si se con-sidera las tasas por región administrativa. Esas tasaspor región administrativa ocultan, sin embargo, lagu-nas, si se considera las unidades territoriales máspequeñas. Se ha estimado que para permitir a toda lapoblación de Quebec acceder con relativa facilidad ala atención de un médico general sería necesario que77 médicos aceptaran practicar en otros tantos luga-res designados11. Dicho de otro modo hay en Quebec77 localidades (o grupos de localidades) con insufi-ciencia de médicos.

Los médicos especialistas están mucho másdeficientemente distribuidos. Ciertamente, la natura-leza y las necesidades de atención especializada(ligada a la estructura hospitalaria que sirve a unmayor conjunto de población) hacen que sea normal,hasta cierto grado, que los especialistas se concen-tren en las ciudades, lo que explica en parte las dife-rencias existentes entre Quebec, Sherbrooke,Montreal y el resto de la provincia.


Por el contrario, ciertas anomalías no parecenjustificadas: un estudio sobre la distribución de losmédicos especialistas en 197412 muestra que había5.637 personas por psiquiatra en la región 6A(Montreal-Metropolitano) y 46.455 en Lac St Jean,147.700 en el Noroeste (y ningún psiquiatra sobre laCosta Norte); se encontraban 9.145 personas porginecólogo obstetra en Montreal, 56.607 enGaspésie, 147.700 en el Noroeste (y ningún ginecó-logo-obstetra sobre la Costa Norte); no había ningúncardiólogo en el Noroeste y sobre la Costa Norte, nin-gún pediatra en el Outaouais; dos veces más ciruja-nos generales por persona en Montreal que enGaspésie, y esta lista de ejemplos no es exhaustiva.

Las consecuencias de la libertad de elecciónde la especialidad se muestran en el Cuadro Nº 1. Seve allí que, dejada a las fuerzas del mercado y a ladiscreción de la profesión, la práctica general sufrió,de 1955 a 1971 una caída espectacular desde el 50,6% al 39 % del conjunto de médicos. Se ve en elmismo cuadro que, desde 1972, la tendencia a laespecialización se revierte. Este fenómeno es atribui-ble a diversos factores: el establecimiento en noviem-bre de 1970 de una tarifa única de reembolso paramédicos generales y especialistas13, comprensiónpor parte de los líderes de la profesión y por las facul-tades de medicina de la importancia de la prácticageneral en el contexto de una nueva medicina y valo-rización correspondiente, aumento posible de lademanda de atención general después de la introduc-ción del seguro de enfermedad. El porcentaje demédicos generales pasa de 39,0 en 1971 a 42,8 % ydebería continuar aumentando pues actualmentealrededor del 60 % de los egresados de las faculta-des de medicina se dirige hacia la práctica general14.

Por otra parte, esta libertad de elección tienecomo efecto que las relaciones actualespoblación/especialista no estén necesariamente liga-das a la prevalencia, en el seno de la población, delas afecciones que debe tratar cada una de las espe-cialidades. Por ejemplo, había en Quebec en 1976

solamente en 53 % más de médicos que tenían uncertificado en salud pública en relación a los neuroci-rujanos, mientras según los trabajos del “NationalCommittee on Physician Manpower”15 serían necesa-rios cuatro veces más. Se necesitarían tantos médi-cos en salud pública como en otorrinolaringología(ORL) mientras que en Quebec, en 1976, había 211médicos con certificado en ORL y sólo 86 poseíancertificado en salud pública. O también: se necesita-rían tantos alergistas como psiquiatras y, sin embar-go, se cuentan sólo 36 alergistas por 60 psiquiatras.En resumen la distribución de los médicos sobre elterritorio al igual que entre las diferentes especialida-des no se adecua totalmente a lo que la profesiónllama “la ética de servicio”.

La profesión médica ha logrado igualmenteextender su dominio de jurisdicción y sus derechosde decisión sobre las diferentes facetas de la organi-zación de su práctica. Así como estipula el últimoacuerdo firmado entre la Federación de MédicosGenerales y el Ministerio de Asuntos Sociales: “Elmédico tiene plena autonomía sobre la administra-ción y la marcha de su consultorio privado. En esemedio, la organización de su práctica profesional res-ponde a su sola competencia” (art. 707)16.

En principio no hay nada que objetar. Salvoque, como cualquier otro agente económico que com-parta los valores de nuestra sociedad, los médicosutilizan esos derechos a menudo en función de suspropios intereses.

Cuando trabajan en consultorio privado debenhacerse cargo del costo del personal, de los equipos,de los espacios que utilizan. Por el contrario, cuandotrabajan en el ámbito hospitalario pueden utilizar gra-tuitamente los recursos disponibles (personal, servi-cios diagnósticos y terapéuticos, radiología, etc.). Laposibilidad de atender pacientes hospitalizados estáligada al hecho de tener un privilegio (posibilidad dehospitalizar sus pacientes); en un hospital de otorga-miento de esos privilegios está, según ley, ligado úni-camente a sus calificaciones a las competencias y

CUADRO N° 1: Evolución de la proporción de médicos generalesy de médicos especialistas en Quebec

Años Médicos generales Médicos especialistas

efectivos % efectivos %

1955 2.043 50,6 1.990 49,41960 2.470 48,9 2.583 51,11965 2.708 44,9 3.316 55,11968 2.501 42,3 3.411 57,71969 2.629 42,1 3.621 57,91970 2.687 41,1 3.846 58,91971 2.719 39,0 4.245 61,01972 2.807 39,4 4.314 60,61973 3.347 41,1 4.788 58,81974 - -1975 3.997 42,7 5.366 57,31976 4.225 42,8 5.645 57,2


comportamientos de los médicos, teniendo en cuentala dedicación del hospital. Así, un privilegio no puedeser rehusado a un médico por razones presupuesta-rias o a causa de la falta de camas, lo que hace quelos médicos puedan acumular privilegios “médicos”en varios hospitales a la vez17.

Ese tipo de libertad entraña un cierto númerode consecuencias negativas. En primer lugar la utili-zación gratuita por parte de los médicos del equipa-miento hospitalario ha contribuido sin duda a favore-cer el crecimiento considerable de los servicios médi-cos prestados en las clínicas externas más que en losconsultorios privados18. En segundo lugar, el otorga-miento de privilegios está directamente ligado al cre-cimiento de costos en el sentido de que cada médicoque tiene privilegios de hospitalización es un genera-dor potencial de costos. En tercer lugar, esta libertadinfluencia probablemente las decisiones de inversiónde los hospitales. Se ha demostrado en los EstadosUnidos que la compra de nuevos equipos está rela-cionada con el número de médicos que ejercen en elhospital y no con la demanda de servicios o los bene-ficios de la institución19.

El médico se sirve, pues, de sus libertades, demanera utilitarista, es decir en función de sus propiosintereses. Esta hipótesis está igualmente demostradapor un estudio de uno de los coautores de este artí-culo concerniente a la utilización que los médicoshacen de su tiempo20. La asignación que los médicoshacen de su tiempo, entre el sector ambulatorio y elhospitalario, es aquella que le permite obtener elingreso neto máximo. En el mismo estudio se hademostrado igualmente que incluso si los médicosemplearan personal auxiliar en mayor medida de loque corresponde a su interés financiero (esto proba-blemente a causa de que el médico prefiere no hacerpor sí mismo ciertos trabajos) es muy poco probableque la sustitución de tareas entre los médicos y elpersonal paramédico se pudiera desarrollar si losestímulos financieros no se modifican. Esos resulta-dos significan que los costos de la salud continuaránaumentando. En efecto, en el sistema de Quebec talcomo está organizado actualmente, no hay estímulospara el desarrollo del sector ambulatorio en detrimen-to del hospitalario, más costoso, ni para la obtenciónde aumentos potenciales de productividad asociadosal empleo de personal auxiliar.

Veamos finalmente las consecuencias negati-vas de la libertad del paciente de elegir su médico yviceversa, en cuanto esa libertad es total como suce-de en Quebec en el contexto de una medicina liberalcon tercer pagador. Se ha informado que la libre elec-ción de los pacientes por parte del médico podía con-ducir a abusos muy graves, por ejemplo en psiquia-tría (rechazo por parte del psiquiatra de casos difíci-les o alejados de su cultura). La inversa tiene igual-mente inconvenientes. La entera libertad dejadaactualmente a los pacientes hace que éstos tengan laelección del número de puertas por las cuales pue-dan ingresar al sistema: consultorios privados degeneralistas, de especialistas, clínicas externas, clíni-

cas de urgencia, clínicas de medicina familiar, centroslocales de servicios comunitarios (CLSC) y clínicaspopulares. Esta libertad excesiva hace imposible,particularmente en el medio urbano y semiurbano,una planificación y asignación racional de recursos ytoda puesta en práctica de programas que procurenofrecer servicios globales y continuos a una determi-nada población21. Ciertamente la profesión no es laúnica fuente de esta anarquía22. Sin embargo, suinsistencia sobre la total libertad de elección y el ruidopublicitario que ha hecho alrededor de ese principiosupuestamente inalienable no contribuyen poco aagravar el problema.

Libertad terapéutica y medicinapor acto con pago de tercerosLos médicos gozan de una completa libertad terapéu-tica (control exclusivo de la cantidad y tipo de servi-cios que pueden ser proporcionados). Además, sonpagados por acto (por pieza, se diría en la industria),de modo que el ingreso del médico está relacionadocon el número y tipo de actos realizados, bien quesea muy consciente o poco consciente. Por otraparte, el sistema de seguro permite al paciente nodesembolsar nada en el momento de su encuentrocon el médico y durante su estadía en el hospital. Elseguro de enfermedad paga directamente al médicoel servicio proporcionado y el seguro de hospitaliza-ción toma a su cargo los gastos de hospitalización. Elprecio directo de los servicios de salud es, por consi-guiente, nulo para el consumidor23. Entera libertadterapéutica (unida, se verá más adelante, con un con-trol más bien débil de la práctica) medicina por actomédico24, gratuidad de la atención para el consumi-dor y del equipamiento para los médicos —todas lascondiciones están cumplidas para que el sistema sedesarrolle plenamente—.

La manifestación del poder de los médicossobre la cantidad y variedad de servicios ofrecidos seilustra en el Cuadro Nº 2 (página siguiente).

Ese cuadro ilustra cuál fue la evolución de lasremuneraciones pagadas y de los actos solicitadospor la cohorte de médicos que practicaban regular-mente la medicina en 1971 y en 1973. Durante todoeste período, las tarifas de reembolso de laAdministración de Seguro de Enfermedad de Quebecpermanecieron fijas, y sin embargo se constata quelos ingresos brutos de los médicos aumentaron y quela cantidad de actos realizados varió. Los generalis-tas estudiados vieron aumentar sus ingresos en 5,33% mientras que el número de actos solicitados dismi-nuyó en 5,14 %. Los médicos de especialidades clíni-cas vieron aumentar sus remuneraciones en 8,55 %y el número de actos realizados en 12,72 %. Losmédicos de especialidades quirúrgicas vieron aumen-tar sus ingresos en 2,33 % y el número de actos dis-minuyó en 2,09 %.

Para los médicos generales y los dedicados aespecialidad quirúrgicas esto no se pudo producir sincambios en el perfil de la práctica. Cambios queresultaron, por una parte del aumento de la importan-


cia de actos más remuneradores realizados en detri-mento de prácticas menos rentables y, por otro lado,de modificaciones en la manera de solicitar los servi-cios prestados a sus pacientes (aprendizaje “ventajo-so” de la estructura tarifaria de la Administración). Elanálisis de la evolución observada entre los médicosde especialidades clínicas permite constatar que elacrecentamiento del número de prácticas es imputa-ble a tres especialidades: cardiología, anestesia y psi-quiatría, que después de la introducción del segurode enfermedad modificaron su tipo de práctica: losradiólogos desarrollando clínicas privadas, los anes-tesistas “especializándose”, entre otros, en el trata-miento de las várices y los psiquiatras abriendo clíni-cas y empleando psicoterapeutas.

El estudio muy detallado de los perfiles de prác-tica de los médicos de Quebec de 1971 a 1973 permi-te afirmar que, globalmente, los médicos modificaronsu práctica y la manera de solicitar los servicios pres-tados de manera de utilizar las ventajas financieras dela estructura tarifaria en vigor23. Sólo se darán aquídos ejemplos: el primero es la explosión del númerode venas varicosas tratadas por inyección entre 1971y 1973. Entre los médicos que practicaron regular-mente entre 1971 a 1973, los generalistas hicieron243.300 inyecciones en 1971 y 810.972 en 1973; losanestesistas 23.540 en 1971 y 333.800 en 1973; loscirujanos dos veces más en 1973 que en 1971 y tam-bién los gineco-obstetras se dedicaron a ello: 2.113 en1971 y 23.351 en 197524-25. Esta evolución es tantomás sorprendente considerando que los estudiossobre la eficacia de ese modo de intervención no sonunánimes26. Otra intervención que se ha extendidoconsiderablemente es el diagnóstico de las alergiaspor cuti-reacción. El número de las prácticas realiza-das por los médicos generales estudiados pasó de22.000 a 191.000, de 49.000 a 116.600 para los pedia-tras, de 143.000 a 299.000 para los internistas, etc.

No se deducirá del conjunto de actos presenta-do que los médicos determinan el contenido real desu práctica médica de manera consciente y mezquinapara aumentar sus ingresos. Por una parte, esa hipó-

tesis extrema contradice el buen sentido más elemen-tal: no se hace cualquier cosa con un paciente.Además, la tendencia a aumentar el ingreso juegaprobablemente muy a menudo de manera incons-ciente como muchos valores sociales interiorizados.Por otra parte, es necesario ciertamente ver en esosdatos el efecto conjunto de un cierto número de fac-tores que actúan en la misma dirección y se refuerzanmutuamente. Para retomar el ejemplo de la obtura-ción de las venas varicosas, su aumento espectacu-lar es probablemente función de por lo menos tresfactores: el estímulo financiero, la demanda (even-tualmente bienvenida) del paciente sujeto a lasmodas sociales y terapéuticas (como el médico, porotra parte) y la ignorancia o la percepción selectivadel médico en cuanto a la eficacia del tratamiento. Elmédico medio no es, ciertamente, ni ladrón ni filántro-po: está sometido, más o menos conscientemente, aun cierto número de determinismos sociales talescomo los que hemos mencionado. Sin embargo, lomenos que se puede reprochar a la profesión eshaber insistido sobre una forma de remuneraciónque, ligada al pago por terceros, la ubica en semejan-te conflicto de intereses.

Para concluir esta sección sobre “el abuso delas libertades”: la experiencia reciente de Quebec esun caso típico de la hipótesis de Freidson según lacual la profesión médica tiende a extender su dominiode pericia y su jurisdicción más allá de la competen-cia médica propiamente dicha. En efecto, no se vemuy bien por qué la elección de la especialidad, laelección del lugar de ejercicio, la determinación de lasformas de la práctica no pueden depender tanto deljuicio de profanos como de la profesión. Si por lomenos la profesión demostrara que el uso de laslibertades que ella ha exigido y que, es necesariodecirlo, se le han acordado, ha sido hecho en el inte-rés general. Se ha visto que los hechos demuestranalgo muy diferente. La profesión sucumbe a la tenta-ción de extender desmesuradamente su poder almismo tiempo que ella falta, por lo mismo, a la éticade servicio.

CUADRO N° 2: Evolución de las remuneraciones y de los servicios brindadospor el conjunto de médicos en ejercicio de 1971 a 1979 en Quebec

1971 1973 % de variación 1971-1973

Médicos generalesremuneraciones abonadas $ 87.707.288 92.385.053 5,33 %cantidad de prestaciones 17.156.322 16.273.997 - 5,14 %cantidad de médicos 1.850 1.850 -

Especialidades médicasremuneraciones abonadas $ 57.741.122 62.679.456 8,55 %cantidad de prestaciones 8.047.442 9.071.513 12,72 %cantidad de médicos 1.449 1.449

Especialidades quirúrgicasremuneraciones abonadas $ 90.691.793 92.806.338 2,33 %cantidad de prestaciones 5.884.216 5.761.434 - 2,09 %cantidad de médicos 1.321 1.321


2. El control de la calidad de la prácticao el test de la “ética de servicio”.Si el test de la pretesión de pericia y de jurisdicciónconsiste en el examen del grado en que un campo deactividades depende en realidad de una pericia médi-ca o de una jurisdicción inalienable, un test crucial dela “ética de servicio” está constituido por el grado enque la profesión controla la calidad del trabajo realiza-do por sus miembros, relacionándolo con el interésdel paciente y de la comunidad27. ¿Responde la pro-fesión médica, en Quebec, a esta exigencia de sus“ideales profesionales”? Se examinará esta cuestióntratando sucesivamente la formación médica y el con-trol de la calidad de la actividad médica.

La formación en medio hospitalarioy en cursos de carreraUna vez que se han adquirido los conocimientos médi-cos de base, el estudiante recibe una formación clíni-ca práctica casi únicamente en medio hospitalario. Poruna parte, esta formación corresponde mal al trabajoque deberán hacer los estudiantes que elijan la prác-tica general (55 a 60 %). Por dos razones al menos,en ese marco de formación, la salud es vista como laausencia de una patología específica: la dimensiónsocial y psicológica de la salud y la enfermedad gene-ralmente es poco considerada. Por otra parte, lo queel estudiante observa son pacientes que sufren enfer-medades agudas: las enfermedades corrientes delpaciente común que visita al médico de familia ocupanpoco lugar en la jornada del aprendiz-médico.

Ese sistema contribuye además a prolongar lavalorización de una práctica centrada sobre el mediohospitalario y la especialización en oposición a lapráctica general y a una práctica ambulatoria. Porotra parte, en la formación de esos estudiantes haypocos contactos, integrados al curriculum, con no-médicos, profesores o estudiantes. Esa situacióntiene como efecto elevar compartimientos estancosentre esos futuros médicos y el personal no médicode atención, favorece una tendencia marcada al pro-fesionalismo y a la emergencia de actitudes condes-cendientes hacia los otros trabajadores de la salud28.

Desde hace algunos años, la situación de rela-tiva ruptura entre la necesidad de atención general dela población y la formación de los médicos ha mejora-do algo, debido a la introducción de cursos de cien-cias humanas y sociales en la enseñanza medica tra-dicional y a iniciativas tendientes a formar los futurosmédicos en un contexto de práctica general (progra-mas de medicina familiar, CLSC de enseñanza).Según la opinión de los responsables de la enseñan-za médica, sin embargo, la situación sólo mejora muylentamente. En resumen, la profesión no puede pre-tender que la formación que ella ha dado tradicional-mente corresponda a las principales necesidades delpúblico. Se trataba, sin embargo de un dominio quedependía plenamente de su pericia y sobre el cualtenía jurisdicción29.

Además, a pesar de las consecuencias vitalespara el individuo y la sociedad que implica el ejercicio

de la medicina y a pesar del avance rápido de losconocimientos en los treinta últimos años, es notableque hasta hace muy poco tiempo la profesión no hayacreído conveniente instituir mecanismos regulares yeficaces de educación permanente.

Desde hace algunos años, sin embargo, esnecesario decir que la profesión hace esfuerzos nota-bles en ese sentido. De todos modos, conforme a latradición profesional, los programas de educaciónpermanente no son obligatorios, salvo en caso extre-mo. La eficacia y el grado de universalidad de dichosprogramas quedan por evaluar30.

El control de la calidad de los actos médicosEl médico y epidemiólogo inglés Cochrane31 hadefendido de manera convincente la tesis que la pro-fesión médica no está suficientemente preocupadapor la evaluación de la eficacia de su inmenso arse-nal terapéutico. Fenómeno tanto más paradojal si seconsidera el desarrollo exponencial a la vez del arse-nal y sus peligros. El problema es el de la conexiónentre la ciencia, las facultades de medicina y la profe-sión y no es posible pretender que se exija a cadamédico y a cada institución evaluar sistemáticamentela eficacia de su práctica.

Lo que se puede exigir, en cambio, y es lo quela profesión promete a cambio de la autonomía profe-sional, es un cierto control sobre la calidad de losactos médicos dispensados, si se entiende por tal losstandards de excelencia reconocidos por la profesiónpara tal o cual tipo de intervención médica32. Lo rea-lizado por la profesión a este respecto, por lo menoshasta muy recientemente, deja que desear.

En el pasado, la profesión ha sido consideradapor la ley responsable de la calidad del ejercicio de lamedicina. Diversos comités de evaluación de losactos médicos debían ser instituidos en los hospita-les33. Esos comités han estado lejos de funcionar demanera satisfactoria34. La legislación reciente ha con-firmado y extendido esas obligaciones en lo relativo alcontrol de la calidad de la atención en medio hospita-lario35. Al decir de personas de ese medio, sin embar-go, el buen funcionamiento de esos comités varíaenormemente de institución a institución36. Fuera delmedio hospitalario no existía, hasta la instituciónlegislativa del Código de Profesionales de Quebec,ningún mecanismo de evaluación de la calidad de losactos. Ello explicaría la calidad variable de la medici-na en consultorio privado, que el público, equivocadotal vez, afirma, pero que los médicos no niegan porcompleto37. Desde la implantación del Código deProfesionales de Quebec cada profesión es respon-sable de la verificación sistemática de la competenciade sus miembros, ya sea que practiquen en institu-ción o en un contexto privado. Es todavía demasiadoprematuro evaluar el impacto de esos mecanismos38.En resumen, hasta hoy al menos, la profesión médi-ca de Quebec, no puede jactarse de haberse preocu-pado de manera eficaz, conforme a sus compromisosfrente a la sociedad, por el control de la práctica desus miembros.


LA EXPLICACIÓN DE LAS DESVIACIONESSe ha visto que la profesión médica de Quebec sucum-be efectivamente a las dos desviaciones que amena-zan el “tipo-ideal” profesional: la tendencia a la exten-sión de su dominio fuera del campo de su propia peri-cia y la tendencia al no cumplimiento de sus compro-misos éticos. ¿Por qué es así? Se examinará la cues-tión tratando sucesivamente, en primer lugar la exten-sión de las libertades y de la exigencia de la medicinade pago por acto médico y en un segundo momento, elcontrol reducido de la conducta de sus miembros.

1. La extensión de las libertadesPreguntarse por qué los médicos tienden a extendersu campo de jurisdicción y por qué la medicina poracto lleva a las consecuencias descriptas, suponeplantear dos cuestiones: cuáles son, por una parte,las razones sociales que hacen que los médicos exi-jan esos privilegios y, por la otra, los obtengan.

La respuesta a la primera cuestión es simple yya se ha aludido a ella: como cualquier otro grupo deproducción organizado, los médicos, en una sociedaddonde se valoriza el éxito financiero, intentan maximi-zar sus intereses. Por otro lado, de manera másgeneral, están implicados en una puja por la distribu-ción del poder conforme a las condiciones sociales deaparición y desarrollo de la profesión en la respectivaestructura social.

Se ha visto, en efecto, que los médicos comogrupo aprovechan oportunidades financieras que lesofrece el marco de práctica actual: cantidad y varie-dad de prácticas, utilización gratuita de equipamientohospitalario, renovación de la práctica general con elestablecimiento de la tarifa única, subutilización demano de obra paramédica, etc. Además son sensi-bles a sus intereses en un sentido más amplio cuan-do ellos reivindican, por ejemplo, la libre elección dela especialidad y del lugar de la práctica39. Si bienesos comportamientos son perfectamente coheren-tes con los valores y los estímulos de una sociedadmercantil y con consideraciones expansionistas oprotectoras de poder40, entran, como se ha visto, cla-ramente en contradicción con el ideal profesional deservicio al paciente, y sobre todo, a la comunidad.

Se llega así a la segunda cuestión: puesto quela autonomía y el poder profesional no respondenenteramente a los intereses de la comunidad, ¿porqué ésta se siente obligada a acordarlos? ¿De quémanera logra la profesión extender su jurisdicción,más allá del trabajo médico propiamente dicho? Enresumen, ¿de dónde obtiene, en la hora actual, suenorme poder?

Un primer factor de explicación reside en elinmenso prestigio de que goza la profesión médica alos ojos del público, incluso mismo a los ojos de lasautoridades gubernamentales, prestigio que tieneuna doble fuente. En primer lugar, desde fines delsiglo XIX, la medicina ha beneficiado al público consus triunfos sobre la muerte bacteriológica, y másgeneralmente con sus múltiples progresos científicosy tecnológicos, que permiten evitar la muerte, prolon-

gar la vida, atenuar el sufrimiento. A causa de esasvictorias —que los especialistas, contrariamente alpúblico, saben que son totalmente relativas—, lamedicina goza, frente al público, desde hace una cin-cuentena de años, de una considerable autoridad téc-nica y moral. Incluso si esta autoridad técnica jamásha sido absoluta (los médicos paralelos, reconocidoso no, siempre existieron) y si tiende actualmente a sercada vez más cuestionada, sigue siendo todavíadominante. Lo mismo sucede con su autoridad moral.Es sociológicamente razonable pensar, como GillesDussault41, que la sindicalización de los médicos dis-minuirá su prestigio moral, siendo percibidos en esecaso como un vulgar grupo de presión económica.Pero, y se llega aquí a la segunda fuente de prestigiopara el médico: éste sigue siendo, en todas las socie-dades, quien tiene en sus manos el sufrimiento y elbienestar, la vida y la muerte. El ejercicio de “las pro-fesiones de cura”42 confiere a aquellos que las ejer-cen una dosis de prestigio que es, probablemente, enparte independiente en los modos de ejercicio socialde esas profesiones. Marcus Welby y sus compañe-ros refuerzan ese prestigio, Illich y los suyos lo minan;es dudoso que desaparezca.

Ese prestigio —ese inmenso carisma fundadosobre el mito colectivo de la muy grande eficacia dela medicina y sobre la experiencia de dependenciaindividual de cada paciente— permite a la profesiónapoyarse implícita o explícitamente sobre la opiniónpública para defender sus posiciones o extender sujurisdicción. La explicación de la resistencia, parcial-mente exitosa, de la profesión médica ante las inter-venciones de las autoridades gubernamentales en lospaíses occidentales (por ejemplo en Inglaterra, enFrancia, en Estados Unidos, en Quebec) parecedepender más particularmente de este elementoconstitutivo de su poder.

Un segundo elemento del poder médico, cerca-no al primero, reside en la utilización de la pericia téc-nica como una palanca para extender el poder en lasesferas donde esa pericia técnica es mucho menospertinente, si no totalmente irrelevante. Ante las intru-siones de los profanos —expertos gubernamentales,políticos, administradores, público— la profesiónpuede siempre intentar invocar su conocimientosupuestamente superior acerca de cómo y en quécondiciones debe ejercerse la medicina. Es el mismomecanismo que la profesión invoca en las organiza-ciones de salud para intentar (y a menudo, aparente-mente, lograr), imponer sus prioridades y sus mane-ras de actuar.

Los factores explicativos invocados más arribavarían poco o nada43 de una sociedad a la otra, nopueden, por consiguiente, dar cuenta del poder dife-rencial que los médicos detentan en diferentes socie-dades. Los médicos, es bien conocido, no gozan delos mismos poderes en Estados Unidos, en GranBretaña y en la Unión Soviética, para limitarse a tresejemplos. Sin entrar en detalles, si la autonomía “téc-nica” (autonomía terapéutica) de la profesión esesencialmente la misma en los tres países menciona-


dos, la autonomía social (es decir, el poder de deter-minar las condiciones económicas y sociales de lapráctica) va decreciendo cuando se pasa de losEstados Unidos a la Unión Soviética.

Eso hace necesaria una segunda explicación,complementaria de la primera. El modo de funciona-miento de la profesión es, según una ley sociológicasimple, ampliamente tributario del conjunto de laorganización social, de sus valores y sus modos deapropiación y asignación de recursos. Conforme aesta explicación, se sugerirá aquí la hipótesis que laprofesión médica, en el contexto de la sociedad deQuebec, capitaliza, por una parte la fuerza de la ide-ología de la libre empresa y de su infraestructurasocial —y, por la otra, su posición tradicional de éliteen la jerarquía de poder—. En efecto en la sociedadtradicional de Quebec, la profesión médica ocupósiempre un lugar de elección entre las élites dominan-tes44. Es probable que una parte de ese importantepoder del pasado subsista todavía en la nueva socie-dad. Pero, sobre todo, a pesar de la intervencióncada vez más considerable del Estado y la penetra-ción de ideologías y actores críticos de los beneficiosde la libre empresa, esta última ideología y su infraes-tructura social constituyen todavía un elemento deci-sivo de la estructura y la dinámica social en Quebec.El hecho que la profesión médica haya logrado impo-ner al Estado un régimen de medicina de tipo liberalcon pago por terceros refleja, en parte, la coherenciade ese tipo de medicina con el régimen liberal de pro-ducción y con el apoyo que éste conserva a la vez enlos medios económicos y sociales influyentes y enuna gran parte del público.

Inmenso carisma, extensión demagógica de lapericia, coherencia de sus objetivos con la ideologíay la estructura social dominantes, vestigios de unpoder del pasado —tales parecen ser los cuatro ele-mentos constitutivos del inmenso poder social de quedispone la profesión médica en Quebec—. Poder que—como lo demuestra Marc Renaud en este núme-ro— le permite resistir, con éxito considerable, lasintervenciones masivas del Estado y de los “raciona-lizadores burocráticos” en el sector de la salud.

2. Ausencia de control de la cantidady de la calidadSe ha visto que, al menos hasta muy recientemente,la profesión médica en Quebec (como en otros luga-res) no ha llevado muy lejos el control la calidad delos actos médicos, si se entiende tal los standards deexcelencia reconocidos por la profesión para tal ocual tipo de intervención médica. ¿Por qué es así? Esnecesario constatar en primer lugar que pocas inves-tigaciones sistemáticas se han hecho sobre esteaspecto de la práctica médica y sus determinantes.Aparte de los trabajos de Freidson, se dispone —según nuestro conocimiento, al menos— de muypoco material sobre el cual apoyar una interpretaciónsociológica sólida de ese fenómeno. Es por ello queel examen se limitará aquí —a título exploratorio—dos tipos de explicación.

Es posible, en un primer nivel de explicación,recurrir, como el administrador de hospital citado pre-cedentemente, a una hipótesis utilitarista.

En ciertas instituciones, aparentemente, loscomités de control de la calidad de los actos médicosfuncionarían mas o menos, porque la participación enesos comités es ad-honorem. A partir de esa consta-tación, se podría argumentar que el control de lapráctica en consultorio privado no se hace porque,por una parte, los médicos perderían un tiempo pre-cioso y, por la otra, las corporaciones deberían desti-nar recursos financieros para proceder a un controlsistemático del proceder de sus miembros. En resu-men, en una sociedad utilitarista, los médicos secomportarían de manera utilitaria.

En la misma línea de explicación, una segundahipótesis podría formularse así: en una sociedaddonde la libre empresa está todavía ampliamentevalorizada y presente, los médicos se comportaríancomo empresarios. Les correspondería entonces elderecho de controlar como ellos lo entiendan la cali-dad de su trabajo y de su forma de práctica.Efectivamente, en la sociedad norteamericana, elmédico tuvo tradicionalmente tendencia a percibirsecomo un empresario privado en un mercado libre dedistribución de bienes y servicios45. Se ha visto pre-cedentemente que los médicos de Quebec presentanun cierto número de comportamientos que los seme-jan a empresarios. En suma, el grado de control de lacalidad de la medicina sería función de la ideología yla estructura social respectivas. Sin negar totalmentesu pertinencia, ese tipo de explicación parecería, sinembargo, muy insuficiente.

En primer lugar, ciertos hechos vienen a con-tradecir la hipótesis que la profesión y sus miembrosactúan de una manera estrechamente utilitarista. Poruna parte, parecería que los comités de evaluaciónde actos médicos hacen —en ciertas instituciones yad-honorem— un trabajo serio. Por otra parte, laCorporación profesional de los Médicos de Quebechabía ya puesto en funcionamiento (antes de la intro-ducción del Código de Profesiones y también con suspropios recursos financieros), un equipo permanenteexpresamente encargado de controlar, por muestreoy a través de visitas imprevistas, la práctica médicaen los hospitales de Quebec. Es necesario, pues,reconocer que los médicos no responden directamen-te a una lógica utilitarista. En segundo lugar y sobretodo, si el tipo de explicación precedente estuvieraampliamente fundada, se debería encontrar diferen-cias en el grado de autocontrol de la profesión ensociedades diferentes en cuanto a los modos deremuneración y de encuadramiento social de losmédicos. Ahora bien, no hay nada de ello. Ni en GranBretaña donde los médicos son pagados por capita-ción o asalariados, ni en la Unión Soviética dondetodos los médicos están asalariados al servicio delEstado, el control de la calidad de los actos médicosaparece más estimulado que en Quebec.

Para comprender plenamente ese fenómenoes necesario, pues, recurrir a otro tipo de explicación.


Se propondrá aquí la hipótesis que es necesarioremontar a ciertos elementos de la cultura profesionalmédica, en particular a lo que Freidson llama la “men-talidad clínica”.

Los practicantes de artes médicas dirán espon-táneamente que es difícil controlar la calidad de losactos médicos. No siendo la actividad médica unaactividad rutinaria, necesita juicios complejos sobrecasos individuales y comporta un cierto grado deincertidumbre, de asunción de riesgos. Observadoresclásicos de la actividad médica, tales como Carr-Saunders y Wilson, tuvieron tendencia a aceptar lasexplicaciones de los profesionales. Para un autorcomo Freidson, por el contrario, hay de parte de losmédicos una fuerte propensión a la racionalización.Gran parte del trabajo médico es rutinario, como lodemuestra, por ejemplo el éxito de demandas contramédicos ante los tribunales y la aceptación demanuales de medicina como prueba judicial46.Además, la incertidumbre ligada al caso no estásiempre fundada objetivamente en función de crite-rios técnicos de la profesión, sino, al contrario, depen-de de una apreciación subjetiva del caso que puederesultar del contexto de trabajo (por ejemplo, delhecho que el médico trabaje aisladamente y nopueda consultar a un colega). De cualquier modo, siel grado de rutina y la incertidumbre varían, hay unavariante en el trabajo médico, que es la “mentalidadclínica” ¿En qué consiste?

Tres dimensiones caracterizan la mentalidadclínica. En primer lugar, se trata de un trabajo prácti-co, orientado hacia la acción, cueste lo que cueste; elmédico debe actuar siempre, a pesar de la incerti-dumbre, aunque sólo sea para cubrir su propiaangustia. Para actuar, es necesario creer en la efica-cia de la acción, lo cual, los especialistas lo saben,puede implicar una lectura desviada de los resulta-dos: el médico es llevado naturalmente a ver en losresultados el efecto de los tratamientos mientras que,muy a menudo, la desaparición de las enfermedadeses debida a otra cosa (evolución natural de la enfer-medad, efecto placebo)47. En segundo lugar, para lamentalidad clínica, sólo hay casos individuales y unelevado grado de incertidumbre. Esas característicasde la mentalidad clínica llevan a que la experienciaclínica individual prime sobre toda noción de regulari-dad estadística en las decisiones de diagnóstico, detratamiento, y en la apreciación de los resultados. Elmédico es así llevado al subjetivismo, al pragmatismo(los resultados cuentan más que la teoría) a la posibi-lidad incluso de una sobreestimación de su propiahabilidad a la vez que la aceptabilidad de opinionesdiferentes. La sensibilidad del médico ante la críti-ca exterior (incluso de sus colegas) constituye la ter-cera dimensión de la mentalidad clínica. La posiciónpsicológica del médico es poco cómoda: oscila entrela angustia (fruto de la incertidumbre) y el sentimien-to de superioridad y de habilidad que le inculcan sueducación y su práctica. Por una parte, esta ambiva-lencia lo sensibiliza ante la crítica, de modo que si laauto-crítica es valorizada, la inter-crítica (entre cole-

gas) es estigmatizada, sobre todo delante de profa-nos que no comprenderían que la clínica no puedehacerse enteramente sin errores. Por otra parte, estaambivalencia lo lleva a reforzar su autoimagen desuperioridad, de habilidad, de competencia.Autoimagen que es congruente con el ideal profesio-nal que valoriza la competencia y la responsabilidadindividual: llegar a ser un profesional es alcanzar unacompetencia superior, es ser capaz y estar listo aautoevaluarse. En realidad, para un profesional, quese respete el control exterior, la supervisión, equiva-len casi a un insulto48.

Se ve, pues, que la mentalidad clínica no esmuy congruente con la idea de un control científico,estadístico, colectivo de la actividad médica. Unida almito individual y colectivo de la eficacia, explicaría, alnivel de los médicos, la ausencia o la escasez deinter-crítica, la debilidad de los controles informales. Anivel de la profesión en su conjunto, explicaría elescaso entusiasmo o éxito que ha tenido la profesiónpara instituir, hasta hoy y sobre todo en el consultorioprivado (individual o de grupo) controles formales,sistemáticos y reales de la actividad médica.

Hasta qué punto el tipo ideal de la “mentalidadclínica” corresponde a la realidad permanece siendouna cuestión de investigación. Parecería tratarse, entodo caso, de una hipótesis que explicaría en buenaparte la ausencia de un autocontrol extendido y eficazpor parte de la profesión.

CONCLUSIÓNSe ha visto en este artículo que las características ylas consecuencias de la práctica médica de los añosrecientes en Quebec constituyen un caso típico de lahipótesis de Freidson referida a que, en las socieda-des occidentales, la profesión médica tiende por unaparte, a extender sus poderes y privilegios más alládel campo de la pericia médica propiamente dicha y,por otra parte, a no cumplir las promesas explícitasde su código de ética que ha estipulado siempre quelos intereses del paciente y de la comunidad son prio-ritarios a los suyos propios. Se ha detallado empírica-mente esta constatación mostrando, en primer lugar,que la profesión médica en Quebec ha extendido suspoderes y derechos de jurisdicción en un ciertonúmero de zonas de las que no es posible afirmarque dependan en mayor medida de una pericia médi-ca que de una profana (libre elección del lugar de lapráctica, libre elección de la especialidad, libre elec-ción de la forma de práctica, etc.). En segundo lugar,demostrando que la profesión no ha satisfecho losdictados de su código de ética poniendo sus propiosintereses antes que los de la comunidad y no llevan-do a cabo sus promesas de control de la actividad desus miembros.

Se ha buscado discernir las razones de eseestado de hecho. Es la defensa y la prosecución deintereses egoístas los que alimentan las tendenciasexpansionistas del ya poderoso imperio médico.Imperialismo expansionista que triunfa porque la pro-fesión dispone de un inmenso poder social fundado


sobre su carisma, la manipulación demagógica de lapericia y la coherencia de sus objetivos de defensa deuna medicina de tipo liberal con la estructura social yla ideología dominantes.

Si el análisis debiera quedar allí, sería necesa-rio concluir que los médicos como grupo social no sonmás que una banda de villanos, ávidos de poder y dedinero. El análisis sociológico no podría satisfacersecon un juicio moral contrario a los principios básicosde su gestión.

Se ha sugerido, en efecto, que los médicos,como individuos y como grupo, no son probablemen-te más mezquinos y egoístas que los otros miembrosde la sociedad. Como ellos, sin embargo, reaccionanante los estímulos y valores sociales y no escapan aun conjunto de determinismos sociales insertos en lalógica societal general. Si los médicos buscan exten-der sus poderes y privilegios es porque viven en unasociedad mercantil. Si la medicina de pago por actomédico da lugar a tales abusos, éstos no correspon-den a un análisis moral (salvo, tal vez, para algunoscasos extremos), están en perfecta armonía con losvalores sociales dominantes. Si el autocontrol de laactividad de los miembros está poco desarrollado, esporque la formación médica y la ideología de los clí-nicos, unida a las presiones sociales de la práctica,impregnan el cerebro del joven médico con una “men-talidad clínica” resistente al control científico o colec-tivo de la actividad médica.

El análisis de los comportamientos de la profe-sión médica en Quebec permite entender la brechaque existe entre el elevado ideal de servicio a lacomunidad que ha sido siempre parte integrante delcredo médico, y las condiciones sociales de unasociedad mercantil en la cual —más allá de las volun-tades individuales—, ese ideal se descompone.

No se desearía terminar sin una nota amistosarespecto de la profesión y de los médicos que podrí-an leer este texto. Si éste parece una requisitoriasevera es porque, generalmente, se exige más delsanto que del simple creyente. Tendemos en realidada compartir la opinión de Eliot Freidson, según lacual, entre el conjunto de las profesiones de servicio,la medicina es probablemente aquella que tiene laactitud más severa consigo misma. Pero la medicinaestá dedicada a aquello que siempre ha constituidosu esencia: el alivio del sufrimiento humano. Ese rolle impone un fardo y una dosis de altruismo a los queno puede escapar. La frase de Virchow viene a lamente: “La medicina es una ciencia social y la políti-ca no es otra cosa que la medicina en gran escala”.Con otros, y para que el ideal altruista del credo médi-co pueda expandirse, los médicos son invitadosmenos a reformarse moralmente que a cambiar unasociedad en la que están bien ubicados para saberque ella hace enfermos.

REFERENCIAS1. No se citarán aquí los cánones de la anti-medicina, son

muy conocidos. En cuanto a aquellos que celebran la litur-gia inversa, se podrá consultar, por ejemplo, los editorialesescandalizados de la prensa médica.

2. Freidson Eliot. Profession of Medicine. Nueva York, DoddMead & Co., 1973.

3. Reconocer el rol dominante del médico no significa afirmarque el consumidor sea totalmente impotente: hay dos deci-siones a tomar: en primer lugar decidir la búsqueda de con-sejo de un médico, y luego, después de la consulta, cuan-do esta demanda de atención se ha concretado en unareceta de servicios específicos, aceptar y conformarse alas recomendaciones del médico. Para un análisis de lainfluencia real y potencial del paciente, ver: Golladay FL,“Patient Participation and Productivity in the Medical CareSector” in Health Manpower and Productivity. Ed. por J.Rafferty, Lexington Books, 1974, pp. 85-105.

4. Freidson Eliot, op. cit., cap. 1.5. Voltaire escribió algo así: “El mejor médico es aquél que os

divierte mientras la naturaleza efectúa su cura”.6. La primera versión corresponde a la tesis ingenua que con-

sideraría que la Historia es directamente sensible a losdesarrollos científicos y tecnológicos. Para una versiónsociológica más refinada, ver, en particular, Freidson E. op.cit., y Ehrenreich Barbara y English Deirdre: Witches,Midwives and Nurses, a History of Women Healers. OldWestburg, The Feminist Press, 1973.

7. Esta presentación de una parte de la argumentación deFreidson ha debido ser extremadamente simplificada.

8. Este punto está explícitamente previsto en el acuerdo entrela Federación de Médicos Especialistas y el Ministerio deAsuntos Sociales: “6.3: El médico especialista puedeexplotar un consultorio privado en el lugar de su elección...6.4: El médico especialista puede ejercer su profesión encualquier centro hospitalario en las condiciones y según lasmodalidades previstas por la ley sobre los servicios desalud y los servicios sociales”.

9. Caro Guy, La Médécine en question. París, FrançoisMáspéro, 1974.

10. Dupuy JC, Karsenty S. L’invasion pharmaceutique. Paris,Editions du Seuil, 1974.

11. Bergeron N, Couture A. “Désignation d’endroits jugés gra-vement déficitaires sur le plan de ‘accesibilité physique auxservices médicaux de 1ere. ligne”; document de travail.Mimeo. Ministere des Affaires Sociales du Québec, 1975.

12. Rivard JY et al. “Les effectifs médicaux au Québec, situa-tion actuelle et projection 1974-1978”. Bulletin de laCorporation professionnelle des médecins, número espe-cial, vol. XV N° 5, nov. 1975, p. 160.

13. A igual acto, igual tarifa, mientras que anteriormente, por elmismo acto, los médicos generales recibían un honorarioinferior.

14. Rivard JY et al. Les effectifs médicaux au Québec, situationactuelle et projection 1976-1980 (en preparación).

15. National Committee on Physician Manpower, Report of theRequirements Committee on Physician Manpower, part. II,informe preliminar. Ministerio de Salud y BienestarNacional, Ottawa, 1975.

16. Entente relative a l’asurance-maladie ét a l’asurance-hos-pitalisation entre el Ministerio de Asuntos Sociales y laFederación de Médicos generales de Quebec, otoño 1976.

17. Ley sobre los servicios de salud y los servicios sociales deQuebec, Artículos 92a, 92b y Reglamentación parágrafos5.3.13 y 5.3.14.

18. El número de visitas por persona por año a las clínicasexternas pasó de 0,37 en 1970 a 0,56 en 1976, o sea unaumento del 51 %. Levasseur M, Girard JL, Utilisation descliniquez extemes: Projet CLINEX / Informe N° 2. Ministeriode Asuntos Sociales, Quebec.

19. Pauly MV. “Hospital Capital Investment: The Roles ofDemand, Profits and Physicians”. The Journal of HumanResources, vol. IX N° 1, 1974, pp. 7-20.

20. Contandriopoulos AP. Un modele de comportemente desmedécins en tant que producteurs de services. Tesis dePh.D (Economía). Universidad de Montreal, Montreal 1976,295 pp.

21. Se sabe que otros métodos de remuneración de los médi-cos (la capitación, por ejemplo) permiten a la vez la posibi-lidad de una cierta elección y evitan los inconvenientes dela libertad total. Ver Boudreau T, Rivard JY. Les Effets de larémuneration et de l’organisation de l’exercice de la méde-


cine sur les objectifs du systeme de santé / Informe deinvestigación, mayo de 1975.

22. Ver a ese respecto, las políticas incoherentes del gobiernoy de la burocracia de Quebec, tales como las analiza MarcRenaud en este número.

23. Es evidente que hay costos indirectos: pérdida de ganan-cia, tiempo perdido, etc., que están lejos de ser desdeña-bles, y que quedan algunos costos directos: medicamen-tos, prótesis, traslados, etc.

24. Salvo algunas excepciones: ciertos médicos pagados porhora (psiquiatras en las instituciones por ej.), médicos asa-lariados en los CLSC. En realidad, 86 % de los médicos deQuebec practican única o parcialmente por acto.

25. Todos los datos presentados aquí son sacados de RivardJY y Contandriopoulos AP, Evolution du profil de pratiquedes médecins du Québec 1971-1973. En preparación,Universidad de Montreal, 1977.

26. Hobbs JT. “The Treatment of Varicose Veins - A RandomTrial of Injection-Compression Therapy Versus Surgery”.Brit. J. Surg., vol. 55 oct. 68, pp. 777-780. Piachand D yWeddell JM. “The Economics of Treating Varicose Veins”.Int. J. of Epid. vol. 1. 1972, pp. 287-294.

27. Freidson Eliot, op. cit., cap. 16.28. Gale Charlotte. “Walking in the Aide’s Shoes”. The

American Journal of Nursing, vol. 73 n° 4, abril 1973, p628-631. Rivard J Yves, L’avenir de la médecine auQuébec; Coloquio interdisciplinario sobre salud, MontOxtord (Quebec), jun. 1976. Vinet Alain, “Formation médi-cale et travail d’équipe”. La Vie médicale au CanadaFrançais, vol. 3, enero 1974, pp. 63-66.

29. Las razones de este estado de cosas son diversas: controlde la profesión por los especialistas, prestigios de la espe-cialización, comodidad para la enseñanza, etc.

30. Demos al César lo que le corresponde. La profesión pare-ce querer recuperar el tiempo perdido: sus programasactuales de educación permanente, en particular para losmédicos generales, la ubican quizás a la vanguardia en elmundo.

31. Cochrane AL. Effectiveness and Efficiency: RandomReflections on Health Services. Londres, NuffieldProvincial Hospitais Trust, 1972.

32. Cuando hablan de “calidad de la atención” los especialis-tas se refieren, ya sea a la calidad de los resultados (efica-cia) o a la calidad del proceso de intervención. No nosdemoraremos en este texto, aunque el problema sea inte-resante, sobre el escaso interés por controlar el grado deeficacia de la medicina.

33. Se trataba del “comité de tejidos” al que incumbía evaluarla pertinencia de las escisiones quirúrgicas y del “comité deapreciación de los actos médicos” al que correspondía elcontrol por muestreo de los tratamientos médicos.

34. Informe de la Comisión de encuesta sobre la salud y elbienestar social, Gobierno de Quebec, vol. IV, tomo I, pp.115-116, Quebec, 1970.

35. Hébert-Aubé Me. Louise. “Les mécanismes de controle del’activité médicale”. Le Médecin du Quebec, abril 1976, pp.76-81.

36. Un administrador de hospital declaraba recientemente a latelevisión que esos comités no pueden funcionar pues separticipa en ellos ad-honorem.

37. Freidson observa que el único mecanismo de control infor-mal utilizado tradicionalmente por los médicos entre ellosha sido el boicot. Este, lejos de constituir un mecanismo decontrol, contribuye de hecho a crear redes “no comunican-tes” de médicos, de calidad diferencial.

38. La Administración del Seguro de Enfermedad de Quebec

puede, según la ley del seguro de enfermedad, recurrir acomités de revisión de los actos médicos a los que puedesometer el caso de los médicos cuyo perfil de práctica esmuy diferente del de sus colegas. Las encuestas recaenesencialmente sobre sospechas de fraude, pues según elartículo 19 de la ley: “Nada en la presente ley ni en unacuerdo autoriza a la Administración a negar el pago de losservicios asegurados por razón de que ella ponga en dudala calidad de un acto por el cual se demanda pago. LaAdministración no puede determinar la frecuencia de unacto susceptible de ser pagado”.

39. Se advertirá aquí que una libre elección relativa de la espe-cialidad no es necesariamente contradictoria con una cier-ta planificación. Abdicar de un poco de libertad (incluso siella es, a menudo, como se ha mostrado, más mítica quereal), es sin embargo abrir una brecha, y los médicos entodos los países siempre han tenido tendencia a “sobrepro-teger” la fortaleza.

40. En forma, además, coherente con lo que se conoce sobrelos efectos de la introducción del seguro de enfermedad enCanadá. En todas las provincias canadienses la introduc-ción del seguro de enfermedad ha elevado el nivel deingreso de los médicos. Ver Evans Robert G. “Beyond theMedical Marketplace” en Andreopaulos Spyros (Ed.)National Health Insurance: Can We Learn from Canada,Nueva York, John Wiley & Sons, 1975.

41. Dussault Gilles. “Les médecins du Québec, 1940-1970”.Recherches Sociographiques, vol. XVI, N° 1, 1975, p.6984.

42. Desde los médicos a los sacerdotes, las ‘’profesiones decura” ocupan, en la mayoría de las sociedades, un elevadolugar en la jerarquía de prestigio.

43. Una idea corriente supone que el prestigio de los médicosen los países de la Europa del Este es mucho menor queen los países occidentales. Esto está lejos de ser verdad:los médicos ocupan en esos países un lugar elevado en lajerarquía de prestigio. Sus ingresos, igualmente, son ele-vados en relación a las otras categorías profesionales porcausa de la seguridad del empleo y la ausencia de riesgospolíticos. Glaser William, Paying the Doctor. Baltimore,John Hopkins Press, 1970.

44. Falardeau Jean Charles, “Elites traditionnelles et élitesnouvelles”. Recherches Sociographiques, vol. VII, N° 1-2,1966, pp. 131-145.

45. Los estudios americanos muestran que una de las razonespor las cuales los estudiantes eligen una carrera médica serelaciona con el hecho que ellos perciben ésta como unaprofesión en la que se puede ser independiente, trabajan-do por cuenta propia. Freidson E, op. cit., cap. 8.

46. Freidson E, op. cit., cap. 8.47. Lo central aquí, es la noción de placebo. Freidson subraya

que el médico funciona frente a sí mismo como una espe-cie de “placebo-reactor” ¿Cómo podrían, de otro modo,continuar actuando los psiquiatras, se pregunta Freidson,vista la considerable incertidumbre en cuanto a su efica-cia?

48. Ese tipo ideal de la “mentalidad clínica” ha sido reconstitui-do por Freidson en base a opiniones de médicos sobre suactividad y de investigaciones sobre los factores que lacondicionan. En el mismo contexto, y refiriéndose al estu-dio clásico de Becker et al. sobre los modos de educaciónmédica, Freidson sugiere que la naturaleza y el contextode la actividad médica vienen a reforzar un énfasis exage-rado sobre la “mentalidad clínica” característica de la for-mación médica. Nada sorprendente en ello, puesto que losmédicos son profesores. Ver Freidson E, op. cit., cap. 8.

Resulta claro que existen notorias diferencias en lasformas en que las mismas compañías farmacéuticasmultinacionales describen medicamentos que sonesencialmente los mismos, a los médicos de losEstados Unidos y a sus colegas de América Latina.Esto es válido no sólo para las corporaciones mundia-les establecidas en los Estados Unidos. También esverdad para compañías del mismo tipo asentadas enSuiza, Francia, Alemania Occidental y otras naciones.

En los Estados Unidos, las indicaciones o usosaprobados publicados en el Physician’s DeskReference son generalmente sintéticas, específicas,concisas y limitadas a aquello que puede ser avaladopor una evidencia científica sustancial aceptada por laAdministración de Drogas y Alimentos (DFA —Drugsand Foods Administration—) y las contraindicaciones,advertencias y reacciones adversas se presentandetalladamente. Las leyes de los Estados Unidosrequieren esta declaración completa de los efectoscolaterales desagradables, peligrosos o potencial-mente letales, leyes que están fuertemente avaladaspor la DFA. Además, y tal vez coincidentemente, losapoderados de las compañías farmacéuticas consi-deran necesaria la declaración completa de los ries-gos posibles, no sólo como clínicamente esencial ysocialmente deseable, sino también como un impor-tante ingrediente en sus esfuerzos para proteger asus firmas contra los pleitos relacionados con las res-ponsabilidades por el producto.

Sea por las razones que se quiera, la situacióninversa resulta evidente en América Latina. Conescasas excepciones, las indicaciones incluidas enlos libros de referencia son mucho más extensas,pero la enumeración de los riesgos se abrevia, serestringe o se omite totalmente. En algunos casos,sólo se describen los efectos colaterales triviales,mientras las reacciones serias o posiblemente fata-les no se mencionan.

Es importante subrayar que las diferencias noson simplemente entre los Estados Unidos por unaparte y todos los países latinoamericanos por la otra.Existen diferencias sustanciales dentro de AméricaLatina. La misma compañía multinacional que comer-cializa el mismo medicamento puede describirlo deuna manera en México, contar una historia diferenteen Guatemala, Nicaragua, El Salvador, Honduras,Costa Rica, Panamá y la República Dominicana, utili-zar aún un planteo diferente en Colombia y Ecuador,y otro más en Brasil. Puede enumerar ciertas indica-ciones para el producto en un país e indicacionesdiferentes en otro. Puede realizar una declaracióncompleta razonable de los efectos colaterales seriosen una nación pero ignorar algunos o todos en otra.En algunos casos, la misma droga comercializada pordos compañías competidoras se describe de maneradiferente en el mismo país. Si existen modelos o polí-ticas nacionales o corporativas para explicar estasvariaciones, no son fácilmente discernibles.

Estas y otras discrepancias son evidentes paravirtualmente todos los productos encuestados en esteestudio y para muchos otros no considerados aquí.Sin embargo, debe enfatizarse que América Latina nofue señalada especialmente por las compañías multi-nacionales para tal tratamiento. En el caso del clo-ramfenicol aparecen también diferencias similares ennaciones que no pertenecen al Tercer Mundo comoFrancia, Italia, España, Australia y Nueva Zelandia1.

El problema se complica ampliamente con otrofactor. En los Estados Unidos, Canadá, el ReinoUnido y la mayoría de los países europeos, todas lasdrogas señaladas aquí, son los así llamados medica-mentos prescriptos, asequibles no sólo con una pres-cripción médica. En la mayoría de los países deAmérica Latina, se puede requerir legalmente unaprescripción médica, pero hemos observado quemuchos pacientes común y abiertamente obtienen el

Epidemiología de la promocióndel medicamento *

Milton Silverman **

* Traducido de The Drugging of the America. University of California Press, Los Angeles, 1976.** Profesor de Farmacología de la Universidad de California.


producto directamente del farmacéutico —o de unasistente de farmacia no experimentado— sin pres-cripción de ningún tipo. Esta práctica sería ilegal,pero se dice generalmente que “el gobierno mirahacia otro lado”. Algunas veces el paciente puedepedir un medicamento específico por su marca, fre-cuentemente por la recomendación de un vecino,amigo, o alguien similar. O bien el paciente describesus síntomas y el farmacéutico entonces diagnostica,prescribe y administra. Si la droga debe administrar-se por inyección, muchas veces el farmacéutico locomplacerá. Esto, también, está prohibido por la ley,pero nuevamente aquí, “el gobierno mira hacia otrolado”. Si se detecta que un farmacéutico viola talesleyes, generalmente se le dispensa una suave repri-menda o se lo obliga a pagar una minúscula multa. Siel paciente se ve perjudicado por esta variedad deterapia, es raro que el farmacéutico sea castigado.

LAS ACTITUDES DE LAS COMPAÑÍASLos médicos y los representantes industriales critica-ron en Estados Unidos en diferentes planos, las polí-ticas y decisiones de la Administración de Drogas yAlimentos, tal como se refleja en las descripciones demedicamentos aprobadas para la publicación enPhysician’s Desk Reference. Se imputó a la DFA elhaber rehusado aceptar indicaciones para algunasaplicaciones, cuando para algunos médicos existensuficientes evidencias en favor de su utilización. Losriesgos potenciales se describen tan detalladamenteque muchos médicos no tienen ni el tiempo ni lapaciencia para leerlos, y por consiguiente tal declara-ción completa puede auto-anularse. Los críticos dicenque la declaración completa de los riesgos, es inne-cesaria porque “los médicos ya los conocen”. Se diceque la enumeración de los riesgos es tan amplia,incluyendo los riesgos probados y los simplementesospechados, que muchos médicos pueden alarmar-se innecesariamente; como consecuencia, suspacientes pueden no tornar un medicamento quepodría beneficiarlos. Por otra parte, los médicos pue-den elegir ignorar las advertencias, justamentemuchos médicos de USA —como sus pacientes—decidieron ignorar las advertencias contenidas entoda promoción de cigarrillos.

Tal vez lo más importante, es pretender quealgunas disputas entre DFA (Drug and FoodAdministration) por una parte y los representantesindustriales por otra constituyen “honestas diferenciade opinión” sobre puntos complejos donde no todoslos expertos acuerdan. En algunos casos, puedeexistir una evidencia contradictoria, y la DFA ha toma-do decisiones que se consideran caprichosas, arbitra-rias o erróneas.

“Existió una abundante cantidad de ejemploshistóricos en los que la compañía demostró lo legíti-mo de sus demandas y los expertos independientesque se le opusieron demostraron lo erróneo”, afirmóuna autoridad, “del mismo modo que existen ejem-plos inversos”2.

Los representantes de la DFA no niegan tal

cargo. “Pero esto no sucede muy frecuentemente”dijo uno “y cuando sucede, nos volvemos atrás, cam-biamos nuestra decisión”. Si bien algunos críticosaseveraron que la DFA enfatiza excesivamente losriesgos potenciales de un medicamento, los repre-sentantes de ciertos grupos de consumidores insistenen que la agencia fracasó en poner suficiente énfasisen estos riesgos.

Finalmente, se denunció en los EstadosUnidos, el sistema completo de regulaciones de mar-cas de medicamentos como un ejemplo más de lainterferencia gubernamental injustificada en la prácti-ca de la medicina, un injustificable intento de ordenara un médico cómo debe prescribir, y una amenaza alas relaciones médico-paciente. Pero, como se enfa-tizó al principio, las reglamentaciones sobre declara-ción completa son un intento de capacitar al médicopara que decida su prescripción con un máximoconocimiento de la seguridad y eficacia de cada pro-ducto.

Se realizaron manifestaciones similares paraexplicar o defender las diferencias extraordinarias enlas marcas de medicamentos y la promoción entre losEstados Unidos y América Latina, particularmente enla restricción o en la omisión en mencionar los efec-tos colaterales serios o potencialmente fatales.

En América Latina, como en los EstadosUnidos, las compañías farmacéuticas dicen que ladeclaración completa es innecesaria porque todos losmédicos están ampliamente informados de los riesgosy no necesitan advertencias adicionales. Los expertosmédicos y los educadores médicos latinoamericanosatacaron agriamente esta defensa y un distinguidohematólogo en el Instituto Nacional de Cardiología dela ciudad de México la censuró considerándola comoalgo “no simplemente sin sentido sino como un sinsentido abominablemente peligroso”.

La justificación de que los médicos no la nece-sitan, utilizada para minimizar los riesgos, ha sido ata-cada sobre la base de un uso generalizado del clo-ramfenicol.

“Nosotros confiamos en las compañías farma-céuticas. Ellas no nos mentirían” dice la DoctoraVirginia Ramírez de Barquero del departamento demedicamentos en el Ministerio de Salud Pública deCosta Rica, pero también expresa su desaliento conrespecto a la forma en que se recomiendan los pro-ductos con cloramfenicol para infecciones claramen-te triviales. Algunos portavoces de las compañías far-macéuticas multinacionales explican que los médicosen los países de América Latina utilizan las descrip-ciones publicadas en los libros de referencia sólocomo advertencias breves, que pueden o no estarincluidas en los envases de medicamentos. Pero esteelemento insertado en el envase puede o no influir.Puede no ser leído e incluso visto por el médico, y nose le anota rápidamente para una referencia inmedia-ta. El Doctor Marcel Granier-Deyeux escribió en laintroducción de una guía autorizada de medicamen-tos en Venezuela: “La necesidad de los médicos enejercicio de mantenerse continuamente informados

3Epidemiología de la promoción del medicamento

en relación a las especialidades farmacéuticas esincuestionable. Actualmente esa información no seencuentra en las farmacopeas, ni en los formulariosnacionales ni en los textos farmacológicos o terapéu-ticos. Por otra parte, los folletos de ‘propaganda’ dis-tribuidos por las empresas comerciales están lejos decumplir ese fin informativo”.

“... ¿Con cuánta frecuencia sucede que el folle-to de propaganda termina en el cesto de desechos?La consecuencia inmediata es que esta informaciónnunca está a mano en el momento preciso en que esmás necesaria”3.

En algunas ciudades latinoamericanas, losmédicos informan que están habituados a las visitasde un vendedor minorista, un visitador, que les lleva-rá una breve presentación de los productos de sucompañía y entonces, señalando un ejemplar delVademecum que lleva —o el ejemplar mismo delmédico— dice, “toda la información que necesita estáen ese libro”.

De manera similar se argumenta que el visita-dor proporciona al médico, la información detalladasobre los riesgos. En consecuencia, cuando se tradu-jo del español o portugués al inglés el material promo-cional proveniente de los trabajos latinoamericanos—estas traducciones formaron las bases de los cua-dros presentados en los siete capítulos preceden-tes— se sometieron los borradores a cada compañíafarmacéutica para asegurar que no cometieron erro-res en la traducción (de las veintiún compañías afec-tadas, diecisiete respondieron cortésmente y realiza-ron ciertas correcciones que consideraban necesa-rias). Diversas compañías oficiales comentaron quelos volúmenes latinoamericanos no representanmaterial aprobado por el gobierno y por ende no tie-nen el mismo status que el Physician’s DeskReference (PDR) en los Estados Unidos. El vicepre-sidente y director médico de una de las firmas princi-pales hace estos comentarios: “Nuestra política enAmérica Latina, como en todas partes del mundo, esla de comunicar información coherente con los datoscientíficos disponibles, para capacitar a los médicosen el uso de nuestros productos adecuada y segura-mente. Esto es esencial para la conducta ética denuestros negocios... La fuente más importante deinformación sobre el producto (de la compañía) paralos médicos de América Latina es la constituida pornuestros representantes de ventas, que regularmen-te visitan a los médicos que prescriben, informándo-los sobre los usos adecuados y seguros de nuestrosproductos”.

Pero en América Latina como en los EstadosUnidos, es común decir que “usted no espera que elvendedor hable mal de su propio producto”.

Virtualmente en todos los países de AméricaLatina, antes de que un producto pueda ser aproba-do y facultado para la venta, la compañía debe pre-sentar una descripción completa, en la que supuesta-mente se requiere una declaración completa de losriesgos. Si un médico está dispuesto, puede visitar elministerio de salud y consultar los registros oficiales.

Pero algunos médicos se quejan de que el acceso aestos papeles oficiales es frecuentemente un proce-dimiento difícil y prolongado, y en algunas ocasioneslos legajos se han traspapelado.

En algunos casos, las descripciones de medi-camentos en los libros de referencia latinoamericanoscontienen la afirmación de que las instrucciones máscompletas sobre la prescripción se pueden obtenerconsultando una monografía accesible proporcionadapor el industrial. No se sabe con qué frecuencia losmédicos disponen por sí mismos de tales fuentes deinformación. Además, parecería que los médicos notuvieran la responsabilidad de requerir tal material; encambio, especialmente cuando se hace referencia alas contraindicaciones y advertencias, debería reque-rirse legalmente que el fabricante tuviera la responsa-bilidad de mantener informados a los médicos conrelación a todo el material promocional.

Frecuentemente, se pone énfasis en el argu-mento de que el productor de medicamentos no estáinteresado en engañar a los médicos o a los repre-sentantes gubernamentales, y lo que está implícito esuna honesta diferencia de opinión o una controversiaentre los mismos expertos médicos. “Este argumentosería más aceptable” dice un funcionario de saludcolombiano, “si la compañía relatara una historia enlos Estados Unidos, donde existen las estrictas nor-mas de la DFA y otra a lo largo de América Latina,donde tal vez las normas son menos formidables.Pero cuando encontramos que la compañía cuentauna historia aquí en Bogotá, otra en Quito, otra enBrasilia y aun otra en la ciudad de México, esto esdifícil de comprender”.

Ocasionalmente se alegó que no existe ningu-na razón válida para que las autoridades sanitariasde los países de América Latina sigan las políticas ydecisiones de la DFA.

“Estas autoridades no están bajo la jurisdicciónde la Administración de Alimentos y Medicamentos delos Estados Unidos”, dijo el presidente de la junta dela Warner-Lambert en una reunión de accionistas, “ninecesariamente creen que la Administración deAlimentos y Medicamentos sea la primera autoridaden medicamentos para los problemas locales desalud de cada nación”4.

Pero el Doctor George Rosenkranz, cabeza deSyntex en la ciudad de México y un distinguido quími-co en esteroides, comenta:

“Esto es verdad sólo parcialmente. La DFA nopuede ser visualizada simplemente como una agen-cia de los Estados Unidos. En los ministerios de saluda lo largo de América Latina y de Europa Occidental,muy frecuentemente se la considera como la principalautoridad gubernamental en medicamentos. Susdecisiones, aunque no son válidas fuera de USA, sir-ven como una inestimable pauta a través del mundo.En Europa, y aquí en las Américas, es común que losfuncionarios de salud digan a una compañía farma-céutica de los Estados Unidos: “Sería mucho másfácil para nosotros aprobar su producto en nuestropaís si ya estuviera aprobado en los Estados Unidos.


Si su producto es tan bueno como ustedes afirman;¿por qué la DFA no lo aprobó?”5.

Algunas veces se pone de relieve la irraciona-lidad de esperar que una organización mundial proce-da como una estructura monolítica. Se esperaría queuna política enunciada en Manhattan, Londres, París,Tokio, Frankfurt e incluso Moscú pudiera ser modifica-da en mayor o menor medida para adecuarla a lascondiciones de los diferentes países. Esto es verdad,obviamente, con entidades tales como GeneralMotors, Dupont, Dew Chemical, las principales com-pañías de petróleo y los más importantes bancos delmundo. Esta aparente carencia de una política inter-nacional coherente puede ser, de hecho, una políticade las compañías6.

En el caso de las compañías farmacéuticasmultinacionales, parece que se espera que los direc-tores locales sean eruditos ciudadanos de los paísesen los que trabajan y que modifiquen las instruccio-nes de los centros de dirección en la medida necesa-ria a fin de satisfacer las condiciones locales. Comolo afirma un experto de la promoción en Ecuador:“Esto es simplemente aceptar la idea del buen nego-cio. Usted no necesariamente adopta cualquier tipode política de la compañía si en su país, ello lo poneen una situación competitiva desventajosa”. Lo queesto significa, al menos en algunos casos, es que unproducto puede ser promocionado en un país particu-lar de América Latina no simplemente sobre la basede evidencia científica, sino por reunir las ventajasalegadas por un producto competitivo. “Si su compe-tidor no publica los efectos colaterales serios de suproducto, es económicamente suicida para ustedpublicar los riesgos del suyo”.

Los representantes de las compañías enAmérica Latina parecen estar convencidos de que uti-lizando la moderación en sus afirmaciones de efica-cia o advirtiendo a los médicos de los riesgos poten-ciales, reducirán indudablemente las ventas de susproductos. Concordantemente, si la estructura deganancia de su compañía se debe preservar y sedebe continuar drenando los fondos hacia los centrosde dirección para distribuirlos a los accionistas, senecesita aumentar las ventas a los pacientes latinoa-mericanos en el ámbito clásico largamente utilizadopor las compañías farmacéuticas cuando cualquiermedida de control gubernamental se propone, elreclamo que se hace es que “deberemos disminuirnuestra investigación”.

Se sabe desde hace mucho tiempo que estasactitudes y políticas —o no políticas— fueron objetode áspera disputa en los más altos niveles de algunasde las compañías farmacéuticas asentadas en losEstados Unidos. En estas batallas internas, el sectorde investigación de la compañía o los directoresmédicos, se han encontrado, a menudo, enfrentadoscon aquellos que estaban en relación fundamental-mente con las ventas, ganancias y dividendos.

“Por años”, dice un ex-vicepresidente para lainvestigación en una de las principales firmas farma-céuticas, que no quiso ser identificado, “traté de con-

vencer a nuestra gente de que debíamos decir lasmismas cosas sobre nuestros productos en cualquierpaís donde se vendieran. Cualquier otra es injusta.Pero fracasé. Siempre que insistí en que debíamosrectificar nuestros materiales promocionales, la pro-puesta fue vetada por uno de nuestros directoreslocales en Tokio, o Madrid, o Buenos Aires, oGuatemala”.

Irónicamente, después de la renuncia oficial asu frustrante oposición, su compañía, conjuntamentecon otras dos o tres, anunció que comenzarían en1973 o 1974 a presentar las mismas indicaciones yadvertencias en todos los países. Pero a causa de lose describió como “dificultades de publicación” no seesperaba que se hicieran visibles cambios significati-vos antes de 1975 o 1976.

Finalmente, al menos en la década pasada, losportavoces de las principales compañías mundialesde drogas defendieron las demasiado obvias discre-pancias en su promoción de drogas, afirmando susacciones eran completamente legales. “Nosotros noviolamos ninguna ley”. Se les dijo, por ejemplo a losaccionistas de la Warner-Lambert: “Habiendo adopta-do estas amplias medidas y considerando que socie-dades de la Warner-Lambert en el exterior son hués-pedes del país anfitrión y que la mayoría de esas filia-les son dirigidas por nativos de ese país, la Warner-Lambert cree que ha vivido en conformidad con susresponsabilidades corporativas, sociales y humanita-rias y con las leyes y procedimientos de los gobiernosextranjeros7.

“NOSOTROS NO VIOLAMOS NINGUNA LEY”Los accionistas de las compañías y los miembros delos comités de investigación del Senado de USA des-cubrieron que tales sentimientos aparentemente nopodían ser cuestionados. No se dispone con facilidadde copias de las leyes de medicamentos en el exte-rior ni en las más importantes bibliotecas públicas delos Estados Unidos, ni en la mayoría de las embaja-das extranjeras en Washington DC, e incluso, para talmateria, en algunos de los ministerios de salud en lasmismas naciones extranjeras.

Durante 1974, me fue posible conducir investi-gaciones en la mayoría de los países latinoamerica-nos analizados aquí y obtener copias de las leyes dedrogas pertinentes. Un examen de estos materiales ylas consultas con los abogados y funcionarios sanita-rios latinoamericanos muestra:— En algunos países, las afirmaciones de las

compañías farmacéuticas son aparentementeverdaderas. No se violaron leyes o reglamenta-ciones. No existían leyes pertinentes.

— En otros, la situación es diferente. Resulta evi-dente que las agencias de salud gubernamen-tales tienen autoridad legal para requerir unadeclaración completa de los riesgos para todoslos médicos pero, sea cual sea la razón, eligenno aplicar su autoridad.

— En otros países en cambio, las afirmaciones deinocencia de las compañías aparentemente no


son verdaderas. La promoción médica es unaviolación de las leyes que requieren la declara-ción de los riesgos.México: Las autoridades gubernamentales tie-

nen el poder para “determinar en qué medicamentosdeben mostrarse en las etiquetas, en los rótulos delos envases o en la promoción médica o pública, losinformes sobre indicaciones, contraindicaciones,efectos colaterales indeseables y dosis”8. De acuer-do con el Dr. Armando Bejarano, a cargo del controlde medicamentos en el Ministerio de Salud yBienestar, la reglamentación nunca se aplicó en todasu fuerza. El productor de medicamentos está obliga-do a informar al gobierno sobre todos los riesgospotenciales pero no tiene que publicar esta informa-ción en sus materiales promocionales para los médi-cos.

Costa Rica. Una situación similar existe enCosta Rica, donde “se prohíbe toda advertencia falsao ambigua y toda promoción que pueda ser perjudi-cial para la salud pública”9. La ley requiere que cadafabricante someta previamente al Ministerio de Saludel texto de cualquier información o propaganda pro-puesta. Sin embargo, raramente se aplicó, si algunavez se hizo, el poder para requerir la publicación com-pleta de los riesgos.

Nicaragua. No existe aparentemente ningunaley nacional requiriendo una declaración completapara los médicos, pero el fabricante debe someter alas autoridades sanitarias el texto de toda promociónpropuesta10.

Guatemala. Parece que no existe ninguna leyespecífica requiriendo una declaración completa paralos médicos de los efectos colaterales, si bien el abo-gado Arturo Lara Larrave del Ministerio de Salud con-sidera que su agencia debe tener la autoridad nece-saria como para establecer tal requerimiento.

Honduras y Panamá. Una tabulación de lalegislación sobre medicamentos en América Centralrealizada en 1969 destaca que legalmente se requie-re, en ambos países, una declaración de las contrain-dicaciones11.

El Salvador. La ley especifica que se debenincluir las contraindicaciones en la etiqueta o en laliteratura sobre cada producto12.

Colombia. Aquí la situación parece fuera de lacuestión: la omisión de las compañías farmacéuticasen publicar los efectos colaterales serios en los librosde referencia resulta una clara violación de la Ley. Enel Código Nacional de Salud se afirma: “En las etique-tas de los productos (incluyendo todos los medica-mentos prescriptos), debe incluirse el nombre de losproductos, número de licencia, dosis y forma de uso,contraindicaciones, nombre del laboratorio productory precio de venta al público”13.

Una ley de 1963 contiene lo siguiente:“En el texto de propaganda, cualquiera sea el

medio utilizado, en la literatura para la profesiónmédica, en las etiquetas, en el envase y en el pros-pecto o en los rótulos del envase que acompaña a losmedicamentos que no están en las farmacopeas ofi-

ciales... deberán aparecer siempre contraindicacio-nes, los efectos secundarios y las precauciones parael uso. Las indicaciones terapéuticas, si existen,deberán limitarse a aquellas autorizadas por la licen-cia respectiva”14.

No obstante, estas leyes prácticamente nuncase pusieron en vigencia.

Un decreto de 1964 asigna a la Oficina deControl de Medicamentos en el Ministerio de SaludPública “la aprobación de los métodos, presentacio-nes y texto de propaganda para todos los medica-mentos destinados a uso humano y animal”15. El Dr.Gustavo Hitzig Berggrun, director de la Oficina deControl de Medicamentos, dice: “No hemos aplicadoseriamente los controles legales sobre lo que unacompañía farmacéutica debe decir a los médicos. Nohemos requerido la enumeración completa de lascontraindicaciones y advertencias”. El Dr. José FélixPatiño, una autoridad internacionalmente conocidaen educación médica, director ejecutivo de laFederación Panamericana de Asociaciones deEscuelas Médicas, y ex-Ministro de Salud, agrega:“Aquí, en Colombia, las leyes no son severas —segu-ramente no tan severas como las de los EstadosUnidos— y desafortunadamente la puesta en vigen-cia es aún débil. Las compañías farmacéuticas pue-den permitirse el lujo de arriesgarse. Si son sorpren-didas, arriesgan sólo muy poco”.

Ecuador. El fabricante debe someter toda lapublicidad propuesta y la propaganda al gobiernopero no se requiere una declaración de ninguna infor-mación sobre los riesgos a los médicos16.

Brasil. Las leyes nacionales no requieren unadeclaración completa de las contraindicaciones,advertencias o efectos colaterales en todo el materialpromocional17.

Argentina. Aparentemente no existen leyesrequiriendo una declaración completa para los médi-cos de las reacciones adversas de las drogas deotros riesgos.

En aquellos países en los que existen leyessobre promoción de medicamentos que no se pusie-ron en vigor, y en aquellos que tienen la autoridadpara imponer reglamentaciones fuertes pero no lohicieron, sería injusto hacer cargar a los funcionariosde salud con toda la culpa. Con la enorme influenciamundial de las corporaciones multinacionales sobrelas legislaturas y agencias administrativas, y la expe-riencia de sus cuerpos legales y de relaciones públi-cas sería irracional pedir que los funcionarios desalud se comprometan en campañas de ejecución delas leyes que consumirían tiempo, superarían por sucosto ampliamente las capacidades de su presupues-to, y posiblemente se verían frustradas por los pode-rosos intereses que funcionan dentro de sus propiosgobiernos. Como lo declararon Barnet y Muller, elpoder de los gobiernos sobre las corporaciones mul-tinacionales en las naciones en desarrollo es suma-mente débil e ineficaz18. El resultado de la posiblenacionalización de la industria de las drogas en talespaíses en el futuro no resulta claro.


En la mayoría de los países de América Latina,las leyes requieren que cualquier droga importadadesde una nación extranjera debe ser aprobada parasu comercialización en el “país de origen”. Con estanorma del “país de origen”, se confundió a algunosobservadores que descubrían que ciertos productosoriginalmente introducidos en los Estados Unidospero posteriormente retirados del mercado por órde-nes de la DFA, por ejemplo los productos con antibió-ticos en proporción fija, pueden continuar siendoimportados y vendidos en América Latina. La soluciónfue simple: la corporación asentada en los EstadosUnidos sólo necesita establecer una planta para pro-ducir el medicamento o simplemente presentarlo bajola forma de una posología perfeccionada (no en losEstados Unidos sino en la Nación X), manipularlapara lograr su aprobación por las serviciales autorida-des de la Nación X, y entonces embarcarla a travésde América Latina, habiendo registrado a la Nación Xcomo el “país de origen” oficial. Se utilizó un artificiosimilar en el caso de algunas compañías europeascon medicamentos que debieron ser retirados delmercado europeo por ineficaces o excesivamentepeligrosos.

ACERCA DE LOSFACTORES SOCIOECONÓMICOSEn cualquier país, la comercialización, la promoción,el uso y abuso de los medicamentos pueden estarinfluenciados significativamente por pautas sociales omorales, actitudes religiosas, niveles educacionales,poder adquisitivo individual o nacional, la extensiónde la pobreza, la accesibilidad a los médicos y loshonorarios que cobra, y la prevalencia de ciertasenfermedades. Los factores económicos puedendeterminar si un paciente latinoamericano buscaráuna prescripción de un médico, irá directamente alfarmacéutico, o incluso obtendrá medicina de unbrujo del lugar (médico brujo). Asimismo los factoreseconómicos pueden influir sobre la decisión política osocietaria para aprobar un medicamento que esampliamente aplicable y menos costoso pero muchomás peligroso que otro. En algunas culturas, se con-sidera generalmente que los derechos y necesidadesdel individuo son supremos; en otras los derechos ynecesidades de la sociedad tienen más peso.

“En un país pobre como México”, dice el Dr.Javier Robles Gil del instituto Nacional de Cardiologíade México, “es pésimo cuando el sostén de una fami-lia se enferma. Para lograr que un hombre tal regreseal trabajo rápidamente, muchos médicos se arriesgany prescriben tratamientos que son un poco peligrosos.Pero si el paciente permanece demasiado tiempo sintrabajar, su mujer e hijos pueden pasar hambre”.

Factores como éstos están evidentementeimplícitos en las formas en que los anticonceptivosorales se promocionan en América Latina y se encu-bren sus efectos colaterales potenciales. En estospaíses, con poblaciones predominantemente católi-cas, se podría esperar que estos medicamentos serecomendaran para usos socialmente inofensivos

como el control de la tensión premenstrual, el dolormenstrual, y los problemas de la menopausia —usosno aprobados en los Estados Unidos— y que su valorcomo anticonceptivos se minimizara o no se mencio-nara. En realidad, todos los productos se describenclara y abiertamente como agentes anticonceptivos oanovulatorios.

Se puso menos énfasis en los peligros potencia-les de los anticonceptivos orales. Esta no es una situa-ción inesperada. En países con poblaciones de creci-miento rápido, serios niveles de pobreza, una desnutri-ción generalizada, la carencia de medios educativos, elnúmero inadecuado de médicos, y relativamente altosriesgos para las mujeres embarazadas y los niños, eluso de estos productos puede ser aprobado bajo con-diciones no aceptables en otras naciones.

“No decimos demasiado sobre la necesidad deque una mujer tenga un examen Papanicolau regularmientras usa la píldora”, dice un experto mexicano ensalud. “Ella está mucho menos preocupada por elriego del cáncer que por tener el sexto, el octavo o eldécimo bebé”.

En muchos países de América Latina, los progra-mas de planificación familiar se desarrollaron tan rápi-damente que no existen médicos suficientes para expli-car todos los riesgos no comunes pero posiblementeserios de la píldora. En muchas áreas, es el farmacéu-tico quien prescribe y dispensa los anticonceptivos yalgunos obstetras hacen prevenciones con relación alhecho de que no profesionales rápidamente entrena-dos dispensarán comúnmente los medicamentos.

‘’Con tanta gente distribuyendo anticonceptivosorales”, dice un ginecólogo, “probablemente es irra-cional pedir que cada mujer debe recibir todas lasadvertencias, o que debe realizar un examenPapanicolau de rutina. Pocos países tendrían el dine-ro o el potencial humano para hacerse cargo de taltrabajo. Pero ésta es una decisión que cada paísdebe tomar por sí mismo”.

Existe aún otro aspecto cultural si un médicoen América Latina adopta una decisión no científica,si prescribe irracionalmente, y el paciente resultaseriamente dañado.

“En cualquier lugar de América Latina”, dice elDr. Silvestre Frenk, director del renombrado Hospitalde Pediatría del Instituto Mexicano de SeguridadSocial, “resulta impensable para cualquiera deman-dar a un médico por mala práctica. En estos paíseslos médicos no poseen un seguro por mala práctica.La mayoría de ellos ni siquiera sabe qué es. Además,si una compañía comercializa un producto que perju-dica o mata a la gente, raramente, si alguna vez suce-de, se la enjuicia por daños”19.

SOBRE PRECIOS Y GANANCIASLas ventas de medicamentos en el exterior no pue-den ser consideradas por más tiempo como un ítemmenor por las compañías farmacéuticas mundiales.Para las corporaciones con sede en USA, las ventasdomésticas anuales ascendieron de U$S 1,5 billonesen 1955 a U$S 1,9 billones en 1960, U$S 2,8 billones


en 1965, U$S 4,3 billones en 1970 y alrededor deU$S 6,5 billones en 1974, un incremento del 333 porciento durante cerca de dos décadas. Las ventasexternas aumentaron prodigiosamente de U$S 0,4billón en 1955 a U$S 1,0 billón en 1960, U$S 1,4 billo-nes en 1965, U$S 2,5 billones en 1970 y alrededor deU$S 5,0 billones en 1974, un incremento superior al1.000 por ciento20. Se podría predecir que, exceptopor un colapso económico mundial, las ventas exter-nas rápidamente competirán con las domésticas.Muchas de estas ventas externas de las corporacio-nes de USA se dirigieron a países de Europa, Asia yÁfrica, pero una porción sustancial fue hacia lasnaciones de América Latina.

Los precios cobrados por estas drogas en losmercados externos son tan difíciles de explicar comolas demandas promocionales diferentes. En 1967 seinformó, por ejemplo, que la lista de precios para losfarmacéuticos por cien tabletas de 0,25 mg. deSerpasil de CIBA era de U$S 4,50 en los EstadosUnidos, U$S 3,00 en México, U$S 1,60 en Brasil,U$S 1,24 en Suiza y U$S 1,05 en AlemaniaOccidental21. El Meticorten de Schering estaba factu-rado a U$S 17,90 las cien tabletas de 5 mg. en losEstados Unidos, U$S 22,70 en Canadá, U$S 12,26en México, U$S 5,30 en Brasil y en Suiza.

Un informe de 1971 sobre precios de reventapara las mismas cantidades de drogas seleccionadasmostró incoherencias comparables en los EstadosUnidos, Brasil y otros países.

Los intentos de los funcionarios de las compa-ñías farmacéuticas y de otros para racionalizar estasdiferencias de precio y otras similares, sólo dieroncomo resultado una mayor confusión. En algunoscasos se argumentó que se establecían precios másbajos en ciertos países a causa de su pobreza, sumás bajo standard de vida y su menor poder adquisi-tivo, o a causa de las diferencias en los costos devida, las escalas de salarios, los impuestos, el tama-ño de los mercados, los intentos para prevenir la infla-ción y los problemas monetarios. Nada de esto expli-

ca satisfactoriamente por qué, por ejemplo, elSerpasil valía U$S 3,00 en México y U$S 1,05 en laopulenta Alemania Occidental.

A partir de este torpe pero infructuoso intentode encontrar cualquier explicación convincente, pien-so que los precios internacionales ampliamente dife-rentes se establecen con frecuencia sobre bases máselementales: ellos son lo más altos que el tráficopuede soportar.

En tanto el Senador Gaylord Nelson y otros cen-traron su atención en los bajos precios establecidos enlos países extranjeros —presumiblemente a causa deldescenso de las opulentas ganancias— y solicitaronque las compañías de medicamentos establecieran losmismos precios en los Estados Unidos, otros pusieronénfasis en la sobrevaluación de los medicamentos enAmérica Latina. En su libro Global Reach, Barnet yMuller citan encuestas que revelan que, en AméricaLatina, las corporaciones mundiales —donde les resul-ta ventajoso— “sobrevalúan desatinadamente” susimportaciones. Ellos afirman: “Sobrevaluar las importa-ciones y subvalorar las exportaciones es una buenaforma de repatriar mayores beneficios de lo que losgobiernos locales admiten. Todo esto proporciona bue-nos negocios, pero su impacto en la economía de lospaíses pobres es cruel”22.

Ya sea que exista sobrevaluación o subvalua-ción estas ventas externas son generalmente benefi-ciosas. Al menos para algunas compañías con sedeen USA, la tasa de beneficios en las ventas externases más alta que en las ventas dentro de los EstadosUnidos. De acuerdo con Barnet y Muller, el promediode ganancia informado por la industria farmacéuticasabre el valor neto fue del 15,5 por ciento para losEstados Unidos y del 22,4 por ciento en las operacio-nes extranjeras. Las ganancias netas, calculadassobre los valores netos, y sobre las ventas despuésdel pago de todos los impuestos, los costos de inves-tigación y todos los otros gastos, para once compañí-as seleccionadas en el año 1974 se indican en elCuadro Nº 1.

Cuadro Nº 1: Beneficios netos de las operaciones en Estados Unidos y en el exteriorde las más importantes Compañías Farmacéuticas Seleccionadas 1974

Beneficios (%) basados Beneficios (%) basados en los valores netos en las ventas

Compañía US Exterior US ExteriorLilly 16,7 39,6 17,0 14,7Merk 24,9 26,5 15,9 15,8Ofiger 11,8 19,2 6,1 11,1Sherny-Plough 21,1 34,1 19,2 15,6Smith Kline 24,5 9,5 13,9 4,6Squibb 17,0 13,8 7,8 10,9Upsohn 16,4 18,2 8,7 8,7Warner-Lambert 27,4 26,5 14,4 12,9

Fuente: “Foreign Profit Performance”. Business International. August 22: 269; 1975.a) Basado en la total equidad en las operaciones internacionales.b) Las ventas incluyen regalías y otros estipendios técnicos.c) Excluye las cuentas de todas las subsidiarias localizadas en América del Sur.d) Basadas en ingresos o ganancias antes de ser gravadas impositivamente.


SOBRE MÉDICOS, VENDEDORES MINORISTASY FARMACÉUTICOSSe puede considerar a los médicos de prácticamentecualquier país americano en dos categorías genera-les. Una consiste en aquéllos que trabajan o estánestrechamente asociados a un centro médico impor-tante. La mayoría de ellos están altamente entrena-dos y muchos tomaron cursos de entrenamiento depostgrado en los Estados Unidos o Europa. Ellos leenlas principales publicaciones médicas mundiales.Ellos tienen acceso a buenas bibliotecas y las utili-zan. Asisten a las reuniones científicas nacionales einternacionales. Sus consultorios están equipadoscon excelentes textos. Consultan frecuentemente consus pares y mantienen comunicaciones con colegasde otros países. Muchos rehúsan ver a los represen-tantes de las compañías farmacéuticas o leer las pro-pagandas sobre las mismas. Ellos están angustiadospor el problema de la prescripción irracional de medi-camentos y el abuso de los mismos. Parece que, enla mayoría de los casos, la calidad de la medicina quepractican, en ciudades tales como México, Bogotá oRio de Janeiro, es tan alta como la practicada por suscolegas de Boston, New York o San Francisco.

En el otro grupo están los médicos que tienenun escaso o ningún contacto con los colegios médi-cos u otros centros. Muy pocos tomaron algún tipo deestudios de postgrado. Raramente leen publicacionesmédicas y tienen un limitado o ningún acceso a biblio-tecas médicas adecuadas. Generalmente no asistena reuniones científicas y no consultan frecuentemen-te a sus colegas. Sus principales fuentes de informa-ción son los informes promocionales de las compañí-as farmacéuticas y las visitas de los vendedores.Muchos de ellos practican en pequeños pueblos, perotambién existen muchos que trabajan en grandes ciu-dades. Aparentemente no son conscientes del proble-ma de la prescripción irracional, o niegan vehemente-mente que sus propias prescripciones puedan serirracionales. La calidad de la atención que puedenproporcionar en América Latina es probablemente tanbaja como la que se puede observar en algunasáreas de los Estados Unidos.

En San José, el Dr. Fernando Monterio Gei,decano de la Escuela de Biología de Costa Rica,declara: “Demasiados médicos de las áreas rurales, eincluso de las ciudades, interrumpen su aprendizajecuando se gradúan. Ellos no aprenden de las publica-ciones, de los libros o de sus pares. Su única fuentede información, o de no información, es el represen-tante de la compañía farmacéutica”.

Es considerable para un médico general com-petente la tentación de encontrar trabajo en cualquierparte, preferiblemente en los Estados Unidos. Conexcepción de un número relativamente reducido deespecialistas, en la mayoría de los países latinoame-ricanos un médico no puede esperar ganar muchomás de 6.000 ó 7.000 dólares al año.

Vendedores Minoristas: La situación para losvendedores minoristas o visitadores, es notablemen-te diferente. Se estima que en Estados Unidos exis-

ten alrededor de 24.000 representantes de compañí-as que visitan periódicamente a alrededor de 250.000médicos en ejercicio, a razón de un visitador paraaproximadamente ocho. En Colombia, existen 2.200visitadores para 11.500 médicos, uno para cinco.Existen 650 visitadores para aproximadamente 2.000médicos en Guatemala, alrededor de 9.000 visitado-res para 32.000 médicos en México y 14.100 visitado-res para 45.000 médicos en ejercicio en Brasil: enestos tres países, la relación es de aproximadamenteuno para tres.

En estos países, el visitador promedio logra uningreso superior, en parte salario y en parte comisión,al del médico promedio.

Lo que generó la ira de los médicos no es sim-plemente que la mayoría de los visitadores estuvieranmejor pagados sino que la mayor parte de éstos sabepoco sobre sus productos y fue entrenado fundamen-talmente para realizar una presentación de ventaspersuasiva, fácil.

“Los visitadores” dice el Dr. Frenk en la ciudadde México, “son una especie de profesores viajerosde terapéuticas”. En tanto algunos médicos rehúsanadoptar su consejo, la mayoría los adopta con exclu-sividad. En gran parte de América Latina, los visitado-res sólo completaron una educación secundaria.Ellos proporcionan un argumento de ventas fácil, téc-nicamente rimbombante que memorizaron. Si ustedles pregunta algo en medio de su exposición, puedentener que retroceder hasta el principio para comenzarnuevamente. Ellos proporcionan su “literatura” decompañía. Pueden facilitar las reimpresiones de artí-culos publicados que elogian sus productos, pero nodirán nada sobre los artículos que cuestionan la efica-cia de esos productos o exponen sus peligros. “Eneste país, el médico está en manos del visitadormédico. Ellos lavan su cerebro”, afirma el Dr. HitzigBerggrun del Ministerio de Salud de Colombia23.

También en Colombia, dice el Dr. Patiño: “Aquíla situación es muy mala. La comunicación con nues-tros médicos es inadecuada. No podemos llegar aellos. El visitador, el representante de la compañía, esquien les dice cómo deben prescribir. Es espantosocomprender que el vendedor se ha convertido, dehecho, en quien prescribe”24.

En pocos países los funcionarios de gobiernose mueven para modificar esta situación. No obstan-te, una ley nueva en Costa Rica, dio al Ministerio deSalud autoridad para requerir que el visitador queahora está trabajando pueda continuar manteniendosu posición, pero en el futuro todos los visitadoresnuevos tienen que tener una graduación en farmaciao medicina.

Una versión española de la prestigiosa publica-ción estadounidense The Medical Letter se distribuyeactualmente a varios miles de médicos en algunospaíses de América Latina como un antídoto parcial alas presentaciones deformadas o incompletas de losvisitadores o de otras formas de promoción de medi-camentos. The Medical Letter publicada por una orga-nización independiente sin fines de lucro de USA, con-


tiene evaluaciones escritas por especialistas en medi-camentos altamente calificados sobre la eficacia,seguridad, y valor relativo de varios medicamentos.No contiene publicidad sobre medicamentos. Desde1965, a través de acuerdos con agencias guberna-mentales o privadas sin fines de lucro y vinculadas ala educación médica en América Latina, cada tirajebisemanal de The Medical Letter se publica en espa-ñol como Carta Médica y está a disposición de lasorganizaciones patrocinadoras para la distribución sincargo a los médicos. El patrocinador remite a TheMedical Letter la suma de 50 ¢ anual por cada médi-co, como pago por la traducción autorizada y los dere-chos editoriales para su reproducción. Generalmentese envían regularmente alrededor de 6.000 copias alos médicos en Colombia, Guatemala, Panamá yEcuador, Esta circulación representa aproximadamen-te el 30 % de los médicos en ejercicio en aquellos paí-ses. (También se distribuyen copias a los médicos delPerú). Aunque la Carta Médica puede ser muy valiosacomo fuente de información objetiva, no intenta ser untrabajo de referencia completo sobre todos e inclusosobre la mayoría de los medicamentos.

Los farmacéuticos. En los países de AméricaLatina, el farmacéutico ocupa una posición peculiar-mente estratégica. En las áreas rurales y en laspoblaciones pequeñas, puede ser el único profesionalde salud disponible. Para él es ilegal diagnosticar yprescribir las drogas denominadas de prescripción,pero en la mayoría de los casos —excepto para lamorfina y otros narcóticos, y tal vez para algunos psi-cofármacos— las dispensa sin requerir ninguna pres-cripción, con la firme creencia de que “el gobiernomira hacia otro lado”.

También en las ciudades, el farmacéuticoocupa una similar posición clave. Muchos pacientespueden acudir a un médico para un tratamiento gra-tuito bajo un programa nacional de seguridad social,pero con demasiada frecuencia el paciente debeesperar todo el día, o muchos días, para ver a talmédico. El paciente puede ir a ver a un médico priva-do, pero debe pagar un honorario, que en muchoscasos no tiene. Por ende, el paciente va directamen-te a un farmacéutico, describe sus síntomas y compracualquier remedio que éste le recomienda.

En algunas áreas de la selva, y otros distritosremotos, donde ni siquiera hay un farmacéutico dis-ponible, el paciente buscará ayuda en el médicobrujo. El brujo puede dispensar una mezcla de hier-bas que puede o no ser efectiva. O puede dar alpaciente una caja de cápsulas o tabletas que contie-ne una prescripción altamente activa de fármacos. Noresulta claro cómo se abastece el brujo de estosmedicamentos, si de un farmacéutico de una ciudaddistante o de un visitador de la compañía.

Los expertos médicos cuestionan seriamentela competencia de algunos farmacéuticos latinoame-ricanos. El Dr. Víctor Mario Rodríguez Anchela, delHospital San Juan de Dios, de Costa Rica, dice:“Cuando preguntamos a un farmacéutico por quévendió un medicamento particularmente peligroso a

un paciente sin prescripción —un paciente que poste-riormente sufrió una reacción al medicamento, seve-ra o fatal—, su defensa es «si no le daba a la señoralo que quería, ella hubiera ido a otra farmacia». Ycuando preguntamos a un farmacéutico por qué ven-dió a un paciente sólo una dosis diaria de un antibió-tico, cuando es esencial que utilice el medicamento,por lo menos durante una semana, nos dice, «Ellatenía sólo el dinero para comprar lo suficiente para undía»”.

Los médicos en Ecuador se quejan de que siun farmacéutico recibe una prescripción para un anti-biótico específico tal como la tetraciclina, pero notiene un stock, él la sustituye por otro antibiótico,como el cloramfenicol, sin preocuparse por notificar almédico. Tal sustitución es ilegal en los EstadosUnidos y en la mayoría de los países europeos y estoraramente ocurre.

A lo largo de América Latina, se considera unarareza que un farmacéutico pregunte a un pacientesobre cualquier tipo conocido de alergia al medica-mento. Algunos pacientes que saben que son sensi-bles a la penicilina, por ejemplo, recibieron penicilinapor consejo del farmacéutico y algunos murieron poruna reacción alérgica.

El problema del diagnóstico, prescripción yadministración irracional y también ilegal realizadopor el farmacéutico, no será resuelto fácilmente. Sepodría mejorar la educación del farmacéutico y la cali-dad y cantidad de información que se le suministrapara minimizar la peligrosa prescripción irracional lle-vada a cabo por ellos, pero esto significaría continuarperdonando las violaciones a las leyes que dicen, enprimer lugar, que un farmacéutico no debería prescri-bir una droga de prescripción. Por otra parte, talesleyes se podrían aplicar más vigorosamente paradetener o al menos minimizar la prescripción ilegal delos farmacéuticos Pero si no se adoptan los pasossimultáneos para proporcionar un acceso más efecti-vo a más médicos, a un costo que la mayoría de lospacientes pueda estar en condiciones de pagar fácil-mente, esta observancia coercitiva sólo representaráprobablemente una falta total de servicios para lospacientes.

En Colombia, el Dr. Hitzig Berggrun estima queexisten actualmente alrededor de 7.000 farmacéuticoslicenciados, pero sólo aproximadamente 1.500 deellos se graduaron en una escuela de farmacia. “Losotros”, dice, “sólo tienen para mostrar que pasarondiez años como asistentes o dependientes de farma-cia y tienen un carácter moral bueno”. Muchos médi-cos, especialmente aquéllos de los centros médicos,expresan la creencia de que la mayoría de los farma-céuticos no están entrenados adecuadamente. “Peroesto podría no ser tan importante como el hecho deque pocos de ellos dedican mucho tiempo a lospacientes”, dice un médico. “La mayor parte de su tra-bajo lo realizan asistentes mucho menos entrenados”.

Un ejemplo de cómo puede funcionar un asis-tente de farmacia es un incidente que presenciamosen una de las mayores farmacias de Costa Rica:


“Una mujer de mediana edad, delgada, maci-lenta y nerviosa, describió sus síntomas —altamentesugerentes de Hipertiroidismo— a un asistente y pidióun tranquilizante específico. El asistente dijo «Tengoalgo mejor para usted». Sin consultar a nadie, tomóde un anaquel ubicado detrás de él una botella deuna poderosa droga antitiroidea tan potente que seadvirtió a los médicos los Estados Unidos que sedebería medicar sólo bajo la más cuidadosa supervi-sión de un médico y preferiblemente mientras elpaciente estaba hospitalizado. La paciente compró elproducto recomendado. Lo que tornó este incidenteinolvidable es que no estábamos seguros si el asis-tente de farmacia tenía 12, 13 ó 14 años”.

LOS PRECIOS QUE PAGAN LOS PACIENTESUn aspecto del uso o abuso irracional de las drogases el hecho de que algunas compañías farmacéuticasmundiales tuercen o violan las leyes de promoción dedrogas en América Latina. Otro es el hecho de quemuchos médicos y farmacéuticos están aparente-mente mal o erróneamente informados. Lo másimportante es el impacto resultante sobre los pacien-tes latinoamericanos.

En este sentido, el cloramfenicol atrajo particu-lar atención. En 1973, Michael Dunne y sus colegasen Londres publicaron una encuesta sobre los pro-ductos con cloramfenicol, etiquetados en veintiún paí-ses —no se incluyó ningún país latinoamericano— yrevelaron diferencias remarcables en el registro delas indicaciones y en las declaraciones de riesgos25.Entre los países encuestados estaba Egipto, dondeenunciaban una multitud de usos pero no se mencio-naban los posibles efectos hemáticos o medulares.Hace poco tiempo, un equipo de investigadores infor-mó en El Cairo que —tal vez como resultado de talpromoción— se administraba cloramfenicol a 86 de129 pacientes hospitalizados con “fiebre de origendesconocido”, a 57 de 78 con infecciones, a 11 de 18con anemias perniciosas, a 7 de 13 con enfermeda-des colágenas y a 11 de 20 que sufren de otras enfer-medades26.

“En casi todos los casos el médico eligió en pri-mera instancia el cloramfenicol, y sólo cuando nohubo respuesta se utilizaron otros antibióticos”, dijo elequipo egipcio. Bajo tales circunstancias, no era sor-prendente que aparecieran en las salas lesiones pro-vocadas por gérmenes paratifoideos resistentes alcloramfenicol.

Fue ampliamente manifiesto el uso generaliza-do del cloramfenicol como “una automedicación dia-ria para todas las enfermedades y dolencias” en unpaís de América Latina como Colombia. Un médicodeclaró que el uso de este producto sin un informe deningún caso significativo de anemia aplásica, era unindicador de que los nativos del país estaban protegi-dos, tal vez por algún factor genético, contra esta dis-crasia sanguínea. Pero otro médico colombiano repli-có que los casos de anemia aplásica a continuaciónde una terapia con cloramfenicol ni son inexistentesni raros. En un período de cuatro años, dijo en una

carta enviada al New England Journal of Medicine, sedocumentaron docenas de casos, con una tasa demortalidad del 60 por ciento. “Las enfermedades apa-rentemente ‘raras’ en América del Sur, pero comunesen otros países”, escribió, “generalmente aparecentan pronto como alguien comienza a buscarlas”27.Otro médico afirmó: “En realidad, todos los hematólo-gos colombianos acuerdan en que tan pronto comose dispuso libremente del cloramfenicol en el país, seprodujo lo esperado, es decir, que la anemia aplásicase convirtió en una enfermedad espantosamentecomún”28.

A fines de 1974, algunos médicos latinoameri-canos expresaron su opinión de que el cloramfenicolinductor de la anemia aplásica era menos frecuente—”Gracias a Dios”, dijo uno, “tal vez el medicamentoestá dejando de estar de moda”— pero otros sintieronque la situación era aún seria.

“Cuando se le da a un niño cloramfenicol parala fiebre tifoidea, y muere de una anemia aplásica”,dice el Dr. Rubén Mayorga, ex decano de la Escuelade Microbiología de la ciudad de Guatemala, “es unatragedia pero tal vez una tragedia inevitable. Perocuando esto sucede en un caso en que el medica-mento se utiliza para tratar una neumonía a virus ouna infección respiratoria no diagnosticada previa-mente, o una úlcera en la garganta, esto es injusto”.

Se le preguntó a un médico de un pequeñopueblo, después de que un paciente murió de unaanemia aplásica luego de habérsele suministrado clo-ramfenicol para la amigdalitis, “¿Por qué, en el nom-bre del cielo, utilizó este medicamento para una infec-ción tan trivial? ¿No sabía que una cosa así podríapasar?”.

El médico replicó, “No, no lo sabía. Nadie meadvirtió”.

En el Instituto Nacional de la Nutrición de laciudad de México, el Dr. Luis Sánchez Medal y susasociados informaron que México era consideradocomo poseedor de una tasa excepcionalmente altade anemia aplásica fatal, descubrimiento que deberelacionarse con la amplia proporción de individuosde origen indígena en la población. Uno sobre un totalde 1.000 pacientes admitidos durante cuarenta yocho horas o más en los cuatro hospitales pediátricosde la ciudad de México sufría anemia aplásica.Muchos de estos casos parecen estar relacionadoscon la excesiva exposición a los insecticidas, perouna porción sustancial se asocia con el cloramfenicol.En sus propias series de tales pacientes el 30 porciento muere dentro de los dos meses posteriores aldiagnóstico. El cloramfenicol no es de ningún modo elúnico medicamento implicado en estas reaccionesserias o fatales. Los expertos médicos citan las dis-crasias sanguíneas que amenazan la vida y son cau-sadas por el uso irracional del Fenilbutazona y deproductos antireumáticos similares, las reaccionesletales luego del uso de antibióticos peligrosos comoel Anfotericina B sin una adecuada supervisión yalgunas veces sin ni siquiera un diagnóstico definido,y las explosivas llamaradas de tuberculosis, candidia-


sis y otras infecciones luego del uso prolongado deesteroides.

“Ellos dispensan estos corticoides como si fue-ran aspirina”, declara el Dr. Mayorga. En la ciudad deMéxico, dice el Dr. Frenk, “muchas de las reaccionesadversas serias o fatales que vemos aquí son elresultado de la automedicación, sin la participaciónde ningún médico. Pero la prescripción irracional delos médicos es demasiado evidente y el daño provo-cado es trágicamente obvio”.

El Dr. Alfonso Trejos Willis, del Hospital de SanJuan de Dios en Costa Rica, dice: “En el interior, algu-nos pacientes no van al médico o al farmacéutico.Van al médico brujo. Puede ser más seguro”.

ACERCA DE LA ÉTICA CORPORATIVAUna de las justificaciones tradicionales y más precia-das de la promoción de las compañías farmacéuticas,se basa en el concepto de que muy pocas, si es elcaso de alguna, de tales corporaciones se compro-meterían en actividades no éticas, tales como ponde-raciones exageradas para sus productos o fallas en ladeclaración completa de los riesgos, porque talesacciones reprensibles les costarían el crédito y laconfianza de los médicos. George Teeling-Smith, unode los expertos en medicamentos más altamenteconsiderado en Gran Bretaña, expresó en forma par-ticularmente correcta este punto de vista:

“Antes de discutir la ética de la promoción deventas farmacéuticas en detalle, tal vez sería útil rea-lizar una observación más general, especialmente enrelación a los mitos gemelos de que la ética comerciales en cierta forma inferior a los niveles de moralidadde otras esferas de la vida y que el denominado moti-vo de lucro es el responsable de esta situación...”.

El interés, actualmente, se centra en el riesgode que los empresarios manufactureros puedenintentar llevar adelante reivindicaciones excesivaspara persuadir a los médicos a fin de que prescribanlas medicinas de la compañía en casos en los queéstas no serían necesarias o eficaces. Por ende, sesugiere que un fabricante puede intentar incrementarsus ventas y ganancias impulsando el uso de sus pre-paraciones en casos en los que algún otro remedio —o tal vez ninguno— sería preferible... No obstante,existen muchas salvaguardias para prevenir contraventas excesivamente entusiastas...

Por un lado, existe una tergiversación franca ytotalmente intencional. Por otra parte hay un excesi-vo entusiasmo, obviamente engañoso, por resaltarlos beneficios de un medicamento y la supresión desus desventajas. Finalmente, existe una genuina dife-rencia de opinión, que se plantea de buena fe y sebasa en juicios igualmente sinceros de los doslados...

En contraste con la iniquidad deliberada, undirector incompetente en una compañía puede nocomprender claramente, o rehusarse a admitir, laslimitaciones de sus productos, o puede juzgar muymal los riesgos asociados a los mismos. Si los recla-mos que propone para sus productos son injustifica-

bles nuevamente perjudicará a su firma socavando laconfianza en ella, y además actuará contra sus pro-pios intereses a largo plazo.

Es bastante probable que esta situación existaen el Reino Unido. En la mayoría de los casos no escierto para los Estados Unidos. La situación puededemostrarse en los Estados Unidos, por ejemplo, através del destacado caso del MER/29, un medica-mento promocionado sobre la base de lo que mástarde se consideró como una evidencia criminalmen-te fraudulenta para la salud. La compañía manufactu-rera y tres de sus funcionarios fueron declarados cul-pables en la Corte Federal. Las víctimas los deman-daron y recibieron diez millones de dólares pordaños. Por cierto no se comprometió ninguna “dife-rencia honesta de opinión”. Si bien se publicó amplia-mente esta historia completa, la compañía continuómanteniendo la confianza de los médicos y sus ven-tas y ganancias continuaron aumentando. Otras com-pañías comprometidas en el encubrimiento de losriesgos de sus productos no sufrieron, de igual modo,una pérdida significativa de confianza, incluso cuan-do se vieron obligadas a retractarse de sus deman-das a través de cartas escritas a todos los médicos enejercicio de la nación. Tal vez, en los Estados Unidos,los médicos tienen una memoria más débil o unanaturaleza más clemente.

En una consideración sobre la ética de la cien-cia realizada en 1965, el Dr. Bentley Glass de laUniversidad Estatal de New York en Steny Brook des-arrolló estos cuatro “mandamientos” de la ciencia:1. Fomento de la confianza plena.2. Librarse del auto-enaltecimiento a expensas

del propio hombre de ciencia.3. Defender intrépidamente la libertad de la inves-

tigación y opinión científica.4. Comunicar totalmente los propios descubri-

mientos a través de publicaciones.De estos mandamientos surgen, dice: “las res-

ponsabilidades sociales y éticas de los científicos queen los últimos 20 años comenzaron a descollar cadavez más en nuestro saber”. El agrupó estas respon-sabilidades como sigue:1. las proclamaciones de los beneficios;2. la advertencia de los riesgos; y3. la discusión de las dudas.

Recientemente, el Dr. Van R. Potter de laUniversidad de Wisconsin comentó sobre tales res-ponsabilidades y dijo:

“Como científicos hemos presenciado no sólolos más notables ejemplos de éticas publicitariascuestionables en el campo de los medicamentos deprescripción no obligatoria, de los cosméticos, losdetergentes y los alimentos, sino incluso en el casode la prescripción de medicamentos... Los miembrosde la industria farmacéutica excedieron definidamen-te el record al afirmar que los médicos prescribentranquilizantes y estimulantes para todo tipo de inter-acciones sociales comunes en su franco intento deampliar el área de las presuntas desviaciones de lanormalidad. ¿Qué le aconsejan hacer al científico


individual los cuatro mandamientos con respecto aesta situación? Pareciera que les permitieron aumen-tar la apatía. Sugiero que los individuos actúenurgiendo a sus sociedades profesionales a publicitarlos problemas y acciones recomendadas”.

Además, el Dr. Potter puso de relieve lasiguiente pregunta, pero no intentó responderla:“¿Cuál es la magnitud de los intereses creados queminimizan la amplitud de los riesgos cuando estáimplícito el dinero?”30.

Algunos portavoces de la industria farmacéuti-ca negaron que su promoción en Latinoamérica seano ética. En lo que respecta a su decisión de no rea-lizar una declaración completa de todos los riesgos,ellos insisten en que no están mintiendo, que lo quedicen es verdadero y exacto.

Pero en Colombia, el Dr. Patiño dice “cuandoestán implicadas las compañías farmacéuticas, cuan-do la vida puede estar en peligro, no es suficiente nodecir mentiras. No es suficiente no decir toda la ver-dad”.

Además, dice, “los industriales de USA se aver-gonzarían si el público de USA supiera de qué modose promocionan sus productos en América Latina”.

Es adecuado hacer referencia nuevamente alas dos notables excepciones mostradas precedente-mente: la declaración relativamente sustancial de losriesgos publicada en algunos países para el Indocidde Merck y la identidad sustancial entre las descrip-ciones publicadas en los Estados Unidos y en Méxicopara el Aventyl de Lilly. Los funcionarios de Merckdicen: “Esto puede perjudicarnos competitivamentedurante un corto tiempo, pero a la larga nos beneficia-rá”. Y un funcionario de investigación altamente califi-cado de Eli Lilly dice, “Toda compañía farmacéuticaque se dedica a los negocios internacionales debedecir la verdad, toda la verdad, en todos los países.No podemos transar por menos”.

DE LA RESPONSABILIDAD SOCIALAunque solo sea por razones humanitarias, el mundono puede perdonar el fraude o el encubrimiento de laverdad en la ciencia, especialmente cuando la saludestá en peligro. No se puede tolerar la diseminaciónde informaciones deformadas, incompletas e inexac-tas, cuando el costo puede ser el daño inútil o lamuerte.

Al mismo tiempo, ni los Estados Unidos ni nin-guna otra nación tiene mandato o derecho moral paraexportar sus políticas de salud a otros países, o parainducir por cualquier medio a ningún país a adoptarsus propias decisiones, prácticas, costumbres técni-cas o standards. Las decisiones relativas a la políticade salud en cada uno de los países de América Latinadebe ser tomada por ese país. Cualquier intento deuna nación extranjera de jugar el rol de HermanoMayor en las políticas latinoamericanas sería irreal,no práctico e impertinente.

Por cierto, es irracional esperar que los paísesde América Latina cambien sus sistemas de valorespor el de los Estados Unidos o los del Reino Unido, o

de cualquier otra nación, o que acepten cualquier afir-mación de que sus propios sistemas de valor soninferiores.

No está claro el rol del gobierno de los EstadosUnidos en su intento de influir o controlar las activida-des internacionales de las corporaciones asentadasen USA. Si bien el Congreso tiene el poder constitu-cional para controlar el comercio interno y el externo,no parece ser una técnica simple de control el rotula-do de los medicamentos manufacturados o comercia-lizados fuera del país por una subsidiaria extranjerade una corporación estadounidense (resulta significa-tivo que no se encontró aún ninguna vía para imponerque las marcas de cigarrillos de USA lleven la corres-pondiente advertencia cuando se comercializan enAmérica Latina). Pero el Congreso de los EstadosUnidos tiene el derecho, que utilizó efectivamenteantes, de investigar e informar sobre sus descubri-mientos a toda la nación.

Donde está comprometida la “responsabilidadcorporativa” se necesitan respuestas a interrogantesfundamentales. ¿En qué consiste esta “responsabili-dad corporativa”? ¿La responsabilidad es para losfuncionarios de la compañía, o para sus accionistas,o sus clientes —incluyendo aquéllos de los paísesextranjeros— o para la comunidad entera, nacional einternacional?

Aunque fuera sólo para cultivar su propio inte-rés, parecería ineludible que los funcionarios corpora-tivos y sus accionistas tuvieran la responsabilidad deasegurar que cada corporación multinacional asumie-ra sus adecuadas responsabilidades sociales encada nación en la que opera.

Parecería igualmente ineludible, que los accio-nistas no aceptaran en adelante excusas tales como“no violamos ninguna ley”, o “no dijimos ningunamentira”, o “no se nos requirió una declaración com-pleta de los peligros”. Cuando se utilizan tales prácti-cas para sacar dinero de un país subdesarrollado, ylos pacientes se perjudican o mueren, se trata en rea-lidad de un dinero sangriento.

Es indiscutible que los medicamentos implica-dos son —o pueden ser— agentes invalorables parauna rápida recuperación de la enfermedad y para pre-venir las muertes innecesarias. Cuando se las utilizaadecuadamente, constituyen una bendición para elgénero humano. El problema no es el de los benefi-cios de su uso racional sino el del rotulado y promo-ción de los medicamentos implicados en un uso peli-grosamente irracional.

Una información completa fácilmente disponi-ble, exacta, es absolutamente esencial para la prácti-ca de la medicina científica en cualquier lugar delmundo. Es básico para el uso de drogas con benefi-cios máximos y un mínimo de riesgos. Su uso encualquier otra forma es una violación a la ética médi-ca. Suministrando agentes terapéuticos a los médi-cos y farmacéuticos, las compañías farmacéuticasparticipan en esta utilización del medicamento, y,pese a su fin de lucro, están también obligadas aconocer los standards éticos implícitos. El esconder o


encubrir los riesgos es contrario a este requerimiento.El hecho de que una compañía farmacéutica conven-ga demandas legales cuando existan fallas en ladeclaración completa de los riesgos, es solo secun-dario. El problema principal es si la compañía convie-ne o no demandas éticas. Las leyes y las reglamen-taciones no establecen la obligación ética; tan sólo laespecifican.

En el expediente está totalmente claro que eljuicio de lo que es apropiado o no para la promociónde medicamentos no se puede dejar enteramente alas mismas compañías mundiales o necesariamentea la Administración de Alimentación y Medicamentosde USA o ninguna otra agencia individual en ningúnpaís. Aquí, parece, que se justifica la acción de ungrupo diferente.

Creo fuertemente que la comunidad médico-científica internacional tiene la ineludible responsabi-lidad de asegurar —y no simplemente recomendar—que se proporcione a todas las naciones en las quese los comercializa una información completa y obje-tiva sobre los medicamentos y a todos los profesiona-les de la salud —incluyendo obviamente a médicos yfarmacéuticos— que pueden prescribirlas o suminis-trarlas.

Por cuanto siempre existirán legítimas diferen-cias de opinión sobre la eficacia y peligros de algunosmedicamentos, y por cuanto los standards de unanación no se aplican universalmente, un grupo derepresentantes de todos los intereses debería traba-jar para establecer pautas aplicables internacional-mente y standards mínimos.

Cabe a la comunidad médico-científica mundialla responsabilidad de determinar qué controversiassobre la rotulación y promoción de drogas represen-tan “honestas diferencias de opinión” y cuáles consti-tuyen exageraciones inaceptables de las demandas ouna minimización de los riesgos.

Será responsabilidad de la comunidad médico-científica mundial, conjuntamente con las organiza-ciones profesionales de médicos y farmacéuticos encada país, controlar que la educación relacionada conel uso de medicamentos especialmente la educacióncontinua del postgraduado aumente constantementey que se desarrollen programas de recertificaciónperiódica de los médicos y farmacéuticos.

Los médicos y científicos de los EstadosUnidos tienen el derecho y la obligación de participaren tales actividades, no como portavoces de losEstados Unidos, sino como miembros de la comuni-dad médico-científica.

Será también responsabilidad de la comunidadmédico-científica mundial aconsejar:- si cada médico y farmacéutico en cada país

debe ser advertido de las reacciones adversasque se producen raramente o sólo de aquéllasque suceden frecuentemente;

- si cada médico y farmacéutico en cada paísdebe conocer toda reacción adversa posible osólo aquellas que pueden ser serias o amena-zantes para la vida;

- si las drogas particularmente riesgosas puedenser prescriptas por cualquier médico o sólo poruno especialmente competente;

- si ciertas drogas pueden ser prescriptas paracualquier paciente o solo para uno hospitaliza-do y mantenido bajo constante supervisiónmédica;

- si aquellas drogas retiradas del mercado encualquier país por ser relativamente inseguraso ineficaces deberán ser aprobadas en el mer-cado de cualquier otra nación, sin tener encuenta la cláusula del “país de origen”.La comunidad médico científica mundial tiene,

por supuesto, una estructura informal. No está com-puesta por delegados elegidos oficialmente por susrespectivos gobiernos. No tiene poderes legales.Pero no carece de influencia. Este grupo no oficial yajugó un rol clave estableciendo controles en el uso delos seres humanos en la investigación médica, ase-gurando un tratamiento más humano a los prisione-ros, reduciendo la polución ambiental, disminuyendola explosión demográfica mundial y estableciendosalvaguardias en la investigación de la denominadaingeniería genética.

Finalmente, el médico individual tiene el derecho—y probablemente continuará teniéndolo— en cadapaís, de determinar con su paciente cómo utilizará lainformación que se le proporciona. Sólo cuando tengaun acceso rápido a una información completa y objeti-va podrá tratar a sus pacientes con la menor posibili-dad de riesgo y los mayores beneficios posibles.

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Cuadernos Medico Sociales 19

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