Cuestionario sobre el Domicilio del Estudiante · PBSD 2479 SP (Revised 6/8/2015) RECORD COPY -...
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PBSD 2479 SP (Revised 6/8/2015) RECORD COPY - McKinney-Vento Campus Contact COPY - Safe Schools The Department of Multicultural Education Spanish Translation Team certifies that this is a true and faithful translation of the original document. (561) 434-8620 - June 2015 - SY15-1193 Student Residency Questionary (SRQ) form - Spanish Version 2. Mi familia está compartiendo la vivienda de otros debido a la pérdida de la nuestra, a dificultades económicas o, por una razón similar, convivimos en la misma casa. 1. Mi familia vive en un albergue de emergencia o de transición o en una vivienda de la Agencia Federal del Manejo de Emergencias (FEMA, por sus siglas en inglés). Enumere todos los hermanos entre las edades del nacimiento hasta los 22 años de edad. Si es necesario, use una hoja adicional. DISTRITO ESCOLAR DEL CONDADO DE PALM BEACH SEGURIDAD ESCOLAR Cuestionario sobre el Domicilio del Estudiante TERMS DATA ENTRY A04 Screen enter: H/UNAC/CAUSE Data Entry Completed (Print Clearly) Date: By: PX #: Sus respuestas a las siguientes preguntas nos ayudarán a determinar si sus hijos son elegibles para recibir ayuda educativa adicional. Escriba claramente, firme y devuelva este formulario al miembro del personal escolar que le está ayudando. Salud Dental Útiles Escolares Consejería Centro de Recursos para Indigentes Senador Lewis Ayuda Escolar Otro Declaro, bajo pena de perjurio, conforme a las leyes de este estado, que la información aquí provista es verdadera y correcta. Fecha School Personnel: Forward this form to your Data Processor for TERMS coding. Fax form to Safe Schools (561) 494-1470. If you have any questions, contact the MVP at 494-1569/PX81569. 6. El estudiante es un joven no acompañado (que no está físicamente bajo la custodia de un padre o tutor.) 5. El estudiante es un niño/joven a la espera de ser ubicado para crianza temporal. 4. Mi familia vive en un hotel o motel. 3. Mi familia está viviendo en un carro, en un parque o campamento temporal de tráilers debido a la falta de acomodaciones alternativas; en un espacio público, un edificio abandonado; una vivienda deficiente, en la estación de autobús o tren, en un espacio público o privado que no es apropiado para seres humanos o en un ambiente similar. CÓDIGO A S/N F E D B *SI USTED RESPONDIÓ "NO" a todas las preguntas anteriores, PARE AQUÍ. Si usted respondió "SÍ" a cualquiera de las preguntas anteriores, COMPLETE ESTA PÁGINA. Un miembro del Programa McKinney-Vento (MVP) puede contactarle para determinar su elegibilidad para recibir ayuda o servicios educativos adicionales a través del MVP. Grado Nombre de uno de los Padres/Tutores (primer nombre, apellido) Actual Anterior De Correo Me gustaría ser referido para recibir ayuda en lo siguiente (marque lo que aplique): Firma de uno de los Padres/Tutores o del Joven no Acompañado Primer Nombre Apellido Fecha Nacimiento Escuela Edad # Estudiante Código Tiempo Residiendo Dirección Domiciliaria Ciudad Estado Postal Allí # Teléfono Padre(s) # de Emergencia Otro # Dirección de correo electrónico Uniformes Transportación Apellido Grado Nombre de la Escuela # de la Escuela Sexo NO SÍ* # del Estudiante Primer Nombre
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The Department of Multicultural Education Spanish Translation Team certifies that this is a true and faithful translation of the original document. (561) 434-8620 - June 2015 - SY15-1193
Student Residency Questionary (SRQ) form - Spanish Version
2. Mi familia está compartiendo la vivienda de otros debido a la pérdida de la nuestra, a dificultades económicas o, por una razón similar, convivimos en la misma casa.
1. Mi familia vive en un albergue de emergencia o de transición o en una vivienda de la Agencia Federal del Manejo de Emergencias (FEMA, por sus siglas en inglés).
Enumere todos los hermanos entre las edades del nacimiento hasta los 22 años de edad. Si es necesario, use una hoja adicional.
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Cuestionario sobre el Domicilio del EstudianteTERMS DATA ENTRY
A04 Screen enter: H/UNAC/CAUSE Data Entry Completed (Print Clearly)Date:
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PX #:
Sus respuestas a las siguientes preguntas nos ayudarán a determinar si sus hijos son elegibles para recibir ayuda educativa adicional. Escriba claramente, firme y devuelva este formulario al miembro del personal escolar que le está ayudando.
Salud
Dental
Útiles Escolares
Consejería
Centro de Recursos para Indigentes Senador Lewis
Ayuda Escolar
Otro
Declaro, bajo pena de perjurio, conforme a las leyes de este estado, que la información aquí provista es verdadera y correcta.
Fecha
School Personnel: Forward this form to your Data Processor for TERMS coding. Fax form to Safe Schools (561) 494-1470. If you have any questions, contact the MVP at 494-1569/PX81569.
6. El estudiante es un joven no acompañado (que no está físicamente bajo la custodia de un padre o tutor.)
5. El estudiante es un niño/joven a la espera de ser ubicado para crianza temporal.
4. Mi familia vive en un hotel o motel.
3. Mi familia está viviendo en un carro, en un parque o campamento temporal de tráilers debido a la falta de acomodaciones alternativas; en un espacio público, un edificio abandonado; una vivienda deficiente, en la estación de autobús o tren, en un espacio público o privado que no es apropiado para seres humanos o en un ambiente similar.
CÓDIGO
A
S/NFE
D
B
*SI USTED RESPONDIÓ "NO" a todas las preguntas anteriores, PARE AQUÍ. Si usted respondió "SÍ" a cualquiera de las preguntas anteriores, COMPLETE ESTA PÁGINA. Un miembro del Programa McKinney-Vento (MVP) puede contactarle para determinar su elegibilidad para recibir ayuda o servicios educativos adicionales a través del MVP.
Grado
Nombre de uno de los Padres/Tutores (primer nombre, apellido)
Actual
Anterior
De Correo
Me gustaría ser referido para recibir ayuda en lo siguiente (marque lo que aplique):
Firma de uno de los Padres/Tutores o del Joven no Acompañado
Primer Nombre Apellido Fecha Nacimiento Escuela
Edad
# Estudiante
Código Tiempo Residiendo Dirección Domiciliaria Ciudad Estado Postal Allí
# Teléfono Padre(s) # de Emergencia Otro # Dirección de correo electrónico
Uniformes
Transportación
Apellido
GradoNombre de la Escuela# de la Escuela
Sexo
NO SÍ*
# del Estudiante Primer Nombre
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Completed by school site
Clothing/uniform School supplies
Tutoring
Counseling
School Based Team
Toiletries
Before/after care
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Completed by MVP case manager
Health records/immunizations
School records
Birth Certificates
Transportation- school
Guidance services
Virtual school
Schedule/credit recovery
GED/diploma FAFSA/Scholarships
Waiving fees Job/career readiness services
Toiletries
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Transitional housing referral
Job Corps referral
Career Source PBC
Food stamps
Mental health counseling
Health insurance
Medicaid
Social Security
TANFMedical resources/links
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Childcare
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