Curso de Ortopedia Pediatrica - Inicio
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Curso de Ortopedia Pediátrica
Fracturas diafisiarias de tibia y peroné
Dr. José Fdo. De la Garza
Dr. Aurelio Martínez
Dr. Alberto Moreno
Dr. Guillermo Salinas
Dr. Edgar Alberto Soto Garza
Epidemiología
3a lesión pediátrica de huesos largos mas frecuente
Edad media: 8 años
19-39% en tercio medio
35% trazo oblicuo
32% conminuto
20% transverso
13% espiroideo
El 50% se relaciona con accidentes de tráfico
35% trazo oblicuo
32% conminuto
20% transverso
13% espiroideo
El 50% se relaciona con accidentes de tráfico
35% trazo oblicuo
32% conminuto
20% transverso
13% espiroideo
El 50% se relaciona con accidentes de tráfico
El 9% son lesiones abiertas
Lesiones asociadas a fxs de tibia y perones son lesiones en tobillo y pie, húmero, fémur, y cubito y radio.
Tibia
Es el segundo hueso más grande del cuerpo
Meseta tibial
Tuberosidad anterior
Diafisis
La epifisis proximal de la tibia de se fusiona a la edad de 16 años.
La fisis distal de la tibia se osifica a los 16 años, la proximal a los 18.
Arteria poplítea
A. Tibial anterior
A. tibial posterior
A. peronea
Nervio tibial posterior
N. peroneo comun
Arteria poplítea
A. Tibial anterior
A. tibial posterior
A. peronea
Nervio tibial posterior
N. peroneo comun
Compartimentos fasciales
Anterior
Lateral
Posterior superficial
Posterior profundo
Clasificación
Fracturas metafisis proximal de la tibia
Fracturas metafisis distal de la tibia
Lesiones diafisiarias
Fracturas especiales
Metafisis proximal
3-6 años
Fuerza lateral en extensión
Cortical medial en tensión
Trazo completo o incompleto metafisis proximal, cortical medial abierta = deformidad en valgo.
Secuela más frecuente: deformidad en valgo
Etiologías
Tratamiento
Fracturas no desplazadas ---- yeso inguinopelvico
Fx desplazada RME
RC
Yeso se retira 6 semanas
Tratamiento
Fracturas no desplazadas ---- yeso inguinopelvico
Fx desplazada RME
RC
Yeso se retira 6 semanas
Fracturas diafisiarias
70% son aisladas
Fuerza torsional en tercio distal de la tibia
Trazo oblicuo o espiroideo
60% deformidad en varo
Fracturas diafisiarias
70% son aisladas
Fuerza torsional en tercio distal de la tibia
Trazo oblicuo o espiroideo
60% deformidad en varo
Fracturas trasversas de tibia con peroné integro, rara vez se desplazan.
Fracturas conminuta desplazamiento en valgo.
30% fx tibia asociada a fx peroné
Fracturas trasversas de tibia con peroné integro, rara vez se desplazan.
Fracturas conminutas desplazamiento en valgo.
30% fx tibia asociada a fx peroné
Deformidad plastica del perone da desviacion el valgo.
Las fracturas aisladas del perone son infrecuentes, se deben a traumatismo directo.
Sintomatología
Dolor
Aumento de volumen
Diferir apoyo
Lesión de tejidos blandos
Evaluacion radiográfica
AP y lateral de pierna (tobillo y rodilla)
Comparativas
Gamagrafias ósea con tecnecio
Evaluacion radiográfica
AP y lateral de pierna (tobillo y rodilla)
Comparativas
Gamagrafias ósea con tecnecio
Tratamiento
Manipulación y colocación de yeso
Reducción bajo relajación y fluroscopia
Aceptable 20° flex plantar
distales
10° flex plantar proximales
Se coloca yeso en 2 tiempos primero debajo de la rótula y 2cm debajo de pliegue popliteo
Se eleva yeso a 1/3 medio del muslo
Rodilla flexionada a 45°.
Parámetros: Varo – valgo aceptable
5°, no mayor a 10°.
Traslación: Niño pequeño toda, adolescente aposición de 50%.
Angulación posterior: 10°
Acortamiento menor de 1cm
Yesotomia
Cuña de cierre
Cuña de apertura
Cuña combinada
Yesotomia
Cuña de cierre
Cuña de apertura
Cuña combinada
Yesotomia
Cuña de cierre
Cuña de apertura
Cuña combinada
Yesotomia
Cuña de cierre
Cuña de apertura
Cuña combinada
Yesotomia
Cuña de cierre
Cuña de apertura
Cuña combinada
Tratamiento quirúrgico
En fracturas inestables Agujas percutaneas
Fijación externa
Placas y tornillos
Fx abiertas (II, III)
Espasticidad
Irreductibles
Conminutas
Múltiples lesiones
Fracturas expuestas
Consecuencia de traumatismos de alta velocidad
Se tratan de manera similar al adulto
Se clasifican con el sistema de Gustilo y Anderson
Principios del tratamiento (Edward)
Desbridación, lavado y antibioticoterapia
Reducción de la fractura y fijación rígida
Arteriografia intraoperatoria y medición de presiones compartimentales
Continuación...
Empaquetamiento con gasas en herida abierta sin presión
Desbridación c/24-72h en quirófano
Cierre diferido o colocación de injerto cutáneo o colgajo miocutáneo
Injerto óseo esponjoso en defectos del hueso o retardo en consolidación
Retirar fijador externo y colocación de yeso de carga tras adecuada cobertura de tejidos blandos
Modificaciones en caso pediátrico
Lesiones de tejidos blandos consolidan mejor en niños
Hueso desvitalizado, que tiene cobertura se integra al callo oseo
Fijación externa puede mantenerse hasta la consolidación de la fractura
El periostio puede regenerar hueso incluso ante una perdida segmentaria
Algunas heridas abiertas GI no contaminadas pueden cerrarse de manera primaria.
Complicaciones precoces de fx expuestas en niños
Complicaciones tardías de fx expuestas en niños
Cierre de la herida
Actualmente se recomiendo cierre de las heridas después de 7 días de la lesión.
Se puede hacer cierre primario diferido si la herida esta limpia y no hay pérdida
Evitarse tensión en línea de sutura
Lesiones vasculares
En 5% de fracturas abiertas
Amputación en 21% fx´s GIIIB y 79% GIIIC.
Lesión art. tibial posterior o poplítea peor pronóstico.
Sindrome compartimental
En 5% de niños fx expuesta de tibia
Sintomatología:
Dolor desproporcionado, quemante o punzante
Aumento con estiramiento pasivo
Disfunción neurológica
Es obligatorio medir las presiones intracompartimentales ante la sospecha
Fasciotomía
Tratamiento
Inmovilización con yeso inguinopédico con rodilla flexionada
A las 4 semanas se cambia yeso por bota corta
En mayores de 11 años se usa un Sarmiento
Espasticidad, rodilla flotante, fracturas múltiples, lesión importante tejidos blandos
Fijador externo, agujas de Kirschner, tallos intramedulares flexibles
Tratamiento de fracturas abiertas
Fracturas abierta de cualquier grado deben lavarse y desbridarse lo antes posible
Profilaxis antitetánica
Antibioticoterapia
Tejido desvitalizado
Ampliar herida
Retiro de hueso contaminado
Heridas GI, fijacion agujas Kirschner
GII Y GIII, fijador externo
El fijador mas usado es el marco lateral en GII y GIII.
Correcciones menores de longitud y angulación.
Fxs complicadas adyacentes a articulación se coloca marco circular con agujas pequeñas.
Inmovilización postfractura
Edad del niño
Tipo de fractura
Promedio de consolidación 5.4 meses
Niños < 12a tratamientos menos agresivos y consolidación más rápida.
Rehabilitación postfractura
Actividades normales de marcha y carrera
Niño mayor: balance articular y fortalecimiento del cuadriceps
Actividad deportiva: al consolidar fractura y carga para saltar en miembro afecto es similar al sano.
Metafisis distal tibia
Tallo verde
Recurvatum
Reducción cerrada bajo anestesia
Yeso inguinopedico
Pie flexión plantar
Pie plantígrado a las 3-4 semanas, coloca bota corta.
Metafisis distal tibia
Tallo verde
Recurvatum
Reducción cerrada bajo anestesia
Yeso inguinopedico
Pie flexión plantar
Pie plantígrado a las 3-4 semanas, coloca bota corta.
Complicaciones fracturas diafisiarias
Sindrome compartimental
5% de fracturas
Dolor intenso
Complicaciones fracturas diafisiarias
Sindrome compartimental
5% de fracturas
Dolor intenso
Mediciones presión
Fasciotomia anterolateral y posteromedial
Lesión a las 5 hrs
Complicaciones fracturas diafisiarias
Sindrome compartimental
5% de fracturas
Dolor intenso
Mediciones presión
Fasciotomia anterolateral y posteromedial
Lesión a las 5 hrs
Lesiones vasculares
Infrecuentes
Más frecuente en fracturas de metafisis proximal
Art. tibial anterior
Deformidades angulares Se relaciona con la
edad
Las deformidades en valgo tienen peor pronostico
Las deformidades en 2 planos remodelan menos que las uniplanares
Rotación patológica
Se debe evitar cualquier rotación
> 10° de rotación crea una impotencia funcional importante
Discrepancia de longitud
Debido a la hiperemia postfractura
4.5 mm de crecimiento promedio en tibia pediatrica
Fracturas conminutas máximo crecimiento
Cierre fisiario de tibia proximal
Se reportaron 2 casos en fractura conminuta sin afeccion de la rodilla
Genu recurvatum
Desconocido
Pseudoartrosis – Retardo en la consolidación
Infrecuentes
Uso fijador, infecciones, inmovilización inadecuada
Osteotomía peroné (4cm), injerto
Adolescentes- Clavo fresado
Pseudoartrosis – Retardo en la consolidación
Infrecuentes
Uso fijador, infecciones, inmovilización inadecuada
Osteotomía peroné (4cm), injerto
Adolescentes- Clavo fresado
Pseudoartrosis – Retardo en la consolidación
Infrecuentes
Uso fijador, infecciones, inmovilización inadecuada
Osteotomía peroné (4cm), injerto
Adolescentes- Clavo fresado
Fracturas especiales
Toddler
< 2.5 años
> niños
> tibia derecha
Trazo espiroideo
Metafisis distal
Fracturas especiales
Toddler
Formación perióstica hueso nuevo
Gammagrafia
Tx Yeso inguinopédico 3 semanas
yeso corto 2 semanas
Lesión por rayo de bicicleta
Compresión y aplastamiento pie
Fx oblicua o espiroidea de tibia
2-8 años
Componentes del traumatismo: Laceración de
tejidos blandos Aplastamiento por
acción de la rueda Cizallamiento por
combinación de fuerzas
Componentes del traumatismo: Laceración de
tejidos blandos
Aplastamiento por acción de la rueda
Cizallamiento por combinación de fuerzas
Tx
Internamiento
Vendaje de Jones (+ férula)
Extremidad elevada
Desbridación de tejido desvitalizado
Curación completa 5-6 semanas
FRACTURAS POR ESTRES
Roberts y Vogt 1939.
Tibia.
Tercio proximal > afectado.
10-15 años.
FRACTURAS POR ESTRES
Peroné es mas comúnmente afectado en tercio distal.
Incidencia máxima 2-8 años.
historia clínica.
Sintomatología
Exploración física.
FRACTURAS POR ESTRES
Radiografias.
Gamagrama Oseo.
RMN
Tratamiento:
Modificar Actividades.
Bota Corta De Yeso.