D G Calidad e Innovación - Análisis y gestión de incidentes SIN.ppt
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7/18/2019 D G Calidad e Innovacin - Anlisis y gestin de incidentes SIN.ppt
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Anlisis y gestin de incidentes
Antares Consulting, S.A.
Polticas de salud y hospitales 2010
Diciembre, 2010
D.. de Calidad e !nno"aci#n $ Conse%era de Salud y Ser"icios Sanitarios $ Principado
de AsturiasAn&lisis y gesti#n de incidentes
http://www.asturias.es/portal/site/astursalud/menuitem.461040ff6bd06c3bee65750268414ea0/?vgnextoid=e1de15b3fb010110VgnVCM1000008614e40aRCRD -
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Antares Consulting 2010Polticas de salud y hospitales
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'ndice
01 (b%eti"os del an&lisis y gesti#n de incidentes ............................................ )
02 !denti*caci#n de incidentes a anali+ar ......................................................
0) Procesos de an&lisis ................................................................................ -
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)
01Objetivos del anlisis y gestin de
incidentes
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(b%eti"os de la sesi#n
01 (b%eti"os
evisar la in!or"acin #ue se ha registrado en el siste"a hasta la !echa
$acer una puesta en co"%n de los proble"as detectados con el registro yel anlisis de la in!or"acin y con la i"plantacin del siste"a
Puesta al da en la "etodologa de anlisis de incidentes
Proponer lneas de actuacin !uturas en el "arco del anlisis de riesgos
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(b%eti"os del sistema01 (b%eti"os
Conocer los incidentes #ue se producen y se noti&can
Anali'ar el conte(to y las circunstancias bajo las #ue se producen losincidentes
Conocer los riesgos #ue e(isten en la organi'acin
)denti&car las causas y los !actores #ue han contribuido a #ue seprodujeran estos incidentes
*e&nir y poner en "archa ca"bios en la organi'acin+ los procesos ylas actividades #ue per"itan eli"inar o reducir los incidentes+ odis"inuir los resultados,i"pacto de los "is"os
Contribuir+ "ediante la i"plantacin de "ejoras y la retroali"entaciny co"unicacin a los pro!esionales+ a generar una cultura de seguridaden la organi'acin
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02)denti&cacin de incidentes a anali'ar
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3u4 incidentes tenemos 5ue anali+ar6
7n primer lugar, los incidentes 5ue, de acuerdo con la matri+ de riesgo,tienen mayores probabilidades de recurrencia y gra"edad8 es decir, tienenun riesgo mayor.
7n nuestro caso,
02 !denti*caci#n de incidentes a anali+ar
9iesgo intolerable
9iesgo importante
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; 5u4 hacemos con los otros6
Dado 5ue, por suerte, la mayor parte de los incidentes tienen una gra"edady una recurrencia menor, si s#lo anali+&ramos a5uellos con riesgointolerable o importante, se tomaran pocas medidas de me%ora.
As, algo hay 5ue hacer con los incidentes con?s5ueda y recopilaci#n de in=ormaci#n rele"ante
). 7stablecimiento del cronograma temporal de los hechos
. !denti*caci#n de las causas y =actores contribuyentes
/. De*nici#n e implantaci#n de me%oras, recomendaciones y planes deacci#n
0) Procesos de an&lisis
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Selecci#n del e5uipo de an&lisis
7l e5uipo de an&lisis de un incidente debe estar acorde con la gra"edad delos hechos.
Para un incidente gra"e, es deseable 5ue el e5uipo cuente con pro=esionalescon conocimiento y e@periencia en in"estigaci#n de incidentes, conconocimiento y e@periencia clnica espec*ca, y con miembros del e5uipodirecti"o del hospital.
!dealmente, en estos casos, un e5uipo in"estigador debe estar integradopor ) o personas lideradas por el gestor de incidentes.
as personas con competencias m?ltiples son muy ?tiles en estos e5uipos,siempre y cuando cuenten con el tiempo necesario. Bn e5uipo debe contarcon
7@perto en in"estigaci#n y an&lisis de incidentes clnicos.
Punto de "ista e@terno miembro del e5uipo directi"oE.
Autoridad clnica Director F4dico, Ge=e de Ser"icio, Ge=e de Secci#n,especialista reconocido, etcE.
Fiembro de la unidad asistencial donde ocurri# el incidente, noin"olucrado directamente.
Para in"estigar un incidente menor, una persona con competenciasm?ltiples in"estigador, autoridad administrati"a y clnicaE puede resultarsu*ciente.
0) Procesos de an&lisis1H 2 H ) H H /
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>?s5ueda y recopilaci#n de in=ormaci#n rele"ante
Iay m?ltiples =ormas de recabar in=ormaci#n rele"ante del incidente
1. 7ntre"istas personales o en pe5ueJos grupos con pro=esionalesrelacionados directa o indirectamente con el incidente.
Directamente pro=esionales in"olucrados en el incidente el 5ue lo hadetectado, el 5ue lo ha su=rido, el 5ue estaba presente,
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>?s5ueda y recopilaci#n de in=ormaci#n rele"ante cont.E
as declaraciones y obser"aciones inmediatas son muy "aliosas, siempre y cuandose orienten a obtener el tipo de in=ormaci#n 5ue se desea tener.
as declaraciones deben ser narraciones espont&neas
De la percepci#n indi"idual acerca de lo ocurrido.
De la secuencia de e"entos 5ue antecedieron el incidente.
De la interpretaci#n acerca de c#mo esos e"entos participaron en el incidente.
De a5uellas circunstancias y di*cultades 5ue se dieron $por e%emplo, e5uipode=ectuosoL y no est&n descritas en la historia clnica o en otros registros.
7sta in=ormaci#n debe recolectarse lo m&s pronto posible, despu4s de ocurrido elincidente.
Bna de la me%ores =ormas de obtener in=ormaci#n de las personas in"olucradas enincidentes clnicos son las entre"istas personales.
7l e5uipo in"estigador debe decidir a 5ui4n entre"istar y debe ser el responsable delle"arlas a cabo lo m&s r&pido posible.
0) Procesos de an&lisis1 H 2H ) H H /
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>?s5ueda y recopilaci#n de in=ormaci#n rele"ante cont.E
Protocolo de entre"ista
1. ugar Pri"ado y rela%ado8 nunca en el lugar donde ocurri# el incidente.
7l entre"istado puede estar acompaJado por 5uien desee.
2. 7@plicar el prop#sito de la entre"ista
7"itar las con=rontaciones y los %uicios de "alor.
aranti+ar 5ue lo 5ue diga no "a a ser ob%eto de represalias y "aa mantenerse ba%o estricta con*dencialidad.
). 7stablecer la cronologa del incidente
!denti*car el papel del entre"istado en el incidente y registrar ellmite de su participaci#n.
7stablecer la secuencia de hechos 5ue lle"aron al incidente, tal
como 4l la "i"i#. Comparar esta in=ormaci#n con la secuencia general 5ue se
conoce hasta el momento.
0) Procesos de an&lisis1 H 2H ) H H /
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>?s5ueda y recopilaci#n de in=ormaci#n rele"ante cont.E
Protocolo de entre"ista contE
. !denti*car acciones inseguras !n"itar al entre"istado a identi*car acciones inseguras rele"antes
para el caso, sin preocuparse por si alguien es o no culpable.
Cuando hay protocolos es relati"amente =&cil identi*car noadherencia a recomendaciones espec*cas. 7n la pr&ctica diariaes aceptable alg?n grado de "ariaci#n.
/. !denti*car =actores contribuyentes Cuando el entre"istado identi*ca un =actor contributi"o
preg?ntele si es espec*co para la situaci#n actual o si se trata deun problema general de la unidad asistencial.
. Cierre
Permitir 5ue el entre"istado haga todas las preguntas 5ue tenga.
as entre"istas deben durar entre 20 y )0 minutos.
0) Procesos de an&lisis1 H 2H ) H H /
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>?s5ueda y recopilaci#n de in=ormaci#n rele"ante cont.E
Accin insegura.
Conducta 5ue ocurre durante el proceso de atenci#n, habitualmente poracci#n u omisi#n de los pro=esionales.
7n un incidente pueden estar in"olucradas una o "arias acciones inseguras.
as acciones inseguras tienen dos caractersticas esenciales
a atenci#n se aparta de los lmites de una pr&ctica segura.
a des"iaci#n tiene al menos el potencial directo o indirecto de causarun e"ento ad"erso para el paciente.
7%emplos de acciones inseguras
Mo monitori+ar, obser"ar o actuar.
Nomar una decisi#n incorrecta.
Mo buscar ayuda cuando se necesita.
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>?s5ueda y recopilaci#n de in=ormaci#n rele"ante cont.E
.actor contribuyente/
Condiciones 5ue =acilitaron o predispusieron a una acci#n insegura
Paciente muy angustiado 5ue le impide entender instrucciones.
Ausencia de protocolos.
Kalta de conocimiento o e@periencia.
Fala comunicaci#n entre los miembros del e5uipo asistencial.
Carga de traba%o inusualmente alta o personal insu*ciente.
0) Procesos de an&lisis1 H 2H ) H H /
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7stablecimiento del cronograma temporal de los hechos
Se trata de establecer una secuencia temporal 5ue abar5ue un perodosu*ciente para e@plicar las causas del incidente.
Se debe utili+ar como =uente primaria la descripci#n del incidente 5uereali+a la persona 5ue lo ha comunicado. Adem&s, cuando sea posible, sedebe adem&s contrastar con la documentaci#n clnica disponible y lain=ormaci#n obtenida en las entre"istas con el personal implicado.
Noda esta in=ormaci#n debera ser su*ciente para establecer 5u4 y cu&ndoocurri#.
7l e5uipo in"estigador tiene la responsabilidad de identi*car cual5uierdiscrepancia entre las =uentes.
Para establecer la cronologa se pueden utili+ar di=erentes metodologas
Marraci#n. Nanto las entre"istas como la historia clnica proporcionanuna cronologa narrati"a de lo ocurrido 5ue permite entender c#mo sesucedieron los hechos y cu&l =ue el papel y las di*cultades 5ue seencontraron los in"olucrados.
Diagrama. os mo"imientos de personas, materiales, documentos ein=ormaci#n pueden representarse mediante un dibu%o es5uem&tico.Puede ser ?til ilustrar la secuencia de hechos como deberan haberocurrido de acuerdo con las polticas, protocolos y procedimientos, ycompararla con la 5ue "erdaderamente ocurri# cuando se present# elincidente.
0) Procesos de an&lisis1 H 2 H -H H /
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!denti*caci#n de las causas y =actores contribuyentes
7l paso siguiente es anali+ar toda la in=ormaci#n disponible para identi*carlas causas y =actores contribuyentes asociados al incidente.
Causa
Produ%o el e"ento ad"erso.
Su ausencia pre"endr& o reducir& este incidente encircunstancias parecidas en el =uturo.
Kactor contribuyente
Mo hubieran impedido el incidente pero contribuyen tierraabonadaE.
Su ausencia me%ora la seguridad del sistema.
as herramientas m&s utili+adas para identi*car las causas y los =actorescontribuyentes son
Diagrama de !shiOaa
An&lisis CausaL9a+ preguntas Qpor 5u4R en cascada
An&lisis de barreras, cambios, procesos.
0) Procesos de an&lisis1 H 2 H ) H H /
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as dos principales herramientas de an&lisis son el Diagrama de!shiOaa y el an&lisis CausaL9a+ preguntas QPor 5u4RE
*iagra"a de )shiaa
Ierramienta para el an&lisis de problemascreada en 1-) por el ingeniero%apon4saoru !shiOaa.
7l diagrama causaLe=ecto es unaherramienta 5ue permite ordenar, de=orma muy concentrada, todas las causasy =actores 5ue pueden contribuir a 5ue seprodu+ca un determinado incidente.
Su representaci#n gr&*ca hace 5ue seaconocido como espina de pescado y seutili+a en las =ases de !denti*caci#n yDe*nici#n de me%oras.
Anlisis Causa3a' 4preguntas5Por #u678
7sta herramienta de an&lisis sir"e parain"estigar de =orma sistem&tica las causassubyacentes y el entorno en 5ue seprodu%o un incidente.
(b%eti"os
!denti*car las causas por la 5ue seprodu%o un incidente.
!n"estigar retrospecti"amente
3BT ocurri#
CUF( ocurri#
P(9 3BT ocurri#
0) Procesos de an&lisis1 H 2 H ) H H /
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Diagrama de !shiOaa o diagrama CausaL7=ecto
Centra la atenci#n de todos los componentes del grupo en un problemaespeci*co de =orma estructurada y sistem&tica impacto "isual y capacidad decomunicaci#nE.
Bn diagrama por cada incidente.
0) Procesos de an&lisis
)ncidente
Kactores relacionadoscon el paciente
Kactores relacionadoscon la organi+aci#n H
ser"icio
(tros
Kactorese@ternos
Kactores delentorno H traba%o
Kactores relacionadoscon el personal
!mprudencia
7rror t4cnico en la e%ecuci#n
!ncumplimiento de las normas
!n=raestructuraH entorno =sico
ProtocolosHprocedimientosHprocesos
1 H 2 H ) H H /
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An&lisis CausaL9a+ preguntas QPor 5u4RE
7ste tipo de an&lisis permite identi*car, mediante clasi*caciones predeterminados yde uso "alidado, las causas b&sicas de un incidente.
0) Procesos de an&lisis
9rror "edicacin:dosis incorrecta
9ti#ueta ilegible ;o se ha preguntadosegunda opinin
9scrita a "ano .alta de personal
)"presoraestropeada
eorgani'acin
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a clasi*caci#n 7indho"en establece tipos de causas b&sicas0) Procesos de an&lisis
1 H 2 H ) H H /
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a clasi*caci#n 7indho"en establece tipos de causas b&sicascont.E
0) Procesos de an&lisis1 H 2 H ) H H /
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De*nici#n e implantaci#n de me%oras, recomendaciones y planesde acci#n
7l paso siguiente es de*nir e implantar una serie de recomendaciones yme%oras cuyo prop#sito es me%orar las debilidades identi*cadas para 5ue elincidente no se "uel"a a repetir o para controlar o mitigar susconsecuenciasen el caso de 5ue ocurra de nue"o.
7l plan de acci#n debe incluir la siguiente in=ormaci#n
Priori+aci#n de los =actores contribuyentes de acuerdo con su impactosobre la seguridad =utura de los pacientes.
ista de acciones para hacer =rente a cada =actor contributi"oidenti*cado.
Asignar un responsable de implantar las acciones.
De*nir tiempo de implantaci#n de las acciones.
!denti*car y asignar los recursos necesarios.
Iacer seguimiento a la e%ecuci#n del plan. Cierre =ormal cuando la implantaci#n se haya e=ectuado.
Ki%ar =echa de seguimiento para e"aluar la e=ecti"idad del plan deacci#n.
0) Procesos de an&lisis1 H 2 H ) H H >
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De*nici#n e implantaci#n de me%oras, recomendaciones y planesde acci#n
0) Procesos de an&lisis1 H 2 H ) H H >
Cambio propuesto parareducir riesgo
D#nde6 7n 5u4 procesos6
3ui4nes "an a lle"arlo acabo6
Fodo de introducir el cambioen =asesE
9esultado ob%eti"o y m4todo demedida de la e=ecti"idad delcambio
Kecha pre"ista $ !ntroducci#n delcambio
Kecha re"isi#n
!ntroduce este cambio alguna nue"a"ulnerabilidad a la 5ue entender6
Se debe e@tender la me%ora a alg?notro &rea o &mbito6
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Proceso de an&lisis de los incidentes con riesgo moderado o ba%o
Para este tipo de incidentes no es necesario ni aconse%able reali+ar an&lisisdetallados de cada incidente.
7n cambio, si 5ue es aconse%able reali+ar an&lisis de datos agregados paraidenti*car tendencias, patrones, problemas, de*ciencias, =actorescontribuyentes y causas 5ue ocasionan los incidentes.
Por tanto, el proceso consiste en el an&lisis de in=ormaci#n a partir degr&*cos, tablas o bases de datos.
3u4 tipo de incidentes se producen con mayor =recuencia6 7n 5u4 &reas o ser"icios6,
7n 5u4 tipo de procesos6
7n 5u4 disciplinas6
7n 5u4 =ase del proceso6
A 5u4 horas6, da de la semana6