Depresión y menopausiaPedro Alvarado

Inés AndreuValentina Bruno

Clara Lloret

INDEX

⬜Caso Clínico⬜Epidemiología⬜Fisiopatología⬜Clínica y diagnóstico⬜Tratamiento

Caso Clínico

Mujer de 49 años ingresada en Hospital de día por presentar sintomatología ansioso-depresiva.

AntecedentesCa so clinico

Somáticos: HTA en tratamiento médico con enalapril 5mg.

•

Alergias: Intolerancia al naproxeno.

Toxicológicos:

-OH ocasional de forma lúdica (fines de semana). No criterios de abuso/dependencia.

-THC inicio de consumo a los 33 años como ansiolítico, sin patrón de abuso. Al momento abstinente.

Socio biográficosCa so clinico

⬜ Natural de la provincia de Soria.

⬜ Estudios EGB.

⬜ Cuarta de una fratria de cinco hermanos.

⬜ 14 años emigra a Barcelona

⬜ Trabaja en limpieza (16 años). Actualmente en el paro.

⬜ Separada desde hace 14 años.

⬜ Tiene dos hijos (hija 26 años e hijo de 19 años).

⬜ Vive sola.

PsiquiátricosCa so clínico

⬜ 1992 (23 años): Sobreingesta medicamentosa. Ingreso en hospitalización agudos (un mes). Fluoxetina 20mg. Diagnóstico de trastorno de la personalidad no especificado (301.9).

⬜ Fluoxetina durante 1 año. Realiza seguimiento en CSMA durante dos años.

⬜ 2006 realiza diversas visitas a Urgencias por ansiedad.

⬜ 2007 sobreingesta medicamentosa (separación de pareja). Sertralina 100 mg. Seguimiento en CSMA, se añade lyrica hasta 75 mg (se retira debido a intolerancia). Seguimiento un año. Alta voluntaria.

⬜ 2012 Reingreso en unidad de agudos (dos meses). Intento autolítico por defenestración. Venlafaxina 75 mg. Diagnóstico al alta Trastorno depresivo no especificado (301). Rasgos de personalidad cluster B. Seguimiento en CSMA

Enfermedad actualCa so clínico

⬜ Paciente de 49 años, ingresa en unidad de Hospitalización parcial (Enero 2014).

⬜ Presenta sintomatología depresiva, con aumento progresivo en intensidad desde hace aprox. 6-7 meses(Mayo 2013), de difícil manejo ambulatorio.

⬜ Aislamiento social en domicilio (desde hace 15 días reclusión total).

⬜ Tras 2 años de estabilidad presenta:

⬜ Ánimo triste

⬜ Nerviosismo interno

⬜ Falta de concentración.

⬜ Abandono de actividades habituales.

⬜ Abandono del cuidado personal

⬜ Sensación de falta de energía y debilidad física.

⬜ Insomnio

⬜ Cuadro ansioso:

⬜ Crisis de llanto con palpitaciones y temblor distal.

Enfermedad actualCa so clínico

⬜ Desde CSMA:⬜ Venlafaxina a 150 mg (Octubre 2013)

⬜ Mirtazapina 30 mg

⬜ Rivotril 6mg

⬜ Lormetazepam 1 mg (mejoría de insomnio)

Enfermedad actualCa so clinico

Exploración psicopatologicaCa so clinico

⬜ Vigil, orientada auto y alopsíquicamente.

⬜ Se muestra lábil, llorosa. Irritable

⬜ Aspecto descuidado.

⬜ Moderada ansiedad psicofísica, leve inquietud psicomotora.

⬜ Lenguaje espontáneo, fluido coherente. No se evidencian alteraciones en la forma del pensamiento.

⬜ No alteraciones sensoperceptivas.

⬜ Hipotimia sin ritmo circadiano, humor reactivo

⬜ Ansiedad flotante constante, sensación de ahogo y falta de aire.

⬜ Ideas de desesperanza, inutilidad y baja autoestima.

⬜ Quejas somáticas debilidad muscular.

⬜ Anhedonia, tendencia a la clinofilia

⬜ Sueño regulado con hipnótico. Hiporexia sin pérdida de peso.

⬜ Ideación tanática no estructurada

EvoluciónCa so clínico

⬜ Se aumenta venlafaxina a 300mg con mejoría parcial de sintomatología ansiosa, persistiendo hipotimia, anhedonia, aislamiento social.

⬜ A las cuatro semanas de ingreso se decide sustitución de venlafaxina por Anafranil, a dosis iniciales de 25mg hasta 75 mg pero es retirado debido a excesiva sudoración y mala tolerancia.

⬜ Se Introduce:⬜ Desvenlafaxina 50mg

⬜ Se mantiene Mirtazapina 30mg, Rivotril 6 mg y lormetazepam 1mg

EvoluciónCa so clínico

⬜ ABS---Diagnóstico hipotiroidismo subclínico:⬜ Levotiroxina 50ugr.

⬜ Analítica hormonal:

EvoluciónCa so clínico

⬜ Derivada a consultas de ginecología.

⬜ Diagnóstico de síndrome premenopaúsico con sintomatología que interfiere significativamente en la vida diaria (sudores nocturnos, bochornos, sofocos, decaimiento y debilidad muscular).

⬜ Tibolona 2.5mg.

EvoluciónCa so clínico

EvoluciónCa so clínico

⬜ Sucesivas visitas:⬜Menos irritable,

⬜Más participativa en actividades y mejor relación con compañeros.

⬜Mejoría en anhedonia, realizando diferentes actividades fuera del domicilio (club social).

⬜Persiste hipotimia,

⬜ Mejoría en sintomatología ansiosa------Retirada rivotril.

⬜ Diagnóstico al alta Trastorno depresivo no especificado (311)

⬜ Tratamiento: Desvenlafaxina 50mg/d, Mirtazapina 30mg/d, Levotiroxina 75ugr/d, Tibolona 2.5mg.

Introducción

Epidemiología

⬜ Algunos autores señalan que durante la menopausia la disminución de Hs sexuales, sobre todo los Estrógenos, afecta la función cognitiva, el estado de ánimo y predispone a los trastornos depresivos.

J a dresic E. Depresión y ciclo reproductivo de la mujer. En: Reta ma l C. Depresión. Clínica y Tera péutica . 1ª ed. Sa ntia go: Medite rrá neo; 2003, pp. 139-163.

⬜ Otros autores afirman que la menopausia natural (a diferencia de la quirúrgica), no aumenta elnúmero ni la intensidad de los episodios depresivos mayores.

⬜ La mayoría acepta que sí parecen estar aumentados los síntomas depresivos menores (ansiedad,irritabilidad, insomnio).

Cohen LS, Soares CN, Joffe H. Diagnosis and management of mood disorders during the menopausal transition. Am J Med 2005; 118(12 Suppl2):93-7

Periodos de vulnerabilidad durante el ciclo reproductivo de la muje r

Climaterio: Definición clínica y endocrinológica

Climaterio: Cambios hormonales

- Hipotalámico:síntomas vasomotores, desórdenes en las conductas alimentarias y alteración de la presión arterial.- Sistema límbico:trastornos psicológicos, depresión, ansiedad o irritabilidad.

Relación hormonas gonadales y depresión en perimenopausia

Hipótesis etiológicas de la relación entre depresión y climaterio

1.Acción directa de las fluctuaciones de niveles hormonas sexuales sobre el cerebro:

a.Acción genómica o lenta:R intranucleares que hacen modificaciones genéticas y modulan el sistema Serotonina, Dopamina, Noradrenalina.

b.Acción rápida:activación R de membrana que influyen en la actividad eléctrica y sináptica. Ej: GABA

2.Acción indirecta o “teoría del dominó”:a.Terashima K: Fenómenos vasomotores (sudores nocturnos,

obesidad, HTA, insomnio) afectan el sueño, fatiga, disminución del rendimiento diurno e irritabilidad.

3.Hipótesis psicosociales: estrés psicosocial puede afectar los valores de los esteroides gonadales e influir sobre el estado de ánimo

Terapia no hormonal

ISRS e ISRN

⬜Evidencia científica de eficacia en manejo de depresión y síntomas vasomotores. ⬜Mejoría de los síntomas en monoterapia con citalopram (86,6%) y escitalopram (75%)⬜Mejoría de los síntomas también sofocos y pesadillas. ⬜En terapia combinada con estrógenos la mirtazapina mejora la sintomatología depresiva en el 87,5% de pacientes mientras el citalopram en el 91,6%.

Terapia no hormonalFarmacológica

C.Soares et al,Challenges and opportunities to manage depression during the menopausal transition and beyond, psychiatr Clini N am, 33 (2010) 295-308.

Terapia no hormonalFa rma cologica

ISRS e ISRN

⬜Mayor remisión de síntomas con venlafaxina que ISRSs con una diferencia entre 48% y 28% en pacientes mayores de 50 años SIN estrógenos. ⬜En grupo con terapia combinada mejoría más significativa.

Terapia no hormonalFarmacologica

Terapia no hormonalNo fa rma cologica

Hypericum perforatum: 1 RCT. 301 mujeres con TDM. Mejoría de síntomas somáticos y psicológicos en 12 semanas.

M.Garcia Portilla, depression and perimenopause: a review, actas esp psiquiatr 2009; 37(4): 213-221

Omega 3: evidencia de reducción de síntomas depresivos y vasomotores.

Terapia no hormonalNo farmacologica

M.Freeman et al, Omega 3 fatty acids for major depressive disorder associated with the menopausal transition: a preliminary open trial, Menopause 2001; 18(3): 279--284

Psicoterapia: No hay estudios específicos por psicoterapia en este tipo de pacientes. Se aconseja como coadyuvante a tratamientos farmacológicos sobretodo en caso de síntomas severos.

Terapias cognitivo conductuales, conductuales y mindfullness pueden tener importancia por depresiones mayores de entidad moderada.

Terapia no hormonalNo farmacologica

M.Garcia Portilla, depression and perimenopause: a review, actas esp psiquiatr 2009; 37(4): 213-221S.M.Green et al, cognitive-behavioral, behavoria, and mndfulness-based therapies for menopausal depression: a review, Maturitas,oct 2014 mm k

- Muchos estudios demuestran disminución de depresión y ansiedad en modelos de ratas experimentales.

- Alopregnanolona (ALLO) interactúa con receptores GABA, opioides y glutamatérgicos. (Eje HHAdrenal, heuristic model of permienopausal depression; Gordon et al)

- Efecto antidepresivo de diferentes compuestos estrogénicos.

- Diferente grado de interacción con los sistemas serotoninérgico y noradrenérgico.

- Tiempo de inicio del tratamiento. Estudio Walf y Frye (2009)

M.Flores et al. 2012

Terapia de Reemplazo Hormonal

- Ensayo clínico, aleatorizado y doble ciego (parche de Estradiol con placebo). TDM, depresión menor y distimia. Mejoría del 68% vs 20%. Soares et al.

- Schmidt et al. resultados similares.

- Morgan et al. Ensayo clínico: antidepresivo + 0,625 mg Es / placebo con TDM en remisión parcial (N= 17). Disminución significativa en la escala de Hamilton.

M.Flores et al. 2012

Terapia de Reemplazo Hormonal

Resultados

Tratamiento oral con dosis bajas de estrógenos equinosconjugados durante cuatro años, se asoció con una mejoríaestadísticamente significativa de los síntomas de ansiedad ydepresión, sin embargo, esta mejoría no se detectó con parches deestradiol.

Se desconoce el por qué de esto último, pero se cree que estárelacionado con las diferencias en la composición química, la afinidadreceptorial y la vía de acceso a la circulación sistémica.

KEEPS Cognitive and Affective Study

TibolonaTIBOLONA (SERM)

⬜ 19 mujeres con tibolona vs 25 mujeres sin tratamiento (6 meses). Disminución de la ansiedad.

⬜ RCT 75 mujeres histe rectomiza da s tibolona / estra diol tra nsdérmico/ pla cebo (6 meses). Mejoría ansiedad y depresión con tibolona y parches.

⬜ Se necesita n má s estudios.Soares & Frey

Tibolona

Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM)

Bibliografía

1. S. Bocchino. Aspectos psiconeuroendocrinos de la perimenopausia, menopausia y climaterio. Revista Psiquiatría Uruguay. 2005; 70: 66-79

2. Joyce T. Bromberger, and Howard M. Kravitz Mood and Menopause: Findings from the Study of Women’s Health Across the Nation (SWAN) over ten years. 2011.

3. Jadresic E. Depresión y ciclo reproductivo de la mujer. En: Retamal C. Depresión. Clínica y Terapéutica. 1ª ed. Santiago: Mediterráneo; 2003, pp. 139-163.

4. Montero Piñar I, Ruiz Pérez I. Depresión y Menopausia. En: Leal Cercós C. Trastornos depresivos en la mujer. 1ª. ed. Barcelona: Masson; 1999, pp. 133-149.

5. N. Soares, N. Frey et al. Challenges and opportunities to manage depression during menopausal transition and beyond. Psychiatric Clin N Am. 2010. 295-308.

6. L. Gordon, D. Susan et al. Ovarian Hormone Fluctuation, Neurosteroids and HPA Axis Dysregulation in perimenopausal depression: A Novel Heuristic Model. Am J. Psychiatry. 2015 march 1; 172 (3): 227-236.

7. E. Gleason et al. Effects of Hormone Therapy on Cognition and Mood in Recently Postmenopausal Women: Findings from the Randomized, Controlled KEEPS - Cognitive and Affective Study. Research Article. PLOS Medicine, june 2015. United Kingdom.

8. Asociación Española Para el Estudio de la Menopausia (AEEM)