¿Qué es la Depresión? DEPRESIÓN MAYOR: … · - Depresión de inicio en postparto. - Episodios...

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DEPRESIÓN MAYOR:diagnóstico y manejo

José A. Ivelic Z.Médico Psiquiatra.

Docente PUC.

¿Qué es la Depresión?

• La tristeza y la angustia como emociones humanas normales.

• La “depresión” como reacción psicológica a la adversidad: respuesta proporcional al estímulo.Tb. llamado Trastorno adaptativo

• La Depresión Mayor como enfermedad: Trastorno en el cual se alteran los mecanismos cerebrales que regulan el ánimo produciéndose tristeza excesiva y/o incapacidad para experimentar placer, además de síntomas neurovegetativos: alteraciones del sueño, apetito, energía, concentración y líbido.Tiende a la recurrencia.

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¿Cuál es la frecuencia de la depresión?

• 5-10% de la población.• Puede ocurrir a cualquier edad.• La depresión es frecuente en hombres y

mujeres, pero más frecuente en la mujer (proporción 2/1).

• No es claro si hoy en día hay más cuadros depresivos o sólo se realiza un mayor diagnóstico.

¿Cuál es la causa de la Depresión Mayor?

Bio

Psico Social


• Modelo de la Predisposición al estrés (Sadek y Nemeroff):la enfermedad se manifiesta cuando un individuo vulnerable es expuesto a un estresor o evento gatillador que supera su capacidad de resistirlo.

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PredisposiciónGenética

ExperienciasTempranasAdversas

Fenotipo Vulnerableal Estrés y Eventos Vitales:Hiperactividaddel EJE HHA

Trauma oEventos Vitales

Alteraciones Biológicas

Depresión y Ansiedad


Teoría de la Diátesis o Predisposición (Sadek y Nemeroff)


• Modelo Psicosocial (Lazarus): el estrés está determinado por las características de la amenaza, pero también por la evaluación que la persona hace del suceso y que está dado por su vulnerabilidad, creencias y recursos.


Holmes & Rahe (1967). Holmes-Rahe life changes scale. J Psychosom Res, Vol. 11, pp. 213-218.


• Estrés cotidiano.• Factores protectores personales y sociales (red

de apoyo).

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¿Cuáles son los síntomas de la depresión?

Emocional

Conductual(Relaciones

interpersonales) Cognitivo

Somático Ritmos


• Emocionales: Tristeza y anhedonia. También ansiedad, irritabilidad y anestesia afectiva.

• Cognitivos: enlentecimiento, déficit de atención, concentración y memoria. Pensamientos de contenido negativo, pesimistas y de culpa. Autoestima baja, desesperanza, ideas de muerte e ideas suicidas.

• Conductuales: despreocupación por la imagen, aislamiento social, disminución de la capacidad de funcionamiento, inhibición o agitación motora, descontrol impulsivo e intentos suicidas.

• Ritmos neurobiológicos: mejoría vespertina, despertar precoz, cambios estacionales.

• Somáticos: anorexia o hiperfagia, insomnio o hipersomnia, trastornos digestivos, dolores (depresión enmascarada) y disfunción sexual.


Síntomas mantenidos:- por al menos dos semanas.- la mayoría de los días.- la mayor parte del día.CLAVES:- Pérdida o disminución importante de la

reactividad al ambiente.- Alteración de la funcionalidad.


Intensidad:- Leve: escasa interferencia funcional.- Moderada: discapacidad fuccional moderada.- Severa: no puede funcionar, ideación suicida o

psicosis.El curso de una Depresión de intensidad

moderada se asemeja más al de una Depresión de intensidad grave que al de una de intensidad leve.

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• Distimia: - Síntomas de menos intensidad que en la

Depresión Mayor, pero que producen sufrimiento y/o disminuyen la capacidad de funcionamiento.

- Se experimentan de manera crónica: al menos dos años de síntomas, sin más de dos meses libre de ellos.

- Puede confundirse con la personalidad.- Frecuentemente se agravan con Depresión.

¿Porqué se subdiagnostica y subtrata?

• Negación de la enfermedad• Estigma social• Tiempo escaso• Falta de entrenamiento• Temor a omitir diagnóstico de otra enfermedad

“enmascarada”• Poca disponibilidad de interconsulta a

psiquiatría

¿Qué enfermedades pueden presentarse comúnmente como Depresión?

• Enfermedades virales: Mononucleosis, HIV.• Cancer.• Enfermedades Endocrinas: Hipotiroidismo,

Hipercortisolismo, Hipocortisolismo.• Enfermedades renales.• Enfermedades cerebrovasculares.• Enfermedades del SNC: Alzheimer, Parkinson,

Huntington, etc.• Enfermedades reumatológicas: AR, LES.• Fármacos.• Trastornos del sueño: Apnea del sueño.

¿Qué fármacos pueden causar o agravar la Depresión?

• Cardiovasculares: Beta bloqueadores, Bloqueadores de canales de calcio, Metildopa, Reserpina, Clonidina, Digital.

• Hormonas: Corticoides, Esteroides, ACO.• Gastrointestinales: Bloqueadores H2, Prokinéticos.• Antiinflamatorios: Indometacina.• Antireumáticos: Interferon.• Anticonvulsivantes: Fenitoína, Fenobarbital.• Antineoplásicos.• Psicofármacos: Neurolépticos, Benzodiazepinas.

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¿Qué exámenes realizar?Chequeo mínimo sugerido:• Hemograma VHS• Glicemia• BUN• Pruebas TiroideasPruebas especiales:• Pruebas Hepáticas• ELP• HIV-VDRL• Factor Reumatoideo, anticuerpos antinucleares• Cortisol plasmático• ECG• Imágenes cerebrales

¿Tiene una depresión u otra enfermedad mental?

Bipolaridad :• El trastorno bipolar es una enfermedad en la cual se

alternan episodios depresivos mayores y otros episodios hipomaniacos, maniacos o mixtos.

• El tratamiento es diferente que para la depresión pura y de hecho los antidepresivos pueden agravarla.

• Para muchas personas con trastorno bipolar el primer episodio es una depresión mayor, y en el curso posterior aparece uno o más episodios de hipomanía, manía o mixtura.

• La mayoría de los pacientes bipolares no reconoce los episodios hipomaniacos como patológicos, ya que son egosintónicos.


Factores de riesgo de Bipolaridad:- Inicio depresión antes 25 años.- Depresión recurrente.- Depresión Atípica.- Depresión Psicótica.- Depresión de inicio en postparto.- Episodios Depresivos breves (<3m), de inicio y

término abrupto.- Historia familiar de Bipolaridad.- Personalidad Hipertímica.


Síntomas de Bipolaridad:- Ánimo eufórico, expansivo o irritable, mantenido

por al menos 4 días.- Aumento de la energía y la actividad intencionada.- Aumento de la velocidad del pensamiento y del

habla.- Aumento de la líbido y de la impulsividad.- Disminución de los requerimientos de sueño sin

notar cansancio el día posterior.Buscar ciclicidad e independización de los síntomas.Evitar inducir respuesta, pedir ejemplos.

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Secundario a consumo de sustancias:• El consumo de drogas tanto lícitas (alcohol en

exceso), como ilícitas (marihuana, cocaína, opiaceos, etc) puede inducir cuadros depresivos.

• Muchos pacientes no lo reportan.

La Depresión Mayor ¿Tiene tratamiento?

¿Cuáles?

Bio

Psico Social

¿Cuál es el tratamiento de la Depresión mayor? ¿Es común para todos?

• Es individualizado.• Biológicos:

• Fármacos• TEC

• Psicosociales:• Psicoterapia

(individual, familiar, de pareja, grupal)• Psicoeducación.

¿Cuáles son los objetivos del tratamiento?

• REMISIÓN SINTOMÁTICA

• RECUPERECIÓN FUNCIONAL

• PREVENCIÓN DE RECAÍDAS Y SUICIDIO

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¿Cuáles son las fases del tratamiento de la Depresión Mayor?

¿Cómo actúan los fármacos? • Regulan los niveles de neurotransmisores,

corrigiendo así los efectos de la desregulación del ánimo.

• Revierten la atrofia e inducen neurogénesis en el hipocampo: NEUROPROTECCIÓN.

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Tratamiento Farmacológico

• Fase Aguda: ( 1-3 meses )Efectividad: 50-75% todos AD. Nota: Placebo: 30%.Objetivo: mejoría sintomática ( a partir 3ra semana ) y recuperación funcional.

• Fase Continuación: ( 6 meses )Objetivo: prevenir recaída (igual dosis a Fase Aguda)Nota: discontinuación AD: 25% recaída a 2m.

• Fase Mantención: Objetivo: prevenir recurrencia.Recurrencia: 1E:50%, 2E:70%, 3E:mayor90%

En todas las fases: Prevención de Suicidio.

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS

• Efecto primario: aumento de monoaminas por unión al transportador y bloqueo de la recaptura. ( 5HT, NA y algo Dopa ). Tb bloquean receptor: Alfa1 ps NA, Ach-M e H1.

• Tipos: bloqueo recaptura:5HT y NA: Imipramina, Amitriptilina.5HT: Clomipramina.NA: Desipramina, Nortriptilina.

• Dosis antidepresivas: sobre 75 mg/d.Nota: curva dosis-respuesta lineal.

• Interacciones: Sust. que inducen C. P450 bajan niveles TCA

(Ej. CBMZ, Barbitúricos, Fenitoina).Estrógenos, Cimetidina, Fenotiazinas (CPZ y T) e IRSS

aumentan niveles TCA.

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOSEfectos colaterales y complicaciones:

• Antimuscarínicos: boca seca, constipación, retención urinaria, visión borrosa, alt. Cognición (mayor en AMT y CMP)

• Bloq Alfa1 NA: hipotensión postural y retardo eyaculación (mayor en AMT y CMP)

• Bloqueo H1: sedación y aumento de peso (mayor en AMT).

• Estabilización de membrana: Disritmia y Asistolía en sobredosis.

• Causa desconocida: temblor, sudoración, mioclonus, SIADH, convulsiones.

• Sindrome de Descontinuación: nauseas, vómitos, sudoración, insomnio.

ANTIDEPRESIVOS IRSS

• Efecto primario: inhibición de la recaptura de 5HT.

• Tipos:

– Fluoxetina: 20-40 mg/d

– Paroxetina: 20-40 mg/d

– Sertralina: 50-100 mg/d

– Fluvoxamina: 100-200 mg/d

– Citalopram: 20-40 mg/d

– Escitalopram: 10-20 mg/d

Nota: curva dosis-respuesta aplanada sobre esas dosis.

• Interacciones: en general inhiben citocromo P 450, por lo que aumentan niveles de otras drogas

(menos interacciones: Sertralina, Citalopram, Escitalopram).

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ANTIDEPRESIVOS IRSSEfectos colaterales:– Bloqueo 5HT: cefalea, diarrea.

– Ag. 5HT 1: Sind. Serotoninérgico.

– Ag. 5HT 2: nerviosismo, insomnio, anorexia, disfunción sexual, acatisia, distonía y parkinsonismo.

– Ag. 5HT 2c: baja apetito: Fluoxetina

– Ag. 5HT 3: nauseas. Mayor en Fluvoxamina.

– Antimuscarínicos: Paroxetina

– Inhib. NO sintetasa: disfx. Erectil: Paroxetina.

– Elev. Prolactina leve: Paroxetina y Citalopram

– SIADH: Na menos 123mmol/l: E° Confusional

– Sind. Discontinuación: mareo,nauseas-sínt. Resfrío,nerviosismo,insomnio-parestesias.

Antidepresivos Nóveles

• Inhibidores de la recaptura de NA:

- Reboxetina: 4-8 mg/d. Efecto activante.

Problemas: insomnio y sudoración.

• Inhibidores recaptura 5HT y NA:

- Venlafaxina: 75 mg/d: inhibe recapt. 5HT.

300mg/d: inhibe recapt. 5HT, NA y Dopa. Mayor efectividad IRSS.

Prob: HTA ( resto = IRSS )

- Duloxetina: 60-120 mg/d.

- Milnacipram: 50-100 mg/d.

- Duloxetina: 50 mgs/d.


• Serotoninérgico selectivo y noradrenérgico:- Mirtazapina: 15-45 mg/d.

Bloquea rAlfa2 NA auto y heteroceptor (en neuronas 5HT): aumenta NA y 5HT.Tb: bloquea r5HT 2 y 3 y rH1.Efectos colaterales: somnolencia, aumento de apetito y de peso. Complicaciones: agranulocitosis.

Interacciones: bajas (Inhibición levec. P450).


• Antagonistas 5HT2 e inhibidores recaptura 5HT:

Tb. bloquean H1 y alfa 1y2 NA.

- Trazodona: 150-600 mg/d.

Efectos colaterales: somnolencia y ortostatismo.

Complicaciones: Priapismo.

• Inhibidores recaptura NA y Dopa:

- Bupropion: 150-400 mg/d.

Efectos colaterales estimulación Dopa: boca seca, nauseas, baja de peso, mareos, agitación, insomnio y psicosis.

Complicaciones: convulsiones.

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¿Qué Antidepresivo elegir?

• Mecanismo de acción: 5HT, NA o Dopa.

• Otros efectos:

- Ansiolisis: Paroxetina, Venlafaxina, Mirtazapina.

- Sedación: Amitriptilina, Mirtazapina, Trazodona.

• Efectos colaterales:

- Boca seca, constipación: TCA.

- Nauseas, vómitos, diarrea: IRSS.

- Baja apetito: IRSS ( FXT ), Bupropion.

- Aumento apetito: AMT., Mirtazapina.

- Cefalea: IRSS.

- Confusión: TCA ( tb. Paroxetina )

¿Qué Antidepresivo elegir?• Efectos colaterales:

- Ortostatismo: TCA, Trazodona.

- HTA: Venlafaxina.

- Cardiotoxicidad: TCA.

- Disfunción sexual: IRSS ( tb. TCA y V.)

- SIADH: TCA y IRSS.

• Comorbilidad Médica:

- Polifarmacia: Sertralina, Citalopram, Escitalopram, Desvenlafaxina, Mirtazapina.

- Disfunción renal y Hepática: Sertralina, Citalopram, Escitalopram, Desvenlafaxina.

- Inmunosupresión: evitar Mirtazapina.


• Comorbilidad Neurológica:

- Dolor Crónico: TCA, Venlafaxina, Duloxetina, Milnacipram.

- TEC: Contraindicado: Bupropion.

- Epilepsia: todos disminuyen el umbral convulsivo.

Menor disminución: Moclobemida, Citalopram.

Contraindicado: Bupropion.

- Parkinson:

IRSS: en ocasiones inducen parkinsonismo.

Reboxetina: sin efecto 5HT.

Bupropion: efecto dopaminergico.


• Comorbilidad Psiquiátrica:

- T. Pánico y TOC: IRSS, Clomipramina. Tb. Venlafaxina.

- Bipolaridad: menos viradores: Bupropion y Paroxetina.

- Psicosis: CI: Bupropion.

- Suicidalidad: evitar TCA.

- Tabaquismo: Bupropion.

• Antecedente de buena respuesta personal o familiar.

• Costo.

Metaanálisis de eficacia de los Antidepresivos:

Mayor eficacia: Sertralina, Escitalopran, Venlafaxina y Mirtazapina.

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¿Cuánto tiempo dura el tratamiento?• Depende de

�Causas (biopsicosocial)�Edad inicio síntomas�Intensidad síntomas�Características episodio depresivo�Duración del episodio�Número de episodios previos�Comorbilidad

• Duración mínima 6 meses a 1 año , desde la remisión de los síntomas.

A veces indefinido: mas de 3 episodios.Con las dosis que lograron la remisión.

¿El tratamiento tiene efectos colaterales (secundarios)? ¿Complicaciones?

Desencadenar episodio maníaco o mixto�Grave�Se reconoce por la aparición de:- Ánimo eufórico, expansivo o irritable.- y/o aumento de la energía y la actividad intencionada.

- y/o aumento de la velocidad del pensamiento y del habla

- y/o disminución de los requerimientos de sueño sin notar cansancio el día posterior

Ejs: Depresión Agitada y Manía Disfórica.

¿El tratamiento tiene efectos colaterales (secundarios)? ¿Complicaciones?

Manejo del episodio maníaco o mixto inducido por antidepresivos:�Evaluar Riesgo Suicidio y necesidad de hospitalizar.�Suspender el antidepresivo.�Agregar un estabilizador del ánimo o fármaco con

ese efecto: Clonazepam o un antipsicótico (idealmente atìpico).

�Psicoeducación inicial.�Derivación urgente a Psiquiatría para tratamiento

con Estabilizador del Ánimo definitivo: Litio, Lamotrigina, Àcido Valproico o Carbamazepina.

¿Cómo actúa la TEC?(Terapia Electro Convulsiva)

• Induce convulsión por aplicación de corriente eléctrica controlada

• Actúa como un potente anticonvulsivante• Es uno de los tratamientos más eficaces para la

depresión (90% efectividad)• Es un procedimiento seguro

(uso en embarazo)

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¿Qué evaluar en cada control?

• Síntomatología depresiva• Alteraciones del sueño• Viraje o mixtura• Suicidalidad• Adherencia• Efectos colaterales• Relación con estresores psicosociales• Uso de alcohol y drogas

¿Cuándo derivar a Psicoterapia?

• Temas psicosociales prominentes

• Problemas interpersonales

• Trastorno de Personalidad

• Preferencias del paciente

¿Cómo actúa la psicoterapia?• Reconociendo patrones de pensar, sentir,

comportarse y relacionarse que llevan a emociones de tristeza y displacer.

• Estos patrones los hemos desarrollados a través de la historia personal de cada uno y muchas veces son inconscientes.�Cambiar las cogniciones depresivas.�Cambiar los mecanismos de afrontamiento del

estrés�Mejorar las relaciones interpersonales

¿Qué es Psicoeducación?

Intervención destinada a aumentar la conciencia de enfermedad:

- Disminuir el estigma.- Favorecer la adhesión a tratamiento.- Promover hàbitos saludables:

Sueño.Alimentación.Actividad Física.

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¿Cómo apoyar al paciente?

• Actitud: activa, empática, de interés genuino.• Aceptar desahogo: catarsis emocional.• Ayudar a dimensionar crisis: confrontar.• Promover mecanismos adaptativos usados por el paciente en el

pasado (y desincentivar los desadaptativos).• Poner límites y evitar dependencia.• Dar confianza, esperanza.• Aumentar red de apoyo: citar familar o cercano responsable.• Crear alianza terapéutica.

¿Cuándo derivar a Psiquiatra?

• Depresión Severa: gran discapacidad.• Depresión con alto riesgo suicida.• Depresión Psicótica.• Alta sospecha de Bipolaridad.• Depresión asociada a Abuso/Dependencia de alcohol o

drogas.• Comorbilidad psiquiátrica.• Depresión refractaria y síntomatología residual.

FIN

Gracias!

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