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Depresión en el paciente medicamente enfermo

Margarita Alzate Bonilla

+ Depresión y enfermedad cardiovascular

Pacientes con enfermedad cardiovascular presentan mas depresión que los de la población en general. Esto contribuye a pobre pronostico en la parte psiquiátrica, funcional y

cardiovascular

AHA aproximadamente el 20% hospitalizados por evento coronario agudo cumplen criterios del DSM para depresión mayor, comparado con el 4% de la población en general

Cardiology in review 31- 45% pacientes con enfermedad coronaria presentan síntomas clínicos significativos de depresión En este grupo aproximadamente entre 15-20% cumplen con los criterios

para depresión mayor

Sociedad europea de cardiología formas moderadas de depresión se presentan en 2/3 hospitalizados después de un IAM; depresión mayor aproximadamente 15% de los pacientes con ECV

+ La depresión no ha sido reconocida formalmente como un factor de pobre

pronostico después de un síndrome coronario agudo

En pacientes con ECV frecuentemente la depresión es crónica y recurrente

Pacientes hospitalizados por un evento cardíaco agudo + cumplen criterios para depresión mayor durante la hospitalización o poco después de ser admitidos, entre 50-70% tienen antecedentes de depresión antes del evento CV. Para estos pacientes la depresión ha estado presente meses o años antes del evento CV, mas que como reacción al mismo evento.

Pacientes post IAM que presentaron depresión persisten con síntomas después de 12 meses.

Sociedad europea de cardiología el ánimo depresivo se puede experimentar comúnmente en eventos coronarios agudos como en cualquier enfermedad o cirugía que el paciente perciba como una amenaza par su vida o para su bienestar. La forma mas común de depresión que se presenta después de un evento coronario agudo: Trastorno de adaptación con síntomas depresivos.

La depresión es un factor de riesgo para causa de mortalidad después de un síndrome coronario agudo la diferencia en la metodología de los estudios dificultan establecer la relación adecuada.

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+Depresión y otros factores psicosociales Ansiedad: La ansiedad es común en pacientes con ECV y en

una gran proporción los pacientes deprimidos con ECV comorbilidad un trastorno de ansiedad.

La ansiedad y la depresión comparten ciertos aspectos fisiopatológicos

La presencia rápida de ansiedad después de un evento coronario agudo predice el posterior desarrollo de depresión.

Calidad de vida: mejorar o restaurar la calidad de vida de estos pacientes es un aspecto importante del manejo. Varios estudios cruzados han demostrado una fuerte

asociación entre depresión y calidad de vida. Se puede decir que la depresión es el indicador más importante en la calidad de vida

+ Aislamiento social: Existe una relación muy cercana entre

depresión y aislamiento social, ambos con un gran impacto en la calidad de vida y con la mortalidad. Es importante prevenir el aumento en el aislamiento social

disminuyendo factores contribuyente como la pérdida del empleo, además es importante promover el apoyo social por parte de los cuidadores (familiares)

Se ha demostrado que el agotamiento del cuidador también pone al paciente en riesgo adicional para depresión.

Adherencia al tratamiento y auto cuidado: la no adherencia al tratamiento tiene una carga significativa a nivel clínico como económico La tasa de pacientes que no se adhieren al tratamiento es mayor

en pacientes deprimidos que en los que no lo están. Los pacientes deprimidos suelen no generar cambios en su estilo de

vida Es posible que al prevenir y tratar la depresión pueda mejorarse la

adherencia al tratamiento y a mejorar el estilo de vida.

+ Mecanismos que ligan depresión a eventos cardiovasculares

Hipótesis:

Disfunción neuroendocrina y alteraciones en el control autonómico del corazón

Aumento de la actividad plaquetaria en depresión, disfunción endotelial e inflamación

La depresión puede alterar el pronóstico cardíaco mediante mecanismos que involucran comportamientos de alto riesgo para la salud: tabaquismo, vida sedentaria, demora en la búsqueda de tratamiento y no adherencia a medidas preventivas

+ Relación entre depresión y ECV

Relación entre depresión y ECV

+Identificar la depresión en pacientes con ECV A pesar de la existencia de tratamientos efectivos y seguros para la

depresión en pacientes cardíacos, esta sigue siendo poco reconocida y poco tratada en esta población

Menos del 15% de los pacientes deprimidos fueron identificados adecuadamente, y sólo el 11% recibieron tratamiento con antidepresivos.

El screening de rutina en pacientes cardíacos para depresión es una de las maneras de poder mejorar la detección de depresión en esta población. La AHA recomienda que este screening se haga con 2-and 9 item Patient Health Questionnaires (PHQ-2 y PHQ-9).

Ambas herramientas se enfocan frecuentemente en pacientes que padecen de síntomas depresivos específicos: PHQ-2 se enfoca en animo depresivo y anhedonia y en PHQ-9 se enfoca en los 9 criterios de Trastorno depresivo mayor

Se ha encontrado que el PHQ-9 es sensible y específico para el diagnóstico de trastorno depresivo mayor, y se ha usado con éxito en pacientes en unidades cardiovasculares con buena aceptación del personal médico y de los pacientes.

Ha surgido preocupación porque muchos de los pacientes son diagnosticados erróneamente al no ser valorados por psiquiatría; además esto evita evaluar adecuadamente la costo – efectividad de estos programas.

+ Manejo Programas de rehabilitación cardíaca:

Ayudan a reducir las secuelas emocionales, psicosociales y físicas del evento cardíaco estableciendo patrones de prevención secundaria.

Los componentes clave de estos programas son: seguridad, educación y ejercicio.

Programas de ejercicio: El ejercicio aeróbico en grupo ha demostrado resultados similares a la

medicación antidepresiva respecto a la reducción de la depresión

Terapias: Apoyo general: información general, consejos y seguridad percibida por

parte del personal médico difícil de evaluar en estudios clínicos Terapia cognitivo conductual: a los pacientes se les enseña a modificar los

pensamientos inadecuados, cambio en los comportamientos mal adaptativos y a desarrollar habilidades para enfrentar con los sentimientos negativos.

Estudios muestran resultados variables, se ha visto que TCC reduce la depresión en pacientes cardíacos cuando se combina con otras estrategias de manejo como medicamentos antidepresivos o ejercicio.

Psicoterapia interpersonal: no mejora la depresión (estudio CREATE)

+Tratamiento farmacológico: antidepresivos Los medicamentos más usados son los ISRS, ya que han demostrado

mejoría en los pacientes cardíacos deprimidos, particularmente aquellos con depresión severa o recurrente.

Estudios aleatorizados mostraron mayor beneficio en pacientes con historia de depresión mayor, el grupo control también mostro mejoría significativa de la depresión, teniendo en cuenta que muchos de los pacientes cardíacos tiene trastornos adaptativos con síntomas depresivos que trastorno depresivo mayor. No hubo reducción en los eventos cardiovasculares tratando la depresión.

Importante valorar el riesgo-beneficio: Uno de los principales riesgos que puede presentar el uso de medicación

antidepresiva es el efecto que tienen en los potenciales de acción de los miocitos (alargan), especialmente los antidepresivos tricíclicos.

Arritmias y particularmente torsade de pointes Importante tener en cuenta las interacciones medicamentosas que se pueden

dar especialmente con amiodarona, y parcialmente por metoprolol y carvedilol ISRS son los más seguros para estos pacientes, especialmente el escitalopram

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