DIABETES

LISSETH P. LOPEZ NARVAEZ

ADRIANA G. SALINAS JIMENEZ

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

SEXO: MASCULINO

EDAD: 73 AÑOS

PROCEDENCIA: NEIVA

ENTIDAD: DIRECCION GENERAL DE SANIDAD MILITAR

INGRESO: 06/06/2013

MOTIVO DE CONSULTAPACIENTE QUE SALIA DE LA CONSULTA CON CARDIOLOGO Y PRESENTA EPISODIO DE DESVANECIMIENTO SIN PERDIDA DE LA CONCIENCIA

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente que ingresa por demanda espontánea, quien refiere que salía de consulta de cardiología y presenta episodio de desvanecimiento sin perdida de la conciencia, refiere la esposa que hace mas o menos un mes viene presentando episodios similares y que ha presentado glucometrías elevadas pese manejo con insulina.

SIGNOS VITALES

TA: 100/60 mmHg FC: 94 Lpm

FR: 21 Rpm T° : 37,9 °C

Glucometría 404 mg/dl

06/06/2013

ANTECEDENTES

Patológicos: HTA, DIABETES MELLITUS 2, enfermedad arterial oclusiva.Alérgicos: niega

Enoxaparina 40 mg sc c/hora

Atorvastatina 40 mg/día vo

ASA 100 mg vía oral/día

MEDICAMENTOS DE INGRESO URGENCIAS ADULTOS 10:50 AM

IMÁGENES DIAGNÓTICAS

Radiografía de tórax .

UROANALISIS Y CURVA TÉRMICA CADA 4 HORAS

06/06/2013

07:46 PM

OMEPRAZOL 20 mg vo C/24 H INSULINA NPH 10 UI sc am y pm

DIAGNOSTICO DE INGRESO

Hipotensión ortostática.

Diabetes Mellitus tipo 2 sin mención de complicación .

Hipertensión esencial (primaria)

Cardiomiopatía isquémica.

PARACLÍNICOS PCR 16.4

Leucos 15.8

Neutros 88.3%

Linfocitos 4.3

hgB 8.2

Htc 25

VCM

06/06/2013Aumento leve de procalcitonina, pcr y leucocitosis sin neutrofilia

FECHA hora Glicemia mg/dl

06/06/2013 22 406

07/06/2013 6 220

11 358

17 347

22 325

08/06/2013 7 325

11 349

22 310

09/06/2013 6 286

11 349

17 388

22 340

10/06/2013 7 250

17 346

11/06/2013 6 217

17 201

22 269

12/06/2013 7 135

17 124

FECHA HORA

GLICEMIA mg/dl

13/06/2013 6 158

14/06/2013 6 171

15/06/2013 6 96

22 404

16/06/2013 6 136

22 223

17/06/2013 6 135

22 235

18/06/2013 6 196

22 203

19/06/2013 6 85

17 272

DIAGNÓSTICO

DISAUTONOMIA DIABETICA

PIE DIABETICO GRADO 4

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA

CARDIOPATIA ISQUEMICA

HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA Y ORTOSTATISMO RESUELTO

DIABETES MELLITUS 2

MANEJO MÉDICO

07/06/2013

Dieta hipoglúsida

Tapón heparinizado

Omeprazol 20 mg vo c/día

Enoxaparina 40 mg sc c/día

Insulina NPH 10 UI 7am y 10 pm

Cilostazol (lo tiene el paciente) vo c/12h

Atorvastatina 40 mg vo c/día

ASA 100 mg vo c/día

Llamado enfermería: glucometría 358 mg/dl : aplicar 8 UI de insulina cristalinaFiebre: 38,8°C : Acetaminofén 1g vo

MANEJO MÉDICO

08/06/2013Dieta hipoglúsida e hiposódica

Atorvastatina 40 mg c/día

Asa 100mg vo c/día

Enoxaparina 40 g vo c/día

Omeprazol 20 mg vo c/día

Insulina cristalina 20 UI sc 7am y 10 (no)

Ampicilina sulbactam 3 g iv c/6h (D1)

Cilostazol cada 12h.

“PIE SIN MEJORIA”

09/06/2013Dieta hipoglúsida e hiposódica

tapón venoso

Atorvastatina 40 mg c/día

Asa 100mg vo c/día

Enoxaparina 40 mg SC/día

Omeprazol 20 mg vo día

Insulina NPH 16 UI 7am – 12 UI 10 PM SC

Ampicilina sulbactam 3 g iv c/6h (d2 y d3)

Cilostazol 1 tab. vo cada 12h.

MANEJO MÉDICO

11/06/2013

Dieta hipoglúsida e hiposódica

tapón venoso

Atorvastatina 40 mg c/día

Asa 100mg vo c/día

Enoxaparina 40 mg SC/día

Omeprazol 20 mg vo día

Insulina NPH 16 UI 7am – 12 UI 10 PM SC

Ampicilina sulbactam 1,5 g c/6h (D4)

Cilostazol cada 12h. 1 TAB.

GLUCOMETRIAS 6AM Y 5PM

curva térmica

Control signos vitales

Insulina NPH 22 UI sc 7am y 14 UI sc 9pm

Acetaminofén 1g vo 8h

INTERCONSULTA POR MEDICINA ESPECIALIZADA: CLINICA DE HERIDAS

Observaciones: paciente con lesiones en pie sin mejoría, con descamación de tejido necrótico superficial; lesiones de 5 cm en dorso interno del pie derecho con tejido fibrino-purulento, rubor, calor y dolor.

MANEJO MÉDICO

12/06/2013dieta hipoglusida e hiposodica

tapón venoso

atorvastatina 40 mg vo c/dia

asa 100mg vo c/dia

enoxaparina 40 mg SC/dia

omeprazol 20 mg vo dia

Insulina NPH 22UI sc 7am y 14UI sc 9pm

Ampicilina sulbactam 1,5 g iv c/6h (D5)

Cilostazol cada 12h. 1 TAB.

ORTOPEDIA : Se programa desbridamiento pie derecho

MANEJO MÉDICO

13/06/2013INGRESO A PISO

DIETA HIPOSODICA E HIPOGLUSIDA LUEDO DE Cx

tapón venoso

atorvastatina 40 mg vo c/día

asa 100mg vo c/día ( SUSPENDER)

enoxaparina 40 mg SC/día

omeprazol 20 mg vo día

Insulina NPH 22UI sc 7am y 14UI sc 9pm

Ampicilina sulbactam 1,5 g iv c/6h (D6)

Cilostazol 1 TAB. cada 12h.

INFORME QUIRURGICO: Se toma muestra para gram + cultivo+ antibiograma.

Acetaminofén 1g vo 8h

Curva térmica cada 4 horas

Manejo conjunto con clínica de heridas y ortopedia

Se pide cuadro clínico control.

PICO FEBRIL

MANEJO MÉDICO

14, 15, 16, 17, 18 /06/2013Dieta hipoglúsida e hiposódica

tapón venoso

atorvastatina 40 mg vo c/día

asa 100mg vo c/día

enoxaparina 40 mg SC/día

omeprazol 20 mg vo día

Insulina NPH 22UI sc 7am y 14UI sc 9pm

Ampicilina sulbactam 1,5 g iv c/6h (D7-D11)

Cilostazol cada 12h. 1 tab.

Curva térmica

14/06/2013: Transfundir sangrePosoperatorio: Infección activa se optimiza el tratamiento.17/06/2013 : TRASLADO CLINICA DE HERIDAS

MANEJO MÉDICODieta hipoglúsida e hiposódica

Tapón venoso

Atorvastatina 40 mg vo c/día

Asa 100mg vo c/día

Enoxaparina 40 mg SC/día

Omeprazol 20 mg vo día

Insulina NPH 22UI sc 7am y 14UI sc 9pm

Ampicilina sulbactam 1,5 g iv c/6h (D12)

GLUCOMETRIAS 6AM Y 10PM

Cilostazol 1 tableta cada 12h vo.

Curva térmica

PENDIENTE TRASLADO CLINICA DE HERIDAS

FECHA HORA GLICEMIA mg/dl

20/06/2013

6 227

22 213

19, 20 /06/2013

21/06/2013

Ampicilina sulbactam (D13)Mismo manejo y el paciente es trasladado a Bogotá por EPS.

FECHA HORA GLICEMIA mg/dl

21/06/2013 6 220

22 213

“La diabetes es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce”

“ La diabetes de tipo 1 (anteriormente denominada diabetes insulinodependiente o juvenil) se caracteriza por la ausencia de síntesis de insulina. ”

“ La diabetes de tipo 2 (llamada anteriormente diabetes no insulinodependiente o del adulto) tiene su origen en la incapacidad del cuerpo para utilizar eficazmente la insulina, lo que a menudo es consecuencia del exceso de peso o la inactividad física. ”

“ La diabetes gestacional corresponde a una hiperglicemia que se detecta por primera vez durante el embarazo. ”

REVIEW ARTICLE200TH ANNIVERSARY ARTICLE

The Past 200 Years in DiabetesKenneth S. Polonsky, M.D.

N Engl J Med 2012; 367:1332-1340October 4, 2012DOI: 10.1056/NEJMra1110560

Datos y cifras

En el mundo hay más de 347 millones de personas con diabetes.

Se calcula que en 2004 fallecieron 3,4 millones de personas como consecuencias del exceso de azúcar en la sangre.

Más del 80% de las muertes por diabetes se registran en países de ingresos bajos y medios.

Casi la mitad de esas muertes corresponden a personas de menos de 70 años, y un 55% a mujeres.

La OMS prevé que las muertes por diabetes se multipliquen por dos entre 2005 y 2030.

La dieta saludable, la actividad física regular, el mantenimiento de un peso corporal normal y la evitación del consumo de tabaco pueden prevenir la diabetes de tipo 2 o retrasar su aparición.

CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE LA DIABETES

Síntomas de diabetes mas concentración de glucosa en muestra de sangre aleatoria ≥ 11.1 mmol (200mg/100ml)

Glucosa plasmática en ayuno ≥ 7.0 mmol (126mg/100ml)

Glucosa plasmática a las 2 h ≥ 11.1 mmol (200mg/100ml) durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral.

HbA₁c ≥6.5 %

CATEGORIAS DE HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA

Homeostasis normal (IFG) plasmática en ayuno <5.6 mmol/L (100mg/100ml).

Glucemia alterada en ayuno (IFG) 5.6 a 6.9mmol/L (100 a 125mg/100ml

Intolerancia (IGT) Concentración de glucosa entre 7.8 y 11.1 mmol/L (140 a 199mg/100ml) 120 minutos después del consumo de 75g de solución liquida de glucosa.

DETENCION DE DIABETES Y CATEGORIAS DE INCREMENTO EN EL RIESGO DE DIABETES

Diabetes tipo 2, cursan asintomáticos hasta por 10 años.

ADA, recomienda la detención amplia para la diabetes tipo 2, en aquellos con las siguientes características:

Mayores de 45 añosIndice de masa corporal >25kg/m²Uno de los sigientes factores:

HipertensionBajas concetraciones LDLAntecedentes familiaresGrupo etnico de alto riesgoPruebas de glucosa anormales.Enfermedad cardiovascularMujeres con síndrome de ovarios poliquisticos

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LA DIABETES MELLITUS

I. Diabetes de tipo 1 (destrucción de las células ß, que habitualmente provocan déficit absoluto de insulina)A. InmunitariaB. Idiopática

II. Diabetes de tipo 2 (varía entre resistencia a la insulina predominante con déficit relativo de insulina y defecto secretor de insulina predominante con resistencia a la insulina)

III. Otros tipos específicos de diabetes A. Defectos genéticos de la función de las células ß

caracterizados por mutaciones en: 1. Factor de transcripción nuclear del hepatocito (HNF) 4 α

(MODY 1)2. Glucocinasa (MODY 2)3. HNF-1α (MODY 3)4. Factor promotor de insulina (IPF) 1 (MODY 4)5. HNF-1β (MODY 5)6. Neuro D1 (MODV 6)7. DNA mitocondrial8. Conversión de proinsulina o insulina

B. Defectos genéticos en la acción de la insulina 1. Resistencia a la insulina tipo A2. Leprecaunismo3. Sd. De Rabson-Mendenhall4. Sd. De lipodistrofia

C. Enfermedades del páncreas exocrino: pancreatitis, pancreatectomía, neoplasia, fibrosis quística, hemocromatosis, pancreatopatía fibrocalculosa.

D. D. Endocrinopatías: acromegalia, sd. De Cushing, glucagonama, feocromocitoma, hipertiroidismo, somtostatinoma, aldosterona

E. Inducida por fármacos o agentes químicos: Vacor, pentamidina, acido nicotínico, glucocorticoides, hormona tiroidea, diazóxido, agonistas adrenergicos beta, tiazidas, fenitoína, interferón alfa, inhibidores de proteasa, clozapina, antiadrenérgicos beta.

F. Infecciones: rubeola congénita, citomegalovirus, virus coxsackieG. Formas infrecuentes de diabetes inmunitaria: sd. Del “hombre

rígido”, anticuerpos contra receptores de insulinaH. Otros sd genéticos que a veces se asocian a diabetes: sd. De

Down, sd. De Klinefelter, sd. De Turner, sd. De Wolfram, ataxia de Friedreich, corea de Huntington, sd. De Laurence-Moon-Biedl, distrofia miotónica, porfiria, sd. De Prade-Willi

IV. Diabetes gravídica (GDM)

FISIOLOGIA DE LA HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA

2mg/kg/min

reserva extracelular de carbohidratos = 15 – 20 g

PRODUCCION DE INSULINA

LIBERACION DE INSULINA

RECEPTOR DE INSULINA

Vía de administración: IV, IM, y Subcutánea.

Supresión efecto incretinas.

Humana: ADN recombinante

Porcina: Difiere en un aminoácido en la cadena B.

La dosis y preparaciones de uso clínico se expresan en UI.

1 unidad de insulina es: Cantidad de insulina que se requiere para disminuir la glicemia en un conejo 45 mg/100ml

25-30 U/mg Bovina o porcina

24 U/mg Humana

Factores determinantes y rapidez de absorcion

TRATAMIENTO CON INSULINA

PROPIEDADES DE LAS PREPARACIONES DE INSULINA

TIEMPO DE ACCION

INICIO, h EFECTO MAXIMO, h DURACION, h

ACCION CORTA

Aspártica <0.25 0.5-1.0 3.0-4.0

Glulisina <0.25 0.5-1.0 3.0-4.0

Lispro <0.25 0.5-1.5 3.0-4.0

Regular 0.5-1.0 2.0-3.0 4.0-6.0

ACCION PROLONGADA

Detemir 1.0-4.0 poca 20-40

Glargina 1.0-4.0 poca 20-40

NPH 1.0-4.0 6.0-10 10-16

INDICACIONES DEL TRATAMIENTO Y OBJETIVOS

Prepandial 90-120mg/100ml

Postprandial <150mg/100ml

Producción de insulina al día 18 a 40 UI/día - 0,5 a 1 UI/hora

Dosis de insulina - 0,6 a 0,7 UI/Kg/día en población mixta. -1 a 2 UI/Kg/día en población obesa o adolescentes púberes

Regímenes de administración «Régimen mixto dividido»

INCRETINAS

Células K: GIP Células L: GLP 1

La enzima DPP 4 es responsable de la degradación rápida de las incretinas biológicamente activa (en menos de dos minutos).

En la DM tipo 2, el “efecto incretina” esta ausente o reducido de manera significativa

El efecto Incretina demuestra la respuesta a la glucosa Oral vs IV

Media ± EE; N = 6; *P .05; 01-02 = tiempo de infusión de la glucosa.Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63:492-498.

2007 se han diseñado:

Análogos de incretinas y antagonistas de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP4).

TRATAMIENTO CON INCRETINAS

mantener concentraciones

elevadas más tiempo

INCRETINASEXENATIDE

◦ Se une a los receptores del GLP-1 de Celulas B

Activa la via AMPc – PKA y secrecion de insulina.

◦ [] Max: 2 horas

◦ Dosis: 5 mcg dos veces / día (1 hora antes de las comidas).

◦ Administración subcutánea

◦ Induce pérdida de peso

◦ Efectos secundarios: Nausea Pancreatitis Desarrollo de anticuerpos

◦ Eliminación por vía renal - Contraindicado en IR severa

1. Secreción de insulina (a partir del estimulo de: GLP1 y GIP)

2. Mejora la respuesta de la célula beta (GLP1 y GIP) producen más insulina.

3. Suprime la secreción de glucagón (GLP1) disminuyendo niveles de glicemia.

4. Disminuye la saciedad por efecto central (GLP1)(controla al paciente obeso de estar comiendo y aumentando su peso).

Responsables del 50 – 70% de la secreción de insulina postprandial, porque es después de la ingesta de alimentos se estimulan las células K y las células L.

EFECTOS DE INCRETINAS

Porcentaje de reducción de HbA1c:

o Exenatide: 0.8 – 1.4%

o Exenatide de larga duración: 1.4 – 1.3 %; pero ninguno de ellos supera la metformina: 1,1 al 3%

1. estimulan la vía: Lanus Kinasa 1(es una vía de señalización celular), ESTA VIA: Promueve la proliferación y neogénesis de la célula beta y previene la apoptosis de la célula beta, aumentando la masa de células Beta.

2. Vasodilatación coronaria (por estimulo del AMPc se estimula la protein quinasa A y favorece una vasodilatación coronaria) lo que es benéfico en aquel paciente diabético con coronariopatia.

3. mejora la función del endotelio al secretar más ON

4. incrementa el número de células dopaminergicas en la sustancia nigra, por eso hay un estudio que habla de incretinas en la enfermedad de Parkinson (estudio solo en animales)

Efectos PLEIOTROPICOS ( in vitro)

INHIBIDORES DE LA DPP4

saxagliptina- sitagliptina- vildagliptina

INDICACION DM2 como monoterapia o en combinación con metformina, o tiazonidiledionas.

DOSIS 100 mg/día

Biodisponibilidad: 85%

Tmax: 1.75 Horas (1:45 min)

Administración con alimentos

disminuye la velocidad de absorción y Tmax a 2.5 horas.

Unión a proteínas 9.3%

Eliminación por vía metabólica 69% de la dosis.

Excreción 85% en orina y 15% en heces.

CONTRAINDICACIONES EFECTOS ADVERSOS

hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes. No se debe usar en DM1, en niños ni embarazadas ni lactantes. Pacientes con falla renal crónica disminuir la dosis

hipoglicemia, nauseas, vomito, dolor abdominal y diarrea, cefalea, mareo, temblor, fatiga, edema periférico, aumento de peso, artralgias.

SULFONILUREAS

HIPOGLICEMIANTES ORALES

.

n

.

1 GENERACION 2 GENERACION

-Clorpropamida-Tolazamida-Tolbutamida

- Glimepirida- Glipizida- Glipizida lib. Prolongada- Glibenclamida

alimentos e hiperglucemia pueden disminuir su absorción

Unión a proteínas 90-99%

Semivida 3-5 horas

Metabolismo hepático y eliminación renal.

EFECTOS ADVERSOS : nauseas, vomito, ictericia colestacica, agranlocitosis , anemia aplasica y hemolitica

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad, Embarazo y lactancia

MODULADORES DE LOS CONDUCTOS DE K ATP NO SULFONILUREAS

Repaglinida Nateglinida

Se absorbe bien en tubo digestivo. concentracion sanguinea max 1h semivida 1h metabolismo hepático EA: Hipoglucemia

Metformina (BIGUANIDAS)

Absorción: Intestino Delgado, no unión a proteínas plasmáticas, excretada sin cambios en orina

Semivida 2h.

EA: Nauseas, indigestión, dolor abdominal, cólico, distensión.

ACTIVADORES DE AMPK

Rosiglitazona

Pioglitazona

2 Se toman una ves al día

Tmx 2h

Metaboliza en el hígado

Rosiglitazona–CYP2C8

Pioglitazona –CYP3A4, CYP2C8

EA: Toxicidad en el hígado

TIAZOLIDINEDIONAS

Inhibidores de alfa glucosidasa

Acarbosa 1, mala absorción. 2, eliminación renal.

Malabsorción, flatulencia, diarrea y distensión abdominal

Miglitol

Boglibosa

Pramlintida

Análogo sintético de Amilina.

Administración subcutánea. No se une ampliamente a proteínas plasmáticas.Semivida de 50 min.Metabolismo y eliminación renal.

Nauseas, hipoglicemia, retrasa el vaciamiento gástrico.

Resinas fijadoras de ácidos biliares

Colesevelam Polvo para solución oral, y tabletas de 625 mg.Se absorbe poco en el tubo digestivo, por esto su acción se limita allí.

Estreñimiento dolor abdominal, nauseas, hasta el 10%.

Comorbilidades:

-80.6% de HTA-2.3%

tabaquismo -60%

dislipidemia

muestra de 406 pacientes.

-Edad promedio de 62.4 años.

-55% mujeres

- Más del 90% con más de un factor de

riesgo cardiovascular.

2006 y 2007, estudio

orientado a la evaluación de la

atención rutinaria

brindada a los pacientes con

DM

• Caracterización de pacientes mayores de 30 años pertenecientes al SSSS

499 programa control DM centro 1 nivel

Cartagena

Comorbilidades 80%HTA

40% sobrepeso

31% con obesidad

61% mujeresEdad 47-74 años

36% 1 o + complicaciones

crónicas

Complicaciones crónicas de la diabetes mellitus

datos disponibles en registros clínicos de pacientes vinculados con programas de atención de DM, entre 2001 y 2003, en diferentes instituciones de salud de Medellín.

DM I

1, 30.9% Complicaciones oculares (22.2% retinopatía no proliferativa)

Renales 27.5% (20.5% microalbuminuria)

Pie diabético 1.5%

Cardiovasculares 9% (7.5% enfermedad coronaria)

DM II

Oculares (19.6% retinopatía no proliferativa)

Renales 25.9% (17% nefropatía avanzada)

Cardiovasculares 23.1% (13.3% enfermedad coronaria y 12% enfermedad

vascular periférica)

Pie diabético 6% (0.8% amputación)

Neurológicas 16.9%

DM Y ERC

Sanabria y cols. Análisis de sobrevida de pacientes con ERC entre pacientes que ingresaron a programa de diálisis peritoneal y hemodiálisis entre 2001 y 2003

reconoce la DM como precursora de ERC (35.9%

de los casos que ingresaron a hemodiálisis y 45.3% de los casos que ingresaron a

diálisis peritoneal)

riesgo de no sobrevida se asoció con la

presencia de DM con un HR de 2.34 [IC 95%]

casos tratados, donde la diabetes tuvo un HR

de 2.19 [IC 95%]

condicionante de sobrevida una vez

instaurada la nefropatía

Dos grandes estudios, el Reino Unido Prospective Diabetes Study (UKPDS) y el University Group Diabetes Program (UGDP), no encontraron una reducción de los puntos finales cardiovasculares mediante la mejora del control metabólico.

Objetivos Evaluar los efectos del tratamiento a largo plazo con análogos de insulina de acción prolongada (glargina e insulina detemir) en comparación con la insulina NPH en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.

Si bien no hubo diferencias estadísticamente significativas para las tasas de hipoglucemia severa en ninguno de los ensayos, la tasa de hipoglucemia sintomática, general y nocturna fue estadística y significativamente inferior en los pacientes tratados con insulina glargina o detemir. 

La insulina detemir se asoció con un menor aumento de peso.

 El tratamiento con insulina glargina resultó en una dosis diaria de insulina basal más bajo y un menor número de reacciones en el sitio de inyección

Objetivos Para evaluar los efectos de acción intermedia en comparación con las preparaciones de insulina de acción prolongada para el reemplazo de insulina basal en pacientes diabéticos tipo 1.

Preparaciones de insulina de acción prolongada parecen ejercer un efecto beneficioso sobre los niveles de glucosa nocturnos.