Diabetes mellitus en la

edad pediátrica

Paola MurielAndrea Victoria

INTRODUCCIÓNSegunda enfermedad endocrina más común en la infancia y la adolescencia.Enfermedad sistémica, crónica caracterizada por hiperglicemia.

TIPOSDiabetes tipo 1Diabetes tipo 2Diabetes gestacionalOtros tipos de diabetes

Diabetes mellitus tipo 1

DEFINICIÓNDestrucción de células beta páncreas

Disminución en la producción de insulina

• Proceso autoinmune.• Aparición de síntomas clínicos.

EPIDEMIOLOGÍA 5-10% de las diabetes a nivel mundial.Incidencia anual en Colombia: 3-4/100.000 niños <15 años

ETIOPATOGENIAIndividuos portadores de antígenos de histocompatibilidad HLA.Factores externos.

FISIOPATOLOGÍAAusencia de insulina: glucosa no entra a la célula y permanece en el torrente circulatorio.Las grasas se utilizan como combustible energético.

FISIOPATOLOGÍACombustión de las grasas produce los cuerpos cetónicos:• Aceto acetato• Beta hidroxibutirato• Cetonas

Hormonas contrarregulatorias son las responsables de los eventos metabólicos que se traducen en sintomatología clínica.• Gluconeogénicas• Glucogenolíticas • Lipolíticas

FISIOPATOLOGÍA

Triada clínica:• Poliuria• Polidipsia • Pérdida de peso

FISIOPATOLOGÍA

Manifestaciones clínicas

MANIFESTACIONES CLÍNICAS• La presentación clínica depende de la etapa metabólica

en la cual se encuentre la persona al momento de la consulta:

• Fase inicial

• Fase establecida

• Fase severa

FASE INICIAL >20-30%Producción aceptable de insulina.Intolerancia a la glucosa:

Niveles de glucemia pre/posprandiales.• Leve pérdida de peso, infecciones cutáneas y

urinarias.

La disminución de la insulina circulante es

significativa por lo que ya la hiperglicemia es manifiesta con cifras

diagnosticas: Preprandiales:

iguales o mayores a 126

mg%.

Posprandiales: iguales o

mayores a 200 mg%

FASE ESTABLECIDASe encuentra al paciente

ansioso, con polidipsia muy marcada acompañada de poliuria y deshidratación.

FASE ESTABLECIDAPresencia de cuerpos cetónicos en orina y sangre hiperventilación.Cetoacidosis.

Gran dificultad

respiratoria

Angustiado

Confuso Coma diabético

Gran riesgo de muerte

FASE SEVERA

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO La meta para el personal de salud es establecer el diagnóstico en su fase temprana antes de que el paciente desarrolle cetoacidosis o al menos antes de que esta llegue a ser severa.

Se basa en:

Medición de la glicemia

Medición de cetonemia y cetonuria

Medición de hemoglobin

a glicosilada.

La presencia de cetonemia

e hiperglicemia debe hacer pensar en

diabetes por deficiencia de

insulina.

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO Todos los niños que

presenten simultáneamente los siguientes signos:

Algún grado de deshidratación o alto riesgo de deshidratación o sin deshidratación

Glucosuria positiva

Cetonuria negativa

Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl.

Deben clasificarse como diabetes mellitus. También deben ser referidos a un hospital y, si presentan deshidratación, se debe

también iniciar rehidratación.

Todos los niños que presenten una glicemia post-sobrecarga mayor o

igual a 200 mg/dl deben clasificarse como DIABETES MELLITUS. A estos

niños se los deberá referir a un hospital para estudiar e iniciar

tratamiento adecuado.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Insulina Dieta ejercicio

TIPOS DE INSULINA

APIDRA GLULISINASe trata del tercer análogo de insulina de acción rápida, estando disponibles con anterioridad las insulinas lispro y aspart.

Presenta una acción de inicio rápido 5-15 minutos tras su administración

Subcutánea y corta duración (2 a 5 horas), mediante inyección subcutánea poco tiempo antes (0-15 minutos), o inmediatamente después de lascomidas, USO CLÍNICO:Tratamiento de la diabetes mellitus en niños > 6 años (A).

VENTAJAS La insulina glulisina es un análogo de insulina humana de acción rápida que se obtiene mediante tecnología del ADN recombinante en cepas de Escherichia coli.

La acción se inicia a los 15 minutos de la inyección.

El efecto máximo se alcanza a los 55 minutos después de la inyección.

La duración de acción es de 1,5 a 5 horas

VENTAJAS La variable principal de eficacia en todos ellos fue la reducción de los niveles plasmáticos de hemoglobina

Glicosilada (HbA1c) con respecto a los valores basales

Las reacciones en el lugar de inyección (enrojecimiento, edema y picor) generalmente son

moderadas y transitorias, y desaparecen durante el tratamiento

PRESENTACIÓN PRESENTACIÓN (Nombre comercial):

- APIDRA 100U/ml 1 VIAL 10ml SOL INYECTABLE

- APIDRA 100U/ml SOLOSTAR 5 PLUMAS 3ml SOL INYECTABLE

Insulina glulisina no debe mezclarse con otros medicamentos, excepto con insulina humana NPH. En caso de mezclar Apidra con insulina humana NPH, debe ser Apidra la insulina que primero se cargue dentro de la jeringa

REACCIONES ADVERSASHipoglucemia, en general la reacción adversa más frecuente del tratamiento insulínico, puede ocurrir cuando la dosis de insulina es demasiado elevada en relación con el requerimiento insulínico.

Alergia local, ocasionalmente, se presenta en algunos pacientes incluyendo enrojecimiento, edema y prurito en el sitio de la inyección

LANTUSLantus es un análogo de la insulina muy similar a la insulina fabricada

por el organismo.

El principio activo de Lantus, la insulina glargina, se obtiene mediante un método conocido como

«tecnología del ADN recombinante»

VENTAJAS• Redujo los niveles de HbA1c, indicando un

grado similar de control de los niveles de glucosa ensangre al observado con la insulina humana.

• Lantus demostró ser efectivo para el manejo de la diabetes en adultos y niños mayores de dos años.

• La eficacia de Lantus se observó independientemente de la hora a la que se había administrado la inyección.

¿CÓMO SE DEBE USAR?Se inyecta una vez al día. Debe usar la insulina glargina a la misma hora todos los días

PRESENTACIÓN CLÍNICAEs en ampollas y en jeringas dosificadoras que contienen cartuchos de medicamento.

Lantus vial 100 /ml cartuchos 3 y 10

Dosis: 0.1-0.2 ui kg/dia DUDU

DÓSIS INSULINAFase de remisión parcial : < 0,5 U/kg/día Niños preadolescentes : 0,7 – 1 U/kg/día. Durante la pubertad (después de la remisión parcial): 1,2 – 1,5 U/kg/día o más.

ESQUEMA cristalina Nph

1 UNIDAD KILO DIA

2/3 en la mañana

1/3 en la tarde

LANTUS 2 VECES AL DIA : MAÑANA Y TARDE

CRITERIOS PARA CETOACIDOSIS

Hiperglicemia > 250 mg/dl.

Ph < 7,3. • HCO3 - < 15. Hipercetonemia mayor de 3 mMol/l y cetonuria.

Osmolaridad plasmática entre 300-330 mOsm/

Ph entre 6,8 y 7,3 o anión Gap mayor a 10 (Na

Acidosis metabólica con HCo3 de 0 a 15 mEq/

Deshidratación causada por vómito o baja ingesta de líquidos.

Alteración electrolítica especialmente de potasio, fosforo y magnesio.

MANEJO TIEMPO 0 MINUTOS:

1.Tomar signos vitales, peso.

2.ABC de la reanimación en caso de necesidad.

TIEMPO 15 MINUTOS:Signos vitales 2.

Resultados de gases: si Ph < 7,25 alertar

a UCI y endocrinología pediátrica inmediatamente.

TIEMPO 30 MINUTOS:

Signos vitales 3.

Glucometría: si Ph < 7,3 y glicemia > 250

⇒ bolo 0,1 u/kg IV de insulina cristalina y continuar con infusión de 0,05-0,1 u/kg/h.

Si glicemia < 250, no dar bolo. Empezar infusión a 0,05-0,1 u/kg/h (dilución: 100 cc SSN + 10U insulina cristalina; 1 cc = 0,1 U) y cambiar líquidos a 50% SSN y 50% DAD 5% con electrolitos.

TIEMPO 30-60 MINUTOS:

Al finalizar bolo de LEV, continuar hidratación como se calculó previamente.

• Potasio:

Si potasio > 5,5 no poner K y esperar nuevo control.

– K 4,0-5,5 poner 30-40 mEq/lt (utilizar KCL o fosfato de potasio KPO4 para evitar hipercloremia o corregir hipofosfatemia).

– K < 4,0 poner 20 mEq/l KCL y 20 mEq/l KPO4.

– La CAD y el tratamiento con insulina disminuyen el K y el fosfato. En las primeras ocho horas corregir

Tiempo 60 minutos:

Signos vitales 3.

• Glucometría.

• Repetir electrolitos.

• Gases arteriales.

• Cetonemia y cetonuria.

TIEMPO 90 MINUTOS.

Signos vitales 4.

El paciente debe salir de urgencias ya sea para piso, si está estable, o para UCI. (Usualmente con goteo de insulina van a UCI).

Monitoreo las primeras seis horas:

• Glucometría cada hora.

• Gases venosos.

• Glicemia central.

Electrolitos cada dos horas.

Cetonuria con cada orina o en UCI con sonda vesical cada hora (retirar sonda vesical a las 24 h).

Cetonemia cada cuatro horas.

Monitoreo cardíaco continuo.

El paciente debe estar sin vía oral hasta corregir acidosis, cetonemia y estado mental normal.

Una vez corregido se aplica insulina cristalina SC 30 minutos antes de suspender goteo (solo aplicar insulina SC cuando la comida esté disponible).

Al suspender goteo iniciar VO (especificar dieta y tomar glucometría) y continuar con esquema de insulina SC.

Concomitantemente

Suspender DAD en LEV.

Endocrinología pediátrica decidirá dosis de

Insulina.

Una vez tolere bien VO, suspender LEV.

En todo paciente nuevo, cuando llegue a piso, pedir interconsulta a nutrición, educadoras de diabetes y psicología.

Recordar que el descenso de la glicemia debe ser lentamente, no más de 50 mg/dl por hora, y

Entre mayor sea el grado de hiperglicemia y de

Osmolaridad más lento debe ser el descenso para

Evitar incrementar el riesgo de edema cerebral

TRATAR AL NIÑO CLASIFICADO COMO DIABETES MELLITUS

Todo paciente que se diagnostique de diabetes debe ser hospitalizado para iniciar educación diabetológica

Los niños deberán ser referidos a un centro de IV nivel donde se disponga de endocrinología pediátrica.

Si no tolera la vía oral, administrar solución salina normal 0.9% inicialmente de mantenimiento más sustitución de las pérdidas estimadas en 24 – 48 horas.

Si la glicemia se encuentra por encima de 280 mg/dl colocar bolo de insulina cristalina subcutánea antes de referir de 0,1 U/kg/dosis

TRATAR AL NIÑO CLASIFICADO COMO INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

Coordine con la madre para que el niño sea llevado a un hospital en el transcurso de la siguiente semana y escriba una nota de derivación para que la madre la presente al servicio al que derive al niño.

Aconseje a la madre sobre la alimentación del niño, indicándole que continúe con la alimentación habitual en cantidad pero que disminuya el consumo de bebidas dulces, tratando de suprimirlas totalmente, y reemplazándolas por el agua potable, sin restricción

TRATAR AL NIÑO CLASIFICADO COMO NO TIENE DIABETES MELLITUS

Indique a la madre que la poliuria y/o polidipsia del niño no parece estar asociada a un trastorno del metabolismo del azúcar y aconseje sobre la importancia de hacer un seguimiento de la cantidad y frecuencia con que orina el niño así como de la ingesta de agua

Coordine con la madre para realizar una nueva evaluación del niño en dos semanas.

El monitoreo del paciente debe hacerse en casa por glucometrías entre 3 a 5 por día según el control metabólico del paciente

Si no es posible realizar en casa el monitoreo del paciente, se hará en el servicio de primer nivel, deben organizarse unas fechas por ejemplo 2 veces por semana, en que el paciente consulte para realizar glucosuria y glicemia cuando no es posible y no se dispone de glucómetro

Enseñar a la madre SIGNOS DE ALARMA

SUDORACIÓN, TEMBLORES, HAMBRE, CONFUSIÓN, ALTERACIÓN DE LA VISIÓN, CONDUCTA EXTRAÑA, CONVULSIONES O COMA.

Ante la sospecha administrar una bebida azucarada hasta llegar al hospital como una gaseosa convencional 150 a 200 ml o 4 dulces grandes o 7 pequeños.