Diabetes y su fisiopatologia

Diabetes

Renato Schmitz Gibim

Síndrome caracterizado por la alteración del

metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y proteínas, bien por falta de secreción de insulina, bien por disminución de la sensibilidad de los tejidos a esta hormona causando la hiperglucemia como principal signo.

Concepto


Primarias:DMI - Juvenil o insulinodependiente - 10-20% de los casos

DMII - Adulto o No Insulinodependiente - 77-87% de los casos

Secundarias:Diabetes Gestacional (4%)Otros:

Drogas – Pancreatopatía – Infecciones Endocrinopatías - Genéticas

Tipos:


Diabetes Mellitus Tipo I

• Caracterizase por la destrucción auto inmunitaria selectiva de las células beta del páncreas, causando una deficiencia absoluta de insulina.


FISIOPATOLOGÍA

Alteración del gen HLA (marcador celular) de células Beta

Unión HLA – MCH (Complejo de Histocompatibilidade) II

Respuesta AutoinmuneDESTRUCCIÓN DE CELULAS BETA

DMI

Predisposición Genética Factores Ambientales Infección Viral Daño directo a células beta

Linfocitos CD4 Activación de los Linfocitos CD8


1. Caracterizase por disminución de la producción de insulina por las células Beta

2. Perdida de sensibilidad de los receptores de insulina de las células.

3. Aumento de la producción hepática de glucosa durante el ayuno y pos ingesta.

Diabetes Mellitus Tipo II


FISIOPATOLOGÍA

Insulina

Glucosa

Células Beta del Páncreas

DM I

ReceptorCélula

DM II

Retroalimentación Positiva

HiperInsulinemia

HiperGlucemia

Hipertrofia de las células Beta

Agotamiento de las células beta

Perdida de Sensibilidad del Receptor


Fisiopatología de la Diabetes Mellitus Tipo IIProducción hepática de glucosa en ayunos

Insulina

Glucosa

Carbohidratos ingeridas

ReceptorCélula

Entra en la célula por

Transformase en

Libera

Para abrir

Hígado y Grasas

Glucogenolise

Produce

Glucagón

Páncreas

Libera Produce

Necesito Glucosa!!!

Solicita

Hiperglucemia


Fisiopatología de la Diabetes Mellitus tipo 2

Respuesta de insulina y glucagón a una comida rica en carbohidratos

Insu

lin

a(µ

U/m

l)G

lucag

ón

(µg

/ml)

Glu

cosa

(mg

/10

0 m

l)

*Insulina medida en cinco pacientesMüller WA et al N Engl J Med 1970;283:109–115.

Diabetes mellitus tipo 2 (n=12)*Controles no diabéticos (n=11)

150

0

140

90

360

80

240

–60

Tiempo (minutos)

30

60

90

120

110

270300330

100

110

120

130

Comida

Glucagón no suprimido

0 60 120 180 240

Respuesta insulínica retardada/diferida


TIPO 1 TIPO 2

Prevalencia 0. 2-0.4% 8%

Edad de inicio < 30 > 40

Peso corporal No obeso Obeso 80%

Cetosis Frecuentes rara

Genética : associado com HLA Si No

Anticuerpos circulantes si no

Complicaciones frecuentes Frecuentes

Producción de insulina Nula Relativa

Tratamiento: dependencia insulina si No (si a largo plazo)

Resistencia a insulina Ocasional: control deficiente o Ac. Antiinsulinicos

Comum

Diabetes Mellitus: diferencias tipo 1 y tipo 2


Complicación Agudas

Hiperglucemia

Cetoacidosis Diabética

Coma Hiperosmolar

Hipoglucemia

Micro vasculares: Retinopatía y NefropatíaMacro vasculares:Neuropatía:

Poli neuropatía distal simétrica, neuropatía autonómica, mono neuropatía, multineuropatiaPie diabético:Infecciones:

Complicación Crónica


Por que causa Hiperglucemia↑ Concentración

Glucosa

Ultrapasa Umbral de Glucosa 180g/dia

Diuresis Osmótica

Polifagia

Poliuria

Perdida glucosa

75 g/dia X 4 kcal

= 300kcal/dia

Deshidratación

Polidipsia

> Actividad centro saciedad

Perdida de Peso (Insulinopenia

severa)

Micturia

SedFalla de Crecimiento (DM1)Visión Borrosa Balanitis y Vulvovaginitis


Por que causa Cetoacidosis Diabética

↑ Lipolisis (glucagon)

Falta de Insulina

Estimula la Vía β-oxidativa

Por infección, traumatismo o stress inhibiendo la insulina por hormonas contra reguladoras.

DM I

DM II

↑ Ac. Gras. Libres

Hígado

↑ Carnitinina aciltransferasa

↑ Producción Cuerpos Cetonicos

↑ Ac. Acetoacetato ↑ Ac. Beta hidroxibutirato↑ Ac. Acetona

Hay baja metabolización de los cuerpos cetonicos por el musculodebido al exceso.

Acumulación de cuerpos cetonicos

Acidosis Metabóli

ca

Ciclo de los ácidos cítricos

↑ CO2 ↓ PH (7.2)

↓ HCO3

CetonemiaCetonuria


Falla la Diuresis Osmótica

Salida NA - H2O p/ LEC

Poliuria + Nauseas y vómitos debido cetoacidosis

↑ Conc. Glucosa↓ Depuración renal

Acidosis Insulinopenia Hiperglicemia

↓K+ Total

Arritmia potencial

↑glucosa (500 mg/dl)

↑ Osmolaridad

Hipovolemia Renal

No excreta Glucosa

↑ H. Contra reguladoras

Salida K+ p/ LEC

Regula

Adm. de InsulinaCorrecc de Acidosis

K+ entra LIC

↓K+ Total

Para Regular


Reposición de H2O y electrolitos (Na+ y K+) Administrar Insulina

Tx DE CETOACIDOSIS


Por que causa Coma Hiperosmolar

DM-2

↓ Ingestión de líquidos

Osmolaridad 310 mOsml/l LETARGIA

Hiperglucemia y Deshidratación

Hipovolemia y Hiperosmolaridad

Osmolaridad 340 mOsml/l COMA

Ocurre en padecimientos Ancianos por depresión del mecanismo de la sed y Función renal anormal (dificulta depuración de glucosa).

Tiene insulina suficiente para evitar cetogenesis

Mecanismo = en Cetoacidosis


Consecuencia de la Adm. Inapropiada de insulinas o fármacos Hipoglicemiantes (estimula preoducion de insulina)

Sintomas Neuroglucopenicos ConfusiónCefaleaDebilidad Coma

Secreción de catecolaminas ↑ Secrecion insulina (B2)

Diaforesis Taquicardia Ansiedad Palpitacion Debilidad Temblor Lipotimia

Principalmente DM 1

Por que causa Hipoglucemia diabética

Glucagon no actua


Por que causa Retinopatía

Diabetes Crónica no tratada

Microangiopatia → Engrosa la membrana basal

Capilares de la retina

Retinopatía Proliferativa(Isquemia

Angiogenesis con vasos anormales)Tracción de los

nuevos vasos y el cuerpo vítreo

Afecta

Hemorragia VítreaDesprendimiento de Retina

Ceguera

Retinopatía No Proliferativa

(Microaneurisma de los capilares retinianos)

Perdida de pericitos ↑ permeabilidad vascular

Exudado

Edema MacularRenato Schmitz Gibim

Por que causa Nefropatía

Diabetes Crónica no tratada

Microangiopatia → Engrosa la membrana basal

Capilares y arteriolas pre capilares del riñón

Engrosamiento de la Membrana Basal del Glomérulo y del Mesângio

Glomérulo es reemplazado por material amorfo

Afecta

Obliteración de los vasos - Glomeruloesclerose

Coalescencia y formación de masas nodulares (esclerosis nodular)

Insuficiencia RenalDeterioro de la función renal (proteinuria)Renato Schmitz Gibim

Por que causa macroangiopatía

Forma acelerada de Aterosclerosis

Conjunto alteraciones que se producen en las arterias grandes y medianas de los pacientes diabéticos

Las lesiones de la macroangiopatía diabética son semejantes a las placas de ateroma en los no diabéticos, pero en los diabéticos éstas aparecen más precozmente y evolucionan con más rapidez.

Las proteínas de la matriz extracelular sufren glicosilación, y las LDL se unen con más afinidad a las proteínas glicosiladas, lo que facilita la acumulación de las LDL en la pared vascular.

Las LDL circulantes también sufren glicosilación, y la glicosilación de las LDL facilita su oxidación.En la diabetes disminuye el OXIDO NITRICO , que tiene actividad antiaterogénica.

Hasta 80% DM


Por que causa Neuropatía Diabética

Histopatologico

Hiperglucemia Vía glucosa-6-P

Degeneración Perdida axonales Desmielinizacion

Vía del Sorbitol: no requiere Insulina

Bioquímicos Principal factor: Hiperglucemia

↑ Sorbitol LIC

↓ Mioinositol

Altera Bomba Na+ K+ ATPasa

Falla estructural y funcional del nervio

Teorias 1. Isorbital 2. Glicacion no

enzimatica3. Metabolismo de la

cartinina


Por que causa Pié diabético

Complicaciones a largo plazo

Poli neuropatía periférica(perdida sensitiva cutánea de las

extremidades inferiores)

Desmielinización de nervios periféricos

Y perdida de las fibras nerviosas

Micro Angiopatia(Engrosamiento de la MB de los

pequeños vasos)

Necrose y Gangrena

Isquemia

Ulceras

Infección

Amputación

Hipostesia, hormigueo y Parestesia

35% Pseudomomnas 22% Proteus ssp. 20% Streptococos


Por que causa Infección

Diabetes No Tratada

Propensa a la Infección

Quimiotaxis

Fagocitosis

Inmunidad de Llf. T

Depresión de PMN

Principales infecciones

Otitis externaPielonefritis EfisematosaColecistitis EfisematosaMucormicosis

Lesiones vascularesImpiden la llegada de células Inflamatorias.

Altera


Porque hay Diabetes Gestacional

Embarazo

Alteraciones del metabolismo de Hidratos de CarbonoPuede causar

Aumento de la Glucemia con posible aumento de peso

Diabetes Gestacional

Aumento de Insulina y glucosa fetalTransmite mucha glucosa al feto

Neonato con 3,5 Kg o más

Baja en fornecimiento de glucosa con niveles altos de insulina

Hipoglucemia del neonato

Muerte del neonatoPuede causar

Factores de riesgo: DM Familiar o en gestación anterior, hipertension sistemica, idade superior a 25 años, obesidad, aumento de peso en el embarazo,

gestación anterior con muerte fetal.


Bibliografia

Guyton & Hall, Tratado de Fisiología Médica, 11ª Ed.

Enio Roberto & Reynaldo Gomes, Black Book Clínica Médica 1ª Ed.

Ganong William & Stephen, Fisiopatología Médica: una introducción a la medicina clínica, 5ª Ed.


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