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ioRevista Mexicana de

Odontología ClínicaAño 3 • Número III • 2009

Es una publicación mensual editada por Grupo Editorial y Comunicaciones Biomédicas, S.A. de C.V., auspiciada por el Laboratorio Siegfried Rhein.

PresidenteSr. Eduardo Aicardi FranssensConsejerosLic. Miguel ZagalC.P. Bernardo Rusakiewicz M.Dra. Diana Alva AlonsoEditor responsableDr. César Erosa González [email protected] de especialidadDr. Fernando Ángeles MedinaEdición y corrección de estiloLic. Ángeles Santiago MéndezDiseño y formaciónD.G. Miguel Emilio Martínez CárdenasJurídicoLic. Carlos Javier Huerta OchoaTraducción de resúmenesLic. Mónica Andrade García

El contenido editorial es responsabilidad de los autores y no necesariamente representa el pensamiento de los editores y/o del Laboratorio Siegfried Rhein.

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Impresa por: Litográfica Jamsa S.A. de C.V. Santa Anita #372 Col. Evolución, Cd. Nezahualcóyotl, Edo. de México • Tiraje: 25,000 ejemplares más sobrantes.

Contenido

Granuloma periférico de células gigantes

Aceptación biológica y eficacia regenerativa de la hidroxiapatita bovina en defectos óseos

CLÍNICA DEL DOLOR

Reseña de investigaciónReporte de dolor bucodental en ancianos de la Ciudad de México (parte 2) Discusiones

El rol de los implantes en la ortodoncia

Marcadores de inmunorrespuesta en la periodontitis juvenil

Reabsorción radicular externa

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o CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI (clínica 1) Dr. Sebastián Cortés TorresHOSPITAL DE LA MUJER Dr. Javier Gutiérrez Tecua HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO Dra. Carolina Torres GonzálezHOSPITAL GENERAL “DR. MANUEL GEA GONZÁLEZ” Dr. Manuel Yudovich BurakHOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO Dr. Vicente Cuairán RuidiazHOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO Dr. Carlos Liceaga EscaleraHOSPITAL MÉDICA SUR Dr. Enrique Grajeda HOSPITAL MÉXICO Dr. Gustavo Pardo GarcíaHOSPITAL NACIONAL HOMEOPÁTICO Dra. Mónica Nezahualcóyotl AlmazánINSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA Dr. Vicente González Cardín INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGÍA Dr. Octavio Fiorentini TognolaINSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y NUTRICIÓN Dr. Carlos Hernández HernándezINSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Dra. Herminia González Cruz INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Dr. Eduardo de la Teja ÁngelesINSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGÍA Dr. Manuel Suárez Aldecoa

INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN Dr. José Manuel Salas Martínez SANATORIO DURANGO Dr. José Luis Méndez LimónFACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA (UNAM) Dr. Ramiro Jesús SandovalFACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA (UNAM) Mtro. Juan Francisco Sánchez RuizUNIVERSIDAD AUTÓNOMA METROPOLITANA Dr. Ricardo Almady RevilakUNIVERSIDAD INTERCONTINENTAL Dr. José Luis Ureña Cirett UNIVERSIDAD JUSTO SIERRA Juan de Dios Carrillo Rocha UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA Dr. Francisco Magaña MohenoUNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE MEXICO Dra. Cecilia González MalagónFACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNAM Dra. Beatriz Aldape BarriosUNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA Dr. Fabián Ocampo AcostaUNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NUEVO LEÓN Dr. Elías Romero de LeónCOLEGIO NACIONAL DE CIRUJANOS DENTISTAS (CNCD) Dr. Salvador del Toro Medrano (Presidente) Dr. Miguel Ángel Fernández Villavicencio Dr. Antonio Copin Tovar Dr. Octavio Crespo knoffer

Región Centro Dr. Alejandro Vázquez SandriaRegión Norte Dr. Jesús Subiría MorenoRegión Sur Dra. Beatriz Barceló Canto

ASOCIACIÓN DENTAL MEXICANA (ADM) Dr. Víctor Manuel Guerrero Reynosa Dr. Rubén Morán Sánchez Dr. Armando Hernández Ramírez Dr. José Luis Castellanos Suárez Dr. Constantino Ledezma Montes Dra. Laura Díaz Guzmán

COMITÉ DE ÉTICA ODONTOLÓGICA• ACADEMIA MEXICANA DE ENDODONCIA • ACADEMIA MEXICANA DE ODONTOLOGÍA RESTAURADORA • ACADEMIA MEXICANA DE ORTODONCIA• ACADEMIA MEXICANA DE PROSTODONCIA • CONSEJO NACIONAL DE ODONTOLOGÍA RESTAURADORA • COLEGIO MEXICANO DE ODONTOPEDIATRÍA

CONSEJEROS ESTATALES• ASOCIACIÓN DENTAL CAMPECHANA, A.C.• ASOCIACIÓN DENTAL DE BAJA CALIFORNIA, A.C.• ASOCIACIÓN DENTAL DE COLEGIOS DE CIRUJANOS

DENTISTAS DEL ESTADO DE CHIHUAHUA, A.C.• ASOCIACIÓN DENTAL DE DURANGO, A.C.• ASOCIACIÓN DENTAL DEL DISTRITO FEDERAL, A.C.

• ASOCIACIÓN DENTAL DEL ESTADO DE MÉXICO, A.C.• ASOCIACIÓN DENTAL DEL ESTADO DE PUEBLA, A.C.• ASOCIACIÓN DENTAL YUCATECA, A.C.• ASOCIACIÓN DENTAL ZACATECANA, A.C.• ASOCIACIÓN ODONTOLÓGICA DE NAYARIT, A.C.• ASOCIACIÓN ODONTOLÓGICA DE QUERÉTARO, A.C.• COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE AGUASCALIENTES, A.C.• COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE BAJA CALIFORNIA SUR, A.C.• COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE COAHUILA, A.C.• COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE MEXICALI, A.C.• COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE OAXACA, A.C.• COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE QUINTANA ROO, A.C.• COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE TABASCO, A.C.• COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE TUXTLA, A.C.• COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL ESTADO DE COLIMA, A.C.• COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL NORTE DEL

ESTADO DE GUERRERO, A.C.• COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL PUERTO DE

VERACRUZ, A.C.• COLEGIO DE ODONTÓLOGOS DE MORELOS, A.C.• COLEGIO DE ODONTÓLOGOS DE NUEVO LEÓN, A.C.• COLEGIO DENTAL POTOSINO, A.C.• COLEGIO DENTAL TAMAULIPECO, A.C.• COLEGIO HIDALGUENSE DE CIRUJANOS DENTISTAS, A.C.• COLEGIO MICHOACANO DE CIRUJANOS DENTISTAS, A.C.• FEDERACIÓN DE COLEGIOS DE CIRUJANOSDENTISTAS DE

GUANAJUATO, A.C.• FEDERACIÓN DE ASOCIACIONES Y COLEGIOS DE CIRUJANOS

DENTISTAS DEL ESTADO DE SINALOA• SOCIEDAD ODONTOLÓGICA JALISCIENSE, A.C.

Definir las prioridades en la atención odontológica significa valorar al paciente por el motivo de la consulta si es el caso y de inmediato aplicar todo el conocimiento clínico de un

buen diagnóstico general. Es obligación de todos los odontólogos someter al paciente a un severo estudio clínico para buscar algún padecimiento secundario al de la consulta. Es común que el manejo de la medicina preventiva conlleve a tratamientos de patologías de alto riesgo como el mismo cáncer.

En este número la doctora Aldape y el doctor Liceaga nos muestran un caso de granuloma periférico de células gigantes, mismo que –nos explican– resulta de una enfermedad reactiva a traumatismos como una respuesta natural del organismo a sanar el daño ocasionado. Lo más importante es que el granuloma es asintomático, lo que genera un problema grave para el paciente y un reto para el odontólogo, quien debe diagnosticar lo más pronto posible.

Por otro lado, se establecen algunas bases de investigación para la utilización de la hidroxiapatita bovina en defectos óseos. En los últimos años la hidroxiapatita ha sido sometida a diversos estudios clínicos para determinar la capacidad regenerativa ósea, con resultados muy alentadores en ciertos casos. Respecto a los miniimplantes, se ha confirmado que poseen numerosas ventajas que evitan complicaciones, pero sobre todo mejoran de manera sustancial la comodidad y la calidad para el paciente.

También se aborda el tema de la periodontitis juvenil, entidad rara en los adolescentes y que afecta en su mayoría al sexo femenino. Las principales bases de inicio son los factores genético, infeccioso e inmunológico. Finalmente, un artículo pretende revisar y analizar las características y elementos del proceso de reabsorción radicular provocado en personas con tratamiento ortodóntico.

To define the priorities in the odontological attention means to valorate the patient for the reason of the consultation, if it is the case, and immediately to

exercise al the clinical knowledge of a good general diagnosis. It is obligation of all the odontologists to subject the patient to a severe clinical study to look for any secondary suffering to that of the consultation. It is common that the handling of the preventive medicine bears to treatments to pathologies of high risk like the cancer itself. In this number Dr. Aldape and the Dr. Liceaga shows us a giant cells peripheral granuloma’s case that –they explain to us– is from an illness reactive to traumatisms as a natural answer of the organism to heal the damage caused. The most important is that the granuloma is asymptomatic, which generates a serious problem for the patient and a challenge for the odontologist who should diagnose immediately. On the other hand, some investigation bases are settled to use the bovine hydroxylapatite in bony defects. In the last years the hydroxylapatite has been subjected to diverse clinical studies to determine the bony regenerative capacity, with very encouraging results for certain cases. Regarding the mini-implants, it has been confirmed that they possess nume-rous advantages that avoid complications, but mainly they substantially improve the patients’ comfort and quality. The topic of the juvenile periodontitis, strange entity in the adolescents and that affects mainly the women, is also approached. The main beginning bases are the genetic, infectious and immunologic factors. Finally, an article seeks to revise and to analyze the characteristics and factors of the radicle reabsorption process caused in people with orthodontic treatment.

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Esta lesión es reactiva a traumatismos, como una respuesta exuberante de reparación. Se localiza en la encía, generalmente es una masa roja, sangrante, asintomática, ulcerada (lo que le da un color café o amarrillo); la mayoría de las veces mide 1 cm. Se presenta a cualquier edad y es más frecuente en mujeres.

Radiográficamente. Puede causar una erosión en el hueso alveolar, y siempre será necesaria una panorámica para identificar que sea un granuloma de células gigantes central, en el cual sí hay que hacer pruebas de laboratorio para descartar hiperparatiroidismo.

Histopatomorfología. Presenta las células gigantes multinucleadas de seis a 12 núcleos hipercromáticos, parecidas a osteoclastos, en un estroma de tejido conectivo y tejido de granu

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• Beatriz C. Aldape BarriosProfesora de patología bucal de la División de Estudios de Posgrado e

Investigación de la Facultad de Odontología, UNAM • Rodrigo Liceaga

Adscrito al Hospital Juárez de México SSA

lación. Los diagnósticos diferenciales son granuloma piógeno, fibroma periférico osificante y fibroma odontogénico periférico.

Presentación del caso clínico

Masculino de 11 años que presenta una lesión en el maxilar, ulcerada y asintomática, de superficie granular, necrótica. En la radiografía se observa un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal, por lo que se tuvo que descartar osteosarcoma, enfermedad de células de Langerhans –por el tiempo de evolución referido– y trauma de la oclusión. Por el aspecto clínico, el diagnóstico diferencial es granuloma piógeno vs. granuloma periférico de células gigantes. Con este diagnóstico se envió al servicio de cirugía maxilofacial del Hospital Juárez de México, donde se realizó la biopsia excisional.

Granuloma periférico de células gigantes

Giant cells’ peripheral granulomaABS

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This lesion is reactivates to traumatisms, as an exuberant repair

answer. It is located in the gum, it is generally a red, bleeding, asymptomatic, ulcerated mass (what gives it a brown or yellow color); most of the times it measures 1 cm. It is presented at any age and it is more frequent in women. Radiographically. It can cause erosion in the alveolar bone, and it will always be necessary a panoramic to discard it is a giant cells’ central granuloma, in which it is necessary to perform laboratory tests to discard hyperparathyroidism. Histologypathology. It has the multinucleated giant cells from 6 to 12 hyperchromatic nuclei, similar to osteoclasts, in a connective tissue stroma and granulation tissue. The differential diagnoses are pyogenic granuloma, peripheral ossifying fibroma and peripheral odontogenic fibroma.

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Microscópicamente. El espécimen examinado se encuentra formado por células gigantes multinucleadas con seis a 12 núcleos, en un estroma celular de tejido conectivo, hemosiderina y hemorragia reciente, bien vascularizado; en la base se observan espículas óseas vitales, nervios, tejido adiposo. Está revestido por epitelio escamoso estratificado ortoqueratinizado con solución de continuidad, fibrina, infiltrado inflamatorio crónico difuso moderado.

Macroscópicamente. Se recibe fragmento único de tejido blando fijado en formalina, de consistencia firme, color blanco con zonas café claro y oscuro, forma ovalada, que mide 1.5 X 0.8 X 0.5 cm. Se incluye en su totalidad.

Características clínicas. Crecimiento en mucosa de paladar duro de aproximadamente 1.5 cm, bordes elevados y mal definidos, cambios de coloración en la superficie (rojocaféblanco), de 15 días de evolución, asintomático. Rx: ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal.

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5 MurphyKG,Gunsolley JC.Guidedtissueregenerationforthetreatmentofperiodontalointrabonyandfurcationdefects.Ann Periodontol2003.

• Paulo César Cervantes ArgüellesResidente del posgrado de periodoncia

• Hector Téllez JiménezPeriodoncista adscrito al posgrado de periodoncia

• David Reyes GalnáresPeriodoncista invitado al posgrado de periodoncia

• Fermín Guerrero del ÁngelCirujano maxilofacial y coordinador del posgrado de periodoncia.

Adscritos a la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Tamaulipas

Aceptación biológica y eficacia regenerativa de la

hidroxiapatita bovina en defectos óseos

Biological acceptance and regenerative effectiveness of the bovine

hydroxyapatite in bony defects

ABS

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The bony defects in the odontological field caused by different factors like

periodontal illness, traumas, periapical defects or defects postextraction are a common problem, so a wide range of materials has been used to promote the bony regeneration. In the last years the hydroxyapatite has been subjected to exhaustive investigations to interact with the biological systems and to determine its bony regenerative capacity. Four furca’s defects grade II were treated with bovine hydroxyapatite and collagen barrier to make a second valuation at the 12 and 24 weeks, clinic and radiographically.

Introducción

Los defectos óseos en el campo odontológico provocados por distintos factores como enfermedad periodontal, traumas, defectos periapicales o defectos posextracción son un problema común, por lo cual se ha utilizado una amplia gama de materiales para promover la regeneración ósea.1, 2 En los últimos años la hidroxiapatita ha sido sometida a exhaustivas investigaciones para interactuar con los sistemas biológicos y determinar su capacidad regenerativa ósea.3, 4

Metodología

Fueron tratados cuatro defectos de furca grado II con hidroxiapatita bovina y barrera de colágeno para efectuar una segunda valoración a las 12 y 24 semanas, clínica y radiográficamente (Fotos 1, 2 y 3).

Foto �. Presencia de furca II en primer molar inferior

Foto �. Lesión periodontal en furca clasificada como grado II

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Foto �. Limpieza mediante raspado y alisado radicular así como en furca grado II

Resultados

Entre las 12 y 24 semanas se reportó la reducción del grado de furca horizontal de un grado II a un grado I. Esto se comprobó con el uso de la sonda Nabers. El control radiográfico evidenció relleno de la furca en el tiempo mencionado, sin exposición del biomaterial (Fotos 4, 5 y 6).

Foto �. Colocación de hidroxiapatita bovina en furca grado II

Foto �. Colocación de barrera de colágeno protegiendo la hidroxiapatita en furca grado II

Foto �. Control posoperatorio radiográfico a las 12 semanas. Se observa regeneración ósea en el área de la furca afectada

Conclusiones

El procedimiento del RTG en combinación con la hidroxiapatita bovina conduce a una reducción de la profundidad de la bolsa periodontal y una disminución en el grado de furca, por lo que se considera que este biomaterial es una opción viable en el tratamiento de las lesiones arriba descritas y tratadas.

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Reseña de investigaciónReporte de dolor bucodental en ancianos

de la Ciudad de México (parte 2) Discusiones

Aída Borges YáñezCirujana dentista especialista en salud bucal adscrita a la Coordinación de Salud Pública Bucal

de la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la Facultad de Odontología, UNAM

Esta investigación no pretende aplicar los resultados a toda la población de ancianos en México, sin embargo, puede considerarse un indicador de las características de dolor bucal en este grupo de edad, tomando en cuenta que se eligieron tres

localidades con diferencias geográficas, económicas y sociales. En este caso no se hace distinción entre las tres zonas respecto a los reportes de dolor debido a que fue una pequeña proporción de personas la que respondió afirmativamente a esta pregunta.

Respecto al dolor bucodental, 21% manifestó haberlo sentido en los 12 meses previos; este resultado es similar al que reportaron Macfarlane y colaboradores (22%), en Inglaterra, en personas de 56 a 65 años de edad.

En Florida, Duncan y colaboradores también señalaron entre 13.4% y 21.6% en ancianos. Asimismo, Vargas encontró en adultos de 65 años o más 7% de dolor bucodental en un periodo de seis meses. Sin embargo, en Lituania un estudio reportó 55% de prevalencia en personas de 64 a 75 años. Tal vez los diversos resultados reflejan las características socioculturales y de servicios de salud dental que se brindan en los diferentes países.

Se confirmó lo que otros autores han indicado acerca de que no se observan diferencias en la frecuencia de reportes de dolor bucodental entre hombres y mujeres ancianos. Otros investigadores han detectado que los reportes son más frecuentes entre las mujeres.

Con relación a los problemas para masticar, aquí se observó mayor frecuencia en las mujeres, lo que coincide con los resultados de Peek. Posiblemente estas dificultades para masticar estén asociadas con los dientes presentes y sus condiciones de salud más que con el sexo de las personas.

En cuanto a los síntomas de dolor en la articulación temporomandibular, los resultados de este estudio (3%) son similares a los reportados por Goulet, en Canadá (5%). Otra investigación, realizada por Locker y Gruschka, también en Canadá, encontró una prevalencia menor a 10%. Pow, en China, halló una prevalencia de 33%, aunque la población que estudió fue de personas de 18 años y más.

La respuesta positiva a la pregunta sobre la sensación de ardor en la boca tuvo una prevalencia mayor que los demás reportes de dolor (35.9%), no obstante, la pregunta puede haber sido inespecífica y originar más de una interpretación. Probablemente hubiera sido necesario incrementar el número de preguntas al respecto para que la respuesta tuviera mayor validez. Los reportes de boca quemante en otros estudios han reportado una prevalencia de 15% en Finlandia y de 1.6% en Florida.

Los resultados encontrados indican que existe una asociación entre el dolor y la presencia de dientes, lo cual puede estar vinculado con las condiciones dentales, ya sea caries radicular, coronal y/o periodontitis, como lo reportó Unell en Suecia. Sin embargo, en la presente investigación no se probaron dichas asociaciones, excepto entre la periodontitis y los problemas para masticar, lo cual coincide con lo estudiado en Japón por Okimoto y colaboradores, quienes sugieren que el número de dientes, la presencia o ausencia de dentaduras y el tipo de dentadura utilizadas no son factores importantes en la patogénesis de los desórdenes cráneomandibulares.

Fue evidente que las personas que manifestaron dolor utilizaron más los servicios dentales que aquellas que no lo expresaron. Estos resultados son consistentes con lo que se ha reportado en Florida e Inglaterra, así como en lo hallado en Estados Unidos durante el Estudio Internacional de Salud Bucal de la OMS.

En esta investigación no se hicieron comparaciones con individuos menores de 60 años, pero es interesante señalar que algunos trabajos han mencionado que el reporte y la sensibilidad al dolor es menor entre las personas ancianas, lo que podría explicar la baja prevalencia que se detectó en este y otros estudios.

También es importante tomar en cuenta los factores socioculturales que pueden influir en el menor reporte de dolor bucodental y en el uso de servicios por los ancianos. Probablemente una de las explicaciones es la idea de que la presencia del dolor bucodental es parte del envejecimiento y, por lo tanto, no se considera necesario reportarlo o buscar atención.

Las dificultades para masticar fueron mencionadas por 45% de la población estudiada, un porcentaje mayor a lo indicado por Peek y colaboradores (21%), similar a lo encontrado en Finlandia (36%) por Soini y menor a lo señalado por Daly (56%) en una población de 25 a 74 años de edad. Chavero, por su parte, indica que los antecedentes más frecuentemente asociados con problemas bucales son el dolor dental y las molestias al masticar.

Es necesario reconocer el dolor bucodental en los ancianos como un signo de alerta para detectar padecimientos más severos, ya que los problemas bucales repercuten en la calidad de vida, en el tipo de alimentación y en el estado nutricional de las personas. La tendencia a considerar las molestias como parte de la edad convierte a los adultos mayores en un grupo con menores probabilidades de demandar y recibir atención dental.

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15 LemoineC.Anclajeinfinito.Revista Ven Ortovol.23(1),p.19-21.

• Javier L. Martínez TéllezOdontólogo egresado de la Universidad Central de Venezuela, especialista en

odontología integral del adulto y residente del diplomado de periodoncia en la Universidad Santa María, Venezuela

• Margret FerreiraOdontólogo especialista en odontopediatría egresado de la

Universidad Central de Venezuela

El rol de los implantes en la ortodoncia

The implants’ roll in orthodonticsABS

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It is defined as the direct contact between the implant’s surface and live

bone, seen in a light microscope. It is sought to achieve a long term fixation in presence of functional loads. In the market there is a great diversity of designs. Implants can be classified according to their position, material and design. According to their position they can be: subperiosteal, transbone and endobone; this last is the most used one. According to their construction they can be of titanium, gold alloys, ceramic, nickelchromiumvanadium. Sometimes it necessary the orthodontist gets the appropriate space to place the implants. It is indispensable 1 mm of support in each side of implant, which added to the implant’s diameter gives 7 mm approximately.

Oseointegración

Se define como el contacto directo entre la superficie del implante y hueso vivo, visto en un microscopio de luz. Se pretende lograr una fijación a largo plazo en presencia de cargas funcionales.

Tipos de implantes

En el mercado se encuentra una gran diversidad de diseños. Los implantes se pueden clasificar de acuerdo a su posición, material de construcción y diseño. Según su posición pueden ser: subperiósticos, transóseos y endóseos; este último es el más usado. Según su material de construcción pueden ser de titanio, aleaciones de oro, cerámica, nickelcromovanadio.

Espacio para los implantes

Algunas veces es necesario que el ortodoncista consiga el espacio adecuado

para la colocación de los implantes. Es indispensable 1 mm de soporte de cada lado del implante, lo que sumado al diámetro del implante da un total aproximado de 7 mm.

Uso de implantes como medio

de anclaje

Para el tratamiento de las maloclusiones se requiere un buen anclaje; los implantes pueden ser usados para este fin. Por ejemplo, Roberts emplea implantes convencionales de titanio colocados en dos etapas en la región retromolar para mejorar el anclaje y cerrar exitosamente los sitios de extracción de los primeros molares inferiores. Recordemos que el anclaje es uno de los aspectos más importantes del tratamiento ortodóntico, el cual es definido como la resistencia a los movimientos no deseados. Mediante los implantes se logra un buen anclaje, por lo que una vez integrado el implante, éste no se

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mueve como los dientes naturales cuando se les aplica una fuerza. Los implantes pueden ser utilizados en las siguientes situaciones:

• Retraer y realinear dientes anteriores sin soporte posterior.

• Cerrar espacios edéntulos correspondientes al primer molar.

• Restablecer una adecuada posición anteroposterior de molares aislados.

• Intruir y extruir dientes.• Extruir dientes impactados.• Tratamiento de algunas mordidas

abiertas anteriores. Esto se logra intruyendo los dientes posteriores del maxilar superior.

• Tracción ortopédica.• Estabilización de dientes con redu

cido hueso de soporte.• Tratamiento de biprotrusión den

taria.• Desinclinar molares.• Tratamiento de clase II div. 1.• Desvíos de la línea media.

Características de los implantes

usados con fines ortodónticos

• Biocompatibles.• De fácil inserción y remoción bajo

anestesia local.• Pequeño, para poder ser utilizado

en varios sitios (aproximadamente 1.2 mm de diámetro).

• Se pueden usar implantes como anclaje para ortodoncia, colocarlos y luego removerlos. También se pueden colocar implantes que en una primera fase sirvan para anclaje del movimiento ortodón

tico y que después se utilice para ser restaurado con una corona. Claro que para que esto pueda llevarse a cabo es necesario que el tratamiento sea multidisciplinario (entre el protesista, el cirujano oral y el periodoncista).

Ventajas de los miniimplantes

• Provee máximo anclaje.• Requiere la mínima cooperación

del paciente.• Reduce el tiempo de tratamiento,

en especial en la retracción del segmento anterosuperior.

• Utilización continua (las 24 horas).

• Permite realizar movimientos tanto para mesial como para distal.

• Menor costo que los implantes convencionales. De igual manera, los tornillos de titanio son menos costosos que los miniimplantes.

• Son de carga inmediata.• Algunos son autoperforantes, lo

que facilita la cirugía.

Ventajas de los implantes

palatinos

• Proveen máximo anclaje.• Pueden ser usados como alternati

vas a aparatos extraorales. Se usan todo el tiempo y no requieren cooperación del paciente.

• Mayor estética.• Reducción en el tiempo de trata

miento.• Pueden colocarse en sitios estra

tégicos con el fin de promover vectores de fuerzas favorables

para lograr el movimiento dentario deseado y evitar cualquier movimiento desfavorable en los dientes naturales.

Desventajas

Requiere cirugía. Aunque es un procedimiento quirúrgico simple, es necesaria una correcta planificación del caso para que no exista ninguna complicación quirúrgica.

El mejoramiento del nicho

para el implante mediante

ortodoncia

La ortodoncia puede ser utilizada para mejorar el sitio receptor del implante, por ejemplo, cuando está indicada la extracción de un diente. Antes de realizar la extracción éste puede ser usado para crear hueso alveolar mediante la extrusión forzada de dicho diente. Después de haber hecho la extrusión se deben esperar seis semanas, extraer el diente, colocar inmediatamente el implante y manejar con cuidado los tejidos blandos para preservar las papilas y obtener un mejor resultado estético. Para efectuar este tipo de movimientos es indispensable estudiar el caso, ya que no pueden ser aplicados en dientes anquilosados, con hipercementosis o en dientes con fracturas verticales. Las fuerzas deben ser mayores a 15 g y menores de 30 g, ya que cuando se ejercen fuerzas de 50 g, en vez de hacer una extrusión forzada lenta se lleva a cabo una extrusión forzada

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rápida en la cual el diente se mueve pero el hueso no acompaña este movimiento, con lo cual no vamos a ganar hueso para la posterior colocación del implante.

A veces la inclinación de las raíces impide el uso de los implantes, pues invade el lugar donde se colocará el implante. En estos casos es útil la ortodoncia, ya que permite el movimiento de estas raíces para la correcta ubicación y angulación de los implantes.

Intrusión de uno o varios

dientes intraarco

Si un diente único erupciona entre 1 o 2 mm más allá del plano de oclusión y existen dientes adyacentes al diente supraerupcionado, éstos proporcionan suficiente anclaje para intruir ortodónticamente al diente supraerupcionado, pero si dos o más dientes han sobreerupcionado más allá del plano oclusal o no existen dientes adyacentes al diente que será intruido, se pueden emplear implantes como anclaje. Los implantes deben ser posicionados correctamente para que posteriormente puedan ser utilizados como soportespilares de restauración después del movimiento dentario.

Intrusión de uno o varios

dientes interarco

Esta situación surge cuando varios dientes del arco dental opuesto han estado ausentes por varios años y el

espacio edéntulo no ha sido restaurado. Si un segmento de dientes ha supraerupcionado, generalmente la intrusión intraarco usando los dientes adyacentes es inconveniente debido a que se produce sobreerupcion de los mismos. Una alternativa es la cirugía ortognática. También se pueden emplear –en el caso que esté indicado– implantes en el arco opuesto; éstos pueden funcionar como soportespilares para lograr la intrusión.

Retracción de dientes anteriores

Es la indicación más citada en la literatura para el uso de miniimplantes. Para el tratamiento de biprotrusión o clase II de Angle que van a ser tratadas con extracción de premolares el empleo de implantes en una posición estratégica posibilita y simplifica mucho el tratamiento.

Tiempo adecuado para las

cargas ortodónticas

Se debe esperar el tiempo adecuado para cargar los implantes a fin de evitar la pérdida de la oseointegración. El tiempo apropiado para cargar los implantes es cuando el hueso que se encuentra alrededor del implante ha completado el proceso de remodelado. Hay que recordar que el hueso alrededor del implante pasa por varias etapas y es desventajoso cargar implantes únicos sin que el tejido óseo alrededor del implante haya completado esta etapa.

Zonas seguras para la

colocación de miniimplantes

con fines ortodónticos

Las zonas seguras para la colocación de miniimplantes con fines ortodónticos son: zona retromolar, sutura media palatina y proceso alveolar. Los miniimplantes de diámetro mayor a 2 mm no pueden ser utilizados de manera segura en las zonas interradiculares de los dientes posteriores, excepto la zona interradicular entre el segundo premolar y el primer molar del lado palatino. Para minimizar el riesgo de daño a los dientes presentes, los miniimplantes se deben colocar de forma angulada entre 30 y 40 grados. Las zonas más seguras en el maxilar son: la zona entre el segundo premolar y el primer molar por palatino así como la zona entre el primer molar y el segundo molar por palatino.

Complicaciones

Si se realiza un adecuado estudio del caso, se tiene un dominio en la técnica y se lleva a cabo de manera precisa, es muy difícil que se presenten complicaciones. Entre las complicaciones relacionadas con los miniimplantes se encuentran: fractura del tornillo, daño a estructuras anatómicas (raíces), mucositis y periimplantitis.

Fractura del miniimplante. La fractura del miniimplante es un riesgo que se corre en la cirugía de instalación o remoción del tornillo. Raras veces se presenta durante el movimiento dentario.

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Lesión a las raíces. Como el tamaño de las raíces es pequeño, pueden colocarse entre ellas. Esta complicación puede evitarse si se efectúa un estudio correcto del caso mediante la observación en radiografías de cuánto hueso y cuánto espacio existe, así como la proximidad a las estructuras que pueden ser lesionadas, en este caso las raíces de los dientes.

Cuidados

En la cirugía es importante la irrigación copiosa con solución fisiológica a fin de asegurar que no se sobrecaliente el hueso durante la preparación del sitio para el implante, lo que provocaría necrosis del tejido óseo y la consecuente falta de integración del

implante. Después de la cirugía se recomienda el empleo de un enjuague con clorhexidina diariamente y mantener una higiene meticulosa. De ser necesario se prescribirá algún analgésico.

Éxito de los miniimplantes

y tornillos de titanio para

ortodoncia

Según Deguchi, el éxito de estos dispositivos está cerca de 100%. De hecho, en su estudio fue de 100% 93/93 en los implantes cargados, en comparación con los implantes convencionales, cuyo éxito está sobre 97%. Pero como en otras áreas de la cirugía y la implantología, la calidad del hueso es de suma importancia.

Conclusiones

Los miniimplantes brindan un anclaje absoluto, ya que una vez integrado el implante, éste no se mueve. Los miniimplantes poseen numerosas ventajas como: su uso continuo (24 horas), reducción en los tiempos del tratamiento, la sustitución de aparatos extraorales. La ortodoncia puede mejorar el nicho para la colocación del implante, por lo que siempre es indispensable el tratamiento multidisciplinario. Durante la colocación de los miniimplantes se debe tener cuidado de no lesionar ninguna estructura anatómica para evitar complicaciones.

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• Amparo Pérez BorregoEspecialista de grado II en periodontología y profesora asistente de la Facultad de

Estomatología en el Hospital Pediátrico “William Soler”, Venezuela• María Victoria Guntiñas Zamora

Especialista de grado I en inmunología e instructora de pediatría de la Facultad “Enrique Cabrera”, Venezuela

• Carelia González LabradaTécnica de laboratorio de inmunología

Marcadores de inmunorrespuesta en la

periodontitis juvenilMarkers of inmunoanswer in the

juvenile periodontitis

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Juvenile periodontitis is a disease of the periodontium inherent to adolescents and young adults, affecting

mainly the first molars and incisives and characterized by the severe loss of the alveolar bone sorrounding the permanent teeth with no correspondance between the celerity and severity of the destruction and the local factors. Genetic, infectious and immunological factors are considereed as the causes of the disease. Some immunoresponse markers were studied in 6 adolescents that were seen at our service with the diagnosis of juvenile periodontitis in addition to their clinical and radiological assessment. Both sexes were similarly affected. Dental mobility and bleeding were the most relevant clinical findings on examination, whereas the index of oral hygiene was adequate in all cases. No homogeneity was found in the immunological alterations, but all the patients were affected in more than one marker. The functional alterations of lymphocytes T predominated in the cellular studies. Hypogammaglobulinemia and elevated IgM were the most frequent alterations in the immunity of antibodies. It is stressed the difficulty existing to explain the pathogeny of the disease based only on a unique risk factor, as well as the importance of the individual evaluation of every patient.

La periodontitis juvenil (PJ) es una enfermedad del periodonto presente principalmente en adolescentes y adultos jóvenes que afecta sobre todo a los primeros molares y los incisivos. Actualmente se prefiere utilizar el término periodontitis agresiva, localizada o generalizada, de acuerdo a la severidad del padecimiento.1, 2 En la mayor parte de los casos no existen evidencias clínicas de enfermedades sistémicas y se caracteriza por la pérdida severa del hueso alveolar alrededor de dientes permanentes, sin correspondencia entre la rapidez y severidad de la destrucción con los factores locales, ya que la presencia de placa dentobacteriana y/o sarro es mínima.35

Se considera a la PJ una entidad rara, que ocurre entre 0.1 y 0.5% en los adolescentes. Afecta más al sexo femenino, en proporción de 3 a 1.4,5 En algunos grupos étnicos como negros y asiáticos la prevalencia es mayor.6

Desde el punto de vista clínico, la encía se presenta con inflamación leve o moderada. Hay signos de pérdida rápida de la inserción periodontal y se observa que la velocidad de formación de las bolsas (casi siempre mayores de 5 mm) es alrededor de tres a cinco veces superior a la de los adultos.3

En la etiología del padecimiento se citan factores genéticos, infecciosos e inmunológicos. Los estudios en familias y particularmente en gemelos sugieren una contribución genética en la patogénesis de la enfermedad.7 Se han identificado varios microorganismos responsables de la patogenia, entre ellos Actinobacillus actinomycetencomitans, Porphyromo-nas gingivalis, virus de Epstein Barr y citomegalovirus.6, 8 Igualmente se citan defectos de la inmunidad en el origen de la PJ. La quimiotaxis de neutrófilos es anormal, existen alteraciones en células T, anticuerpos, y los niveles locales y/o séricos de factor activador de plaquetas y otras

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citocinas se modifican.9, 10 Los factores hereditarios parecen relacionarse con mecanismos inmunitarios que podrían aumentar el potencial patogénico de los gérmenes en individuos susceptibles.11

El diagnóstico debe basarse en la anamnesis, los hallazgos clínicos y radiográficos. El pronóstico de este padecimiento ha mejorado últimamente con el desarrollo de nuevas técnicas de implantología, pero en general la pérdida ósea severa conlleva a la pérdida definitiva del diente. En este artículo presentamos una serie de pacientes que acudieron a nuestro servicio con el diagnóstico de PJ, los cuales se estudiaron desde el punto de vista clínico e inmunológico con el objetivo de identificar los posibles factores etiológicos involucrados en el desarrollo de la enfermedad.

Métodos

Se estudiaron seis individuos que acudieron a la consulta de Periodontología del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Pediátrico “William Soler”. Después de verificar el diagnóstico clínico y radiológico de PJ, fueron remitidos al especialista de inmunología para su valoración. A todos los pacientes se les tomaron los datos generales, de la anamnesis, antecedentes patológicos personales y exámenes complementarios, que incluyeron radiografías periapicales, rutina hematológica (hemoglobina, eritrosedimentación, leucograma), inmunoglobulinas séricas y estudio de función inmune celular mediante el recuento del porcentaje de células formadoras de rosetas activas y

espontáneas (RA y RE). En un caso, dada la severidad de la enfermedad, se indicó además un estudio de función fagocítica y de autoinmunidad.

Para la higiene se utilizó el índice de higiene bucal de Greene y Vermillion mediante el cual se califican los restos bucales (placa dentobacteriana) y los cálculos dentales (sarro) de seis dientes representativos en toda la boca. El mismo resulta de la suma del índice de restos (IRS) y el índice de cálculo (ICS).6 Se consideró higiene bucal buena cuando los valores comprendían entre 0 y 0.9, y deficiente a los valores mayores o igual a 1.

Resultados

La Tabla 1 muestra la composición de los casos por edad, sexo y raza. Todos los pacientes fueron adolescentes, con edades comprendidas entre 12 y 17 años, con una media de 14.6 años. La distribución por sexos y razas fue uniforme.

Los antecedentes infecciosos más frecuentes (Tabla 2) fueron el catarro común, la otitis media recurrente y la adenoamigdalitis con cinco, cuatro y tres casos, respectivamente. El motivo de consulta en todos los casos fue la movilidad dentaria. Al

examen físico los signos clínicos predominantes fueron la movilidad dentaria y el sangrado al sondeo en todos los casos. En un solo caso encontramos inflamación y agrandamiento gingival (caso 5). Los valores del índice de higiene bucal simplificado (IHBS) aparecen en la Tabla 3, todos dentro de límites normales.

Los resultados del laboratorio de hematología aparecen en la Tabla 4. Los hemogramas presentan valores dentro de los límites normales en todos los casos, excepto uno con una eritrosedimentación discretamente acelerada.

Tabla �. Antecedentes infecciosos

Enfermedad 1 2 3 4 5 6

Otitis x x x x

Adenoamigdalitis x x x

Catarro común x x x x x

Neumonía x

Otros x

Tabla �. Signos clínicos de la PJ al examen físico

Signos Pacientes

clínicos 1 2 3 4 5 6

Movilidad

dentaria x x x x x x

IHBS 0.6 0.7 0.3 0.9 0.9 0.4

Sangrado

al sondeo x x x x x x

Tabla �. Resultados del laboratorio de hematología

Variable 1 2 3 4 5 6

Hb (g/L) 13.6 13.2 12.7 15.7 12.1 14

Eritro (mm/h) 11 16 6 11 38 5

Leucocitos 109/L 11 8 7.5 10.9 8 8.2

Neutrófilos (%) 44 50 60 55 60 62

Linfocitos (%) 53 37 37 35 47 33

Eosinófilos (%) 3 13 2 10 3 4

Monocitos (%) 0 0 1 0 0 1

Tabla �. Distribución de los casos por edad, sexo y raza

Núm. de casos Edad Sexo Raza

1 13 F N

2 16 M B

3 14 F B

4 17 M N

5 12 F N

6 16 M B

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Los estudios de la inmunidad se mencionan en la Tabla 5. Respecto a los niveles de anticuerpos en suero se observa que tres pacientes (casos 2, 3 y 6) presentan una hipoganmmaglobulinemia discreta; el caso 1 una IgG elevada y sólo dos enfermos tuvieron valores de IgG dentro de los límites normales. Los casos 5 y 6 tuvieron una IgA por debajo de los límites considerados normales para su edad. En cuanto a la IgM, en todos los pacientes se detectaron niveles altos de esta inmunoglobulina.

Las pruebas de inmunidad celular arrojaron cifras bajas de RA en cuatro pacientes y de RE en dos. Los estudios de autoinmunidad (factor reumatoideo, complemento hemolítico total, anticuerpos antinucleares e inmunocomplejos circulantes) indicados al paciente número 6 fueron normales.

Discusión

A diferencia de los resultados encontrados por otros autores,46 nuestra muestra tuvo igual composición de sexos y razas, lo cual podría atribuirse al escaso tamaño de ésta. Se sabe que en los enfermos de PJ generalmente no existen enfermedades sistémicas asociadas. Sin embargo, la diabetes tipo I o II es considerada por muchos un factor de riesgo en el desencade

namiento de la PJ.12,13 Así, observamos entre nuestros casos a una adolescente portadora de esta enfermedad (Fotos 1 y 2).

Fotos � y �. Paciente portadora de

periodontitis juvenil

Todos los pacientes acudieron al servicio por movilidad dentaria, que fue siempre el síntoma primario. Al examen físico todos los pacientes presentaron sangrado al sondeo y bolsas profundas, mientras que el índice de higiene bucal y cálculo tuvo valores dentro de límites normales. Toda la literatura habla a favor de este hecho, es decir, que no puede atribuirse a la placa y al cálculo el deterioro de la salud parodontal.12 Los resultados del laboratorio de hematología no aportan información alguna para establecer el diagnóstico como plantean otros autores.1

En estudios previos se ha detectado una gran variabilidad en la naturaleza de las alteraciones inmunológicas. Éstas incluyen, entre otras, bajos niveles de receptor de interleucina 2, de interferón gamma y de factor de necrosis tumoral alfa, así como de células CD3+, CD8+ y CD14+.14 En algunos casos no es posible identificar una disfunción de linfocitos, en otros se ha visto un aumento en el índice CD4/CD8.

Las alteraciones en los valores de RA fueron más frecuentes que las de RE, lo cual podría apuntar hacia un defecto funcional más que cuantitativo en las células T. Con respecto a los valores de anticuerpos, llama la atención el predominio de pacientes con defectos en las concentraciones séricas de IgG, cuando generalmente se encuentra lo contrario. Dos pacientes tuvieron defectos de IgA y otro tercero en el límite inferior de normalidad, situaciones que condicionan las infecciones recurrentes, sobre todo del aparato respiratorio, como muestra la Tabla 2. La IgM estuvo alta en todos los casos, lo que coincide con resultados de otros estudios.

Al analizar a los pacientes de forma individual, se observa que dos de ellos tuvieron cuatro de los cinco marcadores estudiados con resultados anormales; dos pacientes con tres marcadores alterados; los restantes dos enfermos con dos alteraciones cada uno en los marcadores de inmunorrespuesta.

Los defectos de inmunorrespuesta hallados pueden haber contribuido

Tabla �. Resultados del laboratorio de inmunología

Variable 1 2 3 4 5 6

IgG (g/L) 19.7 7.3 6.8 9.6 8.6 5.3

IgA (g/L) 1.3 1.10 1.9 1.4 0.7 0.7

IgM (g/L) 3.2 0.70 2.9 1.6 1.8 1.8

RA (%) 23 45 32 33 40 25

RE (%) 45 55 71 66 74 74

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a la patogenia de la enfermedad, debido a la limitación de defensa frente a los microorganismos que infectan el periodonto. La severidad de las lesiones que presentaba el paciente 6 nos motivó a la búsqueda de factores de riesgo de tipo autoinmune, pero los resultados fueron todos negativos. Otros han detectado enfermos con factor reumatoideo positivo en suero. Nuestros resultados muestran la dificultad que aún existe para explicar la patogenia de la enfermedad basándose solamente en un factor

de riesgo. Al mismo tiempo, se confirma, tal como sugieren otros autores, que es más importante la valoración individual de cada enfermo que la de la enfermedad como grupo en sí.

Para concluir, podemos plantear que:

1. Ambos sexos se afectaron por igual.

2. La movilidad dentaria y el sangrado al sondeo fueron los hallazgos clínicos más relevantes.

3. El índice de higiene bucal fue adecuado en todos los casos.

4. No encontramos homogeneidad en las alteraciones inmunológicas, pero todos los pacientes estuvieron afectados en más de un marcador.

5. La hipogammaglobulinemia y la IgM elevada fueron las alteraciones predominantes en la inmunidad de anticuerpos.

6. La inmunidad de células estuvo afectada en todos los casos.

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The teeth reabsorption can be physiologic, as the one that takes place in the tempo

rary teeth exfoliation, or pathological, when the permanent teeth are affected. It could be defined as a defense mechanism by means of which the organism responds to an external or internal stimulus and it takes place in the hard tissues. The teethe reabsorption can be physiologic, as the one that takes place in the temporary teeth exfoliation, or pathological, when the permanent teeth are affected. It could be defined as a defense mechanism by means of which the organism responds to an external or internal stimulus and it takes place in the hard tissues. The external radicle reabsorption is probably the orthodontic treatment’s most common sequel. It is an unpredictable process, and when it extends to the dentine, irreversible The objective of the orthodontic treatment is to improve the patient’s aesthetic aspect and to obtain a more favorable occlusion. However, a wrong clinical handling can cause radicle reabsorption. This article seeks to revise and to analyze the characteristics and factors of the process of radicle reabsorption caused in patients with orthodontic treatment.

• Alicia Rosales Calzada Académica de la UNAM

Reabsorción radicular externaExternal radicle reabsorption

El objetivo de la ortodoncia es mejorar el aspecto estético del paciente y obtener una oclusión más favorable. Sin embargo, un mal manejo clínico puede causar reabsorción radicular. Este artículo pretende revisar y analizar las características y factores del proceso de reabsorción radicular provocado en pacientes con tratamiento ortodóntico.

Introducción

La reabsorción dentaria puede ser fisiológica, como la que se produce en la exfoliación de los dientes temporales, o patológica, cuando afecta los dientes permanentes. Se podría definir como un mecanismo de defensa mediante el cual el organismo responde a un estímulo externo o interno y tiene lugar en los tejidos duros.La reabsorción radicular externa es probablemente la secuela más común del tratamiento ortodóntico. Es un proceso impredecible, y cuando se extiende a la dentina, irreversible.

Tipos de reabsorción externa

Se sitúan en la superficie externa de la raíz y pueden observarse en los tercios cervical, medio y apical. Se clasifican en cuatro categorías:

1. Reabsorción superficial o transi-toria. Involucra pequeñas áreas de la raíz. Debido a la falta de estímulo, las células clásticas cesan

la reabsorción y las del ligamento promueven la reparación del cemento. No se detecta radiográficamente.

2. Reabsorción radicular inflamato-ria externa o progresiva. Al recibir un estímulo duradero o de gran magnitud, se prolonga el proceso inflamatorio en las células clásticas que mantienen su acción sobre los tejidos mineralizados del diente, destruyéndolos poco a poco.

3. Anquilosis (por sustitución). La raíz se destruye debido a una necrosis del ligamento periodontal. Existe aposición de hueso en el cemento sin interposición de tejido periodontal.

4. Reabsorción por remplazo. Los dientes llegan a ser una parte del hueso; gradualmente hay destrucción del diente por el hueso.

Dientes más susceptibles de

sufrir reabsorción

Los dientes más afectados de acuerdo a su severidad son los laterales superiores, los centrales superiores, los incisivos inferiores, las raíces distales de los primeros molares inferiores, los segundos premolares inferiores y los segundos premolares superiores.

Se cree que si no existe una reabsorción apical evidente en los incisivos maxilares y mandibulares entonces en otros dientes es menos probable que ocurra. El tercio apical es el lugar más frecuente de reabsorción, seguido

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por el tercio medio y finalmente el cervical.

Etiología de la reabsorción

radicular externa

Factores biológicos

La reabsorción externa ha sido relacionada con varios factores: genética, nutrición, edad cronológica, edad dental, género, hábitos, dientes previamente traumatizados, quistes o tumores, avulsión, bruxismo y densidad del hueso de soporte.

Factores mecánicos

Tipo de movimiento ortodóntico

La intrusión es probablemente lo que más daña a las raíces; esta fuerza afecta el flujo sanguíneo hacia la pulpa y puede derivar en un daño pulpar irreversible, una calcificación e incluso una necrosis. Se recomienda usar fuerzas ligeras en las regiones con escasa vascularización, como el sector mandibular anterior.

Duración del tratamiento

El periodo largo de un tratamiento está directamente relacionado con la disminución de la longitud de la raíz, de ahí la importancia de considerar la duración del tratamiento como factor crítico en la aparición de reabsorción radicular.

Cantidad de movimiento o

intensidad de la fuerza

Los movimientos ortodónticos se hacen en tejidos vivos que, si bien reaccionan favorablemente cuando reciben

fuerzas moderadas, pueden desarrollar patologías si se someten a fuerzas intensas y/o tratamientos prolongados; de ellas la reabsorción radicular es la más frecuente y relevante.

La fuerza ideal aplicada a los dientes debería ser la misma que tienen en su erupción y migración mesial, es decir, de 29 a 69 g/cm2. Sin embargo, esta fuerza no induce los movimientos para cambiar las posiciones de los dientes y es necesario sobrepasarla. Se recomienda que sea lo más moderada posible para conseguir el desplazamiento radicular con el mínimo peligro para garantizar la integridad del diente y del periodonto.

Se clasifican como fuerzas intensas las que sobrepasan los límites de 200300 g y como suaves las comprendidas entre 30 g y 150 g. Entre éstas, 3070 g se recomienda para los movimientos de inclinación, 80150 g para los de traslación, 50100 para enderezar la raíz, 3560 en rotación, 3560 para extrusión y 1020 en intrusión. Los valores más bajos son adecuados para los incisivos y los más altos para los molares.

Reabsorción durante el

tratamiento ortodóntico

Un diente se mueve a una nueva posición con las estructuras de soporte. Después de aplicar una fuerza se desarrolla a cada lado del diente una zona de presión y de tensión, dominadas por el estiramiento de fibras periodontales.

Lado de presión

En el tejido periodontal las células progenitoras se han diferenciado en

células especializadas (osteoclastos), responsables de la reabsorción directa de la pared del hueso alveolar de los dientes en movimiento. También inducen reacciones inflamatorias como permeabilidad y quimiotaxis vascular, y aumentan los niveles de prostaglandina, que propician la reabsorción ósea. Se presenta una abundante irrigación sanguínea donde ocurre una rápida reabsorción y reconstrucción.

Lado de tensión

El número y función de los fibroblastos y osteoblastos aumentan después de las 30 a 40 horas de aplicar una fuerza ortodóntica. Hay macrófagos en grandes cantidades alrededor de la zona hialinizada, mismos que contribuyen al desmoronamiento de colágeno y a la fagocitosis. Eliminan el tejido necrótico mientras liberan prostaglandinas, las que a su vez estimulan la reabsorción ósea. A medida que existe estiramiento de fibras periodontales, nuevo material no mineralizado se deposita alrededor de las fibras que están en estrecha relación con la pared del hueso alveolar. Después de algún tiempo, toda la pared alveolar será cubierta por una capa de osteoide, producida por osteoblastos.

Proceso de la reabsorción

radicular externa

La superficie radicular está protegida por una barrera constituida por el cementoide y las células productoras de cemento. El inicio de la reabsorción depende de las alteraciones de la barrera. Así, los osteoclastos aparecen en una superficie ósea des

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protegida; su formación y actuación son estimuladas por mediadores de los procesos de defensa, como la prostaglandina y la interleucina y por productos de agentes agresores, como las endotoxinas bacterianas, que eliminan las sustancias orgánicas e inorgánicas del hueso.

Las células responsables de la reabsorción de tejidos mineralizados son los dentinoclastos y cementoclastos. Ocupan depresiones del tejido óseo, llamadas lagunas de Howship; en contacto con el tejido mineralizado y en respuesta a estímulos, se unen para formar los osteoclastos multinucleados. Su citoplasma promueve la fijación de la célula en la periferia de la laguna, donde se generan los fenómenos de reabsorción.

Cuando se ha formado una laguna de reabsorción, lo que sigue dependerá de la aplicación de la fuerza. Si continúa, seguirá la reabsorción; pero si está ausente o por debajo de cierto nivel, la reparación comenzará en las lagunas con el depósito de cemento.

La reabsorción radicular en el tratamiento ortodóntico está vinculada a un daño local del ligamento periodontal, en particular con hialinización. El espacio periodontal aumenta para una actividad celular elevada y la proliferación de estructuras vasculares. A lo largo de la pared alveolar se observa una cadena de osteoclastos. Durante el movimiento ortodóntico rápido se presenta el desmoronamiento de las fibras viejas y se forman nuevos elementos. La reabsorción radicular cesa si el tratamiento ortodóntico es interrumpido o detenido. La repara

ción producirá nuevos depósitos de precemento en la superficie radicular, con lo cual se establece una nueva barrera.

En casos en los cuales la respuesta inflamatoria es más intensa, el daño al cemento progresa hasta la reabsorción de la capa de cemento intermedio que cubre las terminaciones de los túbulos dentinarios. Los túbulos se encuentran entonces abiertos y se comunican con las células inflamatorias de resorción (macrófagos y osteoclastos) dentro del ligamento periodontal y el hueso alveolar. Si la pulpa es necrótica e infectada, algunos productos bacterianos se escapan por los túbulos y se vuelven el estímulo para la fagocitosis continua; causan inflamación y el progreso de la reabsorción ósea y radicular. Si se permite que continúe, el proceso de reabsorción puede destruir la raíz y el hueso alveolar adyacente.

Consideraciones clínicas de la

reabsorción externa

Evaluación radiográfica. Aparece una zona radiolúcida adyacente a la reabsorción radicular.

Pruebas de sensibilidad. No hay sensibilidad pulpar.

Examen clínico. La palpación del tejido puede demostrar una fluctuación o la presencia de una fístula.

Tratamiento. Como se asocia a patología pulpar, es esencial la terapia endodóntica para reducir el proceso inflamatorio.

Caso clínico

Paciente femenino de 35 años de edad que no expresa antecedentes patológicos. El motivo de su consulta es por presentar dolor y una fístula en el primer molar inferior derecho. Refiere que su tratamiento ortodóntico se llevó a cabo durante ocho años, con periodos de descanso de aproximadamente un año y dos de tratamiento activo.

Foto �. En su radiografía inicial se observó una zona radiolúcida en la raíz distal con reabsorción radicular

Foto �. Clínicamente presentó una fístula entre el primero y segundo molar, por lo que se tomó una radiografía con la prueba de gutapercha

Foto �. El plan fue realizar el tratamiento de conductos radiculares y, posteriormente, su restauración

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Foto �. A un año de terminado su tratamiento se tomó una radiografía de control, en ella se observó una reparación de la lesión

Foto �. Después de un año y nueve meses

Foto �. A los dos años y ocho meses

Conclusiones

Durante la ortodoncia realizada el efecto secundario más frecuente es la reabsorción radicular, la cual cesa con la finalización del procedimiento. Por ello, quien realice un tratamiento ortodóntico debe entender la estrecha relación que existe entre reabsorción radicular, la magnitud de la fuerza aplicada y la duración de las técnicas empleadas. En este sentido, son requisitos esenciales una historia cuidadosa del caso previa al comienzo del tratamiento y el control radiográfico periódico durante y después del mismo. Siempre debe tenerse en cuenta que la reabsorción apical es una lesión dentaria que no se regenera y queda de manera permanente.

Directorio - IntraMed, la Comunidad Médica en Internet Jeffrey P, Okeson DM. Tratamiento de...

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