CAUSAS Y TIPOS DE DISFONÍAS

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Según el especialista, "la voz tiene unas posibilidades limitadas de uso que dependen de cómo se sepa utilizar y de la capacidad de cada persona para el habla". "En la mayoría de los casos -añade- la causa de la disfonía es el mal uso y abuso vocal, es decir, el esfuerzo vocal".

Cantantes y actores educan la voz durante su formación para afrontar el esfuerzo de voz que les exige su profesión. Para ellos la capacidad de resistencia al habla la sitúan los expertos en un término medio de dos horas diarias, mientras que para el resto de la población el margen se amplía hasta las cuatro horas. Por encima de ese tiempo hace falta tener una técnica depurada para no lesionar la voz.

El término disfonía es el utilizado de forma genérica para definir un trastorno de la voz. "Las disfonías más frecuentes son las de tipo funcional. En estos casos no se identifica ninguna lesión anatómica en los órganos fonatorios, sino que se deben al abuso y mal uso vocal: hablar excesivamente y con una intensidad o tono superior al normal, gritar, carraspear y toser frecuentemente, cantar con una técnica inadecuada o inhalar polvo, humo de tabaco y gases irritantes, además de beber alcohol", afirma Fernández. Este tipo de disfonías adquieren, en muchas ocasiones, la catalogación de enfermedad profesional (profesores, cantantes, locutores, etc.).

Por el contrario, las disfonías orgánicas conllevan la existencia de una lesión en los órganos fonatorios, siendo las más frecuentes los nódulos y los pólipos. "De hecho -comenta el especialista de la Clínica Universitaria de Navarra- la patología benigna más diagnosticada en relación a las cuerdas vocales es la presencia de nódulos (17-24% de los casos), que se producen de forma habitual entre la segunda y quinta décadas de la vida y de forma predominante en las mujeres. En los varones, sin embargo, es más frecuente la existencia de pólipos, en una proporción de cuatro a uno con respecto a las mujeres y se producen generalmente entre los treinta y los sesenta años".

No obstante, las disfonías también pueden ser de origen traumático (provocadas por un accidente de tráfico, golpe con objeto punzante, tubos nasogástricos permanentes, intubación endotraqueal, etc), audiógeno (ocasionadas por un déficit auditivo) e incluso psicógenas (producidas por trastornos psicológicos, tales como neurosis, respuesta inadecuada al miedo, comportamientos hipocondríacos, etc).

TRATAMIENTO DE LAS DISFONÍAS

"Cualquier persona con trastornos de la voz -explica el doctor Fernández- debe acudir al otorrinolaringólogo cuando la alteración se prolongue durante más de 15 días o cuando se repita con frecuencia. El otorrinolaringólogo es el especialista capacitado para establecer el diagnóstico y tratamiento adecuados. Además, aquellas personas paras las que la voz es una herramienta básica de trabajo, como es el caso de cantantes, actores o locutores, deben realizar una revisión al menos una vez al año", expone.

El tratamiento de las disfonías se asienta sobre tres pilares fundamentales: la medicación, la rehabilitación y la cirugía. También se deben considerar las medidas preventivas. "El orden en que se tienen que establecer ha de determinarlo el otorrinolaringólogo. No obstante, conviene señalar la importancia que tiene el trabajar en equipos multidisciplinares en los que el especialista coordina el tratamiento con logopedas, profesores de canto y dicción, e incluso psicólogos", dice.

En muchas ocasiones basta con la rehabilitación para resolver una disfonía, corrigiendo los malos hábitos de emisión vocal mediante técnicas de relajación laríngea, de coordinación fonorrespiratoria y de emisión de voz utilizando todos los recursos fonatorios de los pacientes, en especial el aire de los pulmones, que es la base energética para la emisión de voz.

"Este es el caso de los nódulos de formación reciente -añade el especialista de la Clínica Universitaria de Navarra- no así de los que se han formado antiguamente, que requieren microcirugía laríngea antes de iniciar la rehabilitación para evitar que reaparezcan. Esta cirugía, aplicada tanto a nódulos como pólipos y edemas apenas ocasiona complicaciones y tiene unas expectativas de éxito cercanas al 98%. También es muy eficaz la cirugía en lesiones del espesor de las cuerdas vocales y las malformaciones congénitas".

Sin embargo, la cirugía laríngea muy pocas veces es necesaria en población infantil. En general, los niños que presentan disfonías es porque hablan muy alto. Tratan de imponerse a los demás aumentando el volumen de voz. No obstante, estos problemas suelen desaparecer cuando en la pubertad hacen la muda vocal y la laringe crece. Aun así, se les puede ayudar mediante normas de higiene vocal.

AVANCES

En los últimos años, afirma Fernández, "ha habido un aumento muy importante de los recursos diagnósticos y terapéuticos en la patología de la voz". "Actualmente se conoce mejor la microanatomía de las cuerdas vocales y la fisiopatología de la vibración de las mismas, lo que permite hacer mejores diagnósticos e indicar mejor el tratamiento. Los tratamientos, especialmente los quirúrgicos, se realizan de forma que respetan más el mecanismo de producción vocal, con lo que hay resultados mejores y menos complicaciones", expone.

"Desde la perspectiva del diagnóstico las posibilidades que ofrecen los actuales estroboscopios y equipos de análisis vocal son magníficas. El estroboscopio nos permite ver el movimiento de vibración de las cuerdas vocales a cámara lenta. Los más actuales, que facilitan una mejor iluminación y la digitalización de la señal, proporcionan unas imágenes de excelente calidad que ayudan mucho al diagnóstico".

Por otra parte, añade, la incorporación de la tecnología informática ha sido fundamental en el desarrollo del análisis vocal, pues permiten, después de grabar y digitalizar la voz del paciente, medir con gran precisión posibles irregularidades en la vibración de las cuerdas vocales y la presencia de ruido (aire que se escapa entre las cuerdas). Desde hace ya varios años existen las denominados laboratorios de voz, donde se miden y analizan las características acústicas y aerodinámicas de la voz y de sus trastornos.

Estas mediciones pueden cuantificar el grado de lesión de la voz y valorar de forma objetiva y automática la mejoría o el empeoramiento de la voz, concluye el especialista.

La Disfonía Espasmódica

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La Voz y El Habla

El habla es un proceso complejo que se inicia con el movimiento de los músculos, que implica lo siguiente; fonación (voz); respiración (proceso de respiración) y articulación (la garganta, el paladar, la lengua, los labios y los dientes).

Estos movimientos de los músculos son iniciados, coordinados y controlados por el cerebro, y vigilados a través del sentido del oído y el tacto.

La producción de la voz, o fonación, es la generación y modulación del sonido como parte del proceso del habla.

La voz se crea en las cuerdas vocales (o pliegues vocales) de la laringe.

La laringe, a menudo llamada la caja de la voz, es un órgano en forma de tubo de dos pulgadas (5 cm) de longitud localizado en el cuello en la parte superior de la tráquea (conducto del aire). El cartílago que está en la parte frontal de la laringe se denomina a veces la "manzana de Adán."

Las cuerdas vocales (o pliegues vocales) son dos bandas de músculo que forman una "V" dentro de la laringe.

La zona de la laringe donde se localizan las cuerdas vocales se denomina glotis. El área que está más arriba de las cuerdas vocales se denomina supraglotis y la zona que está debajo de las cuerdas vocales se denomina subglotis. La epiglotis es una solapa localizada en la parte superior de la tráquea que se cierra sobre la laringe para proteger la tráquea y para que los alimentos que se tragan vayan al esófago.

El aire respirado entra al cuerpo a través de la nariz o la boca, y luego viaja a la laringe, la tráquea y a los pulmones. El aire sale por el mismo camino. Normalmente, las cuerdas vocales no hacen ningún ruido durante la respiración o la exhalación.

Cuando una persona habla, las cuerdas vocales se tensan, se acercan más una a la otra y el aire procedente de los pulmones es forzado a pasar entre ellas. Esto las hace vibrar y produce el sonido.

Fuente: Instituto Nacional de la Sordera y Otros Desórdenes de la Comunicación (National Institute on Deafness and Other Communication Disorders)

¿Qué es la disfonía espasmódica?

La disfonía espasmódica, también llamada disfonía laríngea, es un desorden de la voz. Se caracteriza por espasmos involuntarios o movimientos de los músculos de la laringe, que hacen que la voz se quiebre, y tenga un sonido tenso, forzado o entrecortado.

Las dificultades que resultan de la disfonía espasmódica van desde problemas ocasionales para decir una palabra o dos hasta la incapacidad completa de comunicarse.

La disfonía espasmódica afecta más frecuentemente a las mujeres, sobretodo entre los 30 y 50 años de edad.

¿Cuáles son los diferentes tipos de disfonía espasmódica?

Existen tres tipos de disfonía espasmódica:

Disfonía espasmódica aductora.

Caracterizada por espasmos involuntarios repentinos que provocan que las cuerdas vocales choquen una contra la otra y se entiesen. Los espasmos interfieren con la vibración de las cuerdas vocales y dificulta la producción de sonido. El estrés puede hacer que los espasmos sean más severos.

Los sonidos al hablar son forzados y requieren mucho esfuerzo. Los espasmos no ocurren cuando susurramos, reímos, cantamos, hablamos con un tono alto o hablamos mientras respiramos.

Disfonía espasmódica abductora.

Caracterizada por espasmos involuntarios repentinos que provocan que las cuerdas vocales se abran. No puede haber vibración cuando las cuerdas vocales están abiertas lo cual dificulta la producción de sonido. También, la posición abierta permite que el aire se escape durante el habla.

Los sonidos al hablar son débiles, bajos y susurrantes. Los espasmos no ocurren cuando reímos o cantamos.

Disfonía espasmódica mixta.

Caracterizada por presentar los síntomas de la disfonía espasmódica aductora y la disfonía espasmódica abductora.

¿Cuáles son las causas de la disfonía espasmódica?

Se desconoce cuál es la causa exacta de la disfonía espasmódica. Se cree que la mayoría de los casos están causados por desórdenes del sistema nervioso y puede ocurrir con otros desórdenes del movimiento. La disfonía espasmódica puede ser una enfermedad genética, o puede iniciarse tras una infección respiratoria de las vías altas, lesión de la laringe, un periodo largo de utilización de la voz o estrés.

¿Cómo se diagnostica la disfonía espasmódica?

Además de un examen físico y una historia médica completa, puede realizarse un examen de los pliegues vocales mediante una laringoscopia nasal por fibra óptica. Este procedimiento implica la utilización de un tubo con luz, que se introduce a través de la nariz hasta la laringe para evaluar el movimiento de los pliegues vocales durante el habla.

Tratamiento de la disfonía espasmódica:

El tratamiento específico será determinado por su médico, o médicos basándose en lo siguiente:

La edad del paciente, su estado general de salud y su historia médica.

Que tan avanzada está la enfermedad.

Sus expectativas para la trayectoria de la enfermedad.

La tolerancia del paciente a determinados medicamentos, procedimientos o terapias.

La opinión o preferencia del paciente (o su familia).

El objetivo del tratamiento es reducir los síntomas del desorden.También se ha optado por la cirugía para cortar uno de los nervios del pliegue vocal, así como asesoramiento. Se ha logrado algún éxito con la inyección de la toxina botulínica directamente en los músculos afectados de la laringe. La terapia del habla también es una parte importante del tratamiento de la disfonía espasmódica.

¿Qué es la disfonía?  La voz se produce por la vibración de las cuerdas vocales al pasar por ellas el aire expelido de los pulmones. Cuando existe un problema en las cuerdas vocales, esta vibración es defectuosa y la voz sale con alteraciones (voz ronca, rasposa, apagada, entrecortada etc.). Este cambio de voz anormal se conoce como disfonía. La disfonía, es por tanto, un término general que describe un cambio anormal de la voz producida por muchos tipos de enfermedades.

¿Causas de la disfonía? Las causas de las disfonías son muchas, y siempre es necesario conocerlas, porque si bien la mayoría de las veces se producen por problemas banales, no es menos cierto que en otras ocasiones, el descubrimiento precoz de su etiología puede salvar la vida del paciente o permitir la instauración de un tratamiento menos agresivo:

Laringitis aguda. Es la causa más frecuente de disfonía y ocurre por una inflamación de las cuerdas vocales debido a una infección viral o a un uso excesivo de la voz.

Nódulos de cuerdas vocales. Aparecen en personas con un mal uso vocal, que hablan muy alto, durante demasiado tiempo, o con una mala técnica. Son frecuentes en profesores, o niños que gritan mucho durante sus juegos.

Pólipos de cuerdas vocales (Fig. 2). Las causas son las mismas que para los nódulos, pero aquí el componente inflamatorio es mayor.

Reflujo gastroesofágico. El reflujo de material gástrico, sobre todo durante la noche, puede producir irritación de las cuerdas vocales y disfonía. Ocurre con mayor frecuencia en personas mayores. La disfonía es matutina y va cediedo a lo largo de la jornada.

Cáncer de laringe. Esta causa de disfonía justifica por si sola la identificación de otras causas de alteración de la voz aunque sean aparentemente banales. Hay que sospecharla sobre todo ante un paciente fumador. El tabaco es la principal causa de cáncer de laringe.

Parálisis de cuerdas vocales. Por afectación del nervio recurrente debido a cirugía del tiroides o compresión consecuencia de tumoraciones, o sin causa aparente.

Otras causas pueden ser también alergias o traumas de la laringe.

¿Cuando debo acudir a un especialista en caso de disfonía? La disfonía debe ser evaluada siempre por un otorrinolaringólogo. Es necesario la observación de las cuerdas vocales y es este especialista quien dispone de la formación y los medios técnicos adecuados para la exploración de la laringe. La evaluación por el otorrinolaringólogo, debe ser especialmente urgente en caso de disfonía superior a 2-3 semanas, si se acompaña de dolor, tos con sangre, dificultad para tragar, bultos en el cuello o, una pérdida completa o severa de la voz.

¿Qué estudios realizará tu otorrinolaringólogo? El especialista realizará una historia detallada de la disfonía y del estado de salud general, que le ayudará en gran manera a encausar la etiología de la enfermedad. A continuación procederá a examinar la laringe y especialmente las cuerdas vocales con una luz frontal y un espejito colocado en la garganta. Esto es suficiente la mayoría de las veces para llegar al diagnóstico. Otras veces, por características anatómicas de la laringe, la poca colaboración del paciente o la conveniencia de un estudio más detallado de la lesión es necesario el empleo de otros medios diagnósticos como la endoscopia rígida o flexible, que permite además la grabación de las imágenes para un mejor análisis. Estos procedimientos no son molestos y generalmente bien tolerados.

¿Cómo se trata la disfonía? El tratamiento depende de la causa que la produce. La mayoría de las disfonías pueden ser tratadas con reposo de la voz y la modificación de malos hábitos en el uso vocal. Inflamaciones de cuerdas vocales o nódulos pueden ceder con este tratamiento. Los nódulos que no responden a la rehabilitación vocal, y los pólipos necesitan cirugía. Hay que evitar fumar y la exposición al tabaco como fumador pasivo. Es conveniente también ingerir abundantes líquidos. Muchos pacientes con alteraciones en la voz, pueden beneficiarse de rehabilitación vocal proporcionada por un especialista en este tipo de trastornos. Causas más graves de disfonía pueden necesitar un tratamiento específico, que no siempre tienen la corrección de la disfonía, o ni tan siquiera la conservación de la voz, como interés prioritario.