Disyunción Acromioclavicular

Dr. Daniel Apablaza C. Ortopedia y Traumatología

P. Universidad Catolica de Chile

Epidemiología

La lesión de la articulación acromioclavicular (AC) es una de las lesiones más comunes del hombro. La posición subcutánea de la articulación y la escasez muscular que la rodea la hacen propensa a la lesión. La mayoría de estas lesiones son el resultado de eventos deportivos (56%); sin embargo, ellos normalmente ocurren en los accidentes automovilísticos (31%) y otras por caídas (13%) o trauma de alta-energía. La lesión es mas frecuente en hombres que en mujeres, y las lesiones incompletas son mas frecuentes que las lesiones completas. El mecanismo más común de lesión es una fuerza descendente aplicada al acromion lateral. Esto ocurre a menudo con las caídas sobre el hombro. Raramente, una caída con un brazo extendido puede causar esta lesión indirectamente. Anatomía y Biomecánica La articulación AC es una articulación del tipo diartrodial que contiene un menisco fibrocartilaginoso de tamaño variable entre los extremos del acromion y la clavícula. La articulación tiene una estabilidad ósea inherentemente pequeña; y descansa en las contribuciones de varios ligamentos y estructuras musculares para mantener su posición normal. Los ligamentos acromioclaviculares (AC) y coracoclaviculares (CC) son los estabilizadores estáticos primarios de la articulación acromioclavicular. Una cápsula delgada y cuatro ligamentos (inferior, superior, anterior, y posterior) rodean la articulación. El ligamento AC superior es el más fuerte de los cuatro. Los ligamentos AC estabilizan la articulación contra el desplazamiento en el plano horizontal y sólo contribuyen a la estabilidad vertical bajo mínimo stress(1,2) .

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Figura 1

Los ligamentos CC son ligamentos fuertes que corren de la base de la coracoides a la superficie inferior de la clavícula. Corresponden a los ligamentos conoides y trapezoides (Fig. 1). El ligamento trapezoides se origina anterolateralmente en relación al conoides, posterior a la inserción del pectoral menor y se inserta en la porción inferior de la clavícula. Sus fibras se dirigen hacia arriba, hacia delante y ligeramente laterales. El conoides se localiza ligeramente posterior y medial al trapezoides se origina en el margen posteromedial de la coracoides para extenderse hacia arriba y ligeramente hacia atrás y se inserta en el tubérculo conoides de la clavícula. Su función es resistir el desplazamiento vertical, mientras el trapezoide es más importante en la carga axial(1,2). Según Bosworth, la distancia coracoclavicular normal es de 1,1 a 1,3 cm.(19)

El ligamento coracoacromial parte del borde lateral de la parte media de la coracoides y se extiende hasta el extremo anteromedial del acromion. Forma parte del arco coracoacromial, bajo el cual discurre el manguito de los rotadores. Los músculos deltoides y trapecio sirven como estabilizadores dinámicos de la articulación. La fascia deltotrapezial contribuye una cantidad significativa de estabilidad de la articulación frente a la ruptura de los ligamentos AC y CC.

Se han realizado importantes investigaciones sobre la función relativa de los ligamentos AC y CC. Urist en su trabajo, que a su vez ha sido confirmado por Rocwood y Matsen, sugiere que los ligamentos acromiocalviculares son responsables de la estabilidad horizontal de la articulación AC(1,4). La estabilidad vertical está proporcionada por los ligamentos coracoclaviculares. Estos sujetan el brazo de la clavicula, la cual a su vez está estabilizada por la cápsula esternoclavicular. Por otro lado se han realizado estudios biomecánicos en cadáveres de la función de los ligamentos en relación a la carga; estos estudios han confirmado

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que los ligamentos AC suponen el principal freno para el desplazamiento clavicular posterior y para la rotación axial posterior. El ligamento conoides seria el principal freno para el desplazamiento y la rotación superior y anterior, y el ligamento trapezoide frenaría la compresión axial.

El aporte sanguíneo a la articulación acromiocalvicular se deriva de un plexo vascular formado por la rama coracoacromial del tronco toracoacromial, la arteria circunfleja humeral posterior y la arteria supraescapular. La inervación procede de los nervios supraescapular , pectoral y axilar (C3-7).

Mecanismo lesional

La mayoría de las lesiones acromioclaviculares son el resultado de un trauma directo. El mecanismo más frecuente es una caída sobre el extremo del hombro con el brazo pegado al cuerpo (impacto sobre el acromion cuando el humero está en una posición de aducción). La fuerza hacia abajo se transmite a través de la articulación AC a la clavícula (Figura 2). La cual se desplaza hacia abajo hasta que es frenada por la primera costilla o por la tensión en la cápsula esternoclavicular. Si la clavícula no se fractura, la escápula continúa descendiendo y rota alejándose de esta. La inserción superior del disco se rompe, se produce una avulsión de los ligamentos acromioclaviculares de su inserción proximal y la clavícula se ve desprendida de su periostio en la porción inferior. Si continúa el desplazamiento, la fascia clavipectoral y los ligamento CC se rompen, seguidos de la inserción clavicular del deltoides que se asocia con una separación longitudinal del trapecio entre sus inserciones acromial y clavicular. La escápula entonces desprovista de su aparato suspensorio, bascula hacia abajo, dando lugar a la deformidad primaria que no se debe confundir con el desplazamiento superior de la clavícula. La magnitud de la fuerza aplicada determina la severidad de la lesión.

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Figura 2

También se han descrito lesiones por mecanismos indirectos. Una fuerza dirigida a través de un brazo flexionado y en abducción se transmite a través de la articulación glenohumeral a la escápula. La escápula se desplaza en dirección superior y medial y se produce la rotura de los ligamentos AC pero conservando los CC.

Clasificación Rockwood clasificó y agrupo las lesiones en seis categorías diferentes basadas en características biomecánicas, clínicas, y radiológicas(3,4). (Figura 3)

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Figura 3

- Las lesiones tipo I corresponden a un esguince de los ligamentos AC. La articulación AC perrmanece estable y las radiografías son normales.

- Lesiones tipo II son el resultado de la ruptura de los ligamentos AC, mientras los ligamentos CC permanecen intactos. La articulación AC puede estar inestable en el plano horizontal y hay menos de 25% de dislocación de la articulación en el plano anteroposterior (AP) de las radiografías.

- Las lesiones tipo III representan ruptura completa de los ligamentos AC y ligamentos CC. La articulación AC será groseramente inestable y la articulación se separa de un 25% a 100% en las radiografías AP.

- Las lesiones tipo IV son lesiones raras y se ven más claramente en las radiografías axilares, corresponden a una luxación posterior de la clavícula distal.

- Las lesiones Tipo V son una continuación más severa de las lesiones tipo III, con rotura de la fascia deltotrapezial. La articulación AC se separa de un 100% a 300% en las radiografías AP.

- Finalmente las lesiones tipo VI son un tipo sumamente raro en que la clavícula distal se luxa inferiormente y se sitúa en una posición subcoracoidea.

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Evaluación Radiológica La anatomía de la articulación acromioclavicular es frecuentemente difícil de evaluar con radiografías anteroposteriores convencionales de hombro debido a la oblicuidad de la articulación y a la sobrepenetración del área. La proyección de Zanca es una visión AP específica de la articulación tomada con 10-15° de inclinación cefálica(5)(Figura 4). El brazo afectado debe colgar sin apoyo al lado del paciente. Es típico para el paciente apoyar el brazo empujando desde debajo el codo. Esto puede reducir la articulación y puede llevar a un diagnóstico erróneo en las radiografías.

Figura 4

Algunos autores han defendido las proyecciones de stress o con carga, pero la mayoría de los estudios no han demostrado algún valor clínico real de éstas por lo que no son recomendadas de rutina. Su principal uso es en la distinción entre las lesiones acromioclaviculares tipo II y III, sin embargo solo infrecuentemente esta distinción es clínicamente relevante. En una encuesta reciente a 112 miembros de la American Elbow and Shoulders Surgeons en USA y Canadá no se encontró valor en realizar este tipo de proyecciones(6). Por otro lado Bosart et al(7) revisaron las radiografías de esfuerzo de 82 pacientes que no mostraban una lesión tipo III evidente. En su estudio descubrió solo 5 casos con lesiones tipo III. Para este porcentaje (6%) tan reducido y dado la tendencia de los actuales tratamientos no se considera que estas proyecciones sean justificadas. Otra proyección importante es la proyección axilar útil para evaluar la luxación en el plano horizontal observando el desplazamiento posterior de la clavícula y pequeñas fracturas que hayan pasado inadvertidas en la proyección AP, además de evaluar la indemnidad de la coracoides en un eventual tratamiento quirúrgico.

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Tratamiento

En 1917 Cadenat(4) subrayó que el tratamieno de las lesiones acromioclaviculares varía si la luxación es completa (I y II) o incompleta (III-V).Actualmente el tratamiento de la disyunción acromioclavicular está basado en el esquema de la clasificación de Rockwood. (Tabla 1)Las lesiones tipo I y tipo II pueden ser tratadas sintomáticamente. La mayoría de los autores coinciden en que estas lesiones no deben operarse. Se recomienda el uso de un cabestrillo en la fase aguda para mejorar el confort del paciente. El hielo local y anti-inflammatorios también son útiles. Cuando disminuyen el dolor y la inflamación (1 a 2 semanas), se inician ejercicios graduales en todo el arco de movilidad. El paciente puede volver a trabajar o practicar deportes cuando los síntomas lo permitan. La mayoría de los atletas pueden volver a la competición dentro de varias semanas. Las complicaciones tardías son raras, pero a largo plazo pueden desarrollar dolor y artrosis AC

Tipo de fractura Patrón de lesión CirugíaI Cápsula AC parcialmente rota NoII Cápsula AC y ligamentos CC

parcialmente rotosNo

III Cápsula AC y ligamentos CC completamente rotos

Opcional (ver texto)

IV Tipo III + avulsión lig. CC de la clavícula, desplazamiento posterior y penetración en partes blandas de la clavícula

Sí

V Tipo III + rotura fascia deltotrapecial importante, desplazamiento grosero

Sí

VI Tipo II o III + luxación inferior de la clavícula

Sí

Tabla 1

Las lesiones tipo II a menudo requieren un período más largo de tratamiento que las tipo I y tienen un riesgo mayor de desarrollar cambios degenerativos tardíos de la articulación, principal causa de los síntomas tardíos. La existencia de estos síntomas pueden tratarse en forma eficaz mediante el procedimiento de Munford. El cual consiste en resecar los 2 cms dístales de la clavícula para evitar el pinzamiento entre esta y el acromion. El tratamiento de las lesiones tipo III permanece algo polémico. Ha existido una considerable controversia sobre el tratamiento de este tipo de lesiones. Se han descrito un sinnúmero de técnicas de vendaje y una decenas de técnicas quirúrgicas para su tratamiento. Y a pesar de las

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diversas opciones terapéuticas descritas aún no hay un consenso general en la forma ideal de tratar estas lesiones. Dias et al(8) reportaron en 53 pacientes tratados ortopédicamente, basados en evaluaciones subjetivas y objetivas, buenos resultados en la mayoría de los pacientes. Wojtys y Nelson(9) encontraron que aunque sus pacientes tratados no quirúrgicamente tenían fuerza en el hombro lesionado similar al no lesionado experimentaban aumento del disconfort a medida que aumentaban sus niveles de actividad. Galpin et al(10) compararon tratamiento conservador con manejo quirúrgico y encontraron que la fuerza y los rangos de movimiento eran similares en ambos grupos. En la literatura actual, ningún estudio prospectivo, randomizado ha sido capaz de mostrar beneficios significativos a favor de la reducción quirúrgica(11,12). Por otra parte los intentos de inmovilizar con arnés tipo Kenny Howard o con taping han mostrado resultados menos que satisfactorios. Éstos tienen problemas significativos con el confort del paciente y con complicaciones de piel. Además, pocos pacientes pueden tolerar la inmovilización constante requerida para mantener la reducción de la articulación. La mayoría de los estudios han mostrado un retorno más rápido al trabajo con menos complicaciones a largo plazo al usar un cabestrillo simple asociado con ejercicios precoces de rango de movimiento(11,12). Recientemente, estudios de la historia natural de la lesión han mostrado que, con el tratamiento conservador, aproximadamente el 80% de los pacientes se recupera totalmente sin dolor a largo plazo, debilidad, o inaceptable deformidad cosmética(13). Un metanálisis reveló que el 88% de los pacientes tratados quirúrgicamente y el 87% de los tratados en forma conservadora tenían resultados satisfactorios. Dolor, retorno a la actividad, rango de movimiento y fuerza fueron todos similares entre los dos grupos, aunque el tiempo en el retorno laboral fue significativamente mayor en los tratados quirúrgicamente. Las variaciones ocurrieron en la frecuencia de complicaciones. Las complicaciones de la piel o herida fueron alrededor del 6% en los tratados quirúrgicamente versus un 1% de los manejados en forma conservadora. La deformidad ocurrió en solo un 3% de los pacientes tratados en forma quirúrgica encontrándose esta complicación en alrededor de un 37% de los pacientes que fueron manejados ortopédicamente(15). Schlegel(25) en el 2001 en un estudio prospectivo que evaluó los resultados del tratamiento conservador en este tipo de lesiones demostró resultados satisfactorios en el 80% de los pacientes con una tasa de un 20% de resultados no satisfactorios, lo que sería inaceptable si se tratara de un procedimiento quirúrgico; la importancia de este trabajo es que demuestra que el tratamiento no quirúrgico es mas exitoso en aquello pacientes con baja demanda y con actividades bajo el nivel del hombro. En suma en la actualidad se sugiere el manejo conservador de estas lesiones; la cirugía estará reservada para trabajadores jóvenes con alta demanda, en cuya actividad son frecuentes los movimientos del brazo

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sobre la cabeza, atletas y aquellos con pobres resultados a un tratamiento conservador inicial (6-10 semanas). Las lesiones Tipo IV requerirán reducción abierta y estabilización ya que típicamente existe interposición de partes blandas secundaria a un ojal abierto en el trapecio por la clavicula distal.

Las lesiones tipo V requieren reducción abierta y estabilización debido al dolor agudo significativo, gran lesión de partes blandas y a la deformidad. Ellos también tienen buenos resultados funcionales a largo plazo con fijación(12).

Por último las lesiones tipo VI son extremadamente raras, los pocos casos publicados se han tratado en forma quirúrgica para remover la clavícula distal de detrás del tendón conjunto. Reconstrucción quirúrgica Se han descrito numerosos procedimientos quirúrgicos para reconstruir la anatomía normal de la articulación AC. Ellos entran en tres categorías principales:

- Fijación primaria de la articulación AC, - Reparación de ligamento coracoclavicular, y - Transferencia muscular dinámica.

La mayoría de las transferencias musculares dinámicas involucran traslado del proceso coracoideo a la parte inferior de la clavícula. Sin embargo han perdido popularidad debido a la aparición de complicaciones significativas, incluyendo dolor, parálisis del nervio musculocutáneo, y la pseudoartrosis de la trasposición(14,16). La fijación primaria de la articulación AC involucra típicamente alguna clase de aguja transarticular. Esto produce daño significativo a las superficies articulares y al menisco fibrocartilaginoso. Por otro lado estas agujas se pueden fijar dificultosamente e insatisfactoriamente por lo que pueden ocasionalmente migrar. Siempre que sea posible, la mayoría de los autores recomienda actualmente una reparación primaria con “aumentación” de los lig. CC. para permitir la curación de los mismos. Bosworth describió originalmente la colocación de un tornillo desde la clavícula a la base de la coracoides.(Figura 5)

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Figura 5Rockwood modificó esta técnica incluyendo la reparación primaria de los ligamentos CC. El tornillo descarga la reparación durante la curación, pero requiere ser removido entre las 6 a 8 semanas del postoperatorio(4). Weaber y Dunn introdujeron la transferencia del ligamento coracoacromial (CA) del acromion a la clavícula distal como una reconstrucción anatómica de los ligamentos C.C(17). Ellos también realizaron una escisión de clavícula distal. Esto elimina la oportunidad para la artrosis tardía de la articulación AC y hace el procedimiento útil para las lesiones agudas y crónicas. Mientras éste se ha vuelto un procedimiento muy popular, se ha mostrado que el ligamento CA transferido por si solo no asemeja la fuerza de los ligamentos coracoclaviculares intactos por lo que se ha recomendado un tornillo coracoclavicular o una aumentación adicional(18). (Figura 6)

Figura 6

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Se han usado varios materiales no-absorbibles para realizar el “loop” coracoclavicular y así atar la coracoides a la clavícula(19) permitiendo la aumentación. Estos materiales responden bien en los estudios biomecánicos pero han presentados algunos problemas como la corrosión de la clavícula distal e infección. Para evitar este problema, se recomienda ahora suturas reabsorbibles como las sutura PDS triple trenzada.(20) El uso de tendón del semitendinoso también se ha descrito con buenos resultados(21) .

El cuidado postoperatorio normalmente empieza con un período de inmovilización con cabestrillo para comodidad del paciente, seguido por ejercicios pendulares tempranos, y movimientos activo-pasivo asistidos. Se permite a los pacientes empezar el movimiento activo a 6 semanas. En deportistas el entrenamiento completo se permite a las 10 - 12 semanas, y la incorporación a la actividad atlética completa comienza a los 4-6 meses.

Complicaciones Pueden ocurrir crisis posteriores de dolor y cambios degenerativos de la articulación AC los que son mas frecuentes en lesiones más severas. Osteolísis de la clavícula distal también ha sido reportada. Esta complicación habitualmente se trata sintomáticamente pero si es necesario debe realizarse la escisión de la clavícula distal (Munford). Las agujas transarticulares han sido asociada con una alta tasa de migración a sitios como la medula espinal y pulmón(22,23). La osificación coracoclavicular ha sido reportada en el 85% de los pacientes sometidos a cirugía24. Sin embargo no hay asociación entre la osificación de los ligamentos CC y pobres resultados clínicos. Los rangos de movimientos no están limitados por la presencia de estas osificaciones.

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Referencias

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