Med Clin (Barc). 2013;140(11):514–519

Artıculo especial

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Donde esta y hacia donde va nuestro sistema sanitario?

Health care system: where is now and where it goes?

Josep M. Pique *

Director General del Hospital Clınic de Barcelona, Barcelona, Espana

I N F O R M A C I O N D E L A R T I C U L O

Historia del artıculo:

Recibido el 4 de septiembre de 2012

Aceptado el 18 de octubre de 2012

On-line el 4 de enero de 2013

www .e lsev ier .es /m ed i c in ac l in ic a

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Cuales son las raıces de la organizacion sanitaria actual?

La estructura sanitaria actual tiene sus orıgenes en 2 figurasantiguas, la del medico de cabecera, aparecida ya en elrenacimiento y reconocida oficialmente como medico titular enel siglo XVIII, y la de los ancestrales hospicios, donde los peregrinospodıan descansar y sanar de las heridas o avatares de su largocamino. De la evolucion del primero, que aparte de que pudieraatender pacientes en algun espacio profesional, basaba mayorita-riamente su actividad en la realizacion de visitas a domicilio arequerimiento de los pacientes, se creo la figura del medico generaly posteriormente la del medico de familia actual, cuyo modelo tuvoinicialmente un gran desarrollo en los paıses del norte de Europa.Del segundo se derivaron progresivamente las casas de salud y lossanatorios, y posteriormente los hospitales en su epoca moderna,los cuales estuvieron inicialmente dedicados de forma prioritaria aproblemas quirurgicos, traumatologicos u obstetricos. En Espanaexistieron desde finales del siglo XIX y principios del siglo XX

hospitales ligados muchos de ellos a estructuras universitarias o aordenes religiosas. Fue a finales de la decada de 1960 y a principiosde la de 1970 cuando se construyo la nueva red espanola dehospitales perteneciente al INSALUD inicialmente y posterior-mente transferida a las comunidades autonomas, siendo la primeraCataluna en el ano 1981. Fue en estos nuevos hospitales y en lareforma de algunos pocos de los universitarios previamenteexistentes donde se fraguo una generacion de medicos yenfermeras que definitivamente profesionalizo la medicina y fuela base de nuestro sistema asistencial actual. Mucho mas recientees la introduccion profesionalizada de la administracion y gestionhospitalaria en nuestro paıs, que empieza a aparecer en la decada

* Autor para correspondencia.

Correo electronico: jmpique@clinic.ub.es.

0025-7753/$ – see front matter � 2012 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reserv

http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.10.018

de 1970 pero no se extiende de forma generalizada hasta bienentrada la de 1980.

Un punto importante en la evolucion de la estructura sanitariafue la creacion de las especialidades medicas y quirurgicas y laimplementacion de programas de formacion medica de posgradoespecıficos para cada una de estas diferentes especialidades. Unpunto de inflexion muy importante fue la creacion del programa deformacion de medicos residentes (MIR) en el ano 1978, que harepresentado una de las claves del exito de la medicina de nuestropaıs. Simultaneamente a esta evolucion hospitalaria, y con mayor omenor profundidad, la mayorıa de los paıses desarrollaronestructuras de medicina primaria que han completado el mapaactual de la asistencia sanitaria. Concretamente, en Espana lacreacion de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria en1983 represento otro gran paso adelante en la consolidacion delactual sistema.

Dos de las debilidades mas significativas de este sistema actualson: en primer lugar, que los hospitales han ido asumiendo en eltranscurso de los anos procesos asistenciales cada vez mascomplejos y tecnificados, pero sin dejar de atender procesossencillos y rutinarios, lo cual en general no ha contribuido a laeficiencia del sistema; y en segundo lugar, que ha habido, comoocurre en muchos de los sistemas sanitarios del mundo, una escasaplanificacion transversal y coordinacion en el abordaje de losprocesos entre la medicina hospitalaria y la medicina primaria.

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Es cierto que el sistema sanitario espanol es uno de los mejoresdel mundo?

El sistema sanitario publico espanol tiene 4 caracterısticasrelevantes: es de cobertura universal, incorpora una cartera deservicios de las mas amplias del mundo en los entornos de sanidadpublica, no tiene restricciones de uso y tiene un copago tan solo deuna parte muy acotada en el uso de medicamentos. Ello hace queen los conceptos de accesibilidad, de equidad y de prestaciones,

ados.

Japón 82,12

Canadá

Italia

81,23

80,20

España 80,05

Alemania 79,26

Media Unión Europea 78,67

Reino Unido

Estados Unidos

79,01

78,11

Brasil 71,90

China 73,40

Rusia 66,03

Sudáfrica

Angola

30 40 50 60 70 80 años de vida

38,20

48,98

Figura 1. Comparativa de la esperanza de vida al nacer en diversos paıses del mundo.

Fuente: CIA World Factbook1.

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sı que puede considerarse uno de los mejores sistemas sanitarios y,sin lugar a dudas, el mejor de todos para las personas inmigrantesque han podido disfrutar de el de forma totalmente inmediata a sullegada con el unico requerimiento de un empadronamiento parael cual no hay demasiadas dificultades. Ello contrasta con lasanidad de un paıs considerado rico, como es EE.UU., donde solohay una cobertura medica estatal o federal y con ciertasrestricciones para los mayores de 65 anos, las personas con muybajos recursos, las embarazadas o los individuos con incapacida-des, y que al no haber obligatoriedad de seguro medico publico oprivado, excepto en el estado federal de Massachusetts, ha dejadotradicionalmente fuera de toda cobertura sanitaria a cerca de50 millones de personas.

Si analizamos la calidad del sistema sanitario en funcion de laesperanza de vida de un paıs, tambien podrıamos concluir quenuestro sistema es de los mejores, ya que la esperanza de vida enEspana se halla entre las mas altas del mundo1 (fig. 1). En laesperanza de vida hay 2 factores donde el sistema sanitario es muyinfluyente, como son la evitacion de la mortalidad infantil porbuenos cuidados obstetricos y por la cobertura universal de uncalendario de vacunaciones adecuado, y el cuidado de las

100 UE

(ampliada)UE

(15 países)Reinounido

España

125

150

175

200

191

180 185

172

Figura 2. Mortalidad por cancer en Europa.

UE: Union Europea.

Personas fallecidas por cancer por cada 100.000 habitantes.

Fuente: Ferlay et al.2.

enfermedades de los pacientes ancianos. Sin embargo, otrosfactores mas alla del sistema sanitario suelen ser muchomas determinantes en la esperanza de vida, como son factoreshigienicos, ambientales y geneticos, la disponibilidad de recursoseconomicos, el acceso a la educacion, los estilos de vida y denutricion y el consumo de sustancias toxicas u otras actitudesde riesgo.

Cuando la valoracion de la calidad del sistema sanitario se hacepor indicadores de resultados de salud, como son mortalidadpor una enfermedad concreta o porcentaje de pacientes queson tratados con un determinado procedimiento que es conside-rado un estandar en la asistencia sanitaria, podemos afirmar queEspana, en general, se encuentra en la media o algo por encima dela media de los paıses europeos y, tambien en general, bastante porencima de muchos de los indicadores de salud de un paıs como elReino Unido, que dispone de un servicio nacional de salud muyparecido al nuestro2 (fig. 2). Ello es relevante si lo comparamos conlos indicadores economicos, donde claramente nuestro paıs sehalla en este momento en el grupo de los paıses con peoresindicadores dentro de la Europa de los 15. Ademas, si comparamosel gasto per capita en sanidad en Espana, este es inferior a la mediade los paıses de la Union Europea y esta muy por debajo del depaıses como EE.UU. y Canada, incluso cuando este parametro secorrige por el PIB3 (fig. 3).

EE.UU. 8.233 USD

Alemania 4.338 USD

Francia 3.974 USD

Canadá 4.445 USD

Reino Unido 3.433 USD

Irlanda 3.718 USD

España 3.076 USD

% del PIB Gasto por habitante y año

17,6 % 11,6 % 11,6 % 11,4 % 9,6 % 9,2 %

9,6 %

Figura 3. Gasto per capita en salud en diferentes paıses.

Datos en dolares americanos (USD), ajustados por paridad de poder adquisitivo.

Incluye el gasto tanto de la sanidad publica como de la privada. Datos OCDE 2010.

22%27%

26%29% 28%

26%28%

38%

51% 53%

67%65%

46%

66%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

EE.UU . Francia Alema. Ita lia Ja pón Ingl ate. Es paña

2000 2050

% d

e po

blac

ión

> 6

5 añ

os

Figura 4. Envejecimiento de la poblacion.

Fuente: Moritz4.

J.M. Pique / Med Clin (Barc). 2013;140(11):514–519516

Por todo ello, sı es correcto concluir que nuestro paıs dispone deun sistema sanitario de una elevada y contrastada calidad, y quehasta ahora hemos podido disponer de el por un coste compara-tivamente menor al de la media de los paıses occidentales.

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Cual es la causa del incremento progresivo de los costessanitarios?

Las causas del encarecimiento de la sanidad son diversas.En primer lugar, el envejecimiento progresivo de la poblacion. EnEspana tenemos uno de los porcentajes mas altos de personas conmas de 65 anos y la prevision es que este porcentaje se incrementede forma muy significativa en las proximas decadas4 (fig. 4). Engeneral, el gasto sanitario suele concentrarse en su mayor parte enlos ultimos 10 anos de vida de las personas, y a mayor edad seproduce inevitablemente un mayor coste4 (fig. 5).

En segundo lugar, los costes incrementales de la atencion aenfermedades cronicas por el consiguiente aumento exponencialdel numero de personas de edad avanzada con comorbilidades.Esta cronicidad se compone no solo de las enfermedades que sederivan mas directamente del envejecimiento, como la insufi-ciencia cardıaca, la enfermedad pulmonar obstructiva cronica, ladiabetes, las artropatıas degenerativas, o la demencia, sinotambien de todos aquellos pacientes con cancer, sida u otraspatologıas hasta hace poco tiempo irremediablemente mortales yque en la actualidad, con los nuevos tratamientos, se ha conseguidoreducir drasticamente su mortalidad, pero a expensas de lanecesidad de tratamientos cronicos de por vida. A esto deberıamosanadir el incremento de conductas no saludables de la sociedadactual, que ha generado, por ejemplo, que alrededor del 25% de lapoblacion occidental tenga sobrepeso, lo que propicia la aparicion

30

15

2.192

60-65 65-79 80-94 ≥95 Edad

8.570

14.996

28.479 Coste sanitario medio anual per cápita (€)

Figura 5. Coste del envejecimiento de la poblacion.

de diabetes y enfermedades vasculares, que generan un elevadoconsumo de recursos.

En tercer lugar, por los incesantes avances en el conocimientomedico que generan nuevas tecnologıas sanitarias y nuevostratamientos farmacologicos, con los cuales se consiguen curarmas enfermedades o paliar mejor sus consecuencias, pero, eso sı, aexpensas de un incremento muy sustancial de los costes. Estaevolucion y oferta de tratamientos mejores y mas caros esta,ademas, empujada por una industria sanitaria cada vez masnumerosa y activa buscando lıneas de negocio.

En cuarto lugar, por la evolucion de los habitos y costumbres denuestra sociedad, cada vez mas demandante de servicios, de talforma que los exige con inmediatez y calidad. Ello es especialmenterelevante en un sistema sanitario publico como el nuestro, dondeno hay un pago directo por el servicio por parte del usuario, lo cualsuele propiciar la costumbre de una utilizacion indiscriminada oinadecuada por parte de determinadas personas.

En quinto lugar, porque nuestro sistema publico no incentiva alos profesionales sanitarios a buscar las maximas eficienciashaciendo un uso racional de los recursos, limitando la introduccionde tratamientos de beneficio incierto, o dejando de realizarpracticas rutinarias que con el tiempo han perdido su valor decoste-efectividad.

Por ultimo, el unico copago existente en nuestro paıs, que es elde los medicamentos, habıa quedado desfasado antes de las nuevasmedidas adoptadas recientemente por el gobierno, ya que elincremento de personas pensionistas por jubilacion o porenfermedad en Espana, que son los que no pagaban parte algunade la medicacion, se habıa incrementado de forma significativa enlas ultimas decadas. Ello ha hecho que mientras que cuando seimplemento el copago de los medicamentos este representaba un20% del gasto total en farmacia ambulatoria, en la actualidad esteporcentaje se ha ido reduciendo hasta el 6%.

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Cuales son las innovaciones tecnologicas mas relevantes quese vislumbran en la asistencia sanitaria del futuro?

Los avances cientıficos y tecnologicos, muchas veces a partir dela cooperacion de los investigadores medicos y biosanitarios conotras ramas de la ciencia como son la ingenierıa, la fısica, labioinformatica o incluso la sociologıa, estan abriendo grandesoportunidades en el tratamiento de las enfermedades. La lista delos cambios que se vislumbran en el futuro inmediato es muy larga,pero aquı solo esbozaremos alguno de ellos a tıtulo de ejemplo.

Uno de los cambios mas relevantes que se esta empezando aproducir es el derivado de la llamada medicina personalizada y

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predictiva5. En la actualidad, la aplicacion de procedimientosterapeuticos se lleva a cabo en base a la evidencia generada porestudios o ensayos clınicos, donde se compara una accion con otraen un numero muy elevado de pacientes. De la respuesta media detodos estos pacientes a un determinado tratamiento se concluye laeficacia del mismo y a partir de ahı se introduce para todos lospacientes de forma uniforme. Ello se hace sin tener en conside-racion que, aunque la media de la respuesta fue positiva, en elmismo ensayo hubo unos pacientes que respondieron satisfacto-riamente y otros no. Esto hace que demos tratamiento a muchaspersonas que no van a responder adecuadamente al mismo y queincluso pueden experimentar efectos adversos sin que simulta-neamente gocen de su beneficio.

La medicina personalizada trata de salvar este problemabuscando determinantes geneticos o marcadores biologicos quepuedan predecir la respuesta de un individuo a un determinadotratamiento. Con ello se pretende evitar medicaciones innecesariasy sus consecuencias por falta de efectividad en un determinadopaciente, con el consiguiente beneficio terapeutico y tambien deevitacion de costes.

La medicina predictiva no trata tan solo de predecir la respuestade un individuo a un tratamiento, sino que intenta aventurar quepersonas estan en riesgo de padecer una determinada enfermedad,bien por carga genetica hoy en dıa perfectamente identificable,bien por simple historia familiar o por determinados habitos devida. Tambien permite predecir, una vez la enfermedad ya haaparecido, cual va a ser su evolucion en aquel paciente en concreto.Esta anticipacion permite planificar estrategias de prevencion oiniciar de forma mucho mas precoz el tratamiento, lo cual puedeimpedir que una enfermedad llegue a producirse o puedeproporcionar un mejor pronostico para la misma.

Otro de los grandes cambios provendra de la medicinaregenerativa y las llamadas terapias celulares. Consiste enintroducir nuevas celulas en un tejido para poder tratar unaenfermedad. Pueden ser trasplantes tanto de celulas madreautologas (del mismo paciente), como alogenicos (de otrodonante), de celulas funcionales maduras, xenotrasplantes deuna celula que no sea humana, para producir una sustancianecesitada (por ejemplo, tratar pacientes diabeticos al introdu-cirles insulina producida de celulas de cerdo directamente en elmusculo) o trasplantes de celulas transdiferenciadas derivadas deuna celula diferenciada del mismo paciente (por ejemplo, el usode insulina produciendo celulas b transdiferenciadas de hepato-citos aislados como tratamiento de la diabetes). Un conceptosimilar es el de la emergente ingenierıa tisular, que permite lacreacion de tejidos, como es el caso de la tecnica mediante la cual seempiezan a crear vasos sanguıneos artificiales a partir de tejidos omatrices celulares del propio paciente.

En el campo de la cirugıa y, en general, de los procedimientosintervencionistas, la evolucion tecnologica avanza hacia losprocedimientos mınimamente invasivos que tratan de solventarel problema sin producir grandes incisiones, ya sea mediantetecnicas laparoscopicas, la utilizacion de orificios naturales (boca,vagina, ano, etc.) para acceder a organos enfermos y para extraerlosdel cuerpo si es preciso, o la utilizacion de dispositivos por vıaintravascular. Ademas, cada vez mas las intervenciones quirurgicasse pueden programar y simular sus resultados debido a la granprecision de las imagenes radiologicas actuales (tomografıacomputarizada [TC], resonancia magnetica, angio-TC, escaner detomografıa por emision de positrones, etc.) disponibles antes ydurante la intervencion, y ello facilita la introduccion progresiva dela robotica, que contribuye a mejorar la precision de algunasoperaciones.

Otra innovacion muy significativa proviene del uso de lastecnologıas de la informacion y la comunicacion, que estanpropiciando nuevas formas de abordar la asistencia sanitaria y

nuevos habitos de comunicacion entre pacientes y profesionales yentre los propios profesionales de la medicina. La necesidad deabordar mejor las necesidades sanitarias del paciente conenfermedades cronicas y tratar de acercar la asistencia al domiciliodel propio enfermo esta ayudando a desarrollar herramientas detelemedicina, que comunican al paciente con sus cuidadoresmediante diferentes vıas y utilizando dispositivos remotos decaptacion y transmision de senales medicas como la presionarterial, el pulso, la saturacion de oxıgeno o la glucemia. Por otraparte, la transmision electronica rapida y agil de datos, incluyendolas imagenes medicas, facilitan los procesos de consulta y segundaopinion y la posibilidad de hacer diagnosticos a distancia sin que elpaciente se desplace. Ademas, la comunicacion en lınea a tiemporeal permite los procesos de formacion, tutorizacion y mentori-zacion de actividades medicas por parte de profesionales deprestigio ubicados en cualquier parte del mundo.

Por ultimo, un concepto emergente en los ultimos anos enmedicina es la llamada biologıa de sistemas6. Se trata de un areainterdisciplinaria en la que participan, ademas de medicos,biologos, bioquımicos, matematicos, fısicos, programadores eingenieros en control automatico y teorıa de sistemas, entre otros.Se orienta a la investigacion interdisciplinaria de los procesosbiologicos, en la que las interacciones de los elementos, internos yexternos, que influyen en el desarrollo del proceso, se representancon un sistema matematico de agrupaciones en nodos y formandoredes. Este enfoque «holıstico» o «global» permite comprenderintegradamente el funcionamiento de los sistemas (procesos)biologicos y profundizar en el entendimiento de como susinteracciones internas y con otros sistemas conllevan la aparicionde nuevas propiedades. Practicamente cualquier proceso biologicoo sociobiologico puede ser objeto de estudio por medio de labiologıa sistemica, como por ejemplo, el crecimiento de una celula,la interaccion entre 2 bacterias, la circulacion sanguınea en unorganismo, la interaccion entre los genes y los factores ambienta-les, o la influencia de las conductas sociales de los individuos de undeterminado entorno en la salud de una persona concreta.

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Que cambios organizativos se precisan para dar respuesta a lasnuevas formas de afrontar la asistencia sanitaria?

Los cambios demograficos de las enfermedades y los avancestecnologicos estan acelerando la necesidad de replantearlas estructuras organizativas que dan soporte a la atencionde los pacientes. La reorganizacion de los sistemas de salud debeabordarse desde 3 diferentes niveles. El primero es la reformu-lacion de la organizacion hospitalaria con la consiguientedefinicion de que debe tratarse en el entorno hospitalario yque no7. El segundo es la reordenacion y agrupacion de formacoordinada de todos los dispositivos y agentes de salud de undeterminado territorio para dar respuesta a la salud comunitaria,que es donde deben resolverse la mayorıa de los problemas de lasenfermedades cronicas8. Y el tercero es una mayor orientacion alos aspectos de prevencion en el mantenimiento de la salud, locual incluye no solo elementos clave de salud publica, sinotambien de educacion y corresponsabilizacion de la sociedady cada individuo en particular en la adopcion de habitos yconductas saludables, y en el uso racional y responsable de losrecursos sanitarios.

En cuanto al nivel de reorganizacion hospitalaria, hay que teneren cuenta que en el futuro cercano el ingreso hospitalario se va alimitar cada vez mas a los procedimientos terapeuticos ligados a laalta complejidad tecnologica para resolver procesos agudos oreagudizaciones muy especıficas de pacientes muy seleccionadoscon enfermedades cronicas. Ello implica vaciar la cama hospitalariade pacientes en tramites diagnosticos y de aquellos pacientes conprocesos cronicos rutinarios que hoy en dıa se ingresan por

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reagudizaciones acaecidas por falta de atencion preventiva ypredictiva extrahospitalaria. La disminucion del numero de camasde hospitales de agudos que ello comportara debera ir acompanadaen paralelo de la creacion y ampliacion de dispositivos de apoyopara resolucion rapida de problemas, como son los dispositivosligeros de diagnostico rapido, los hospitales de dıa, o los equipos desoporte a la hospitalizacion y/o atencion domiciliaria. Paraorganizar y gestionar esta nueva aproximacion es deseable lacreacion de Unidades de Procesos, en las cuales se agrupenprofesionales de distintas disciplinas y en las que de formacoordinada se aborden enfermedades o grupos de enfermedadesprevalentes, o enfermedades o procesos con elevado consumo derecursos.

Las Unidades de Procesos que incluyen enfermedades queprecisan de un alto componente tecnologico o de conocimientomuy especializado para su resolucion deben organizarse con unaclara vision hospitalaria y, a menudo, incluyendo tambienprofesionales de disciplinas no estrictamente sanitarias, comobioingenieros o bioinformaticos. Pero las Unidades de enferme-dades muy prevalentes, y especialmente aquellas con un elevadocomponente de cronicidad, deben organizarse en clave territorial ocomunitaria. Es decir, agrupaciones de profesionales de lamedicina de familia, del ambito de la consulta externa hospitalaria,de apoyo o ingreso domiciliario y de asistencia social. Y con elsoporte de estructuras ligeras como hospitales de dıa, dispositivosde alta resolucion, call centers y estructuras de hospitalizacion-asistencia domiciliaria apoyadas en herramientas de teleasisten-cia-telemonitorizacion.

Con respecto a la reorganizacion de esta salud comunitaria, lamayorıa de los sistemas sanitarios del mundo estan abordandocambios en este entorno, puesto que, aun partiendo de modelossanitarios distintos, todos tienen la mision comun de agrupar en unterritorio determinado los esfuerzos de distintos colectivosprofesionales y niveles diferentes de asistencia con el objetivode implicar a los profesionales en una gestion eficiente, ofrecer unarespuesta innovadora para la atencion de la enfermedad cronica ymejorar los resultados de salud. Este es el caso de las accountable

care organizations, que estan empezando a implementarse enEE.UU. a raız de la nueva legislacion de la reforma sanitaria enaquel paıs9. Se trata de agrupaciones de distintos proveedores desalud con incentivos para ofertar una atencion sanitaria integrada ycoordinada medible en terminos de resultados de salud en unterritorio acotado. Estas organizaciones incipientes en aquel paıs yotros modelos parecidos que ya se han implementado reciente-mente en Europa o en Canada no son extraordinariamentecomplejas de construir cuando se hacen agrupando organizacionesde medicos de atencion primaria, como es el caso de lasEntidades de Base Asociativa creadas en Cataluna. Pero son muchomas difıciles de poner en practica cuando se intenta ubicar dentrode la misma organizacion medicos de primaria, especialistas dehospital y enfermeras hospitalarias y comunitarias. Para tenerexito hay que romper apriorismos y viejas luchas entre colectivosprofesionales respecto a si la base del tratamiento de undeterminado tipo de paciente cronico tiene que estar en lamedicina primaria o en la especializada, y hay que diseminarla cultura de que la organizacion debe girar de forma agrupada ycoordinada en torno al paciente y que cada colectivo profesionaldebe realizar aquella parte del proceso o procedimiento para elcual esta mejor formado y capacitado para llevarla a cabo de laforma mas efectiva y a un menor coste.

Para que esta reorganizacion tenga exito es muy importantemodificar los sistemas de pago de los servicios sanitarios, ya que sehace imprescindible pasar del actual pago por actividad de lasaseguradoras tanto publicas como privadas a un sistema de pagode base capitativa, pero dirigido a resultados especıficos de salud alargo plazo10.

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Va a cambiar el rol de los pacientes en la sanidad futura?

La relacion paciente-personal sanitario esta cambiando en losultimos anos, y donde antes habıa una relacion entre el medico y elenfermo basada unicamente en la confianza, a veces incluso unpoco atavica y exageradamente mitificada, ahora, a un cierto nivelde confianza, que sigue siendo fundamental, se ha anadido porparte del paciente la exigencia de la informacion trasparente ycontrastada, la cultura de la evaluacion de resultados y el reclamode la participacion activa en las decisiones que afectan a su salud.Ello, ademas, no solo se esta abordando desde la perspectivaindividual, sino que ultimamente tambien se esta realizando desdela dinamica de las redes sociales, donde las opiniones y lainformacion es compartida con una enorme facilidad y siguiendoinercias a veces difıciles de predecir.

En medicina existen algunas decisiones que son muy claras ycontundentes desde la perspectiva de la evidencia cientıficadisponible. Es el caso de la necesidad de implantar un stent

coronario en un infarto de miocardio o de una reseccion quirurgicade un cancer de colon cuando la progresion del tumor esta limitadaa la pared intestinal. En otros casos, sin embargo, la decision deadoptar una actitud u otra no es tan clara y para cada una de lasopciones existen pros y contras. En ambos casos, el paciente debeestar convenientemente informado, pero en el caso de la segundasituacion, ademas es necesario que se implique de forma activa enla eleccion de la mejor opcion, ya que esta puede estar muycondicionada por las propias preferencias o circunstanciasparticulares del paciente. Ademas, hoy en dıa el enfermo tienegran cantidad de medios de informacion a su alcance para poderbalancear o matizar la informacion de las opciones que su propiomedico le plantea, ayudando ası a reforzar su decision.

Esta medicina personalizada y participativa cambia la aproxi-macion del medico al paciente, que deja de ser tan paternalistacomo era antano y en la que el medico debe esforzarse paracomunicar con lenguaje sencillo la realidad de la situacion,presentar las opciones de forma profesionalizada y en base a laevidencia cientıfica disponible, y aceptar que sus argumentospueden ser rebatidos por un paciente bien informado.

Ademas de la implicacion individual en las decisiones queafecten directamente su salud, la participacion de los pacientes enel sistema sanitario se intensificara en otros aspectos. Por unaparte, cada vez sera mas importante que el paciente secorresponsabilice de la prevencion y del cuidado de su salud. Esposible que, en el futuro, en las polizas del aseguramiento medicoexistan diferentes tarifas en funcion de las medidas adoptadas porel paciente en cuanto a habitos saludables o a revisionessistematicas de su estado de salud y de prevencion de enferme-dades. Ademas, en las dolencias cronicas cada vez se va a solicitaruna mayor participacion del propio paciente en las tareas deautocontrol y de prevencion de reagudizaciones dentro de lo que seha venido denominando «el paciente experto». Finalmente, lasasociaciones de pacientes cada vez ejerceran un papel mas activoen la busqueda de soluciones que arropen el cuidado eficiente delpaciente cronico y en la exigencia de resultados al sistemasanitario. La eclosion de las redes sociales va a desempenar, sinlugar a dudas, un papel fundamental en todas estas cuestiones.

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Como podemos hacer sostenible el sistema sanitario publico?

Han quedado ya expuestas las causas del encarecimiento de loscostes de la asistencia sanitaria, los argumentos que avalan lasbondades de nuestro sistema y los retos que el futuro nos depara. Siqueremos mantener una asistencia sanitaria de calidad y universalse hace imprescindible abordar cuales deben ser las opciones parahacer que este sistema sea sostenible y solvente en el futuro11. Enprimer lugar hay que exigir la maxima eficiencia en el uso de los

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recursos de que disponemos, y en este sentido existen medidas allevar a cabo para mejorar la eficiencia a nivel de cada institucionsanitaria en particular, y tambien a nivel del sistema mediante unamejor coordinacion de recursos en un determinado territorio,como ya hemos mencionado. En segundo lugar, hay que exigir unanalisis riguroso de las innovaciones tecnologicas que vayamosincorporando y asegurar que los sistemas publicos de salud solovan a financiar aquellas que los estudios de coste-beneficio o coste-oportunidad revelen que van a aportar cambios muy significativosen supervivencia o calidad de vida.

Sin embargo, corregir las ineficiencias de nuestro sistema eincrementar el rigor en la introduccion de novedades diagnosticaso terapeuticas no va a ser suficiente para garantizar que podamossoportar los incrementos progresivos de los costes derivados delas innovaciones tecnologicas y del envejecimiento de la poblacion.De una forma u otra va a ser necesario aumentar los ingresos de lossistemas publicos de salud o la prima de los seguros medicos, yaque de no ser ası, la insuficiencia de recursos en un sistema publicode salud solo puede paliarse aumentando la demora en las listas deespera o eliminando algunas prestaciones de la cartera de servicios,circunstancias ambas que suelen ser mal aceptadas por losciudadanos y, particularmente, por los pacientes.

El incremento de recursos solo tiene 3 alternativas: losimpuestos directos, los impuestos indirectos y el copago o tarifasde corresponsabilizacion. Los impuestos indirectos cargan deforma uniforme a la poblacion cuando son sobre un productode repercusion general como es la gasolina, que aunque nodispongas de medio de locomocion propio, va a afectar tueconomıa porque encarece el precio del transporte de todas lasmercancıas; y cargan sobre los consumidores especıficos cuando seaplican sobre productos de uso no tan universal, como el alcohol oel tabaco, por ejemplo. Los impuestos directos suelen gravarporcentualmente mas a quien mas gana, aunque para que ellofuera 100% cierto deberıamos vivir en un medio sin ningunabolsa de fraude fiscal. Finalmente, el copago grava directamente aquien es usuario del servicio sanitario al que se aplica la tasa,aunque hay algunas formulas para preservar al que hace unuso racional del que no, para gravar el servicio de bajo valoranadido desde el punto de vista exclusivamente sanitario, o paraque la tasa este ponderada por nivel de riqueza o ingresosindividuales o familiares. Los sistemas de copago, ademas de un finrecaudatorio, tienen un objetivo disuasorio ante el uso indiscrimi-nado o no adecuado de ciertos recursos sanitarios, y tiene el valoreducativo sobre el coste y el valor de una determinada prestacion.

En sentido amplio, un copago no es solo una tarifa aplicada alas visitas de urgencias, de consulta ambulatoria, o a las recetasmedicas. Puede considerarse tambien copago sacar algunasprestaciones del sistema nacional de salud, o hacer una gradacionde pago desde patologıas graves y prevalentes que quedancubiertas totalmente hasta prestaciones excluidas del todo de lacobertura, pasando por algunas cubiertas solo en parte por el erariopublico.

La decision de aplicar una u otra medida es materia de polıticasanitaria y es difıcil hacerlo de forma unilateral en una comunidadautonoma sin que sea aplicado en el resto. El tema essuficientemente importante para el futuro del sistema de saludde nuestra sociedad como para que los ciudadanos reclamen a lospartidos polıticos un pacto de Estado translegislatura en el que seanalice en profundidad y se decida en base a criterios polıticos,pero tambien tecnicos, cual es el sistema de salud que queremos yque estamos dispuestos a pagar, de que forma debemos hacerlomas eficiente y de que manera vamos a destinar mas recursos paraasegurar su solvencia economica.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningun conflicto de intereses.

Bibliografıa

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