Doppler arterial de miembros inferiores dr. romel flores imumr
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El diagnóstico de isquemia periférica debe basarse en una anamnesis y exploración clínica adecuadas Pruebas indirectas no invasivas, la más importante de las cuales es la oscilometría calculando el Indice de presión tobillo/brazo (ITB).
SUPERADA POR EL DOPPLER COLOR Y ESPECTRAL
ANATOMIA
Tibiales
Utilidad e indicaciones:
- Patología venosa - Patología arterial: Estenótica u oclusiva:
· Claudicación intermitente. · Seguimiento de pacientes diagnosticados, para evaluar
respuesta al tratamiento médico. · Control postquirúrgico de revascularización de
miembros superiores e inferiores. · Valoración de lesiones arteriales, en cortes y fracturas
de miembros. · Valorar la indicación del uso de medias y vendajes de
compresión de miembros inferiores, (contraindicado en Índice de YAO < 0.9).
INDICE BRAQUIAL INDICE TOBILLO BRAZO
DOPPLER PODER, COLOR Y ESPECTRAL
ANGIOGRAFIA ANGIOTAC
Ha sido durante años la técnica de elección. Posteriormente se han desarrollado técnicas directas no invasivas (angio-RM y angio-TC) como alternativas eficaces con una alta sensibilidad y especificidad respecto a ésta.
La arteriografía
-El paciente debe estar en decúbito 5 – 10 minutos antes de la exploración. -- Evitar zonas ulceradas. - Aplicar gel en cantidad suficiente. - Colocar la sonda con una angulación de 45º – 60º. - Coger el transductor como un lápiz. - No comprimir las arterias. - Realizar movimientos suaves hasta localizar las arterias y obtener el mejor sonido.
Exploración del sistema arterial de las extremidades SUP. - Identificar los puntos de exploración, - - Colocar el manguito de presión en el brazo a
explorar. - Identificar con la sonda Doppler la arteria a explorar,(arteria radial). - Insuflar el manguito hasta que desaparezca el latido, sin mover la sonda. - Desinflar despacio el manguito. - Cuando se oiga o vea la señal de pulso se anota la presión de dicha arteria. - Se repite la exploración sobre la arteria cubital del mismo brazo, y arterias radial y cubital del miembro contralateral, aceptándose como presión sistólica real la mayor obtenida de ambos brazos.
Exploración del sistema arterial de las extremidades superiores: Habitualmente se exploran las arterias
radial, cubital y humeral.
Brazo y antebrazo, hay una diferencia de presión arterial superior a 20 mm Hg, indicará la existencia de una obstrucción entre ambos
territorios. Si los valores obtenidos en un miembro son
asimétricos con respecto al miembro contralateral también será indicativo de la
existencia de patología.
Si entre los dos territorios explorados:
Si la diferencia de presión entre pierna y muslo es superior a 30 mm Hg indica obstrucción.
Exploración del sistema arterial de las extremidades inferiores:
Tibial anterior Tibial posterior
Índice Tobillo/Brazo (ITB o Índice de YAO):
Es un parámetro muy útil para determinar la presencia de alteraciones obstructivas. Se obtiene
de dividir la presión sistólica máxima obtenida en los tobillos (arteria pedia o tibial posterior), entre la
máxima obtenida de ambos brazos. Índice de YAO = Presión sistólica de tobillo/ Presión
sistólica de brazo.
ITB > 1.3 Calcificación arterial severa. - ITB > 1.1 Probable calcificación arterial. - ITB = 0.9 – 1.1 Normalidad. - ITB < 0.9 Enfermedad vascular significativa. - ITB < 0.5 Enfermedad vascular severa.
INTERPRETACIÓN
DOPPLER
TECNICA DE EXAMEN
EXAMEN NORMAL
Imagen en tiempo real Doppler color/poder Doppler espectral
EXAMEN NORMAL
PICO SISTOLICO
FLUJO REVERSO
PICO SISTOLICO PICO REVERSO Femoral común 0.9-1.4 m/seg 0.3-0.5 m/seg Femoral Sup. 0.7-1.1 m/seg 0.2-0.45 m/seg Poplitea 0.5-0.8 m/seg 0.2-0.4 m/seg
EXAMEN NORMAL
ESPECTRO NORMAL
NORMAL
NORMAL
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Manifestaciones clínicas
Claudicación intermitente Eritema y úlceras < Temperatura distal Dolor en reposo Disminución o ausencia de pulsos Gangrena
ARTERIOPATIA PERIFERICA
CLASIFICACION DE ESTENOSIS ARTERIAL
0-19% NORMAL 20-40% LIGERO ENSANCHAMIENTO ESPECTRAL
50-99% PERDIDA DEL COMPONENTE REVERSO FLIJO BIFASICO Y PICO SISTOLICO REDUCIDO (PREESTENOTICO VELOCIDAD SISTOLICA DOBLE DEL SEGMENTO PROXIMAL PVS>2 M/S
100% FLUJO PREEOCLUSION MUY DISMINUIDO Y MONOFASICO SIN SEÑAL PW Y COLOR
CLASIFICACION DE ESTENOSIS ARTERIAL
PREESTENOSIS
ESTENOSIS
POST ESTENOSIS
Recanalización Post estenosis
MASA PULSATIL AORT A ABDOMINAL
MASAS PULSATILES
PSEUDO ANEURISMAS
Actualmente la resolución de los nuevos equipos de ecografía Doppler (ED) permite obtener también imágenes anatómicas muy precisas incluso de los vasos distales.
Doppler
La ED tiene las ventajas propias de la ecografía de ser la menos invasiva, la más inocua y confortable para el paciente, así como la más económica. Además es la única técnica anatómica y funcional.
suelen ser la valoración de pseudoaneurismas, fístulas arteriovenosas y para el seguimiento del tratamiento de revascularización. Sin embargo se discute su verdadera utilidad en la isquemia crónica o aguda que son las patologías más frecuentes.
Las indicaciones clásicas
En las fístulas arterio venosas las imágenes del Doppler son a veces espectaculares, con el característico “thrill” o frémito de color, el flujo turbulento de alta velocidad y su repercusión sobre el flujo de la arteria proximal con baja resistencia y el flujo venoso pulsátil de alta velocidad post fístula.
En las fístulas arterio venosas
Algoritmos del manejo de la isquemia crónica en el que el Doppler se sitúa en el mismo plano que la exploración clínica y la oscilometría como una exploración a cargo del cirujano vascular.
Cual es su papel en la valoración de la isquemia crónica?
Clínica Oscilometría Conservador Cirugía Intervencionista ? STOP
La ventaja de Doppler respecto a otras técnicas e imagen es que permite analizar las características del flujo. Cuantificar su velocidad según el cambio de frecuencia detectado o frecuencia Doppler y analizar la morfología de la curva espectral.
Sístole cardíaca
Elasticidad
Resistencias periféricas
Onda espectral trifásica normal de las arterias del miembro inferior.
ALTA RESISTENCIA FRENO
TARDUS PARVUS AMORTIGUADO
NORMAL ALTERACIONES DE LAS LESIONES ARTERIALES SOBRE EL ESPECTRO
DOPPLER
Para cuantificar las estenosis calculamos el cociente entre la velocidad sistólica máxima en la estenosis y la velocidad máxima en un segmento situado entre 2 y 4 cm proximal a la misma. Ratios superiores a 2 se corresponden con estenosis significativas, mayores del 50%
Ratio sistólico >2 = Estenosis > 50%
Los signos de oclusión son la ausencia de flujo, presencia de flujo colateral, signos de freno en segmentos proximales y flujo amortiguado en los distales. Las oclusiones crónicas suelen mostrar arterias reducidas de calibre con placas de ateroma.
Arteria de pequeño calibre con placas de ateroma (centro). Signos de freno proximal (izquierda) flujo distal monofásico (derecha), variables según la calidad de la circulación colateral.
Oclusión crónica.
Flujo amortiguado en la arteria femoral común (derecha) por una estenosis severa de la bifurcación aórtica en una enfermedad de Leriche.
De arriba a abajo y de izquierda a derecha: Power Doppler de la bifurcación de la femoral común y Doppler color con espectro normal de la femoral superficial, poplítea y tibial
posterior.
Otro método, muy práctico, comenzamos el estudio por las arterias distales. Exploramos a tres
niveles: arterias tibiales anterior y posterior distales, poplítea y femoral común.
FEMORAL
POPLITEA
TIBIAL POST
TIBIAL ANTERIOR
Niveles de exploración arterial con sus ondas espectrales normales.
FEMORAL
POPLITEA
TIBIAL POST
TIBIAL ANTERIOR
Lesión aislada en tibial posterior en paciente diabético.
FEMORAL
POPLITEA
TIBIAL POST
TIBIAL ANTERIOR
FEMORAL SUPERFICIAL
Patrones de flujo en oclusión de la arteria femoral superficial.
FEMORAL
POPLITEA
TIBIAL ANTERIOR
Alteración del espectro de todas las arterias del miembro inferior por lesión en el segmento aortoilíaco.
El estudio de arterias distales el Doppler es posible detectar vasos permeables con flujos de muy baja velocidad que muchas veces no se consiguen repleccionar con los medios de Contraste. Es capaz de demostrar vasos permeables no visibles con la arteriografía.
DIABETICA 65 AÑOS DE EDAD MI
FEMORAL
ARTERIA TIBIAL ANTERIOR
PEDIA
También puede demostrar segmentos arteriales repermeabilizados por colaterales distales con flujo invertido, que no suelen verse con otras técnicas. Flujo invertido por repermeabilización . La morfología de la curva espectral del flujo nos informa de la calidad de la circulación colateral en arterias repermeabilizadas.
Grado I-A: no infectado, ulceración superficial no isquémica Grado I-B: infectado, ulceración superficial no isquémica Grado I-C: isquémica, ulceración superficial no infectada Grado I-D: isquémica y ulceración superficial infectada
Sistema de Clasificación de la Universidad de Texas para Úlceras en
Pie Diabético
Grado II-A: no infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta la capsula o hueso Grado II-B: infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta la capsula o hueso Grado II-C: isquémica, úlcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso Grado II-D: úlcera isquémica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso
Sistema de Clasificación de la Universidad de Texas para Úlceras en Pie Diabético
Sistema de Clasificación de la Universidad de Texas para Úlceras en Pie Diabético
Grado III-A: no infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta hueso o un absceso profundo Grado III-B: infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta hueso o un absceso profundo Grado III-C: isquémica, úlcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo Grado III-D: úlcera isquémica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
La ecografía Doppler es, tanto para el radiólogo como para el paciente, una herramienta útil, cómoda y rentable para el estudio inicial de la arteriopatía periférica. No sólo es una
técnica alternativa o complementaria a las “angiográficas”. En muchos casos aporta información hemodinámica sobre el flujo arterial que puede ser de gran importancia diagnóstica de cara
a un mejor tratamiento. .
Conclusión:
