Doppler en Obstetricia

Jorge Eduardo Vélez Arango.Médico ginecólogo y Obstetra.Profesor titularDepartamento Materno InfantilFacultad de Ciencias para la Salud

Generalidades

El efecto Doppler debe su nombre a Johann Christian Andreas Doppler (1803-1853), físico austriaco quién describió el color cambiante de las estrellas, en la medida en que ellas se alejaban o acercaban a la tierra (1).

Desde 1980 las técnicas Doppler se han incorporado en la práctica obstétrica, dada su capacidad para evaluar los flujos sanguíneos maternos y fetales, permitiendo entender de forma más precisa la hemodinamia placentaria con sus variaciones fisiológicas y facilitando además la comprensión de muchos estados patológicos fetales, conduciendo a intervenciones oportunas con disminución de la tasas de morbilidad y mortalidad perinatales (2).

Circulación fetal

El oxigeno fetal se obtiene de la placenta y por medio de la vena umbilical, la que lleva sangre altamente oxigenada. El feto dispone de mecanismos homeostáticos que le permiten garantizar en forma permanente un suministro adecuado de oxigeno a órganos prioritarios como corazón y cerebro. Esto se logra mediante una circulación fetal con características diferentes a la circulación del adulto, al existir unos shunts fisiológicos que facilitan la llegada más rápida de sangre altamente oxigenada a órganos que la requieren, permitiendo además un adecuado intercambio placentario de nutrientes y fluidos en general.

Estos Shunts fisiológicos son: El ductus venoso, forámen oval, ductus arterioso y la arteria umbilical. La sangre altamente oxigenada ingresa al feto através de la vena umbilical, la cual deriva a la vena hepática izquierda, que lleva nutrientes al hígado o al

ductus venoso, estructura de la vida fetal que conecta la vena umbilical con la vena cava inferior. El ductus venoso es una estructura de diámetro reducido, que por tener un calibre menor que la vena umbilical, de la que se origina actúa como un propulsor de flujo, que aumenta la velocidad (jet) facilitando la llegada de sangre oxigenada a la cava inferior con dos finalidades: 1- evitar por la alta velocidad la mezcla con sangre menos oxigenada presente en la cava inferior y 2- Facilitar el paso de la aurícula derecha através del forámen oval, a la aurícula izquierda, lográndose con esto la llegada de sangre con altos contenidos de oxígeno al ventrículo izquierdo, desde donde, por medio de la aorta es trasportada al corazón (arterias coronarias) y cerebro (tronco braquiocefálico). Otra parte del volumen sanguíneo del ductus pasa de la aurícula derecha al ventrículo derecho, de donde se envía a la arteria pulmonar, entrando en funcionamiento el tercer shunt, el ductus arterioso, el cual une la arteria pulmonar con la aorta, facilitando que este volumen de sangre se distribuya al resto del sistema vascular fetal, evitando el paso de sangre desde la pulmonar a la circulación pulmonar, de poca funcionalidad en el estado fetal (3,4,5)

Circulación uterina materna

La arteria uterina rama de la arteria hipogástrica o ilíaca interna, se encarga del aporte sanguíneo mayoritario al útero. Durante la gestación presenta cambios significativos, consistentes en: cerca de la octava a novena semana se da la primera invasión trofoblástica, generando cambios iniciales en la circulación placentaria, después alrededor de semana 15 a 16, se presenta la segunda ola de invasión, la cual genera una pérdida de la capa muscular vascular de las arterias espirales, modificando los patrones de flujo de la arteria uterina, la que se convierte en un vaso de baja resistencia, con altos volúmenes diastólicos y pérdida de la incisura protodiastólica o Notch, característica de la arteria uterina en mujeres no embarazadas y que puede estar presente hasta semana 26 de la gestación (6,7).

Cuando esta invasión trofoblástica normal falla se generan condiciones de alta impedancia y aumento de la resistencia del flujo uteroplacentario, lo que puede asociarse con el desarrollo de preeclampsia o restricción del crecimiento fetal (RCIU) en etapas más avanzadas de la gestación (1,2,3). En general los índices utilizados para la evaluación Doppler de las diferentes estructuras vasculares son: relación sístole/diástole (S/D), el índice de pulsatilidad (IP) y el índice de resistencia (IR). Figura 1.

APLICACIONES DEL DOPPLER EN GINECO-OBSTETRICIA:

La evaluación Doppler, se utiliza en:

Tamizaje aneuploidias. Tamizaje para insuficiencia placentaria Evaluación y diagnóstico del RCIU. Diferenciar RCIU de Feto pequeño normal. Diagnostico de Anemia Fetal. Apoyo en el diagnóstico de cardiopatías congénitas. Detección Acretismo Placentario. Evaluación de tumores ováricos y desarrollo folicular.

En la práctica obstétrica actual el Doppler se ha convertido en una herramienta indispensable para la evaluación de fetos comprometidos con RCIU, destacándose también su utilización como prueba de tamizaje para el desarrollo de trastornos hipertensivos de la gestación y RCIU. Las alteraciones de la arteria uterina pueden asociarse también con mal pronóstico fetal, ante el incremento de condiciones adversas perinatales, como bajo peso al nacer, mayor ingreso a unidades de cuidado intensivo neonatal y muerte fetal entre otros.

Como ocurre con la mayoría de las pruebas de bienestar fetal existentes, el Doppler está reservado para gestaciones de alto riesgo, aportando muy poco en embarazos de bajo riesgo.

Se describen a continuación las características e interpretación de la evaluación Doppler en diferentes estructuras vasculares tanto maternas como fetales.

ARTERIA UTERINA:

Se considera como prueba de tamizaje para patología de origen placentario. Son indicaciones para el tamizaje de la uterina: embarazadas con factores predisponentes para el desarrollo de preeclampsia-eclampsia, antecedente de muertes fetales previas, RCIU en embarazos previos, hipertensión arterial crónica, enfermedades del colágeno, trombofilias, edad materna avanzada.

Se ha propuesto como esquema para la evaluación de la Arteria Uterina:

En pacientes de bajo riesgo: Semana 20 – 26. En pacientes alto riesgo: Semana 18.

En caso de resultado normal: puede descartarse el desarrollo de complicaciones relacionadas con insuficiencia placentaria.

Se considera como resultado anormal la persistencia del NOTCH o incisura protodiastólica más allá de la semana 26, como también IP e IR elevados.

Ante resultado anormal o dudoso: repetir después de semana 26. Si persisten hallazgos anormales: riesgo elevado para el desarrollo de RCIU y preeclampsia-eclampsia. Se estima que la prueba se asocia con alta especificidad: > 90%, y baja sensibilidad: 60-70%. (1,2,3,8,11)

ARTERIA UMBILICAL

Es un reflejo de la circulación placentaria, muestra patrones de flujo similares a los de la arteria uterina y diferentes a los de la arteria cerebral media. Presenta de manera normal una morfología de alto flujo y baja resistencia. Ante la presencia de obstrucción vascular a nivel placentario se empiezan a presentar alteraciones del patrón normal, observándose disminución progresiva de la diástole hasta hacerse ausente, y en estadios más severos, diástole reversa. Se propone como técnica para su evaluación ubicar un asa del cordón lo más vertical posible, evitando la evaluación Doppler a nivel de la inserción en placenta o abdomen fetal (10,12).

Se consideran hallazgos anormales: diástole disminuida o ausente, o inversión de la misma. Con aumento del IP por encima de percentil 95.

ARTERIA CEREBRAL MEDIA

Rama de la carótida interna. Ofrece el mayor aporte sanguíneo a cerebro. Contrario a la arteria uterina y arteria umbilical, tiene patrón de alta resistencia y bajos volúmenes diastólicos. Es el vaso en el que se empiezan a detectar los

fenómenos de redistribución del flujo sanguíneo (Brain Sparing) a territorios prioritarios del feto, en este caso cerebro, característicos de situaciones de compromiso hipoxémico fetal (10,12)

La redistribución del flujo sanguíneo se evidencia por aumento de la diástole, lo que genera reducciones del IP por debajo del percentil 5.

DUCTUS VENOSO

Estructura presente en la vida fetal que hace parte de la via sinistra, permitiendo conexión directa entre la vena umbilical y el sistema venoso central, específicamente la vena cava inferior. Funciona como un shunt fisiológico, que permite enviar sangre bien oxigenada hacia la circulación central. En condiciones de hipoxemia e hipovolemia el flujo del ductus venoso se mantiene, ya que el flujo al hígado esta reducido y se incrementa el flujo al ductus venoso en un 70%.

El Ductus presenta un flujo más alto que todos los vasos vecinos durante todo el ciclo cardiaco. Desde semana 10, la velocidad se incrementa hasta alcanzar un pico en semana 22. Para el resto del embarazo, la velocidad pico se mantiene entre 40 – 85 cm/segundo. Su morfología corresponde con una onda bimodal, dos picos, sístole y diástole respectivamente, con una tercera onda que es la onda a, la cual corresponde a la contracción atrial, debiendo ser positiva. La pérdida de la positividad puede implicar: falla cardiaca incipiente, o la existencia de aneuploidias.

Dentro de la evaluación de los estados hipoxemicos fetales se reconocen como patrones anormales: disminución paulatina de la onda a, hasta su desaparición y onda a reversa en estados hipoxémicos mas severos (12).

EVALUACION DOPPLER EN RESTRICCION DEL CRECIMIENTO FETAL:

Esta metodología diagnóstica permite diferenciar RCIU y Feto pequeño normal. Condiciones con pronóstico diferente, por cuanto ante el diagnóstico de feto pequeño normal, con patrones Doppler normales, puede continuarse el control normal de la gestación, sin necesidad de intervenciones.

Todos los fetos con parámetros de crecimiento < P 10, requieren Doppler, para evaluar inicialmente la arteria umbilical, y la arteria cerebral media. En caso de alteraciones en estos vasos, deben evaluarse vasos venosos, como el ductus venoso. Las alteraciones en Doppler se presentan una semana antes de las alteraciones en pruebas tradicionales, tales como la monitorización fetal y Perfil biofísico (2,9,13).

Más recientemente se incorpora a la evaluación Doppler fetal, el estudio del istmo aórtico, estructura que puede presentar patrones aun más tempranos de compromiso fetal que el ductus venoso.

DIAGNOSTICO DE ANEMIA FETAL

La evaluación Doppler de la arteria cerebral media, estimando la velocidad sistólica pico permite en la actualidad el diagnóstico de la anemia fetal, sustituyendo las técnicas invasivas que se utilizaban anteriormente, lo que se convierte en una herramienta muy valiosa en el seguimiento de los fetos productos de embarazos afectados por Isoinmunización RH (3,9)

LECTURAS RECOMENDADAS:

Se recomienda la lectura del artículo del Doctor Pablo Andres Victoria G. Médico ginecólogo y obstetra por considerarlo una excelente aproximación al conocimiento y el entendimiento del Doppler en obstetricia. Se anexa artículo. (Victoria P. Valoración por Ultrasonido Doppler en Medicina Materno Fetal. Rev Colomb Obstet Ginecol v.57 n.3 Bogotá sep. 2006)

BIBLIOGRAFIA

1- Yeo L., Goncalves L., Romero R. Doppler Velocimetry of the uteroplacental Circulation. In: Sonography in Obstetrics And Gynecology. Principles and Practice. Seventh edition. P: 223-256

2- Victoria P. Valoración por Ultrasonido Doppler en Medicina Materno Fetal. Rev Colomb Obstet Ginecol v.57 n.3 Bogotá sep. 2006

3- Nicolaides K, Rizzo G, Hecher K, Ximenes R. Methodology of Doppler assessment of the placental & fetal circulationst. Tomado de Diploma in fetal medicine: Doppler in Obstetrics, Centrus 2004. Disponible en: http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFMF/11-14weeks/index-11.htm

4- Baschat AA. The fetal circulation and essential organs – a new twist to an old tale. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;27:349-54.

5- Kiserud T. Physiology of the fetal circulation. Semin Fetal Neonatal Med 2005;10:493-503.

6- Divon M, Ferber A. Doppler evaluation of the fetus. Clin Obstet Gynecol 2002;45:1015-25.

7- Herrera M. Doppler arterial y venoso fetal. Curso de nivelación ultrasonido en Obstetricia y Ginecología. Fecopen; 2005.

8- Anthony C. Sciscione, DO; Edward J. Hayes, MD. Uterine artery Doppler flow studies in obstetric practice. Am J Obstet Gynecol. August 2009.

9- Mari G. Doppler ultrasonography in obstetrics: from the diagnosis of fetal anemia o the treatment of intrauterine growth-restricted fetuses. Am J Obstet Gynecol 2009;200: 613.e1-613.e9.

10- SIMANAVICIUTE, D., GUDMUNDSSON, S. Fetal middle cerebral to uterine artery pulsatility index ratios in normal and pre-eclamptic pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28: 794–801

11- Espinoza J, Romero R, Nien JK, et al. Identification of patients at risk for early onset and/or severe preeclampsia with the use of uterine artery

Doppler velocimetry and placental growth factor. Am J Obstet Gynecol 2007;196:326.e1-326.e13.

12-Gallo M., Palermo, M., Espinosa A. Doppler Materno-fetal. Colección de Medicina Fetal y Perinatal. Edición 2011.

13- TURAN, O., TURAN, S., GUNGOR, S. BERG, S., MOYANO, D., GEMBRUCH, U., NICOLAIDES, K., HARMAN, C., and A. A. BASCHAT, A. Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32: 160–167