DOPPLER EN OBSTETRICIA

drromelflores@Hotmail.com

Hospital Militar de Zona Cuernavaca, Morelos

Facultad de Medicina

UAEM

Principios físicos del Doppler.

Instrumentación. Comportamiento

hemodinámico materno-fetal

• El poder comprender y evaluar la secuencia progresiva hemodinámica, tanto en la madre como en el producto durante su gestación,nos permite detectar los cambios normales, los compensatoriostolerables, los críticos, así como prever la descompensación y fallasistémica. De manera que nos proporciona el panorama de las posiblescomplicaciones antes de su manifestación, ofreciéndonos un criteriomás para normar conducta.

Dr. Romel Flores Virgilio

Que es el ultrasonido??

ULTRASONIDO

• SONIDO DE FRECUENCIAS MUY

ELEVADAS, NO PERSEPTIBLES

POR EL HUMANO

SONIDO

• ONDAS QUE VIAJAN ATRAVEZ DE UN MEDIO POR

UN MOVIMIENTO OSCILATORIO DE COMPRESION Y

DESCOMPRESION

QUE CUENTA CON

AMPLITUD

PERIODO

FRECUENCIA

LONGITUD DE ONDA

SU UNIDAD DE MEDIDA ES

EL HERTZ

• 1 CICLO

EQUIVALE A 1

HZ

• 1000 CICLOS

EQUIVALEN A 1

KHZ

• 1 000 000 DE

CICLOS A 1 MHZ

Incidente

Reflejante

2.5 a 5 Mhz

Para su aplicación en medicina

Cristales

En tres tiempos

Digitalización del eco

2

4

6

8

10

12

14

16

De 15 a 25 imágenes por segundo

( Tiempo real)

FENOMENO DOPPLER

ESTAMOS EN BLANCO Y

NEGRO

CODIFICAR EN COLOR EL ECO

OBTENIDO DE ACUERDO A SU

DIRECCION Y VELOCIDAD

SE ACERCA

SE ALEJA

Ultrasonido

Emisor y receptor estático

NO HAY CAMBIIO DE COLOR NI

DE VELOCIDADES

FENOMENO DOPPER

Doppler

Menor

frecuencia

Mayor

frecuencia

En base a la emisión de

pulsos

• Hay dos tipos de

Doppler:

• Continuo

• pulsadp

3

TIEMPOS

EER

ESTRUCTURAS EN

MOVIMIENTO

• SE DESARROLLA LA ECUACION DOPPLER PARA EXPRESAR EL FENOMENO

EN 1954 SE MODIFICA PARA SU APLICACIÓN CLINICA EN

LA EVALUACION DE ESTRUCTURAS EN

MOVIMIENTO

• FD = 2V X Fo X Cos. Del angulo• C

2V

Fo

Velocidad

Dirección

Profundidad

Doppler de onda pulsada

FRP

Velocidad

Escala

El efecto del ángulo del

Doppler

APLICACIÓN DEL ANGULO

Modos de imágenes del flujo

COLOR

PODER

ESPECTRAL

VELOCIDAD DE LA SANGRE

DEPENDE DE:

RESISTENCIA

DISTAL

FUERZA QUE

IMPRIME EL

CORAZON

VISCOCIDAD DE LA

SANGRE

INTERPRETACIÓN DE LA SEÑAL

DOPPLER

LOS DATOS OBTENIDOS SOBRE EL

COMPORTAMIENTO DEL FLUJO

SANGUINEO EN UN VASO,

CORRESPONDEN A LO QUE OCURRE EN EL

EXTREMO DISTAL DEL MISMO

LOS INDICES DE LA A UMB. VALORAN LO QUE OCURRE EN LA

PLACENTA

MEDICIONES DE FLUJO

INTERPRETACION

CUANTITATIVA ,

SEMICUANTITATIVA Y

CUALITATIVA

CUANTITATIVA

Velocidades exactas

Corrección del ángulo

Vasos rectos

El sonograma proporciona una medición de los cambios de velocidad a lo

largo del ciclo cardiaco y la distribución de las velocidades en un volumen

de muestra

CUALITATIVA SE BASA EN

LA EVALUACION DEL

ESPECTRO DOPPLER

EVALUACION DE

LA OVFANGULO INDEPENDIENTES

ESPECTRO

S

D

BAJA RESISTENCIA

ALTA RESISTENCIA

NO EXISTE DIASTOLE

REVERSO

BAJA

RESISTENCIA

ALTA

RESISTENCIA

ARTERIA

UTERINA

EN RESUMEN

ARTERIAL PULSATIL-

MONOFASCICO

VENOSO UNIFORME

VENA CENTRAL TRIFASCICO

ATRIO VENTRICULAR

LA MORFOLOGIA DE LA OVF

PERMITE DETERMINAR EL VASO

EVALUACION

SEMICUANTITIVA DE

LA OVF

SIST

DIASTOL

E

MEDIA

Esquema de los índices utilizados

en obstetricia

ANGULO INDEPENDIENTES

S: SISTOLE

D: DIASTOLE

VM: VELOCIDAD

MEDIA

INDICES DOPPLER

IP: (S-D)/VM (Gosling 1976.

IR: (S-D)/S (Pourdelot 1974)

Relación S/D: S/D (1980)

S

D

VM

• TODOS REFLEJAN LA

RESISTENCIA VASCULAR DISTAL

INDICE DE RESISTENCIA

A

B

IR S-D/S

SD S-D

1.00

0.50

0

INDICE DE PULSATILIDADA - S VESM

B - D VFD

M - VMA

B

M

S-D/VM

De todos ellos, el que tiene

mayor uso y aplicabilidad es el

IP

SE REPRESENTA EN

PERCENTILAS90

50

10

Indice de resisrencia

• Oscila entre 0 y 1

• 0= flujo uniforme

venoso

• 1= Flujo pulsatil

sin diástole

1.0

0

0.50

ARTERIA UTERINA DESDE LA

SE, 26:

DEBE SER MENOR DE 2.5

UMBILICAL DESDE LA SEM 30:

DEBE SER MENOR DE 3

SIGNIIFICA QUE DEBE SER

POR LO MENOS 1/3 DE LA

SISTOLE

ACM DESDE LAS 30 SEMANAS

DEBE SER MAYOR DE 4

SIGNIFICA QUE DEBE SER

MAYOR DE 1/4 DE LA

SISTOLE

AC, S/D MENOR A 4=

REDISTRIBUCION DE

FLUJO

1/2

1/4

APLICACIÓN EN OBSTETRICIA

LA

PLACENTACION • DIA 6 DEGENERACION

DE LA ZONA PELUCIDA

• DIA 7 EL BLASTOCISTO SE FIJA EN EL ENDOMETRIO APARECE LA CAVIDAD AMNIOTICA

• DIA 8 EL TROFOBLASTO SE DIFERENCIA EN

• CITOTROFOBLASTO

• CINCITOTROFOBLASTO

• SE EROCIONA EL ENDOMETRIO E INICIA A INCLUIRSE HACIA LA DECIDUA

TIPIFICACION DE LA ONDA DE FLUJO

ART UTERINA

UMBILICAL

ACM

DUCTUS VENOSO

OVF DUCTUS

ARTERIOSO

VENO ATRIALES DERECHAS OVF VCI

MODIFICACIONES

FISIOLOGICAS CON EDAD

GESTACIONAL

ARTERIA UTERINA SEGÚN EDAD

GESTACIONAL

PRIMER

TRIMESTRE

FIN DEL

SEGUNDO

TRIMESTRE

TERCER

TRIMESTRE

• Cuadro 1. Valores percentilares del índice de pulsatilidad promedio

• de las arterias uterinas por semana de gestación Semanas de gestación

• p5 p50 p95

• 20 0.78 1.08 1.83

• 21 0.49 0.62 1.71

• 22 0.76 0.95 1.75

• 23 0.54 0.86 1.56

• 24 0.58 0.97 1.47

• 25 0.50 0.98 1.52

• 26 0.51 0.87 1.43

• 27 0.47 0.86 1.39

• 28 0.50 0.84 1.33

• 29 0.44 0.73 1.36

• 30 0.50 0.88 1.30

• 31 0.47 0.84 1.25

• 32 0.50 0.78 1.22

• 33 0.47 0.77 1.26

• 34 0.48 0.80 1.21

• 35 0.49 0.76 1.28

• 36 0.49 0.75 1.21

• 37 0.46 0.74 1.15

• 38 0.46 0.73 1.19

• 39 0.47 0.70 1.13

• 40 0.43 0.69 1.12

ARTERIA Y VENA UMBILICAL NORMAL

PRIMER TRIM

SEGUNDO TRI

TERCERT TRIM

ARTERIA C M

PRIMER

TRIMESTRE

SEGUND

O Y

TERCER

T

FISIOPATOLOGIA DE

LA PREECLAMPSIA Y

RCIU

Transformación fisiológica De

los vasos espirales maternos

• durante la formación de la placenta las células del citotrofoblastoinvaden la pared de los vasos uterinos en el miometrio y reemplazan las células endoteliales de los vasos de las arterias espirales.

Esto lleva

• A un remodelado

de la arteria que

pierde la capa

muscular con

una disminución

en la resistencia

del árbol

vascular y la

consiguiente

dilatación y

aumento del

flujo sanguíneo

Durante el proceso de invasión vascular, los citotrofoblastos

diferenciarse de un fenotipo epitelial a un fenotipo endotelial, un

proceso conocido como "pseudovasculogenesis" o "mimetismo

vascular"

Mala respuesta a la

placentación:Aumento de la

resistencia placentaria

Hipoxia fetal

Redistribución

Insuficiencia cardiaca

derecha

FALLA EN LA

REMODELACION

VASCULAR

Mala respuesta a la placentación

FALLA EN LA REMODELACION

VASCULAR

ARTERIA UTERINA

Doppler de arterias

uterinas (DAUt)

• El principio fisiopatológico se

basa en la representación

flujométrica en las arterias

uterinas a lo largo de la

gestación

ARTERIA UTERINA

CAMBIOS DEL ESPECTRO DE LA

A. U.

• MADURACIÓN CONTINUA DEL SISTEMA VELLOSITARIO FETO PLACENTARIO

• INCREMENTO DE LA ÁREA DE SECCIÓN DE LOS VASOS FETOPLACENTA RIOS

DISMINUCIÓN DE LA

RESISTENCIA VASCULAR

• CAMBIOS EN LA PARED DE LOS VASOS

• INCREMENTO DEL VOLUMEN SISTOLICO FETAL

• AUMENTO DE LA TA FETAL

ESTA METODOLOGIA

• VALORA LA PERFUSIÓN UTERINA

•

• FLUJO SANGUINEO DEPENDE DE :

– EDAD GESTACIONAL

– LOCALIZACIÓN PLACENTARIA

– LA AU DEL MISMO LADO REFLEJA SU FLUJO

– LOS CAMBIOS SON IMPORTANTES AL INICIO DEL EMBARAZO

– DESPUES DE LAS 25 SEMANAS Y HASTA EL FINAL DEL EMBARAZO EL CAMBIO ES POBRE

NORMAL

• AL INICIO DEL

EMBARAZO

– ALTA

PULSATILIDAD

( NOTCH )

– ALTO FLUJO

SISTÓLICO,

BAJO FLUJO

TELEDIASTOLI

CO

DESPUÉS DE LAS 20 SDG

– INVASIÓN

TROFOBLASTICA

– TRANSFORMACION

VASCULAR

UTEROPLACENTARIA

– SISTEMA DE BAJA

IMPEDANCIA

UTERINA 27 SEM

UTERINA 40

SEMANAS

• MALA RESPUESTA A PLACENTACION UTERINA

TEMPRANA

• LA DETECCIÓN DE

OVF ANORMAL

BILATERAL 18 SEM ,

SE RELACIONA CON

PREECLAMPSIA.

• CON INADECUADA

PERFUSIÓN : RCIU

ARTERIA UTERINA

MALA RESPUESTA A PLACENTACION

UTERINA 24 SEMANAS

NORMALANORMAL

NOTCH PERSISTENTE > 24 SDG

: PREECLAMPSIA

EVOLUCION PATOLOGICA DE

AU

NOCH EN DISTOLE

TEMPRANA

NOCH Y RESISTENCIA AUMENTADA

FLUJO REVERSO

EVOLUCION PATOLOGICA DE

AU

• Cuadro 1. Valores percentilares del índice de pulsatilidad promedio

• de las arterias uterinas por semana de gestación Semanas de gestación

• p5 p50 p95

• 20 0.78 1.08 1.83

• 21 0.49 0.62 1.71

• 22 0.76 0.95 1.75

• 23 0.54 0.86 1.56

• 24 0.58 0.97 1.47

• 25 0.50 0.98 1.52

• 26 0.51 0.87 1.43

• 27 0.47 0.86 1.39

• 28 0.50 0.84 1.33

• 29 0.44 0.73 1.36

• 30 0.50 0.88 1.30

• 31 0.47 0.84 1.25

• 32 0.50 0.78 1.22

• 33 0.47 0.77 1.26

• 34 0.48 0.80 1.21

• 35 0.49 0.76 1.28

• 36 0.49 0.75 1.21

• 37 0.46 0.74 1.15

• 38 0.46 0.73 1.19

• 39 0.47 0.70 1.13

• 40 0.43 0.69 1.12

EVOLUCION NORMAL DE LA OVF DE LA ARTERIA

CEREBRAL MEDIA A LO LARGO DE LA GESTACION

S

D

S

D

INDICE S/D >o=3 TODA LA GESTACION

CAMBIOS: OVF DE LA ACM EN RESPUESTA A DETERIORO FETAL DE ORIGEN VASCULAR

VASODILATACION

NORMALIZACION

REVERSAS

NORMAL

FASE DE CENTRALIZACION

INICIAL

AVANZADA

TARDIA

umbiical

MODIFICACIONES A NIVEL DEL DUCTUS

VENOSO

D

S

D

A

INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA

POR HIPOXIADOPPLER VENOSO PATOLOGICO DV. PATOLOGICO

NORMALONDA S Y D PAREJAS Y ONDAS

A CON FLUJO REVERSO

INSUFICIENCIA CARDIACA

DERECHA

DOPPLER VENOSO PATOLOGICO

VCI= Aumento del flujo

reverso

Ductus venoso= Flujo atrial

ausente o reverso

Vena umbilical= Flujo

pulsatil disminución de la

vel. de fin de D

Un Doppler venoso patológico es manifestación

de acidemia y fracaso de mecanismos

compensadores

DETECCION DE LA GRAVEDAD

CRONOLOGIA DE LOS CAMBIOS

HEMODINAMICOS

ADAPTACION FETAL A LA HIPOXIA

ANEMIA FETAL

CFR: CASCADA DE EVENTOS

VASOPLEJIA

FASES AVANZADAS DE CENTRALIZACION

CIRCUITO DE AHORRO

VASODILATACION

AUMENTO EN IMPEDANCIA EN ARTERIA UMBILICAL

ALTERACIONES DUCTALES (DV)

ALTERACIONES EN ARTERIA UTERINA

CTG Y PBF ALTERADOS

ALTERACION INICIAL DE PATRONES DE CONDUCTA

DISMUNUCION DEL VOL. L.A.

CAMBIOS EN EL PATRON DE CRECIMIENTO

FACTORES DE RIESGO

SECUELAS PERINATALES

MUERTE

TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE LAS

PRIMERAS ALTERACIONES EN EL INDICE DE

PULSATIDIDAD DE LA AU Y LA APARICION DE

DESACELERACIONES TARDIAS ES DE

APROXIMADAMENTE 2 SEMANAS PERO

DEPENDE DE:

EDAD GESTACIONAL MENOS EG

MAYOR PLAZO

EN HIPERTENSION ES MAS CORTO

VARIACIONES INDIVIDUALES

LOS CAMBIOS HEMODINAMICOS PRECEDEN

HASTA POR DOS SEMANAS ANTES DE LOS

CAMBIOS CTG

INDICACIONES PARA LA

UTILIZACION DEL DOPPLER

FETOPLACENTARIO

1.- CLASIFICACION Y SEGUIMIENTO DE LOS FETOS CONSOSPECHA

DE RCIU

2.- EVALUACION DE PATOLOGIA CARDIACA

3.- VIGILANCIA ANTENATAL DE FETOS CON SOSPECHA O RIESGO DE

ACIDOSIS

4.- ANEMIA FETAL

5.- EN CUALQUIER SITUACION CLINICA QUE SE CONSIDERE RIESGO

ELEVADO

NO SE DEBE UTILIZAR LA EXPLORACION DOPPLER EN UNA

ECOGRAFIA DE GESTACION RUTINARIA

ORDEN CRONOLOGICO QUE SE

DEBE SEGUIR EN LA EXPLORACION

DOPPLER

1.- ARTERIAS UTERINAS EN ETAPA DE GESTACION TEMPRANA

HASTA LAS 24 SEMANAS

2.- ARTERIA UMBILICAL: SI AUMETA EL IP EVALUAR ACM

3.- SI HAY VASODILATACION DE ACM EVALUAR DUCTUS

ENOSO Y VENA UMBILICAL

ANTE SOSPECHA DE RCIU CON ARTERIA UMBILICAL NORMAL NO ES

NECESARIO DETERMINAR ACM

EXCEPCIONES A ESTA

SECUENCIA

EN QUE SE DEBE MEDIR EL IP DE

LA ACM AUN CON AU NORMAL

PARA DETERMINAR VELOCIDAD

MÁXIMA

1.- ISOINMUNIZACION MF

2.- ANEMIA FETAL DE

CUALQUIER 3.- ETIOLOGIA

4.- HIDROPS NO INMUNE

5.- INFECCION FETAL

6.- PATOLOGIA PRIMARIA

FETAL

7- STFF

EL INFORME

TIPO I: NORMAL

TIPO II: AUMENTO MODERADO DE LA RESISTENCIA

PLACENTARIA SIN SIGNOS DE REDITRIBUCION

TIPO III: AUMENTO SEVERO DE RESISTENCIA

PLACENTARIA SIN SIGNOS DE REDISTRIBUCION ( A

UMB CON FLUJO DIASTOLICO AUSENTE)

TIPO IV: SIGNOS DE REDISTRIBUCION

HEMODINAMICA ( VASODILATACION CEREBRAL)

TIPO V: ALTERACION

HEMODINAMICA GRAVE. A UMB

CON FLUJO REVERSO, VENA

UMB PULSATIL DV CON FLUJOM

ATRIAL AUSENTE O REVERSO

GRACIAS

Dr. Romel Flores VirgilioHospital Militar de Zona Cuernavaca, Morelos

drromelflores@hotmail.com