Dosis baja de Aspirina en la prevención de …repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/46077/1/CD...
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Transcript of Dosis baja de Aspirina en la prevención de …repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/46077/1/CD...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
COORDINACIÓN DE POSGRADO
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO
COMO REQUISITO PREVIO PARA LA OBTENCIÓN
DEL TITULO DE ESPECIALISTA EN UROLOGÍA
TEMA:
“EFECTIVIDAD DE LA RESECCIÓN TRANSURETRAL Y
VAPORIZACIÓN LÁSER EN EL MANEJO DE LA
HIPERPLASIA PROSTÁTICA”
AUTOR:
MD. GIVANNA BRIGITTE OVIEDO RIVERA
TUTOR:
DR. WILSON CRUZ CHANG
AÑO
2019
GUAYAQUIL - ECUADOR
IX
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
COORDINACIÓN DE POSGRADO
DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDAD
Yo, Givanna Brigitte Oviedo Rivera
DECLARO QUE:
El Trabajo de Tesis “EFECTIVIDAD DE LA RESECCIÓN TRANSURETRAL Y
VAPORIZACIÓN LÁSER EN EL MANEJO DE LA HIPERPLASIA PROSTÁTICA”
como parte de requisito, previa a la obtención del título de ESPECIALISTA EN
UROLOGÍA, ha sido desarrollada en base a una investigación exhaustiva, respetando
derechos intelectuales de terceros conforme las citas que constan en el texto del trabajo, y
cuyas fuentes se incorporan en la bibliografía. Consecuentemente este trabajo es de mi total
autoría.
En virtud de esta declaración, me responsabilizo del contenido, veracidad y alcance
científico del Anteproyecto de Tesis mencionado.
AUTORA
______________________________
Dra. Givanna Brigitte Oviedo Rivera
CC: 1206114918
X
DEDICATORIA
Dedico este trabajo principalmente a Dios, por haberme dado la vida y permitirme el
haber llegado hasta este momento tan importante de mi formación profesional. A mi madre,
por el ser el pilar más importante y por demostrarme siempre su cariño y apoyo incondicional
sin importar nuestras diferencias de opiniones. A mi padre, por compartir momentos
significativos conmigo y por siempre estar dispuesto a escucharme y ayudarme en cualquier
momento. A Joyce Adamaría mi hermanita porque te amo infinitamente.
XI
AGRADECIMIENTO
Al finalizar este trabajo quiero utilizar este espacio para agradecer a Dios
por todas sus bendiciones, a mis padres porque han sabido darme su ejemplo de
trabajo y honradez, a mi tutor por haberme orientado en todos los momentos que
necesité sus consejos, por su apoyo y paciencia en este proyecto de estudio.
Agradezco a todos los docentes y a mi coordinador de postgrado que con su
sabiduría, conocimiento y apoyo motivaron a desarrollarme como persona y
profesional en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo y en la Universidad de
Guayaquil.
XII
RESUMEN
Antecedentes: La Hiperplasia Prostática Benigna es una patología frecuente entre
hombres ≥50 años. Su tratamiento involucra vaporización fotoselectiva GreenLight
180-W y la resección transuretral de próstata con informe de resultados
controversiales. Metodología: Para determinar la existencia de diferencias en la
eficacia y seguridad de la resección transuretral de próstata y la vaporización
fotoselectiva de próstata en el tratamiento quirúrgico de la hiperplasia prostática
benigna se realizó un estudio de caso-control en el que se incluyeron de manera no
aleatoria 252 casos consecutivos sometidas a resección transuretral de próstata o
vaporización láser de próstata por hiperplasia prostática benigna en el hospital
Teodoro Maldonado de Guayaquil entre 2016 y 2018. Se incorporaron 179
pacientes con complicaciones y 73 controles. Resultados: Entre los pacientes con
vaporización láser de próstata existió mayor número de pacientes con
complicaciones (85,9 % vs 64,4 %; P 0,000; OR 3,372, IC95% 1,65 - 3,85),
principalmente síndrome disúrico (82,1 % vs 48,9 %; P 0,000; OR 4,787, IC 95%
2,49 – 9,17). Existió menos necesidad de transfusión sanguínea (2,6 % vs 14,4%; P
0,005; OR 0,156 IC95% 0,03 – 0,68), menor permanencia postquirúrgica con sonda
(3,80 ± 1,6 vs. 5,03 ±2,6 días; P 0,000), mayor duración de cirugía (70,12 ± 16,7
vs. 65,71 ± 14,0 minutos; P 0,04), y menores puntajes de mejor calidad de vida en
la IPSS al mes (75,6 % vs 89,7%; P 0,004; OR 0,358 IC 95% 0,17 – 0,72).
Conclusiones: La eficacia de la vaporización láser de próstata y la resección
transuretral de próstata para tratar hiperplasia prostática benigna es similar, pero la
primera muestra mayor seguridad, mientras la segunda se relaciona con mejores
puntaciones en la calidad de vida. Palabras clave: Próstata. Hiperplasia prostática
Benigna. Tratamiento. Resección transuretral. Vaporización Láser.
XIII
ABSTRACT
Background: Benign Prostatic Hyperplasia is a common pathology among men ≥50
years. Its treatment involves GreenLight 180-W photoselective vaporization and
transurethral resection of the prostate with report of controversial results.
Methodology: To determine the existence of differences in the efficacy and safety
of transurethral resection of the prostate and photoselective vaporization of the
prostate in the surgical treatment of benign prostatic hyperplasia, a case-control
study was carried out in which they were not included. Randomized 252
consecutive cases undergoing transurethral resection of the prostate or laser
vaporization of the prostate due to benign prostatic hyperplasia at the Teodoro
Maldonado hospital in Guayaquil between 2016 and 2018. 179 patients with
complications and 73 controls were incorporated. Results: Among the patients with
laser vaporization of the prostate there were a greater number of patients with
complications (85.9% vs. 64.4%; P 0.000; OR 3.372, 95% CI 1.65 - 3.85), mainly
disuric syndrome (82 , 1% vs. 48.9%; P 0.000; OR 4.777, 95% CI 2.49-9.17). There
was less need for blood transfusion (2.6% vs. 14.4%; P 0.005; OR 0.156 95% CI
0.03-0.68), lower post-surgical stay with probe (3.80 ± 1.6 vs. 5, 03 ± 2.6 days; P
0.000), longer duration of surgery (70.12 ± 16.7 vs. 65.71 ± 14.0 minutes; P 0.04),
and lower scores for better quality of life in the IPSS per month (75.6% vs. 89.7%;
P 0.004; OR 0.358 95% CI 0.17-0.72). Conclusions: The efficacy of laser
vaporization of the prostate and transurethral resection of the prostate to treat benign
prostatic hyperplasia is similar, but the first shows greater safety, while the second
is related to better scores on quality of life. Keywords: Prostate. Benign prostatic
hyperplasia. Treatment. Transurethral resection. Laser vaporization.
XIV
ÍNDICE DE CONTENIDOS
DEDICATORIA ..................................................................................................... X
AGRADECIMIENTO........................................................................................... XI
RESUMEN ........................................................................................................... XII
ABSTRACT ........................................................................................................ XIII
INTRODUCCIÓN .................................................................................................. 1
CAPÍTULO I PROBLEMA .................................................................................... 3
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................................. 3
1.2 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA ...................................................................... 3
1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA...................................................................... 4
1.4 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ..................................................................... 4
1.5 JUSTIFICACIÓN ............................................................................................... 4
1.6 VIABILIDAD ................................................................................................... 5
1.7 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS HIPÓTESIS Y VARIABLES ................................ 6
1.7.1 Objetivos ............................................................................................... 6
1.7.2 Hipótesis ............................................................................................... 6
CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO ..................................................................... 11
2.1 HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA ........................................................... 11
2.1.1 Clínica ................................................................................................. 11
2.1.2 Diagnóstico ......................................................................................... 12
2.1.3 Manejo ................................................................................................ 13
Manejo quirúrgico ....................................................................................... 14
2.2 RESECCIÓN TRANSURETRAL DE PRÓSTATA .................................................. 15
2.2.1 Hemorragia ......................................................................................... 16
2.2.2 Síndrome de RTU ............................................................................... 16
2.2.3 Reoperación ........................................................................................ 17
2.2.4 Complicaciones varias. ....................................................................... 17
2.3 APLICACIONES DE LÁSER HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA ................... 17
Complicaciones ........................................................................................... 19
CAPÍTULO III METODOLOGÍA ....................................................................... 21
3.1 MATERIALES ............................................................................................... 21
XV
3.1.1 Lugar de estudio ................................................................................. 21
3.1.2 Periodo de Estudio .............................................................................. 21
3.1.3 Recursos utilizados ............................................................................. 21
3.1.4 Universo y Muestra ............................................................................ 22
3.1.5 Consideraciones Éticas ....................................................................... 23
3.2 METODOLOGÍA ............................................................................................ 24
3.2.1 Método de la investigación ................................................................. 24
3.2.2 Descripción de la Intervención...................................................... 24
3.2.3 Recolección de Información ............................................................... 24
3.2.4 Estrategia de análisis estadístico ......................................................... 25
CAPÍTULO IV RESULTADOS Y DISCUSIÓN................................................. 26
4.1 RESULTADOS ............................................................................................... 26
4.2 DISCUSIÓN ................................................................................................... 36
CAPÍTULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ........................... 38
5.1 CONCLUSIONES............................................................................................ 38
5.2 RECOMENDACIONES .................................................................................... 40
CAPÍTULO VI ...................................................................................................... 41
BIBLIOGRAFÍA................................................................................................... 41
ANEXOS.......................................................................................................... XLVI
XVI
INDICE DE TABLAS
TABLA 1-1: MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ................................ 8
TABLA 4-1: DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA DE ESTUDIO SEGÚN CARACTERÍSTICAS
ETARIAS Y CLÍNICAS ............................................................................................... 26
TABLA 4-2: RESULTADOS POSTQUIRÚRGICOS DE LOS PACIENTES CON HIPERPLASIA
PROSTÁTICA INCLUIDOS EN LA INVESTIGACIÓN ...................................................... 28
TABLA 4-3: COMPARACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS ETARIAS Y CLÍNICAS DE LOS
PACIENTES SEGÚN EL TIPO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA REALIZADA ................. 30
TABLA 4-4: COMPARACIÓN DE LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO DE LA
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA SEGÚN EL TIPO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
EMPLEADA. ............................................................................................................ 32
XVII
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO 4-1: ODDS RATIO DE EVENTOS ADVERSOS EN PACIENTES SOMETIDOS A
VLAP POR HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA EN EL HOSPITAL TEODORO
MALDONADO CARBO ............................................................................................. 35
XVIII
INDICE DE ANEXOS
ANEXO 1: FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS ............................................. 47
ANEXO 2: PUNTUACIÓN INTERNACIONAL DE LOS SÍNTOMAS PROSTÁTICOS (IPSS) 48
ANEXO 3: BASE DE DATOS ..................................................................................... 49
1
INTRODUCCIÓN
La hipertrofia prostática benigna (HPB) es una de las enfermedades más
comunes en los hombres y a menudo se asocia con obstrucción urinaria y otros
síntomas del tracto urinario inferior. La incidencia de hiperplasia prostática benigna
en hombres de 50 a 60 años es del 50% y aumenta conforme avanza la edad. Los
síntomas del tracto urinario inferior de moderados a severos aparecen en alrededor
de una cuarta parte de los hombres con HPB de 50 años, un tercio de los hombres
a los 60 y aproximadamente la mitad de los hombres en la década de los 80.
El tratamiento de la enfermedad incurre en una carga económica sustancial,
con costos anuales estimados en aproximadamente 4 mil millones de dólares en los
Estados Unidos, y costos de tratamiento anuales promedios de $ 1000 por paciente
en Europa.
Debido al cambio demográfico hacia una población de edad avanzada, es
probable que los costos derivados de los síntomas del tracto urinario inferior
secundarios a la HPB aumenten sustancialmente. El tratamiento médico de la HPB
clínica implica el uso de α-bloqueantes e inhibidores de la 5-α-reductasa. Cuando
la terapia médica falla, a menudo se requiere intervención quirúrgica. Sin embargo,
actualmente el urólogo puede enfrentar el dilema de elegir entre las diversas
técnicas de procedimientos e instrumentos transuretrales disponibles para el
tratamiento quirúrgico de esta patología.
Si bien, la resección transuretral de próstata (RTUP) sigue siendo el estándar
de oro quirúrgico en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, se asocia con una
alta morbilidad, y el 40% de los pacientes tienen síntomas residuales del tracto
urinario inferior que requieren tratamiento farmacológico dentro de los cinco años
posteriores a la cirugía. Estos inconvenientes han llevado a una búsqueda continua
de tratamientos menos invasivos. La Vaporización fotoselectiva GreenLight 180W
2
de adenoma Prostático (VLAP) es una intervención quirúrgica que se viene
realizando en el hospital Teodoro Maldonado Carbo como una opción que
supuestamente implica mejores resultados, sin embargo, no se había generado
información que confirme esto, por lo que se planteó la realización de esta
investigación, con el propósito de comparar la efectividad de estas dos técnicas
endourológicas para el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna.
A continuación se informa un estudio con resultados valiosos que indica que
la VLAP y RTUP utilizados en esta institución para el manejo de la HPB presentan
similares resultados de eficacia, sin embargo se puede indicar que la VLAP tiene
un mejor perfil de seguridad. A pesar de esto la RTUP se asocia con mejores
puntuaciones en la calidad de vida de los pacientes, lo que es un aporte radical al
momento de tomar una decisión sobre cuál es el método quirúrgico de elección para
el tratamiento de la HPB.
3
CAPÍTULO I
PROBLEMA
1.1 Planteamiento del problema
La HPB es una de las enfermedades urológicas más comunes del
envejecimiento del hombre. En Ecuador es la 7ª causa de morbilidad masculina lo
que significó un incremento desde 2011 (INEC 2011, 2015). En el hospital Teodoro
Maldonado Carbo entre 2016 y 2017 un total de 358 pacientes con HPB fueron
atendidos para tratamiento por RTUP y VLAP. (Datos estadísticos del servicio de
Urología)
La RTUP se ha establecido como el procedimiento quirúrgico estándar para
la HPB, y es el tratamiento quirúrgico de elección para próstatas de tamaño pequeño
y mediano (50 a 80 g) refractario a terapia médica y la prostatectomía abierta (PA)
es la opción quirúrgica para las glándulas más grandes. Según referencias
internacionales anglosajonas reportan que las complicaciones observadas van en el
orden del 15 al 20% para los pacientes que se sometieron a RTUP, y del 10 al 15%
en los que requieren una segunda intervención dentro de los 10 años siguientes
(Jhanwar et al. 2017).
1.2 Delimitación del problema
Manejo terapéutico de la HPB. Tratamiento quirúrgico. Evaluación de las
tecnologías quirúrgicas: RTUP y VLAP
4
1.3 Formulación del problema
En el hospital Teodoro Maldonado Carbo, desde hace ya varios años, se
viene utilizando la Vaporización con láser GreenLight 180W como opción
terapéutica quirúrgica para el manejo de la HPB a pesar de que la RTUP se emplea
con gran frecuencia ya que es la intervención estándar
1.4 Preguntas de investigación
¿Existe diferencia de efectividad y seguridad entre la Vaporización con
láser GreenLight y Resección Transuretral de próstata para el manejo de la HPB de
40 a 80 gramos?
1.5 Justificación
Las técnicas endourológicas que se utilizan para el tratamiento de la
hiperplasia prostática, son la Resección transuretral y Vaporización con láser
GreenLight 180W. Son alternativas atractivas, ya que estas técnicas según literatura
en América del Norte han demostrado ser eficaces y seguras en el tratamiento de la
obstrucción prostática.
La importancia de este trabajo radica en que la VLAP se está utilizando en
el servicio de urología del Hospital Teodoro Maldonado Carbo cada vez con mayor
frecuencia, como alternativa al tratamiento quirúrgico de la HPB debido a una
menor perdida sanguínea y a la eliminación del síndrome post RTUP, aunque en el
8% de estos pacientes se suele observar disuria en las primeras semanas de su post
quirúrgico, y en aproximadamente el 3% de los pacientes se observa eyaculación
retrógrada como bien lo han reportado estudios anglosajones.
Además, esta investigación permitirá desmotar que la estancia hospitalaria
es más corta para los pacientes que se realizan vaporización láser GreenLight 180W
5
en comparación a los sometidos a Resección transuretral (relación 1/3 días
respectivamente), pero si comparamos los resultados con la RTUP estos pacientes
tienen aproximadamente un 13% de retratamiento, lo que compromete su eficacia
a mediano y largo plazo, algo que ocurre con menor frecuencia en los pacientes
sometidos a RTUP (aproximadamente un 37% tienen menos probabilidad de
ameritar retratamiento) por lo que la Resección transuretral sigue siendo el Gold
Estándar quirúrgico en la mayoría de los pacientes con HPB.
1.6 Viabilidad
La conveniencia del estudio radica en que la HPB es una patología de alta
frecuencia y en ese sentido los resultados proporcionarían información de interés a
un gran número de pacientes.
La relevancia social radica en que la HPB es una patología con gran impacto
entre los afiliados al IESS debido a su alta prevalencia.
La implicación práctica es que los resultados servirán para que se le pueda
brindar a los pacientes que van a ser intervenidos con VLAP por HPB de 40 a 80 g,
una idea adecuada de qué esperar con relación a los resultados quirúrgicos a corto
y largo plazo.
El valor teórico es que proporciona información que ayuda a establecer el
valor de una intervención quirúrgica como la VLAP para el manejo de la HPB de
40 a 80 g, en un entorno diferente al abordado de manera frecuente en diversas
series investigativas
La utilidad Metodológica es que deja establecido una población de pacientes
sometidos a VLAP por HPB de 40 a 80 g y resultados que pueden ser empleados
para el desarrollo de nuevos trabajos de investigación
6
1.7 Formulación de objetivos Hipótesis y Variables
1.7.1 Objetivos
General
Comparar los resultados de eficacia y seguridad de la vaporización
fotoselectiva de adenoma prostático y resección transuretral de próstata en el
tratamiento quirúrgico de la hiperplasia prostática benigna.
Específicos
Caracterizar a la población de estudio con relación a las particularidades clínicas
y etarias, así como en los resultados quirúrgicos obtenidos.
Evaluar la puntuación de calidad de vida medida por IPSS después de 1 mes
realizada le la vaporización fotoselectiva de adenoma prostático y resección
transuretral de próstata.
Identificar la frecuencia de complicaciones post quirúrgicas inmediatas en los
pacientes de HPB que han sido sometidos a la vaporización fotoselectiva de
adenoma prostático y resección transuretral de próstata.
Señalar la existencia de diferencias en la eficacia y seguridad entre la la
vaporización fotoselectiva de adenoma prostático y resección transuretral de
próstata en el majeo de la hiperplasia prostática benigna.
1.7.2 Hipótesis
Enunciado
“La vaporización fotoselectiva de adenoma prostático es más efectiva y
segura que la resección transuretral de próstata para el tratamiento de la Hiperplasia
Prostática Benigna”
Variables
Variable Predictora (fija): Tipo de intervención quirúrgica
7
Variable Asociada/resultado (aleatoria): Resultado (eficacia y seguridad)
Variables de confusión: Edad, Volumen prostático, duración de la intervención
quirúrgica
8
Operacionalización de variables
Tabla 1-1: Matriz de operacionalización de variables
Variable Definición Tipo De
Variable
Indicador Escala
De
Medición
Categoría
Y
Valores
Variable Predictora (fija)
Tipo de
intervención
quirúrgica
endoscópica
Tipo de
tratamiento
empleado
en relación
al método y
tecnología
aplicada
para el
manejo de
la HPB
Cualitativo Técnica
quirúrgica
reportada en
el parte
quirúrgico
Nominal
dicotómica
*RTUP
*VLAP
Variable Asociada/Resultado (aleatoria)
Efectividad Grado de
disminución
de la
Intensidad
de los
Síntomas
prostáticos
después de
la
intervención
quirúrgica
Cualitativo *
Puntuación
en la IPSS
Cualitativa
ordinal
Leve (0 –
7)
Moderado
(8 – 19)
Severo (20
– 35)
Grado de
disminución
de la
Afectación
de la
calidad de
vida
después de
la
intervención
quirúrgica
Cualitativo *Puntuación
en el IPSS
subcategorí
a de
afectación
significativa
de la
calidad de
vida
Cualitativo
ordinal
0 – 6
Seguridad Existencia
de
complicacio
nes
atribuibles
Cualitativo *Presencia
del evento
de
complicació
n
Nominal
dicotómica
*Si
*No
9
al
procedimien
to
Tipo de
complicacio
nes
atribuible al
procedimien
to
Cualitativo *Característ
icas
fisiopatológ
icas de la
complicació
n post
quirúrgica
inmediata
Nominal
politómica
*Hemorra
gia
*Síndrome
RTU
*Reoperac
ión
*Síndrome
disúrico
*IVU
*incontine
ncia de
urgencia
*Retenció
n de orina
*Eyaculac
ión
retrógrada
*otra
Tiempo de
intervención
Cuantitativo *intervalo
de tiempo
señalado en
el récord
quirúrgico
entre el
inicio de la
intervención
y la
finalización
del mismo
Cuantitativa
continua
0 – 120
minuto
Tiempo de
estancia
hospitalaria
Cuantitativo *intervalo
de tiempo
señalado en
la historia
clínica entre
el ingreso y
el alta
hospitalaria
Cuantitativa
continua
0 – 7 días
10
Variables intervinientes
Edad Intervalo de
tiempo
transcurrido
entre el
nacimiento
y el
momento de
la cirugía
Cuantitativo Datos de
filiación
Cuantitativa
continua
0 – 100
años
Volumen
prostático
Volumen de
próstata
medido
mediante
ecografía
Antes de la
cirugía
Cuantitativo Informe
ecográfico
Cuantitativa
continua
40 – 80 g
11
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 Hiperplasia prostática Benigna
Es común que los pacientes de sexo masculino consulten a un médico por
síntomas sugestivos de obstrucción del flujo de salida de orina desde la vejiga, a
menudo producto de una hiperplasia benigna de próstata (HBP). La HPB a menudo
resulta en síntomas del tracto urinario inferior (STUI) relacionados con la micción,
el almacenado y la postmicción. Sin embargo, no todos los STUI en hombres se
deben a HBP y en ese sentido se deben excluir otras causas de disfunción miccional.
El tratamiento de los STUI debidos a HPB dependen de la gravedad de los síntomas
o de los factores complicados e incluye observación (para hombres con síntomas
mínimos), terapia médica, procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos,
prostatectomía endoscópica y, ocasionalmente, cirugía abdominopélvica.
(Braeckman y Denis 2017; Jiwrajka et al. 2018)
2.1.1 Clínica
Las directrices internacionales destacan la importancia de determinar la
gravedad de los STUI y la identificación de factores que la complican tales como
retención urinaria, hematuria macroscópica, infección del tracto urinario (ITU) o
antecedentes personales o familiares de cáncer de próstata. Los hombres pueden
describir (Braeckman y Denis 2017; Jiwrajka et al. 2018)
Síntomas de alteración de la micción como flujo débil, vacilación e
intermitencia de flujo
Síntomas de alteración del almacenamiento (llenado de vejiga) tales como
urgencia, frecuencia diurna y nocturia.
12
El predominio de los síntomas de almacenamiento requeriría la exclusión de
otras afecciones, como la patología primaria maligna de vejiga, la diabetes mellitus,
la cardiopatía isquémica y los medicamentos con propiedades diuréticas. En los
casos en que la molestia principal es la nicturia, primero se deben realizar esfuerzos
para excluir la poliuria nocturna y deben excluirse factores asociados, como la
apnea obstructiva del sueño como causa de los síntomas. El uso de un cuadro de
frecuencia y volumen o de un control miccional diario, así como las herramientas
de Puntaje internacional de síntomas de próstata (PISP) ayudan a evaluar la
gravedad de los síntomas y afectan la calidad de vida. El objetivo del examen físico
es excluir una vejiga palpable, así como fimosis, estenosis meatal u otra patología,
incluida como la balanitis. Se recomienda un examen rectal digital (ERD) para
evaluar el tamaño de la próstata y excluir un nódulo de próstata con características
de malignidad o dureza sugestivo de cáncer de próstata, sensibilidad sugestiva de
prostatitis y estreñimiento (Braeckman y Denis 2017; Jiwrajka et al. 2018).
2.1.2 Diagnóstico
Las investigaciones iniciales apuntan a excluir causas poco frecuentes de
STUI o complicaciones de la obstrucción del flujo de salida de la vejiga que
requieren tratamiento inmediato. Tales investigaciones deberán incluir el análisis
de orina (para excluir hematuria, proteinuria y piuria), creatinina sérica y la
estimación de la tasa de filtración glomerular (eTFG). La citología urinaria se debe
considerar en presencia de hematuria, y la presencia de factores de riesgo de
carcinoma urotelial o síntomas significativos de almacenamiento. En pacientes con
síntomas moderados a severos o una creatinina sérica anormal, una ecografía del
tracto renal mostrará la capacidad de la vejiga y el volumen residual postmiccional
de la orina, permitirá también la evaluación de la hidronefrosis y proporcionará una
estimación del volumen de la próstata. La tomografía computarizada no se
recomienda de forma rutinaria a menos que se sospechen características de
complicación. Las pruebas de antígeno prostático específico (APE) siguen siendo
controvertidas. Sin embargo, algunas guías de práctica clínica recomiendan la
prueba de APS cada 2 años para los hombres de 50-69 años con un riesgo promedio
de cáncer de próstata (Braeckman y Denis 2017; Jiwrajka et al. 2018)
13
2.1.3 Manejo
El tratamiento se determina principalmente por la molestia de los síntomas,
el efecto sobre la calidad de vida o si se identifican características de
complicación. Se puede considerar un abordaje conservador en hombres con STUI
leves y poco molestos que cuenten con investigaciones basales normales, ya que su
riesgo de progresión es bajo. Las modificaciones conductuales incluyen la
reducción de los diuréticos (cafeína, alcohol), irritantes de la vejiga (alimentos
ácidos y picantes), la ingesta de líquidos por la noche y el estreñimiento. El
entrenamiento vesical y los ejercicios del piso pélvico pueden mejorar la capacidad
de la vejiga y reducir los síntomas de almacenamiento. Se recomienda una revisión
anual de los síntomas de crecimiento prostático, con análisis de orina y creatinina /
ERD, para controlar la progresión (Braeckman y Denis 2017; Jiwrajka et al. 2018).
Terapia médica
Los hombres con síntomas molestos, en ausencia de factores de
complicación, son candidatos apropiados para terapia médica. La monoterapia
generalmente se inicia con un antagonista de los receptores alfa-adrenérgicos. La
terapia combinada con un inhibidor de 5 alfa reductasa (5-ARI) puede mejorar aún
más los síntomas en hombres con próstatas muy voluminosas. Se ha demostrado
que los agentes opiáceos, como la alfuzosina, la silodosina, la tamsulosina y la
terazosina, producen una mejoría comparable en la puntuación de los síntomas y la
velocidad máxima de flujo urinario con menos efectos secundarios sistémicos. El
Prazosin es más barato que otros agentes y se usa comúnmente, pero tiene un perfil
de efectos secundarios menos favorable y requiere múltiples dosis diarias; por lo
tanto, no es recomendado por las pautas internacionales de tratamiento de la HPB.
Los hombres deben ser advertidos de los efectos secundarios de los antagonistas de
los receptores adrenérgicos alfa, incluida la eyaculación retrógrada (mayor con
agentes uroselectivos), la disfunción eréctil, la congestión nasal, la hipotensión, el
mareo y la taquicardia. También se requiere precaución en los hombres que
consideran la cirugía de cataratas, dado el mayor riesgo de síndrome de iris flácido.
Los 5-ARI inhiben la conversión de testosterona en dihidrotestosterona (DHT) para
reducir el crecimiento de la próstata y el volumen de la próstata. Los 5-ARI más
14
comunes prescritos son dutasterida y finasteride. La dutasterida inhibe las
isoenzimas tipo 1 y tipo 2 de la 5-alfa reductasa, en oposición a la inhibición tipo 2
sola con finasteride. Los 5-ARI son más efectivos cuando el volumen prostático es
mayor a 40ml. Los efectos secundarios más comunes son la disfunción eréctil, la
disminución de la libido, la disminución de la eyaculación y la disminución del
recuento de espermatozoides. En contraste con el rápido inicio de acción de los
antagonistas del adrenoceptor alfa, los 5-ARI pueden tardar varios meses antes de
que se obtenga una mejoría máxima en los síntomas. Se debe advertir a los hombres
que la terapia con 5-ARI puede disminuir los niveles de PSA en aproximadamente
un 50% después de 6-12 meses de tratamiento. Como resultado, en hombres con un
5-ARI, un aumento en el APE por encima del nadir debería impulsar una evaluación
más cercana para excluir una tendencia ascendente sugestiva de cáncer de próstata,
en lugar de esperar que el APE se eleve fuera del rango de referencia antes de
considerar la evaluación urológica. Desde 2016, la tamsulosina más la dutasterida
ha estado disponible para los médicos generales para recetar como una formulación
combinada sin la aprobación de especialista. El HPB y la disfunción eréctil pueden
ocurrir concomitantemente, y los inhibidores de la 5 fosfodiesterasa (PDE5)
(Sildenafil) se han asociado con alguna mejoría en los síntomas
miccionales. Aunque tradicionalmente no se ha reconocido como una opción de
tratamiento de primera línea. Además, la combinación de un inhibidor de
antagonista de alfa-adrenoceptor y PDE5 es superior a la monoterapia con inhibidor
de la PDE5. Existen numerosas indicaciones clínicas para derivación urológica,
incluida la retención urinaria, evidencia de hidronefrosis en el ultrasonido, síntomas
refractarios al tratamiento médico, infecciones urinarias recurrentes, hematuria
macroscópica, cálculos en la vejiga, insuficiencia renal o divertículos vesicales
grandes (Braeckman y Denis 2017; Jiwrajka et al. 2018).
Manejo quirúrgico
La resección transuretral de la próstata (RTUP) es el tratamiento quirúrgico
estándar para la hiperplasia prostática benigna sintomática. Los riesgos están bien
establecidos e incluyen eyaculación retrógrada, impotencia, incontinencia,
estenosis uretral, contractura del cuello de la vejiga, sangrado o perforación de la
cápsula de la próstata que da como resultado el "síndrome de RTUP". Los
15
tratamientos de vaporización y enucleación con láser también se utilizan debido a
la menor duración de la hospitalización, el tiempo de catéter más corto, menores
tasas de transfusión y menos retención de coágulos, en comparación con una RTUP.
La incisión transuretral de la próstata implica una incisión en el cuello de la vejiga
sin extirpar el tejido prostático. Se utiliza para hombres con próstatas pequeñas y
tiene resultados comparables con la RTUP. Recientemente, la acuolación ha
servido para reducir la morbilidad de los enfoques tradicionales, especialmente la
eyaculación retrógrada y el sangrado; pero faltan más estudios. El procedimiento
de estiramiento uretral prostático, que despliega implantes ajustables para retraer
los lóbulos prostáticos laterales obstruidos, fue aprobado por la Administración de
Productos Terapéuticos en agosto de 2012 y se ha convertido en un procedimiento
cotidiano comúnmente realizado. Los pacientes a menudo no tienen catéter al
momento del alta, y no se han reportado casos de novo de disfunción sexual. La
elevación de la uretra prostática generalmente no es adecuada para los hombres con
retención urinaria, que obstruye los lóbulos medianos o las próstatas mayor a 80 ml
(Braeckman y Denis 2017; Jiwrajka et al. 2018).
2.2 Resección transuretral de Próstata
El primer resectoscopio y la RTUP fue introducido en 1926 por Maximilian
Stern y le permitió cortar radios de tejido de próstata con un circuito de tungsteno
bajo visión directa. Desde entonces, ha evolucionado y sigue siendo el estándar de
oro y el referente para otras opciones terapéuticas quirúrgicas para el tratamiento
de la HPB debido a su eficacia y resultados a largo plazo. La resección transuretral
monopolar de próstata (RTUP-M) se realiza al pasar corriente de alta frecuencia de
un generador a través de un electrodo activo, que permite la electro-resección de la
próstata. El riego se usa para proporcionar una visión clara para que el cirujano
continúe la resección. La energía eléctrica, la solución de irrigación y la naturaleza
de esta cirugía pueden provocar ciertas complicaciones no deseadas. La resección
transuretral bipolar de próstata (RTUP-B) se introdujo hace 15 años como una
alternativa a la RTUP-M. Esta tecnología utiliza energía de alta frecuencia para
crear una capa de vapor de plasma que contiene partículas cargadas de energía que
16
inducen la desintegración del tejido a través de la disociación molecular. Como el
electrodo activo y el de retorno se colocan en el mismo eje del resectoscopio, se
alcanzan altas densidades de corriente localmente y se reducen los efectos negativos
distantes. La reducción en la temperatura de resección más baja en comparación
con los sistemas monopolares convencionales teóricamente reduce el daño térmico
al tejido circundante. (Teo et al. 2017; Palaniappan et al. 2016; Wang et al. 2016).
La enucleación transuretral y la resección de la próstata (ERTUP) fue
desarrollada por Liu, y consiste en enuclear y resecar transuretralmente la próstata
mediante un resectoscopio cinético de plasma bipolar. (Teo et al. 2017; Palaniappan
et al. 2016; Wang et al. 2016; Abt et al. 2018).
2.2.1 Hemorragia
Se ha informado que la incidencia de hemorragia durante la RTUP-M que
requiere transfusión de sangre es del 0,4% -7,1%. Aunque es extremadamente raro,
la hemorragia potencialmente mortal después de la cirugía endoscópica de próstata
puede requerir que el cirujano realice un empaquetamiento abierto de próstata para
evitar el rápido deterioro del paciente. También se puede utilizar embolización
prostática arterial selectiva. (Teo et al. 2017; Palaniappan et al. 2016; Wang et al.
2016).
2.2.2 Síndrome de RTU
El síndrome de RTU es causado por hiponatremia dilucional que puede
deberse a la perforación temprana de venas capsulares o sinusoides con afluencia
de líquido de irrigación hipotónico. Este síndrome se caracteriza por confusión
mental, náuseas, vómitos, hipertensión, bradicardia y alteraciones visuales. Si no se
trata, puede haber edema cerebral y muerte. El fluido de irrigación más utilizado
para RTUP-M es 1,5% de glicina y agua estéril. La osmolalidad de la glicina es
menor que la osmolalidad sérica y puede causar las complicaciones que producen
el síndrome de RTU. El uso de solución de cloruro de sodio para el riego en B-
TURP también ha eliminado casi por completo el riesgo de síndrome de RTU. (Teo
et al. 2017; Palaniappan et al. 2016; Wang et al. 2016).
17
2.2.3 Reoperación
Las tasas de reoperación en la RTUP ya sea monopolar o bipolar están entre
el 5% y el 15,5%. La ERTUP es un tratamiento seguro y factible que se relacionaría
con menos reintervenciones (Teo et al. 2017; Palaniappan et al. 2016; Wang et al.
2016)
2.2.4 Complicaciones varias.
Hay una proporción de hombres (14%) que experimentan disfunción eréctil
después de la RTUP, a los 3 meses postquirúrgicos. Un 48% puede experimentar
eyaculación retrógrada. La incontinencia urinaria de esfuerzo es una complicación
con una tasa del 8,4% al 13,6% pudiendo ser mayor después del procedimiento de
enucleación debido a la eliminación excesiva de la mucosa de la uretra distal. (Teo
et al. 2017; Palaniappan et al. 2016; Wang et al. 2016).
2.3 Aplicaciones de láser Hiperplasia Prostática Benigna
En un intento por reducir la morbilidad, se ha fomentado el desarrollo de
nuevos procedimientos quirúrgicos alternativos, incluida la vaporización
fotoselectiva con láser de adenoma prostático (VLAP) (Nunes et al. 2017b; Li et al.
2016).
El láser emite luz a una longitud de onda de 532 nm, que será absorbida por
la hemoglobina, lo que lleva al calentamiento del tejido prostático. Existen
diferentes tipos de láser que se utilizan en el tratamiento quirúrgico de la HPB para
la ablación, enucleación, coagulación y vaporización de esta glándula. El número
de complicaciones (mortalidad, reintervención, requerimiento de transfusión de
sangre, intoxicación hídrica) aumenta significativamente en los casos en los que la
próstata tiene un volumen mayor a 60 ml, y en cirugías con una duración superior
a 1 hora. Las complicaciones perioperatorias se producen en aproximadamente en
el 20% de los pacientes, 80% de estas son complicaciones leves (Dołowy et al.
2015; Lee et al. 2013; Razzaghi et al. 2018).
18
El riesgo de complicaciones con VLAP con láser potasio-titanil-fosfato
(KTP) puede ser alto con operadores poco experimentados y volúmenes de glándula
mayores a 80 ml. Con láser LBO (120 W), la diferencia disminuye a 9 min. El
tiempo prolongado de procedimiento con láser se compensa con una menor
cantidad de pérdida de sangre (0,45 g / dl frente a 1,46 g / dl) y la transfusión de
sangre no es necesaria en la mayoría de los casos. Recientemente se ha indicado
que la VLAP con láser GreenLight120-W en próstatas menores de 80cc. Parece
tener mejoras funcionales postoperatorias duraderas y equivalentes a las de la
RTUP. En todos estos casos la tasa de complicaciones es similar, todas producen
estancia hospitalaria significativamente más cortas que la RTUP. Los primeros
resultados del nuevo sistema láser XPS GreenLight de 180 W parece demostrar que
el resultado postquirúrgico es igualmente eficaz, seguros y duraderos incluso en
próstata pequeñas y en pacientes de alto riesgo (Nunes et al. 2017a; Telli et al. 2015;
Bouabdallah et al. 2013; Razzaghi et al. 2018).
Un método alternativo es la vaporización con láseres de diodo, sin embargo,
el uso de estos láseres debe considerarse cuidadosamente debido a las numerosas
complicaciones postoperatorias, como la estenosis del cuello de la vejiga, la
necesidad de reoperación, formación de cálculos, estenosis de la uretra o la
aparición de estrés incontinencia urinaria. La VLAP con láser de luz verde no paree
representar una diferencia significativa entre la mejora de los parámetros de
micción y micción con otros láseres, sin embargo, se observó una tasa de
reoperación significativamente mayor en el grupo de diodos debido a tejido
necrótico obstructivo, cuello de vejiga y adenoma persistente o recurrente (Telli et
al. 2015; Nunes et al. 2017a; Razzaghi et al. 2018).
El láser de holmio se puede utilizar en la vaporización (VPLHo),
enucleación (HoLEP) y resección (HoLAP) de la próstata. Actualmente se usan
láser con potencia de 60W, 80W y 100W. Son comparables los resultados de los
procedimientos realizados con 60W y con 80W. La HoLAP debe realizarse solo
cuando una glándula de tamaño pequeño o mediano requiere un tiempo de
operación más prolongado, aunque el tiempo de hospitalización después del
procedimiento, es más. Los resultados en glándulas de más de 100 ml y la necesidad
de reintervención se encuentran en un nivel similar al de la RTUP. El EPLHo
19
mostraron resultados postoperatorios ligeramente mejores durante el seguimiento
de 12 meses, así como también resultados perioperatorios significativamente
mejores y tasas de complicaciones igualmente bajas. Sin embargo, el tiempo
quirúrgico y la incidencia de disuria postoperatoria son mejores que la RTUP
(Dołowy et al. 2015; Jhanwar et al. 2017).
La vaporización (VPLThu), la vaporesección (VRPLThu), la
vapoenucleación (VEPLThu) y la enucleación (EPLThu) con láser de tulio también
son técnicas eficaces y prometedoras. Parecen producir una mejoría comparable en
los parámetros urodinámicos, y en el caso de VPLThu, se observó una menor
pérdida de sangre durante la cirugía. Durante la VEPL de próstatas con un volumen
promedio de 108,6 ml se logra una reducción del 86% en el volumen de próstata y
se observó una disminución del 88% en los niveles de PSA es una alternativa
segura, factible y eficiente que demuestra seguridad perioperatoria confiable,
menos complicaciones, eficacia comparable, pero tiempo quirúrgico más
prolongado (Dołowy et al. 2015).
Complicaciones
El perfil de complicaciones después de los tratamientos con láser es más
favorable que después de los procedimientos clásicos. El síndrome de RTUP no se
observa después de los procedimientos con láser y solo se informan algunos casos
de perforación de la cápsula de próstata. La incidencia de incontinencia urinaria
después de VLAP KTP es del 1,4% y de 0,7% después de VLAP LBO. Después de
la VLAP por diodo esta oscila entre 0-10%, y después de HoLEP es de
aproximadamente 0% (Dołowy et al. 2015; Majumdar et al. 2015; Kronenberg y
Somani 2018; Skinner et al. 2017).
La eyaculación retrógrada ocurre en aproximadamente el 50% de los
casos. Se observa un estrechamiento del cuello de la vejiga en el 3,6% de los
pacientes después de VLAP LBO. Las complicaciones postoperatorias
intraoperatorias, tempranas y tardías después de los procedimientos con varios
dispositivos láser no demuestra diferencias significativas en la tasa de
complicaciones. La recateterización es la complicación más frecuente cuando se
20
utilizó láser de diodo. Después de la HoLEP se podría producir fuga masiva de
líquido de irrigación en el espacio retroperitoneal que lleva a parálisis intestinal e
hipertensión intraabdominal (Dołowy et al. 2015; Majumdar et al. 2015;
Kronenberg y Somani 2018; Strope et al. 2015).
En cuanto a las complicaciones hemorrágicas, la hematuria menor puede
producirse en menos del 18% de los casos. La transfusión sanguínea de VLAP es
muy baja y similar a la RTUP. Se ha informado que el 5,1% de los pacientes. El
riesgo mínimo de sangrado ya sea durante o inmediatamente después de la cirugía,
es la principal ventaja de este procedimiento y podría aplicarse de manera segura
en pacientes de alto riesgo los cuales están bajo tratamiento con anticoagulantes
orales durante el procedimiento La hemostasia es generalmente fácil de conseguir
con la VLAP ya que las hemorragias arteriales o venosas pueden ser coaguladas, ya
sea por aspersión del haz del láser desde una distancia de 3 a 4 mm, o por la
reducción de la potencia láser o la implementación de una técnica de bajo
contacto (Telli et al. 2015).
La disuria es una complicación descrita en el 6,2 al 30% de los casos de
pacientes en los cuales se realizó vaporización por láser, la disuria transitoria en un
6% (Telli et al. 2015; Sountoulides et al. 2010).
Las infecciones parecen ser significativamente menores pero en la mayoría
de los estudios ni siquiera se reportan (Kronenberg y Somani 2018).
21
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA
3.1 Materiales
3.1.1 Lugar de estudio
El estudio se realizó en el hospital Teodoro Maldonado Carbo, ubicado al
sur de la ciudad de Guayaquil, en la parroquia Ximena, entre las calles: avenida 25
de Julio y Ernesto Albán.
3.1.2 Periodo de Estudio
El periodo de estudio se extendió desde el 1 de enero de 2016 al 31 de
diciembre del 2018.
3.1.3 Recursos utilizados
Recursos Humanos
Investigador
Tutor
Recursos Físicos
Resectoscopio bipolar con camisa 24FR
Cistoscopio láser con camisa 21FR
Equipo VLAP: GreenLight
Fibra de láser GreenLight XPS 180-W
Suero fisiológico
Agua estéril para irrigación de 3000cc
22
Computador
Papel Bond A4
Impresora
Pen Drive
Carpeta Manila
3.1.4 Universo y Muestra
El universo estuvo constituido por los pacientes con diagnóstico de HPB del
departamento de Urología del Hospital Teodoro Maldonado Carbo que fueron
sometidos a Resección Transuretral de Próstata y Vaporización fotoselectiva de
próstata con Green Light XPS 180-W.
La población de estudio debió cumplir con los siguientes criterios de selección:
Criterios de inclusión
Menores de 75 años
Antecedentes de una respuesta fallida o deficiente al tratamiento médico
Tamaño prostático mayor a 50 g
Residuo postmiccional (RPV) mayor a 150 ml
Crecimiento prostático Grado II o mayor según el peso estimado por
ecografía.
Procedimiento realizado con anestesia espinal.
Profilaxis antibiótica
Posibilidad de seguimiento
Resección completa del adenoma
Criterios de exclusión
HPB con vejiga neurogénica asociada
Estenosis de uretra
Carcinoma de próstata
Historia previa de intervención
23
Muestra
Se incluyeron en el estudio un total de 252 casos de pacientes que fueron
operados en el servicio de Urología por HPB ya sea por VLAP o por RTUP. De
estos pacientes aquellos con complicaciones constituyeron el grupo caso (n= 179)
y los pacientes sin complicaciones conformaron el grupo control (n= 73)
3.1.5 Consideraciones Éticas
Con el propósito de no infringir ningún principio ético consagrado en la
Declaración de Helsinki, no se inició la recolección de la información hasta que no
existió la revisión del proyecto por parte de las autoridades de la Universidad de
Guayaquil y del hospital Teodoro Maldonado Carbo. Una vez que se empezó con
la recolección se mantuvo en reserva la identidad de los pacientes incluidos en la
investigación.
24
3.2 Metodología
3.2.1 Método de la investigación
La investigación fue de tipo observacional ya que el investigador no
intervino en la investigación, limitándose a recopilar la información que se generó
durante la intervención y en el control posterior en consulta externa.
El estudio fue de modalidad analítica ya que se buscó establecer una
asociación entre el tipo de intervención quirúrgica (RTUP y VLAP) y el resultado
de fiabilidad y seguridad
El estudio tuvo un diseño de tipo cohorte ya que se realizó un análisis
retrospectivo según el tipo de intervención quirúrgica empleada y tomando como
resultado la fiabilidad y la seguridad de manera retrospectiva a partir de los
expedientes clínicos.
El estudio fue no experimental ya que el investigador no manipuló las
variables para producir un efecto.
3.2.2 Descripción de la Intervención
Los pacientes con diagnóstico incluidos en la investigación fueron
sometidos a Resección Transuretral de Próstata y Vaporización fotoselectiva de
próstata con GreenLight XPS 180-W, ambas para extirpación completa del
adenoma. Tanto la RTUP como la VLAP se realizó bajo anestesia regional
(epidural); la VLAP se realizó con fibra XPS 180-W a una potencia de 120 y 150
vatios a través de un cistoscopio de 21 FR que se introdujo por la uretra, el líquido
de irrigación que se utilizó fue el cloruro de sodio al 0.9% o agua estéril de
irrigación.
3.2.3 Recolección de Información
Los instrumentos de recolección de información a emplearse fueron:
25
Historia clínica electrónica.
Formulario de recolección de información.
3.2.4 Estrategia de análisis estadístico
Método estadístico
Para la descripción de las variables, se utilizó promedio y desviación
estándar para las variables numéricas y frecuencias simples y relativas para las
variables nominales.
Las hipótesis estadísticas que probar fueron:
H0: VLAP tiene igual eficacia y seguridad que RTUP
H1: VLAP es más efectiva y segura que RTUP
Para el análisis de comparación se usaron las pruebas de U Mann-Whitney
de doble cola, Chi-cuadrado de homogeneidad y la prueba exacta de Fisher
considerándose significativos valores de P < 0, 05.
Programa estadístico
EpiInfo 7.2
IMB SPSS Statistics 22
26
CAPÍTULO IV
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1 Resultados
A continuación, se informan los principales resultados del estudio
Tabla 4-1: Distribución de la muestra de estudio según características
etarias y clínicas
Características Frecuencia Porcentaje
Grupo Etario
40 – 49 1 0,4
50 – 59 38 15,1
60 – 69 131 52,0
70 – 79 77 30,6
80 – 89 5 2,0
Tratamiento Fallido Con Beta Bloqueadores 249 98,8
Residuo Postmiccional Mayor 150 ml 160 63,5
Clasificación Del Tamaño
Prostático
Grado I 4 1,6
Grado II 81 32,1
Grado III 122 48,4
Grado IV 45 17,9
Portador De Sonda vesical Antes De Cirugía 19 7,5
Clasificación De La IPSS Moderada 141 56,0
Severa 111 44,0
Clasificación IPSS Subescala
2 1 ,4
3 57 22,6
4 158 62,7
5 36 14,3
Fuente: Base de datos
Elaborado por: Dra. Givanna Oviedo
El grupo de edad con el mayor número de edad fue el de 60 a 69 años. El
84,5 % tenía 60 años o más. La edad promedio fue de 66,4 ± 7,1 años. Un 98 % de
los pacientes había tenido falla con los ß-bloqueadores. El 63,5 % de la muestra
27
tuvo un residuo postmiccional mayor a 150 ml. Por medio de ecografía la mayoría
de los varones con hiperplasia prostática benigna fueron clasificados como Grado
III (48,%); el 66,3 % se clasificó en un grado de hipertrofia II o III; el promedio de
peso fue de 60,6 ± 20,2 g. El 7,5 % de los pacientes era portador de sonda vesical
antes de la cirugía. En la escala internacional de síntomas prostáticos la mayoría de
los pacientes tuvo una puntuación previa a la cirugía de moderada (56 %) seguida
en frecuencia por una puntuación severa (44 %). En la subescala de la IPSS para
valorar la calidad de vida, la mayor parte alcanzo una puntuación de 4, (62,7 %), el
77 % puntuó con una calificación de 4 o más (Tabla 4-1)
28
Tabla 4-2: Resultados postquirúrgicos de los pacientes con hiperplasia
prostática incluidos en la investigación
Características Frecuencia Porcentaje
Clasificación Del Tiempo De Cirugía
1 – 30 1 0,4
31 - 60 160 63,5
61 - 90 89 35,3
91 -
120 2 0,8
Complicaciones generales 178 71%
Síndrome Disúrico 149 59,1
Sangrado Post Quirúrgico: Hematuria 46 18,3
Transfusión Sanguínea Postquirúrgica 27 10,7
Retención Aguda De Orina 19 7,5
Reoperación 9 3,6
Infección Del Tracto Urinario 6 2,4
Estrechez Uretral 5 2,0
Estrechez Del Meato Uretral 4 1,6
Síndrome Post RTUP 2 0,8
Estenosis De Uretra 1 0,4
Orquiepidimitis 1 0,4
Esclerosis De Cuello Vesical 1 0,4
Eyaculación Retrógrada 1 0,4
Clasificación Días De Permanencia De
Sonda Vesical
1 – 5 199 79,0
6 – 10 48 19,0
11 o
más 5 2,0
IPSS Subescala Postquirúrgico al mes
0 49 19,4
1 166 65,9
2 30 11,9
3 7 2,8 Fuente: Base de datos
Elaborado por: Dra. Givanna Oviedo
La duración de la cirugía fue incluida en la mayoría de los pacientes como
de entre 61 a 90 minutos (63,5 %). El 63,9 % de los pacientes tuvieron una cirugía
con una duración de 1 hora o menos. El tiempo promedio fue de 67,1 ± 15 minutos.
El 71% de los casos tuvieron una complicación. Hematuria fue informado en el
18,3% de los casos. El síndrome disúrico se reportó en el 59,1 %. El 0,8 %
experimentó un síndrome posterior a RTUP. Otras complicaciones fueron
29
informadas en el 16,3 % de los casos. La retención aguda de orina se presentó en el
7,5 % de los pacientes. Estrechez uretral se reportó en el 2 %. La esclerosis de cuello
vesical se informó en el 0,4 %. La estenosis de uretra fue reportada en el 0,4 % de
los casos. Estrechez del meato uretral fue informada en el 1,6 % de los casos.
Eyaculación retrógrada fue informada en el 0,4 % de los casos. La infección del
tracto urinario se presentó en el 2,4 % de los pacientes. La orquiepidimitis fue
encontrada en el 0,4%. Se requirió reoperación en el 3,6% de los casos y se informó
de necesidad de transfusión sanguínea postquirúrgica en el 10,7 % de los casos. El
79 % de los pacientes mantuvo su sonda entre 1 a 5 días. El 98% mantuvo la sonda
vesical 4,7 ± 2,5 días. Un mes después de la cirugía el puntaje en la subescala del
IPSS fue de 1 en el 65,9%; el 85,3 % tuvo una puntuación de 0 a 1. (Tabla 4-2).
30
Tabla 4-3: Comparación de las características etarias y clínicas de los
pacientes según el tipo de intervención quirúrgica realizada
Características
Tipo De Intervención
Quirúrgica Valor De
P VLAP
(N= 78)
RTUP
(N= 174)
Edad 67,18 ± 8,2 65,99 ± 6,6 0,263
Tratamiento Fallido Con Beta
Bloqueadores
76
(97,4%)
173
(99,4%) 0,178
Residuo Postmiccional Mayor
150 ml
49
(62,8%)
111
(63,8%) 0,882
Portador De Sonda vesical
Antes De Cirugía
8
(10,3%)
11
(6,3%) 0,274
Tamaño Prostático 63,79 ± 18,9 60,55 ± 20,75 0,225
Clasificación
De La IPSS
Moderada 50
(64,1%)
91
(52,3%) 0,002
Severa 28
(35,9%)
83
(47,7%)
IPSS
Subescala
2 0
(0,0%)
1
(0,6%)
0,094
3 8
(10,3%)
49
(28,2%)
4 55
(70,5%)
103
(59,2%)
5 15
(19,2%)
21
(12,1%) Fuente: Base de datos
Elaborado por: Dra. Givanna Oviedo
El tratamiento fallido con beta bloqueadores fue informado con una
frecuencia similar entre los pacientes con VLAP y RTUP (97,4 % vs. 99,4 %) por
lo que no se evidencio diferencia estadísticamente significativa (P > 0,05). Un
residuo postmiccional mayor a 150 ml fue también muy similar entre los pacientes
con sometidos a VLAP y RTUP (62,8% vs 63,8%) por lo que no se observó
diferencia estadística (P > 0,05). La cantidad de pacientes que portaban sonda
vesical antes de la cirugía fue ligeramente superior entre los pacientes con VLAP
que entre los pacientes con RTUP lo que no constituyó diferencia significativa (P >
0,05). La edad promedio entre los grupos fue similar entre los pacientes sometidos
a VLAP y a RTUP (67,18 ± 8,2 años vs 65,99 ± 6,6 años), por lo que no se evidenció
diferencia estadísticamente significativa (P > 0,05). El tamaño prostático promedio
fue similar entre los grupos (63,79 ± 18,9 g vs. 60,55 ± 20,75 g), por lo que no se
31
evidenció diferencia estadísticamente significativa (P > 0,05). Cuando se comparó
la puntuación obtenida en el IPSS se observó que tuvo una sintomatología severa
en mayor proporción entre pacientes sometidos a VLAP que entre pacientes
sometidos a RTUP (10,3 % vs 28,2%) lo que fue estadísticamente significativo (P
< 0,01). La puntuación en la subescala de la IPSS para medir la calidad de vida no
difirió estadísticamente entre los grupos (P > 0,05) (Tabla 4-3)
32
Tabla 4-4: Comparación de los resultados del tratamiento de la hiperplasia
prostática benigna según el tipo de intervención quirúrgica empleada.
Resultado
Tipo De Intervención
Quirúrgica Valor De P
VLAP
(N= 78)
RTUP
(N= 174)
Complicación General 67
(85,9%)
112
(64,4%) 0,000
Sangrado Post Quirúrgico:
Hematuria
15
(19,2%)
31
(17,8%) 0,788
Síndrome Disúrico 64
(82,1%)
85
(48,9%) 0,000
Síndrome Post RTUP 0
(0,0%)
2
(1,1%) 0,342
Reoperación 5
(6,4%)
4
(2,3%) 0,104
Retención Aguda De Orina 6
(7,7%)
13
(7,5%) 0,951
Estrechez Uretral 2
(2,6%)
3
(1,7%) 0,658
Esclerosis De Cuello Vesical 0
(0,0%)
1
(0,6%) 0,502
Estenosis De Uretra 0
(0,0%)
1
(0,6%) 0,502
Estrechez Del Meato Uretral 0
(0,0%)
4
(2,3%) 0,177
Eyaculación Retrógrada 0
(0,0%)
1
(0,6%) 0,502
Infección Del Tracto Urinario 2
(2,6%)
4
(2,3%) 0,898
Orquiepidimitis 0
(0,0%)
1
(0,6%) 0,502
Transfusión Postquirúrgico 2
(2,6%)
25
(14,4%) 0,005
Tiempo De Cirugía 70,12 ± 16,7 65,71 ± 14,0 0,044
Tiempo de Permanencia De
Sonda Postquirúrgico 3,80 ± 1,6 5,03 ±2,6 0,000
Puntaje de IPSS de 0 a 1 59
(75,6%)
156
(89,7%) 0,004
Fuente: Base de datos
Elaborado por: Dra. Givanna Oviedo
33
En relación con los resultados, se pudo observar que en ninguno de los casos
se observó hiperplasia prostática residual. Se observó un mayor número de
complicaciones entre los pacientes sometidos a VLAP que entre los que fueron
sometidos a RTUP (85,9 % vs. 64,4 %), lo cual fue estadísticamente significativo
(P < 0,001). La hematuria se presentó en un número similar entre las dos
intervenciones quirúrgicas (19,2 % vs 17,8 %) lo que no fue estadísticamente
significativa (P > 0,05). El síndrome disúrico se evidenció en un grupo
significativamente mayor de pacientes indicados para VLAP que entre los que
fueron intervenidos por RTUP (82,1 % vs 48,9 %) lo cual fue estadísticamente
significativa (P < 0,001). El síndrome post RTUP solo se informó en 2 casos y no
constituyó por lo tanto diferencia estadísticamente significativa. Se informó de
necesidad de reoperación en una frecuencia algo similar entre las dos técnicas
quirúrgicas lo cual no representó diferencia estadísticamente significativa (P >
0,05). La presencia de otras complicaciones como retención aguda de orina se
informó en un porcentaje igual de pacientes que fueron indicados con VLAP y
RTUP (7,7 % vs 7,5 %, por lo cual no se informó diferencia estadísticamente
significativa (P > 0,05). Estrechez uretral se evidenció en un número bajo y similar
entre los grupos (2,6 % vs 1,7 %) por lo que no representó diferencia
estadísticamente significativa (P > 0,05). La esclerosis del cuello vesical fue una
complicación informada solo un paciente de los intervenidos por RTUP por lo que
no se observó diferencia estadísticamente significativa (P > 0,05). La estenosis de
uretra se informó también solo en un paciente sometido a RTUP, por lo que no se
evidenció diferencia estadística (P > 0,05). La existencia de estrechez del meato
uretral solo se informó en pacientes en los que se empleó RTUP (2,3%) y esto no
constituyó una diferencia significativa (P > 0,05). La eyaculación retrógrada
también solo se informó en pacientes con infección del tracto urinario en un caso y
esto no constituyó diferencia estadística. El desarrollo de infección del tracto
urinario se informó en un porcentaje igual entre los pacientes intervenidos
quirúrgicamente con las dos técnicas (2,6 % vs 2,3 %), sin que esto constituyera
diferencia estadísticamente significativa (P > 0,05). La presencia de
Orquiepidimitis solo se presentó en un solo paciente de los intervenidos
quirúrgicamente con RTUP, lo cual no representó diferencia estadística (P > 0,05).
Existió la necesidad de transfusión postquirúrgica en un mayor número de pacientes
34
que fueron indicados con RTUP que entre los que no la tuvieron (14,4 % vs 2,6 %)
esta diferencia fue estadísticamente significativa (P < 0,01). Los pacientes que
fueron intervenidos mediante VLAP tuvieron un tiempo quirúrgico
significativamente mayor que entre los pacientes sometidos a RTUP (70,12 + 16,7
minutos vs. 65,71+ 14,0 minutos) y esta diferencia fue estadísticamente
significativa (P < 0,05). El tiempo de permanencia de sonda postquirúrgica fue
mayor entre los pacientes intervenidos por VLAP que entre los que fueron
intervenidos por RTUP (3,80 ± 1,6 días vs 5,03 ± 2,6 días) y esta diferencia fue
significativa (P < 0.001). Los puntajes de IPSS de 0 a 1 tuvo una tendencia a ser
mayor entre los pacientes sometidos a RTUP que entre los que fueron intervenidos
con VLAP, y esta diferencia fue estadísticamente significativa (P < 0,01). (Tabla 4-
4)
35
Gráfico 4-1: Odds ratio de eventos adversos en pacientes sometidos a VLAP
por hiperplasia Prostática Benigna en el hospital Teodoro Maldonado Carbo
Fuente: Base de datos
Elaborado por: Dra. Givanna Oviedo
Se presentaron 3 complicaciones entre los pacientes que fueron sometidos a
VLAP que entre los que fueron tratados mediante RTUP y esta asociación de riesgo
se mantuvo constante aún con el cálculo del intervalo de confianza menor (OR
3,372; IC95% 1,659 – 6,852). La presencia de síndrome disúrico se observó en 5
casos entre pacientes con VLAP por cada caso entre pacientes sometidos a RTUP
y la intensidad del riesgo se mantuvo al doble aún en el intervalo de confianza
menor (OR 4,787; IC95% 2,498 – 9,171). La necesidad de transfusión fue cerca de
7 casos entre pacientes sometidos a VLAP por cada caso presente entre pacientes
sometidos a RTUP y esta asociación fue constante aún en el cálculo del intervalo
mayor donde se puede ver que se mantiene en cerca del doble (OR 0,156; IC95%
0,036 – 0,680). Un puntaje de 0 a 1 en la subescala de calidad de vida de la IPSS se
observa 3 veces menos por cada puntaje de estos, presente entre pacientes
sometidos a RTUP (OR 0,358; IC95% 0,176 – 0,729).
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
9,0
10,0
COMPLICACIÓN GENERAL SINDROME DISURICO TRANSFUSION POST QX PUNTAJE DE SUBESCALA DEIPSS (CALIDAD DE VIDA) DE 0 A
1
36
4.2 Discusión
A diferencia el estudio Muir y colaboradores (2017) en el que en una
cohorte de pacientes consecutivos tratados con VLAP con GreenLigth o RTUP, los
resultados mostraron que después del procedimiento, la tasa de complicaciones
postoperatorias fue de 10.3% en el grupo de RTUP en contra de un 5.2% para el
grupo VLAP (P = 0.006). Sin embargo, el actual estudio comparte los resultados
con la calidad de vida y la sintomatología de Muir y colegas ya que VLAP se asoció
a un mayor uso de antibióticos y antimuscarínicos y una estancia hospitalaria más
corta, las tasas de reingreso, fueron mayores y las puntuaciones Qmax y IIPS fueron
menores. De hecho, los autores concluyen que no pueden establecer
categóricamente qué procedimiento es superior y que la elección de la técnica ya se
la RTUP o la VLAP no se basa en las características del paciente.
Es posible sin embargo que los malos puntajes que obtiene el VLAP en el
IPSS tenga su explicación en el hecho de que la alta tasa de disuria posterior al
procedimiento, que es la complicación más relevante y con más alta frecuencia
informada para la VLAP influya en la calificación de la subescala de la IPSS. Pero
también es importante que se tenga en cuenta un aspecto fundamental al momento
de evaluar las puntuaciones de estos cuestionarios ya que Ajib y colaboradores
(2018) informaron en un estudio efectuado en 370 pacientes incluidos
consecutivamente que se sometieron VLAP entre 2011 y 2016 en el que se
valoraron los resultados a 5 años, encontraron que en comparación con los valores
preoperatorios, el puntaje internacional de síntomas de próstata (IPSS), el índice de
flujo máximo (Qmáx) y los parámetros del residuo postmiccional mejoraron
significativamente y se mantuvieron durante los cinco años postoperatorios. Lo más
interesante es que el punto medio de IPSS se alcanzó a los tres años, con una caída
del 80,4% (-21,1 puntos). Del mismo modo, la puntuación media de calidad de vida
(QoL) se redujo en 82. 8% después de tres años (media preoperatoria de 4.7). A los
cinco años de seguimiento, PSA, IPSS, QoL y PVR disminuyeron en un 59.7% (3.7
ng/mL), 75.2% (19.7puntos), 78.72% (3.7puntos) y 84.4% (291.3mL),
respectivamente. En este informe que es el primero que se hizo para valorar a largo
plazo el sistema láser Greenlight XPS-180W en manos experimentadas,
37
demostraron que el sistema láser Greenlight XPS-180 W es seguro, eficaz y
duradero para el tratamiento de la obstrucción de la salida de la vejiga (BOO)
secundaria a BPH. De hecho, en el estudio que se acaba de presentar pueden
encontrarse que los resultados, luego de la ejecución de la VLAP, es muy buena y
segura pero que no logró demostrar una ventaja sobresaliente sobre el RTUP
En lo que no parece existir discusión es en el hecho de que la VLAP es muy
segura en cuanto a producir un mínimo de hemorragia cuando se utiliza para tratar
la HPB. Al respecto Eken y Soyupack (2018) en un estudio para evaluar la
seguridad y la eficacia del sistema láser GreenLight XPS de 180W para el
tratamiento de la HPB en pacientes que toman anticoagulantes orales se evidenció
que no hubo diferencias en la tasa de eventos adversos entre los pacientes que
tomaron y no tomaron anticoagulantes por lo que los autores concluyeron que la
vaporización fotoselectiva con láser de luz verde de 180W es un tratamiento eficaz
y seguro para la hiperplasia prostática benigna, incluso en pacientes que toman
medicamentos anticoagulantes por la baja tasa de sangrados con la que se relaciona.
En el estudio actual puede observarse que entre pacientes con RTUP existió un
mayor riesgo de necesidad de transfusión postquirúrgica que entre los que fueron
sometidos a VLAP.
En todo caso en necesario tomar en cuenta que una revisión sistemática (Yu
y Argáez 2017) para establecer si existía una superioridad de diversos tipos de
RTUP frente a VLAP con Green Light, informó que hasta ese año existían muy
pocos estudios de rigurosidad que pudieran ser empleados p ara establecer las
ventajas de la VLAP sobre la RTUP y viceversa.
38
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 Conclusiones
La eficacia de la VLAP y de la RTUP para el manejo de la hiperplasia
prostática benigna son similares ya que no se observan diferencias significativas en
cuanto a la existencia de hiperplasia prostática benigna residual ni necesidad de
reoperación, aunque el empleo de la segunda se asocia a mejores niveles de calidad
de vida.
Es necesario tomar en cuenta que si bien el desarrollo de la VLAP se asocia
con un mayor riesgo de complicaciones en general debido a que se asocia con un
elevado número de casos de síndrome disúrico, puede señalarse que esta es más
segura, ya que su utilización se asocia a una menor necesidad de requerir transfusión
sanguínea es decir, la presencia de sangrado transquirúrgico importante o menos
cantidad de días de uso de sonda vesical lo cual, como es sabido protege contra el
desarrollo de infección de vías urinarias importantes.
La VLAP se ejecuta en un tiempo mayor que la RTUP, esta diferencia de
minutos involucra una diferencia de 5 minutos lo cual no se podría decir que tiene
un impacto mayor en la morbimortalidad del paciente con HPB que es intervenida
con esta técnica.
Otros hallazgos del estudio son:
Los hombres afectados por Hipertrofia prostática benigna y que son indicados
para resolución quirúrgico son generalmente adultos mayores, que han tenido
falla al uso de beta bloqueadores, generalmente un residuo miccional elevado,
39
con un volumen de la glándula prostática Grado II o III y con la enfermedad
afectando de manera importante su calidad de vida.
La cirugía realizada para el manejo de la HPB duró en general entre hora y hora
y media. La presencia de complicaciones se dio en casi las tres cuartas partes
de los pacientes. Las complicaciones más frecuentes fueron síndrome disúrico,
hematuria y transfusión sanguínea postquirúrgica por sangrado transquirúrgico.
La sonda vesical colocada tras la cirugía es retirada frecuentemente los 5
primeros días. La valoración de la calidad de vida en el postquirúrgico muestra
una mejora importante en la puntuación de la subescala de la IPSS.
40
5.2 Recomendaciones
Las conclusiones que han sido expresadas en este estudio llevan a
recomendar los siguientes puntos:
Realizar un estudio para establecer si a largo plazo, las puntuaciones de IPSS
mejoran de manera importante en los pacientes sometidos a VLAP por HPB en
el hospital Teodoro Maldonado Carbo ya que al parecer las puntuaciones de la
IPSS y su subescala parecen modificase de manera substancia. a favor de la
intervención por VLAP.
Determinar la influencia de la curva de aprendizaje en los resultados
postquirúrgicos del tratamiento de la HPB cuando se utiliza VLAP.
Elaborar un estudio para comparar los resultados a largo plazo (5 años)
obtenidos entre RTUP y VLAP para el manejo de la HPB.
Desarrollar un estudio para comparar la importancia de la potencia del láser de
luz verde en la VLAP en los resultados postquirúrgicos a corto, mediano y largo
plazo para el tratamiento de la HPB
Desarrollar un estudio para establecer si en el ámbito de características
específicas de pacientes, (comorbilidad, obesidad, etc) el VLAP tiene un mejor
desempeño que el RTUP para el tratamiento de la HPB
41
CAPÍTULO VI
BIBLIOGRAFÍA
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46
ANEXOS
47
Anexo 1: Formulario de recolección de datos
Formulario:
1- Edad: años
2- Volúmen prostático: gramos
3- Tipo de intervención quirúrgica: RTUP VLAP
4- Puntuación IPSS:
5- Puntuación IPSS subescala:
6- Presencia de complicación: sí no
7- Tipo de complicación: Hemorragia Síndrome RTU
Reoperación otra
8- Duración de la intervención: minutos
Fiabilidad Y Seguridad De La Resección Transuretral Y
Vaporización Laser En El Manejo De La Hiperplasia Prostática
48
Anexo 2: Puntuación Internacional de los Síntomas Prostáticos (IPSS)
49
Anexo 3: Base de datos
Edad
Inte
rven
ció
n
Trat
ante
falla
co
n B
-blo
qu
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Res
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sfu
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stq
uir
úrg
ica
Per
man
enci
a so
nd
a
Esca
la IP
SS 1
mes
po
ster
ior
67 RTUPMR SI SI 50 18 3 NO 50 SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 1 2 0
55 RTUPMR SI NO 65 18 3 NO 60 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 2 0
64 RTUPMR SI SI 60 23 4 NO 65 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 2 0
60 RTUPMR SI NO 73 30 4 SI 90 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 2 0
73 RTUPWC SI SI 33 16 3 SI 30 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 0
59 RTUPMR SI SI 58 17 3 NO 40 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 0
58 RTUPMR SI SI 42 18 3 NO 50 SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 1 3 0
76 RTUPMR SI NO 40 28 5 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 0
75 RTUPWC SI SI 50 25 4 SI 60 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 0
71 RTUPMR SI SI 50 16 3 NO 60 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 0
60 RTUPMR SI SI 54 18 5 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 0
60 RTUPMR SI SI 54 19 4 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 0
80 RTUPFC SI SI 55 15 3 NO 60 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 0
55 RTUPMR SI SI 55 19 3 NO 60 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 0
71 RTUPFC SI SI 58 17 3 SI 60 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 0
60 RTUPMR SI SI 66 20 3 NO 60 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 0
68 RTUPWC SI SI 79 20 4 NO 60 SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 1 3 0
62 RTUPMR SI SI 82 22 3 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 0
69 RTUPWC SI SI 40 18 4 NO 80 SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 1 3 0
61 RTUPMR SI NO 55 20 4 NO 80 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 0
69 RTUPMR SI SI 45 17 4 NO 90 SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 0
61 RTUPMR SI NO 55 21 5 NO 45 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 4 0
73 RTUPSJ SI NO 60 20 3 NO 50 SI NO SI NO SI SI NO NO NO SI NO NO NO NO NO NO 1 4 0
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74 RTUPMR SI SI 48 18 4 NO 75 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 4 0
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67 RTUPMO SI SI 40 16 3 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 0
58 RTUPMR SI SI 40 17 4 NO 60 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 0
69 RTUPWC SI SI 49 19 5 NO 60 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 0
67 RTUPMR SI SI 53 17 4 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 0
69 RTUPMR SI NO 54 20 4 NO 60 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 0
65 RTUPMO SI SI 60 18 4 NO 60 SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 0
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66 RTUPMR SI SI 60 19 4 NO 90 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 1 1
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60 VLAPMO SI SI 70 17 4 NO 90 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 1 1
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50 VLAPJL SI NO 40 19 4 NO 45 SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 2 1
52 RTUPMR SI SI 38 30 5 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 2 1
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78 VLAPMR SI SI 41 16 3 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 2 1
78 VLAPMR SI SI 41 16 3 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 2 1
62 RTUPMR SI SI 63 18 5 NO 60 SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 2 1
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78 RTUPMR SI NO 68 19 4 NO 70 SI SI SI NO NO SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 2 1
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75 VLAPMR SI SI 45 20 5 NO 40 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 1
75 VLAPMR SI SI 45 20 5 NO 40 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 1
67 RTUPJL SI SI 81 27 4 NO 40 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 1
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67 VLAPFB SI SI 35 18 5 NO 60 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 1
69 RTUPWC SI NO 40 17 4 NO 60 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 1
70 RTUPMR SI SI 42 15 3 NO 60 SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 1 3 1
63 VLAPJL SI SI 44 16 3 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 1
63 VLAPJL SI SI 44 16 3 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 1
62 RTUPJL SI SI 46 20 4 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 1
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77 VLAPJL SI SI 53 17 4 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 1
69 VLAPMR SI NO 54 20 4 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 1
69 VLAPMR SI NO 54 20 4 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 1
51 RTUPMR SI NO 62 18 4 NO 60 SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 1
62 RTUPWC SI SI 63 23 4 NO 60 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 1
65 VLAPMR SI SI 67 18 4 SI 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 1
65 VLAPMR SI SI 67 18 4 SI 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 1
67 VLAPMR SI SI 70 18 4 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 1
67 VLAPMR SI SI 70 18 4 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 1
68 RTUPMR SI SI 72 19 4 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 1
69 VLAPMR SI SI 74 19 4 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 1
56 RTUPMR SI SI 80 19 3 NO 60 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 1
68 RTUPMR SI SI 88 17 3 NO 60 SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 1 3 1
66 RTUPMR SI NO 40 19 3 NO 70 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 1
71 RTUPWC SI NO 49 19 4 NO 70 SI NO SI NO NO SI NO NO NO NO SI NO NO NO NO NO 2 3 1
67 RTUPWC SI NO 52 16 3 NO 70 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 1
60 VLAPAT SI SI 62 17 4 NO 70 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 1
66 RTUPMR SI SI 82 19 3 NO 70 SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 1 3 1
73 VLAPMR SI SI 43 19 3 SI 80 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 1
66 VLAPMO SI SI 38 20 3 NO 90 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 1
66 VLAPMO SI SI 38 20 3 NO 90 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 1
75 RTUPMR SI SI 41 17 3 NO 90 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 1
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66 RTUPMR SI SI 45 21 3 NO 90 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 1
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66 VLAPMR SI NO 70 19 4 NO 90 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 1
66 VLAPMR SI NO 70 19 4 NO 90 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 1
71 VLAPMR SI SI 75 18 4 NO 90 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 1
71 VLAPMR SI SI 75 18 4 NO 90 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 1
69 VLAPMR SI NO 80 19 4 NO 90 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 1
50 VLAPJL SI SI 40 17 4 NO 45 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 4 1
50 VLAPJL SI SI 40 17 4 NO 45 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 4 1
70 RTUPMR SI NO 79 25 4 NO 45 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 4 1
67 RTUPFB SI SI 35 19 4 NO 50 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 4 1
71 RTUPMO SI NO 45 19 4 NO 50 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 4 1
68 RTUPSJ SI SI 53 19 3 NO 50 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 4 1
67 RTUPWC SI SI 49 18 4 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 4 1
67 RTUPWC SI NO 50 17 4 NO 60 SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 4 1
71 RTUPFC SI SI 58 18 3 NO 60 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 4 1
72 RTUPMR NO SI 60 25 4 SI 60 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 4 1
63 RTUPAT SI SI 63 15 3 NO 60 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 4 1
61 RTUPWC SI SI 65 20 4 NO 60 SI SI NO NO NO SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO 2 4 1
73 RTUPFC SI SI 78 30 5 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 1 4 1
59 VLAPAT SI NO 80 18 4 NO 60 SI SI SI NO SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 4 1
59 VLAPAT SI NO 80 18 4 NO 60 SI SI SI NO SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 4 1
74 RTUPWC SI NO 80 28 5 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 4 1
69 VLAPMR SI NO 91 25 5 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 4 1
51 RTUPSJ SI SI 75 18 3 NO 70 SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 4 1
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56 RTUPMR SI NO 67 22 4 NO 80 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 4 1
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64 VLAPMR SI SI 82 20 4 NO 90 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 4 1
64 VLAPMR SI NO 91 28 4 NO 90 SI SI SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 4 1
86 RTUPAT SI NO 97 30 5 NO 90 SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 1 4 1
62 RTUPMR SI NO 55 19 4 NO 45 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
70 VLAPMR SI SI 70 15 4 NO 50 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
70 VLAPMR SI SI 70 15 4 NO 50 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
61 RTUPJL SI SI 78 20 4 NO 50 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
66 VLAPMO SI NO 38 19 4 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
66 VLAPMO SI NO 38 19 4 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
60 VLAPMO SI NO 40 22 4 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
60 VLAPMO SI NO 40 22 4 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
65 RTUPWC SI SI 40 18 4 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
58 RTUPMO SI SI 40 17 3 NO 60 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
72 VLAPAT SI NO 42 17 4 NO 60 SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
62 RTUPWC SI NO 44 19 4 NO 60 SI NO SI NO NO SI NO NO NO NO SI NO NO NO NO NO 2 5 1
65 RTUPAT SI SI 46 20 4 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
66 RTUPWC SI SI 46 20 3 NO 60 SI NO SI NO NO SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
71 RTUPMO SI NO 46 17 4 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
76 RTUPJL SI SI 47 22 3 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
65 RTUPMO SI SI 48 16 4 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
70 RTUPFC SI SI 50 24 4 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
69 RTUPAT SI SI 50 19 4 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
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65 RTUPMR SI SI 53 21 4 NO 60 SI NO NO NO NO SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO 1 5 1
74 RTUPFC SI NO 59 25 4 NO 60 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
61 RTUPMO SI SI 60 19 3 NO 60 SI NO NO NO NO SI NO NO NO NO NO SI NO NO NO NO 2 5 1
69 RTUPMR SI SI 63 24 4 NO 60 SI NO NO NO NO SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
69 RTUPWC SI SI 65 17 3 NO 60 SI NO NO NO NO SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO 1 5 1
69 RTUPJL SI SI 70 17 4 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
68 RTUPMR SI SI 70 20 4 NO 60 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
69 VLAPMR SI SI 80 20 4 NO 60 SI SI SI NO NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
69 VLAPMR SI SI 80 20 4 NO 60 SI SI SI NO NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
75 VLAPJL SI NO 80 19 4 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
58 RTUPMR SI SI 80 18 3 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
71 RTUPMR SI NO 80 20 4 NO 60 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
74 RTUPWC SI NO 80 28 4 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
70 RTUPFC SI SI 89 25 4 NO 60 SI NO NO NO NO SI SI NO NO NO SI NO NO NO NO NO 2 5 1
65 RTUPWC SI NO 97 18 3 NO 60 SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
52 VLAPMO SI NO 46 23 4 NO 70 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
52 VLAPMO SI NO 46 23 4 NO 70 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
74 RTUPMR SI NO 69 22 4 NO 70 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
52 VLAPMR SI NO 80 18 4 NO 70 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
52 VLAPMR SI NO 80 18 4 NO 70 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
72 RTUPWC SI NO 30 20 3 NO 80 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
64 RTUPMR SI NO 58 20 5 NO 80 SI SI SI NO NO SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
73 RTUPAT SI SI 77 18 4 NO 80 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
68 RTUPJL SI SI 78 22 4 NO 80 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
73 RTUPMR SI NO 90 20 4 NO 80 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
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ior
49 RTUPWC SI SI 50 20 5 SI 90 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
65 RTUPFC SI NO 61 25 4 NO 90 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
57 VLAPMR SI NO 64 25 5 NO 90 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
57 VLAPMR SI NO 64 25 5 NO 90 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
65 RTUPJL SI NO 70 20 4 NO 90 SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 1 5 1
76 RTUPSJ SI SI 74 19 3 NO 90 SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
67 RTUPFC SI NO 80 21 5 SI 90 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
71 RTUPWC SI NO 134 30 4 NO 90 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 1
66 RTUPJL SI SI 40 19 4 NO 50 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 6 1
74 RTUPFC SI SI 39 20 4 NO 60 SI SI NO NO NO SI NO NO SI NO NO NO NO NO NO NO 2 6 1
77 VLAPJL SI SI 40 15 3 NO 60 SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 6 1
77 RTUPFC SI SI 53 17 4 NO 60 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 6 1
66 RTUPMO SI SI 58 17 4 NO 60 SI NO SI NO NO SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 6 1
69 RTUPMR SI SI 59 21 3 NO 60 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 6 1
64 RTUPMR SI SI 75 20 4 NO 60 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 6 1
67 RTUPAT SI NO 80 25 4 NO 60 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 6 1
52 RTUPJL SI NO 42 22 4 NO 70 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 6 1
64 VLAPMR SI SI 76 19 4 SI 80 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 6 1
61 RTUPJR SI SI 80 19 4 NO 80 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 6 1
61 RTUPAT SI NO 55 27 5 SI 90 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 6 1
70 RTUPWC SI SI 31 15 3 NO 40 SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 7 1
64 RTUPWC SI SI 86 17 4 NO 45 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 7 1
64 RTUPJL SI SI 30 13 3 NO 60 SI SI NO NO NO SI NO NO NO NO SI NO NO NO NO NO 1 7 1
52 RTUPJL SI SI 44 18 4 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 7 1
62 RTUPMR SI NO 44 21 4 NO 60 SI SI NO NO NO SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 7 1
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54 RTUPJL SI NO 49 20 4 NO 60 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 7 1
62 RTUPWC SI NO 56 28 5 NO 60 SI NO SI NO NO SI NO NO NO NO NO NO NO SI NO NO 2 7 1
64 RTUPAT SI SI 59 20 4 NO 60 SI NO NO NO NO SI NO NO NO NO NO NO NO SI NO NO 2 7 1
56 RTUPAT SI SI 60 18 4 NO 60 SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 7 1
64 RTUPMR SI SI 66 16 4 NO 60 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 7 1
64 RTUPAT SI SI 88 19 4 NO 60 SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 7 1
65 RTUPFC SI SI 64 22 4 NO 70 SI NO SI NO NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO SI NO 2 7 1
57 RTUPWC SI SI 78 30 4 NO 80 SI NO NO NO NO SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO 1 7 1
70 RTUPFC SI NO 55 30 5 SI 90 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 7 1
72 RTUPFC SI NO 144 22 4 NO 90 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 7 1
66 RTUPJL SI NO 57 18 4 NO 60 SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 1 8 1
72 RTUPAT SI NO 53 30 5 NO 60 SI NO SI NO NO SI NO NO NO NO NO NO NO SI NO NO 2 9 1
79 RTUPJL SI SI 65 20 3 NO 80 SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 15 1
76 RTUPJL SI SI 78 28 4 SI 90 SI SI SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 1 15 1
69 RTUPFC SI SI 47 25 4 NO 60 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 20 1
63 VLAPMR SI SI 60 18 4 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 1 2
85 VLAPMR SI NO 55 25 5 NO 80 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 2 2
72 VLAPMR SI SI 82 20 5 NO 90 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 2 2
80 VLAPMR SI NO 60 28 4 NO 120 SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 2 2
66 RTUPJL SI NO 45 28 5 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 2
62 RTUPJL SI NO 56 23 4 NO 60 SI NO SI NO SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 2
68 VLAPMR SI NO 70 30 5 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 2
78 VLAPMR SI SI 80 20 4 NO 60 SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 1 3 2
62 RTUPFC SI SI 77 18 4 NO 80 SI NO SI NO NO SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 2
73 VLAPMR SI SI 92 18 4 SI 80 SI SI SI NO NO SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 2
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68 VLAPMR SI NO 65 25 5 NO 90 SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 1 3 2
65 VLAPAT SI SI 90 19 4 NO 90 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 2
74 VLAPMR SI NO 90 25 5 NO 90 SI SI SI NO NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 4 2
60 RTUPFC SI SI 45 17 3 NO 60 SI NO SI NO NO SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 2
62 RTUPFC SI SI 51 24 4 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 2
69 RTUPWC SI NO 60 20 5 NO 60 SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 2
76 RTUPFC SI SI 77 18 4 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 2
79 VLAPJL SI SI 63 22 4 SI 90 SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 2
70 RTUPJL SI NO 200 20 5 NO 90 SI SI NO NO NO SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 5 2
70 RTUPJL SI NO 65 23 5 NO 40 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 6 2
62 RTUPAT SI SI 66 20 4 NO 90 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 7 2
70 RTUPFC SI SI 79 19 4 NO 90 SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 1 7 2
70 VLAPJO SI SI 76 19 4 NO 90 SI NO SI NO NO SI NO NO NO NO NO NO NO SI NO NO 2 8 2
70 VLAPJO SI SI 76 19 4 NO 90 SI NO SI NO NO SI NO NO NO NO NO NO NO SI NO NO 2 8 2
68 RTUPMO SI NO 40 22 4 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 10 2
70 RTUPFC SI SI 89 19 4 NO 70 SI NO SI NO NO SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 10 2
74 RTUPFC SI NO 74 25 4 SI 90 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 10 2
62 VLAPJL NO SI 89 25 5 SI 90 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 10 2
57 RTUPMO SI NO 58 20 3 NO 90 SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 1 12 2
63 RTUPAT SI NO 63 20 4 NO 60 SI SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 1 22 2
87 VLAPMR SI NO 60 20 5 NO 60 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 3 3
70 RTUPJL SI SI 40 18 5 NO 60 SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 6 3
69 VLAPAT SI SI 109 19 4 NO 90 SI NO SI NO SI SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO 2 6 3
69 VLAPAT SI SI 109 19 4 NO 90 SI NO SI NO SI SI NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO 2 6 3
77 VLAPSJ SI SI 68 14 4 NO 60 SI NO SI NO NO SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO 2 7 3
59
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P r e s i d e n c i a d e l a R e p ú b l i c a d e l E c u a d o r
R E P OS IT O R IO N A C ION A L E N C IE N C IA Y T EC N OL O G IA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: EFECTIVIDAD DE LA RESECCIÓN TRANSURETRAL Y
VAPORIZACIÓN LÁSER EN EL MANEJO DE LA HIPERPLASIA PROSTÁTICA.
AUTOR:
Md. Givanna Brigitte Oviedo Rivera TUTOR:
Dr. Wilson Gregorio Cruz Chang
REVISOR:
Dr. Ángel Ortiz Arauz
INSTITUCIÓN:
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD:
CIENCIAS MÉDICAS
ESPECIALIDAD: UROLOGÍA
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGS: 79
ÁREAS TEMÁTICAS: Tratamiento de la Hiperplasia Prostática Benigna
PALABRAS CLAVE: Próstata. Hiperplasia prostática Benigna. Tratamiento. Resección
transuretral. Vaporización Láser.
RESUMEN: Antecedentes: La Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) es una patología frecuente
entre hombres ≥50 años. Su tratamiento involucra vaporización fotoselectiva GreenLight 120-W
(VLAP) y la resección transuretral de próstata (RTUP) con informe de resultados controversiales.
Metodología: para determinar la existencia de diferencias en la eficacia y seguridad de la RTUP y la
VLAP en el tratamiento quirúrgico de la HPB se realizó un estudio de caso-control en el que se
incluyeron de manera no aleatoria 252 casos consecutivos sometidas a RTUP o VLAP por HPB en
el hospital Teodoro Maldonado de Guayaquil entre 2016 y 2018. Se incorporaron 179 pacientes con
complicaciones y 73 controles. Resultados: Entre los pacientes con VLAP existió mayor número de
pacientes con complicaciones (85,9 % vs 64,4 %; P 0,000; OR 3,372, IC95% 1,65 - 3,85),
principalmente síndrome disúrico (82,1 % vs 48,9 %; P 0,000; OR 4,787, IC 95% 2,49 – 9,17). Existió
menos necesidad de transfusión sanguínea (2,6 % vs 14,4%; P 0,005; OR 0,156 IC95% 0,03 – 0,68),
menor permanencia postquirúrgica con sonda (3,80 ± 1,6 vs. 5,03 ±2,6 días; P 0,000), mayor duración
de cirugía (70,12 ± 16,7 vs. 65,71 ± 14,0 minutos; P 0,04), y menores puntajes de mejor calidad de
vida en la IPSS al mes (75,6 % vs 89,7%; P 0,004; OR 0,358 IC 95% 0,17 – 0,72). Conclusiones: La
eficacia de la VLAP y la RTUP para tratar HPB es similar, pero la primera muestra mayor seguridad,
mientras la segunda se relaciona con mejores puntaciones en la calidad de vida.
No. DE REGISTRO (en base de datos): No. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: X SI NO CONTACTO CON AUTOR: Teléfono: 0998460531 E-mail: [email protected]
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