DR. VICTOR ZEPEDA

REVISION DE SINTOMAS Y SIGNOS

PRESION ARTERIAL

Se usan, indistintamente, los términos de presión sanguínea (fuerza que ejerce la sangre contra la pared de las arterias) y tensión Arterial (resistencia que oponen las paredes arteriales a la presión de la sangre) para designar el mismo fenómeno, visto desde dos puntos opuestos. Esta presión, determinada fundamentalmente por la fuerza de la contracción Ventricular Izquierda y por la resistencia arteriolar, oscila constantemente dentro de las arterias, alcanzando su máximo en correspondencia con el sístole Ventricular ( Presión Sistólica o Máxima) y, su mínimo, en relación con el diástole Ventricular (Presión Diastólica o Mínima).

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La diferencia entre ambas, constituye la Presión diferencial o Presión de Pulso. La presión más usada en trabajos experimentales, es la Presión Media, que no es la media aritmética entre la sistólica y la diastólica, sino que está más próxima a la diastólica y representaría la presión sanguínea necesaria para hacer el mismo trabajo con un chorro continuo en vez de intermitente. Aunque no se mide directamente, puede calcularse, groseramente, con la siguiente forma:

PM (presión media)= D (pres. diastól.)+S-D/3.

Factores que determinan la Presión Arterial. Dos son los factores más importantes:1. El Gasto Cardíaco que afecta, principalmente, la presión sistólica.2. La Resistencia Vascular Periférica reflejada, preferentemente, por la presión

diastólica. En menor grado influyen:3. La Volemia.

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4. La elasticidad de la Aorta y de las grandes arterias.5. La Viscosidad de la sangre.

Registro de la Presión Arterial: en clínica se utilizan sólo los métodos indirectos que, aunque menos precisos, tienen la ventaja de ser incruentos y mucho más prácticos que los directos. Ellos son los métodos palpatorios, auscultatorio y oscilométrico. Los dos primeros se usan generalmente combinados y son, con mucho, los más utilizados; por lo que no nos referiremos al oscilométrico.

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Técnicas de registro acorde con las indicaciones de la American Heart Association y la Cardiac Society de Gran Bretaña e Irlanda, formuladas en 1939 y validadas a la fecha:

Equipo Instrumental: debe estar en buenas condiciones y calibrarse, por lo menos, una vez al año.Posición del paciente: debe estar cómodamente sentado o acostado, con los brazos ligeramente flexionados, con el antebrazo apoyado sobre una superficie horizontal, a la altura del corazón. Debe darse al paciente el tiempo necesario para recuperarse de cualquier ejercicio o excitación previa. El brazo no debe estar comprimido por ropas u otros objetos.Método para la aplicación del manguito: debe usarse un brazalete de tamaño estándar, con un manguito completamente desinflado, adaptándolo en forma ajustada y pareja alrededor del brazo, con el borde inferior a una pulgada (2,54 cm.) por encima del pliegue del codo y con la cámara de goma aplicada sobre la cara interna del brazo. Al inflarlo, no deben producirse herniaciones ni tampoco, desplazamientos.

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Significación de los niveles palpatorios y auscultatorios: en todos los casos, las determinaciones hechas por auscultación. Deben ser controladas por palpación. La presión del manguito debe elevarse rápidamente de 10 en 10 mm de Hg.

Hasta que desaparezca el pulso radial y dejar posteriormente que caiga. Si el pulso radial reaparece a un nivel superior al del primer ruido auscultable, deberá aceptarse la palpatoria como Presión Sistólica; en caso contrario, debe aceptarse la presión auscultatoria.Posición y Método para la aplicación del Estetoscopio: éste debe colocarse sobre la arteria Radial, previamente palpada, en el espacio antecubital, separado del brazalete. No debe quedar resquicio sobre el borde del estetoscopio y la piel; esto debe lograrse con el mínimo de presión posible. La mano puede estar en pronación o supinación, dependiendo en cual de ellas se obtienen los ruidos más claros.

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Determinación de la Presión Arterial: mientras se palpa la arteria Humeral o Radial, debe inflarse rápidamente el manguito hasta 30 mm por sobre la desaparición del pulso; después debe desinflarse a una velocidad de 2 a 3 mm de Hg. por segundo (muy lentamente).

Al nivel en que reaparecen los primeros ruidos, regulares, debe considerarse como la Presión Sistólica a menos que el nivel paliatorio sea más alto y, en éste caso, debe aceptarse como la verdadera Presión Sistólica.Determinación de la Presión Diastólica: continuando la deflación del manguito, en el punto en que desaparecen los ruidos completamente, debe considerarse como Presión Diastólica. El manguito debe desinflarse completamente antes de repetir las determinaciones. A partir de 1980 la American Heart Association agregó las siguientes recomendaciones:

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Usar la campana del Estetoscopio para auscultar los ruidos de Korotkoff, por ser éstos de baja frecuencia.La fase 5 (desaparición de los ruidos), correspondería mejor, en los adultos, a la Diastólica; con excepción de la Insuficiencia Aórtica y en estados hiperquinéticos en que tendría mejor correspondencia con el comienzo de la fase 4.

En niños, la fase 4 (brusca atenuación de los ruidos) sería mejo índice de la Presión Diastólica porque en ellos, los ruidos persisten, muchas veces hasta 0.En casos de Obesidad, si no se dispone de un mango más ancho, se aconseja colocar el manguito en el antebrazo, mientras se controla la Radial por palpación y Auscultación. El comité recomienda mantener el mm de Hg. como la unidad estándar.

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Al registrar la Presión Arterial, debe buscarse siempre si existe o no alternancia, especialmente en Hipertensos y Coronarios. En presencia de ingurgitación yugular, debe buscarse el pulso paradójico, produciéndose un descenso de la sistólica durante la inspiración que es inferior a 10 mm; si es mayor a esa cifra, podemos asegurar la existencia de pulso Paradójico.

Valores Actuales Normales: La relación de la Diastólica con respecto a la Sistólica se resume en la siguiente fórmula:D = S/2 + 10 o 20 mm de Hg.Variaciones Fisiológicas de la Presión: se producen ligeras alzas postprandiales, tendiendo a subir en las tardes, alcanzando su máximo entre las 19 y las 20 Hrs., descendiendo durante el reposo nocturno. Al cambiar bruscamente del decúbito a la posición de pié, se produce un discreto descenso de la PA que rápidamente vuelve a su valor primitivo. En cerca del 50% la diastólica persiste 2 a 5 mm más alta en la posición de pié; mientras que la sistólica, en un 33% cae entre 10 y 15 mm.

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El esfuerzo, las emociones, la angustia, el dolor agudo, el cigarrillo, las comidas y la repleción vesical, originan alzas transitorias de diferente grado. La primera consulta, en general, da cifras superiores que las siguientes. Por lo anterior, los comités de expertos exigen tres registros concordantes espaciados, por lo menos por una semana, para establecer si una persona es Hipertensa o no.

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CLASIFICACION DE LA PRESION ARTERIAL EN EL ADULTO DE 18 AÑOS O MÁS.

CATEGORÍA SISTÓLICA DIASTÓLICA.- Óptima: -120 -80.Normal: -130 -85. Normal Alta: 130-139 85-89.HIPERTENSIÓN.Etapa 1: 140-159 90-99.Etapa 2: 160-179 100-109.Etapa 3: = o más. 180. = o más 110.

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RESPIRACION.

En un sentido amplio, la respiración involucra el intercambio gaseoso (O2 y CO2) que, iniciado a nivel alveolar, va a terminar al nivel celular. Semiológicamente, podemos estudiar la mecánica de la respiración a través del examen físico y, los trastornos funcionales y bioquímicos consiguientes por medio de los exámenes funcionales respiratorios y de gases en sangre.

1. Tipo Respiratorio: normalmente, la respiración compromete la acción de los músculos torácicos y abdominales..

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En el hombre, predominan la acción del Diafragma y de los Abdominales (respiración de tipo costo-abdominal; en la mujer, en cambio, predominan los torácicos (respiración de tipo costal superior).

La respiración de tipo costal en el hombre, se observa, frecuentemente, en la Ascitis a tensión u otros procesos que aumenten la presión intraabdominal, determinando elevación del diafragma y entorpeciendo su excursión; en ausencia de de éstos procesos, debe descartarse una posible irritación peritoneal que tienda a inmovilizar la pared abdominal.

Por el contrario, la respiración de tipo abdominal en la mujer, sugiere irritación pleural u otro proceso que perturbe la excursión respiratoria.

Dr. Jorge Pinto Marín

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2. Frecuencia Respiratoria: En el recién nacido es alrededor de 44 x´, esta frecuencia va disminuyendo con los años hasta estabilizarse entre 14 y 18 x ´en la edad adulta. EL aumento de la frecuencia, sobre 20, recibe el nombre de Taquipnea y se observa en los procesos pleuropulmonares agudos, en la Insuficiencia Cardíaca izquierda, ejercicio, emoción, dolor, fiebre, anemia, etc.

En la Granulia, frecuentemente se sobrepasan las 60 respiraciones x´. La Bradipnea, se observa en el Enfisema Pulmonar avanzado, acidosis metabólica, urémica o diabética y en depresiones del centro respiratorio asociadas a narcosis carbónica, opiáceos u otras drogas sedantes.

3.- Amplitud Respiratoria: en general, es función de la frecuencia; a mayor frecuencia menor amplitud y viceversa; pero no siempre es así. Recibe el nombre de Hiperpnea y se observa en casos de uremia o Quetoacidosis diabética; es la respiración acidótica o de Kussmaul.También se observa Hiperpnea; pero con Taquipnea y agitación, en las crisis histéricas las que llevan, habitualmente, a una Alcalosis Respiratoria y, eventualmente, a Tetania.

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La disminución de la amplitud respiratoria o respiración superficial, se observa en casos de Meningitis y/o otros casos de inconciencia.

4. Ritmo Respiratorio: la causa más frecuente de alteraciones del ritmo respiratorio es la Ansiedad, en que el paciente refiere la sensación de “no poder llenar el pulmón de aire”; es inestable en su frecuencia y amplitud, con suspiros más o menos profundos. Esta respiración suspirosa constituye un buen signo semiológico para descartar un proceso orgánico y asociarlo a un problema funcional. Le sigue en frecuencia, la respiración de CHEYNE-STOKES o respiración periódica, caracterizada por períodos de apnea que duran de 20 a 30 segundos y que se acompañan de palidez, somnolencia y acidosis, que alternan regularmente con respiraciones que van aumentando paulatinamente de amplitud, para luego disminuir, en igual forma, hasta quedar nuevamente en Apnea y así sucesivamente. Los períodos de Hiperpnea duran alrededor de 40 segundos y se acompañan de inquietud, angustia y sensación de ahogo.

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Este tipo de respiración puede observarse, en forma fisiológica, durante el sueño en lactantes y en ancianos. Patológicamente, fuera de lesiones cerebrales graves, se presenta casi siempre en Insuficiencia Cardíaca de predominio izquierdo, en hombres mayores de 50 años. Los Barbitúricos y la Morfina pueden precipitarla; la Aminofilina la alivia. La respiración de BIOT, es menos frecuente. Se caracteriza por ser un ritmo acompasado, ligeramente hiperpneico, interrumpida, irregularmente, por súbitos y prolongados períodos de apnea. La respiración ATAXICA o CAOTICA, es irregular en frecuencia y amplitud, interrumpida también por períodos de de apnea de aparición caprichosa.

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5. Relación entre Inspiración y Espiración: normalmente, la Inspiración (fenómeno Activo) dura, en total, un poco menos que la Espiración (fenómeno pasivo) en relación 5:6.

En la obstrucción respiratoria alta (laringe, tráquea o grandes Bronquios) la Inspiración se prolonga o dificulta, acompañándose de TIRAJE que es la depresión inspiratoria de las fosas supraclaviculares) y CORNAJE que es la inspiración ruidosa. En la obstrucción respiratoria baja, a nivel bronquiolar, la dificultad radica en la Espiración; la que se hace prolongada y sibilante. La auscultación confirma la prolongación de la Espiración y la existencia de RONCUS y SIBILANCIAS.

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apnea apneahiperpnea hiperpnea

hiperpnea

Respiración de Cheyne-Stokes

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Normal

Bradipnea

Taquipnea

Regular y con una frecuencia entre 12 y 20 por minuto

Regular, con menos de 12 respiraciones por minuto

Regular y con sobre 20 respiraciones por minuto

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Hiperpnea

Ahogo

Biot

Mas de 20 respiraciones por minuto, profundas

Interrumpida frecuentemente por respiraciones profundas

Secuencia desorganizada de respiraciones irregulares alternadas con períodos de apnea

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Algunos factores que influyen en la frecuencia y profundidad de la respiraciónFrecuencia y profundidad de la respiración

Aumenta con Disminuye con

Acidosis (metabólica) Alcalosis (metabólica)Lesiones del sistema nervioso central Lesiones del sistema nervioso (pontinas) central (pontinas) (cerebrales)Ansiedad Miastenia graveIntoxicación por aspirina Sobredosis de narcóticosFalta de oxigeno (hipoxemia) Obesidad (extrema)Dolor

GRACIAS