~!~~~e las lesiones del cartílago articular

Es necesario señalar que las lesiones articulares no tratadas evolu-cionan hacia una degeneración de la superficie articular y que larespuesta reparadora, desde el hueso subcondral, produce un tejidofibroso, nunca cartílago hialino, incapaz de soportar las solicitacio-nes a las que se ven sometidas las articulaciones de carga. Las lesio-nes de! cartílago articular conllevan la pérdida de macromoléculas,la rotura de la matriz cartilaginosa y, finalmente, la rotura de lamatriz ósea. Son tres pasos de un mismo proceso y muy prácticosde recordar a la hora de plantear e! tratamiento.

Inicialmente, anre la pérdida de las macromoléculas, e! conceprode condroprotección es fundamenral; un rrararnienro adecuado conlos llamados SYSADOAS, fárrnacos de acción lenra, que bien deforma aislada o combinada consiguen muy buenos resultados conpocos efectos secundarios.

Según la acción sintomática, los medicamentos para e! trata-miento de las lesiones de cartílago se dividen en aquéllos de acciónlenra (SYSADOAS), bien administrados por vía oral (condroitinsulfato, e! sulfaro de glucosamina, o la diacereína) o por vía intraar-ticular (ácido hialurónico enrre 500 y 730 kDa) y los de acciónrápida, que son los analgésicos y los ATNES, de administración oral,y los corricoides administrados por vía parenreral o local.

A diferencia de las ATNES, los SYSADOAS precisan de un tiem-po inicial de espera hasta ver su efectividad, pero pueden resolvere! problema o manrenerlo larenre duranre mucho tiempo. El trata-miento farmacológico adecuado puede evitar cirugías y, sobre todo,conseguir e!iminar las dolencias articulares. Sirva esto para señalarla importancia de seguir un tratamiento progresivo, lo que se ha

Escalera terapeúticagonartrosis

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LavadoarticularPerforacionesBioingenieríaArtroplasria

Terapiafarmacológicasisrémica,lnrra-arricular

Terapia físicaCalzado/ayudas:bastones ...HidrorerapiaRehabilitaciónCondroprorección

DietaEjercicioadecuado

Escalera de tratamiento progresivo en las lesiones de cartílago

PEDRO L. RIPOLL - MARIANO DE PRADO

DIRECTORES SERVICIO ClRUGfA ORTOPÉDICA y TRAUMATOLOGíA

HOSPITAL USP SAN CARLOS - MURCIA

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A 11 B

Grado O - normal Grado 1 . casi normal Grado 2 - anormal

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Grado 3 - alterado

A 11 8

Grado 4 - gravemente alterado

Clasificación de la ICRS dependiendo de la profundidad de lalesión

dado en llamar la escalera de! tratamiento farmacológico, en la de-generación de! cartílago (Figura 1).

La base de! tratamiento, más importante que establecer el tama-ño de la lesión o la edad de! paciente, es distinguir la profundidadde la lesión y si ésta afecta al hueso subcondral, tal como especificala escala propuesta por la ICRS (Figura 2).

La reparación es un ptoceso natural que lleva a la curación de untejido y exige una migración de células desde e! tejido vecino sanohasta e! lugar de la lesión. Desgraciadamente, los condrocitos notienen esa posibilidad y, en e! caso de! cartílago, se dice que, cuandorepara, forma fibrocartílago, pero en muchas ocasiones no repara odeja un tejido fibroso a todas luces insuficienre. Por esto, todas lastécnicas de reparación de! cartílago deben o estimular la formaciónde cartílago hialino o sustituir la lesión por cartílago hialino adultopara conseguir un tejido con suficiente solvencia mecánica y capazde mantenerse por sí mismo.

Criterios de tratamientoSe han hecho diferentes algoritmos de tratamiento. Tal vez e!

más conocido y seguido es e! Col e et a/I (Figura 3) quien se fija endos aspecros, e! tamaño de la lesión y la actividad de! paciente. Anosotros nos importa más la edad de! paciente y, especialmente, laprofundidad de la lesión. El tamaño de la lesión y la actividad sonaspectos que, una vez decidido e! tratamiento, nos tiene que hacerver si es viable o no. Otro aspecto importante es la localización de

10 I CAPíTULO 11

Algoritmo tratamiento de las lesionescondrales cóndilo femoral

tamaño

profundidad I condral I I osteocondral.J. .J.

1 baja/alta 1 ~ 1 baja/alta 11 alta 1

.J.

.J. 1actividad

1 1 .J.

Nuestro planteamiento terapeútico, a) para las lesiones decóndilo femoral (MFX: microfractura; OATS:injerto autólogo únicoo doble; MSC: células troncales de médula ósea; MAC/: injertoautólogo de condrocitos incluidos en una membrana). b) Indicacio-nes generales según la edad.

la lesión, pues no es lo mismo una lesión roruliana que de la mesetaribial o de los cóndilos femorales.

Hay Otros aspecros secundarios a considerar, como son la inre-gridad articular, es decir, el estado de los meniscos o de los ligamen-ros y el rnorforipo o alineación de la extremidad inferior, que nosobligan a realizar cirugías complemenrarias, pero que ninguna deellas es decisiva a la hora de seguir un tratamiento u Otro. Además,el tratamiento quirúrgico puede ir acompañado de un tratamientofarmacológico de condroprorección y de un prorocolo de fisiorera-pia exigenre.

Procedimientos quirúrgicosLos tres tipos de tratamientos que seguimos habitualmenre son

técnicas de reparación, técnicas de regeneración natural y técnicasde susti tución,

7. Técnicas de reparación

DESBRIDAMIENTO ARTROSCÓPICO

Está indicado cuando hay sínromas meniscales evidenres, unapérdida del eje de alineación menor de 5°, lesiones condrales tipoOurerbridge 1 y Il, presencia de cuerpos libres y, siempre cuandoesté afectado un solo compartimento. Sin embargo, los resultadosson mediocres. En nuestra experiencia, a los rres años se manrienenporcentajes de pacienres sin necesidad de un segundo tratamientoinferiores al 50% de los casos.

MICROFRACTURAS DEL HUESO SUBCONDRAl

La microfracrura es la técnica por excelencia del rrararnienrode las lesiones condrales y deriva de las clásicas perforaciones tipo

Microfracturas

Pridie, que se hacen con una aguja de Kirschner (Figura 4). Conla microfractura se comparan rodas las técnicas. A pesar de lascríticas recibidas, ninguna otra técnica tiene hoy la difusión y elpredicamenro de las microfracruras, Evidenremenre, para haceruna microfracrura es necesaria una única condición: que e! huesosubcondral esté inracro, pues el hueso subcondral separa el huesornerafisario esponjoso y rico en médula del medio articular, daun apoyo estable y resisrente al cartílago y, por último, separa elambienre sanguíneo y vascular propio del hueso, de! avascular delcartílago para evitar su osificación.

Las microfracturas deben hacerse con e! instrumental adecuado,e! "picahielos" de Steadman; crear bordes verricales y estables; des-bridar la capa calcificada de cartílago, efectuar perforaciones cada 2? 3 mm y seguir un prorocolo de fisiorerapia de movilización pasivaIntensa.

Las perforaciones pretenden atravesar e! hueso subcondral paraprovocar una hemorragia y acceder a la médula ósea. El sangradoconsigue una mayor superficie y calidad de tejido de reparación,provoca a las células hernáticas y troncales para que formen nuevotejido aunque desgraciadamenre la sangre coagula sólo en parte yla mayor parte desaparece con el lavado artroscópico y el líquidosinovial. Actualmente, para evitar que e! sangrado desaparezca de lalesión se ha propuesro el SGRM (scaffold guided regenerative medi-cine) que aplica una matriz, un polímero natural, como e! chirosan,sobre la lesión, como un parche que se reabsorbe, pero deja rodoslos producros sanguíneos y las células troncales, en la zona de lalesión, protegidos de! agresivo líquido sinovial, para que forme elcartílago hialino-.

2. Técnicas de regeneración

BIOINGENIERIA EN lA REGENERACIÓN DEL CARTílAGO

El cartílago, como tejido avascular con pobre densidad celular,no se repara y ni siquiera deja una cicatriz que recubra la lesión o seuna al tejido sano. Por ello, a mediados de los años 90, se propusouna de las primeras técnicas de bioingeniería tisular: e! trasplanteautólogo de condrociros (ICA, en español, o ACr, en inglés). Estatécnica se ha difundido mundialmenre y ha revestido un inrerésespecial por las connotaciones que lleva unir la cirugía del cartílagocon la investigación básica y los cultivos celulares. Básicamenre, latécnica consiste en la obtención de una biopsia de cartílago hialinoarricular, expansión celular y colocación, al cabo de un tiempo, enel pacienre. Una vez conseguida la canridad adecuada de células seefectúa una arrroromía, se limpia adecuadamenre la zona de lesión,respetando cuidadosamenre el hueso subcondral, sobre el que se de-positan los condrociros cultivados y se recubre con una membranade periosrio, que se surura al cartílago sano y se sella con fibrina.

En e! caso de lesiones osreocondrales profundas, Brinberg et al3, re-comiendan e! relleno de! defecro con injerto óseo, la colocación deuna membrana sobre la que se depositan las células que se vuelvena recubrir con orra membrana, sururada y sellada. Esta técnica fuedenominada como rrasplanre "en sandwich".

En e! MACI o trasplanre de condrociros aurólogos de segundageneración, las células se deposiran en e! interior de una membranaque se adhiere al hueso subcondral. La matriz más empleada es lamatriz de ácido hialurónico Se puede hacer por artroscopia, evitan-do así las sururas y la utilización de la membrana de periosrio.

El culrivo de condrociros esrá indicado en las lesiones condralesgrandes, en personas activas con una arriculación esrable y alineada.De no ser así, sería necesario efectuar las correcciones previas.

La evolución de la técnica ha pasado por diferentes fases, lo quese han dado en llamar generaciones; e! ACI de primera generaciónes e! nombre propuesro por Parerson et a14; e! de segunda genera-ción, como hemos señalado, es e! MACI; las técnicas de tercerageneración, muy limitadas actualrnenre, son un intento de mejo-rar las técnicas previas y proponen marrices condroinducrivas ocondroconducrivas con células alogénicas y técnicas que mejorenlas condiciones mecánicas para que se pueda desarrollar un tejidoadecuado antes de la cirugía>. Por último, rambién se habla de réc-nicas de cuarta generación6 basadas en polímeros, semejantes a laelasrina, o hidroge!es para obtener una disrribución rridimensionalhomogénea de las células. También se incluye la terapia génica congenes no virales para que las células rroncales expresen los facroresde crecimienro deseados.

Desde nuestro punro de vista el ACI o MACI es rodavía una téc-nica compleja, con dos cirugías para el paciente que requiere, en lamayoría de los casos, una anroromía y un tiempo de recuperaciónlargo. Es excesivamente cosrosa y presenra unos resultados equipa-rables a los obtenidos con otras récnicas.

3. Técnicas de sustitución

INJERTOS OSTEOCONDRALES

Ante las lesiones profundas que afectan al hueso y al carrílagose debe actuar reparando ambas estructuras, De nada sirve reparare! hueso y dejar e! cartílago como menos rodavía, intentar buscarsoluciones para reparar e! carrílago sin proveerlo de una buena baseo sustento óseo. Las lesiones osteocondrales se ha dicho que curancon más facilidad, pero esro no es del rodo cierro. Si no consegui-

Mosaicoplastia, con numerosos cilindros que dejan un espacio libreentre ellos difícil de rellenar

REPARACiÓN DE lAS lESIONES DEL CARTílAGO ARTICULAR I I1

mos separar e! orificio de! ambiente articular jamás conseguiremosque crezca nuevo hueso. Se rellanará de un tejido fibroso sin capa-cidad de regeneración.

Ante lesiones profundas y grandes proponemos e! relleno desusrirurivos osreocondrales que pueden ser aurólogos, aloinjerros osintéticos. Nuestra experiencia con los injertos aurólogos, siguien-do la récnica de la mosaicoplastia es larga y satisfactoria, si bien escierro que tiene indicaciones muy concreras (Figura 5). Somos par-ridarios de rellenar los defectos con un único cilindro o, a lo sumo,dos. Nuestras indicaciones son pacientes menores de 50 años, conlesiones focales sinrornáricas tipo IV de Ourerbridge que afectana los cóndilos femorales y a una única superficie, con un tamañomínimo de un cm? y máximo de 3 crn-', en rodillas esrables y nor-moalineadas.

Coincidimos con Kordas et a/1 para quienes los injerros de ma-yor diámerro son más esrables y es preferible introducir un cilindroúnico que muchos en mosaico. Además, durante la rnosaicoplasriacada cilindro debe ser irnpactado en su propio orificio, sin olvidarque los impacros dañan e! canílago arricular y disminuyen la via-bilidad celular".

El auroinjerro osreocondral tiene la ventaja de que apona unaestructura de fácil integración, sin olvidar que muchas células de!borde de! cilindro mueren, lo que compromere la buena integra-ción de! injerto", por lo que recomendamos, en la medida de loposible, intentar incorporarlos a presión para que haya un buencontacto con e! rejido sano.

Pensamos que la mosaicoplastia tiene vigencia cuando se colocaun solo cilindro, con un diámetro máximo de 12 rnrn, y sería irn-porranre adecuar el instrumental para introducir e! cilindro perpen-dicular y garanrizar la congruencia articular!".

ALOINJERTOS OSTEOCONDRALES

En una segunda línea de rraramienro establecemos los aloinjerrososteocondrales. En los bancos de huesos se dispone de la extremi-dad proximal del fémur y proximal de la tibia que permite nume-rosas combinaciones. La ventaja del aloinjerro es su adaptabilidad,pues se pueden diseñar injertos para cualquier tamaño y curvarurade lesión, además de obtenerlo de las zonas de carga, con una formaidéntica a la de la lesión. El inconveniente es que el cartílago crio-preservado es una matriz sin apenas células viables, lo que repercureen la recuperación de la morfología canilaginosa.

La indicación de los aloinjerros podría ser en pacientes de hasta50 años de edad con lesiones mayores de 2,5 cm de diámetro y pér-dida ósea importante. Los resultados aportados en la lirerarura sonbuenos en el 75% de los casos.

INJERTO ÓSEO TRANSCONDILAR

Esta técnica riene como objerivo preservar el carrílago articularsustituyendo el hueso necrosado por hueso sano, sin rocar e! car-tílago. La indicamos en necrosis óseas u osreocondriris disecanressinromáricas con el fragmenro osreocondral estable, canílago ínre-gro y uniforme (Grados 1 y Il) con un tamaño superior a 1,5 cm-,descartando la presencia de núcleos de osificación. Hemos revisado43 casos con buena evolución en 36 casos, curación parcial en 4casos y desprendimienro de! fragmenro en orros tres casos. En lasosteocondriris disecanres grado III, recomendamos medios de fija-ción auxiliar con dardos rranscondrales y en los casos III y IV conrornillos reabsorbiblest ' (Figura 6).

CILINDROS SINTÉTICOS

En el mercado están disponibles sustitutivos osreocondrales quefacilitan mucho las técnicas de relleno de los defecros osreocon-drales. Las hemos urilizado combinadas, por su facilidad para laabsorción, con células rroncales exrraídas de la cresta iliaca de lospacientes. La ventaja de los sustitutivos es que se pueden rallar altamaño del defecro y se pueden combinar con células troncales ofactores de crecimienro. Sin embargo, a pesar de acortar e! tiempoquirúrgico no parece que puedan sustituir, en estos momentos, alos auto- o aloinjerros, pues se ha visro que pierden resisrencia conel tiempo (Figura 7).

12 I CAPiTULO 11

Relleno transcondíleo con injerto de esponjosa, a) penetracióndel trocar, b) curetaje de la lesión, c) relleno

Cilindro bifásico de su/fato de calcio y PLGA (Truñt") con célulastroncales, a, b) imagen artroscópica y con RNM, c) colocación de loscilindros sintéticos con células troncales de cresta itiaca, d) imagende RNM alas 2 meses, e) visión artroscópica alas 2 meses, f) alas 9meses

PRÓTESIS DE RECUBRIMIENTO EN LOS DEFECTOSOSTEº~º1'I-ºBl\LES ...__. . ._. __.....

Antes de llegar a las arrroplastias totales de rodilla o a las prótesisunicornparrirnenrales, las prótesis de recubrimiento son una opciónconservadora que mantiene la congruencia articular con un anclajesólido. Es una opción conservadora, pues preserva la mayor canti-dad de tejido y mantiene la tensión propia de las panes blandas.Además, adapta el implante al paciente. La superficie protésica esde cromo - cobalto, mientras que el anclaje suele ser de titanio.Están indicadas en pacientes mayores de 40 años, con una lesiónlocalizada de grado III y IV, cuando han fallado los tratamientosconservadores previos y sean candidatos a una arrroplastia. Con laprótesis de recubrimiento se elimina el dolor, se consigue la vuelta ala actividad diaria y laboral y no compromete el futuro a otros tiposde tratamiento (figura 8).

Lesión condra/ cóndilo interno rodilla derecha en un varón de52 años, a, b) radiografía y RNM, c) implante de una prótesis derecubrimiento, d) reconstrucción tridimensional.

EVALUACiÓN CLíNICA DE LAS DIFERENTES TÉCNICAS

No es el objetivo de este capítulo efectuar una revisión bibliográ-fica. Sin embargo, con las técnicas de reparación del cartílago es ne-cesario conocer la evolución de las grandes casuísticas y con mayorevolución para adecuar un correcto algoritmo de tratamiento.

Kreuz et al12 concluyen que las microfracruras muestran deterio-ro a partir de los 18 meses de la cirugía y que el mejor pronóstico lotienen los pacientes menores de 40 años, con defectos en el cóndilofemora!. Por su parte, en la revisión efectuada por Mirhoefer et afi 3,señalan que la rnicrofractura tiene muy buenos resultados a conoplazo, pero no hay estudios a largo plazo. Se ha achacado a la técni-ca una reparación de canílago hialino limitada, con una producciónpobre de tejido de reparación y un posible deterioro funciona!.

Cerynik et al14 analizaron la evolución de las microfracruras en24 jugadores de baloncesto de la NBA, comparando la eficiencia deljugador dos años antes y dos años después del tratamiento con mi-crofracturas por una lesión condral. El tiempo medio de vuelta a lacompetición fue de 30 semanas desde el momento de la cirugía. Enla primera temporada, después de la intervención, disminuyeron laeficiencia y los minutos jugados. Los 17 jugadores que jugaron doso más temporadas volvieron a perder eficiencia y minutos jugadosdurante el segundo año. Sin embargo, teniendo en cuenta el interésdel estudio, no sabemos cómo hubieran evolucionado estos jugado-res con otras técnicas más sofisticadas.

Numerosos estudios avalan los buenos resultados con la rnosai-coplastia, a medio y largo plazo. En nuestra experiencia revisamos395 pacientes, de los cuales 41 fueron valorados con un seguimien-to superior a cinco años, colocando dos cilindros osreocondralescomo máximo, en los cuales la escala de Lysholm preoperaroria fue

de 72 punros que aumentaron a 92, a los cinco años de la inter-vención. Efectuamos 9 anroscopias de control entre 3 y 9 mesesdespués de la cirugía, encontrando 7 casos de canílago hialino ydos desprendiruienros!v. Hangody et alls recogieron 831 pacien-tes obteniendo buenos y excelentes resultados en más del 90% delos casos efectuados en e! astrágalo y en el cóndilo femoral y algomenores en tibia y rótula. Las complicaciones reseñadas fueron el3% de las cirugías, con 4 infecciones profundas y 36 hemanrosposroperarorios dolorosos. Jakob et all6, en 52 pacientes, 23 conlesión tipo ICRS grado 3 y 20 con lesión tipo 4, con una evoluciónmedia de 37 meses encontraron, dos años después de la cirugía, unafunción de la rodilla excelente en el 86% de los casos, estableciendouna relación entre las complicaciones y el tamaño de la lesión. Ho-ras et alll, en 40 pacientes con lesión de! cóndilo femoral, efectua-ron un estudio prospecrivo alearorizado implantando condrociros yefectuando rnosaicoplasria. Los resultados al año fueron semejantesen ambos grupos. Sin embargo, después, fueron mucho mejores loscasos de ACl.

Zaslav et all8 estudiaron la evolución del ACI en pacientes inter-venidos previamente con técnicas de esrirnulación medular (perfo-raciones o microfracruras) sin encontrar diferencias. Sin embargo,Minas et all9 demuestran que los pacientes tratados previamentecon abrasión, perforaciones y rnicrofracruras tienen un porcentajetres veces mayores de fallos al implantar condrociros autólogos quelos que no han sido tratados previamente.

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REPARACIÓN DE LAS LESIONES DEL CARTiLAGO ARTICULAR I 13

En el estudio comparativo entre MACI y rnicrofracturas, Konet al20, no vieron diferencias significativas entre los dos grupos. Sinembargo, después de 4 años de evolución, observaron mejores re-sulrados y mayor actividad deportiva en e! grupo intervenido con e!implante de condrociros, Para Sreinwachs y Kreuz-t, el MACI es e!método ideal para las lesiones aisladas de! cartílago en la rodilla; lasmembranas sintéticas eliminan la hipertrofia de! periosrio y la me-joría se percibe, de forma significativa, entre los 18 y 36 meses. Parae! grupo de Cole, en e! Rush, de Chicag022, los dos condiciorianresen el resultado del ACI son la edad y los accidentes laborales.

Conclusiones

La reparación de las lesiones de! carrílago focalizadas requierenun diagnóstico preciso y una indicación adaptada a cada paciente,intentando que las condiciones mecánicas de la reparación se corro-boren con la morfología del tejido reparado y, sobre rodo, sin olvi-dar que las lesiones de! cartílago tienen una etiología muy precisa,rraurnática, mecánica o sistemática, que hay que conocer e intentarsolucionar.

Más importante que la actividad de! paciente o el tamaño de lalesión debemos fijamos en dos aspectos, la edad y la profundidad,para determinar e! rrararnienro más adecuado.

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