Edema agudo pulmonar. cuitláhuac arroyo r1
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Edema agudo pulmonar
Cuitláhuac Arroyo R.Residente primer año de cardiología.
Caso clínico
▪ Masculino 65 años.
▪ FRCV: edad, género, tabaquismo, dislipidemia, sedentario, dieta, HAS, DM2, ERC KDOQI III.
▪ Antecedente de ICC NYHA III, FARVM, IAM hace 2 años.Metformina 850mg VO c/ 24
horasFurosemida 20mg VO c/24 horasLosartan 25mg VO c/24 horasMetoprolol 50mg VO c/24 horasAtorvastatina 20 mg VO c/24 horasASA 150mg VO cada 24 horas
Caso clínico
▪ Acude programado a realización de cateterismo diagnóstico con estudio de gamagrafía cardiaca que concluye IAM posteroinferior con tejido miocárdico viable, IAM de apex sin viabilidad.
▪ ECOTT de envío FEVI 61%, dilatación biauricular.
▪ Cateterismo cardiaco: coronarias sin lesiones significativas. Se inician líquidos para prevenir nefropatía por contraste.
TA 190/110, RVM 110, FR 24, Temp 36, Sat 83%Familiar refiere no ha tomado sus
medicamentos desde un día antes*
Caso clínico
▪ Cianosis, taquipnea, uso de músculos accesorios de la respiración, plétora yugular +++, sudoración profusa, campos pulmonares con estertores crepitantes difusos, RsCs irregularmente irregulares, no S3 ni soplos. Extremidades con edema +.
Contenido
▪ Definición
▪ Tipos de edema agudo pulmonar
▪ Breve reseña del edema pulmonar no cardiogénico
▪ Edema pulmonar cardiogénico
▪ Fisiopatología
▪ Diagnóstico y evaluación
▪ Tratamiento
Definición
Acumulación excesiva de fluido en el espacio extravascular pulmonar (intersticio y alveolos) que impide la oxigenación normal de la sangre.
Ware LB, Matthay MA. Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353:2788.
Tipos
Aumento de la presión
hidrostática (presión en
cuña).
Alteración en la
permeabilidad de la
membrana (SDRA).
Cardiogénico No cardiogénico
Ware LB, Matthay MA. Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353:2788.
Edema pulmonar no cardiogénico: Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)
Síndrome clínico de disnea severa de inicio rápido, hipoxemia, e infiltrados pulmonares difusos que llevan a insuficiencia respiratoria.
Acute Respiratory Distress Syndrome. Harrison's Principles of Internal Medicine, 18e, 2012Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome, Principles of Critical Care, 3e, 2005
Criterios diagnósticos
SDRA (Definición Berlín 2012) Todos los criterios deben estar presentesSíntomas respiratorios dentro 1 semana con insulto conocido, o síntomas nuevos o que empeoran en la ultima semana
Opacidades bilaterales consistentes con edema pulmonar en radiografía de tórax o TAC, no deben explicarse por derrame pleural, colapso lobar o pulmonar o nódulos pulmonaresLa falla respiratoria no debe explicarse por falla cardiaca o sobrecarga de fluidos, se requiere una evaluación objetiva para excluir edema pulmonar hidrostático si no hay factores de riesgo para SDRAFalla moderada o severa en oxigenación
Leve PaO2/FiO2 >200 mmHg, pero ≤300 mmHg, PEEP o CPAP ≥5 cm H2O.
Moderada
PaO2/FiO2 >100 mmHg, pero ≤200 mmHg, PEEP ≥5 cm H2O.
Severa PaO2/FiO2 <100 mmHg, PEEP ≥5 cm H2O.
Acute Respiratory Distress Syndrome: The Berlin Definition. The ARDS Definition Task Force. JAMA. 2012; May 21, 2012
Factores de riesgo
Directos Indirectos
Neumonía Sepsis no pulmonar
Aspiración contenido gástrico
Trauma mayor
Lesión por inhalación Pancreatitis
Contusión pulmonar Quemaduras severas
Vasculitis pulmonar Choque no cardiogénico
Ahogo Sobredosis drogas
Transfusiones múltiples o lesión pulmonar asociada a transfusión
J Thorac Dis. Jun 2013; 5(3): 326–334.
Manejo inicial SDRA
Acute Respiratory Distress Syndrome, Harrison's Principles of Internal Medicine, 18e, 2012
Edema pulmonar cardiogénico
Fisiopatología
Ware LB, Matthay MA. Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353:2788.
Presión auricular izquierda: 18-24 ---> edema intersticial ≥ 25 ---> edema alveolar
Fisiopatología
Guyton. Fisiología médica. 12va ed.
Solymosi EA, Kaestle-Gembardt SM, Vadasz I, Wang L, Neye N, Chupin CJA, et al. Chloride transport-driven alveolar fluid secretion is a major contributor to cardiogenic lung edema. Proc Natl Acad Sci. 2013 Jun 18;110(25):E2308–E2316
ENaC: Epithelial Na+ channel.CFTR: Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator.NKCC1: Na+, K+, Cl- cotransporter.
Diagnóstico y evaluación:
▪ Disnea, taquipnea, hipoxemia, diaforesis profusa, tos y expectoración “asalmonada”.
Isquemia, descompensación ICC, disfunción mitral o aórtica, sobrecarga hídrica.
Sepsis, neumonía, broncoaspiración, quemaduras, transfusión.
Ware LB, Matthay MA. Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353:2788.
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Exploración física
SoplosDVJHepatomegaliaEdema*
Extremidades calientesSepsisFoco infecciosoC
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Ware LB, Matthay MA. Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353:2788.
▪ ¿Cual es la sensibilidad y especificidad del S3?
Ware LB, Matthay MA. Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353:2788.
Auscultación pulmonar
▪ Poco útil para diferenciar uno de otro: estertores inspiratorios y roncus.
Ware LB, Matthay MA. Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353:2788.
Gabinete
▪ EKG
▪ Enzimas cardiacas
▪ Amilasa-lipasa
▪ Electrolitos séricos
▪ BNP
▪ Rx de tórax
Ware LB, Matthay MA. Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353:2788.
BNP > 500
BNP< 100
VPP 90% VPN 90%
Radiografía de tórax
Ware LB, Matthay MA. Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353:2788.
Cardiogénico: 51 años IAM anterior.Líneas B. “Cuffing” peribronquial.
No cardiogénico: 22 años NAC por s. pneumoniae, SDRA.Broncograma, respeta lobulo sup.
Rx de tórax
Limitaciones de la Rx de tórax.
Se requiere incremento de agua en pulmón de 30% para ser visible
Materiales radioopacos (hemorragia, pus, CA peribronquial) imágenes similares a edema pulmonar.
Mala técnica (rotación, penetración, espiración, presión positiva, etc)
Variabilidad interobservador.
Ware LB, Matthay MA. Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353:2788.
Ancho del pedículo vascular
Wang H, Shi R, Mahler S, Gaspard J, Gorchynski J, D’Etienne J, et al. Vascular Pedicle Width on Chest Radiograph as a Measure of Volume Overload: Meta-Analysis. West J Emerg Med. 2011;12(4):426–32.
Valor > 71 mm (portatil) Valor > 62mm (PA)
Ware LB, Matthay MA. Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353:2788.
Ecocardiograma
▪ Efectivo en identificar disfunción valvular y sistólica.
▪ En menor grado para detectar disfunción diastólica.
▪ Nuevas técnicas Doppler tisular.
Ware LB, Matthay MA. Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353:2788.
No debido a alteraciones agudas en función
sistólica o diastólica, disincronia cardiaca o
insuficiencia mitral isquémica.
Disminución en la capacidad sistólica y diastólica del VI para adaptarse a cambios
agudos. Am J Cardiol 2012;109:1472–1481
Cateterización de la arteria pulmonar
▪ Medición de presión en cuña (gold standard).
▪ No se sustituye por la PVC.
Ware LB, Matthay MA. Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353:2788.
Precipitantes de edema agudo pulmonarTaquiarritmias o bradiarritmias
Infección, fiebre.
Infarto agudo del miocardio
Hipertensión severa
Insuficiencia mitral o aórtica severa
Aumento del volumen circulatorio (Na+, transfusión, embarazo)
Demandas metabólicas aumentadas (hipertiroidismo, ejercicio)
Tromboembolia pulmonar
Mala adherencia terapeutica (descontinuación súbita de medicamentos para ICC)
Manual de medicina interna Harrison 18 ed. Edema agudo pulmonar.
Tratamiento
▪ Estabilización inicial: O2, monitor y vía IV.
ABC
Treatment of acute decompensated heart failure: Components of therapy. Uptodate
Diuréticos, vasodilatadores, inotrópicos*
Objetivos del tratamiento
Mantener paO2 > 60
mmHg
Disminuir precarga
Disminuir postcarga
Mejorar inotropismo
Manual de urgencias cardiovasculares. INCICH 3ra edición. Mcgraw Hill
Oxigenación y soporte ventilatorio
▪ Mantener saturación ≥ 90% (paO2 60 mm Hg).
▪ Distrés respiratorio, acidosis respiratoria o hipoxemia persistente: presión positiva no invasiva.
Treatment of acute decompensated heart failure: Components of therapy. Uptodate
Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7e > Chapter 57. Congestive Heart Failure and Acute Pulmonary Edema
Diuréticos IV
▪ Mejoran disnea y alivio de congestión (IB).
▪ Dosis óptima no establecida. Infusión continua no ha demostrado mejoría en mortalidad.
▪ Recomendación:Sin uso previo de diurético de asa
Furosemida 40mg IV
Uso previo de diurético de asa
Furosemida 2.5 x dosis habitual IV
Treatment of acute decompensated heart failure: Components of therapy. Uptodate
Terapia vasodilatadora
▪ Adyuvante a diuréticos para alivio de disnea en ausencia de hipotensión sintomática.
▪ Considerar en TAS > 110 para disminuir presión en cuña y resistencia vascular sistémica.
▪ Contraindicado en estenosis aórtica y mitral.
Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines.
Nitroglicerina: puede reducir isquemia cardiaca y regurgitación mitral. Disminuye precarga y postcarga *5-10 mcg/min
Incrementos 5-10 mcg c/5-10 min
Máximo 200-400mcg/min
Inotrópicos
▪ No se recomiendan como uso rutinario (mayor isquemia miocárdica, arritmias ventriculares y muerte).
▪ Pacientes con hipotensión (TAS < 85 mmHg), hipoperfusión o choque.
Terapia puente: revascularización,
transplante, dispositivo de
asistencia ventricular.
Disfunción sistólica severa:Mantener perfusión sistémica.
Paliativo:Pacientes ICC
AHA D
Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines.
Milrinona• Inhibidor de
fosfodiesterasa III
• Inhibe degradación de AMPc y mejora contractibilidad
• Disminuye resistencia vascular pulmonar.
• Mejora complianza.
Dobutamina• Agonista B-1• Mejora volumen
sistólico y GC.• 2-20
mgc/Kg/min.
Dopamina• Dosis dopa 1-3,
beta 3-10, alfa > 10 mcg/kg/min.
Treatment of acute decompensated heart failure: Components of therapy. Uptodate
Opiaceos
▪ Morfina es venodilatador y levemente dilatador arterial.
▪ Disminuye disnea y ansiedad
▪ Dosis 2-4mg IV (junto a antiemético).
▪ Vigilar depresión respiratoria *
Acute Card Care 2011 Jun;13(2):76
Posterior a estabilización
▪ Betabloqueadores.
▪ IECA o ARA II
▪ Digoxina
▪ Antagonistas de la aldosterona.
Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):938.e1-e59
Gracias por su atención!!