ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUDPROGRAMA DE DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS

Educación Permanente de Personalde Salud

en la Región de las Américas

Fascículo V: MONITOREO Y SEGUIMIENTO DEL APRENDIZAJE

F. Canales (Honduras)M.I. Turcios (Nicaragua)J. Haddad (OPS/OMS)

Serie Desarrollo de Recursos Humanos No. 82

ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUDPROGRAMA DE DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS

Educación Permanente de Personalde Salud

en la Región de las Américas

Fascículo V: MONITOREO Y SEGUIMIENTO DEL APRENDIZAJE

F. Canales (Honduras)M.I. Turcios (Nicaragua)J. Haddad (OPS/OMS)

Serie Desarrollo de Recursos Humanos No. 82

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4

SOBRE LOS AUTORES****************

* Lic. Francisca de Canales, Univ. Autónoma de Honduras,Funcionaria OPS/PASCAP en Honduras.

* Lic. Maria Isabel Turcios, Min. de Salud de Nicaragua,Funcionaria OPS/PASCAP en Nicaragua.

* Dr. Jorge Haddad, Programa de Desarrollo de RecursosHumanos; OPS/OMS, Washington, D.C.

CONTENIDO

Página

I. INTRODUCCION ............................... .. 1

II. MARCO DE REFERENCIA .......................... 5

III. CONSIDERACIONES PARA UN

MARCO CONCEPTUAL Y OPERATIVO ................. 11

IV. DESARROLLO METODOLOGICO ...................... 19

A. Los momentos del proceso .................. 21

B. Estrategias y técnicas ................. ... 22

1. La supervisión ......................... 23

2. La investigación ....................... 27

3. Los indicadores ........................ 36

V. APENDICE: ASPECTOS OPERACIONALES ............ 53

VI. REFERENCIAS .................................. 61

I, INTRODUCCION

-3-

Como consecuencia de toda la producción intelectualsurgida de las tendencias y orientaciones del desarrollo delos servicios de salud en América Latina, así como de laincorporación reciente de nuevo conocimiento alrededor de

los problemas de la fuerza de trabajo en salud, surgió tam-

bién a mediados de la década del 80 un impulso estimuladorde movimientos tendientes a identificar nuevas formas deabordaje de la capacitación del personal de salud; una con-

secuencia de esos movimientos ha sido la propuesta de reo-rientación de la Educación Permanente del Personal de Saludimpulsada por la Organización Panamericana de la Salud ynutrida con importantes contribuciones de distintos grupos

latinoamericanos que trabajan en el problema.

Dicha propuesta ha incluido el desarrollo de distin-tas áreas cuyo abordaje de manera diferente a la convencio-nal constituye la esencia del cambio educacional propuesto.Uno de esos aspectos tradicionalmente ignorados en los aná-lisis de la problemática educativa en salud, es el que se

refiere a la valoración constante del desarrollo del pro-ceso capacitante, en forma coherente con el desarrollo delos servicios; la propuesta de cambio mencionada lo señalaen forma destacada, al afirmar que "un proceso educativo

permanente, ligado al desarrollo de los servicios de salud,requiere de un sistema de seguimiento y monitoreo oportuno,que también debe ser permanente".(1)

En ese sentido, la propuesta en mención sugiere la

organización y el desarrollo de acciones integradoras delproceso educativo, que no solamente sean capaces de resca-tar información sobre el progreso de dicho proceso, sinoque, además, le provean realimentación oportuna en todassus etapas, mediante acciones educativas adicionales ocomplementarias.

Congruente con lo anterior, el material contenido eneste Fascículo abordará el problema del monitoreo delaprendizaje tratándolo como un mecanismo de seguimiento con

implicaciones estratégicas, porque genera nuevas demandas yacciones capacitantes, a la vez que señala directrices parael reordenamiento constante del proceso permanente.

- 4 -

El Programa de Desarrollo de Recursos Humanos de laOrganización Panamericana de la Salud ha encomendado a dis-tintos grupos de la Región Americana el estudio de estatemática; constituye una de las áreas críticas del procesode reorientación educativa en que los países y la OPS estánempeñados y que merecen un desarrollo científico y técnicocoherente con las estrategias y las tendencias de los ser-vicios de salud, sobre todo a nivel local. La propuesta

preliminar, elaborada por grupos de dos de los países fuésometida a la consideración de un grupo de consulta regio-nal en Querétaro, México; está siendo objeto en el momentoactual de varios proyectos de investigación en el área edu-cativa, con el fin de enriquecerla a lo largo de los próxi-mos dos años con los aportes que al respecto puedan sersuministrados por los grupos latinoamericanos involucrados.

II. UN MARCO DE REFERENCIA

-7 -

El proceso educativo permanente que na sidopropuesto para ser desarrollado en los servicios de salud,ha sido analizado en Fascículos anteriores de esta Serie,a partir de su fundamentación conceptual y teórico-metodológica; sustenta sus acciones a partir del estudio deuna situación concreta (el contexto); se construye a partirde necesidades de aprendizaje identificadas en el interiormismo de los servicios de salud y de la propia sociedad enque éstos se desarrollan; finalmente, adquiere las caracte-rísticas de un proceso estratégico mediante el desarrollode acciones educativas que se insertan en el marco de unapropuesta pedagógica participativa y construida alrededorde problemas concretos.(2) Tiende a llevarse a cabo en elámbito de los servicios de salud; en consecuencia, procedeseialar un marco referencial que está constituido por treselementos esenciales:

a) Las características y tendencias del desarrollode los servicios y programas de salud;

b) Las concepciones pedagógicas vigentes, sobretodo aquellas que permiten el desarrollo de pro-cesos educativos que promueven el aprendizaje enel ámbito del trabajo, y se centran en los pro-blemas que de allí emergen.

c) Las tendencias del desarrollo de la fuerza detrabajo en salud.(3)

El Esquema No.l plantea la relación existente entrelos tres componentes citados, (la infraestructura de servi-cios de salud como elemento concreto, la presencia en ellade la fuerza de trabajo en salud, y la necesidad de proce-sos de capacitación de esa fuerza de trabajo). En dicioesquema, se observa que la vinculación e integración de lostres elementos puede lograrse a través de un eje unifica-dor, que es el Monitoreo del proceso. Esta propuesta mereceuna mayor explicitación, que se intenta a continuación.

-8-

Esquema No.l

En cuanto a la infraestructura de salud, el bajogrado de eficacia, de eficiencia y de equidad que se ob-serva en la mayoría de los servicios de salud de AméricaLatina, ha dado origen a la necesidad de redefinir los mo-dos y estrategias de prestación de servicios de salud.(Actualmente existen 130 millones de personas que carecende servicios de salud. En los años que restan para llegaral 2000, habrá 160 millones de personas más que demandaránatención en salud)..(4) Esto constituye uno de los grandesdesafíos actuales para los responsables de conducir lasacciones de salud.

Por otra parte, si se confronta el desarrollo de losservicios de salud con una imagen prospectiva de las deman-das y necesidades que se estima estarán presentes a finalesdel siglo, se aará más evidente la inadecuación de las es-tructuras actuales y de sus modos de trabajo, para cumplircon los requerimientos esperados de las estrategias sanita-rias actuales y futuras.

Ante tal desafío, la Organización Panamericana de laSalud ha planteado la necesidad de reorganizar y redefinirlos sistemas de atención en salud, retomando los principiosde la descentralización administrativa y operativa, inclu-yendo en ella el desarrollo de sistemas locales de salud.

A su vez, este planteamiento conlleva profundas im-plicaciones para el desarrollo de la fuerza de trabajo; en-tre ellas se destaca la necesidad de que los países cuentena corto plazo, y en forma permanente, con un personal sufi-cientemente calificado para asumir las responsabilidades

-9-

que impone la reorganización de los sistemas de salud. Re-quiere igualmente de un personal íntimamente vinculado a

procesos de participación social, cuya dinámica trasciendalos esquemas de la "institucionalidad", tan arraigada nastaahora en el sector salud.

La demanda anterior sugiere el establecimiento de

una relación educación-trabajo-práctica como característicaesencial del proceso educativo, con amplia participación delos distintos actores sociales del proceso.

Por otra parte, se plantea la necesidad de superarel nivel de cuantificación como única variable de análisis;

la Organización Panamericana de la Salud aa abierto espa-cios de reflexión al plantear que "ya no basta considerarlos recursos numanos en la perspectiva limitada de mano deobra de un mercado de trabajo, sino que es necesario visua-lizar la dimensión social general del trabajo en salud enun contexto social determinado, y colocarlo en el marco es-pecífico de una situación institucional".(5) Las descrip-ciones sobre formación y utilización de la fuerza de tra-

bajo en salud deben enmarcarse en una perspectiva integra-dora, y sustentarse en análisis histórico-estructurales yprospectivos.

Así, las cuestiones a considerar incluyen asuntos

como los criterios para definir la composición de los equi-pos de salud en los distintos niveles de atención, así comolas diferencias de tipo local, geográfico, programático,institucional, demográfico y social de dicnos equipos; ellogenera a su vez implicaciones importantes en las decisionesestratégicas sobre el desarrollo y capacitación permanentedel personal.(6) De allí la necesidad de introducir modi-ficaciones fundamentales en los modos de abordaje de losproblemas relacionados con la capacitación.

Así, la reorientación educativa que se está propo-niendo en esta Serie se fundamenta en una opción pedagógicaque parte del estudio de la realidad en que se desenvuelvela fuerza de trabajo. Un elemento crítico de dicla pro-puesta es el seguimiento del proceso capacitante y de suspotenciales efectos modificadores de la práctica de salud:es el Monitoreo de las acciones capacitantes, del aprendi-zaje que ellas logran promover, y de la incidencia de esteen la transformación de los servicios de salud.

- 10 -

El monitoreo es, en consecuencia, un componente cru-cial del proceso; se le ha sefalado como parte intrínseca ydeseable de cualquier metodología educativa que se utilice,pero su desarrollo e instrumentación se vuelve indispensa-ble en aquellos procesos educativos centrados en el trabajoy en la producción de servicios de salud; el monitoreo eneste caso tendrá que articularse con las diversas experien-cias de aprendizaje, y con los distintos componentes de laoperación y funcionamiento de los servicios de salud.

III. CONSIDERACIONES PARA UN MARCO CONCEPTUAL

Y OPERATIVO

- 13 -

El monitoreo y seguimiento de un proceso de aprendi-zaje implica la consideración de distintos factores, cate-gorías de análisis, actores, y otros elementos que inter-vienen en ese proceso; en ese entendido, las siguientesconsideraciones son esenciales para formular aproximacionesconceptuales al respecto:

A. El monitoreo es un proceso de carácter permanente;para asegurar este carácter de permanencia, su desarrolloes paralelo y forma parte integral del propio proceso edu-cativo; la principal implicación de esto es que conviertetambién en permanente el análisis del contexto y la identi-ficación de las necesidades de capacitación en función delas demandas cambiantes de los servicios, las políticas ylas estrategias de salud.

B. El monitoreo puede estar orientado al seguimiento yevaluación del proceso; pero también puede estar centradoen el producto, (y su generación progresiva); una terceraposibilidad es que el alcance y el enfoque de las accionesde monitoreo se extienda a ambos aspectos, el proceso y elproducto.

C. El espacio de acción del monitoreo y seguimiento delaprendizaje alcanza a todo el proceso de educación perma-nente; la información obtenida sirve para generar accionesque realimentarán en forma directa al proceso educativo(esto es, la acción capacitante adicional); pero tambiéntiene repercusiones por vía indirecta, (cuando afectan alas necesidades de aprendizaje previamente identificadas, oa la capacitación requerida para los facilitadores del pro-ceso); incluso, a más largo plazo, puede también tenerlassobre el contexto en que se ha enmarcado el proceso educa-cional (esto ocurrirá en la medida en que la capacitacióncumpla con uno de los fines amplios de la educación ensalud, por ejemplo, la transformación de la práctica ensalud).

D. Un monitoreo efectivo requiere de tres elementosesenciales:

- 14 -

- una definición de las necesidades de aprendizajeidentificadas (punto de partida), y del productoque se espera obtener del proceso capacitante(punto de llegada) ..

- la existencia de indicadores previamente formu-

lados, que son las unidades de medida del pro-greso del proceso hacia el producto esperado ...

- una base informativa sobre aspectos específicos,particulares, críticos, del proceso.

E. Utiliza una diversidad de técnicas y metodologíastales como la supervisión y la investigación, ambas de tipoparticipativo, y que son analizadas en detalle en laSección IV de este Fascículo. Las técnicas mencionadas

pueden utilizarse en forma independiente cada una de ellas,o en forma combinada.

F. Los "actores" del proceso son trabajadores de losservicios de salud, y en este grupo iemos de distinguir dossubgrupos: los trabajadores-aprendices, que son objeto del

proceso capacitante, y los trabajadores-facilitadores, queestán a cargo de la acción educativa.(*) En otras palabrasla acción monitoreadora es llevada a cabo por funcionarios

de los propios servicios de salud, que son los más califi-cados para juzgar, evaluar y supervisar las acciones de

trabajo. Sin embargo, el proceso prevé espacio y momentospara la participación de otros grupos sociales y poblacio-nes involucrados en un sistema de servicios específicos.Los sistemas locales de salud constituyen una demostraciónclara de estos principios.

- 15 -

G. En la modalidad de trabajo propuesta, "monitoreo"

presupone que además de la identificación de deficienciasen el aprendizaje, se generarán acciones "correctivas",

suplementarias o de fortalecimiento; esto es objeto demayor detalle en la Secci6n IV ya mencionada. En este mo-

mento nos limitaremos a señalar que en el proceso cabe laopción de que la acción educativa suplementaria pueda rea-

lizarse in situ, de inmediato; otra opci6n es que se re-quiera de actividades educacionales adicionales a ser desa-

rrolladas en otra oportunidad, según criterios de magnitudy profundidad de tratamiento que la deficiencia requiera, o

de la cantidad de personas a las que hay que darles la co-bertura capacitante adicional. (Ver Apéndice, Secci6n V,

Pag.53)

(*) EL TERMINO "FACILITADOR" PROVIENE DE LOS CREADO-RES Y PROPULSORES DE LAS METODOLOGIAS EDUCATIVASPARTICIPATIVAS; SUSTITUYE AL CONCEPTO FORMAL DE"DOCENTE", "INSTRUCTOR" O "CONDUCTOR", Y REFLEJALA IDEA BASICA DE LA EDUCACION PARTICIPATIVA, ENLA CUAL SE PROPONE LA INTERACCION DE UN GRUPO DETRABAJADORES COMO MECANISMO FUNDAMENTAL PARA PRO-MOVER EL APRENDIZAJE, Y EN LA QUE UNO DE ELLOSTIENE COMO FUNCION LA DE PROPICIAR SITUACIONESQUE FAVOREZCAN ESE APRENDIZAJE; (ES DECIR, ORIEN-TAR, GUIAR, ESTIMULAR, INDUCIR, FACILITAR, ENLUGAR DE "ENSEÑAR", "DICTAR", "INSTRUIR"). ELTERMINO "FACILITADOR" ES APROPIADO PARA TRANSMI-TIR ESTA IDEA Y ESTA CONCEPCION, PERO PUEDE SERSUSTITUIDO POR OTRO TERMINO QUE EN CADA PAIS SECONSIDERE MAS AJUSTADO A SUS CONDICIONES PARTICU-LARES.

- 16 -

H. Con base en el marco de referencia que se ha tratado

en la Sección II de este Fascículo, se puede concluir que

hay tres categorías de análisis, que corresponden a los

tres elementos de dicho marco referencial. (Pag.7 de este

Fascículo).

H.1 El trabajo y los servicios de salud como eje y ám-

bito del aprendizaje

Un sistema de monitoreo apropiado es aquel que per-

mite valorar el logro progresivo, mediante la capa-citación, de características como las siguientes:

- Eficiencia en el desempeño de tareas y activi-

dades específicas en el contexto de un sistema

de salud dado;

-Eficacia en el desarrollo de programas de

atención por parte de las unidades de servi-cio, y en la resolución de los problemas plan-

teados;

- Capacidad de generalización de lo aprendido

para la solución de otros problemas similares;

- Capacidad para la discusión y el análisis par-

ticipativo, así como para la interpretación delas causas, incidencias y características de

los problemas analizados;

- Habilidad para la interpretación del problema

y del resultado de su manejo en el contextoplanteado;

- Habilidad para establecer conerencia entre las

acciones desempeñadas por el trabajador yotros elementos de la estrategia de salud.

H.2 Pertinencia de los procesos educativos para promoverel aprendizaje:

En esta categoría de análisis, un sistema de monito-

reo se sustentará en indicadores que valoren, enlos trabajadores de salud:

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- El desarrollo de habilidades para el trabajoparticipativo y multidisciplinario;

- El desarrollo de actitudes que favorezcan lacohesión y participación social en las accio-nes;

- El logro de capacidades para la interpreta-ción, el análisis y la discusión de situacio-nes, y para la ulterior generalización de susresultados;

- El fortalecimiento de la capacidad de concep-tualizar y generalizar partiendo del análisise interpretación de hechos, fenómenos y datos;

- El desarrollo de habilidades para continuar sueducación en términos de búsqueda constante dealternativas diferentes de solución a los pro-blemas presentados;

- La medición del grado de alcance del propósitoeducativo en los servicios de salud, medianteel análisis de la metodología utilizada, y laevaluación del desempeño de los facilitadoresdel proceso de aprendizaje.

H.3 El desarrollo de la fuerza de trabajo:

Necesariamente, el monitoreo de los procesos capaci-tantes incluye también el análisis y la valoraciónde indicadores acerca de este elemento fundamental;implica la ponderación y el trabajo alrededor de:

- El desarrollo de Habilidades para la creaciónde condiciones que permitan la continuación desu crecimiento integral, congruente con sucontexto social;

- El fortalecimiento y toma de conciencia delpapel de la fuerza de trabajo como elemento dela sociedad con responsabilidad en la búsquedade la transformación de la práctica en salud yde sus modos y espacios de trabajo.

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EN BASE A LAS CONSIDERACIONES ANTERIORES, CONCEPTUA-LIZAMOS EL MONITOREO DEL PROCESO DE EDUCACION PERMA-NENTE COMO EL SEGUIMIENTO ORDENADO, REFLEXIVO, CRI-TICO, DEL PROCESO DE APRENDIZAJE, QUE SE OBTIENE ALCOMPARAR EL RESULTADO DE LAS ACCIONES EDUCATIVASFRENTE AL DESEMPEÑO ESPERADO. PARA ELLO, HACE USODE INDICADORES DE PROGRESO DEL DESARROLLO DE LOSSERVICIOS, DE LOS PROGRAMAS Y DEL APRENDIZAJE MISMO.

ES UN COMPONENTE INTRINSECO DEL PROCESO CAPACITANTE,DESARROLLADO EN EL MARCO DE LOS SERVICIOS DE SALUD,QUE RESCATA Y SISTEMATIZA INFORMACION SOBRE ELGRADO, PROFUNDIDAD Y PERTINENCIA DEL APRENDIZAJELOGRADO, Y QUE PROVEE PREALIMENTACION OPORTUNA ME-DIANTE EL DESARROLLO DE ACCIONES EDUCATIVAS COMPLE-MENTARIAS.

EN CONSECUENCIA, EL PROCESO INCLUYE DOS MOMENTOS E-SENCIALES: EL MOMENTO DIAGNOSTICO (EN QUE SE RECO-PILA, COLECTA Y SISTEMATIZA INFORMICION SOBRE ELPROGRESO DE LA ACCION EDUCATIVA), Y EL MOME:TiO DEREALIMENTACION DE LA CAPACITACION, (CONSTITUIDO POREL CONJUNTO DE EXPERIENCIAS QUE COMPLEMENTAN, FORTA-,LECEN Y CONSOLIDAN EL APRENDIZAJE, PARTICULARMENTEEN AQUELLOS PUNTOS CRITICOS QUE EN EL MOMENTO DIAG-NOSTICO SE DETECTARON COMO DE "APRENDIZAJE INSUFI-CIENTE".

EN LA PROPUESTA CONCEPTUAL ANTERIOR SE INSERTAN LASCARACTERISTICAS DE TODO PROCESO PARTICIPATIVO, MUL-TIDISCIPLINARIO Y CONDUCIDO POR LOS PROPIOS TRABAJA-DORES DE LOS SERVICIOS QUE PARTICIPAN EN EL PROCESOEDUCATIVO.

IV. DESARROLLO METODOLOGICO

- 21 -

En esta sección se analizarán algunos aspectos rele-vantes del proceso de monitoreo, incluyendo distintas al-

ternativas metodológicas y diferentes propuestas de acción,de estrategias y de técnicas, en el marco más amplio de lametodología global del proceso capacitante.

A. Los momentos del proceso

En la sección anterior se seffaló que el proceso

tiene dos momentos fundamentales: el diagnóstico y la rea-limentación.

El momento diagnóstico es aquel en que, en forma

participativa se rescata, se analiza y se organiza informa-ción acerca del proceso educativo y del efecto que ésteestá produciendo, a partir de la percepción que los propiostrabajadores y facilitadores tienen sobre el mismo. Sesustenta en un análisis permanente de las relaciones entreproceso y producto en todas sus dimensiones.

Lo anterior puede ser esquematizado así:

MONITOREO A TRAVES -DEL PROCESO

MONITOREO A TRAVES-'DEL PRODUCTO

(Permite obtener información paradetectar deficiencias y sus causaspara, en base a ellas decidir sobrelas soluciones pedagógicas apropia-das).

(Suministra información sobre as-pectos del desempeño del trabaja-dor; ésta se obtiene al comparar eldesempefo con los requerimientospara participar en el alcance delas metas y productos esperados delos servicios de salud; crea ade-más, un espacio propicio para lareorientación del proceso educativocon el fin de consolidar y reforzarel aprendizaje).

Esquema No.2

- 22 -

El diagnóstico, cuando se realiza a través de accio-nes analíticas, reflexivas y participativas, permite iden-tificar los factores que condicionan y determinan los pro-blemas que surgen durante el proceso educativo permanente,incluyendo aquellos que emergen como consecuencia de situa-ciones coyunturales.

El análisis y la reflexión crítica no solamente per-

miten la definición de problemas prioritarios como se hamencionado, sino que además posibilitan la formulación deopciones para solucionarlos, a partir de distintas alterna-tivas metodológicas.

En consecuencia, la identificación de alternativasde solución a los problemas detectados provee insumos parala realimentación del proceso educativo y de las restantesetapas del proceso de Educación Permanente(7). Las pro-puestas, estrategias y acciones de ajuste deben ser selec-cionadas según criterios de oportunidad, pertinencia yeficacia.

B. Estrategias y técnicas

Existe una diversidad de técnicas y estrategias paradesarrollar el proceso en sus dos momentos; es previsibleademás, que los grupos de trabajo que se dedican a esta la-bor encuentren espacios para la generación de modalidadesdiferentes de trabajo para alcanzar el fin propuesto.

En correspondencia con las bases conceptuales y me-todológicas de la propuesta de reorientación de los proce-sos educativos de que este Fascículo forma parte, se seña-lan dos alternativas de acción que permiten el abordaje delos dos momentos del proceso; la selección de una de ellasdeberá sustentarse en criterios de factibilidad, oportuni-dad, pertinencia y disponibilidad de recursos.

Dichas alternativas son la supervisión y la investi-gación, entendidas ambas como acciones participativas paradetectar deficiencias (momento diagnóstico) al tiempo quecrean condiciones para reforzar la capacitación y consoli-dar el aprendizaje aplicando distintas modalidades pedagó-gicas también de carácter participativo (momento de la rea-limentación educativa).

- 23 -

Las alternativas mencionadas no son excluyentes;

puede utilizarse una sola de ellas en forma independiente

y también pueden aplicarse ambas en forma combinada. Ello

dependerá de situaciones particulares relacionadas con la

disponibilidad de recursos, fundamentalmente de recursoshumanos capacitados en el manejo de estas técnicas y cono-

cedores del contexto general y particular en el que sedesarrolla el proceso educativo.

En las páginas que siguen se tratará, por una

parte, acerca de las dos alternativas en cues-

tión; y por otra, lo referente a los instrumen-tos de medida que ambas utilizan, o sea, los

indicadores de progreso del aprendizaje.

1. La supervisión

1.1 Premisas básicas

* En el marco del monitoreo de un proceso educativo,

la supervisión no es una acción desligada de dichoproceso. Forma parte de él, aunque las formas de

su desarrollo pueden variar de un país a otro, deun servicio de salud a otro, y de una oportunidad

o situación a otra.

* Los responsables de la supervisión son los

propios conductores o facilitadores del procesoeducativo; esto favorece el desarrollo de acciones

educativas complementarias (momento de la reali-mentación) una vez que son detectadas las defi-

ciencias e insuficiencias en el aprendizaje (mo-mento diagnóstico).(*)

(*) Este concepto de Supervisión como instrumento para de-

tectar y corregir, para diagnosticar y actuar en conse-cuencia, ha dado origen al término "Supervisión capaci-

tante" utilizado por varios grupos latinoamericanos.(d)

- 24 -

* La supervisión puede nacer uso de distintas técni-cas, como ya se ha mencionado. Sin embargo, esoportuno enfatizar en los análisis del desempeñolaboral de un trabajador de salud, como instru-mento para confrontar los modos de trabajo con elcontexto señalado, y con los propósitos de trans-formación de la práctica de salud que constituyenla razón de ser del proceso capacitante.

* Las técnicas que utiliza una supervisión de estetipo, favorece la participación amplia de todoslos actores del proceso educativo, tanto de losorientadores del mismo, como de los que estánsiendo objeto de la capacitación.

1.2 Características del supervisor

Los supervisores (en este caso, los facilitadores/supervisores) deberán responder a un perfil conformado poruna serie de características y atributos; algunas de ellasson innatas en un trabajador; otras justifican un procesode capacitación pedagógica permanente, acerca del cual seremite al lector al Fascículo VI de esta Serie.

Entre esas características se sefalan las siguien-tes:

* capacidad para interpretar los aspectos políticos,técnicos, administrativos y programáticos especí-ficos, a la luz de los cambios esperados en elfuncionamiento de los servicios de salud ...

* capacidad para decidir con oportunidad y eficacia,sobre el uso de instrumentos y recursos, así comopara aplicar habilidades y conocimientos pertinen-tes a la solución de las deficiencias y problemastécnicos y administrativos detectados ...

* habilidad para el manejo de la propuesta pedagó-gica que se está utilizando ...

* capacidad para reconocer e interpretar precoz yoportunamente las reacciones individuales y grupa-les ante determinados fenómenos que facilitan oque interfieren con el aprendizaje ...

- 25 -

* juicio, flexibilidad y amplitud para interpretarlos resultados de la confrontación de las acciones

de supervisión con los indicadores sePalados, ypara elegir la estrategia educativa complementariaapropiada ...

* dominio de técnicas pedagógicas de aplicación in-

mediata, y capacidad para tomar decisiones y apli-car otras medidas educativas a corto y mediano

plazo ...

habilidad para movilizar recursos y para coordi-narlos eficazmente.

1.3 Pasos de la supervisión

Esquemáticamente, los pasos son los siguientes:

Esquema No.3

PROCESO DEAPRENDIZAJE

EN EL TRABAJO

MOMENTODIAGNOSTICO

DE LASUPERVISION

MOMENTO DEREALIMENTACION

DE LASUPERVISION

- 26

En el esquema se parte de la situación nacia la cualse dirige el monitoreo, esto es, al proceso educativo de la

fuerza de trabajo en los servicios de salud; en esta etapa,son tres los elementos críticos:

- el proceso propiamente dicno (metodologías yabordajes pedagógicos, recursos, estrategias);

- la definición del problema de trabajo y la iden-tificación de las necesidades de aprendizaje deallí derivados; y

- el disefo y la formulación de indicadores.

En el Momento Diagnóstico

* Observación del desempeño en el trabajo

La denominación de este paso se explica por si

misma; durante la supervisión, el "facilitador"observa la forma en que el trabajador desempeña

sus funciones y tareas, a la luz de lo señalado enel perfil ocupacional y en el marco de las estra-

tegias y políticas del servicio. Puede inacerseuso, para ello, de distintos tipos de instrumentosy técnicas de uso conocido en el país.

* Confrontación con indicadores

Los indicadores (previamente identificados y for-

mulados) son el punto de comparación con loshallazgos del paso anterior; la confrontación

puede revelar acciones congruentes o discrepanciasentre lo observado (desempeño) y lo esperado (in-dicador); en el caso de la discrepancia nabrá queubicarla y definirla apropiadamente en términos deactividad del servicio, para poder discernir sobrela medida correctiva más conveniente.

* Revaloración de las necesidades de aprendizaje

La discrepancia entre lo observado y lo esperadosignifica defecto de aprendizaje (en el caso deprocesos educacionales); ello implica que se ha

generado una nueva necesidad de aprendizaje, o quepersiste, modificada o no, la necesidad inicial.

- 27 -

* En el momento de la realimentación

La realimentaci6n del proceso de aprendizaje se

produce "in situ", o a corto o mediano plazo; loscriterios para tomar esta decisión se señalan con

mayor grado de detalle en el Sección V (Apéndice),de este Fascículo.

2. La investigación participativa(*)

Esta opción se plantea como una de las estrategias

de mayor utilidad para el monitoreo no solamente porqueposibilita llevar a cabo acciones de seguimiento en sus dosmomentos (diagnóstico y realimentación), sino también porsu coherencia con las bases teórico-metodológicas plantea-das en la propuesta de reorientación de la Educación Perma-nente.(8)

Se recordará que dicna propuesta considera al moni-toreo como un conjunto de acciones concatenadas y sistema-tizadas para dar seguimiento a los procesos de educaciónpermanente en salud, a través de eventos participativos quepuedan comparar el resultado de las actividades desarrolla-das, con el desempeño esperado del trabajador en el desa-rrollo de los programas y servicios de salud.

En consecuencia, el monitoreo no es solamente unaactividad técnica desarrollada con el fin de medir cuántose ha realizado de algo que ha sido programado por un e-quipo profesional a partir de un diagnóstico parcial y uni-lateral; más bien, se parte del supuesto de que es una ac-ción participativa en la que se deberá involucrar a todoslos "actores" del proceso educativo en cuestión. Es, ensuma, un conjunto de etapas participativas y sucesivas de-sarrolladas al interior del propio proceso educativo perma-nente, al cual fortalece y complementa.

(*) Se agradece la colaboración que en este aspecto nrabrindado el Dr. Boris Yopo, experto de UNICEF y Consul-tor Temporal de la Representación OPS/OMS en Nicaragua.

- 28 -

De lo anterior se desprende que la acción monitorea-dora, o sea el análisis y la reflexión de las acciones cum-plidas en el proceso educativo debe ser una labor realizadapor los mismos trabajadores involucrados en el proceso, so-bre la base de la propia realidad, que se convierte así enuna situación generadora de nuevas prácticas capacitantes.

Al entrar en el detalle descriptivo acerca de estatécnica señalaremos que en general, el concepto de Investi-

gación Participativa (IP) es bastante amplio. Sus basesideológicas, teóricas, metodológicas se han interpretadoampliamente en América Latina, y ello iia determinado que laIP se convierta en una estrategia vital para el desarrollode procesos transformadores de las prácticas corrientes ensalud y educación. Se fundamenta en una participación

plena de los trabajadores de salud que dirigen sus accionescomo cogestores de su realidad, para transformarla.

2.1 Premisas básicas

* En el marco del monitoreo del proceso educativocomo ha sido propuesto, la investigación implicanecesariamente la participación del grupo en labúsqueda de alternativas de solución a problemas,en la planificación de acciones, y en la organiza-ción, ejecución y evaluación de las actividadeseducativas.(9)

* La investigación entonces, es de tipo participa-

tivo; al partir de la realidad, los problemas, lasnecesidades y las alternativas de solución surgende la práctica cotidiana de los trabajadores de lapoblación involucrada.

* Es un instrumento que suscita y estimula la re-flexión de una comunidad o un grupo acerca de susituación, y de su rol en la sociedad.

* Promueve la generación de conocimiento nuevo paraguiar la práctica y modificar una realidad dada.

* Es esencialmente una actividad educativa que albuscar y promover nuevas alternativas educaciona-les, se transforma en un quenacer de aprendizajecolectivo.

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En un proceso educacional, la investigación al pro-mover en los trabajadores de salud el análisis crítico de

los problemas, les ayuda a identificar las deficiencias ylos logros que pueden ocurrir en el aprendizaje que se pro-

duce alrededor de su propia realidad y a través de la prác-tica y sus experiencias; estimula la búsqueda de solucionesa esos problemas, a través de procesos amplios de diálogoe interacción. En tal sentido posibilita el diagnóstico de

las deficiencias y logros del aprendizaje y el plantea-miento de mecanismos de realimentación y reforzamiento delproceso capacitante.

En forma participativa se promueve la organización

de actividades que nagan viables las alternativas de solu-ción planteadas y priorizadas por el grupo. O sea, se

vuelve factible la implementación de las medidas de reali-mentación que el propio grupo hia identificado; el grupocrea el espacio y las condiciones para evaluar, analizar y

medir participativamente los logros, los alcances y las li-mitantes encontradas; se plantea así el diagnóstico delproceso que abre las puertas para considerar y elegir laopción educativa requerida para acelerar y consolidar elaprendizaje.

Así, estamos hablando de una práctica pedagógica

participativa conformada por acciones capacitantes, perma-nentes y sistemáticas, de carácter grupal, interdiscipli-nario y articulado con la actividad del servicio.

2.2 Características del Investigador

La aplicación de esta opción metodológica en el mo-

nitoreo del proceso educativo plantea una diversidad derequisitos en el facilitador, (en este caso el investiga-

dor) de tal manera que sirva de apoyo decisivo y oportunopara los objetivos y metas propuestas.

Se estima que además de las características ya cita-das en el párrafo 1.2, el supervisor/facilitador/investiga-dor debe poseer:

* Un marco referencial apropiado para el apoyo teórico-

conceptual en las discusiones grupales.

- 30 -

Una actitud de compromiso real con el desarrollo delgrupo.

* Una actitud proclive al enriquecimiento mutuo en

los procesos del monitoreo educativo.

* Capacidad y habilidad creativa e iniciativa

para implementar el proceso y realizar ajustesoportunos y eficaces.

* Una posición de apoyo e incorporación alesfuerzo que el grupo desarrolla hacia la

transformación positiva de la práctica y la

realidad que se desea modificar.

2.3 Pasos de la Investigación

Esquemáticamente, los pasos son los siguientes:

Esquema No.4

PROCESO DEAPRENDIZAJE

EN EL TRABAJO

MOMENTODIAGNOSTICO

DE LA

INVESTIGACION

MOMENTO DEREALIMENTACION

DE LAINVESTIGACION

_ _

- - - - ----

- 31 -

En el Momento Diagnóstico

* Revisión conjunta del proceso desarrollado

El proceso se inicia con el análisis de las accio-nes educativas desarrolladas, buscando establecerla incidencia que tiene en el aprendizaje y en elmejoramiento del desempeño del trabajador y delgrupo. Se rescata y sistematiza la percepción quelos trabajadores tienen sobre su comportamiento(desempeño), y sobre el cambio que se refleja enla operación de los servicios de salud; inciden-talmente, se puede profundizar en algunos elemen-tos de interés común para los participantes y parala institución de la cual forman parte.(10)

El responsable de la conducción del proceso (faci-litador, estimulador) desempeña en esto un papelrelevante: invita y promueve a los participantespara que manifiesten su percepción acerca de losproblemas, y participen de su análisis e interpre-tación. Algunas preguntas que el responsable ofacilitador puede hacer al grupo con este propó-sito, son las siguientes:

* ¿Cuál es su opinión acerca de la actividad educativa quehemos realizado?

* ¿Qué logros, y qué fallas pueden ustedes sefalar?

* ¿En qué áreas considera el grupo que aún existendeficiencias en el aprendizaje?

* ¿Cómo se man manifestado esas deficiencias enel trabajo? ¿Qué dificultades en el desempeñolaboral las hicieron evidentes?

* ¿Qué factores pueden haber incidido en elproceso educativo, para obstaculizar elaprendizaje?

* ¿Qué implicaciones tendrán las deficien-cias detectadas en el servicio de saludsi no se corrigen?

- 32 -

* ** *

* O SEA QUE SE TRATA DE PROMOVER QUE EL MISMO ** GRUPO IDENTIFIQUE SUS PROBLEMAS Y DEFICIENCIAS, ** ASI COMO LOS LOGROS EN EL APRENDIZAJE; QUE LOS ** ANALICE, LOS INTERPRETE, REFLEXIONE, Y BUSQUE LA ** EXPLICITACION DEL FENOMENO DETECTADO. ** ******************************************************

* Sistematización de los Problemas Encontrados

El diagnóstico se completa con la sistematizaciónanalítica de los problemas detectados, priorizán-dolos según su grado de relevancia e impacto enel trabajo del servicio. La sistematización se-fala el camino y la oportunidad para identificarlos factores que generaron los problemas y priori-zarlos, facilitando así la decisión en cuanto alas acciones pertinentes que tendrán lugar acontinuación.

****************************************************

* ** LA SISTEMATIZACION DE LOS PROBLEMAS PUEDE REQUE- ** RIR DE REVISIONES DOCUMENTALES, VISITAS AL AREA ** DE TRABAJO, ENTREVISTAS Y OTRAS ACCIONES PARA ** COMPLETAR LA INVESTIGACION. ** *****************************************************

En el Momento de la Realimentación

* Búsqueda de una opción de solución:

La sistematización de los problemas detectados ysu priorización, así como la precisión de los fac-tores condicionantes posibilita la formulación dehipótesis y la selección de una alternativa de ac-ción a corto o mediano plazo para la búsqueda desoluciones, Aabida cuenta de cuales son factiblessegún los recursos y la competencia del grupo, y

- 33 -

cuáles tienen mayor viabilidad en otras instanciasinstitucionales.

En esta fase, la creatividad y la inciativa jue-gan un rol fundamental; el grupo tiene aquí opor-tunidad para mostrar su capacidad resolutiva enbeneficio de sus propias soluciones y respuestas."Debe entonces, estimularse el aporte creativo,el ingenio y el aprovechamiento del potencialorganizativo, de los recursos disponibles y delacceso a fuentes institucionales.(ll)

* Planteamiento y ejecución de la opción

Esta etapa consiste en plantear, participativa-mente, los aspectos críticos del programación yorganización que requieran la ejecución de lasestrategias que el grupo na elegido. Ello signi-fica que la reflexión realizada, los problemassistematizados y las alternativas de soluciónpropuestas, se traducen anora en forma de nuevasactividades de aprendizaje, que se desarrollanasí en forma permanente, sobre la base de unanálisis constante y la identificación, tambiénconstante, de nuevas necesidades de aprendizaje.

* Ajustes

Esta fase tiene varios puntos de relación con laetapa diagnóstica; sin embargo, esta fase de re-flexión debe establecerse a lo largo tanto delproceso de investigación como del educativo pro-piamente dicio. Se ratifica aquí que que todaslas fases del monitoreo y seguimiento deben visua-lizarse como actividades permanentes y concatena-das, de tal modo que en todo momento sea posiblerectificar y reorientar estrategias, o fortalecerlas líneas de acción ya definidas.

Dos estudiosos de estas cuestiones sintetizan laidea planteada en esta sección en las formas quetranscribimos íntegramente a continuación:

- 34 -

* ** *

* "El análisis crítico de la realidad y ** la ejecución de las acciones progra- ** madas, conducen al descubrimiento de *** otros problemas, de otras necesida- ** des, de otras dimensiones de la rea- ,* lidad. La acción puede ser una fuente ** de conocimientos y de nuevas lip6te- *

* sis. El trabajo de diagnóstico, de* análisis crítico y de acción consti- ** tuyen así tres mo- ********************************** mentos de un proceso * ** permanente de estu- * "La ejecución de las acciones ** dio, de reflexión y * da lugar a otros procesos de ** de transformación de * investigación participativa ** la realidad, que se * en los que el papel del grupo ** nutren mutuamente". * puede ser cada vez mayor, *

(12) * dada sus experiencias ante- ** * riores. Así se estructura un *************************** proceso auténtico de capaci- *

* tación, en el marco de la ** educación permanente e inte- ** grado en un proceso de desa- ** rrollo y transformci6n".(13) ** *

**************** * * ** ** ****************

Los pasos descritos constituyen una actividad perma-nente, de tal modo que en todo momento es posible rectifi-car rumbos o fortalecer líneas de acción; la permanenciadebe darse sobre la base de la participación; ello facilitala recolección de los aportes de los diferentes actores queintervienen en el proceso.

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EN RESUMEN, CON CUALQUIERA DE LAS DOS ALTERNATIVASPROPUESTAS PARA DESARROLLAR UN PROCESO DE MONI-TOREO EN FOR/!A PARTICIPATIVA, COMO ELEMENTO DEUN PROCESO MAS AMPLIO DE EDUCACION PERMANENTE ENSALUD, SE PERSIGUE:

RESCATAR INFORMACION COYUNIURAL Y ESTRATEGICAPARA PODER REFLEXIONAR SOBRE EL COMPORTA-MIENTO DEL PROGRAMA Y SOBRE LAS ACCIONES EDU-CATIVAS CONSIGUIENTES ...

TRANSFOPMAR DICHA INFORMACION EN INDICADORESCTJANTI-CUALITATIVOS, PARA VALORAR Y MEDIR LOSPROGRESOS EDUCATIVOS ...

PROMOVER INSUMOS PARA LOS MOMENTOS DE ANALI-SIS QUE TENGAN LUGAR DURANTE EL PROCESO CAPA-CITANTE PERLMANENTE ...

PROPORCIONAR CRITERIOS PARA LA IDENTIFICACIONDE NUEVAS NECESIDADES DE APRENDIZAJE, PARALAS DECISIONES ESTRATEGICAS Y METODOLOGICAS,Y PARA SATISFACER LOS REQUERIMIENTOS PLANTTEA-DOS POR LOS RESPONSABLES O FACILITADORES DELPROCESO, PARA LA CONTINUACION EFICAZ DELMISMO . . .

CONSOLIDAR LOS PROCESOS DE EDUCACION PERMA-NENTE DEL PERSONAL DE SALUD A TRAVES DEL 'FOR-TALECIMIENTO DE LOS FACTORES QUE LO FACILITANY LA CONFRONTACION CON LOS FACTORES QUE LOOBSTACULIZAN . . .

- 36 -

3. Un instrumento esencial: Los indicadores

3.1 Aproximaciones conceptuales

Sobre INDICADORES se nan desarrollado trabajos yestudios en el área de evaluación de los servicios desalud; algunos aspectos tratados en ese campo son aplica-bles al terreno educativo, según se puede observar en lasdefiniciones siguientes:

* "Expresión cuantitativa y cualitativa que per-mite detectar y medir total o parcialmente uncomportamiento ..."(14)

* "Instrumento diseñado y usado para valorar elgrado de cumplimiento de las actividades yobjetivos propuestos ..."(15)

* "Variables que ayudan a medir directa o indirec-tamente las modificaciones obtenidas en la si-tuación de salud, y a evaluar la medida en quese están alcanzando los objetivos y metas de unprograma ..."(16)

En las tres definiciones se señfalan aspectos queresultan relevantes en la valoración de un proceso educa-tivo, en la medida en que el comportamiento que se deseamedir, las actividades y objetivos cuyo cumplimiento sedesea valorar, y las modificaciones en la situación desalud que se espera producir, están expresados en términosde logros o deficiencias del aprendizaje; esta forma deconstruir y expresar un indicador facilita además, su in-terpretación en término de conductas concretas, medibles yobservables.

En algunos casos, los indicadores podrán ser expre-sados en forma específica y particular; en este caso, elindicador sefala el comportamiento total que se desea obte-ner; en otros casos la medición será parcial, ya que es lasumatoria de ésta con otras mediciones parciales, lo quepermitirá obtener una imagen global del comportamiento es-perado, en un contexto determinado. Por ejemplo, cuando setrata de valorar si una auxiliar de enfermería brinda unaatención efectiva a un niao desnidratado por diarrea, seránecesario valorar el estado general del niño, el diagnós-

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tico alcanzado y el tratamiento indicado; cada uno de estoselementos requiere indicadores específicos, cuyos resulta-

dos sumados darán la imagen completa del desempeño que elpersonal tuvo en la atención del nifo desaidratado.

Son, asimismo, variables que ayudan a medir aspec-tos, fenómenos, hechos o características propias del apren-

dizaje: miden cuantitativa o cualitativamente las accionesdel proceso educativo, y, fundamentalmente, el resultado

que éstas tienen en el comportamiento esperado del trabaja-dor. En este sentido, a guisa de ejemplo podemos citar

como variables de este tipo, las siguientes:

- Número de parteras empíricas adiestradas en unperíodo determinado, o bien, calidad de eseadiestramiento.

- Grado de participación de los agentes comunita-

rios en la planificación local de los serviciosde salud, o bien, modalidades y característicasde esa participación.

- Capacidad del equipo de salud para establecer el

diagnóstico del grado de deshidratación de ungrupo de niños.

Los tres son fenómenos, aspectos, necnos o VARIABLES

que permiten medir o evaluar acciones educativas, depen-diendo de los objetivos y metas propuestas.

En resumen, los indicadores de aprendizaje son aque-llas variables que ayudan a valorar en qué medida se estánlogrando los objetivos trazados para un proceso educativo

que se espera tendrá impacto sobre el desempeño esperadodel trabajador, en el contexto de la prestación de servi-cios para la atención de salud. En ese entendido, sonunidades de medida e instrumentos que permiten comparar el

cambio de comportamiento del trabajador antes, durante ydespués del desarrollo del proceso capacitante.

3.2 Características que deben reunir los indicadores

Las características deseables para que un indicador

pueda llenar su cometido son múltiples; discutiremos sola-

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mente las esenciales, es decir, aquellas que si no estánpresentes al momento de utilizarlos ocasionan limitacionesimportantes en los datos recabados, que comprometen la con-fiabilidad de los resultados.

SON LAS SIGUIENTES:

VALIDEZ: SE REFIERE AL GRADO EN QUE UN INDICADOR LO-GRA MEDIR LO QUE PRETENDE MEDIR; POR EJEMPLO, SI DE-SEAMOS EVALUAR EL APRENDIZAJE DE LA TECNICA DE ADMI-NISTRACION DE UNA VACUNA POR PARTE DE UNA AUXILIAR DEENFERMERIA (COMPORTAMIENTO DESEADO), SE DEBERA OBSER-VAR A LA AUXILIAR ADMINISTRANDO LA VACUNA A UN NINOEN UN CENTRO DE SALUD, VALORANDO LOS DISTINTOS PASOSDEL PROCEDIMIENTO. EL INDICADOR ES VALIDO. PORQUEMIDE LO QUE PRETENDE MEDIR.

CONFIABILIDAD: UN INDICADOR ES CONFIABLE CUANDO PRO-VEE DATOS O MEDICIONES QUE CORRESPONDEN A LA REALIDADQUE SE PRETENDE CONOCER; ES CONFIABLE IGUALMENTECUANDO HAY CONSISTENCIA Y ESTABILIDAD DE ESA MEDICIONEN DIFERENTES MOMENTOS; FINALMENTE, TAMBIEN ES CON-FIABLE SI SE OBTIENEN MEDIDAS O DATOS QUE REPRESENT.ANEL VALOR REAL DE LA VARIABLE QUE SE ESTA MIDIENDO,SIE-MP.RE QUE ESOS DATOS O MEDICIONES SEAN IGUALES ALSER APLICADOS A LOS MISMOS SUJETOS U OBJETOS EN DOSOCASIONES DIFERENTES O POR DISTINTOS FACILiTADORES.POR EJEMPLO, SI AL VALORAR LA FORMA EN QUE UNA AUXI-LIARES DE ENFERMERIA REALIZA LA ADMINISTRACION DE UNAVACUNA EN DOS O MAS OCASIONES Y EN CONDICIONES SIMI-LARES, EL INDICADOR SERA CONFIABLE SI EN ESTAS CONDI-CIONES SE OBTIENEN IGUALES RESULTADOS.

SENSIBILIDAD: LOS INDICADORES DEBEN TENER LA CAPACI-DAD DE DETECTAR Y CAPTAR CAMBIOS OCURRIDOS EN EL A-PRENDIZAJE (LAS DEFICIENCIAS O "LAGUNAS", ASI COMOLOS AVANCES), REFLEJANDO CON RAPIDEZ DICHAS MODIFICA-CIONES.

FLEXIBILIDAD: SE REFIERE A QUE LOS INDICADORES DEBENPERMITIR AJUSTES QUE LOS HAGAN ADAPTABLES A DISTINTASCIRCUNSTANCIAS CONTEXTUALES.

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En general, muy pocos indicadores reúnen todas esas

características, pero al momento de su disefo y aplicación,

deberá intentarse la aplicación de cierta rigurosidad meto-dológica, con el fin de que los resultados tengan un buen

grado de confiabilidad.

Con base en estas y otras características, los indi-

cadores pueden ser categorizados dividiéndolos en:

* Cuantitativos: miden los resultados en términos

numéricos, por ejemplo, proporción de parterasempíricas adiestradas, número de actividades de

capacitación sobre gerencia, porcentaje de pro-motores que se capacitaron para realizar la

prueba de gota gruesa.(*)

* Cualitativos: miden la calidad y la forma en

que se llevan a cabo algunos procesos o accioneseducativas; en estos casos puede ser que seasignen valores a los indicadores de acuerdo acriterios, normas y procedimientos; los resulta-

dos se expresan en términos descriptivos, así:niveles y grado de participación de los trabaja-

dores de salud en el desarrollo de sus procesos

capacitantes, modo como se generan las necesida-des de aprendizaje en los trabajadores de salud,percepción de los procesos de estudio y trabajo

por parte de los trabajadores, nivel de desarro-llo del proceso de educación permanente.

* Compuestos: se estructuran a partir de dos omás indicadores simples, por ejemplo: "Condicio-nes para el desarrollo de los procesos educati-vos"; la medición con este indicador se realizaa través de un conjunto de indicadores simples(existencia de materiales de referencia para

promover el proceso de enseñanza-aprendizaje,facilitadores capacitados en la aplicación de

diversas alternativas metodológicas, oportunida-des de enseñanza en servicio, u otros).

(*) Esto dio lugar a que en varios escritos y documentos

sobre el tema, se define a un indicador como "todo

valor absoluto, raz6n, tasa o proporción, que se usa

para medir un comportamiento esperado".

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Esta última categoría (indicadores compuestos) per-miten una subdivisión al tratar de operacionalizarlos;pero al aplicarlos en el monitoreo de un proceso de apren-dizaje, será necesario precisarlos e individualizarlossegún el contexto particular de que se trate:

De naturaleza predominantemente educativa

- Grado de conesión de grupo y de su capacidad parafuncionar como parte de un equipo de trabajo;

- Grado de desarrollo integral del conocimientoacerca de distintas variables biol6gico-sociales;

- Grado de desarrollo de la capacidad para identifi-car y analizar un problema, así como para inter-pretar sus condicionantes y generar conocimientonuevo al respecto;

- Grado de compenetración acerca de las normas, re-glas y disposiciones de un sistema de salud;

- Grado de dominio progresivo de una técnica oprocedimiento;

- Grado en que se logra una buena coordinacióninterinstitucional (docente-asistencial); y

- Grado de capacidad para la auto-instrucciónalrededor de problemas del trabajo.

De naturaleza predominantemente asistencial

- Transformaci6n gradual del modo de trabajo, tantoa nivel individual como grupal;

- Grado de avance y desarrollo de los programasasistenciales en un sistema local de salud;

- Grado de avance y desarrollo de una estrategiasanitaria específica;

- Mejoría de la administración, la conducción y lagerencia, de aspectos particulares en un sistemalocal de salud;

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- Grado de progreso en el desarrollo y reformulaciónde los servicios de salud;

- Fomento, administración y manejo de nuevas formasde actividad en el servicio (asistencial, investi-gativa, educativa); y

- Grado de participación social en las decisiones yen las acciones de salud.

EL PROGRESO DEL APRENDIZAJE SE MIrE CONFRONTANDO LOSTIPOS DE INDICADORES DESCRITOS CON:

* LOS OBJETIVOS Y METAS DEL SERVICIO ...

* LOS OBJETIVOS Y PROPOSITOS DE LAS ESTRATEGIAS DESALUD ...

* LAS NECESIDADES DE APRENDIZAJE IDENTIFICADAS (PLA-NIFICACION ESTRATEGICA Y CUALITATIVA DEL PERSONALDE SALUD) ...

* EL GRADO DE SATISFAJCION DE LOS INTERESES INDIVI-DUALES Y COLECTIVOS ...

* LAS FUNCIONES, ACTIVIDADES Y TAREAS DEL AGENTE DESALUD.

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3.3 Construcción de indicadores

En forma sencilla, hemos de distinguir 6 pasos en laformulación o construcción de un indicador destinado a me-dir el progreso del aprendizaje por una parte, y del pro-ceso educacional que lo promueve, por otra. Son los si-guientes:

Paso 1: La caracterización del problema de trabajo del queemergió la necesidad de capacitación para promoveraprendizaje.

Paso 2: La identificación del producto final (y productosintermedios) que se espera lograr con la capacita-ción, y de sus manifestaciones en el desempeñolaboral.

Paso 3: La definición de los distintos elementos del indi-cador (tipo, características, variables) apropiadospara identificar la dinámica de los cambios que selograrán a medida que el proceso de aprendizajeesté avanzando.

Paso 4: La formulación del indicador (construcción propia-mente dicha), incorporando todos los elementos des-critos en los pasos anteriores.

Paso 5: La incorporación al indicador de cualidades y ele-mentos que le permitan identificar factores quefacilitan o limitan el aprendizaje.

Paso 6: La planificación operativa del proceso de medicióndel aprendizaje incluyendo el manejo de los indica-dores, los criterios para interpretar los resulta-dos y la incorporación de ajustes.

PARA LOS PASOS 4, 5 Y 6 CON FRECUENCIA HABRA NECESI-DAD DE RECURRIR A LA INVESTIGACION, ENTENDIENDO ESTA COMOLA REALIZACION DE ESTUDIOS ESPECIFICOS, SENCILLOS, DE BAJOCOSTO, Y QUE PERMITAN UNA UTILIZACION RAPIDA Y PRECOZ DESUS RESULTADOS.

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El Primer Paso consiste en revisar los antecedentes, alcances y caracterís-ticas del problema de trabajo que se desea enfrentar mediante la capacita-ción, así como los criterios que se utilizaron para su definición. 'Losproblemas se dan siempre en un contexto específico y real".(l7) En otraspalabras para hacer un uso correcto del conocimiento de un problema deltrabajo, éste deberá guardar coherencia con sus determinantes, que emergen,a su vez, del contexto identificado.

Se debe proceder entonces a una recopilación de todas las fuentes de infor-mación que permitieron conformar un CONTEXTO del proceso en cuestión. Esdeseable que los responsables de la construcción del indicador o grupo de

indicadores tengan una clara visión del marco amplio en que la acción edu-cativa se ha estado desarrollando. Se harán las previsiones para que losdistintos niveles del contexto general, particular y especifico constituyanel marco de referencia para el proceso monitoreador, y para el diseño delos indicadores que serán utilizados.(18)

En estas condiciones, es bastante probable que la necesidad de aprendizajeespecífica que motivó el proceso capacitante, responda apropiadamente a lademanda generada por el problema de trabajo que se pretende resolver.Sketchley y colaboradores la sefalan con el nombra de "brecna" (la diferen-cia entre la situación-problema, y lo que se desea obtener)(19) Ejemplo:existe un problema de costos en los servicios de mantenimiento de las cal-deras de la lavandería de un hospital, debido al uso de técnicas obsoletasque consumen demasiado tiempo a los trabajadores de mantenimiento; existen,por otra parte, técnicas modernas que pueden ser desarrolladas con una re-ducción del 60% en el tiempo para ejecutarlas. El hospital se dispone alograr el cambio en la modalidad del trabajo específico; en consecuencia,se identifica una necesidad de aprendizaje clara que motiva un programa decapacitación, cuyo objetivo será la reducción de la "brecla" existente en-tre el costo actual del mantenimiento de las calderas y el que se obtendrási los trabajadores aprenden la nueva técnica.

Existen varias modalidades para la identificación de las necesidades deaprendizaje según la propuesta de reorientación de la Educación Permanenteque motiva esta Serie de Fascículos. Alvarez Manilla y colaboradores handescrito los fundamentos de estas técnicas en el Fascículo III de estaSerie.(20)

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El Segundo Paso se refiere al producto que se espera alcanzar a través delproceso educativo, reflejado en un cambio en el desempefo laboral y en losmodos de interacción social del trabajador de salud.

Pero no se trata solamente del producto final; hay también que considerarlos productos parciales, esto es, lo que se logra al completarse cada unade las etapas del proceso de aprendizaje. Si bien se ha insistido en estaPropuesta en que el proceso es integral, permanente, único e indivisible,hay una realidad operativa, y es que el ser humano alcanza los niveles de-seados de aprendizaje a través de una secuencia de fenómenos intelectualesy psicomotores concatenados y progresivos, que tienen manifestaciones com-portamentales evidenciables y aparentes. No pueden ser ignorados en estadiscusión.

ADEMAS, ES EN LA MEDICION DE ESTAS FASES QUE LOS INDICADORES DE PRO-GRESO DEL APRENDIZAJE TIENEN SU FUNDAMENTACION Y SU RAZON DE SER.

Y un argumento adicional lo constituye la comprobación de que a lo largo deun proceso educativo desarrollado para responder a una necesidad de apren-dizaje previamente identificada, pueden aparecer nuevas necesidades comoresultado de cambios en las políticas y estrategias de salud, o de la emer-gencia de situaciones, conocimientos, técnicas y procedimientos nuevos; deallí la proposición de que "el análisis de la problemática educativa ensalud debe ser también un proceso permanente".(21)

Lo anterior se ejemplifica en forma sencilla al considerar la capacitaciónque un estudiante de medicina recibe para poder aplicar una inyección in-tramuscular: el proceso parte de un conocimiento de tipo anatómico, otroacerca del instrumental que utilizará, así como de la acción farmacológicadel medicamento que administrará, y sus indicaciones y contraindicaciones(etapa informativa de base); seguirá luego coa el reconocimiento teóricodel procedimiento y sus distintas etapas, apoyado en lecturas, demostracio-nes y adquisición visual de datos (etapa de recolección de información);practicará la técnica en cadáveres, en animales de experimentación y enhumanos vivos bajo supervisión (etapa de adquisición adicional de datos yexperiencias), para, finalmente, aplicar la técnica é1 solo (etapa de con-solidación del aprendizaje).

Cada una de esas etapas tiene una respuesta medible. Son los productosparciales del proceso de aprendizaje que llevarán a obtener eventualmenteun producto final, que es la aplicación de la inyección intramuscular enforma compatible con los pasos señalados para el procedimiento.

El conocimiento de la forma en que estas respuestas reflejan si el apren-dizaje se ha logrado total o parcialmente, o si no se ha logrado, es fun-damental para construir un indicador que serale cuál de esas posibilidadesha ocurrido como resultado del proceso educativo aplicado.

- 45 -

El Tercer Paso ocurre cuando ante las distintas posibilidades que se tienen para for-

mular un indicador específico ae debe seleccionar uno que reúna las condiciones y ca-

recterasticas que mejor se aeustan a lo que se desea medir y ponderar, De éstas, las

principslea han sido ya mencionadas en las Page.38 a 41. Se deduce de su lectura lo

siguiente:

e) La medicion a obtener con un indicador puede ser global o parcial;

b) Según la variable que se desea medir, el Indicador puede ser de tipo cualitativo o

cuantitativo;

c) Según la magnitud y estructura del fenómeno a medir, un indicador puede ser simple

compuesto;

d) Cualquiera que sea el tipo de indicador, al formularlo deberá dotársele de carac-

terísticas que aseguren su validez, conftabilidad, senslbilldad y flexibilidad se-

gGn se detall6 en la Pag.38.

Se tendrá en cuenta que en un proceso edilcativo alrededor de Los problemas reales del

trabajo el logro del aprendizaje se medirá a Lravés de accliuies concretas de trabajo,

de desempeño laboral, de manifestación de habilidad adquirida o de conocimiento in-

corporado.

He aquí algunos ejemplos:

- El 72% de los estudiantes del Curso X aprendió la técnica de aplicar una inyeccldn

intramuscular. (Es un indicador cuantitativo: está expresado en porcentaje. Tambiénes un indicador global: "aprender la técni mlica "aprender las distintas eta-

pas del procedimiento", y cada una de esas etapas podría tiaber sido medida con in-

dicadores parciales. Probablemente es válido: puede medir el porcentaje de estu-

diantes que alcanzaron el aprendizaje; es tambilén flexible: fácilmente puede modi-

ficarse la cifra porcentual, si es el caso).

- En un programa de capinctación para administradores de nospital en un sistema local

de salud una necesidad de aprendizaje puede estar referida al mailejo de conflictos

con el personal; el producto esperado del aprendizaje es la uablldad para dialo-

gar, ponderar causas, escuchar y negociar, para alcanzar la solución del conflicto.

La investigación participativa alrededor del problema de trabajo presentado, como

técnica para monitorear el aprendizaje de esta temática, recurrirá a indicadores

que permitan medir en qué grado se ha aprendido a manejar discusiones, a interpre-

tar reacciones y sentimientos, a reunir datos e interpretarlos, a apegarse a normas

y regulaciones, a ofrecer propuestas, a aceptar sugerencias. En este caso, se ne-

cesitará de indicadores parciales y globales, cualitativos y cuantitativos, simples

y compuestos; esto se debe a la marcada complejidad del asunto a tratar, originada

a su vez, por la multiplicidad de hechos, personas y fenómenos que usualmente

intervienen en un conflicto.

En consecuencia, este paso viene a ser el más laborioso y complejo en el proceso de

construcción de un indicador. Se requiere de la investigación y de estudios según

la magnitud del problema de aprendizaje que se desea medir.(22) Ello incluye:

* recabar datos e información con conocedores del asulnto cuyo aprendizaje se desea

monitorear, mediante consultas, entrevistas, encuestas y revisiones documentales y

bibliográficas pertinentes;

* identificar normas, procedimientos, criterios, lineamientos y directrices sobre el

asunto específico de que se trate;

* en casos como el descrito en el ejemplo b) se deherá reconocer las características

particulares que conlleva el aprendizaje de cuestiones con tan alto contenido de ac-

titudes personales (muy diferentes de aquellos más centrados en conocimientos y

habilidades);

* finalmente, la validez, confiabilidad y sensibilidad de un indicador sólo podrán

garantizarse mediante la prueba del mismo, y la incorporaclón gradual de ajustes y

modificaciones, hasta que se obtenga un lndlcador seguro y realmente 'confiable".

__

- 46 -

El Cuarto Paso trata sobre la formulación del indicador, que es propiamentesu construcción. Consiste en seleccionar, para cada área del proceso a va-lorar, las normas, criterios o variables que permitirán señalar y medir enqué grado se ha logrado el aprendizaje; son instrumentos que caracterizanel comportamiento que se valorará durante el proceso educativo y al finaldel mismo.

En algunos casos los indicadores ya están formulados (indicadores de sa-lud); y pueden ser utilizados para medir el progreso del aprendizaje sinque haya necesidad de formularlos de nuevo. En otros casos puede ser queexistan criterios y normas en el servicio, que pueden ser utilizados paraconstruir el indicador. Por ejemplo, para medir si el estudiante de medi-cina puede aplicar una inyección intramuscular se utilizarán criterios ynormas que permitan valorar si éste conoce:

- el equipo y material que utilizará,

- la acción farmacológica del medicamento a utilizar, así como sus indica-ciones y contraindicaciones,

- el procedimiento establecido para administrar el medicamento.

Finalmente hay casos en que será necesario elaborar criterios o normas paraconstruir los indicadores; éstas deben ser sujeto de investigaciones en te-rreno, (fundamentalmente investigaciones parricipativas) para que a travésde una búsqueda conjunta se determinen indicadores que midan más eficaz-mente el cambio del comportamiento en el estudiante, en el trabajador o enlos servicios de salud.

Es prudente reiterar la necesidad de que los indicadoces que se construyansean sometidos a prueba para garantizar su validez y confiabilidad. Ade-más, debe señalarse que en el proceso de su construcción es necesario plan-tear la cualificación global o parcial que se dará a la medición; ello ser-virá de parámetro para calificar la capacidad que tiene un trabajador pararealizar determinada técnica. Estos resultados sirven de base para identi-ficar fallas o deficiencias que deberán ser realimentadas en el procesoeducativo.

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El Quinto Paso se refiere a los requerimientos para que un indicador ex-

plore (o prevea) los factores o causas que pueden facilitar, obstaculizar oimpedir el aprendizaje; esto es, los distintos componentes que intervienenen el proceso educativo de tal forma que en el análisis o valoración delaprendizaje se incluya la consideración del grado de influencia de dicaosfactores, para decidir sobre las medidas correctivas.

Recordemos que un proceso educativo permanente según se describe en Fas-

cfculos previos de esta Serie(23) implica:

a) la identificación del contexto general y del contexto específico de losprocesos capacitantes;

b) la identificación de necesidades de aprendizaje derivadas de un problemadel trabajo enmarcado en el contexto;

c) la selección de una opción pedagógica en base a criterios de factibili-dad, viabilidad y pertinencia;

d) la capacitación de supervisores/invescigadores/facilitadores para impul-

sar el proceso;

e) el desarrollo de un proceso educativo integral, multidisciplinario ypermanente.

Se trata entonces, no solamente de medir el producto (el aprendizaje) sino

también de identificar los factores o causas que nan determinado el resul-tado positivo o negativo, total o parcial, del proceso. Habitualmente las

causas radican en uno de los componentes citados arriba. En un claro ejem-plo de lo que significa Investigación Educacional, el indicador puede de-tectar el origen de un problema (o un logro) de aprendizaje, siempre que ensu construcción hayan sido previstos estos factores.

En consecuencia se hace necesario formular un indicador para medir elaprendizaje, y otros orientados a los distintos componentes señaladosarriba.

El ejemplo siguiente es suficientemente explfcito:

En el contexto de un Sistema Local de Salud, a nivel de un distrito sanita-rio, hay necesidad de capacitar a un grupo de auxiliares de enfermería paraenfrentar el problema de la detección de embarazadas de alto riesgo. Laopción pedagógica seleccionada ha sido la discusión participativa del pro-blema contando con suficiente información previa, su significado, sus im-plicaciones, y su relación con las políticas de salud señaladas al respectopor el Ministerio de Salud.

Para medir el progreso del aprendizaje se can formulado indicadores ten-dientes a mostrar la habilidad progresivamente creciente de las auxiliaresde enfermería participantes, para reconocer los síntomas y signos del altoriesgo en las embarazadas de la localidad; se mide la adquisición gradualde habilidad para interrogar y examinar a la embarazada, y el incrementocognoscitivo implicado; se mide su capacidad, progresivamente desarrolladapara confirmar datos con la paciente y sus allegados, y para hacer queellos comprendan el significado del riesgo y la necesidad de tomar las me-didas emergentes que les serán comunicadas.

__

- 48 -

Si los indicadores seaalan poco o ningún progreso en el aprendizaje, lossupervisores/facilitadores deberán detectar la existencia y ubicación de unfactor obstaculizante (momento diagnóstico del monitoreo), para poder apli-car apropiadamente La medida suplementaria o de refuerzo del aprendizaje(momento de realimentación del monitoreo).

Siguiendo con el mismo ejemplo, setorpecen el logro del aprendizaje,tarlos:

Factor

- Había necesidad de informaciónbásica sobre la fisiología delembarazo, que no fue detectadaal inicio del programa capaci-tante. LA NECESIDAD NO FUE CO-RRECTAMENTE IDENTIFICADA.

- Las discusiones grupales alre-dedor del problema planteadono se realizaron con la fre-cuencia requerida; por razonesX el responsable del grupooptó por sustituir algunas delas sesiones de discusión poruna "exposición" o "charla".LA OPCION PEDAGOGICA SELEC-CIONADA (Y CONGRUENTE CON ELINDICADOR CONSTRUIDO AL E-FECTO) NO SE IMPLEMENTO.

- El facilitador no conocía va-

rios aspectos cruciales delproceso educativo a base deanálisis de problemas. LA CA-PACITACION PEDAGOGICA DE LOSFACILITADORES NO TUVO LUGAR, OFUE INCOMPLETA.

- Los materiales bibliográficosde apoyo para auto instrucciónhabían sido escritos en otropaís, y utilizaban terminolo-gfa no conocida por las auxi-liares de enfermería. NO HUBOREFUERZO DEL APRENDIZAJE.

sefalan a continuación factores que en-y un posible indicador capaz de detec-

Indicador

- Grado de conocimiento previo so-bre la fisiología del embarazo alinicio de la capacitación. Se de-termina revisando e identificandoretrospectivamente las reales ne-cesidales de aprendizaje.

Identificación de las caracterís-ticas básicas de la opción peda-gógica seleccionada, analizándolae investigándola, así como preci-sando las incidencias que se pre-sencaron durante su desarrollo.

Identificaci6ón de las caracterís-ticas del proceso educativo abase de análisis de problemas.La medición se puede realizar me-diante sesiones de discusión a-cerca del proceso educativo y elfenómeno de aprendizaje con elgrupo de facilitadores. Igual-mente se requiere investigar paradetectar problemas de idoneidady competencia del facilitador.

Formulaci6n de requisitos que de-ben reunir los materiales de re-ferencia en base a criterios depertinencia y congruencia con lasituación sanitaria y la culturanacional (contexto específico).Este factor se analiza confron-tando estos requisitos con losmateriales utilizados revisandosu pertinencia, fácil lectura,ilustraciones, ejemplos, y con-gruencia con el contexto.

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Finalmente, en este paso es esencial el conocimiento y valoración de laopción pedagógica que se seleccionó, y de las escrategias metodológicasque se utilizaron para implementarla. Esa valoración incluye:

- Interpretar los principios del aprendizaje en los adultos, a la luz delos estilos de aprendizaje del trabajador común del pars de que se trate.

- Conocer la influencia que en esos estilos de aprendizaje tienen factorestales como la edad (adulto joven o avanzado), la formación profesional otécnica previa (profesionales universitarios, técnicos de nivel medio,

personal de nivel auxiliar con educación secundaria) y el grado de satis-facción o insatisfacción respecto a sus condiciones de trabajo.

- La idoneidad de los recursos utilizados en el proceso capacitante (mate-riales de apoyo, pertinencia de las situaciones de trabajo como ámbitodel aprendizaje, competencia de los facilitadores).

- Grado de aceptación de la propuesta pedagógica utilizada para la capaci-

tación (cursos de transmisión acrftica de conocimientos, discusiones gru-pales acerca del problema enfrentado, promoción de la búsqueda colectivade soluciones y conocimiento nuevo).

El conocimiento y valoración de la opción educativa utilizada permite di-señar indicadores pertinentes, ajustados a las condiciones reales cuyo lo-gro se desea medir; proporciona además, información valiosa a ser utilizadaal momento de tomar decisiones sobre la realimentación del proceso educa-tivo, una vez que se detecten deficiencias.

Dos Santos y colaboradores tratan con amplitud estos y otros problemas re-lativos al Proceso Educativo en el Fasciculo IV de esta Serie(24).

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El Sexto y Ultimo Paso trata sobre la preparación requerida para instrumen-tar el proceso de monitoreo con los indicadores formulados. Esta prepara-ción para la fase operativa incluye aspectos como los siguientes:

* toma de decisiones especfficas fundamentales, tales como definir las eta-pas del proceso en las cuales seran efectuadas las mediciones;

* compilación de datos e información que permita hacer las valoraciones ymediciones programadas;

* criterios que servirán para la interpretación de los resultados de lasmediciones, así como previsiones preliminares para que esos resultadospuedan ser apropiadamente utilizados en la etapa de ajustes;

* la capacitación del personal en el uso de indicadores viene a ser, obvia-mente, el elemento esencial de este paso; se trata de capacitar a losresponsables del proceso de monitoreo en los aspectos específicos rela-tivos al uso de los indicadores. Forma parte integral de toda una se-cuencia de acciones de capacitación para estos trabajadores en los dis-tintos aspectos del proceso global de Educación Permanente, que se des-cribe en detalle en el Fascículo VI de esta Serie, y que está en procesode preparación(25).

La capacitación en el manejo de Indicadores del proceso de Apren-dizaje no es un proceso aislado y NO DEBE INTENTARSE EN FORMA IN-DEPENDIENTE. Su interpretación y uso apropiado solamente tienesentido si se enmarca dentro de las distintas y complejas tareasdel proceso educativo global, y del monicoreo y seguimiento enparticular.

La capacitación en este aspecto crítico comprende áreas como lassiguientes:

a) El fen6meno del aprendizaje: Sus principios, etapas y manifestacionesobservables y medibles.

b) Los indicadores: Naturaleza, características, tipos. Su relación conlos indicadores de servicios y programas de salud.

c) La construcción de indicadores en el proceso de aprendizaje. Estructuray composición.

d) Utilización de indicadores e interpretación de los resultados.

La mejor estrategia para capacitar en el uso de indicadores es la partici-pación de quienes los utilizarán en el proceso de construcción y en su uti-lización. El verdadero valor de un indicador sólo puede ser comprendido acabalidad si se participa desde su diseño inicial, ya que es en esta faseque el facilitador se percata del fin perseguido, y de las distintas inci-dencias que van señalando, gradualmente, su forma de expresión final.

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ADVERTENCIAS FINALES:

1. LOS EJEMPLOS DE INDICADORES UTILIZADOS EN ESTASECCION SON DELIBERADAMENTE SIMPLES, EN SU MA-YORIA. SON INDICADORES "MACRO" PARA FACILITARLA ILUSTRACION DEL TEMA. SIN EMBARGO, ES PO-SIBLE QUE EN LA PRACTICA REAL HAYA NECESIDADDE "AFINARLOS" MEDIANTE SU DESCOMPOSICION PRO-GRESIVA EN UNIDADES DE MEDIDA MAS PEQUENAS.ESTO DEPENDERA, OBVIAMENTE, DEL GRADO DE DETA-LLE DE LA ETAPA DEL APRENDIZAJE QUE SE DESEAMEDIR.

2. LA CONSTRUCCION DE UN INDICADOR NO ES UN ACTOTERMINAL EN LA MAYORIA DE LOS CASOS. LA PRI-MERA APROXIMACION RESULTARA PROBABLEMENTE,POCO SATISFACTORIA. PERO SOLAMENTE CON SU USOY APLICAC ION SE PODRAN DETECTAR AREAS-PRO-BLEMA QUE REQUIEREN DE AJUSTES, UNA Y OTRAVEZ, EN UN PROCESO CASI ARTESANAL DE PRUEBA-AJUSTE-PRUEBA HASTA LOGRAR LA FORMA DE EXPRE-SION DESEADA.

3. LA INVESTIGACION EN EL CAMPO EDUCATIVO, PREFE-RIBLEMENTE DE TIPO PARTICIPATIVO, ES REQUERI-MIENTO INDISPENSABLE PARA EL DISENO Y FORMULA-CION DE LOS INDICADORES CON LOS QUE SE MONITO-REARA UN PROCESO CAPACITANTE DETERMINADO. DADALA AMPLIA GAMA DE AREAS SUJETO DE PROCESOS CA-PACITANTES EN SALUD, LA TAREA DE CONSTRUIR IN-DICADORES IMPLICA UN TRABAJO INTENSO Y PROLON-GADO. PERO EL ESFUERZO SE COMPENSARA CON ELLOGRO DE MEJORES RESULTADOS EN LA EDUCACIONPERMANENTE Y EN EL DESARROLLO DE LA FUERZA DETRABAJO DEL SECTOR.

4. AL TRATAR SOBRE INDICADORES EN LA SECCION AN-TERIOR, SE HA CONSIDERADO LA MEDICION DELAPRENDIZAJE COMO EL FENOMENO MAS RELEVANTE.NO OBSTANTE SE DEBE REITERAR LA NECESIDAD DEQUE TALES INDICADORES SE RELACIONEN CON LOSINDICADORES DE SALUD SEGUN EL PROBLEMA QUE SEPRETENDE SOLUCIONAR.

V, APENDICE: LA REALIMENTACION DEL

PROCESO EDUCATIVO

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La Realimentación del Proceso Educativo: AspectosOperacionales

A fin de completar el tratamiento del tema del queeste Fascículo se ha ocupado, es conveniente ampliar sobreel aspecto puramente capacitante del monitoreo, esto es,

acerca del segundo momento del proceso, que es la realimen-tación del aprendizaje. (Ver de nuevo el recuadro de laPag.18).

¿De qué estamos hablando?

Estamos tratando de la etapa que complementa aldiagnóstico, o sea la intervención sobre las áreas débilesque necesitan refuerzo y consolidación, y en las que sedetectó "insuficiencia" del aprendizaje ...

Estamos llamando la atención sobre la acción que si-gue al diagnóstico, en este caso, concretamente, las medi-das educativas adicionales requeridas para complementar lafunción educacional del proceso ...

* ¿De quiénes estamos hablando?

Obviamente, la realimentación del fenómeno educa-tivo involucra los mismos actores del proceso: tanto lostrabajadores-aprendices que necesitan reforzar y consolidarsu aprendizaje, como los trabajadores-facilitadores, cuyalabor no logró su propósito en forma total ...

Igualmente, estamos tratando de los mismos servi-cios, la misma comunidad, el mismo contexto y la misma es-trategia de salud alrededor de los cuales se desarrolla elproceso de trabajo y de capacitación.

* ¿En qué oportunidad ello ocurre?

En el marco del proceso capacitante permanente naydistintos momentos y oportunidades para la intervención re-alimentadora; la decisión al respecto se basa en distintoscriterios y argumentos, como se detalla a continuación:

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- la acción educativa adicional puede ejecutarse"in situ", de inmediato:

· si la deficiencia afecta a un individuo ais-lado, o a varios pero en distintos serviciosy ambientes ...

· si la intervención requerida es breve ysimple ...

. si la intervención es requerida con urgen-

cia ...

- la acción educativa adicional se ejecutará enotra oportunidad, pero a corto plazo:

· cuando las personas afectadas son varias, enel mismo servicio o en unidades de servicio

vecinas, y requieren de una acción educativaque necesita algún grado de preparación ...

· cuando existe la factibilidad de reunir losrecursos necesarios y a los propios par-ticipantes y facilitadores sin mayor dila-ción ...

· cuando el problema de salud involucrado esde relativa urgencia (manejo y prevención deuna epidemia, manejo de una situación poste-rior a un desastre natural por ejemplo).

- la acción educativa puede desarrollarse amediano plazo:

· cuando existe un gran número de traba-jadores con el mismo problema de aprendi-zaje, o cuando están ubicados en sitiosdistantes ...

· cuando el aprendizaje insuficiente se debió

a la falta de criterios, normas, decisionespolíticas o previsiones institucionales quedesfiguraron el contexto específico y dis-torsionaron la necesidad de aprendizaje ob-jeto del proceso educativo en particular; en

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este caso, la regulación de la situaciónpara que no se repita el error, puede deman-dar un lapso de espera prudencial ...

· cuando la falta de recursos y de oportunidadpropicia para desarrollar determinada expe-riencia de aprendizaje, generan demoras ine-vitables ...

· cuando la solución educacional requerida

demanda uL mayor trabajo de tipo técnico ometodológico de investigaciones, de másestudio e indagaciones, por parte de losresponsables del proceso.

- la acción educativa se desarrollará en formaintermitente, por un plazo prolongado:

· cuando el tema amerita el desarrollo gradualy progresivo de actitudes (problema de ma-nejo de conflictos con el personal, porejemplo) ...

. cuando se trata de promover el cambio de ac-titudes y patrones de actuación en otraspersonas (promoción e incentivación para laparticipación social, por ejemplo) ...

· cuando se trata del desarrollo de aabi-lidades complejas (la redacción y prepa-ración de informes de morbi-mortalidad, porejemplo) ...

· cuando se necesita introducir cambios queimplican un proceso lento y gradual (eldesarrollo de liderazgo para acciones desalud, por ejemplo) ...

· cuando los facilitadores (o los administra-dores de los servicios) tengan conciencia deque, dada la dificultad de un tema, el a-prendizaje debe ser reforzado una y otra vez(el reconocimiento clínico, el diagnóstico yel tratamiento de algunos trastornos desalud mental, por ejemplo).

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* ¿Cuáles son las modalidades de intervención?

Hay abundante información sobre las estrategias y

técnicas compatibles con este enfoque pedagógico y con lapropuesta de Educación Permanente en general, en el mate-rial bibliográfico de apoyo compilado en el Fascículo VIIde esta Serie(26); remitimos al lector de este Fascículo,con insistencia, al artículo de Ott sobre "Aprendizajemediante la solución de problemas", y al trabajo de Yoposobre "Investigación Participativa". Asimismo, recomenda-mos de nuevo el estudio del material preparado por DosSantos y colaboradores y publicado en el Fascículo IV deesta Serie(27); igualmente el Fascículo I incluye notas delos trabajos de Bordenave y de grupos latinoamericanosprincipalmente de Colombia (Univ. del Valle) y Brasil.

Por otra parte, la investigación aplicada al áreaeducativa, es un instrumento de suma utilidad para la pes-quisa de nuevas formas de actuar en educación; las cosasencontrarán un mejor camino cuando los responsables deestos procesos, los dirigentes de instituciones y los líde-res de grupos busquen sus propias técnicas, sus propiassoluciones, más acordes con la idiosincracia y la culturade los trabajadores y usuarios de los servicios de saludde su propio país. En este renglón hay publicaciones re-cientes sobre metodología de la investigación, en lascuales se "desmitifica" a la investigación y se la tratacomo una herramienta al alcance de todos los trabajadoresde salud.(28)

Hay pues, una riqueza informativa latinoamericana de

incalculable valor para estos propósitos. En vista de ello,los autores del contenido de este Fascículo se limitarán a

continuación, a sefalar algunos puntos vitales para serconsiderados:

a) Si el proceso educativo se ha centrado en el ma-

nejo de problemas de trabajo en forma participa-tiva, evidentemente esta seria la metodología acontinuar empleando durante el monitoreo; la di-versificación de técnicas solamente es buenacuando está justificada y fundamentada en crite-rios de necesidad.

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b) la realización de talleres de trabajo resultaindicada cuando se trata de buscar soluciones nopre-fabricadas a problemas operativos del servi-cio, o para introducir nuevos programas.

c) La discusión "in situ" del problema entre elaprendiz y el facilitador/supervisor resultaefectiva para identificar las causas de la"deficiencia" detectada, plantear soluciones y,en algunos casos, aplicarlas.

d) El apoyo de la autoinstrucción a base de mate-riales preparados ad-hoc es un buen recurso enel caso de ubicación distante del trabajador,pero ello implica la programación de encuentrosy jornadas para la discusión grupal del conte-nido de esos materiales.

* ¿Algo más sobre la infraestructura requerida?

Una vez más: no se requiere de estructuras "docen-tes" de ningún tipo, alejados de la realidad del trabajodel servicio. El proceso educativo permanente solamentepodrá darse en esa realidad concreta, sin pre-concepciones,sin estimados y supuestos ajenos al problema real. Enconsecuencia, los ejecutores de las acciones educativasserán, como se ha dicno, los propios trabajadores de losservicios, únicos calificados realmente, para dimensionartotalmente un problema gestado en esa realidad, condicio-nado por ella y cuyas alternativas de solución sólo compe-ten a ella. EL MONITOREO Y SEGUIMIENTO DE ESE PROCESO ESTAINCLUIDO EN ESTA ASEVERACION.

Sin embargo, y mientras tengan alguna vigencia lasconcepciones operativas que se arrastran desde nace muchasdécadas, será necesario contar con intervenciones de tipoorganizativo y programático, con el fin de mantener la co-herencia con las estrategias sanitarias, sobre todo en lossistemas descentralizados de salud. En este caso, las ac-ciones de planificación y programación del desarrollo delsistema local o regional de salud debe incluir los aspectosde capacitación de la fuerza de trabajo; son esas instan-cias descentralizadas de servicios de salud las que mejorpueden dar esta respuesta, en forma congruente con el abor-daje de los otros aspectos del sistema. PERO EL MONITOREO

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Y SEGUIMIENTO ESCAPA UN TANTO A LAS RIGIDECES PLANIFICADO-RAS. ES UNA ETAPA MAS OPERATIVA Y CONCRETA. LA RESPONSA-BILIDAD DE SU MANEJO DEBE RECAER EN LOS FACILITADORES ENSU MAYOR PARTE.

* ¿Cuándo finaliza todo este proceso?

Nunca.

VI. REFERENCIAS

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1. Serie Desarrollo de Recursos Humanos No.78: EducaciónPermanente de Personal de Salud en la Región de las

Américas: Fundamentos de una Propuesta de Reorienta-ción, pag.52, Organización Panamericana de la Salud,1988.

2. Educación Permanente de Personal de Salud: Fascículos

II, III y IV. Serie Desarrollo de Recursos Humanos,Nos.79, 80 y 81. Organización Panamericana de la

Salud, 1989.

3. Serie Desarrollo de Recursos Humanos No.77: Investiga-

ción Educacional en Salud: Informe de un Grupo deConsulta. Programa de Desarrollo de Recursos Humanos,

Organización Panamericana de la Salud, 1988.

4. Desarrollo y Fortalecimiento de los SILOS y la Descen-

tralización. Programa de Desarrollo de Servicios deSalud, Organización Panamericana de la Salud, Febrero1988.

5. Guerra de Macedo, C.: Políticas de Recursos Humanos en

Salud. Educación Médica y Salud, Vol.20 No.4, 1986.

6. De Campos, F. E.: A Questao dos Recursos Humanos noDistrito Sanitário. Educación Médica y Salud, Vol.23No.2, 1989.

7. Serie Desarrollo de Recursos Humanos No.78: EducaciónPermanente de Personal de Salud: Fundamentos de unaPropuesta de Reorientación. Organización Panamericanade la Salud, 1988.

8. Ibid.

9. Schutter, A.: Investigación Participativa: Una opción

metodoló6gica para la Educación de Adultos; CREFAL,México, 1985.

10. Le Boterf, G.: "La Investigación Participativa como

Proceso de Educación Crítica. Lineamientos Metodológi-cos". Investigación participativa y praxis rural.Editorial Mosca Azul, Lima, Perú, 1984.

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11. Le Boterf, G.: Op. cit.

12. Alarcón, A., Azurdia, J. y Madrid R.: Aspectos Genera-les sobre "Metodologías Participativas", 1987.

13. Le Boterf, G.: Op. cit.

14. OMS: Análisis de Indicadores en Salud, 1984.

15. Ferrero, C.: Los sistemas nacionales de información.Organización Panamericana de la Salud, 1983.

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17. Sketchley, J., Mejía, A., Aitken, I., Boyer, M. yGuzmán, E.: Work improvement in iealth services. Pu-blicación de la Organización Mundial de la Salud,Ginebra, 1986.

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19. Sketchley, J. y col.: Op. cit.

20. Alvarez Manilla, J.M., Santacruz, J., Duarte, M.:Identificación de Necesidades de Aprendizaje. SerieDesarrollo de Recursos Humanos No.80 (Fascículo III,Serie Educación Permanente), Organización Panamericanade la Salud, 1989.

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22. Investigación Educacional en Salud: Informe de unGrupo de Consulta. Serie Desarrollo de RecursosHumanos No.77. Organización Panamericana de la Salud,1988.

23. Serie Desarrollo de Recursos Humanos Nos.78, 79, 80 y81. Op. cit. Organización Panamericana de la Salud,1988 y 1989.

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24. Dos Santos, I., Souza, A., Falcao, E. y Roscnke, M.A.:El proceso educativo. Serie Desarrollo de RecursosHumanos No.81 (Fascículo IV, Serie Educación Perma-nente), Organización Panamericana de la Salud.

25. Rodas, I. y Quiflónez, J.: Capacitación Pedagógica delos Responsables del Proceso Educativo, Serie Desarro-llo de Recursos Humanos No.83 (Fascículo VI, SerieEducación Permanente), Organización Panamericana de laSalud. (En preparación).

26. Serie Desarrollo de Recursos Humanos No.84. EducaciónPermanente: Bibligrafía básica de apoyo (Fascículo VIIde esta Serie), Organización Panamericana de la Salud,1988.

27. Dos Santos, I., Souza, A., Falcao, E. y Roscike, M.A.,op. cit.

28. Canales, F., Alvarado, E. L. y Pineda, E.: Manual deMetodología de la Investigación. Publicación PASCAPNo.16, Serie PALTEX. Organización Panamericana de laSalud, 1986.

9111H/rm.