Efectos y Complicaciones de Dispositivos Intrauterinos

Francisco A. Quiroz, MD, FACR, SRU, FAIUM

Objetivos

Describir los DispositivosIntrauterinos de uso actual y mecanismo de accion

Revisar las caracteristicassonograficas y de Imagen de DIU

Analizar las complicaciones en uso de DIU y manifestaciones de imagen

Anticoncepcion

Los dispositivos intrauterinos (DIU) son los metodos mas utilizados de anticoncepcion a nivel mundial

Mundialmente 12 % de mujeres en edad reproductiva usan DIU – solamente 1 % en USA

Escandinavia 18 % usan DIU

China 33 %

USA 80’s a 2000 uso del DIU 8 % a 2 %

Anticoncepcion

• Los dispositivosintrauterinos (DIU) son los metodos mas utilizados de anticoncepcion a nivelmundial – 168 millones

• 83 % Asia – 33 % China

• Escandinavia 18 %

• USA 0.8 % 1995 - 5 %

America Latina y caribe 4 %

Contraception 2014;89:162Natl Health Stat Report 2012 (60) 1-25

Formas Varias de Anticoncepcion Femenina: Metal Caps and Studs - 1934

Historia

1909 Dr. Richard Richter (Polonia) describio anillo intrauterino

1920 – 1930 Ernst Gräfenberg(Alemania) describio anillo de plata

1934 Ota (Japon) anillo

1944 Herbert Hall – Anillo aceroinoxidable

1968 Hugh Davis – Dalkon Shield

Herbert Hall Ring

Anillo de Grafenberg

Ernst Gräfenberg (1929)

Anillo de plata

DIU

Tipos Basicos :

Inertes

• Diseñados crear reaccion inflamatoria

Contenido de cobre (primera y segunda generacion)

Contenido hormonal

DIU’s Inertes

Margulis Spiral (Gynecoil; Ortho Pharmaceutical)

Lippes Loop (Ortho pharmaceutical)

Saf-T-coil (Julius Schmid laboratories)

DIU InerteAnillo Acero Inoxidable

DIU’s Contenido Cobre

1a Gen - 7 de Cobre(G.D. Searle& Co.)

2ª Gen – Nova T (Leiras Oy, Turku)

3ª Gen – ParaGard (GynoPharma) Multiload Cu 375

DIU – Mecanismo de Accion

Prevencion de fertilizacion

• Diferentes formas de acuerdo a DIU

• DIU – cobre

Libera elementos de cobre al endometrio

Disminuye motilidad espermatozoides

Irritacion del endometrio

Posible efecto ovicida

J Obstet Gynaecol Can 2016;38:182

Imagen - US

DIU Contenido Cobre

Forma T o 7

Tipicamente vastago recto ecogenico denso

Artificio “ring down” detras del DIU

Sombra acustica posterior

Cubierta de sulfato de bario - RX

DIU ParaGard

T Cobre - Paragard

Contenido Hormonal

Progestasert (Alza Corporation)

Progesterona natural

Mirena (Leiras Oy)

Progestageno sintetico

Mirena DIU

Marco polietileno forma T

32 mm vastago vertical

32 mm porcion horizontal – brazos(sulfato de bario )

Vastago – reservorio contiene mezcla de levonorgestrel y silicon cubierto pormembrana de silicon

Mirena

Mecanismo accion

• Levornogestrel liberado incrementos 20 µg por dia a cavidad uterina

Supresion uniforme proliferacionendometrial

Decidualizacion estroma - Subsecuentehistologia inacticva

• Alteracion ambiente uterino toxico paraviabilidad y motilidad del esperma y fertilizacion

Reiner.Ultrasound Quarterly 2012

DIU Contenido Hormonal

Mirena (Bayer) - Levonorgestrel

Kyleena (Bayer) - Levonorgestrel

Skyla (Bayer) - Levonorgestrel

Liletta (Allergan) - Levonorgestrel

DIU Contenido Hormonal

Tamaño

Cantidad de componente hormonal (levornogestrel)

Dosis de liberacion hormonal

Duracion

• 3 a 12 años

DIU Contenido Hormonal

Mirena 520 mg 20.0 mcg/dia

Kyleena 19.5 mg 18.6 mcg/dia

Skyla 13.5 mg 14.0 mcg/dia

Liletta 52.0 mg 18.6 mcg/dia

Mirena DIU

Dificil de visualizar

Apariencia caracteristica con sombra acustica entre extremo ecogenico proximal y distal

Hilos ecogenicos

Mirena- Sombra

DIU – 3D US Vaginal

US puede fallar en deteccion de malposicion del DIU en 9 %

3-D USTV mas certero tipo y localizacion DIU – 95 %• Volumen de interes – sombra acustica

• Vista frontal Ultrasound Obstet.Gynecol 1997;10:289

JUM 2006;25:613

3D - US

Sonografia transvaginal 3 – D proveeinformacion util en localizacion y tipode DIU con visualizacion simultaneade todas las partes del DIU

Mirena 3D-VR

DIU – Efectos Secundarios

Sangrado

Dolor o dismenorrea

Efectos hormonales secundarios

Quistes ovaricos funcionales

Infeccion (EPI)

Embarazo Ectopico

J Obstet Gynaecol Can 2016;38:182

DIU – ComplicacionesMalposicion

Expulsion

Desplazamiento

Incrustacion

Perforacion

DIU - Expulsion

Parcial o completa a traves del oscervical externo

Factores de riesgo

• Primer año de uso

• Implantacion inmediata post parto

• Distorsion severa cavidad endometrial

Utero bicorne

Fibromas submucosos grandesContraception 2010;82:45

Contraception 1992;46:427

Expulsion DIU

Tasa expulsion 2.3 % DIU cobre

3.4 % para Mirena

• Mayor cuando se coloca inmediatamente periodo post parto despues de parto vaginal

• Primeros 3 meses despues insercion

Muller. Contraception 2005;72:192

DIU - Desplazamiento

Rotacion o posicion inferior ensegmento uterino inferior o cervix

Ocurre hasta 25 % de pacientes

> 3 cm entre DIU y fondo uterino

DIU cobre desplazado tiene menoreficacia

DIU hormonal eficacia similar enposicion alta o baja

Obstet Gynecol 1993;81:112

Posicion Baja – Intramural Horizontal

Malposicion DIU

Segmento medio, inferior o cervix

Dolor especialmente durante copula

Cesarea previa migracion hacia la cicatriz

Vastago o porcion horizontal en el miometrio• Porcion horizontal baja en el utero

• Posicion anteroposterior

DIU - Incrustacion

Penetracion del miometrio por brazo o vastago del DIU sin extension a traves de la serosa

Ocurre hasta en 18 % de pacientes

Mas comun en mujeres con menordiametro del fondo endometrial

Mayor sensibilidad en deteccion con US-3D

Asociado con dolor o sangrado anormalUltrasound Obstet Gynecol 2009;34:110

Posicion Baja – Intramural Horizontal

DIU - Perforacion

Parcial o completa

Ocurre al tiempo de insercion en 1-2 casospor 1000

Mas frecuente en colocacion en post partotemprano (6 meses) y pacientes lactantes

Desde asintomaticos hasta dolor abdominal severo o sangrado

Confirmacion por radiografia o CT

Perforacion

Tasa perforacion 1 – 2 por 1000

• Colocacion por operador inexperto

• Colocacion < 6 meses post parto

• Mujeres con menos embarazos previos

• Mujeres con numero grande de embarazos fallidos

Caliskan. Eur J Contracept Report health care 2003;8:150

Falla en Localizar Hilos

DIU ha sido expulsado

DIU en utero en posicion normal o anormal

DIU perforado pared uterina

Falla visualizar DIU por USRadiografia simple de abdomen y pelvisCT – localizacion mas certeradel DIU extrauterino para manejo apropiado

DIU Expulsion

DIU Expulsion

Embarazo y DIU

DIU + embarazo intrauterino

• < 2 % por 100 inserciones

• Riesgo infeccion

• Aborto

• Parto prematuro

DIU tipicamente es retirado

DIU y Embarazo Ectopico

Embarazo ectopico mas comun en mujeresusando DIU vs otras formas de anticoncepcion

Mujeres con DIU + prueba positiva de embarazo asumir embarazo ectopico hasta demostrar lo contrario

15-50 % embarazos con DIU son ectopicos

Menor riesgo con DIU hormonal (0.02-0.2 %/100) vs cobre (0.08-0.8/100)

J Obstet Gynaecol Can 2016;38:182

DIU + Emb Intrauterino

Anticonceptivos

Otros:

Anillo Nuva

Subcutaneo

• Nexplanon

Control de natalidad permanente

• Essure

Conclusiones

Imagen importante en valoracion de DIU

• Posicion correcta para ser efectivo

• Valorar complicaciones

US transvaginal + 3 usadocomunmente

• Importante conocimiento diferentestipos

CT/MR valoracion complicaciones