Eficacia de Lactobacillus en la prevención de la candidiasis vaginal postantibiótica
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Objetivo. Demostrar la eficacia de Lactobacillus (LAC) en la prevención de la vaginitis candidiásica post tratamiento antibiótico. Diseño. Ensayo clínico 2 × 2, aleatorizado, doble ciego, doble dummy, con- trolado con placebo. Emplazamiento. Consulta de 50 médicos de familia y 16 oficinas de far- macia en Melbourne, Australia. Población de estudio. Se incluyó a 278 mujeres entre 18 y 50 años que recibían tratamiento antibiótico por vía oral. Los criterios de exclusión fue- ron: embarazo, infección ginecológica, tratamiento antibiótico previo o inmu- nodepresión. Se obtuvo resultado de 235 mujeres (se excluyeron 43 muje- res, el 15,4%) Intervención. Se administró LAC, oral y/o vaginal hasta 4 días después de finalizar el tratamiento antibiótico. Se formaron 4 grupos: en el grupo 1 se administró LAC oral y vaginal (n = 67); en el grupo 2, LAC oral y placebo va- ginal (n = 73); en el grupo 3, placebo oral y LAC vaginal (n = 70), y en el grupo 4, placebo oral y vaginal (n = 68). Medición de resultados. Información de síntomas de vaginitis y frotis vagi- nal durante 14 días desde el inicio del tratamiento antibiótico. Se utilizaron como criterios la clínica de vaginitis y el cultivo microbiológico del frotis va- ginal. Resultados principales. Después de un segundo análisis interno no se ob- servó efectividad del tratamiento en el grupo con LAC y se recomendó ter- minar el ensayo precozmente (se disponía del 62% de los datos). La incidencia de vaginitis candidiásica sintomática fue del 23% (55 pacien- tes de 235), intervalo de confianza (IC) del 95%, 18-29%. El cumplimiento del tratamiento oral y vaginal autocomunicado fue del 96%. El número de casos de vaginitis postantibiótica fue: grupo 1, 24 pacientes (IC del 95%, 14 a 37); grupo 2, 24 pacientes (IC del 95%, 14 a 36); grupo 3, 29 pacientes (IC del 95%, 18 a 42), y grupo 4, 17 pacientes (IC del 95%, 8-19). La odds ratio (OR) para desarrollar vaginitis en el grupo oral con LAC fue de 1,06 (IC del 95%, 0,58-1,94) y en el grupo vaginal con LAC, de 1,38 (IC del 95% 0,75-2,54). En el análisis de sensibilidad no existe evidencia de interacción entre el tratamiento oral y vaginal. Si se hubiera finalizado con todo el estu- dio la reducción de vulvoganitis con tratamiento de LAC oral o vaginal hubie- ra sido del 0,032 y 0,006, respectivamente. Conclusión. En este estudio el tratamiento probiótico con Lactobacillus rhamnosis no es efectivo en la prevención de la vaginitis candidiásica post- antibiótica. Comentario La vulvovaginitis candidiásica es un efecto secundario frecuente en las mujeres que reciben tratamiento antibiótico por vía oral. La incidencia en diferentes estudios varía del 15 al 23%. El mecanis- mo patogénico es desconocido: una hipótesis explica que se pro- duce una alteración de la flora saprófita vaginal (en la que se en- cuentran diferentes especies de anaerobios y Candida) y es susti- tuida por flora patógena, por lo que aparecen los síntomas de va- ginitis. Este efecto secundario de los antibióticos plantea dificultades en la utilización de estos fármacos en algunas muje- res, con lo que se buscan alternativas terapéuticas en la preven- ción. En estudios anteriores existía controversia sobre la efectividad de determinadas especies de Lactobacillus en la prevención de la vul- vovaginitis candidiásica postantibiótica, ya fuere con ingesta de yo- gur o tomando compuestos de LAC 1 . Así, debe tenerse en cuenta que existen diferentes especies de LAC y que la colonización del colon y de la vagina es específica de huésped así como el potencial colonizador. En este estudio, la especie de LAC elegida fue Lactobacillus rham- nosus y Bifidobacterium longum. Los criterios de inclusión eran amplios, aplicables a la población general, se analizaron los datos basales de las pacientes que no aceptaban participar en el estudio y no se obtuvieron diferencias con las participantes. La detención de casos de vulvovaginitis candidiásica se realizó durante 14 días. En alguna paciente se detectó infección vaginal pasado este período, pero al ser una frecuencia muy baja se decidió acotarlo al período de estudio. En el seguimiento de los resultados, al comparar LAC y placebo, se vio que no existían diferencias entre ambos grupos y se decidió fi- nalizar el estudio precozmente. Esta condición pone de relieve, pri- mero, la importancia de monitorizar bien un ensayo clínico y, se- gundo, como norma de buena ética, suspender el ensayo si se de- muestra ausencia de efectividad. En el estudio se comenta que la alteración de la flora saprofita que ocurre en otra entidad diferente, como la vaginosis bacteria- na, en la que los gérmenes patógenos implicados son anaerobios y no Candida y el cambio de pH vaginal es a básico, podría tener un posible beneficio la colonización por LAC y ser eficaz en la curación. La frase que resume el estudio es muy acertada: a menos que se de- sarrolle una teoría biológica plausible, es poco probable que poste- riores estudios con LAC obtengan eficacia en la prevención de la vulvovaginitis candidiásica vaginal postantibiótica. El abordaje te- rapéutico frente a una vaginitis postantibiótica sintomática es tra- tarla con el antifúngico de elección. Josep M. Cots Médico de familia. ABS Dr. Carles Ribas. Coordinador Grupo Infecciosas. GERMIAP. Societat Catalana de Medicina de Família i Comunitària. Barcelona. España. Bibliografía 1. Hilton E, Isenberg HD, Alperstein P, France K, Borenstein M. Inges- tion of yogurt containing Lactobacillus acidophilus as prophylaxis for candidal vaginitis. Ann Intern Med 1992;116:353-7. Eficacia de Lactobacillus en la prevención de la candidiasis vaginal postantibiótica Pirotta M, Gunn J, Chondros P, Grover S, O’Malley P, Hurley S, et al. Effect of Lactobacillus in preventing post-antibiotic vulvovaginal candidiasis: a randomised controlled trial. BMJ 2004;329:548. P REVENCIÓN 688 FMC 2004;11(10):673-91 108
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Objetivo. Demostrar la eficacia de Lactobacillus (LAC) en la prevención dela vaginitis candidiásica post tratamiento antibiótico.Diseño. Ensayo clínico 2 × 2, aleatorizado, doble ciego, doble dummy, con-trolado con placebo.Emplazamiento. Consulta de 50 médicos de familia y 16 oficinas de far-macia en Melbourne, Australia.Población de estudio. Se incluyó a 278 mujeres entre 18 y 50 años querecibían tratamiento antibiótico por vía oral. Los criterios de exclusión fue-ron: embarazo, infección ginecológica, tratamiento antibiótico previo o inmu-nodepresión. Se obtuvo resultado de 235 mujeres (se excluyeron 43 muje-res, el 15,4%)Intervención. Se administró LAC, oral y/o vaginal hasta 4 días después definalizar el tratamiento antibiótico. Se formaron 4 grupos: en el grupo 1 seadministró LAC oral y vaginal (n = 67); en el grupo 2, LAC oral y placebo va-ginal (n = 73); en el grupo 3, placebo oral y LAC vaginal (n = 70), y en elgrupo 4, placebo oral y vaginal (n = 68).Medición de resultados. Información de síntomas de vaginitis y frotis vagi-nal durante 14 días desde el inicio del tratamiento antibiótico. Se utilizaroncomo criterios la clínica de vaginitis y el cultivo microbiológico del frotis va-ginal.Resultados principales. Después de un segundo análisis interno no se ob-servó efectividad del tratamiento en el grupo con LAC y se recomendó ter-minar el ensayo precozmente (se disponía del 62% de los datos).La incidencia de vaginitis candidiásica sintomática fue del 23% (55 pacien-tes de 235), intervalo de confianza (IC) del 95%, 18-29%. El cumplimientodel tratamiento oral y vaginal autocomunicado fue del 96%. El número decasos de vaginitis postantibiótica fue: grupo 1, 24 pacientes (IC del 95%, 14a 37); grupo 2, 24 pacientes (IC del 95%, 14 a 36); grupo 3, 29 pacientes(IC del 95%, 18 a 42), y grupo 4, 17 pacientes (IC del 95%, 8-19). La oddsratio (OR) para desarrollar vaginitis en el grupo oral con LAC fue de 1,06 (ICdel 95%, 0,58-1,94) y en el grupo vaginal con LAC, de 1,38 (IC del 95%0,75-2,54). En el análisis de sensibilidad no existe evidencia de interacciónentre el tratamiento oral y vaginal. Si se hubiera finalizado con todo el estu-dio la reducción de vulvoganitis con tratamiento de LAC oral o vaginal hubie-ra sido del 0,032 y 0,006, respectivamente.Conclusión. En este estudio el tratamiento probiótico con Lactobacillusrhamnosis no es efectivo en la prevención de la vaginitis candidiásica post-antibiótica.
Comentario
La vulvovaginitis candidiásica es un efecto secundario frecuenteen las mujeres que reciben tratamiento antibiótico por vía oral. Laincidencia en diferentes estudios varía del 15 al 23%. El mecanis-
mo patogénico es desconocido: una hipótesis explica que se pro-duce una alteración de la flora saprófita vaginal (en la que se en-cuentran diferentes especies de anaerobios y Candida) y es susti-tuida por flora patógena, por lo que aparecen los síntomas de va-ginitis. Este efecto secundario de los antibióticos planteadificultades en la utilización de estos fármacos en algunas muje-res, con lo que se buscan alternativas terapéuticas en la preven-ción.En estudios anteriores existía controversia sobre la efectividad dedeterminadas especies de Lactobacillus en la prevención de la vul-vovaginitis candidiásica postantibiótica, ya fuere con ingesta de yo-gur o tomando compuestos de LAC1. Así, debe tenerse en cuentaque existen diferentes especies de LAC y que la colonización delcolon y de la vagina es específica de huésped así como el potencialcolonizador.En este estudio, la especie de LAC elegida fue Lactobacillus rham-nosus y Bifidobacterium longum. Los criterios de inclusión eranamplios, aplicables a la población general, se analizaron los datosbasales de las pacientes que no aceptaban participar en el estudio yno se obtuvieron diferencias con las participantes. La detención decasos de vulvovaginitis candidiásica se realizó durante 14 días. Enalguna paciente se detectó infección vaginal pasado este período,pero al ser una frecuencia muy baja se decidió acotarlo al períodode estudio.En el seguimiento de los resultados, al comparar LAC y placebo, sevio que no existían diferencias entre ambos grupos y se decidió fi-nalizar el estudio precozmente. Esta condición pone de relieve, pri-mero, la importancia de monitorizar bien un ensayo clínico y, se-gundo, como norma de buena ética, suspender el ensayo si se de-muestra ausencia de efectividad.En el estudio se comenta que la alteración de la flora saprofitaque ocurre en otra entidad diferente, como la vaginosis bacteria-na, en la que los gérmenes patógenos implicados son anaerobiosy no Candida y el cambio de pH vaginal es a básico, podría tenerun posible beneficio la colonización por LAC y ser eficaz en lacuración.La frase que resume el estudio es muy acertada: a menos que se de-sarrolle una teoría biológica plausible, es poco probable que poste-riores estudios con LAC obtengan eficacia en la prevención de lavulvovaginitis candidiásica vaginal postantibiótica. El abordaje te-rapéutico frente a una vaginitis postantibiótica sintomática es tra-tarla con el antifúngico de elección.
Josep M. CotsMédico de familia. ABS Dr. Carles Ribas. Coordinador Grupo
Infecciosas. GERMIAP. Societat Catalana de Medicina de Famíliai Comunitària. Barcelona. España.
Bibliografía1. Hilton E, Isenberg HD, Alperstein P, France K, Borenstein M. Inges-
tion of yogurt containing Lactobacillus acidophilus as prophylaxis forcandidal vaginitis. Ann Intern Med 1992;116:353-7.
Eficacia de Lactobacillus en la prevención de la candidiasis vaginal postantibiótica
Pirotta M, Gunn J, Chondros P, Grover S, O’Malley P, Hurley S, et al. Effect of Lactobacillus in preventing post-antibioticvulvovaginal candidiasis: a randomised controlled trial. BMJ 2004;329:548.
P R E V E N C I Ó N
688 FMC 2004;11(10):673-91 108
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