Eii agudizada
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MANEJO DE LA EII AGUDIZADA
Montserrat Alvarez IglesiasMIR 1 MFyCHospital Valle del Nalón
CONCEPTOS GENERALES
EICI: Colitis Ulcerosa (CU), Enfermedad de Crohn (EC) y Colitis Inclasificable (CI)
DEFINICION: trastornos crónicos de causa desconocida, con respuesta inmune desmesurada que produce lesiones de profundidad y extensión variable en el Intestino
Características: curso crónico y evolución difícil de predecir
Brote: periodo con síntomas (ss) y signos de reactivación de la enfermedad
Gravedad: intensidad de los brotes (índices y marcadores serológicos)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EC vs CU (I)
Enfermedad de Crohn Colitis Ulcerosa
Diferencias clínicas
•Predominan los síntomas sistémicos: malestar, adelgazamiento, fiebre
•Diarrea de volumen mayor
•Dolor abdominal recurrente a veces masa palpable
•Enfermedad perianal
•Predomina la rectorragia•Síntomas generales sólo en casos graves
•Deposiciones pequeñas y numerosas•Tenesmo
•Retortijones
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EC vs CU (II)
Enfermedad de Crohn Colitis Ulcerosa
Diferencias endoscópicas
•Puede afectar a todo el tubo digestivo•Recto frecuentemente afectado
•Frecuente afectación ileal
•Mucosa sana interpuesta entre lesiones
•Úlceras aftosas y serpiginosas
•Estenosis frecuente
•Afectación del colon
•Recto casi siempre afectado
•Rara afectación ileal (ileitis por reflujo)
•Afectación casi siempre continua
•Mucosa granular, friable•Úlceras sólo en casos graves•Pseudopólipos en formas crónicas
Ulceras y estenosis ileal Ulceras serpiginosas
Colitis severa Pseudopólipos
ENFERMEDAD DE CROHN
COLITIS ULCEROSA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EC vs CU (III)
Enfermedad de Crohn Colitis Ulcerosa
Diferencias histológicas
•Afectación parcheada
•Afectación transmural
•Agregados linfoides•Granulomas
•Fibrosis•Neutrofilia de la lámina propia•Metaplasia pilórica•Hipertrofia de plexos nerviosos
•Afectación difusa
•Afectación limitada a la mucosa
•Microabscesos crípticos•Distorsión de la arquitectura•Depleción de células caliciformes
COLITIS INDETERMINADA
• 10 % de EICI con afectación del colon
• Imposible establecer el diagnóstico diferencial entre EC y CU
• Útiles la endoscopia alta y la cápsula endoscópica
• Tratamiento como la CU
PCR Orosomucoide
VSG: Buena correlación pero decae lentamente tras la mejoría
Albúmina: Severidad , inespecífica Hb: Inespecífica
Relación directacon intensidad y extensión
TRATAMIENTO MEDICO DE LA CU AGUDIZADA (I)
VALORAR
Extensión (vía tto)
Gravedad Indices de actividad y Marcadores serológicos
PCR > 45 predice en el brote grave la necesidad de colectomía
NO VALIDOS EN CU DISTAL
• Rx simple abd• ggrafía con leucocitos marcados• Colonoscopia• Enema opaco No en brote grave
TRATAMIENTO MEDICO DE CU AGUDIZADA (II)
Brote leve-moderado
CU distal 5-ASA (Mesasalazina) V.TOPICA (1-4 g/d) Pentasa sup., Claversal sup. o espuma
• 5-ASA V.ORAL (≤ 2 g/d) Claversal, Salofalk, Lixacol, Pentasa
CU extensa 60% 5-ASA V.ORAL (> 2 g/d) ± V.TOPICA
• Corticoides V.ORAL (Prednisona 0.7-1 mg/kg/d) Continuar ≈ 4 sem con pauta descendente
Brote ★ grave
Ingreso hospitalario y Corticoides V.ENDOVENOSA (Prednisona 1-1.5 mg/Kg/d o Hidrocortisona 300 mg/d)
Si resp. favorable V.ORAL pauta descendente (10 mg/sem hasta 20 mg, luego 5 mg/sem)
15% 25%
Si respuesta favorableContinuar tto 6-8 sem
Evaluara los 15 d
Evaluara los 7-10 d
CORTICORREFRACTARIEDAD
★ En Brote Grave de Colitis Ulcerosa: • Imprescindible hacer de forma basal una Rx simple de abdomen y repetir en caso de mala evolución o aparición de nuevos síntomas para diagnosticar de forma precoz un MEGACOLON TOXICO.
• Contraindicados endoscopia y enema opaco.
Pared engrosada. Falta de haustras y plicas. Nodularidad. Ausencia de deposiciones sólidas.
TRATAMIENTO MEDICO DE CU AGUDIZADA (III)
Ciclosporina A (CyA) V.ENDOVENOSA (2 mg/kg/d) Mantener de 7-14 d (Evita colectomía en el 60%)
• Infliximab V.ENDOVENOSA (5 mg/Kg/d) 1 infusión. Repetir a las 2 y 6 semanas
Añadir a Corticoides iv
CORTICORREFRACTARIEDAD (20-40%)
Falta de respuesta tras 7-10 d a tto endovenoso con corticoides a dosis plenas
o empeoramiento clínico en un plazo más corto de tiempo.
Persistencia de nº elevado de deposiciones (>8/d) + PCR >45 tras 3 d de tto prediceprecozmente la falta de respuesta.
Descartar sobreinfección por CMV (Bx rectal/serología) Si + añadir Ganciclovir (2-3 sem)
Falta de respuesta
COLECTOMIA
TRATAMIENTO MEDICO DE CU AGUDIZADA (IV)
CORTICODEPENDENCIA (20-25%)Recidiva al reducir la dosis de corticoides o dentro de los 30 d tras la suspensión o necesidad de reintroducirlos en 2 ocasiones en 6 meses o 3 en 1 año
Alternativas
Azatioprina (AZA) V.ORAL (2-2.5 mg/Kg/d)
• 6-mercaptopurina (1-1.5 mg/Kg/d)
• Granulocito-aféresis (remisión completa 37% y parcial 40%)
• Mantener Cort. 2-3 m• 6 m mínimo antes de desestimar éxito• Exito en 65%
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO CU
CU distal 5-ASA (Mesasalazina) V.TOPICA• 5-ASA V.ORAL
CU extensa
5-ASA V.ORAL (más seguros) Sulfasalazina V.ORAL
Cortico-refractariedad
Corticoides V. ORAL (pauta descendente)+
Suspender CyA iv+
AZATIOPRINA V. ORAL INDEFINIDAMENTEIntroducida inmediatemente tras suspender CyA iv
Corticoides V. ORAL (pauta descendente)+
CyA V.ORAL máx. 6 m (4 mg/Kg/d en 2 Dosis)+
AZATIOPRINA V. ORAL INDEFINIDAMENTEIntroducida durante los 3 m posteriores
a la retirada de CyA iv±
Profilaxis de Pn. Carinii con COTRIMOXAZOL
DOSIS MAS BAJASCONTINUAR INDEFINIDAMENTE
DOSIS MAS BAJASCONTINUAR INDEFINIDAMENTETASA RECIDIVA 15-50% /año
• No reflejan extensión• Poca correlación clínica( PCR, orosomucoide y VSG relación con CDAI)
• Il-6 y calprotectina fecal posibles predictores de recidiva
• CDAI• Harvey-Bradshaw(pac. hospitalizados)
TRATAMIENTO MEDICO DE LA EC AGUDIZADA (I)
OBJETIVOS• REMISION CLINICA Y ENDOSCOPICA• Prevención de la recidiva a largo plazo• Prevención de las complicaciones
VALORAR
• Localización: ileocecal, colónica, etc• Patrón: inflamatorio, fistulizante, estenosante• Manifestaciones extraintestinales• Gravedad: Clasif. práctica Marcadores serológicos Indices
Brote Leve CDAI120-220
• Paciente ambulatorio• Tolera alimentación oral• SIN: deshidratación, toxicidad, fiebre alta, peritonismo o masa abd
Brote moderado CDAI220-450
• Fiebre, peso, dolor abdominal• Nauseas o vómitos• SIN: obstrucción o anemia grave
Brote grave CDAI > 450
• Fiebre alta, vómitos persistentes• Caquexia, anemia significativa• Obstrucción, peritonismo o absceso
TRATAMIENTO MEDICO DE LA EC AGUDIZADA (II)
ID 90%Ileon term 70%Ileocólica >50%
ENFERMEDADILEOCECAL
B. leve
Budenosida V.ORAL (9 mg/d) de liberación ileal lenta• 5-ASA V.ORAL (4 g/d) eficacia inferior
B. moderado
Budenosida V.ORAL (9 mg/d) menos ef. adversos• Prednisona V.ORAL (1 mg/Kg/d) si falla anterior reducir gradualmente en 8 semanas
B. Grave Prednisona V.ENDOVENOSA (60 mg/d)
CorticorresistenciaIntolerancia Cort.
Infliximab iv (5 mg/Kg/d) ± AZA vo (2.5 mg/Kg/d) (AZA reduce la inmunogenicidad, Ac anti- Infliximab que pueden su actividad e inducir hrsensibilidad)
CIRUGIA si falla la terapia médica
Corticodependencia
AZA vo Tasa de remisión 73% Mantener >3.5 años Asociación de Infliximab aumenta la tasa de remisión
• Metotrexato V.INTRAMUSCULAR o SUBCUTANEA (25 mg/s) si intoleranciaa AZA
10%
ENFERMEDADCOLONICA
Brote ★ grave
B. leve
Sulfasalazina V.ORAL (4 g/d) Alta incidencia ef. adversos• 5-ASA vo beneficio controvertido, menos ef. adversos
B. moderado
Prednisona vo (1 mg/Kg/d) ( budenosida sólo alcanza el colon dcho)• AZA vo (2.5 mg/Kg/d) en recidivas frecuentes de la enf.
B. Grave Prednisona iv (60 mg/d)
CorticorresistenciaIntolerancia Cort.
Infliximab iv (5 mg/Kg/d) ± AZA vo (2.5 mg/Kg/d) (AZA reduce la inmunogenicidad, Ac anti- Infliximab que pueden su actividad e inducir hrsensibilidad)
CIRUGIA si falla la terapia médica y en complicaciones
Corticodependencia
AZA vo Tasa de remisión 73% Mantener >3.5 años Asociación de Infliximab aumenta la tasa de remisión
• Metotrexato V.INTRAMUSCULAR o SUBCUTANEA (25 mg/s) si intolerancia a AZA
TRATAMIENTO MEDICO DE LA EC AGUDIZADA (III)
• Rara, muy grave• Consecuencias
nutricionales• Cirugía frecuente y
repetida
ENFERMEDAD DIFUSA DEL I. DELGADO
B. leve
Soporte nutricional
B. moderado-grave Soporte nutricional + Prednisona sistémica AZA debe introducirse precozmente
Corticorresistencia Infliximab iv
Fenotipo estenosante
Dilatación con balón Estricturoplastias o resecciones muy limitadas
• Cirugía precoz
ENFERMEDAD ORAL Se asocian a actividad intestinal y habitualmente responden a su tto
Sin demostrar
Estenosis fijasSuboclusiónDilatación preestenótica
• Esteroides tópicos• Esteroides intralesionales• Sucralfato• Tracolimus• Nutrición enteral•Infliximab
TRATAMIENTO MEDICO DE LA EC AGUDIZADA (IV)
• 5-15%• Antro y Dudodeno• Suele asociarse a enf. distal,
indica peor pronóstico
ENFERMEDAD GASTRODUODENAL
Y ESOFAGICA
Tto sintomático
Inhibidores de la bomba de protones
B. moderado-grave Prednisona sistémica
CorticorresistenciaCorticodependencia
AZA o Metotrexato• Infliximab
Obstrucción
Dilatación con balón Resección quirúrgica
ENF. FISTULIZANTE • Complicación grave• Fístulas entero-entéricas, recto-vaginales y recto- vesicales
TTO
AZA Infliximab su uso ha mejorado el pronóstico Cirugía frecuente
TRATAMIENTO MEDICO DE LA EC AGUDIZADA (V)
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO EC
La terapia de mantenimiento es menos eficaz que la de remisión
Eficacia depende de
Mayor riesgo de recidiva
• Tto de remisión• Localización• Consumo de tabaco y AINESMUY IMPORTANTE DEJAR DE FUMAR
• 1ª recidiva tras 1 año del brote• Tratado con corticoides
Remisión con Corticoides No tto de mantenimiento
Remisión con AZA Mantener a dosis plenas > 3.5 años
Remisión con MTX Mantener a dosis de 15-25 mg im o sc
Remisión con Infliximab
Mantener con infusiones cada 8 semanas
• Otras opciones
• Adalimumab sc• Certolizumab sc• Natalizumab iv
PREVENCION DE LA RECURRENCIA EC
Reaparición de la enfermedad tras la cirugía- Recurrencia endoscópica precede a la clínica- Más frecuente en la anastomosis quirúrgica - Prácticamente inevitable
Contribuyen a la prevención
• Abandono del hábito tabaquico• Antibióticos nitroimidazoles (Metronidazol) uso limitado por ef. adversos en tto prolongado• Inmunomoduladores (controvertido) en pacientes con factores de riesgo: tabaco y fístulas internas en la Qx
ANTIBIOTICOS Y MEDIDAS GENERALES (I)
ANTIBIOTICOS Ciprofloxacino (1 g/d en 2 dosis) + Metronidazol (20 mg/Kg/d en 3 dosis)
• Inducción de la remisión
• Prevención de la recurrencia postQx en EC• Megacolon tóxico en CU• Complicación séptica (fiebre alta hemograma séptico sin foco extraintestinal)
- Enf perianal- EC fistulizante- Pouchitis aguda y crónica
ANTICOAGULACION PROFILACTICA• Brotes graves• Brotes leves-moderados con otros fact. riesgo para TV
SUPLEMENTOS MINERALES Y OLIGOELEMENTOS• K: Brote grave con afectación cólica extensa• Mg: Tto con CyA• Folatos: Tto con MTX y Sulfasalazina• Ca y Vit D: Tto con Corticoides sistémicos ≥ 2-3 meses• Cobalamina: Resecciones ileales amplias
ANTIBIOTICOS Y MEDIDAS GENERALES (II)
MEDIDAS NUTRICIONALES
CU: Tto nutricional es sólo de soporte
EC: Tto nutricional
Nutrición enteral como tto primario: EC con enf gastroduodenal, enf perianal y afectación extradigestiva severa
Nutrición parenteral
• Soporte• Inducción de la remisión
• EC con estenosis, fístulas o malnutrición severa• CU como apoyo pre y postQx
SUMARIO TRATAMIENTO MEDICO DE EICI
• Los 5-ASA son el tto de elección de los brotes leves-moderados de CU
• Los 5-ASA tópicos son el tto de elección en la CU distal
• No existe evidencia que apoye el uso de 5-ASA en EC pero Sulfasalazina puede ser efectiva
en brotes leves de EC colónica (colon izdo)
• Los corticoides sistémicos son el tto de elección en los brotes de EC y el brote grave de CU
• La budenosida oral de liberación lenta es el tto de elección en los brotes leves-moderados de EC ileal y de colon dcho
• En CU corticorrefractaria está indicada la CyA con inducción de remisión en >60%
• En EC corticorrefractaria está indicado el Infliximab
• En CU y EC corticodependiente está indicada la AZA
• El tto de mantenimiento tras brote leve-moderado de CU se continúa con 5-ASA
• Los brotes de CU y EC que remiten tras tto con corticoides no precisan tto de mantenimiento
• El tto de mantenimiento de CU corticorrefractaria se realiza con AZA
• El tto de mantenimiento de EC corticorrefractaria se realiza con el fármaco que indujo la remisión
EICI EN ATENCION PRIMARIA
PAPEL DEL MAP EN EL MANEJO DE LA EICI
Dependerá de su experiencia y los medios disponibles:- Contribuir al diagnóstico precoz- Asesorar al paciente en la dieta y Tto- Tratar los brotes leves y moderados- Seguimiento protocolizado con el 2º nivel- Captar y enviar para seguimiento colonoscópico a pacientes con >8 a de Dx sin revisiones
DEBEN DERIVARSE SIEMPRE:- Todos los casos para 1ª evaluación- Situaciones clínicas graves- Brotes leves y moderados con mala respuesta Tto- Pacientes con ss extraintestinales
BIBLIOGRAFIA
• Grupo español de trabajo en enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa. Conductas de actuación en la enfermedad inflamatoria crónica intestinal: Manual práctico 4ª edición. 2008.
• E. Medina Benítez et al. Enfermedad inflamatoria intestinal. Protocolos diagnóstico- terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP. 2010.
• M. Peppercorn et al. Medical management of ulcerative colitis. www.uptodate.com. 2010.
• R.J. Farrel et al. Medical management of Crohn´s disease in adults. www.uptodate.com. 2010.
• R. García Betanzos. Enfermedad inflamatoria intestinal. Guías Clínicas www.fisterra.com. 2003
¡ Gracias por vuestra atencion !