El proceso enfermero en atención primaria (IV). Implementación.

Pedro Ruymán Brito Brito

Enfermero. Licenciado en periodismo. Master en cuidados al final de la vida

introducción El presente artículo corresponde a la serie “El proceso enfermero en atención primaria” elaborada para una publicación consecutiva en la sección Metodología Enfermera de la Revista de Enfermería ENE. Se trata de divulgar un material principalmente enfocado a la práctica clínica enfermera en los centros de atención primaria. El proceso enfermero es un proceso de resolución de problemas que se adecua a un método clínico para la praxis enfermera y consta de las siguientes fases: Valoración, diagnóstico, planificación, implementación o ejecución y evaluación.

palabras clave Proceso enfermero; Atención Primaria; Implementación; Ejecución;

tervenciones de enfermería; NIC. In

resumen La fase de implementación del plan de cuidados es aquella en la que se ejecutan las acciones planeadas para resolver los problemas que presenta el paciente. La clasificación NIC es un catálogo de intervenciones creado para estandarizar el lenguaje de denominación de las acciones enfermeras. A lo largo de este artículo se detalla en qué consiste la fase de planificación, la clasificación NIC y se explica cómo se encuentran esta fase y este lenguaje en la historia de salud informatizada. Por último, se explica el concepto proveedor de cuidados que es aquella persona que ejecuta las acciones. summary The phase of implementation of the care plan is that one in which the planned actions are executed to solve the problems that the patient presents. The NIC classification is a catalogue of interventions created to standarize the language of denomination of the nurses actions. This article details the phase of planning, the NIC classification and explains how them are found in the health computarized history. Finally, it is explained the concept of cares supplier who is the person that executes the actions.

Pedro Ruymán Brito Brito

n4 dic 2008issn 1984-348X

http://enfermeros.org/revista

fase de implementación. en qué consiste.

La fase de implementación también se conoce como fase de ejecución. Consiste en llevar a cabo las acciones que se han planificado anteriormente para abordar los problemas que tiene

el paciente. En consecuencia, esta fase implica actuaciones enfermeras, hacer.

Debemos recordar que las fases del proceso enfermero no son consecutivas unas de otras sino que son constantes puesto que el proceso en sí mismo es cíclico.

Esto implica que mientras se ejecuta un plan de cuidados podemos recoger datos del paciente (re-valoración) que nos sugieren acciones complementarias ó distintas a las que teníamos programadas porque hemos encontrado un nuevo problema (diagnóstico). Esto puede resultar porque la valoración no fue completa o porque en el momento de la misma el paciente no nos aportó ese dato, o, incluso, porque en esos momentos el paciente no tenía ese problema, riesgo o circunstancia vital. Entonces, debemos tener la habilidad para recoger esa nueva situación e incluirla en el plan de cuidados revisando los diagnósticos, re-planificando y llevando a cabo nuevas acciones. El proceso enfermero es dinámico.

Veamos lo expuesto en el siguiente caso: Paciente mujer de 71 años con una úlcera vascular que fue vista por primera vez en consulta de enfermería la semana pasada y presenta deterioro de la integridad cutánea, deterioro de la deambulación, dolor crónico, riesgo de infección y riesgo de caídas. Se le realizó una valoración focalizada hacia el problema que la llevó a consulta (cura de úlcera) y se programaron las curas a días alternos. A la tercera cura y mientras ésta se realiza, la paciente comenta que se siente cansada de la vida, sin ganas de seguir adelante porque ya no es la misma que antes y porque está sola desde que murió su marido (hace 3 años). Los datos que tenemos ahora de la paciente son nuevos y nos pueden guiar hacia otros problemas añadidos: Desesperanza, Baja autoestima situacional (o

El Proceso Enfermero en Atención Primaria: Implementación

n4 dic 2008issn 1984-348X

http://enfermeros.org/revista

Riesgo), Duelo, Déficit de actividades recreativas ó Deterioro de la interacción social ó Aislamiento social. A continuación, la enfermera debería seguir buscando más datos que confirmen los nuevos diagnósticos: con quién vive, situación familiar y social, situación económica, cómo lleva el duelo por la muerte de su marido, cómo ha cambiado su vida, cómo se ve a sí misma… Quizás, realizando una valoración completa a la paciente en la primera visita se habrían obtenido algunos de estos datos pero, también sabemos, que los profesionales deben ganarse la confianza de muchos pacientes para que éstos cuenten sus problemas o circunstancias vitales. Por último, la enfermera que atiende a esta paciente de 71 años, debe planear y ejecutar nuevas intervenciones del tipo: apoyo emocional, escucha activa, apoyo espiritual, apoyo en la toma de decisiones, dar esperanza… Resulta importante, al igual que a lo largo de todas las fases del proceso, PRIORIZAR las acciones y, si éstas están basadas en la evidencia clínica (práctica sanitaria basada en la evidencia, PSBE) todavía mejor, puesto que las probabilidades de obtener mejores resultados serán mayores. Esto conlleva a valorar la EFICACIA de las acciones enfermeras. También es posible calcular el COSTE de estas intervenciones con lo cual adecuaremos a nuestro plan el binomio COSTE-EFICACIA (C.E.). Por ejemplo, y siguiendo el caso práctico planteado anteriormente: si para la cura de la paciente la enfermera elige un apósito de dudosa eficacia para las úlceras vasculares y con un coste alto, la relación C.E. no será tan buena como si eligiera otro apósito que ha demostrado buena eficacia y resulta más barato que el primero. Existen estudios sobre las intervenciones enfermeras en atención primaria (1)(2) que demuestran que los costes globales de la atención domiciliaria de

enfermería son muy pequeños en relación al coste total de la asistencia recibida por los usuarios. El registro de las acciones enfermeras es otro paso dentro de la fase de implementación (3). La transmisión de la información entre los profesionales enfermeros y entre todos los profesionales sanitarios en general es un factor que resulta en la mejora de calidad en la atención. Retomando el tema de la evidencia clínica de las intervenciones enfermeras, existen publicados manuales de diagnósticos enfermeros con las intervenciones más apropiadas para cada diagnóstico según la enfermería basada en la evidencia (EBE) (4). Por ejemplo: para el problema Desesperanza, la EBE y la PSBE sugieren intervenciones como:

- Ayudar a identificar las fuentes de esperanza (intervención NIC: Dar esperanza). Dependiendo de la población, puede haber intervenciones específicas más útiles para promocionar la esperanza (Cutcliffe y Grant, 2001).

- Proporcionar retroalimentación realista (intervención NIC: Reestructuración cognitiva). La información ajustada permite a la relación enfermera-usuario redefinir la esperanza en el presente (Kylma, Vehvilainen-Julkunen y Ladhevirta, 2001).

- Enseñar estrategias alternativas para el afrontamiento (intervención NIC: Aumentar el afrontamiento). La calidad de vida se ve mejorada en mujeres afectadas por el síndrome coronario X cuando incorporan ejercicios y terapias de relajación a sus conductas de afrontamiento.

- Usar el humor adecuadamente (intervención NIC: Humor). El humor constituye una

Pedro Ruymán Brito Brito

n4 dic 2008issn 1984-348X

http://enfermeros.org/revista

intervención eficaz para la desesperanza (Duggleby, 2001).

La importancia de las intervenciones psicosociales para la profesión enfermera resulta cada día más latente para aportar un trato integral a la población que se atiende en atención primaria (5). Bajo ellas subyacen modelos de atención centrados en la relación de ayuda, escucha activa y la humanización de la salud. Estas intervenciones deben estar basadas en la evidencia clínica y la formación de las enfermeras para adquirir estas competencias debe ser prioritaria suponiendo un salto de calidad en la atención y un aumento en la satisfacción de las personas. Los lenguajes unificados ofrecen muchas posibilidades para detallar estos problemas psicosociales y planear resultados e intervenciones. clasificación de intervenciones nic. La clasificación de intervenciones NIC (6) se publicó por primera vez en 1992 con el fin de compendiar un catálogo de intervenciones de enfermería para todos los entornos clínicos (plantas de hospitales, centros de atención primaria, enfermería del trabajo, unidades de salud mental…) La última edición publicada en español es la cuarta y consta de 514 etiquetas de intervenciones. Cada intervención se desglosa en una serie de actividades y se recoge además la bibliografía revisada para publicar cada etiqueta NIC. Por ejemplo: La intervención NIC Dar esperanza recoge entre sus actividades las siguientes:

- Ayudar al paciente a identificar las áreas de esperanza en la vida.

- Informar al paciente acerca de si la situación actual constituye un estadio temporal.

- Ampliar el repertorio de mecanismos de resolución de problemas del paciente.

- Evitar disfrazar la verdad. - Fomentar las relaciones

terapéuticas con los seres queridos.

- … Por tanto, la enfermera que seleccione la intervención NIC Dar esperanza, debe poner en marcha un mínimo de actividades dentro de esa intervención que sean útiles para alcanzar el objetivo propuesto. No obstante, la clasificación NIC no es el primer manual de intervenciones enfermeras que existe. Ya a principios del siglo XVII en España, antes incluso que la propia Nightingale cuyos trabajos datan del siglo XIX, la orden religiosa de los Hermanos Enfermeros Pobres, más conocida como los “enfermeros Obregones” (7), publicó un manual de instrucción de enfermería donde se recogía una descripción de técnicas y procedimientos realizados por los enfermeros de la época. Desde la alianza NNN, se ha trabajado conjuntamente para que cada problema NANDA tenga una serie de intervenciones NIC sugeridas por los expertos (8). intervenciones nic en el programa de historia informatizada del servicio canario de salud (scs). La historia de salud informatizada del SCS recoge las intervenciones NIC sugeridas desde los diagnósticos enfermeros.

El Proceso Enfermero en Atención Primaria: Implementación

n4 dic 2008issn 1984-348X

http://enfermeros.org/revista

Por ejemplo, y como se muestra en la imagen anterior, para el problema Incumplimiento del tratamiento y para cada resultado esperado de la NOC, se sugieren las intervenciones NIC que aparecen en el recuadro inferior derecho. Es posible leer la definición de cada intervención NIC que se selecciona, pero no es posible conocer las actividades dentro de cada una de

ellas. No obstante, el disponer de todas las actividades de cada etiqueta NIC dentro de un programa de historia informatizada puede resultar demasiado complejo. Una vez hemos seleccionado los resultados esperados NOC y las intervenciones priorizadas NIC el plan de cuidados quedará como se muestra a continuación.

Pedro Ruymán Brito Brito

n4 dic 2008issn 1984-348X

http://enfermeros.org/revista

Las intervenciones NIC elegidas para la puesta en marcha deben marcarse en su recuadro de la izquierda cuando se hayan cerrado para el plan de cuidados, es decir cuando dejen de realizarse. Entonces aparece la fecha junto a la intervención. Si se cierran todas las intervenciones

dentro de un objetivo, éste automáticamente también se cierra y lo mismo sucede con los diagnósticos. De manera que se encuentra resuelto el problema. Lo veremos en la siguiente imagen.

En el caso mostrado en las dos imágenes anteriores, vemos que el paciente ha alcanzado los objetivos Control del síntoma y Conducta de cumplimiento y que la enfermera ha llevado a cabo las acciones: educación sanitaria, facilitar la autorresponsabilidad, enseñanza: individual, acuerdo con el paciente y establecimiento de objetivos comunes. Entonces se cierra automáticamente el problema Incumplimiento del tratamiento, que se ha resuelto. el proveedor de los cuidados El proveedor es aquella persona o personas que ejecutan las acciones planificadas en el plan de cuidados. Esta persona puede ser una enfermera o no. En cualquier caso la enfermera es la que debe gestionar el caso, ejecute o no las acciones. La duda que puede surgir es: si una enfermera de atención primaria no va a llevar a cabo algunas acciones

planificadas, ¿debe hacerlas constar en el plan? La respuesta es sí porque son intervenciones que alguien (capacitado e instruido) debe llevar a cabo para la resolución de los problemas que tiene el paciente. Es lo que sucede, por ejemplo, con los familiares de una persona encamada a la cual hay que bañar y asear diariamente en su domicilio. Este paciente presenta el problema Déficit de autocuidados: baño/higiene y Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. Las intervenciones planificadas son Baño y prevención de las úlceras por presión. La enfermera debe asegurarse de que la familia es capaz de bañar al paciente y de que tiene los conocimientos para prevenir las úlceras por presión. El proveedor de los cuidados es la familia. Si el paciente estuviera en una planta hospitalaria el proveedor de los cuidados sería el personal de enfermería (enfermeras y auxiliares).

El Proceso Enfermero en Atención Primaria: Implementación

n4 dic 2008issn 1984-348X

http://enfermeros.org/revista

Resulta beneficioso señalar en el plan de cuidados quién es el proveedor de

las acciones.

bibliografía (1) Nieto García et cols. Coste de las intervenciones enfermeras en la atención domiciliaria de atención primaria. Rev Metas de Enferm nov 2006; 9(9): 50-56. (2) Rivas Cerdeira et cols. Eficacia de una intervención de las enfermeras de enlace en la prescripción de absorbentes. Rev Metas de Enferm oct 2007; 10(8): 28-31. (3) Alfaro Lefevre, R. Aplicación del proceso enfermero. Fomentar el cuidado en colaboración. 5ª edición. Barcelona: Masson. 2003: 162-186. (4) Ackley, Ladwig. Manual de diagnósticos de Enfermería. Guía para la planificación de los cuidados. 7ª edición. Madrid: Elsevier Mosby. 2007. (5) Lleixá Fortuño et cols. Importancia de las intervenciones psicosociales para la profesión enfermera. Rev Metas de Enferm oct 2007; 20 (8): 71-74. (6) McCloskey, Bulechek. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 4ª edición. Madrid: Elsevier Mosby. 2005. (7) García Martínez M.J. Cuidados enfermeros en la España del siglo XVII. Hacia la búsqueda de una identidad profesional. Rev digital Gazeta de Antropología. Nº 20, 2004: 20-22. Consulta realizada en la world wide web: http://www.ugr.es/~pwlac/G20_22ManuelJesus_Garcia_Martinez.html#2, el día 12 de septiembre de 2008. (8) Johnson M., Maas M., McCloskey J.C., Bulechek G.M, Butcher H, Moorhead S., Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2ª Ed. Madrid: Elsevier. 2006.

Pedro Ruymán Brito Brito

n4 dic 2008issn 1984-348X

http://enfermeros.org/revista