EL PUENTE CEREBRO CORAZON: ESTRÉS, DEPRESIÓN Y RESILIENCIA

En esta presentación se tratará de analizar la re-lación entre el cerebro y el corazón, desde la fi-siopatología a la clínica, principalmente tomando tres temas: el estrés, la depresión y la resiliencia.La forma de vida actual, con la globalización y urbanización, puede causar un estrés (del inglés stress = tensión) muy importante y una gran parte de la población está sumergida en él.Sin embargo, cada sujeto dispone de mecanis-mos de adaptación diferentes, lo que determina-rá a su vez diferentes tipos de respuestas. 1 (Ver figura 1)

Figura 1: Factores de estrés y mecanismos de respuesta alostática de adaptación.

Diversos factores inciden desde la edad tempra-na, por diferentes períodos que además, pueden tener duración variable y generan mecanismos de respuesta conocidos como mecanismos de alostasis, que tratan de restaurar el equilibrio fi-siológico.Estos mecanismos ligados al estrés se activan ori-ginalmente destinados a una adecuada prepara-ción para responder al mismo, pero pueden ejer-cer efectos deletéreos sobre el organismo funda-mentalmente dependiendo del grado de activa

Dr. Pedro ForcadaJefe del Laboratorio Vascular No Invasivo del Centro de Hipertensión Arterial.Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Austral

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Simposio Gador. Congreso FAC, Rosario 17/5/2010

EL PUENTE CEREBRO

CORAZÓN: ESTRÉS,

DEPRESIÓN Y

RESILIENCIA

ción del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal (EHHS). 2 Activados en exceso, aumentan las catecolami-nas y los corticoides, se acompañan también de elevación de la vasopresina, la orexina, opioides endógenos e incluso del incremento de un número importante de citoquinas a nivel sistémi-co (ej. Interleuquinas).Esta respuesta será variable entre los sujetos, de-pendiendo fundamentalmente de características genéticas que condicionarán la adaptación a esta interacción con el ambioma (entorno).Estos estímulos llegan al SNC desde aferencias periféricas, viajan a la amígdala y luego en la corteza de diferentes áreas como la prefrontal, la corticolímbica y el hipocampo, será donde se procesarán las respuestas que pueden ser en gran parte vehiculizadas (Ver Figura 2)

Estresores ambientales:trabajo, hogar, social

Eventos VitalesMayores

Trauma, Abuso

Carga Alostática

Respuestas Conductuales:Lucha o huidaConductas personales:Dieta, Tabaco, Drogas, Ejercicio

Diferencias individuales:Genes, Experiencia,

Desarrollo

Estrés PercibidoAmenaza

Desamparo/DesesperanzaHiper-vigilancia

Respuestas FisiológicasAlostasis Adaptación

PFC

Corteza prefrontal:planeamiento, coordinación

EstresorHipocampo: contexto

El sistema del estrés coordina la conducta y la experienciacon la secreción y la acción hormonal

Núcleo del tracto solidario

Locus coeruleus

Eje Hipotalámico-pituitario-adrenal y sistema nerviososimpático

AdrenalinaPituitaria

Amigdala:emoción

Adrenal

Órganos periféricos

CRF/Vasopresina

SNA(Sistema nerviosoautónomo)

AMY

HYPLC NTS

HIPP

ACTH

Hipófisis

CorticosteronaCortisol

(hombre)

Sistemas mediadores de estrésActivación del eje hipotálamo hipófiso suprarenal

CAT

ECO

LAM

INA

SO

REXI

NA

Glándula Adrenal: glucocorticoides y adrenalina

CITOQUINASGENETICA AMBIOMA

OPIO

IDES EN

DO

GEN

OS

VASO

PRESINA

Figura 2: Sistemas mediadores de estrés. Activación del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal.

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ALPLAX® 0,25 - 0,50 - 1 - 2: Comprimidos. ALPLAX® XR 0,50 - 1 - 2: Comprimidos de liberación controlada. Venta bajo receta archivada. COMPOSICIÓN: ALPLAX®: Cada comprimido de ALPLAX® 0,25-0,50-1-2 contiene: alprazolam 0,25-0,50-1-2 mg, respectivamente. Excipientes: c.s. ALPLAX® XR: Cada comprimido de liberación controlada de ALPLAX® XR 0,50-1-2 contiene: alprazolam 0,50-1-2 mg, respectivamente. Excipientes: c.s. ACCIÓN TERAPÉUTICA: Ansiolítico. INDICACIONES: Trastorno de ansiedad generalizada (DSM-IV). Ansiedad asociada con depresión. Trastorno de angustia (Ataque de pánico) con o sin agorafobia. POSOLOGÍA: La dosis óptima se ajusta a la sintomatología del paciente y a la respuesta obtenida. Si fuere necesario, se puede aumentar gradualmente la dosis inicial con relación a la tolerabilidad. ALPLAX®: Trastorno de ansiedad generalizada: La dosis usual inicial es de 0,25 a 0,5 mg tres veces por día, dosis que puede ser aumentada/reducida hasta alcanzar el efecto terapéutico máximo, incrementando 0,5 mg por día, con intervalos de 3 a 4 días. La dosis máxima diaria es de 4 mg por día. Trastorno de angustia: Comenzar con dosis de 0,5 mg tres veces por día, pudiendo incrementarse a razón de 1 mg por día cada 3 ó 4 días. La dosis media habitual es de 5 a 6 mg por día, distribuidos en tres tomas iguales. Ocasionalmente, algunos pacientes necesitan 10 mg diarios. Poblaciones especiales: En pacientes ancianos, en pacientes con enfermedad hepática avanzada y en pacientes con enfermedades debilitantes, la dosis usual inicial es de 0,25 mg, de 2 a 3 veces por día. Esta dosis puede incrementarse gradualmente si es necesario y si es bien tolerada. Los pacientes ancianos son más sensibles a los efectos de las benzodiazepinas. Si ocurren efectos adversos durante la dosis inicial, ésta debe ser disminuida. ALPLAX® XR: Los comprimidos de ALPLAX® XR deben administrarse enteros, sin dividir, triturar, masticar o disolver. Trastorno de ansiedad generalizada: La dosis usual inicial de ALPLAX® XR es de 0,5 a 1 mg/día, dosis que puede ser aumentada hasta alcanzar el efecto terapéutico deseado, incrementando 0,5 mg/día, cada 3 ó 4 días. La dosis máxima diaria es de 4 mg, administrados en 1 ó 2 tomas. Trastorno de angustia: Comenzar el tratamiento con dosis de 0,5 ó 1 mg antes de acostarse, o si se prefiere administrando 0,5 mg dos veces por día, pudiendo incrementarse la toma diaria a razón de 1 mg/día cada 3 ó 4 días. La dosis media habitual es de 5 a 6 mg/día, ocasionalmente algunos pacientes necesitan dosis mayores a 6 mg/día, en dichos casos la dosis debería ser aumentada lentamente para evitar eventos adversos. Poblaciones especiales: En los ancianos y pacientes con enfermedades debilitantes, insuficiencia hepática, renal o respiratoria debe iniciarse el tratamiento con 0,5 mg/día, aumentando gradualmente la dosis según la respuesta individual y la tolerabilidad. Reducción de la dosis o discontinuación: Las reducciones de la medicación o la interrupción del tratamiento deben hacerse gradualmente, reduciendo la dosis diaria en no más de 0,5 mg cada 3 días. En algunos pacientes puede ser necesario hacerlo más lentamente aún. Pasaje de ALPLAX® a ALPLAX® XR: Los pacientes que actualmente están siendo tratados con dosis diarias divididas de ALPLAX® (por ejemplo 3 ó 4 veces al día), pueden pasar a ALPLAX® XR a la misma dosis diaria total, administrada una vez al día. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida a ALPLAX® u otras benzodiazepinas o a cualquiera de los componentes de la formulación. Glaucoma de ángulo cerrado. Puede usarse en los pacientes con glaucoma de ángulo abierto que reciben el tratamiento adecuado. Tratamiento concomitante con itraconazol y ketoconazol. Miastenia gravis. ADVERTENCIAS: Evaluar la ecuación riesgo-beneficio del tratamiento en los casos de: hipoalbuminemia, enfermedades orgánico-cerebrales, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, apnea del sueño, antecedentes de abuso de sustancias que actúan sobre el SNC. Pacientes con antecedente de convulsiones o epilepsia, no deben discontinuar el tratamiento abruptamente. Debido a sus efectos depresores sobre el SNC, los pacientes tratados con alprazolam deben ser prevenidos de participar en áreas de riesgo o actividades que requieren un alerta mental completa, como operar maquinarias o manejar vehículos, e ingerir alcohol. Las personas adictas al alcohol u otras drogas deben ser observadas cuidadosamente cuando reciben alprazolam u otros psicotrópicos. El alprazolam no es efectivo como sustituto de los neurolépticos. Dependencia psicológica y física: La dependencia psicológica es un riesgo potencial de las benzodiazepinas, incluido el alprazolam. Este riesgo puede incrementarse si las dosis superan los 4 mg/día y con el uso prolongado, y se incrementa aún más en individuos con antecedentes de abuso de drogas y/o alcohol. El riesgo de dependencia física al alprazolam, es más severo en pacientes tratados con dosis altas (más de 4 mg diarios) y por períodos de tiempo prolongados (8 a 12 semanas) que después de tratamientos de corta duración. Síntomas de abstinencia: Los síntomas observados luego de la discontinuación del tratamiento con alprazolam en monoterapia fueron: dificultad de la concentración, parestesias, movimientos anormales, embotamiento, calambres y sacudidas musculares, diarrea, náuseas, vómitos, trastornos de la visión, irritabilidad, disminución del apetito, pérdida de peso, incremento de la percepción sensorial y trastornos del olfato. Otros síntomas como ansiedad e insomnio, registrados con frecuencia, se pueden atribuir a la reaparición de la enfermedad, a un fenómeno de rebote o a la abstinencia. El riesgo de padecer crisis convulsivas puede ser incrementado con dosis superiores a los 4 mg/día. Ansiedad interdosis: En los pacientes con trastorno de pánico que reciben dosis de mantenimiento, puede desarrollarse ansiedad interdosis y ansiedad matutina, circunstancias que indican el desarrollo de tolerancia o la existencia de un intervalo prolongado entre las dosis. Ambos casos se atribuyen a que la dosis prescripta no es suficiente para mantener niveles plasmáticos por encima del rango necesario para prevenir síntomas de abstinencia, recaídas o rebote. En estas situaciones se recomienda acortar el intervalo interdosis o administrar alprazolam de liberación controlada. PRECAUCIONES: Como con cualquier otro psicofármaco, se deben tener las mismas precauciones con el alprazolam cuando se lo administra a pacientes severamente deprimidos o en aquellos en los cuales pueden existir ideas o planes de suicidio. En los pacientes ancianos y debilitados, utilizar la menor dosis efectiva para evitar el desarrollo de ataxia o sedación excesiva. Precaución en los pacientes con compromiso de las funciones renal, hepática o pulmonar. Se informaron episodios de hipomanía y manía asociados con el uso de alprazolam en pacientes con depresión. El alprazolam tiene un débil efecto uricosúrico. Interacciones con otras drogas: Las benzodiazepinas potencian los efectos depresores sobre el SNC cuando se administran junto con psicotrópicos, anticonvulsivantes, antihistamínicos, alcohol y analgésicos opioides. Otras interacciones son con: imipramina, fluoxetina, propoxifeno, anticonceptivos orales, carbamazepina, nefazodona, fluvoxamina, cimetidina, diltiazem, disulfiram, isoniazida, antibióticos macrólidos como eritromicina y claritromicina y asimismo, el jugo de pomelo. Posible interacción con sertralina, paroxetina, ergotamina, amiodarona, nicardipina, nifedipina y ciclosporina. Interacciones con pruebas de laboratorio: Las benzodiazepinas pueden interferir con las pruebas de captación tiroidea, disminuyendo la captación de iodo radiactivo. Embarazo: Debe considerarse que los niños nacidos de madres que están recibiendo benzodiazepinas pueden sufrir riesgo de síndrome de abstinencia durante el periodo post-natal, flaccidez neonatal y trastornos respiratorios. Existe un aumento en el riesgo de malformaciones congénitas durante el primer trimestre del embarazo. Lactancia: Las mujeres que deben usar alprazolam no deben amamantar. Uso en pediatría: No han sido establecidas la seguridad y efectividad del uso de alprazolam en niños menores de 18 años. REACCIONES ADVERSAS: Los efectos colaterales de alprazolam suelen observarse generalmente al comienzo del tratamiento y habitualmente desaparecen durante el transcurso del mismo. Los más comunes fueron: somnolencia y embotamiento. Las reacciones adversas ocasionales (observadas entre un 1 y 10% de los casos) son: Trastornos cardiovasculares: palpitaciones/taquicardia. Trastornos del oído y laberínticos: vértigo. Órganos de los sentidos: visión borrosa. Trastornos gastrointestinales: diarrea, vómitos, dispepsia, dolor abdominal, boca seca, constipación, náuseas, dolor laringofaríngeo. Trastornos generales: malestar, debilidad, dolor toráxico. Trastornos músculo-esqueléticos y del tejido conectivo: dolor lumbar, calambres musculares, sacudidas musculares, artralgia, mialgia, dolor en los miembros. Trastornos del sistema nervioso: cefaleas, mareos, temblores, falta de atención, parestesias, diskinesias, hipoestesias, hipersomnia. Trastornos psiquiátricos: irritabilidad, insomnio, nerviosismo, sensación de irrealidad, aumento de la libido, agitación, despersonalización, pesadillas, depresión, desorientación, confusión, ansiedad. Trastornos renales y urinarios: dificultades en la micción. Trastornos respiratorios, toráxicos y mediastinales: congestión nasal, hiperventilación, disnea, rinitis alérgica. Trastornos de la piel y tejido subcutáneo: aumento de la sudoración, prurito. PRESENTACIONES: ALPLAX® 0,25-0,50-1: envases con 30 y 60 comprimidos ranurados. ALPLAX® 2: envases con 30 y 60 comprimidos multirranurados. ALPLAX® XR 0,50-1-2: envases con 20 comprimidos de liberación controlada. GADOR S.A. Darwin 429 - C1414CUI - Buenos Aires - Tel: (011) 4858-9000. Para mayor información, leer el prospecto interior del envase o consultar en www.gador.com.ar. Fecha de última revisión: Ago-2007.

INFORMACION PARA PRESCRIBIR

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EL PUENTE CEREBRO CORAZON: ESTRÉS, DEPRESIÓN Y RESILIENCIA

2

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

De la misma manera que existe un sistema estimu-lador para la respuesta al estrés, hay un sistema inhibitorio y de reparación que contrarresta y equilibra al anterior, fundamentalmente en áreas muy cercanas, pero con mediadores muy diferen-tes como la serotonina (a través de los receptores 5HT1A), la dopamina y ciertas neurotrofinas (BDNF y neuropéptido Y) responsables incluso de la neuroplasticidad adaptativa y también efecto-res periféricos como la dehidroepidandrosterona y los estrógenos. 3 Esta vía de respuesta reparadora sería la línea de defensa contra el estrés y probablemente esta-ría involucrada en la resiliencia y su variabilidad no escapa a la interacción entre la genética del sujeto y el ambioma en que éste se desenvuelve. (Ver figura 3)

Los corticoides endógenos pueden dividirse fun-damentalmente en mineralocortoides y glucocor-ticoides y los receptores de cada uno de ellos pueden determinar diferentes fases de la respues-ta al estrés siendo los mineralocorticoides los que

inician la respuesta y determinan el umbral de la misma, mientras que los glucocorticoides regulan el procesamiento de la información, la recupera-ción, conductas de afrontamiento y la termina-ción de la respuesta. 4 (Ver figura 4)

En Cardiología algunos de los mecanismos des-criptos están involucrados en las vías de regula-ción de la función cardiovascular. Estas vías se di-viden en Fásicas o de respuesta rápida y Tónicas o de respuesta lenta y sostenida.Entre los primeros se destacan el Sistema Nervio-so Autónomo en gran parte relacionado al EHHS y la vasopresina, mientras que entre los segundos están el sistema renina-angiotensina-aldosterona, el corticoadrenal (también relacionado con el EHHS) y las citoquinas.La activación de estas vías dependerá de las ca-racterísticas y duración del estrés, en especial, el sistema corticosuprarrenal y el balance de las mismas será el que determinará el desarrollo o no de enfermedad cardiovascular.En este balance interactivo también intervienen los factores de riesgo cardiovascular como hiper-tensión, dislipemia, obesidad, tabaquismo o sín-drome metabólico/diabetes.Esta interacción de mecanismos de activación o inhibición con los factores de riesgo determinará no sólo el desarrollo de enfermedad cardiovascu-lar sino además de sus complicaciones, estando en juego dos factores fisiopatológicos muy impor-tantes: la inflamación y el estrés oxidativo. (Ver figura 5)

Por lo tanto, hay una extensa conexión entre la Cardiología y una nueva especialidad de carác-ter multidisciplinario y transversal conocida como PINE (PsicoInmunoNeuroEndocrinología) que a la luz de lo expuesto, estudia cómo vías neurológi-cas, endocrinas e inmunes se entroncan con los factores de riesgo cardiovascular y llevan al de-sarrollo de patología específica a este nivel.Esto va más allá del campo de la enfermedad so-mática que se ve habitualmente en Cardiología.Frente a estos estímulos del medio, dados tanto por una mala calidad de vida, como por sucesos traumáticos o la falta de una red vincular, habrá sujetos con mayor o menor vulnerabilidad somá-tica determinada en gran parte por la interacción entre genética y epigenética que desarrollarán desde enfermedad inespecífica, hasta la conoci-da enfermedad cardiovascular o incluso en aque-llos que ya están enfermos, pueden exacerbarla y de esta manera, se cierra el círculo de interac-ción del sujeto y el entorno (Ver figura 6)

La Cardiología se está abriendo a nuevos campos con una terminología nueva, que permite enten-der al paciente desde un enfoque transversal, multidisciplinario.Para interpretar la patología cardiovascular desde la Psicoinmunoendocrinología, es decir la conexión entre el sistema neuroendócrino y el sis-tema inmunitario, es muy útil un ejemplo clínico: Un paciente que desarrolla hipertensión en el cual se activa el sistema simpático por una situa-ción estresante sostenida, las paredes arteriales sufren inflamación y desarrollan placas, que luego evolucionan y se complican en gran parte debido a mecanismos inmunitarios que van desde la luz vascular a la placa e incluso actúan dentro de la misma, en continuidad con la pared vascular vecina.Estos mecanismos mediados localmente por cito-quinas, están íntimamente relacionados con me-canismos de respuesta a nivel del Sistema Ner-vioso Central y en gran parte estarán en función de la vulnerabilidad del sujeto y su capacidad de responder.Estos términos nuevos para los cardiólogos como ser vulnerabilidad psíquica y somática así como la capacidad de resiliencia, un término que nos

PFC

NA

Corteza prefrontal:planeamiento, coordinación

EstresorHipocampo: contexto

El sistema del estrés coordina la conducta y la experienciacon la secreción y la acción hormonal

MCr controlan el inicio de la respuesta al estrés mientrasque los GCr regulan la terminación

MCr= Receptor de MineralocorticoidesGCr= Receptor de Glucocorticoides

Evaluación dela decisión

Reactividad

Inicio / Umbral

MCr

Almacenamientode la memoria

Recuperación,afrontamiento

Finalización

GCr

Núcleo del tracto solidario

Locus coeruleus

Eje Hipotalámico-pituitario-adrenal y sistema nerviososimpático

AdrenalinaPituitaria

Amigdala:emoción

Adrenal

Órganos periféricos

CRF/Vasopresina

SNA(Sistema nerviosoautónomo)

AMY

HYPLC NTS

HIPP

ACTH

Hipófisis

CorticosteronaCortisol

(hombre)

Algunos Sistemas Mediadores de Resiliencia

Interaccion entre Receptores Mineralocorticoides / Glucocorticoides

Factores de riesgo

HipertensiónDislipemiaObesidadTabaquismoSíndrome Metabólico / Diabetes

Sistemas de regulación del aparatocardiovascular

CUERPO ENFERMO

Neuroplasticidad adaptativa

SERO

TON

INA

(5H

T1A

r)D

EHID

ORP

EIA

N-

DRO

STER

ON

A

Neurotrofina: BCNF*, NEUROPEPTIDO Y* BDNF: Brain Derived Neurotrophic Factor

GENETICA AMBIOMA

ESTROG

ENO

SVA

SOPRESIN

A

Figura 3: Sistemas mediadores de resiliencia. Neuroplasticidad adaptativa.

Figura 4: Receptores de corticoides endógenos y respuesta al estrés.

Figura 5: Regulación de la función cardiovascular: vías largas y vías cortas.

Figura 6: Vulnerabilidad psíquica y somática.

Condicionantes de la respuesta

Estrés oxidativo Vulnerabilidad Psiquica /

Somatica

Menorcalidadde vida

Persistenciade sucesostraumáticos

Menorcapacidad de

sostén vincular

Generaotras

enfermedades

Generacióninespecífica dela enfermedad

Exacerbaciónde la

patología

Inflamación

Activación devías cortas

Activación devías largas

Activación / Contraregulación

3

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ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

De la misma manera que existe un sistema estimu-lador para la respuesta al estrés, hay un sistema inhibitorio y de reparación que contrarresta y equilibra al anterior, fundamentalmente en áreas muy cercanas, pero con mediadores muy diferen-tes como la serotonina (a través de los receptores 5HT1A), la dopamina y ciertas neurotrofinas (BDNF y neuropéptido Y) responsables incluso de la neuroplasticidad adaptativa y también efecto-res periféricos como la dehidroepidandrosterona y los estrógenos. 3 Esta vía de respuesta reparadora sería la línea de defensa contra el estrés y probablemente esta-ría involucrada en la resiliencia y su variabilidad no escapa a la interacción entre la genética del sujeto y el ambioma en que éste se desenvuelve. (Ver figura 3)

Los corticoides endógenos pueden dividirse fun-damentalmente en mineralocortoides y glucocor-ticoides y los receptores de cada uno de ellos pueden determinar diferentes fases de la respues-ta al estrés siendo los mineralocorticoides los que

inician la respuesta y determinan el umbral de la misma, mientras que los glucocorticoides regulan el procesamiento de la información, la recupera-ción, conductas de afrontamiento y la termina-ción de la respuesta. 4 (Ver figura 4)

En Cardiología algunos de los mecanismos des-criptos están involucrados en las vías de regula-ción de la función cardiovascular. Estas vías se di-viden en Fásicas o de respuesta rápida y Tónicas o de respuesta lenta y sostenida.Entre los primeros se destacan el Sistema Nervio-so Autónomo en gran parte relacionado al EHHS y la vasopresina, mientras que entre los segundos están el sistema renina-angiotensina-aldosterona, el corticoadrenal (también relacionado con el EHHS) y las citoquinas.La activación de estas vías dependerá de las ca-racterísticas y duración del estrés, en especial, el sistema corticosuprarrenal y el balance de las mismas será el que determinará el desarrollo o no de enfermedad cardiovascular.En este balance interactivo también intervienen los factores de riesgo cardiovascular como hiper-tensión, dislipemia, obesidad, tabaquismo o sín-drome metabólico/diabetes.Esta interacción de mecanismos de activación o inhibición con los factores de riesgo determinará no sólo el desarrollo de enfermedad cardiovascu-lar sino además de sus complicaciones, estando en juego dos factores fisiopatológicos muy impor-tantes: la inflamación y el estrés oxidativo. (Ver figura 5)

Por lo tanto, hay una extensa conexión entre la Cardiología y una nueva especialidad de carác-ter multidisciplinario y transversal conocida como PINE (PsicoInmunoNeuroEndocrinología) que a la luz de lo expuesto, estudia cómo vías neurológi-cas, endocrinas e inmunes se entroncan con los factores de riesgo cardiovascular y llevan al de-sarrollo de patología específica a este nivel.Esto va más allá del campo de la enfermedad so-mática que se ve habitualmente en Cardiología.Frente a estos estímulos del medio, dados tanto por una mala calidad de vida, como por sucesos traumáticos o la falta de una red vincular, habrá sujetos con mayor o menor vulnerabilidad somá-tica determinada en gran parte por la interacción entre genética y epigenética que desarrollarán desde enfermedad inespecífica, hasta la conoci-da enfermedad cardiovascular o incluso en aque-llos que ya están enfermos, pueden exacerbarla y de esta manera, se cierra el círculo de interac-ción del sujeto y el entorno (Ver figura 6)

La Cardiología se está abriendo a nuevos campos con una terminología nueva, que permite enten-der al paciente desde un enfoque transversal, multidisciplinario.Para interpretar la patología cardiovascular desde la Psicoinmunoendocrinología, es decir la conexión entre el sistema neuroendócrino y el sis-tema inmunitario, es muy útil un ejemplo clínico: Un paciente que desarrolla hipertensión en el cual se activa el sistema simpático por una situa-ción estresante sostenida, las paredes arteriales sufren inflamación y desarrollan placas, que luego evolucionan y se complican en gran parte debido a mecanismos inmunitarios que van desde la luz vascular a la placa e incluso actúan dentro de la misma, en continuidad con la pared vascular vecina.Estos mecanismos mediados localmente por cito-quinas, están íntimamente relacionados con me-canismos de respuesta a nivel del Sistema Ner-vioso Central y en gran parte estarán en función de la vulnerabilidad del sujeto y su capacidad de responder.Estos términos nuevos para los cardiólogos como ser vulnerabilidad psíquica y somática así como la capacidad de resiliencia, un término que nos

PFC

NA

Corteza prefrontal:planeamiento, coordinación

EstresorHipocampo: contexto

El sistema del estrés coordina la conducta y la experienciacon la secreción y la acción hormonal

MCr controlan el inicio de la respuesta al estrés mientrasque los GCr regulan la terminación

MCr= Receptor de MineralocorticoidesGCr= Receptor de Glucocorticoides

Evaluación dela decisión

Reactividad

Inicio / Umbral

MCr

Almacenamientode la memoria

Recuperación,afrontamiento

Finalización

GCr

Núcleo del tracto solidario

Locus coeruleus

Eje Hipotalámico-pituitario-adrenal y sistema nerviososimpático

AdrenalinaPituitaria

Amigdala:emoción

Adrenal

Órganos periféricos

CRF/Vasopresina

SNA(Sistema nerviosoautónomo)

AMY

HYPLC NTS

HIPP

ACTH

Hipófisis

CorticosteronaCortisol

(hombre)

Algunos Sistemas Mediadores de Resiliencia

Interaccion entre Receptores Mineralocorticoides / Glucocorticoides

Factores de riesgo

HipertensiónDislipemiaObesidadTabaquismoSíndrome Metabólico / Diabetes

Sistemas de regulación del aparatocardiovascular

CUERPO ENFERMO

Neuroplasticidad adaptativa

SERO

TON

INA

(5H

T1A

r)D

EHID

ORP

EIA

N-

DRO

STER

ON

A

Neurotrofina: BCNF*, NEUROPEPTIDO Y* BDNF: Brain Derived Neurotrophic Factor

GENETICA AMBIOMA

ESTROG

ENO

SVA

SOPRESIN

A

Figura 3: Sistemas mediadores de resiliencia. Neuroplasticidad adaptativa.

Figura 4: Receptores de corticoides endógenos y respuesta al estrés.

Figura 5: Regulación de la función cardiovascular: vías largas y vías cortas.

Figura 6: Vulnerabilidad psíquica y somática.

Condicionantes de la respuesta

Estrés oxidativo Vulnerabilidad Psiquica /

Somatica

Menorcalidadde vida

Persistenciade sucesostraumáticos

Menorcapacidad de

sostén vincular

Generaotras

enfermedades

Generacióninespecífica dela enfermedad

Exacerbaciónde la

patología

Inflamación

Activación devías cortas

Activación devías largas

Activación / Contraregulación

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EL PUENTE CEREBRO CORAZON: ESTRÉS, DEPRESIÓN Y RESILIENCIA

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Figura 7: Cuadro de sistema nervioso central y sistema cardiovascular y las conexiones por el sistema nervioso autónomo.

fue prestado por los ingenieros y que hace refe-rencia a la capacidad de los objetos de recupe-rar su forma inicial, luego de que se ejerce una acción sobre ellos, se van incorporando progresi-vamente para una mejor comprensión de la pato-logía cardiovascular. Estamos frente a un cambio de paradigma en la Medicina, una visión transversal del sujeto y la si-tuación de salud enfermedad, en lo que podría llamarse “OMA – MANIA” no como una broma, sino como un fenómeno actual, que probable-mente en Cardiología se conoce a partir de la irrupción de la lectura del Genoma Humano en el quehacer médico, y que pronto dio paso al trans-criptoma que permitía entender por qué los genes se expresan o no al interpretar la codificación del mensaje (podría decirse, leer los conjuntos de ARN mensajeros que codifican determinadas es-tructuras o funciones).Leer el genoma no fue suficiente sino que luego aprendimos que había que leer cómo el genoma se expresa y así se va bajando, por ejemplo al proteoma, (conjunto de proteínas asociadas fun-cionalmente que reconocen origen en un mismo gen o grupo de genes) o al metaboloma (conjunto de mecanismos metabólicos o patrón metabólico asociados a un gen o grupo de genes) y hasta aquí habíamos llegado en Cardio-logía.Desde el punto de vista de la Psiconeuroinmu-noendocrinología, esta interpretación se hace más extensa y abarca la relación del sujeto con el ambioma (entorno) y sus consecuencias a nivel orgánico y funcional, para comprender los meca-nismos por los cuales el sujeto modula la respues-ta a los estímulos del medio, procesándolos exito-samente (resilenciando mediante una correcta alostasis) o siendo vencido y desarrollando enfer-medad.Esto entonces se integra en mecanismos comple-jos interactivos o INTERACTOMAS, que incluyen los mecanismos de procesamiento o COGNO

MAS y las conductas resultantes o CONDUCTO-MAS. 5,6

La resultante final de la sumatoria de estos meca-nismos, es decir genética y epigenética sería el fe-notipo clínico del sujeto y sus respuestas. Final-mente, esto no sería más que una vuelta al viejo paradigma de la Medicina desde sus orígenes: La visión transversal del sujeto como una unidad.

LA CONEXIÓN ENTRE EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y EL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Hay una extensa y compleja conexión entre el Sistema Nervioso Central (SNC) y el Sistema Car-diovascular pero una de las vías más importan-tes, es el Sistema Nervioso Vegetativo.Las vías aferentes que llevan información desde presoreceptores y quimioreceptores distribuidos en diferentes lugares estratégicos del organismo, viajan al SNC a través de fibras vegetativas. Allí, desde diferentes centros (núcleo del vago, núcleo del tracto solitario) coordinados por dife-rentes núcleos desde el cerebro al tallo cerebral, se regula la respuesta a dichos estímulos, lo que por ejemplo puede resultar en ajustes del gasto cardíaco y del nivel de vasoconstricción o vaso-rrelajación, pero que puede extenderse incluso hasta la regulación de la inflamación y el estrés oxidativo, entre varios mecanismos relacionados, que podrían llevar al desarrollo de enfermedad cardiovascular. (Ver figura 7)

Un ejemplo sencillo puede permitir graficar esto claramente: A un grupo de pacientes derivados a cirugía oftalmológica se los separó en dos grupos, a uno se le permitía usar un equipo para escuchar su música preferida antes, durante (pues durante la misma están despiertos) y luego de la cíiruga, y al otro grupo no, y seguían el pro-cedimiento habitual.El grupo que estaba “contenido” en su ambiente escuchando su música familiar tenía la presión más baja durante el procedimiento y luego del mismo. 7 (Ver figura 8)

Figura 8: Hipertensión y estrés.

Este ejemplo es muy útil para explicar a los pa-cientes que dicen estar hipertensos porque están nerviosos. Es claro que la tensión nerviosa puede elevar la presión pero la pregunta clave es, ¿por qué algunos sujetos desarrollan hipertensión y otros no?.Esto se debe probablemente a características pro-pias del sujeto que lo llevan a ponerse hipertenso cuando los otros que no las tienen no elevan la presión y éso es lo que hay que investigar. (Ver figura 8)Otros datos muy importantes al respecto provie-nen del estudio INTERHEART, un gran ensayo

cooperativo multicéntrico con más de 28.000 su-jetos, comparando pacientes infartados por pri-mera vez con controles sin infarto y en el que se analizaron los factores que llevaban al desarrollo del infarto. 8

Evidentemente se encontraron los factores clási-cos como hipertensión, dislipidemia, fumar, dia-betes, obesidad y malos hábitos de vida (sedentarismo, dieta sin fibras) pero lo que más llamó la atención fue el grupo de factores psico-sociales, que tenía un peso equivalente al taba-quismo y casi el doble de la hipertensión.Un subanálisis específico, incluido en el diseño del estudio, que tenía la potencia para estudiar el peso de los factores individualmente, verificó la relación significativa de los factores estresantes en el trabajo, en la casa y la presencia de sínto-mas depresivos con el desarrollo del infarto.Incluso hay un extenso análisis sobre el nexo del sujeto con el medio y el nivel de conexión del mismo con su red de contención familiar y social que relacionan en forma inversa con el riesgo de infarto (menos conectado, menos contenido más infartos).Esta es la primera vez que un grupo de importan-tes investigadores de Medicina basada en la evi-dencia como el Dr. Salim Yusuf y un gran número de centros, incluyendo algunos de Rosario, desta-can la conexión entre lo que sucede en el medio que rodea al sujeto y el desarrollo de enferme-dad cardiovascular. 8

Mecanoreceptoresdel seno carotídeo

Mecanoreceptoresaórticos

Arteria carótida

Externa

Nerviodepresor

Nerviovago

NervioVago-simpático

AC

NL

Arteriolas(vasos de resistencia)

Venas(vasos de capacitancia)

NL

Gangliossimpáticos

Cuerdaespinal

Interna

Nervios del seno carotídeo

Centrocardio-vascular

AC

SA

AV

170

160

150

140

130

120

110

100

901 Sem Pre

mmHg

Pre

sió

n S

istó

lica

HIPERTENSIÓN Y ESTRÉS

Factores psicológicos INTERHEART

* * *

Día de la Op

Con MúsicaSin Música

Preop

Tratar las causas del estrés (ansiedad, angustia) nocontrola la presión “per se”, pero si ayuda a controlarla

Cirugía Post Op

Estrés general: en el trabajo, en casa, o ambos (se incluyen trabajadores y no trabajadores)

Estrés general Nº casos Nº controles Odds ratio % Población(Nº 24.767) (%) (%) (99% IC) (99% IC)

Nunca 2777 3888 (25,0%) (27,0%) 1

Alguna vez 5352 7193 1,05 (48,1%) (52,7%) (0,98 - 1,14)

Varios 2139 2183 1,45períodos (19,2%) (16,0%) (1,30 - 1,61)

Permanente 851 584 2,17 12% (7,7%) (4,3%) (1,84 - 2,55) (7 - 17)

5

EL PUENTE CEREBRO CORAZON: ESTRÉS, DEPRESIÓN Y RESILIENCIA

4

Figura 7: Cuadro de sistema nervioso central y sistema cardiovascular y las conexiones por el sistema nervioso autónomo.

fue prestado por los ingenieros y que hace refe-rencia a la capacidad de los objetos de recupe-rar su forma inicial, luego de que se ejerce una acción sobre ellos, se van incorporando progresi-vamente para una mejor comprensión de la pato-logía cardiovascular. Estamos frente a un cambio de paradigma en la Medicina, una visión transversal del sujeto y la si-tuación de salud enfermedad, en lo que podría llamarse “OMA – MANIA” no como una broma, sino como un fenómeno actual, que probable-mente en Cardiología se conoce a partir de la irrupción de la lectura del Genoma Humano en el quehacer médico, y que pronto dio paso al trans-criptoma que permitía entender por qué los genes se expresan o no al interpretar la codificación del mensaje (podría decirse, leer los conjuntos de ARN mensajeros que codifican determinadas es-tructuras o funciones).Leer el genoma no fue suficiente sino que luego aprendimos que había que leer cómo el genoma se expresa y así se va bajando, por ejemplo al proteoma, (conjunto de proteínas asociadas fun-cionalmente que reconocen origen en un mismo gen o grupo de genes) o al metaboloma (conjunto de mecanismos metabólicos o patrón metabólico asociados a un gen o grupo de genes) y hasta aquí habíamos llegado en Cardio-logía.Desde el punto de vista de la Psiconeuroinmu-noendocrinología, esta interpretación se hace más extensa y abarca la relación del sujeto con el ambioma (entorno) y sus consecuencias a nivel orgánico y funcional, para comprender los meca-nismos por los cuales el sujeto modula la respues-ta a los estímulos del medio, procesándolos exito-samente (resilenciando mediante una correcta alostasis) o siendo vencido y desarrollando enfer-medad.Esto entonces se integra en mecanismos comple-jos interactivos o INTERACTOMAS, que incluyen los mecanismos de procesamiento o COGNO

MAS y las conductas resultantes o CONDUCTO-MAS. 5,6

La resultante final de la sumatoria de estos meca-nismos, es decir genética y epigenética sería el fe-notipo clínico del sujeto y sus respuestas. Final-mente, esto no sería más que una vuelta al viejo paradigma de la Medicina desde sus orígenes: La visión transversal del sujeto como una unidad.

LA CONEXIÓN ENTRE EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y EL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Hay una extensa y compleja conexión entre el Sistema Nervioso Central (SNC) y el Sistema Car-diovascular pero una de las vías más importan-tes, es el Sistema Nervioso Vegetativo.Las vías aferentes que llevan información desde presoreceptores y quimioreceptores distribuidos en diferentes lugares estratégicos del organismo, viajan al SNC a través de fibras vegetativas. Allí, desde diferentes centros (núcleo del vago, núcleo del tracto solitario) coordinados por dife-rentes núcleos desde el cerebro al tallo cerebral, se regula la respuesta a dichos estímulos, lo que por ejemplo puede resultar en ajustes del gasto cardíaco y del nivel de vasoconstricción o vaso-rrelajación, pero que puede extenderse incluso hasta la regulación de la inflamación y el estrés oxidativo, entre varios mecanismos relacionados, que podrían llevar al desarrollo de enfermedad cardiovascular. (Ver figura 7)

Un ejemplo sencillo puede permitir graficar esto claramente: A un grupo de pacientes derivados a cirugía oftalmológica se los separó en dos grupos, a uno se le permitía usar un equipo para escuchar su música preferida antes, durante (pues durante la misma están despiertos) y luego de la cíiruga, y al otro grupo no, y seguían el pro-cedimiento habitual.El grupo que estaba “contenido” en su ambiente escuchando su música familiar tenía la presión más baja durante el procedimiento y luego del mismo. 7 (Ver figura 8)

Figura 8: Hipertensión y estrés.

Este ejemplo es muy útil para explicar a los pa-cientes que dicen estar hipertensos porque están nerviosos. Es claro que la tensión nerviosa puede elevar la presión pero la pregunta clave es, ¿por qué algunos sujetos desarrollan hipertensión y otros no?.Esto se debe probablemente a características pro-pias del sujeto que lo llevan a ponerse hipertenso cuando los otros que no las tienen no elevan la presión y éso es lo que hay que investigar. (Ver figura 8)Otros datos muy importantes al respecto provie-nen del estudio INTERHEART, un gran ensayo

cooperativo multicéntrico con más de 28.000 su-jetos, comparando pacientes infartados por pri-mera vez con controles sin infarto y en el que se analizaron los factores que llevaban al desarrollo del infarto. 8

Evidentemente se encontraron los factores clási-cos como hipertensión, dislipidemia, fumar, dia-betes, obesidad y malos hábitos de vida (sedentarismo, dieta sin fibras) pero lo que más llamó la atención fue el grupo de factores psico-sociales, que tenía un peso equivalente al taba-quismo y casi el doble de la hipertensión.Un subanálisis específico, incluido en el diseño del estudio, que tenía la potencia para estudiar el peso de los factores individualmente, verificó la relación significativa de los factores estresantes en el trabajo, en la casa y la presencia de sínto-mas depresivos con el desarrollo del infarto.Incluso hay un extenso análisis sobre el nexo del sujeto con el medio y el nivel de conexión del mismo con su red de contención familiar y social que relacionan en forma inversa con el riesgo de infarto (menos conectado, menos contenido más infartos).Esta es la primera vez que un grupo de importan-tes investigadores de Medicina basada en la evi-dencia como el Dr. Salim Yusuf y un gran número de centros, incluyendo algunos de Rosario, desta-can la conexión entre lo que sucede en el medio que rodea al sujeto y el desarrollo de enferme-dad cardiovascular. 8

Mecanoreceptoresdel seno carotídeo

Mecanoreceptoresaórticos

Arteria carótida

Externa

Nerviodepresor

Nerviovago

NervioVago-simpático

AC

NL

Arteriolas(vasos de resistencia)

Venas(vasos de capacitancia)

NL

Gangliossimpáticos

Cuerdaespinal

Interna

Nervios del seno carotídeo

Centrocardio-vascular

AC

SA

AV

170

160

150

140

130

120

110

100

901 Sem Pre

mmHg

Pre

sió

n S

istó

lica

HIPERTENSIÓN Y ESTRÉS

Factores psicológicos INTERHEART

* * *

Día de la Op

Con MúsicaSin Música

Preop

Tratar las causas del estrés (ansiedad, angustia) nocontrola la presión “per se”, pero si ayuda a controlarla

Cirugía Post Op

Estrés general: en el trabajo, en casa, o ambos (se incluyen trabajadores y no trabajadores)

Estrés general Nº casos Nº controles Odds ratio % Población(Nº 24.767) (%) (%) (99% IC) (99% IC)

Nunca 2777 3888 (25,0%) (27,0%) 1

Alguna vez 5352 7193 1,05 (48,1%) (52,7%) (0,98 - 1,14)

Varios 2139 2183 1,45períodos (19,2%) (16,0%) (1,30 - 1,61)

Permanente 851 584 2,17 12% (7,7%) (4,3%) (1,84 - 2,55) (7 - 17)

7

EL PUENTE CEREBRO CORAZON: ESTRÉS, DEPRESIÓN Y RESILIENCIA

6

Figura 9 Estudio INTERHEART: influencia de los factores psicológicos.

Al hacer el análisis por región, de la prevalencia de estrés psicosocial se encontraron niveles más altos en Latinoamérica que en el global del estu-dio llegando casi al doble de estrés general y de depresión. 9 Para ejemplificar el impacto que puede tener el estrés a nivel cardiovascular, hay miocardiopa-tías producidas por estrés que se generan en gran parte por una intensa exposición a las cate-colaminas.Las catecolaminas desencadenan una cascada de eventos a nivel subcelular, entre ellos la sobre-carga cálcica que es responsable de un aumento del estrés oxidativo, daño de la estructura subce-lular en especial de las mitocondrias y las mem-branas, llevando a la muerte celular y arritmias.10 En el Centro de Hipertensión del Hospital Univer-sitario Austral se realizó una experiencia con pa-cientes prehipertensos para valorar el balance autonómico y su relación con el patrón hemodi-námico. Utilizando la “respiración metronómica”, (ciclos respiratorios cada 1 segundo durante un minuto) se logra reducir la frecuencia respiratoria a la mitad, (de 12 a 6 respiraciones / minuto). Esto genera un estímulo reproducible del parasimpáti-co, a través de reflejos como el de Hering Breuer (respiratorio) y Bainbridge (cardíaco) fundamen-talmente por presoreceptores. De esta manera se modifica el cociente de relación entre la duración promedio de los intervalos R-R espiratorios e ins-piratorios (E/I).Cuando el cociente E/I es menor de 1,25 es señal de disminución del tono vagal que lleva al predominio simpático.Cuando se analizó el patrón hemodinámico de estos sujetos utilizando cardiografía por impe-dancia, que es una técnica simple y no invasiva para determinar el gasto cardíaco, la eficiencia miocárdica, las resistencias periféricas y el conte-nido de líquido pulmonar se pudo determinar que los pacientes con E/I menor de 1,25 tenían un patrón hemodinámico con resistencias periféricas elevadas y un gasto cardíaco normal, aunque con una disminución de la eficiencia ventricular.Es decir, que a un mismo nivel de hipertensión hay sujetos que tienen menos freno vagal y con

ello, mayor actividad simpática lo que lleva a dis-función vascular precoz y condiciones de carga anormales para el ventrículo que afectan su efi-ciencia.Si esta situación se sostiene en el tiempo es pro-bable que lleve al desarrollo más temprano de complicaciones. 11 (Ver figura 10)

Figura 10: Relación entre el balance autonómico y variables hemodi-námicas en pacientes con prehipertensión.Referencias: PHT= Prehipertensos. E/I= Cociente RR espiratorio /inspiratorio. RR= tiempo entre cada complejo QRS del ECG. PAS=Presión Arterial Sistólica. PAD= Presión Arterial Diastólica. IRVS= Indice de Resistencias Vasculares Sistémicas. ITC= Indice de Tra-bajo Cardíaco. IC= Indice Cardíaco

En estado de salud, la respiración induce una va-riación fisiológica del intervalo RR que en situa-ción de enfermedad se pierde. Cuanto peor es la enfermedad menor es la dispersión de los interva-los RR. Esto se ve con mayor claridad en la insufi-ciencia cardíaca, en donde la frecuencia es cada vez más alta y los intervalos son más cortos y fijos. 12

Esta alteración de la dispersión de los intervalos RR fue descripta por Vigo D y col de la Fundación Favaloro en pacientes con angina inestable pero

el dato interesante es que esto era peor aún si se los analizaba según tuvieran o no depresión. Aquellos con depresión, por tener una mayor ac-tividad simpática, tenían menor dispersión de RR, y esto explicaría porqué tienen mayores probabi-lidades de complicaciones y peor pronóstico, en caso de sufrir un infarto agudo de miocardio. 13 (Ver figura 11)

Figura 11: Alteración de los intervalos RR en pacientes con enferme-dad coronaria y depresión.

DEPRESIÓN Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

La presencia de depresión en pacientes con enfer-medad cardiovascular aumenta el riesgo de mor-bimortalidad.Esto se comentó en el estudio INTERHEART e in-cluso al comparar Argentina con Chile y con Brasil se observa que nuestro país se sitúa inter-medio entre nuestros vecinos tanto para la depre-sión como para el estrés como factor de riesgo para el infarto de miocardio. 9 (Ver figura 12)

Factores psicológicos INTERHEART

Factores psicológicos INTERHEART

Estudio INTERHEART

Factores de riesgo modificables. INTERHEART

Haberse sentido triste o deprimido durante más de dos semanas seguidas en el último año

Se trata de un proyecto que abarca a 52 países, con 262 centros en Asia,Europa, Oriente Medio, África, Astralia, Norteamérica y Suramérica.Entre otras variables, se han estudiado- el efecto de factores psicológicos sobre el infarto de miocardio en 24.767 personas (Rosengren, et al, 2004) - 11.110 pacientes con un primer infarto de miocardio - 13.648 controles, equiparados en edad- el efecto de los factores de riesgo modificables sobre el infarto en 28.972 personas (Yusuf, et al, 2004) - 14.152 casos con un primer infarto de miocardio - 14.820 controles

Los siguientes 9 factores de riesgo dan cuenta del 90% del riesgode infarto agudo de miocardio atribuído a la población en varonesy 94% en mujeres (93,8% en jóvenes y 87,9% en mayores):- Lípidos (apolipoproteínas) 49,2% - Tabaquismo 35,7%- Hipertensión 17,9%- Diabetes 9,9%- Obesidad abdominal (cintura/cadera) 20,1%- Factores psicosociales 32,5%- Consumo diario de frutas y vegetales 13,7%- Actividad física regular 12,2%- Consumo regular de alcohol 6,7%

Conclusiones- La presencia de estrés psicosocial está asociado con un riesgo mayor de padecer infarto agudo de miocardio- Combinando todos los factores psicológicos (y ajustando por edad, sexo, región geográfica y tabaquismo) se estimó un riesgo atribuído a la población de un 33% (25 - 41)

- Las diferencias encontradas fueron consistentes a través de las regiones, en diferentes grupos étnicos y en varones y mujeres.

- Se deben desarrollar esfuerzos por modificar estos factores psicológicos que afectan a la salud física y a la esperanza de vida

Factoresprotectores

Sentirse deprimido Nº casos Nº controles Odds ratio % Población(Nº 24.767) (%) (%) (99% IC) (99% IC)

NO 8448 11244 (76,0%) (82,4%) 1

SI 2673 2404 1,55 9% (24,0%) (17,6%) (1,42 - 1,69) (7 - 10)

Relación entre Balance Autonómico y VariablesHemodinámicas en Pre-Hipertensión Arterial:¿Dos patrones diferentes?

ENFERMEDAD CORONARIA (INFARTO O ANGINA INESTABLE)

Alteración del balance autonómico, aumento de resistencias periféricas y depresión de la performance cardíacaPresentación en Reunión Anual Consejo de HTA SAC, Mar del Plata. Nov. 2009

SIN DEPRESION

DISPERSION INTERVALOS RR

Vigo D et al Am J Cardiol 2004; 93: 756

CON DEPRESIONE/l < a 1.25(n: 17)

PAS (mm Hg) 131.6 ± 6.38 131.2 ± 5.49 0.843

PAD (mm Hg) 84.3 ± 4.31 83.9 ± 5.95 0.820

IRVS (dynas/cm/seg-5/m2) 3321.5 ± 1316.3 1602.0 ± 482.5 <0.01

ITC (kg* m/seg2) 4.65 ± 1.28 6.18 ± 1.42 <0.05

IC (litros/min* m2)) 2.93 ± 1.24 3.36 ± 1.31 <0.01

E/l < a 1.25(n: 13)

p

960

880

800

720720 800 880 960

960

880

800

720720 800 880

RR (msec)RR (msec)

RR

n+1

(m

sec)

RR

n+1

(m

sec)

960

7

EL PUENTE CEREBRO CORAZON: ESTRÉS, DEPRESIÓN Y RESILIENCIA

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Figura 9 Estudio INTERHEART: influencia de los factores psicológicos.

Al hacer el análisis por región, de la prevalencia de estrés psicosocial se encontraron niveles más altos en Latinoamérica que en el global del estu-dio llegando casi al doble de estrés general y de depresión. 9 Para ejemplificar el impacto que puede tener el estrés a nivel cardiovascular, hay miocardiopa-tías producidas por estrés que se generan en gran parte por una intensa exposición a las cate-colaminas.Las catecolaminas desencadenan una cascada de eventos a nivel subcelular, entre ellos la sobre-carga cálcica que es responsable de un aumento del estrés oxidativo, daño de la estructura subce-lular en especial de las mitocondrias y las mem-branas, llevando a la muerte celular y arritmias.10 En el Centro de Hipertensión del Hospital Univer-sitario Austral se realizó una experiencia con pa-cientes prehipertensos para valorar el balance autonómico y su relación con el patrón hemodi-námico. Utilizando la “respiración metronómica”, (ciclos respiratorios cada 1 segundo durante un minuto) se logra reducir la frecuencia respiratoria a la mitad, (de 12 a 6 respiraciones / minuto). Esto genera un estímulo reproducible del parasimpáti-co, a través de reflejos como el de Hering Breuer (respiratorio) y Bainbridge (cardíaco) fundamen-talmente por presoreceptores. De esta manera se modifica el cociente de relación entre la duración promedio de los intervalos R-R espiratorios e ins-piratorios (E/I).Cuando el cociente E/I es menor de 1,25 es señal de disminución del tono vagal que lleva al predominio simpático.Cuando se analizó el patrón hemodinámico de estos sujetos utilizando cardiografía por impe-dancia, que es una técnica simple y no invasiva para determinar el gasto cardíaco, la eficiencia miocárdica, las resistencias periféricas y el conte-nido de líquido pulmonar se pudo determinar que los pacientes con E/I menor de 1,25 tenían un patrón hemodinámico con resistencias periféricas elevadas y un gasto cardíaco normal, aunque con una disminución de la eficiencia ventricular.Es decir, que a un mismo nivel de hipertensión hay sujetos que tienen menos freno vagal y con

ello, mayor actividad simpática lo que lleva a dis-función vascular precoz y condiciones de carga anormales para el ventrículo que afectan su efi-ciencia.Si esta situación se sostiene en el tiempo es pro-bable que lleve al desarrollo más temprano de complicaciones. 11 (Ver figura 10)

Figura 10: Relación entre el balance autonómico y variables hemodi-námicas en pacientes con prehipertensión.Referencias: PHT= Prehipertensos. E/I= Cociente RR espiratorio /inspiratorio. RR= tiempo entre cada complejo QRS del ECG. PAS=Presión Arterial Sistólica. PAD= Presión Arterial Diastólica. IRVS= Indice de Resistencias Vasculares Sistémicas. ITC= Indice de Tra-bajo Cardíaco. IC= Indice Cardíaco

En estado de salud, la respiración induce una va-riación fisiológica del intervalo RR que en situa-ción de enfermedad se pierde. Cuanto peor es la enfermedad menor es la dispersión de los interva-los RR. Esto se ve con mayor claridad en la insufi-ciencia cardíaca, en donde la frecuencia es cada vez más alta y los intervalos son más cortos y fijos. 12

Esta alteración de la dispersión de los intervalos RR fue descripta por Vigo D y col de la Fundación Favaloro en pacientes con angina inestable pero

el dato interesante es que esto era peor aún si se los analizaba según tuvieran o no depresión. Aquellos con depresión, por tener una mayor ac-tividad simpática, tenían menor dispersión de RR, y esto explicaría porqué tienen mayores probabi-lidades de complicaciones y peor pronóstico, en caso de sufrir un infarto agudo de miocardio. 13 (Ver figura 11)

Figura 11: Alteración de los intervalos RR en pacientes con enferme-dad coronaria y depresión.

DEPRESIÓN Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

La presencia de depresión en pacientes con enfer-medad cardiovascular aumenta el riesgo de mor-bimortalidad.Esto se comentó en el estudio INTERHEART e in-cluso al comparar Argentina con Chile y con Brasil se observa que nuestro país se sitúa inter-medio entre nuestros vecinos tanto para la depre-sión como para el estrés como factor de riesgo para el infarto de miocardio. 9 (Ver figura 12)

Factores psicológicos INTERHEART

Factores psicológicos INTERHEART

Estudio INTERHEART

Factores de riesgo modificables. INTERHEART

Haberse sentido triste o deprimido durante más de dos semanas seguidas en el último año

Se trata de un proyecto que abarca a 52 países, con 262 centros en Asia,Europa, Oriente Medio, África, Astralia, Norteamérica y Suramérica.Entre otras variables, se han estudiado- el efecto de factores psicológicos sobre el infarto de miocardio en 24.767 personas (Rosengren, et al, 2004) - 11.110 pacientes con un primer infarto de miocardio - 13.648 controles, equiparados en edad- el efecto de los factores de riesgo modificables sobre el infarto en 28.972 personas (Yusuf, et al, 2004) - 14.152 casos con un primer infarto de miocardio - 14.820 controles

Los siguientes 9 factores de riesgo dan cuenta del 90% del riesgode infarto agudo de miocardio atribuído a la población en varonesy 94% en mujeres (93,8% en jóvenes y 87,9% en mayores):- Lípidos (apolipoproteínas) 49,2% - Tabaquismo 35,7%- Hipertensión 17,9%- Diabetes 9,9%- Obesidad abdominal (cintura/cadera) 20,1%- Factores psicosociales 32,5%- Consumo diario de frutas y vegetales 13,7%- Actividad física regular 12,2%- Consumo regular de alcohol 6,7%

Conclusiones- La presencia de estrés psicosocial está asociado con un riesgo mayor de padecer infarto agudo de miocardio- Combinando todos los factores psicológicos (y ajustando por edad, sexo, región geográfica y tabaquismo) se estimó un riesgo atribuído a la población de un 33% (25 - 41)

- Las diferencias encontradas fueron consistentes a través de las regiones, en diferentes grupos étnicos y en varones y mujeres.

- Se deben desarrollar esfuerzos por modificar estos factores psicológicos que afectan a la salud física y a la esperanza de vida

Factoresprotectores

Sentirse deprimido Nº casos Nº controles Odds ratio % Población(Nº 24.767) (%) (%) (99% IC) (99% IC)

NO 8448 11244 (76,0%) (82,4%) 1

SI 2673 2404 1,55 9% (24,0%) (17,6%) (1,42 - 1,69) (7 - 10)

Relación entre Balance Autonómico y VariablesHemodinámicas en Pre-Hipertensión Arterial:¿Dos patrones diferentes?

ENFERMEDAD CORONARIA (INFARTO O ANGINA INESTABLE)

Alteración del balance autonómico, aumento de resistencias periféricas y depresión de la performance cardíacaPresentación en Reunión Anual Consejo de HTA SAC, Mar del Plata. Nov. 2009

SIN DEPRESION

DISPERSION INTERVALOS RR

Vigo D et al Am J Cardiol 2004; 93: 756

CON DEPRESIONE/l < a 1.25(n: 17)

PAS (mm Hg) 131.6 ± 6.38 131.2 ± 5.49 0.843

PAD (mm Hg) 84.3 ± 4.31 83.9 ± 5.95 0.820

IRVS (dynas/cm/seg-5/m2) 3321.5 ± 1316.3 1602.0 ± 482.5 <0.01

ITC (kg* m/seg2) 4.65 ± 1.28 6.18 ± 1.42 <0.05

IC (litros/min* m2)) 2.93 ± 1.24 3.36 ± 1.31 <0.01

E/l < a 1.25(n: 13)

p

960

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720720 800 880 960

960

880

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720720 800 880

RR (msec)RR (msec)

RR

n+1

(m

sec)

RR

n+1

(m

sec)

960

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EL PUENTE CEREBRO CORAZON: ESTRÉS, DEPRESIÓN Y RESILIENCIA

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Figura 12: Estudio Interheart comparando Argentina, Brasil y Chile

También se describe una relación similar en otros grandes estudios poblacionales como MR FIT 14 e incluso en el estudio Rotterdam se observó una asociación entre los síntomas depresivos y altera-ciones de la distensibilidad arterial.15 (Ver figura 13)

Figura 13: Resultados del estudio MR FIT con aumento del riesgo de ACV con la depresión. Estudio Rotterdam relación de depresión con al-teraciones vasculares.

Tal es la importancia de los factores psicosociales que se han destacado en las Guías de ESH / ESC (Sociedad Europea de Hipertensión / Sociedad Europea de Cardiología) para el Diangóstico y Tratamiento de la Hipertensión junto a los antece-dentes personales relevantes como heredofami-liares, de medicación previa e incluso de lesión de órgano blanco. (Ver figura 14)

Figura 14: Guías ESH/ESC para diagnostico y manejo de la HTA: Cuadro 4: guía de los antecedentes familiares y clínicos

En el Centro de Hipertensión del Hospital Univer-sitario Austral también se hicieron estudios para investigar la prevalencia de depresión en pa-cientes hipertensos y el impacto a nivel cardio-vascular.

Se realizaron utilizando un cuestionario sencillo desarrollado a partir de las Guías de manejo de Pacientes Ambulatorios para Detección de Tras-tornos del Ánimo y Depresión de EEUU y luego de analizar varios tipos de encuestas, encontra-mos una simplificación a los fines prácticos en dos preguntas primordiales: 19 • ¿Se ha sentido a menudo molesto por sentirse caído, deprimido o sin esperanzas?• ¿Se ha sentido a menudo molesto por presentar poco interés o placer en realizar las cosas?

En los pacientes que respondían afirmativamente se observó que tenían una presión de pulso pro-medio más alta y disminuían menos la presión por la noche (menos “dippers”) que es cuando el apa-rato cardiovascular descansa. 20 (Ver figura 15)

Figura 15: Elevación de la presión de pulso y alteración del patrón de “dipping” en el mapa en pacientes hipertensos con depresión

En el mismo Centro de Hipertensión hay un Labo-ratorio Vascular No Invasivo donde se estudia la estructura (Espesor Intima Media Carotídeo, se detectan y estudian placas ateroscleróticas) y la función vascular (determinación de la distensibili-dad aórtica por la velocidad de onda de pulso carótido – femoral y la capacidad de dilatación endotelio dependiente por la prueba de isquemia hiperhemia del antebrazo) y en estos pacientes, se observó una menor distensibilidad aórtica. (Ver figura 16)

Figura 16: Laboratorio vascular no invasivo.

Además, en la ergometría tenían un menor “fre-nado” de la frecuencia cardíaca al finalizar el es-fuerzo, lo que representa una clara señal de di-sautonomía, cuyo papel en el desarrollo de enfer-medad cardiovascular se analizó previamente en este artículo. Estos datos también son importantes porque estos sujetos eran jóvenes. 21 (Ver figura 17)

Figura 17: Alteraciones de la respuesta vagal en la ergometría y de la velocidad de onda de pulso en sujetos hipertensos con depresión.

Tal es la importancia de la depresión en la enfer-medad cardiovascular y en particular, la enfer-medad coronaria, que la American Heart Asso

Aumento de la rigidez arterial mediada pordepresión en pacientes hipertensos jóvenes:

Relación con el balance autonómico

Guías de manejo de la hipertensión arterial.Recomendaciones para detectar trastornos del ánimoy depresión

Estudio de Rotterdam> 60 aVOP > 12 m/sCES-D - DSM-IV

OR 1,44 (IC 95% 1,03 - 2,03)para síntomas depresivos

Tierneler, H. Late-Life Depression is Associated with ArterialStiffness: A Population-Based Study. Journal of the AmericanGeriatrics Society. 51(8): 1105-1110, August 2003

Guía sobre los antecedentes familiares y clínicos1. Duración y cifras previas de PA elevada2. Indicios de hipertensión arterial secundaria:a. antecedentes familiares de nefropatía (riñón poliquístico)b. nefrepatía, infección urinaria, hematuria, abuso de analgésicos(nefropatía parenquimatosa)c. consumo de fármacos/sustancias: aniconceptivos orales, regaliz, carbenozolona, gotas nasales, cocaína, anfetaminas, esteroides,antiinflamatorios no esteroides, eritropoyecina, ciclosporina.d. episodios de transpiración, cefalea, ansiedad y palpitaciones (focromicitoma)e. episodios de debilidadd muscular y tetania (hiperaldontenorismo)3. Factores de riesgo:a. antecedentes familiares y personales de hipertensión arterial y enfermedad cardiovascularb. antecedentes familiares y personales de dislipemiac. antecedentes familiares y personales de diabetes.d. tabaquismoe. hábitos alimentariosf. obesidad, cantidad de ejercicio físicog. ronquidos, apnea del sueño (con obtensión también de informaciónde la pareja) h. personalidad4. Síntomas de lesión orgánicaa. cerebro y ojos: cefalea, vértigo, alteración la visión, accidentes isquémicos transitorios, déficit sensitivo o motor.b. corazón: palpitaciones, dolor torácico, disnea, edema de tobillosc. riñón: sed, poliuria, nieruria, hemaruriad. arterias periféricas: extremidades frías, claudicación intermitente5. Tratamiento antihipertensivo previo:a. Fármacos utilizados, eficacia y efectos adversos6. Factores personales, familiares y ambientales

Obregón S, Forcada P, Olano R, González S, Castellano Bello C, Kotliar C. Centro de Hipertensión Arterial

3,5

3

2,5

1,5

1

0,5

01 (0-1) 2 (2-4) 3 (5-7)

CES-D Quintiles

Fatal Stroke Risk (CI 95%)

4 (8-12) 5 (13-58)

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0MT D+

Patrón non-dipper de acuerdoa la presencia de depresión

HT D-

European Society of Hypertensión-European Society of Cardiology.Guidelines Committee 2007 ESH-ESC guidelines for the managementof Arterial Hypertension. Journal of Hypertension 2007, 25:1105-1187

Obregón S, Kotliar C, Forcada P. Depressive syndrome prevalence in hypertensivespatients and its association with higher puse pressure and nonkipping pattern.Circulation Vol 117, Nº 19:69

70

60

50

40

30

20

10

0MT D+

Presión de pulso de acuerdoa la presencia de depresión

HT D-

ALTERACION DE LA RESPUESTA VAGAL EN LA ERGOMETRIA

ALTERACION DE LA ELASTICIDAD ARTERIAL POR VOP

HTA c/D nº = 11 HTA c/D nº = 23 P

PEG FC basal 78,3 ± 11,6 74 ± 12,6 0,371(lpm) *PEG FC max 156,1 ± 16,3 144,8 ± 13,7 0,080(lpm) *FC max-FC 2,6 ± 0,9 2 ± 0,7 0,121TR1/10 *FC max-FC 4,3 ± 0,8 3,3 ± 0,8 0,006TR2/10 *

160

150

140

130

120

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100

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70PEG FC

basal(lpm)

PEG FCmax(lpm)

PEG FCTR1(lpm)

PEG FCTR2(lpm)

HTA C/DHTA s/D

15

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12

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8

6

4

220 25 30 35 40 45 50 55

Edad (Años)

PW

V

60 65 70 75 80 85 90 95

0,1

0,2

Lanas F. Risk Factors for Acute Myocardial Infection in Latin America. The INTERHEART Latin American Study. Circulation. 2007; 115: 1067-1074

Congreso Argentino de HipertensiónArterial. La Plata - 15 de Mayo de 2009

9

EL PUENTE CEREBRO CORAZON: ESTRÉS, DEPRESIÓN Y RESILIENCIA

8

Figura 12: Estudio Interheart comparando Argentina, Brasil y Chile

También se describe una relación similar en otros grandes estudios poblacionales como MR FIT 14 e incluso en el estudio Rotterdam se observó una asociación entre los síntomas depresivos y altera-ciones de la distensibilidad arterial.15 (Ver figura 13)

Figura 13: Resultados del estudio MR FIT con aumento del riesgo de ACV con la depresión. Estudio Rotterdam relación de depresión con al-teraciones vasculares.

Tal es la importancia de los factores psicosociales que se han destacado en las Guías de ESH / ESC (Sociedad Europea de Hipertensión / Sociedad Europea de Cardiología) para el Diangóstico y Tratamiento de la Hipertensión junto a los antece-dentes personales relevantes como heredofami-liares, de medicación previa e incluso de lesión de órgano blanco. (Ver figura 14)

Figura 14: Guías ESH/ESC para diagnostico y manejo de la HTA: Cuadro 4: guía de los antecedentes familiares y clínicos

En el Centro de Hipertensión del Hospital Univer-sitario Austral también se hicieron estudios para investigar la prevalencia de depresión en pa-cientes hipertensos y el impacto a nivel cardio-vascular.

Se realizaron utilizando un cuestionario sencillo desarrollado a partir de las Guías de manejo de Pacientes Ambulatorios para Detección de Tras-tornos del Ánimo y Depresión de EEUU y luego de analizar varios tipos de encuestas, encontra-mos una simplificación a los fines prácticos en dos preguntas primordiales: 19 • ¿Se ha sentido a menudo molesto por sentirse caído, deprimido o sin esperanzas?• ¿Se ha sentido a menudo molesto por presentar poco interés o placer en realizar las cosas?

En los pacientes que respondían afirmativamente se observó que tenían una presión de pulso pro-medio más alta y disminuían menos la presión por la noche (menos “dippers”) que es cuando el apa-rato cardiovascular descansa. 20 (Ver figura 15)

Figura 15: Elevación de la presión de pulso y alteración del patrón de “dipping” en el mapa en pacientes hipertensos con depresión

En el mismo Centro de Hipertensión hay un Labo-ratorio Vascular No Invasivo donde se estudia la estructura (Espesor Intima Media Carotídeo, se detectan y estudian placas ateroscleróticas) y la función vascular (determinación de la distensibili-dad aórtica por la velocidad de onda de pulso carótido – femoral y la capacidad de dilatación endotelio dependiente por la prueba de isquemia hiperhemia del antebrazo) y en estos pacientes, se observó una menor distensibilidad aórtica. (Ver figura 16)

Figura 16: Laboratorio vascular no invasivo.

Además, en la ergometría tenían un menor “fre-nado” de la frecuencia cardíaca al finalizar el es-fuerzo, lo que representa una clara señal de di-sautonomía, cuyo papel en el desarrollo de enfer-medad cardiovascular se analizó previamente en este artículo. Estos datos también son importantes porque estos sujetos eran jóvenes. 21 (Ver figura 17)

Figura 17: Alteraciones de la respuesta vagal en la ergometría y de la velocidad de onda de pulso en sujetos hipertensos con depresión.

Tal es la importancia de la depresión en la enfer-medad cardiovascular y en particular, la enfer-medad coronaria, que la American Heart Asso

Aumento de la rigidez arterial mediada pordepresión en pacientes hipertensos jóvenes:

Relación con el balance autonómico

Guías de manejo de la hipertensión arterial.Recomendaciones para detectar trastornos del ánimoy depresión

Estudio de Rotterdam> 60 aVOP > 12 m/sCES-D - DSM-IV

OR 1,44 (IC 95% 1,03 - 2,03)para síntomas depresivos

Tierneler, H. Late-Life Depression is Associated with ArterialStiffness: A Population-Based Study. Journal of the AmericanGeriatrics Society. 51(8): 1105-1110, August 2003

Guía sobre los antecedentes familiares y clínicos1. Duración y cifras previas de PA elevada2. Indicios de hipertensión arterial secundaria:a. antecedentes familiares de nefropatía (riñón poliquístico)b. nefrepatía, infección urinaria, hematuria, abuso de analgésicos(nefropatía parenquimatosa)c. consumo de fármacos/sustancias: aniconceptivos orales, regaliz, carbenozolona, gotas nasales, cocaína, anfetaminas, esteroides,antiinflamatorios no esteroides, eritropoyecina, ciclosporina.d. episodios de transpiración, cefalea, ansiedad y palpitaciones (focromicitoma)e. episodios de debilidadd muscular y tetania (hiperaldontenorismo)3. Factores de riesgo:a. antecedentes familiares y personales de hipertensión arterial y enfermedad cardiovascularb. antecedentes familiares y personales de dislipemiac. antecedentes familiares y personales de diabetes.d. tabaquismoe. hábitos alimentariosf. obesidad, cantidad de ejercicio físicog. ronquidos, apnea del sueño (con obtensión también de informaciónde la pareja) h. personalidad4. Síntomas de lesión orgánicaa. cerebro y ojos: cefalea, vértigo, alteración la visión, accidentes isquémicos transitorios, déficit sensitivo o motor.b. corazón: palpitaciones, dolor torácico, disnea, edema de tobillosc. riñón: sed, poliuria, nieruria, hemaruriad. arterias periféricas: extremidades frías, claudicación intermitente5. Tratamiento antihipertensivo previo:a. Fármacos utilizados, eficacia y efectos adversos6. Factores personales, familiares y ambientales

Obregón S, Forcada P, Olano R, González S, Castellano Bello C, Kotliar C. Centro de Hipertensión Arterial

3,5

3

2,5

1,5

1

0,5

01 (0-1) 2 (2-4) 3 (5-7)

CES-D Quintiles

Fatal Stroke Risk (CI 95%)

4 (8-12) 5 (13-58)

100

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0MT D+

Patrón non-dipper de acuerdoa la presencia de depresión

HT D-

European Society of Hypertensión-European Society of Cardiology.Guidelines Committee 2007 ESH-ESC guidelines for the managementof Arterial Hypertension. Journal of Hypertension 2007, 25:1105-1187

Obregón S, Kotliar C, Forcada P. Depressive syndrome prevalence in hypertensivespatients and its association with higher puse pressure and nonkipping pattern.Circulation Vol 117, Nº 19:69

70

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0MT D+

Presión de pulso de acuerdoa la presencia de depresión

HT D-

ALTERACION DE LA RESPUESTA VAGAL EN LA ERGOMETRIA

ALTERACION DE LA ELASTICIDAD ARTERIAL POR VOP

HTA c/D nº = 11 HTA c/D nº = 23 P

PEG FC basal 78,3 ± 11,6 74 ± 12,6 0,371(lpm) *PEG FC max 156,1 ± 16,3 144,8 ± 13,7 0,080(lpm) *FC max-FC 2,6 ± 0,9 2 ± 0,7 0,121TR1/10 *FC max-FC 4,3 ± 0,8 3,3 ± 0,8 0,006TR2/10 *

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basal(lpm)

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Edad (Años)

PW

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0,1

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Lanas F. Risk Factors for Acute Myocardial Infection in Latin America. The INTERHEART Latin American Study. Circulation. 2007; 115: 1067-1074

Congreso Argentino de HipertensiónArterial. La Plata - 15 de Mayo de 2009

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EL PUENTE CEREBRO CORAZON: ESTRÉS, DEPRESIÓN Y RESILIENCIA

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ciation en 2008 ha publicado las Recomendacio-nes para Detección, Derivación y Tratamiento de los Pacientes con Enfermedad Coronaria y Depre-sión dado el riesgo incrementado de morbimorta-lidad cardiovascular que tienen estos sujetos. 22 Cuando se realiza un análisis en la base de datos del Laboratorio Vascular No Invasivo que funciona en el Centro de Hipertensión del Hospi-tal Austral desde 2006, sobre más de 4600 suje-tos estudiados, fundamentalmente en prevención primaria, se pueden aislar dos grupos pequeños de pacientes, uno con depresión sin tratamiento especificado y uno bajo tratamiento con alprazo-lam.Lo que se observa en los sujetos con depresión sin tratamiento, aún con una proporción mayor de mujeres, es que tienen valores de presión más elevados, alteraciones marcadas de la distensibi-lidad arterial al igual que mayor proporción de alteraciones del espesor íntima media y placas que los sujetos controles e incluso que en los pa-cientes tratados con alprazolam. (Ver figura 18)

Figura 18: Análisis preliminar a abril 2010 base de datos laboratorio vascular no invasivo Hospital Universitario Austral: análisis de subpo-blación de pacientes con depresión y controles apareados por edad.

Los parámetros de distensibilidad estaban mejor en los sujetos tratados con la benzodiazepina.Estos datos son solamente un análisis preliminar que requiere de mayor refinamiento como ser pruebas multivariadas y de ajuste por cofactores y probablemente la información tendrá más con-sistencia incluso con una muestra mayor.

RESILIENCIA Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Frente a los agresores que actúan sobre nuestro organismo hay sistemas defensivos que se ponen en juego para favorecer un mecanismo llamado alostasis que es el que permite recuperar el equi-librio u homeostasis. Si eso no se logra por completo, el defasaje se denomina carga alostática y cuanto mayor sea ésta, mayor será la posibilidad de enfermedad.Cuando incide una situación de estrés, uno de los mecanismos que juega un papel muy importante en su procesamiento favorable es la resiliencia.El término resiliencia viene inicialmente de la física y hace referencia a la propiedad de un cuerpo de recuperar su forma luego de que se le aplica una tensión.Inicialmente fue adoptado por la psiquiatría y se asoció a la habilidad para surgir de la adversi-dad, de recuperarse y acceder a una vida signifi-cativa y productiva. Una cualidad que hace posible a los individuos enfrentar la adversidad. Esto probablemente hace que los cardiólogos al escuchar el término lo asocien inmediatamente con aspectos meramente psicológicos, pero en realidad la resiliencia es un mecanismo biológico más complejo que alcanza niveles moleculares.Podría definirse como “la propiedad compleja de los sistemas biológicos que opera en diferentes niveles o sistemas de organización de los seres vivos y permite al organismo adaptarse a las si-tuaciones y cambios permanentes.23 Una cuali-dad que hace posible a los individuos enfrentarse a la adversidad”. 24

Por un lado mantiene la homeostasis de las fun-ciones biológicas principales y por otro hace po

sible que el sistema regrese a un estado de fun-cionamiento fisiológico. (Ver figura 19)

Figura 19: Relación entre estrés, alostasis y resiliencia en función de al-canzar la homeostasis.

Teniendo en cuenta la “OMA manía” que se trató previamente esto es transversal y va desde lo ge-nético a lo fenotípico y desde los interactomas y conductomas a lo epigenético que determina la relación y adaptación sujeto - medio.Por lo tanto, la resiliencia puede ser un mecanis-mo complejo muy profundo que permitirá al sujeto procesar un estímulo estresor y volver a una situación fisiológica de equilibrio similar a la que tenía antes del estímulo. 25-26-27-28 En mecánica vascular, se estudia algo que sirve como ejemplo que es la conocida ley de Hooke o de elasticidad de un cuerpo, que sería la expre-sión matemática de lo que sucede al estirar un elástico. Esa propiedad conocida como módulo de Young es propia de cada cuerpo y podría equipararse bien con la resiliencia, y como se ve claramente, estaría presente en nuestras arterias.Por lo tanto, de la misma manera la resiliencia sería “el módulo de Young de nuestra alostasis”. (Ver figura 20)

Figura 20: Gráfico de ley de Hooke – módulo de Young.

Los profesionales del Centro de Hipertensión del Hospital Universitario Austral comenzamos en el año 2007 una Maestría de Mecánica Vascular e Hipertensión Arterial que es un curso de forma-ción intensiva para profesionales de la Salud en el tema que le da título y finaliza con una tesina que puede ser un trabajo de campo en el área es-pecífica.En la primera cursada uno de los maestrandos, la Dra. Sara Costa de Robert, decidió analizar la interacción entre el estrés psicosocial y la resilien-cia como determinante del riesgo de hipertensión arterial. La hipótesis completa era analizar tam-bién los cambios a nivel vascular pero se pudo concretar la fase de evaluación de la interacción entre la presencia o no de estrés psicosocial y la presencia o no de resiliencia para el desarrollo de hipertensión y el patrón neurohormonal que mostraban estos sujetos según el grupo. 29 Estos pacientes, a diferencia de lo que se hace habitualmente en Cardiología que la mayor parte depende de aparatos, eran clasificados utilizan-do escalas (scores) tanto para el estrés 30 como para la resiliencia 31, haciendo algo muy impor

LABORATORIO VASCULAR NO INVASIVO. CENTRO DE HTAHOSPITAL UNIVERSITARIO AUSTRAL

EDAD 55,9 ± 8,3 55,6 ± 6,6 53 ± 8SEXO M (%) 140 (61) 7 (39) 6 (50)PAS mmHg 125,9 ± 16 141 ± 19 126,9 ± 19PAD mmHg 78,6 ± 9,7 84,9 ± 9,4 80 ± 9,5PP B mmHg 47 ± 10 56 ± 12 46 ± 12PP AO mmHg 44,7 ± 13 60,4 ± 13 39 ± 17FREC Ipm 67,3 ± 10,6 65 ± 11 70 ± 9EIM I mm 0,69 ± 0,14 (13) 0,70 ± 0,2 (23) 0,75 ± 0,10 (25)EIM D mm 0,67 ± 0,09 0,68 ± 0,15 0,67 ± 0,13TIPO PLC (DMG) 112 ± 34 (67) 130 ± 28,6 (83) 109 ± 34 (100)VULN PLC (%SUP) 34 ± 18 22,4 ± 10,7 36 ± 14FMD % 8,1 ± 10 (13) 9,1 ± 6,8 (28) 10,3 ± 8,8 (25)VOP m/s 10,5 ± 2,5 (54) 10,1 ± 3,1 (39) 9,7 ± 2,7 (42)AIX B% -6,6 ± 33 15,9 ± 20 -2 ± 36AIX AO% 29 ± 12 39,4 ± 8,4 32 ± 15SCORE VASC 2,7 2,3 2,7FRAMINGHAM EST 7,8 9,8 8,5FRAMINGHAM B & SV A (%) 24 (10) 1 (5,6) 1 (8,3)

CONTROL(N 230) (%A)

DEPRESIÓN(N 18) (%A)

ALPRAZOLAM(N 12) (%A)

RESILIENCIA: EL “MODULO DE YOUNG” DE NUESTRA ALOSTASIS

Relación entre estrés, alostasis y resiliencia en función de alcanzar la homeostasis.

CUERPO ELASTICO

DISTRIBUCION DE LA TENSIÓN POR PLANOS

ESTRUCTURA DE LA PARED ARTERIAL

Esper R, Kotliar C, Barontini M, Forcada P: TRATADO DE MECANICA ARTERIAL E HIPERTENSION ARTERIAL en prensa

Gráfico de la relación tensión - deformaciónde un cuerpo elástico (Ley de Hooke). Cuanto mayor la carga (σ), mayor la deformación (ε) Gentileza Dr. JG Barra

Análisis de la distribución de la tensión por planos. En el panel superior, en el esquema ortogonalclásico de tres dimensiones y enel panel inferior, su aplicación enestructuras cilíndricas como lasarteriasGentileza Dr. JG Barra

Estructura de la pared arterial:Se destacan las principales capas yláminas.

σ: Tensión r: Tensión radial

L. Elástica: Lámina Elástica. C. Media: Capa Media

o: Circunferencial Z: Tensión longitudinal

θ: Tensión tangencial

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EL PUENTE CEREBRO CORAZON: ESTRÉS, DEPRESIÓN Y RESILIENCIA

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ciation en 2008 ha publicado las Recomendacio-nes para Detección, Derivación y Tratamiento de los Pacientes con Enfermedad Coronaria y Depre-sión dado el riesgo incrementado de morbimorta-lidad cardiovascular que tienen estos sujetos. 22 Cuando se realiza un análisis en la base de datos del Laboratorio Vascular No Invasivo que funciona en el Centro de Hipertensión del Hospi-tal Austral desde 2006, sobre más de 4600 suje-tos estudiados, fundamentalmente en prevención primaria, se pueden aislar dos grupos pequeños de pacientes, uno con depresión sin tratamiento especificado y uno bajo tratamiento con alprazo-lam.Lo que se observa en los sujetos con depresión sin tratamiento, aún con una proporción mayor de mujeres, es que tienen valores de presión más elevados, alteraciones marcadas de la distensibi-lidad arterial al igual que mayor proporción de alteraciones del espesor íntima media y placas que los sujetos controles e incluso que en los pa-cientes tratados con alprazolam. (Ver figura 18)

Figura 18: Análisis preliminar a abril 2010 base de datos laboratorio vascular no invasivo Hospital Universitario Austral: análisis de subpo-blación de pacientes con depresión y controles apareados por edad.

Los parámetros de distensibilidad estaban mejor en los sujetos tratados con la benzodiazepina.Estos datos son solamente un análisis preliminar que requiere de mayor refinamiento como ser pruebas multivariadas y de ajuste por cofactores y probablemente la información tendrá más con-sistencia incluso con una muestra mayor.

RESILIENCIA Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Frente a los agresores que actúan sobre nuestro organismo hay sistemas defensivos que se ponen en juego para favorecer un mecanismo llamado alostasis que es el que permite recuperar el equi-librio u homeostasis. Si eso no se logra por completo, el defasaje se denomina carga alostática y cuanto mayor sea ésta, mayor será la posibilidad de enfermedad.Cuando incide una situación de estrés, uno de los mecanismos que juega un papel muy importante en su procesamiento favorable es la resiliencia.El término resiliencia viene inicialmente de la física y hace referencia a la propiedad de un cuerpo de recuperar su forma luego de que se le aplica una tensión.Inicialmente fue adoptado por la psiquiatría y se asoció a la habilidad para surgir de la adversi-dad, de recuperarse y acceder a una vida signifi-cativa y productiva. Una cualidad que hace posible a los individuos enfrentar la adversidad. Esto probablemente hace que los cardiólogos al escuchar el término lo asocien inmediatamente con aspectos meramente psicológicos, pero en realidad la resiliencia es un mecanismo biológico más complejo que alcanza niveles moleculares.Podría definirse como “la propiedad compleja de los sistemas biológicos que opera en diferentes niveles o sistemas de organización de los seres vivos y permite al organismo adaptarse a las si-tuaciones y cambios permanentes.23 Una cuali-dad que hace posible a los individuos enfrentarse a la adversidad”. 24

Por un lado mantiene la homeostasis de las fun-ciones biológicas principales y por otro hace po

sible que el sistema regrese a un estado de fun-cionamiento fisiológico. (Ver figura 19)

Figura 19: Relación entre estrés, alostasis y resiliencia en función de al-canzar la homeostasis.

Teniendo en cuenta la “OMA manía” que se trató previamente esto es transversal y va desde lo ge-nético a lo fenotípico y desde los interactomas y conductomas a lo epigenético que determina la relación y adaptación sujeto - medio.Por lo tanto, la resiliencia puede ser un mecanis-mo complejo muy profundo que permitirá al sujeto procesar un estímulo estresor y volver a una situación fisiológica de equilibrio similar a la que tenía antes del estímulo. 25-26-27-28 En mecánica vascular, se estudia algo que sirve como ejemplo que es la conocida ley de Hooke o de elasticidad de un cuerpo, que sería la expre-sión matemática de lo que sucede al estirar un elástico. Esa propiedad conocida como módulo de Young es propia de cada cuerpo y podría equipararse bien con la resiliencia, y como se ve claramente, estaría presente en nuestras arterias.Por lo tanto, de la misma manera la resiliencia sería “el módulo de Young de nuestra alostasis”. (Ver figura 20)

Figura 20: Gráfico de ley de Hooke – módulo de Young.

Los profesionales del Centro de Hipertensión del Hospital Universitario Austral comenzamos en el año 2007 una Maestría de Mecánica Vascular e Hipertensión Arterial que es un curso de forma-ción intensiva para profesionales de la Salud en el tema que le da título y finaliza con una tesina que puede ser un trabajo de campo en el área es-pecífica.En la primera cursada uno de los maestrandos, la Dra. Sara Costa de Robert, decidió analizar la interacción entre el estrés psicosocial y la resilien-cia como determinante del riesgo de hipertensión arterial. La hipótesis completa era analizar tam-bién los cambios a nivel vascular pero se pudo concretar la fase de evaluación de la interacción entre la presencia o no de estrés psicosocial y la presencia o no de resiliencia para el desarrollo de hipertensión y el patrón neurohormonal que mostraban estos sujetos según el grupo. 29 Estos pacientes, a diferencia de lo que se hace habitualmente en Cardiología que la mayor parte depende de aparatos, eran clasificados utilizan-do escalas (scores) tanto para el estrés 30 como para la resiliencia 31, haciendo algo muy impor

LABORATORIO VASCULAR NO INVASIVO. CENTRO DE HTAHOSPITAL UNIVERSITARIO AUSTRAL

EDAD 55,9 ± 8,3 55,6 ± 6,6 53 ± 8SEXO M (%) 140 (61) 7 (39) 6 (50)PAS mmHg 125,9 ± 16 141 ± 19 126,9 ± 19PAD mmHg 78,6 ± 9,7 84,9 ± 9,4 80 ± 9,5PP B mmHg 47 ± 10 56 ± 12 46 ± 12PP AO mmHg 44,7 ± 13 60,4 ± 13 39 ± 17FREC Ipm 67,3 ± 10,6 65 ± 11 70 ± 9EIM I mm 0,69 ± 0,14 (13) 0,70 ± 0,2 (23) 0,75 ± 0,10 (25)EIM D mm 0,67 ± 0,09 0,68 ± 0,15 0,67 ± 0,13TIPO PLC (DMG) 112 ± 34 (67) 130 ± 28,6 (83) 109 ± 34 (100)VULN PLC (%SUP) 34 ± 18 22,4 ± 10,7 36 ± 14FMD % 8,1 ± 10 (13) 9,1 ± 6,8 (28) 10,3 ± 8,8 (25)VOP m/s 10,5 ± 2,5 (54) 10,1 ± 3,1 (39) 9,7 ± 2,7 (42)AIX B% -6,6 ± 33 15,9 ± 20 -2 ± 36AIX AO% 29 ± 12 39,4 ± 8,4 32 ± 15SCORE VASC 2,7 2,3 2,7FRAMINGHAM EST 7,8 9,8 8,5FRAMINGHAM B & SV A (%) 24 (10) 1 (5,6) 1 (8,3)

CONTROL(N 230) (%A)

DEPRESIÓN(N 18) (%A)

ALPRAZOLAM(N 12) (%A)

RESILIENCIA: EL “MODULO DE YOUNG” DE NUESTRA ALOSTASIS

Relación entre estrés, alostasis y resiliencia en función de alcanzar la homeostasis.

CUERPO ELASTICO

DISTRIBUCION DE LA TENSIÓN POR PLANOS

ESTRUCTURA DE LA PARED ARTERIAL

Esper R, Kotliar C, Barontini M, Forcada P: TRATADO DE MECANICA ARTERIAL E HIPERTENSION ARTERIAL en prensa

Gráfico de la relación tensión - deformaciónde un cuerpo elástico (Ley de Hooke). Cuanto mayor la carga (σ), mayor la deformación (ε) Gentileza Dr. JG Barra

Análisis de la distribución de la tensión por planos. En el panel superior, en el esquema ortogonalclásico de tres dimensiones y enel panel inferior, su aplicación enestructuras cilíndricas como lasarteriasGentileza Dr. JG Barra

Estructura de la pared arterial:Se destacan las principales capas yláminas.

σ: Tensión r: Tensión radial

L. Elástica: Lámina Elástica. C. Media: Capa Media

o: Circunferencial Z: Tensión longitudinal

θ: Tensión tangencial

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EL PUENTE CEREBRO CORAZON: ESTRÉS, DEPRESIÓN Y RESILIENCIA

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tante que es hablar con los pacientes y funda-mentalmente, escucharlos.Habría dos situaciones extremas contrastantes: Los sujetos controles sin estrés y no resilientes y la otra sería la peor: con estrés y no resilientes, mientras en el intermedio habría sólo dos combi-naciones más posibles (sin estrés resilientes, y sin estrés resilientes cuyo riesgo sería intermedio).Los sujetos con estrés en todo caso mostraron va-lores más elevados de presión arterial indepen-dientemente fueran resilientes o no y no llegaron a diferenciarse por un patrón neurohormonal bien definido; sin embargo, hubo una tendencia a una mayor activación en aquellos con estrés no resilientes.Si bien esto podría ser interpretado como frus-trante, tiene lógica y la explicación sería que estos sujetos, sometidos a esta condición de so-brecarga alostática crónica y con poca defensa, tendrían sus sistemas neurohormonales expolia-dos. (Ver figura 21)

Figura 21: Resultados principales del estudio de estrés psicosocial y baja resiliencia como factor de riesgo para hipertensión arterial.

Cuando se comparaban los pacientes que eran normotensos, sin estrés psicosocial, es decir lo más parecido a controles sanos, y por otro lado la peor condición: aquellos hipertensos estresa-dos sin resiliencia, en este caso se revelaba una

diferencia muy marcada tanto en la presión arte-rial como en la activación neurohormonal, ya que la diferencia era entre sujetos sanos y enfer-mos. (Ver figura 22)

Figura 22: Resultados del estudio de estrés psicosocial y baja resilien-cia: comparación entre normotensos sin estrés psicosocial resilientes e hipertensos no resilientes.

Finalmente, haciendo el análisis desde la hiper-tensión, los hipertensos tenían menos resiliencia que los normotensos.

TERAPÉUTICA

El tratamiento de estos pacientes es multidiscipli-nario y deben utilizarse recursos tanto no conven-cionales con consejo higiénico dietético en espe-cial sobre el descanso, el ejercicio y las activida-des recreativas como técnicas de bio-feedback, hasta los convencionales como la psicoterapia y la farmacología.Desde el punto de vista farmacológico, al igual que cuando tratamos los pacientes con factores de riesgo cardiovascular que hasta que alcancen los objetivos de presión, colesterol, peso, dieta y ejercicio requieren de apoyo con fármacos, tam-bién los pacientes con estrés psicosocial y res-puesta inadecuada pueden necesitar ayuda far-macológica hasta que alcancen una adecuada alostasis y muy especialmente, aquellos que no muestran señales de resiliencia.Hay un gran número de opciones farmacológicas para el tratamiento de las consecuencias del estrés al igual que la depresión, y aún resta esta

blecer el grado de interacción que tienen con los mecanismos de resiliencia tanto en sentido positi-vo como negativo.En este sentido, un buen ejemplo es el alprazo-lam que puede restaurar el equilibrio del eje hi-potálamo-hipófiso-suprarrenal en situaciones de estrés.Por tratarse de una benzodiazepina de vida media corta, con un mecanismo de acción espe-cífico (antagonista del GABA que favorece la neuroplasticidad e inhibidor del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal que lleva a la reducción del MOPEG y cortisol urinario) y muy buen perfil de seguridad, sería una opción terapéutica para prevenir el daño neurocardíaco.

CONCLUSIONES

La globalización y una de sus consecuencias, la vida urbana, se acompañan de una mayor carga de trabajo, mayor nivel de responsabilidad y mayor velocidad para realizarlo y en consecuen-cia, se generan frecuentemente tensiones psicoló-gicas.Los grandes problemas socieconómicos que sacu-den la Aldea Global representan el macrocontex-to que interactúa con el microcontexto del sujeto en su sociedad, su lugar de trabajo, el lugar donde vive y su familia y esto puede generar ten-sión (estrés) y una variada gama de patologías psiquiátricas y orgánicas.Frente a estos factores agresores que tienden a alterar el equilibrio (homeostasis) del sujeto hay mecanismos conocidos como alostasis que tienen como misión restaurar la homeostasis.Cuando esto no sucede, se genera una “carga alostática” y si este defasaje se mantiene, se in-crementa o no se reduce adecuadamente dará lugar a la enfermedad a diferente nivel (físico, psíquico o ambos).

Entre los mecanismos que contribuyen a la alos-tasis se encuentra la resiliencia que puede actuar desde el nivel molecular llegando hasta el plano de las conductas y la interacción con el medio. Es decir desde la genética a la epigenética, del ge-notipo al fenotipo, pasando por la genómica, transcriptómica.y los consecuentes proteomas, metabolomas, interactomas e incluso, conducto-mas, donde se desarrolla la compleja interacción del sujeto con su ambioma en su diario devenir.El eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal juega un papel central en la regulación de estos complejos mecanismos entre estímulos y respuestas.Los mecanismos de adaptación pueden tener corta duración, conocidos como fásicos (involucran al Sistema Nervioso Autónomo y la Hormona Antidiurética) o tener una respuesta crónica, sostenida en el tiempo, conocidos como tónicos (involucran entre otros al sistema Renina Angiotensina Aldosterona, el corticoadrenal y un gran número de citoquinas). El nivel de activación y persistencia de estas vías en relación a la intensidad y duración del estímu-lo generarán mecanismos de activación y/o con-traregulación que determinarán la evolución hacia la salud o la enfermedad. En el caso del Sistema Cardiovascular el desarro-llo de factores de riesgo cardiovascular como hi-pertensión, dislipidemias, obesidad, síndrome metabólico o diabetes, o de complicaciones ma-yores (ACV, IAM, muerte súbita, arritmias, enfer-medad vascular periférica, etc.) pueden ser pro-ducidos por el desbalance de estas vías o incluso potenciados por ellas.Este plano, que es habitual en la labor del cardió-logo, interactúa con el grado de vulnerabilidad psíquica y somática de los sujetos y su capacidad de procesar estos estímulos adecuadamente y de la presencia de mecanismos defensivos, entre ellos la resiliencia determinarán que se mantenga la salud o el desarrollo de enfermedad.

ANÁLISIS EN LOS CUATRO GRUPOS

BMI 28.9 +1.2 26.9 + 0.8 29.6 + 1.3 30.4 + 6.1 p = 0.55

Cintura 27% 70% 20% 65% p = 0.05

PAS 120 + 5 mmHg 138 + 6 mmHg 151 + 6 mmHg 143 + 3 mmHg p < 0.001

PAD 80 + 3 mmHg 96 + 4 mmHg 97 + 4 mmHg 97 + 2 mmHg p < 0.001

Porcentaje de 23 % 80% 80% 92% p < 0.001hipertensos

Número 13 5 10 25

Sin estrés,resiliencia

normal

Con estrés,resiliencia

normal

Sin estrés,resiliencia

baja

Con estrés,resiliencia

baja

Valor dep

HIPERTENSIÓN Y ESTRÉS PSICOSOCIAL UNIDO A BAJA RESILIENCIA

Número 13 23

Cintura Incrementada 25% 66.7% p = 0.02

PAS 115 + 3 mmHg 145 + 3 mmHg p < 0.001

PAD 75 + 2 mmHg 100 + 1 mmHg p < 0.001

Creatinina 0.80 + 0.03 mg/dl 0.96 + 0.05 mg/dl p= 0.02

Noradrenalina 31.5 + 3.6 µg/24 hs. 54.6 + 11 µg/24 hs. p= 0.06

Cortisol 28.7 + 14 µg/ 24 hs. 108.2 + 18 µg /24 hs p= 0.01

Adrenalina 1.8 + 0.5 µg/24 hs. 3.9 + 1.3 µg/24 hs. p= 0.16

AVM 4.3 + 0.6 mg/24 hs. 5.5 + 0.5 mg/24 hs. p= 0.19

Normotensos sin estrés psicosocial

Hipertensos Estrés psicosocial y baja Resiliencia

p VALOR

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EL PUENTE CEREBRO CORAZON: ESTRÉS, DEPRESIÓN Y RESILIENCIA

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tante que es hablar con los pacientes y funda-mentalmente, escucharlos.Habría dos situaciones extremas contrastantes: Los sujetos controles sin estrés y no resilientes y la otra sería la peor: con estrés y no resilientes, mientras en el intermedio habría sólo dos combi-naciones más posibles (sin estrés resilientes, y sin estrés resilientes cuyo riesgo sería intermedio).Los sujetos con estrés en todo caso mostraron va-lores más elevados de presión arterial indepen-dientemente fueran resilientes o no y no llegaron a diferenciarse por un patrón neurohormonal bien definido; sin embargo, hubo una tendencia a una mayor activación en aquellos con estrés no resilientes.Si bien esto podría ser interpretado como frus-trante, tiene lógica y la explicación sería que estos sujetos, sometidos a esta condición de so-brecarga alostática crónica y con poca defensa, tendrían sus sistemas neurohormonales expolia-dos. (Ver figura 21)

Figura 21: Resultados principales del estudio de estrés psicosocial y baja resiliencia como factor de riesgo para hipertensión arterial.

Cuando se comparaban los pacientes que eran normotensos, sin estrés psicosocial, es decir lo más parecido a controles sanos, y por otro lado la peor condición: aquellos hipertensos estresa-dos sin resiliencia, en este caso se revelaba una

diferencia muy marcada tanto en la presión arte-rial como en la activación neurohormonal, ya que la diferencia era entre sujetos sanos y enfer-mos. (Ver figura 22)

Figura 22: Resultados del estudio de estrés psicosocial y baja resilien-cia: comparación entre normotensos sin estrés psicosocial resilientes e hipertensos no resilientes.

Finalmente, haciendo el análisis desde la hiper-tensión, los hipertensos tenían menos resiliencia que los normotensos.

TERAPÉUTICA

El tratamiento de estos pacientes es multidiscipli-nario y deben utilizarse recursos tanto no conven-cionales con consejo higiénico dietético en espe-cial sobre el descanso, el ejercicio y las activida-des recreativas como técnicas de bio-feedback, hasta los convencionales como la psicoterapia y la farmacología.Desde el punto de vista farmacológico, al igual que cuando tratamos los pacientes con factores de riesgo cardiovascular que hasta que alcancen los objetivos de presión, colesterol, peso, dieta y ejercicio requieren de apoyo con fármacos, tam-bién los pacientes con estrés psicosocial y res-puesta inadecuada pueden necesitar ayuda far-macológica hasta que alcancen una adecuada alostasis y muy especialmente, aquellos que no muestran señales de resiliencia.Hay un gran número de opciones farmacológicas para el tratamiento de las consecuencias del estrés al igual que la depresión, y aún resta esta

blecer el grado de interacción que tienen con los mecanismos de resiliencia tanto en sentido positi-vo como negativo.En este sentido, un buen ejemplo es el alprazo-lam que puede restaurar el equilibrio del eje hi-potálamo-hipófiso-suprarrenal en situaciones de estrés.Por tratarse de una benzodiazepina de vida media corta, con un mecanismo de acción espe-cífico (antagonista del GABA que favorece la neuroplasticidad e inhibidor del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal que lleva a la reducción del MOPEG y cortisol urinario) y muy buen perfil de seguridad, sería una opción terapéutica para prevenir el daño neurocardíaco.

CONCLUSIONES

La globalización y una de sus consecuencias, la vida urbana, se acompañan de una mayor carga de trabajo, mayor nivel de responsabilidad y mayor velocidad para realizarlo y en consecuen-cia, se generan frecuentemente tensiones psicoló-gicas.Los grandes problemas socieconómicos que sacu-den la Aldea Global representan el macrocontex-to que interactúa con el microcontexto del sujeto en su sociedad, su lugar de trabajo, el lugar donde vive y su familia y esto puede generar ten-sión (estrés) y una variada gama de patologías psiquiátricas y orgánicas.Frente a estos factores agresores que tienden a alterar el equilibrio (homeostasis) del sujeto hay mecanismos conocidos como alostasis que tienen como misión restaurar la homeostasis.Cuando esto no sucede, se genera una “carga alostática” y si este defasaje se mantiene, se in-crementa o no se reduce adecuadamente dará lugar a la enfermedad a diferente nivel (físico, psíquico o ambos).

Entre los mecanismos que contribuyen a la alos-tasis se encuentra la resiliencia que puede actuar desde el nivel molecular llegando hasta el plano de las conductas y la interacción con el medio. Es decir desde la genética a la epigenética, del ge-notipo al fenotipo, pasando por la genómica, transcriptómica.y los consecuentes proteomas, metabolomas, interactomas e incluso, conducto-mas, donde se desarrolla la compleja interacción del sujeto con su ambioma en su diario devenir.El eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal juega un papel central en la regulación de estos complejos mecanismos entre estímulos y respuestas.Los mecanismos de adaptación pueden tener corta duración, conocidos como fásicos (involucran al Sistema Nervioso Autónomo y la Hormona Antidiurética) o tener una respuesta crónica, sostenida en el tiempo, conocidos como tónicos (involucran entre otros al sistema Renina Angiotensina Aldosterona, el corticoadrenal y un gran número de citoquinas). El nivel de activación y persistencia de estas vías en relación a la intensidad y duración del estímu-lo generarán mecanismos de activación y/o con-traregulación que determinarán la evolución hacia la salud o la enfermedad. En el caso del Sistema Cardiovascular el desarro-llo de factores de riesgo cardiovascular como hi-pertensión, dislipidemias, obesidad, síndrome metabólico o diabetes, o de complicaciones ma-yores (ACV, IAM, muerte súbita, arritmias, enfer-medad vascular periférica, etc.) pueden ser pro-ducidos por el desbalance de estas vías o incluso potenciados por ellas.Este plano, que es habitual en la labor del cardió-logo, interactúa con el grado de vulnerabilidad psíquica y somática de los sujetos y su capacidad de procesar estos estímulos adecuadamente y de la presencia de mecanismos defensivos, entre ellos la resiliencia determinarán que se mantenga la salud o el desarrollo de enfermedad.

ANÁLISIS EN LOS CUATRO GRUPOS

BMI 28.9 +1.2 26.9 + 0.8 29.6 + 1.3 30.4 + 6.1 p = 0.55

Cintura 27% 70% 20% 65% p = 0.05

PAS 120 + 5 mmHg 138 + 6 mmHg 151 + 6 mmHg 143 + 3 mmHg p < 0.001

PAD 80 + 3 mmHg 96 + 4 mmHg 97 + 4 mmHg 97 + 2 mmHg p < 0.001

Porcentaje de 23 % 80% 80% 92% p < 0.001hipertensos

Número 13 5 10 25

Sin estrés,resiliencia

normal

Con estrés,resiliencia

normal

Sin estrés,resiliencia

baja

Con estrés,resiliencia

baja

Valor dep

HIPERTENSIÓN Y ESTRÉS PSICOSOCIAL UNIDO A BAJA RESILIENCIA

Número 13 23

Cintura Incrementada 25% 66.7% p = 0.02

PAS 115 + 3 mmHg 145 + 3 mmHg p < 0.001

PAD 75 + 2 mmHg 100 + 1 mmHg p < 0.001

Creatinina 0.80 + 0.03 mg/dl 0.96 + 0.05 mg/dl p= 0.02

Noradrenalina 31.5 + 3.6 µg/24 hs. 54.6 + 11 µg/24 hs. p= 0.06

Cortisol 28.7 + 14 µg/ 24 hs. 108.2 + 18 µg /24 hs p= 0.01

Adrenalina 1.8 + 0.5 µg/24 hs. 3.9 + 1.3 µg/24 hs. p= 0.16

AVM 4.3 + 0.6 mg/24 hs. 5.5 + 0.5 mg/24 hs. p= 0.19

Normotensos sin estrés psicosocial

Hipertensos Estrés psicosocial y baja Resiliencia

p VALOR

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EL PUENTE CEREBRO CORAZON: ESTRÉS, DEPRESIÓN Y RESILIENCIA

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Para interpretar estas interacciones complejas se requiere un enfoque transdisciplinario y una visión transversal que une múltiples especialida-des, y un buen ejemplo es la psicoinmunoendo-crinología que interpreta los mecanismos a nivel psíquico, inmunológicos y endocrinológicos en los que actúan las noxas, la enfermedad y los me-canismos alostáticos de defensa.El Sistema Nervioso Central y el Cardiovascular están extensamente conectados y el primero tiene un papel primordial en la regulación del segundo en los mecanismos de respuesta y adaptación.El estrés (tensión) psicosocial está directamente relacionado con los factores de riesgo cardiovas-cular y el desarrollo de morbimortalidad cardio-vascular y ha sido extensamente probado por la medicina basada en la evidencia, corroborando lo que en Medicina se intuía desde tiempos remo-tos.Los sujetos bajo situación de estrés pueden tener alteraciones del sistema nervioso autónomo res-ponsables de los mecanismos iniciales del daño cardiovascular, al igual que los involucrados en las complicaciones cardiovasculares mayores (ACV, IAM, cardiomiopatías, arritmias, etc.)La depresión es una de las formas más frecuentes de maladaptación del sujeto en su interacción con el medio, resultando en una importante carga alostática y activación de múltiples y com-plejos mecanismos (activación simpática, arritmo-génesis, trombogénesis, aumento de citoquinas, etc.) que aumentan las morbimortalidad cardio-vascular en sujetos sin enfermedad cardiovascu-lar previa o que se encuentran cursando la misma. La depresión se asocia con frecuencia a la hiper-tensión arterial y los sujetos deprimidos pueden tener alteraciones de la estructura y función vas-cular al igual que anomalías del comportamiento en la prueba ergométrica.La resiliencia es un mecanismo complejo de de-fensa que por definición se describió inicialmente

en física y está relacionada a la capacidad de volver a un estado similar al inicial luego de inte-ractuar con un estímulo, pero esta definición tan amplia podría aplicarse desde los cuerpos físicos hasta las conductas de un individuo.Va desde lo genético a la interacción con la epi-genética y desde lo molecular hasta las conduc-tas que expresan el fenotipo del sujeto que le per-miten adaptarse al medio.A nivel cardiovascular frente al estrés psicosocial, la falta de una resiliencia adecuada puede au-mentar la probabilidad de desarrollar hiperten-sión e incluso enfermedad cardiovascular. Esto es-taría relacionado en cierto grado con alteracio-nes neurohormonales características.Las intervenciones terapéuticas en este vasto y complejo campo de interacciones que va de lo físico a lo psíquico y probablemente, involucre in-cluso hasta lo espiritual, está siendo estudiado extensamente desde las neurociencias y por enfo-ques multidisciplinarios como la Psicoinmunoen-docrinología.Seguramente la Cardiología será muy bienveni-da en estos equipos multidisciplinarios con sus aportes para diagnosticar y tratar de una manera más holística a estos pacientes, que si bien enfer-man el corazón, esto en realidad sería un sínto-ma de una enfermedad del cuerpo, la mente y el espíritu.

AGRADECIMIENTOS:

A mi esposa por procesar gran parte de esta informa-ción y compartirla conmigo.A mis compañeros del Centro de Hipertensión y el La-boratorio Vascular No Invasivo con quienes se desarro-llaron las experiencias comentadas en el presente es-crito. A la Dra. Sara Costa de Robert quien compartió gene-rosa y amablemente el material de su tesina para esta presentación.Al Laboratorio GADOR que apoya incondicionalmente desde sus inicios al Centro de Hipertensión y el Labo-ratorio Vascular No Invasivo, del Hospital Universitario Austral y la Maestría de Mecánica Vascular e Hiperten-sión Arterial de la Universidad Austral.

BIBLIOGRAFIA

1. McEwen BS: Central effects of stress hormones in health and disease: Understanding the protective and damaging effects of stress and stress mediators. Eur J Pharmacol 2008 Apr 7; 583(2-3):174-85.2. Gómez F, Lahmame A, de Kloet ER, Armario A: Hypothala-mic-pituitary-adrenal response to chronic stress in five inbred rat strains: differential responses are mainly located at the adrenocortical level. Neuroendocrinology 1996 Apr; 63 (4): 327-37.3. Malleret G, Alarcon JM, Martel G, Takizawa S, Vronskaya S, Yin D, Chen IZ, Kandel ER, Shumyatsky GP: Bidirectional regulation of hippocampal long-term synaptic plasticity and its influence on opposing forms of memory. J Neurosci 2010 Mar 10; 30(10):3813-25.4. Oitzl MS, Champagne DL, van der Veen R, de Kloet ER: Brain development under stress: hypotheses of glucocorticoid actions revisited. Neurosci Biobehav Rev 2010 May; 34(6):853-66. 5. Conway-Campbell BL, McKenna MA, Wiles CC, Atkinson HC, de Kloet ER, Lightman SL: Proteasome-dependent down-regulation of activated nuclear hippocampal glucocorticoid receptors determines dynamic responses to corticosterone. En-docrinology 2007 Nov;148(11):5470-7.6. Van der Kloet FM, Bobeldijk I, Verheij ER, Jellema RH: Analytical error reduction using single point calibration for ac-curate and precise metabolomic phenotyping. J Proteome Res 2009 Nov; 8(11): 5132-41.7. Izzo J: En: Hypertension Primer 3rd Ed Cap A43 Ed Lippin-cott Wilkins and Williams PA EE UU, 2003.8. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, McQueen M, Budaj A, Pais P, Varigos J, Lisheng L; INTER-HEART Study Investigators. Lancet 2004 Sep 11-17; 364 (9438): 937-52.9. Lanas F, Avezum A, Bautista LE, Diaz R, Luna M, Islam S, Yusuf S; INTERHEART Investigators in Latin America: Risk fac-tors for acute myocardial infarction in Latin America: the IN-TERHEART Latin American study. Circulation 2007 Mar 6;115(9): 1067-74.10. Bybee K, Prasad A: Stress Related Cardiomyopathies Syndrome. Circulation 2008; 118: 397-409.11. Gonzalez S, Forcada P, Olano D y col Relación entre Ba-lance Autonómico y Variables Hemodinámicas en Pre-Hiper-tensión Arterial: ¿Dos patrones Diferentes? Reunión Anual del Consejo de HTA de la SAC, Nov 2009. Abstract, en prensa.12. Guinjoan SM, Castro MN, Vigo DE, Weidema H, Berba-ra C, Fahrer RD, Grancelli H, Nogués M, Leiguarda RC, Car-dinali DP.:Depressive symptoms are related to decreased low-frequency heart rate variability in older adults with decompen-sated heart failure. Neuropsychobiology. 2007; 55(3-4): 219-24. 13. Vigo D, Nicola Siri L, Ladrón De Guevara MS, Martínez-Martínez JA, Fahrer RD, Cardinali DP, Masoli O, Guinjoan SM: Relation of depression to heart rate nonlinear dynamics in patients > or = 60 years of age with recent unstable angina pectoris or acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2004; 93(6): 756-60.14. Gump BB, Matthews KA, Eberly LE, Chang YF; MRFIT Re-search Group. Depressive symptoms and mortality in men: re

sults from the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Stroke 2005; 36(1): 98-102. 15. Tiemeier H, Breteler MM, van Popele NM, Hofman A, Witteman JC: Late-life depression is associated with arterial stiffness: a population-based study. J Am Geriatr Soc 2003 Aug; 51(8): 1105-10.16. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. 2007 Guidelines for the Mana-gement of Arterial Hypertension: The Task Force for the Mana-gement of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology. J Hypertens 2007; 25:1105-1187. 17. United States Preventive Services Task Force: Screening for depression. Recommendations and Rationale Ann Intern Med 2002; 136: 760-764) 18. Radoff lf: The CES - D scale: A self report depression scale for research in the general population. Applied Psycolo-gical Mesurement 1977; 1: 387-401.19. Arroll B, Khin N, Kearse N: Screening of depression in primary care with two verbally asked questions: Across sectio-nal study BMJ 2003; 327: 1144-1146.20. Obregón S, Kotliar C, Forcada P et al: Depressive Syn-drome Prevalence in Hypertensive Patients and Its Association with Higher Pulse Pressure and Non Dipping Pattern. Circula-tion 2008; 117 (19): 69. abs. Presented in WCC 2008.21. Obregón S, Forcada P, Olano R, González S, Castellaro Bello C, Chiabaut Svane J, Kotliar C.: Aumento de la Rigidez Arterial Mediada por Depresión en Pacientes Hipertensos Jó-venes: Relación con el Balance Autonómico. Congreso Argen-tino de la Sociedad de Hipertensión Arterial, La Plata 15/5/2009. En prensa.22. Litchman J, Bigger T, Blumenthal J et al: An Advisory Board of American Heart Association: Depression and Coro-nary Heart Disease. Recommendations for Screening, Referral and Treatment. Circulation 2008; 118:1768-1775.23. ICCB⁄BICE Elements for a talk on resilience. Growth in the Muddle of life. Ginebra Suiza, 1994.24. Connor KM, Davidson JRT. Depression and Anxiety 2003; 18:76-82.25. Cyrulnik B: La Maravilla del Dolor Ed Granica Bs As. Ar-gentina 2007.26. Cyrulnik B: Los patitos feos: La Resiliencia. Ed Gedisa Barcelona España 2006.27. Zuckerfeld R, Zuckerfeld RZ: Procesos Terciarios. Ed Lugar Bs. As. Argentina 2005.28. Manciaux M: La Resiliencia: Resistir y Rehacerse Ed Gedisa Barcelona España 200529. Costa de Robert S, Barontini M, Forcada P y col Estrés Psicosocial y Baja Resiliencia: Un Factor de Riesgo para la Hi-pertensión Arterial. Rev Arg Cardiol 2009; Sup 2: 171 (abst 271) PREMIO BRAUN MENENDEZ 35º Cong Arg de Cardio-logía 2009.30. Rosengren A. INTERHEART study. Lancet 2004; 364:953-62. 2004 31. Connor KM,Davidson JR.Development of a new resilience scale: the Connor-Davidson Resilience Scale (CD-RISC).Depress Anxiety. 2003; 18(2): 76-82.32. Carlos Tajer: El Corazón Enfermo: Puentes entre las emo-ciones y el infarto. Ed Libros El Zorzal. Bs As. Argentina. 2008

El “TRISKEL” es un antiguo símbolo celta, muy importante en su cultura, que representa la unidad cuerpo - mente - espíritu.

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EL PUENTE CEREBRO CORAZON: ESTRÉS, DEPRESIÓN Y RESILIENCIA

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Para interpretar estas interacciones complejas se requiere un enfoque transdisciplinario y una visión transversal que une múltiples especialida-des, y un buen ejemplo es la psicoinmunoendo-crinología que interpreta los mecanismos a nivel psíquico, inmunológicos y endocrinológicos en los que actúan las noxas, la enfermedad y los me-canismos alostáticos de defensa.El Sistema Nervioso Central y el Cardiovascular están extensamente conectados y el primero tiene un papel primordial en la regulación del segundo en los mecanismos de respuesta y adaptación.El estrés (tensión) psicosocial está directamente relacionado con los factores de riesgo cardiovas-cular y el desarrollo de morbimortalidad cardio-vascular y ha sido extensamente probado por la medicina basada en la evidencia, corroborando lo que en Medicina se intuía desde tiempos remo-tos.Los sujetos bajo situación de estrés pueden tener alteraciones del sistema nervioso autónomo res-ponsables de los mecanismos iniciales del daño cardiovascular, al igual que los involucrados en las complicaciones cardiovasculares mayores (ACV, IAM, cardiomiopatías, arritmias, etc.)La depresión es una de las formas más frecuentes de maladaptación del sujeto en su interacción con el medio, resultando en una importante carga alostática y activación de múltiples y com-plejos mecanismos (activación simpática, arritmo-génesis, trombogénesis, aumento de citoquinas, etc.) que aumentan las morbimortalidad cardio-vascular en sujetos sin enfermedad cardiovascu-lar previa o que se encuentran cursando la misma. La depresión se asocia con frecuencia a la hiper-tensión arterial y los sujetos deprimidos pueden tener alteraciones de la estructura y función vas-cular al igual que anomalías del comportamiento en la prueba ergométrica.La resiliencia es un mecanismo complejo de de-fensa que por definición se describió inicialmente

en física y está relacionada a la capacidad de volver a un estado similar al inicial luego de inte-ractuar con un estímulo, pero esta definición tan amplia podría aplicarse desde los cuerpos físicos hasta las conductas de un individuo.Va desde lo genético a la interacción con la epi-genética y desde lo molecular hasta las conduc-tas que expresan el fenotipo del sujeto que le per-miten adaptarse al medio.A nivel cardiovascular frente al estrés psicosocial, la falta de una resiliencia adecuada puede au-mentar la probabilidad de desarrollar hiperten-sión e incluso enfermedad cardiovascular. Esto es-taría relacionado en cierto grado con alteracio-nes neurohormonales características.Las intervenciones terapéuticas en este vasto y complejo campo de interacciones que va de lo físico a lo psíquico y probablemente, involucre in-cluso hasta lo espiritual, está siendo estudiado extensamente desde las neurociencias y por enfo-ques multidisciplinarios como la Psicoinmunoen-docrinología.Seguramente la Cardiología será muy bienveni-da en estos equipos multidisciplinarios con sus aportes para diagnosticar y tratar de una manera más holística a estos pacientes, que si bien enfer-man el corazón, esto en realidad sería un sínto-ma de una enfermedad del cuerpo, la mente y el espíritu.

AGRADECIMIENTOS:

A mi esposa por procesar gran parte de esta informa-ción y compartirla conmigo.A mis compañeros del Centro de Hipertensión y el La-boratorio Vascular No Invasivo con quienes se desarro-llaron las experiencias comentadas en el presente es-crito. A la Dra. Sara Costa de Robert quien compartió gene-rosa y amablemente el material de su tesina para esta presentación.Al Laboratorio GADOR que apoya incondicionalmente desde sus inicios al Centro de Hipertensión y el Labo-ratorio Vascular No Invasivo, del Hospital Universitario Austral y la Maestría de Mecánica Vascular e Hiperten-sión Arterial de la Universidad Austral.

BIBLIOGRAFIA

1. McEwen BS: Central effects of stress hormones in health and disease: Understanding the protective and damaging effects of stress and stress mediators. Eur J Pharmacol 2008 Apr 7; 583(2-3):174-85.2. Gómez F, Lahmame A, de Kloet ER, Armario A: Hypothala-mic-pituitary-adrenal response to chronic stress in five inbred rat strains: differential responses are mainly located at the adrenocortical level. Neuroendocrinology 1996 Apr; 63 (4): 327-37.3. Malleret G, Alarcon JM, Martel G, Takizawa S, Vronskaya S, Yin D, Chen IZ, Kandel ER, Shumyatsky GP: Bidirectional regulation of hippocampal long-term synaptic plasticity and its influence on opposing forms of memory. J Neurosci 2010 Mar 10; 30(10):3813-25.4. Oitzl MS, Champagne DL, van der Veen R, de Kloet ER: Brain development under stress: hypotheses of glucocorticoid actions revisited. Neurosci Biobehav Rev 2010 May; 34(6):853-66. 5. Conway-Campbell BL, McKenna MA, Wiles CC, Atkinson HC, de Kloet ER, Lightman SL: Proteasome-dependent down-regulation of activated nuclear hippocampal glucocorticoid receptors determines dynamic responses to corticosterone. En-docrinology 2007 Nov;148(11):5470-7.6. Van der Kloet FM, Bobeldijk I, Verheij ER, Jellema RH: Analytical error reduction using single point calibration for ac-curate and precise metabolomic phenotyping. J Proteome Res 2009 Nov; 8(11): 5132-41.7. Izzo J: En: Hypertension Primer 3rd Ed Cap A43 Ed Lippin-cott Wilkins and Williams PA EE UU, 2003.8. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, McQueen M, Budaj A, Pais P, Varigos J, Lisheng L; INTER-HEART Study Investigators. Lancet 2004 Sep 11-17; 364 (9438): 937-52.9. Lanas F, Avezum A, Bautista LE, Diaz R, Luna M, Islam S, Yusuf S; INTERHEART Investigators in Latin America: Risk fac-tors for acute myocardial infarction in Latin America: the IN-TERHEART Latin American study. Circulation 2007 Mar 6;115(9): 1067-74.10. Bybee K, Prasad A: Stress Related Cardiomyopathies Syndrome. Circulation 2008; 118: 397-409.11. Gonzalez S, Forcada P, Olano D y col Relación entre Ba-lance Autonómico y Variables Hemodinámicas en Pre-Hiper-tensión Arterial: ¿Dos patrones Diferentes? Reunión Anual del Consejo de HTA de la SAC, Nov 2009. Abstract, en prensa.12. Guinjoan SM, Castro MN, Vigo DE, Weidema H, Berba-ra C, Fahrer RD, Grancelli H, Nogués M, Leiguarda RC, Car-dinali DP.:Depressive symptoms are related to decreased low-frequency heart rate variability in older adults with decompen-sated heart failure. Neuropsychobiology. 2007; 55(3-4): 219-24. 13. Vigo D, Nicola Siri L, Ladrón De Guevara MS, Martínez-Martínez JA, Fahrer RD, Cardinali DP, Masoli O, Guinjoan SM: Relation of depression to heart rate nonlinear dynamics in patients > or = 60 years of age with recent unstable angina pectoris or acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2004; 93(6): 756-60.14. Gump BB, Matthews KA, Eberly LE, Chang YF; MRFIT Re-search Group. Depressive symptoms and mortality in men: re

sults from the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Stroke 2005; 36(1): 98-102. 15. Tiemeier H, Breteler MM, van Popele NM, Hofman A, Witteman JC: Late-life depression is associated with arterial stiffness: a population-based study. J Am Geriatr Soc 2003 Aug; 51(8): 1105-10.16. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. 2007 Guidelines for the Mana-gement of Arterial Hypertension: The Task Force for the Mana-gement of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology. J Hypertens 2007; 25:1105-1187. 17. United States Preventive Services Task Force: Screening for depression. Recommendations and Rationale Ann Intern Med 2002; 136: 760-764) 18. Radoff lf: The CES - D scale: A self report depression scale for research in the general population. Applied Psycolo-gical Mesurement 1977; 1: 387-401.19. Arroll B, Khin N, Kearse N: Screening of depression in primary care with two verbally asked questions: Across sectio-nal study BMJ 2003; 327: 1144-1146.20. Obregón S, Kotliar C, Forcada P et al: Depressive Syn-drome Prevalence in Hypertensive Patients and Its Association with Higher Pulse Pressure and Non Dipping Pattern. Circula-tion 2008; 117 (19): 69. abs. Presented in WCC 2008.21. Obregón S, Forcada P, Olano R, González S, Castellaro Bello C, Chiabaut Svane J, Kotliar C.: Aumento de la Rigidez Arterial Mediada por Depresión en Pacientes Hipertensos Jó-venes: Relación con el Balance Autonómico. Congreso Argen-tino de la Sociedad de Hipertensión Arterial, La Plata 15/5/2009. En prensa.22. Litchman J, Bigger T, Blumenthal J et al: An Advisory Board of American Heart Association: Depression and Coro-nary Heart Disease. Recommendations for Screening, Referral and Treatment. Circulation 2008; 118:1768-1775.23. ICCB⁄BICE Elements for a talk on resilience. Growth in the Muddle of life. Ginebra Suiza, 1994.24. Connor KM, Davidson JRT. Depression and Anxiety 2003; 18:76-82.25. Cyrulnik B: La Maravilla del Dolor Ed Granica Bs As. Ar-gentina 2007.26. Cyrulnik B: Los patitos feos: La Resiliencia. Ed Gedisa Barcelona España 2006.27. Zuckerfeld R, Zuckerfeld RZ: Procesos Terciarios. Ed Lugar Bs. As. Argentina 2005.28. Manciaux M: La Resiliencia: Resistir y Rehacerse Ed Gedisa Barcelona España 200529. Costa de Robert S, Barontini M, Forcada P y col Estrés Psicosocial y Baja Resiliencia: Un Factor de Riesgo para la Hi-pertensión Arterial. Rev Arg Cardiol 2009; Sup 2: 171 (abst 271) PREMIO BRAUN MENENDEZ 35º Cong Arg de Cardio-logía 2009.30. Rosengren A. INTERHEART study. Lancet 2004; 364:953-62. 2004 31. Connor KM,Davidson JR.Development of a new resilience scale: the Connor-Davidson Resilience Scale (CD-RISC).Depress Anxiety. 2003; 18(2): 76-82.32. Carlos Tajer: El Corazón Enfermo: Puentes entre las emo-ciones y el infarto. Ed Libros El Zorzal. Bs As. Argentina. 2008

El “TRISKEL” es un antiguo símbolo celta, muy importante en su cultura, que representa la unidad cuerpo - mente - espíritu.

EL PUENTE CEREBRO CORAZON: ESTRÉS, DEPRESIÓN Y RESILIENCIA

En esta presentación se tratará de analizar la re-lación entre el cerebro y el corazón, desde la fi-siopatología a la clínica, principalmente tomando tres temas: el estrés, la depresión y la resiliencia.La forma de vida actual, con la globalización y urbanización, puede causar un estrés (del inglés stress = tensión) muy importante y una gran parte de la población está sumergida en él.Sin embargo, cada sujeto dispone de mecanis-mos de adaptación diferentes, lo que determina-rá a su vez diferentes tipos de respuestas. 1 (Ver figura 1)

Figura 1: Factores de estrés y mecanismos de respuesta alostática de adaptación.

Diversos factores inciden desde la edad tempra-na, por diferentes períodos que además, pueden tener duración variable y generan mecanismos de respuesta conocidos como mecanismos de alostasis, que tratan de restaurar el equilibrio fi-siológico.Estos mecanismos ligados al estrés se activan ori-ginalmente destinados a una adecuada prepara-ción para responder al mismo, pero pueden ejer-cer efectos deletéreos sobre el organismo funda-mentalmente dependiendo del grado de activa

Dr. Pedro ForcadaJefe del Laboratorio Vascular No Invasivo del Centro de Hipertensión Arterial.Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Austral

1

Simposio Gador. Congreso FAC, Rosario 17/5/2010

EL PUENTE CEREBRO

CORAZÓN: ESTRÉS,

DEPRESIÓN Y

RESILIENCIA

ción del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal (EHHS). 2 Activados en exceso, aumentan las catecolami-nas y los corticoides, se acompañan también de elevación de la vasopresina, la orexina, opioides endógenos e incluso del incremento de un número importante de citoquinas a nivel sistémi-co (ej. Interleuquinas).Esta respuesta será variable entre los sujetos, de-pendiendo fundamentalmente de características genéticas que condicionarán la adaptación a esta interacción con el ambioma (entorno).Estos estímulos llegan al SNC desde aferencias periféricas, viajan a la amígdala y luego en la corteza de diferentes áreas como la prefrontal, la corticolímbica y el hipocampo, será donde se procesarán las respuestas que pueden ser en gran parte vehiculizadas (Ver Figura 2)

Estresores ambientales:trabajo, hogar, social

Eventos VitalesMayores

Trauma, Abuso

Carga Alostática

Respuestas Conductuales:Lucha o huidaConductas personales:Dieta, Tabaco, Drogas, Ejercicio

Diferencias individuales:Genes, Experiencia,

Desarrollo

Estrés PercibidoAmenaza

Desamparo/DesesperanzaHiper-vigilancia

Respuestas FisiológicasAlostasis Adaptación

PFC

Corteza prefrontal:planeamiento, coordinación

EstresorHipocampo: contexto

El sistema del estrés coordina la conducta y la experienciacon la secreción y la acción hormonal

Núcleo del tracto solidario

Locus coeruleus

Eje Hipotalámico-pituitario-adrenal y sistema nerviososimpático

AdrenalinaPituitaria

Amigdala:emoción

Adrenal

Órganos periféricos

CRF/Vasopresina

SNA(Sistema nerviosoautónomo)

AMY

HYPLC NTS

HIPP

ACTH

Hipófisis

CorticosteronaCortisol

(hombre)

Sistemas mediadores de estrésActivación del eje hipotálamo hipófiso suprarenal

CAT

ECO

LAM

INA

SO

REXI

NA

Glándula Adrenal: glucocorticoides y adrenalina

CITOQUINASGENETICA AMBIOMA

OPIO

IDES EN

DO

GEN

OS

VASO

PRESINA

Figura 2: Sistemas mediadores de estrés. Activación del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal.

16

ALPLAX® 0,25 - 0,50 - 1 - 2: Comprimidos. ALPLAX® XR 0,50 - 1 - 2: Comprimidos de liberación controlada. Venta bajo receta archivada. COMPOSICIÓN: ALPLAX®: Cada comprimido de ALPLAX® 0,25-0,50-1-2 contiene: alprazolam 0,25-0,50-1-2 mg, respectivamente. Excipientes: c.s. ALPLAX® XR: Cada comprimido de liberación controlada de ALPLAX® XR 0,50-1-2 contiene: alprazolam 0,50-1-2 mg, respectivamente. Excipientes: c.s. ACCIÓN TERAPÉUTICA: Ansiolítico. INDICACIONES: Trastorno de ansiedad generalizada (DSM-IV). Ansiedad asociada con depresión. Trastorno de angustia (Ataque de pánico) con o sin agorafobia. POSOLOGÍA: La dosis óptima se ajusta a la sintomatología del paciente y a la respuesta obtenida. Si fuere necesario, se puede aumentar gradualmente la dosis inicial con relación a la tolerabilidad. ALPLAX®: Trastorno de ansiedad generalizada: La dosis usual inicial es de 0,25 a 0,5 mg tres veces por día, dosis que puede ser aumentada/reducida hasta alcanzar el efecto terapéutico máximo, incrementando 0,5 mg por día, con intervalos de 3 a 4 días. La dosis máxima diaria es de 4 mg por día. Trastorno de angustia: Comenzar con dosis de 0,5 mg tres veces por día, pudiendo incrementarse a razón de 1 mg por día cada 3 ó 4 días. La dosis media habitual es de 5 a 6 mg por día, distribuidos en tres tomas iguales. Ocasionalmente, algunos pacientes necesitan 10 mg diarios. Poblaciones especiales: En pacientes ancianos, en pacientes con enfermedad hepática avanzada y en pacientes con enfermedades debilitantes, la dosis usual inicial es de 0,25 mg, de 2 a 3 veces por día. Esta dosis puede incrementarse gradualmente si es necesario y si es bien tolerada. Los pacientes ancianos son más sensibles a los efectos de las benzodiazepinas. Si ocurren efectos adversos durante la dosis inicial, ésta debe ser disminuida. ALPLAX® XR: Los comprimidos de ALPLAX® XR deben administrarse enteros, sin dividir, triturar, masticar o disolver. Trastorno de ansiedad generalizada: La dosis usual inicial de ALPLAX® XR es de 0,5 a 1 mg/día, dosis que puede ser aumentada hasta alcanzar el efecto terapéutico deseado, incrementando 0,5 mg/día, cada 3 ó 4 días. La dosis máxima diaria es de 4 mg, administrados en 1 ó 2 tomas. Trastorno de angustia: Comenzar el tratamiento con dosis de 0,5 ó 1 mg antes de acostarse, o si se prefiere administrando 0,5 mg dos veces por día, pudiendo incrementarse la toma diaria a razón de 1 mg/día cada 3 ó 4 días. La dosis media habitual es de 5 a 6 mg/día, ocasionalmente algunos pacientes necesitan dosis mayores a 6 mg/día, en dichos casos la dosis debería ser aumentada lentamente para evitar eventos adversos. Poblaciones especiales: En los ancianos y pacientes con enfermedades debilitantes, insuficiencia hepática, renal o respiratoria debe iniciarse el tratamiento con 0,5 mg/día, aumentando gradualmente la dosis según la respuesta individual y la tolerabilidad. Reducción de la dosis o discontinuación: Las reducciones de la medicación o la interrupción del tratamiento deben hacerse gradualmente, reduciendo la dosis diaria en no más de 0,5 mg cada 3 días. En algunos pacientes puede ser necesario hacerlo más lentamente aún. Pasaje de ALPLAX® a ALPLAX® XR: Los pacientes que actualmente están siendo tratados con dosis diarias divididas de ALPLAX® (por ejemplo 3 ó 4 veces al día), pueden pasar a ALPLAX® XR a la misma dosis diaria total, administrada una vez al día. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida a ALPLAX® u otras benzodiazepinas o a cualquiera de los componentes de la formulación. Glaucoma de ángulo cerrado. Puede usarse en los pacientes con glaucoma de ángulo abierto que reciben el tratamiento adecuado. Tratamiento concomitante con itraconazol y ketoconazol. Miastenia gravis. ADVERTENCIAS: Evaluar la ecuación riesgo-beneficio del tratamiento en los casos de: hipoalbuminemia, enfermedades orgánico-cerebrales, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, apnea del sueño, antecedentes de abuso de sustancias que actúan sobre el SNC. Pacientes con antecedente de convulsiones o epilepsia, no deben discontinuar el tratamiento abruptamente. Debido a sus efectos depresores sobre el SNC, los pacientes tratados con alprazolam deben ser prevenidos de participar en áreas de riesgo o actividades que requieren un alerta mental completa, como operar maquinarias o manejar vehículos, e ingerir alcohol. Las personas adictas al alcohol u otras drogas deben ser observadas cuidadosamente cuando reciben alprazolam u otros psicotrópicos. El alprazolam no es efectivo como sustituto de los neurolépticos. Dependencia psicológica y física: La dependencia psicológica es un riesgo potencial de las benzodiazepinas, incluido el alprazolam. Este riesgo puede incrementarse si las dosis superan los 4 mg/día y con el uso prolongado, y se incrementa aún más en individuos con antecedentes de abuso de drogas y/o alcohol. El riesgo de dependencia física al alprazolam, es más severo en pacientes tratados con dosis altas (más de 4 mg diarios) y por períodos de tiempo prolongados (8 a 12 semanas) que después de tratamientos de corta duración. Síntomas de abstinencia: Los síntomas observados luego de la discontinuación del tratamiento con alprazolam en monoterapia fueron: dificultad de la concentración, parestesias, movimientos anormales, embotamiento, calambres y sacudidas musculares, diarrea, náuseas, vómitos, trastornos de la visión, irritabilidad, disminución del apetito, pérdida de peso, incremento de la percepción sensorial y trastornos del olfato. Otros síntomas como ansiedad e insomnio, registrados con frecuencia, se pueden atribuir a la reaparición de la enfermedad, a un fenómeno de rebote o a la abstinencia. El riesgo de padecer crisis convulsivas puede ser incrementado con dosis superiores a los 4 mg/día. Ansiedad interdosis: En los pacientes con trastorno de pánico que reciben dosis de mantenimiento, puede desarrollarse ansiedad interdosis y ansiedad matutina, circunstancias que indican el desarrollo de tolerancia o la existencia de un intervalo prolongado entre las dosis. Ambos casos se atribuyen a que la dosis prescripta no es suficiente para mantener niveles plasmáticos por encima del rango necesario para prevenir síntomas de abstinencia, recaídas o rebote. En estas situaciones se recomienda acortar el intervalo interdosis o administrar alprazolam de liberación controlada. PRECAUCIONES: Como con cualquier otro psicofármaco, se deben tener las mismas precauciones con el alprazolam cuando se lo administra a pacientes severamente deprimidos o en aquellos en los cuales pueden existir ideas o planes de suicidio. En los pacientes ancianos y debilitados, utilizar la menor dosis efectiva para evitar el desarrollo de ataxia o sedación excesiva. Precaución en los pacientes con compromiso de las funciones renal, hepática o pulmonar. Se informaron episodios de hipomanía y manía asociados con el uso de alprazolam en pacientes con depresión. El alprazolam tiene un débil efecto uricosúrico. Interacciones con otras drogas: Las benzodiazepinas potencian los efectos depresores sobre el SNC cuando se administran junto con psicotrópicos, anticonvulsivantes, antihistamínicos, alcohol y analgésicos opioides. Otras interacciones son con: imipramina, fluoxetina, propoxifeno, anticonceptivos orales, carbamazepina, nefazodona, fluvoxamina, cimetidina, diltiazem, disulfiram, isoniazida, antibióticos macrólidos como eritromicina y claritromicina y asimismo, el jugo de pomelo. Posible interacción con sertralina, paroxetina, ergotamina, amiodarona, nicardipina, nifedipina y ciclosporina. Interacciones con pruebas de laboratorio: Las benzodiazepinas pueden interferir con las pruebas de captación tiroidea, disminuyendo la captación de iodo radiactivo. Embarazo: Debe considerarse que los niños nacidos de madres que están recibiendo benzodiazepinas pueden sufrir riesgo de síndrome de abstinencia durante el periodo post-natal, flaccidez neonatal y trastornos respiratorios. Existe un aumento en el riesgo de malformaciones congénitas durante el primer trimestre del embarazo. Lactancia: Las mujeres que deben usar alprazolam no deben amamantar. Uso en pediatría: No han sido establecidas la seguridad y efectividad del uso de alprazolam en niños menores de 18 años. REACCIONES ADVERSAS: Los efectos colaterales de alprazolam suelen observarse generalmente al comienzo del tratamiento y habitualmente desaparecen durante el transcurso del mismo. Los más comunes fueron: somnolencia y embotamiento. Las reacciones adversas ocasionales (observadas entre un 1 y 10% de los casos) son: Trastornos cardiovasculares: palpitaciones/taquicardia. Trastornos del oído y laberínticos: vértigo. Órganos de los sentidos: visión borrosa. Trastornos gastrointestinales: diarrea, vómitos, dispepsia, dolor abdominal, boca seca, constipación, náuseas, dolor laringofaríngeo. Trastornos generales: malestar, debilidad, dolor toráxico. Trastornos músculo-esqueléticos y del tejido conectivo: dolor lumbar, calambres musculares, sacudidas musculares, artralgia, mialgia, dolor en los miembros. Trastornos del sistema nervioso: cefaleas, mareos, temblores, falta de atención, parestesias, diskinesias, hipoestesias, hipersomnia. Trastornos psiquiátricos: irritabilidad, insomnio, nerviosismo, sensación de irrealidad, aumento de la libido, agitación, despersonalización, pesadillas, depresión, desorientación, confusión, ansiedad. Trastornos renales y urinarios: dificultades en la micción. Trastornos respiratorios, toráxicos y mediastinales: congestión nasal, hiperventilación, disnea, rinitis alérgica. Trastornos de la piel y tejido subcutáneo: aumento de la sudoración, prurito. PRESENTACIONES: ALPLAX® 0,25-0,50-1: envases con 30 y 60 comprimidos ranurados. ALPLAX® 2: envases con 30 y 60 comprimidos multirranurados. ALPLAX® XR 0,50-1-2: envases con 20 comprimidos de liberación controlada. GADOR S.A. Darwin 429 - C1414CUI - Buenos Aires - Tel: (011) 4858-9000. Para mayor información, leer el prospecto interior del envase o consultar en www.gador.com.ar. Fecha de última revisión: Ago-2007.

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