El punto de mira en la DISFUNCIÓN CEREBELOSA en adultos
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46 Nursing2018 | Volumen 35 | Número 3 SE SABE desde hace mucho tiempo que el cerebelo es fundamental para la función motora suave y precisa y para el equilibrio. La combinación de inestabilidad postural y marcha tambaleante es un signo de disfunción cerebelosa, y frecuentemente las caídas se deben a trastornos posturales y a ataxia. Durante muchos años se pensaba que los trastornos posturales y de equilibrio de la disfunción cerebelosa no podían tratarse. Sin embargo, algunos estudios recientes indican que la rehabilitación puede mitigar los trastornos posturales asociados con la ataxia cerebelosa y puede ayudar a reducir o prevenir caídas y lesiones 1 . Además, está ampliamente aceptado que el cerebelo tiene una participación signifcativa en los procesos cognitivos y neuropsiquiátricos. Las pruebas recientes respaldan la teoría de que las funciones ejecutivas como la cognición, la conducta, la personalidad, la toma de decisiones, el juicio y la moderación del comportamiento social dependen de la integridad del cerebelo 2 . En este artículo abordamos la teoría actual de la función del cerebelo y las implicaciones para la práctica de enfermería, incluido el método de evaluación de la disfunción cerebelosa. Anatomía y fisiología del cerebelo El cerebelo, que en latín signifca “cerebro pequeño”, se ubica debajo de la tienda del cerebelo, en la fosa craneal posterior (v. el cuadro Cartografía de la anatomía del cerebelo). Aparte de infuir en la función motora y de mantener la postura y el equilibrio, esta estructura recibe, procesa y modula la información somatosensorial, visual, auditiva, vestibular y propioceptiva de todas las regiones Vincent M. Vacca, Jr., MSN, RN, CCRN, SCRN, ENLS El punto de mira en la DISFUNCIÓN CEREBELOSA en adultos Janulla/iStock
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46 Nursing2018 | Volumen 35 | Número 3
SE SABE desde hace mucho tiempo que el cerebelo es fundamental para
la función motora suave y precisa y para el equilibrio. La combinación de
inestabilidad postural y marcha tambaleante es un signo de disfunción cerebelosa,
y frecuentemente las caídas se deben a trastornos posturales y a ataxia.
Durante muchos años se pensaba que los trastornos posturales y de equilibrio
de la disfunción cerebelosa no podían tratarse. Sin embargo, algunos estudios
recientes indican que la rehabilitación puede mitigar los trastornos posturales
asociados con la ataxia cerebelosa y puede ayudar a reducir o prevenir caídas y
lesiones1.
Además, está ampliamente aceptado que el cerebelo tiene una participación
significativa en los procesos cognitivos y neuropsiquiátricos. Las pruebas
recientes respaldan la teoría de que las funciones ejecutivas como la cognición,
la conducta, la personalidad, la toma de decisiones, el juicio y la moderación del
comportamiento social dependen de la integridad del cerebelo2.
En este artículo abordamos la teoría actual de la función del cerebelo y las
implicaciones para la práctica de enfermería, incluido el método de evaluación de
la disfunción cerebelosa.
Anatomía y fisiología del cerebeloEl cerebelo, que en latín significa “cerebro pequeño”, se ubica debajo de la
tienda del cerebelo, en la fosa craneal posterior (v. el cuadro Cartografía de la
anatomía del cerebelo). Aparte de influir en la función motora y de mantener la
postura y el equilibrio, esta estructura recibe, procesa y modula la información
somatosensorial, visual, auditiva, vestibular y propioceptiva de todas las regiones
Vincent M. Vacca, Jr., MSN, RN, CCRN, SCRN, ENLS
El punto de mira en la
DISFUNCIÓN CEREBELOSA en adultos
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del cerebro. El cerebelo funciona como
un circuito de retroalimentación rápido y
correctivo que suaviza, coordina y secuencia
movimientos3,4.
Como está conectado con el córtex visual
y con los núcleos motores vestibular y
ocular, el cerebelo también es fundamental
para suavizar los movimientos de los
ojos. Los circuitos que hay dentro del
cerebelo ayudan a controlar diferentes
comportamientos sensomotores como
sentarse, ponerse de pie, caminar, alcanzar y
capturar algo4.
Entre las múltiples causas posibles de la
disfunción cerebelosa están la degeneración
relacionada con la edad, isquemia,
infarto, disección vascular, hemorragia,
infección, exposición a toxinas y lesión
traumática. A diferencia de una lesión en
la corteza cerebral, que da lugar a signos y
síntomas contralaterales a la lesión, el daño
unilateral del cerebelo genera disfunción
ipsilateral5.
Según el alcance de la disfunción
cerebelosa, un paciente puede tener uno
o una combinación de signos y síntomas
como cefalea, mareo, vértigo, náuseas,
vómitos, diplopía, visión borrosa, alteración
del habla (disartria) y debilidad motora
focal. Los signos clínicos también pueden
ser falta de coordinación en el movimiento,
falta de equilibrio, movimientos
extraoculares anormales como el nistagmo y
marcha anormal5.
El infarto cerebeloso representa el 3%
de todos los ictus isquémicos en Estados
Unidos, o unos 27.400 infartos cerebelosos
al año5. Con infarto cerebeloso anterior es
frecuente que se dé sordera, y con infarto
cerebeloso posterior puede aparecer hipo
intratable6.
Hallazgos de estudios recientesLas pruebas anatómicas, clínicas y de
neuroimagen han mostrado que el cerebelo
participa de manera significativa en
una variedad de funciones humanas: la
cognición, la atención, el aprendizaje,
la memoria funcional, la conducta social,
las emociones, los hábitos alimentarios, el
control de impulsos, sentimientos como
Cartografía de la anatomía del cerebelo
(A) Vista dorsal
del cerebelo que
indica las posiciones
de los lóbulos
anterior, posterior y
floculonodular y la
región del medio,
denominada vermis.
(B) Vista dorsal del
tronco del encéfalo
sin el cerebelo. Las
conexiones del cerebelo
al tronco del encéfalo se
indican con la presencia
de los pedúnculos
inferior, medio y
superior del cerebelo.
Vermis
Lóbulo anterior
Lóbulo posterior
Colículo superior
Colículo inferior
Velo medular superior
Pedúnculo cerebeloso superior
Pedúnculo cerebeloso medio
Pedúnculo cerebeloso inferior
Tubérculo grácil
Óbex Suelo del cuarto ventrículo
Lóbulo floculonodular (visto por el lado anterior)
Núcleo del fastigio
Núcleo dentadoNúcleo interpósito
Núcleos profundos del cerebelo
B
A
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el arrepentimiento, las creencias y los
trastornos neuropsiquiátricos7,8. Estudios
que emplean técnicas de imagen avanzadas
como la resonancia magnética (RM)
funcional han demostrado que la activación
del cerebelo aumenta cuando una persona
procesa tareas cognitivas y conductuales
más complejas. Nuevos datos respaldan
la función del cerebelo como modulador
de las funciones mentales, psicológicas y
sociales8-12.
Las pruebas de los estudios anatómicos,
clínicos y de imagen muestran que las
lesiones del cerebelo derecho generan
déficits verbales, mientras que las lesiones
del cerebelo izquierdo causan déficits
visuoespaciales. Las lesiones en una zona
del cerebelo denominada vermis se han
relacionado con alteraciones de conducta y
deterioro de las funciones ejecutivas como el
habla, el lenguaje, el juicio, la planificación
y el procesamiento de información8-12.
Ahora entendemos que el cerebelo
participa específicamente en ciertos
trastornos neuropsiquiátricos, como
la ansiedad, el trastorno por déficit de
atención e hiperactividad, el trastorno
bipolar, el trastorno depresivo mayor,
el trastorno del espectro autista y la
esquizofrenia. Por ejemplo, cada vez hay
más pruebas de que los múltiples circuitos
cerebrales y cerebelosos son anatómica y
funcionalmente anormales en pacientes con
trastorno del espectro autista2,9,11.
Se sabe desde hace tiempo que
la disfunción cerebelosa participa
directamente en las manifestaciones
motoras de la esclerosis múltiple como la
ataxia, la poca coordinación de las manos
y el temblor intencional. La disfunción
cerebelosa también está implicada en el
deterioro cognitivo que observamos en
pacientes con esclerosis múltiple12.
Aunque se sabe que el cerebelo tiene un
papel significativo en la cognición y en los
procesos neuropsiquiátricos, ahora estamos
empezando a comprender el alcance de su
implicación en estas disfunciones13.
Evaluación de la función del cerebeloLas siguientes pruebas y técnicas especiales
pueden ayudar al médico a evaluar
los signos y síntomas de la disfunción
cerebelosa.
Test de Romberg. Para evaluar el
sentido de posición, pida al paciente que se
mantenga de pie con los pies juntos y los
ojos abiertos, y que cierre los ojos durante
30-60 segundos. Observe su capacidad
para mantenerse recto, con solo un poco de
vaivén. Un paciente con ataxia cerebelosa
tendrá dificultades para estar con los
pies juntos, ya sea con los ojos abiertos o
cerrados13.
Movimientos alternativos rápidos.
Un paciente con disfunción cerebelosa
tendrá dificultades para hacer un
movimiento y justo después el mismo
movimiento en la dirección opuesta. Utilice
los ejercicios siguientes para evaluar este
tipo de disfunción13.
Pida al paciente que se toque el muslo
con una mano, que la gire y que vuelva a
tocarse el muslo con el dorso de la mano.
Pídale que repita estos movimientos tan
rápido como pueda y que luego haga
lo mismo con la otra mano. Observe la
velocidad, el ritmo y la suavidad de los
movimientos (v. el cuadro Evaluación de
movimientos alternativos rápidos).
Pida al paciente que se toque la falange
distal del pulgar con la punta del dedo
índice tan rápido como pueda. Vuelva a
observar la velocidad, el ritmo y la suavidad
de los movimientos.
Pídale que le golpee la mano con el
metatarso de cada pie sucesivamente y
observe la velocidad, el ritmo y la suavidad
de los movimientos13.
Movimientos de punta con punta.
La descoordinación en estos ejercicios,
que empeora con los ojos cerrados, indica
disfunción cerebelosa.
Evaluación de movimientos alternativos rápidos13
Pida al paciente que se golpee el muslo con una mano, que la gire y que vuelva a golpearse el muslo con el dorso de la mano. Pídale que repita estos movimientos tan rápido como pueda y que luego haga lo mismo con la otra mano.
Los circuitos que hay dentro del cerebelo ayudan
a controlar diferentes comportamientos
sensomotores como sentarse, ponerse de pie, caminar, alcanzar y capturar algo.
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Pida al paciente que toque el dedo índice
de usted con su dedo índice y luego su
nariz de forma alterna varias veces (el test
de dedo a nariz). Mueva su dedo para que
el paciente tenga que cambiar de dirección
y estirar totalmente el brazo para tocarlo.
Observe la precisión del movimiento y
mire si tiembla. La disfunción cerebelosa
puede hacer que el dedo no acierte al
principio y que aparezca un temblor
intencional hacia el final del movimiento13
(v. el cuadro Evaluación de temblores). Los
temblores intencionales desaparecen en
reposo y pueden empeorar a medida que
el paciente se acerca a un objeto14 (v. el
cuadro Glosario de términos).
Ponga su dedo en un punto donde el
paciente llegue estirando totalmente el brazo
y el dedo. Luego pídale que levante el brazo
por encima de la cabeza y que lo baje para
tocar el dedo de usted varias veces. Luego
pídale que haga lo mismo varias veces con
los ojos cerrados. Repita el ejercicio con el
otro brazo.
Pida al paciente que ponga un talón
sobre la rodilla opuesta y que lo deslice
por la espinilla hasta el dedo gordo (test
de talón por espinilla). Que lo repita con
los ojos cerrados. Que lo repita con el otro
pie. En la disfunción cerebelosa, es posible
que no acierte la rodilla con el talón y
que luego baje por la espinilla oscilando
de lado a lado. Tal vez el paciente levanta
demasiado el talón por la pérdida del
sentido de posición13.
En pacientes con disfunción cerebelosa,
estos movimientos de punta con punta son
torpes, inestables y de velocidad variable.
El paciente puede mostrar una desviación
continua hacia un lado.
Temblores. Los pacientes con disfunción
cerebelosa pueden tener una inclinación de
la cabeza anormal en reposo o un temblor
rítmico de la cabeza de lado a lado. Con
enfermedad cerebelosa extensa pueden
producirse movimientos involuntarios
anormales como espasmos mioclónicos y
movimientos coreiformes5.
Pide al paciente que coja un objeto; los
temblores aparecerán o se intensificarán a
medida que la mano se acerque al objeto.
Marcha. Pida al paciente que camine
en línea recta por la habitación o por el
pasillo, que gire y que vuelva mientras
usted observa la postura y el equilibrio.
Normalmente los brazos se balancean un
poco y el paciente gira suavemente sin
perder el equilibrio.
Pida al paciente que camine en línea
recta poniendo el talón del pie de delante
tocando los dedos del de atrás. Durante
este ejercicio es posible que se vea más
la marcha tambaleante y descoordinada
(ataxia) (v. el cuadro Evaluación de la
marcha del paciente). Pídale también que
camine sobre los dedos de los pies y
luego sobre los talones para evaluar el
equilibrio13.
Glosario de términos
La corea es un trastorno de movimiento involuntario hipercinético caracterizado por contracciones rápidas e imprevistas. Afecta principalmente a las extremidades, pero también puede afectar a la cara y al tronco. Los movimientos no siguen ningún patrón y tienen velocidad, tiempo y dirección variables18.
La mioclonía se caracteriza por movimientos involuntarios breves y espasmódicos causados por contracciones musculares (mioclonía positiva) o por inhibiciones (mioclonía negativa o asterixis). Los pacientes pueden describir la mioclonía como sacudidas, agitaciones o espasmos19.
El nistagmo, que deteriora la visión y la percepción de profundidad, se caracteriza por movimientos oculares involuntarios, repetitivos y descontrolados de lado a lado, de arriba abajo o circulares. La velocidad de los movimientos varía y normalmente afecta a los dos ojos. Este trastorno impide la visión estable de los objetos con los dos ojos20.
La disartria escándida altera el patrón del habla normal, con pausas anormalmente largas entre palabras o incluso entre sílabas. Se caracteriza por un habla lenta, mal articulada y monótona y se asocia con la ataxia motora oral14,18.
Los temblores son movimientos oscilatorios rítmicos causados por trastornos en las vías cerebelosas, como en la esclerosis múltiple. Los temblores intencionales o cinéticos no aparecen en reposo y pueden empeorar a medida que la mano del paciente se acerca al objeto14.
Evaluación de temblores13
Los temblores intencionales desaparecen en reposo y pueden empeorar a medida que el paciente alcanza un objeto.
Evaluación de la marcha del paciente13
La ataxia puede verse más claramente cuando el paciente camina en línea recta poniendo un pie delante del otro, tocándose.
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Nistagmo. Esta leve oscilación rítmica
de los ojos puede deteriorar la capacidad
de enfocarse en objetivos móviles o
inmóviles y aumenta el riesgo de caída.
Se puede evaluar examinando los
movimientos extraoculares y la agudeza
visual14.
Trastornos del habla. La disartria
escándida puede manifestarse como una
forma de hablar dificultosa y lenta y/o
explosiva. Puede haber pausas largas entre
palabras o incluso sílabas. Valore estos
signos iniciando una conversación con
el paciente u observe cuándo repite una
frase14,15.
Como existe la posibilidad de que
haya disfunción cognitiva, conductual,
mnemónica y emocional, estas funciones
también deben evaluarse5.
Implicaciones para la prácticaLa disfunción cerebelosa puede dar
lugar a muchos deterioros cognitivos,
conductuales, musculares, visuales y
de equilibrio; cualquiera de ellos puede
provocar complicaciones significativas
y afectar a la recuperación de lesiones o
enfermedades. Por ejemplo, la dificultad
para tragar puede provocar déficit
nutricional, deshidratación, respiración o
aspiración inadecuada, que puede causar
neumonía y requerir respiración asistida.
La enfermera del foniatra debería hacer
una prueba de deglución junto a la cama
antes de que el paciente beba, coma o se
medique por vía oral16.
Hay que hacer una evaluación validada
del riesgo de caída para determinar el
grado de riesgo e iniciar las intervenciones
preventivas adecuadas. La ataxia y la falta
de equilibrio estando de pie e incluso
sentado incrementan el riesgo de caídas y
lesiones. La marcha tambaleante aparecerá
con la cabeza inclinada hacia el lado de
la lesión cerebelosa, con un alto riesgo de
caerse hacia ese lado8,10.
Con la disfunción cerebelosa es frecuente
la fatiga y la debilidad, y también aumenta
el riesgo de caídas. Los pacientes con
problemas de visión tal vez no puedan
esquivar obstáculos y sortear escaleras, lo
que provocará caídas8,10.
En pacientes con disfunción cerebelosa,
los movimientos voluntarios como alcanzar
y coger algo suelen ser imprecisos. Esto
puede dar lugar a déficits en el autocuidado,
como la incapacidad de llevar a cabo
actividades cotidianas como vestirse,
asearse, lavarse y comer. Recuerde que
los pacientes tal vez no puedan sujetar un
bolígrafo y escribir de manera legible, o
teclear de manera precisa. Los trastornos
neuropsiquiátricos, de personalidad y
del estado de ánimo asociados con la
disfunción cerebelosa pueden requerir
intervenciones como terapia psicológica y/o
medicamentos1-3,17.
La disfunción cerebelosa puede interferir
significativamente en la capacidad de
un paciente de llevar a cabo actividades
cotidianas. Utilice los hallazgos de sus
evaluaciones para programar unos cuidados
que favorezcan la seguridad del paciente y
que optimicen su recuperación. ■
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Vincent M. Vacca Jr. es formador de enfermería clínica en la Unidad de Cuidados intensivos Neurológicos en el Brigham & Women’s Hospital de Boston, Massachusetts.
El autor ha declarado no tener ningún conflicto de intereses económicos relacionado con este artículo.
