Endocarditis

infecciosa (EI)Avances recientes

Introducción

Mortal sin tratamiento

Progresos

Sospecha Dx

Fiebre, soplo

cardíaco

Ecocardiograma inmediatamente ante

sospecha de EI

Trabajo multidisciplinario

Definiciones. TerminologíaInfección

endovascular

microbiana

Estructuras

intracardiacas

Grandes vasos

intratorácicos

Cuerpos extraños

intracardiacos

Lesión característica

Plaquetas

Eritrocitos

Fibrina

Células inflamatorias

Microorganismos

Terminología

Actividad y recurrencia de la enfermedad

Hemocultivos

Fiebre

Recurrente

Post erradicación foco previo

Persistente

Infección no erradicada

Activa

Terminología

Estado diagnóstico

Definitivo

Sospechoso

Posible

Patogénesis

Válvula nativa

Válvula protésica

ADVP

Localización

anatómica

Derecho

Izquierdo

Microbiología

Agente causal

Negativo

TerminologíaActividad Recurrencia

Terminología

diagnósticaPatología

Localización

anatómicaMicrobiología

Primer

episodioa

Definitivaa

Nativaa

Activa

resuelta

Recidivante

Recurrente

Sospecha

Posible

Protésica

temprana

Protésica

tardía

ADVP

Mitral,

aórtica,

tricúspie,

mural, etc

µorganismo

con cultivo (-)

serológica/

(-)

RPC (-)

histológica/

(-)

A Si las columnas “recurencia”, “terminología diagnóstica” y/o “patología” no tienen texto,

indica el primer episodio de EI (no recidivante o recurrente)

Ej: EI activa de la válvula mitral debida a Enterococcus faecalis

EtiologíaOrganismos en la base retrospectiva ICE

(Internacional Collaboration in Endocarditis)

Etiología. EI en ADVP1529 casos entre 1977 – 1993

Organismo Episodios (%)

Estafilococos aureus 1138 (74)

Estafilococos coagulasa-negativo 44 (3)

Estreptococo viridans 94 (6)

Enterococos 21 (1.5)

Otros estreptococos 37 (2)

Pseudomonas aeruginosa 12 (<1)

Otros aerobios gram – negativos 11 (<1)

Otros organismos 4 (<1)

Candida spp 18 (1.5)

Polimicrobiana 44 (3)

EI con cultivo negativo 106 (7)

Prevención de la EI

Antibióticos

Antes bacteremia

Adhesión / multiplicación

Enfermedades cardiacas en la que está

indicada la profilaxis antimicrobiana

Prótesis valvulares cardiacasa

Malformaciones cardiacas congénitas complejas y cianóticasa

Endocarditis infecciosa previaa

Conductos sistémicos o pulmonares establecidos

quirúrgicamentea

Enfermedades valvulares cardiacas adquiridas

Prolapso de la válvula mitral con regurgitación valvular o

engrosamiento valvular severo

Malformaciones congénitas del corazón no cianóticas (excepto

CIA tipo ostium secundum), incluidas las válvulas aórticas

bicúspides

Miocardiopatía hipertrófica

Procedimientos diagnósticos y terapéuticos

relacionados con el desarrollo de bacteriemia

Broncoscopia (broncoscopio rígido)

Cistoscopia durante la infección del tracto urinario

Biopsia del tracto urinario/próstata

Procedimientos dentales con riesgo de traumatismo gingival/mucosa

Tonsilectomía y adenoidectomía

Dilatación esofágica/escleroterapia

Instrumentación de conductos biliares obstruidos

Resección transuretral de próstata

Instrumentación/dilatación uretral

Litotripsia

Procedimientos ginecológicos en presencia de infección

Regímenes antibióticos profilácticos

Procedimientos dentales, orales, respiratorios y esofágicos

No alérgicos a la penicilina

Amoxicilina 2,0 g (niños 50 mg/kg) v.o. 1 h antes del

procedimiento

Incapacidad de administración oral: Amoxicilina o

ampicilina 2,0 g (niños 50 mg/kg) i.v. 30 min – 1 h antes

del procedimiento

Alérgicos a la penicilina

Clindamicina 600 mg (niños 20 mg/kg) o

azitromicina/claritromicina 500 mg (niños 15 mg/kg) 1 h

antes del procedimiento

Regímenes antibióticos profilácticos

Procedimientos genitourinarios y gastrointestinales

No alérgicos a la penicilina

riesgo:

Ampicilina o amoxicilina 2,0 g I.V + gentamicina 1,5 mg/kg I.V 30’ – 1 h

Ampicilina o amoxicilina 1,0 g V.O 6 h después

riesgo

Ampicilina o amoxicilina 2,0 g I.V (niños 50 mg/kg) 30 min – 1 h antes o

amoxicilina 2,0 g (niños 50 mg/kg) v.o. 1 h antes

Alérgicos a la penicilina

riesgo

Vancomicina 1,0 g (niños 20 mg/kg) durante 1 – 2 h antes, más

gentamicina 1,5 mg/kg/i.v. o i.m.

riesgo

Vancomicina 1,0 g I.V

Criterios que indican sospecha EI

grado sospecha clínica

Urgente ETE y hospitalización

Nueva lesión valvular / soplo regurgitante

Evento(s) embólico(s) de origen desconocido

Infarto cerebral y renal

Sepsis de origen desconocido

Hematuria, glomerulonefritis y sospecha de

infarto renal

Fiebre más……..

Fiebre más……

Material protésico intracardiaco

Arritmias ventriculares o trastornos de la

conducción de nuevo desarrollo

Sintomas nuevos de insuficiencia cardiaca

Hemocultivos

Si el µorganismo es típico de EVN/EVP

Manifestaciones cutáneas (Osler, Janeway)

Janeway

Osler

Fiebre más.....

Manifestaciones oftalmológicas

(Roth)

Infiltrados pulmonares multifocales

de evolución rápida (EI derecha)

Abscesos periféricos de origen

desconocido

Renales, esplénicos, vertebrales

Indicación ETE con ETT (-)

Sospecha clínica elevada

Bacteremia por estafilo

Exista sospecha EVP

ETT sospecha

o probabilidad complicaciones

asociadas

Antes de la cirugía cardiaca durante

la EI activa

Algoritmo de uso de ETT y ETE ante

sospecha de EISospecha de EI

ETT inmediata

Afectación del material protésico

(-)

(-)Imagen de buena calidad

ETT “positivo”

Sospecha o confirmación

de complicaciones o

cirugía durante la EI activa

Sospecha clínica

Baja Alta

ETE

(-)

Endocarditis de la válvula aórtica y

absceso de la raíz aórtica

Técnicas estándar de hemocultivo

Tres o > muestras

Intervalo mínimo: 1 hora

Sin tener en cuenta Tº del paciente

Tratamiento antibiótico previo

Esperar, si es posible, 3 días

Antes de tomar nuevas muestras de

sangre

Tratamiento

Inicialmente debe ser dirigido por

hallazgos clínicos y microbiológicos.

Todo el tratamiento antibiótico en

este tipo de enfermedad con

potenciales complicaciones fatales

debe ser intrahospitalario

Cardiol Clin 2003;21:147–158

Tratamiento antibiótico empírico

Tratamiento antibiótico para la EVN y

EVP debida a estreptococos

EVN: Sensibilidad completa a la penicilina (CMI ≤ 0,1 mg/l)

Pacientes ≤ 65 años,

valores normales de

creatinina

Penicilina G 12-20 MU / 24 h I.V

dividida en 4-6 dosis durante 4

semanas, además de gentamicina 3

mg/kg/24 h I.V (máximo 240 mg/día)

dividida en 2-3 dosis durante 2

semanas

Las mismas condiciones

mencionadas en el punto

anterior y evolución sin

complicaciones y rápida

respuesta clínica a la

terapia

Penicilina G 12-20 MU/24 h i.v.,

dividida en 4-6 dosis durante 2 ó 4

semanas con tratamiento ambulatorio

tras 7 días de tratamiento hospitalario

Tratamiento antibiótico para la EVN y

EVP debida a estreptococos

EVN: Sensibilidad completa a la penicilina (CMI ≤ 0,1 mg/l)

Pacientes ≥ 65

años y/o de Cr,

o alergia a la

penicilina

Penicilina G adaptada a la función renal

durante 4 semanas o ceftriaxona 2 g/24 h I.V

en dosis única durante 4 semanas

Pacientes

alérgicos a la

penicilina y

cefalosporinas

Vancomicina 30 mg/kg/ 24 h I.V dividida en 2

dosis durante 4 semanas

Tratamiento antibiótico para la EVN y

EVP debida a estreptococos

Sensibilidad a la penicilina (CMI 0,1 mg/l - 0,5 mg/l) o

EVP

Penicilina G 20-24 MU / 24 h I.V., I.V dividida en 4 - 6

dosis o ceftriaxona 2 g/ 24 h I.V en dosis única durante 4

semanas además de gentamicina 3 mg/kg/ 24 h i.v.

dividida en 2 - 3 dosis durante 2 semanasc, seguida de

ceftriaxona 2 g/ 24 h i.v. durante 2 semanas adicionales

Tratamiento antibiótico para EI debida a

enterococos y estafilococos resistentes a la

penicilinaPenicilina CMI ≤ 8 mg/l y

gentamicina CMI < 500 mg/l

Penicilina G, 16-20 UM dividida en 4-6 dosis

además de gentamicina 3 mg/kg

i.v. dividida en 2 dosis durante 4 semanas

Pacientes alérgicos a la

penicilina con enterococos

aislados sensibles a la

penicilina/gentamicina

Vancomicina 30 mg/kg/día i.v. dividida en 2

dosis además de gentamicina durante 6

semanas

Cepas resistentes a la

penicilina, CMI > 8 mg/l

Vancomicina además de gentamicina durante

6 semanas

Cepas resistentes a la

vancomicina, incluidas las

cepas con baja resistencia a la

vancomicina (CMI 4-16 mg/l) o

alta resistencia a la

gentamicina

La asistencia de un microbiólogo

experimentado es imprescindible. Si fracasa

la terapia antimicrobiana.se considerará el

reemplazo temprano de la válvula

Tratamiento antibiótico para la EI

por estafilococos

Endocarditis de válvula nativa

SASM sin

alergia a la

penicilina

Oxacilina 8-12 g/24 h I.V en 3-4 dosis durante al

menos 4 semanas más gentamicina 3 mg/kg/24

h I.V (máx 240 mg/día) en 2-3 dosis durante los 3-

5 primeros días del tratamiento

SASM con

“alergia” a la

penicilina

Vancomicina 30 mg/kg/24 h I.V en 2 dosis durante

4-6 semanas MAS gentamicina 3 mg/kg/24 h I.V

(máx 240 mg/día) en 2-3 dosis durante los

primeros 3-5 días del Tratamiento

SARM Vancomicina 30 mg/kg/24 h I.V en 2 dosis durante

6 semanas

Tratamiento antibiótico para la EI por

estafilococos

Endocarditis de material protésico/prótesis de

válvulas cardíacas

SASM Oxacilina 8-12 g/24 h I.V en 3-4 dosis más

rifampicina 900 mg/24 h I.V en 3 dosis ambas

durante 6-8 semanas más gentamicina 3 mg/kg/24 h

I.V (máximo 240 mg/día) en 2-3 dosis durante las

primeras 2 semanas de tratamiento

SARM, SCN Vancomicina 30 mg/kg/24 h I.V en 2 dosis durante 6

semanas más rifampicina 900 mg/24 h I.V en 3 dosis,

más de gentamicina 3 mg/kg/24 h I.V (máx 240

mg/día) dividida en 2-3 dosis, todas durante 6-8

semanas

Terapia empírica

En EHN o germen causal no identificado

Infección electrodos

dispositivos

ADVPEI causada por µorganismos de difícil

erradicación (persistencia de hongos) o

bacteremia por al menos siete días, aún

adecuada terapia antimicrobiana

Vegetaciones de la válvula tricúspide ≥

20 mm persistentes después de embolia

pulmonar recurrente con o sin falla

cardiaca derecha

Complicaciones cardiacas

Terapia antimicrobiana inadecuada,

abscesos miocárdicos y/o

paravalvulares, vegetaciones

grandes, miocarditis/pericarditis

Complicaciones renales

Glomerulonefritis, bacteriuria

Causas posibles de fiebre

persistente en pacientes con EI

Causas posibles de fiebre

persistente en pacientes con EI

Complicaciones neurológicas

Embolia cerebral, aneurismas micóticos, meningitis

Complicaciones pulmonares

Embolia pulmonar, pleuritis exudativa

Otras complicaciones embólicas del bazo, articulaciones y vertebras

Líneas infectadas

Embolismo séptico esplénico

Manejo de complicaciones

Eventos embólicos:

Antimicrobianos rápido y

efectivos prevenir embolias

riesgo de episodios

recurrentes

Si la cirugía no se realiza en una

fase temprana, es aconsejable

esperar 3 – 4 semanas

Manejo de complicaciones

Falla cardiaca aguda

Emergencia quirúrgica

Falla renal

Mal pronóstico

Arritmias y trastoronos de la

conducción

Miocarditis T.V.

Cirugía en la endocarditis activa de

válvulas nativasI.C.C por

regurgitación aórtica

aguda.

I.C.C por

regurgitación mitral

aguda.

Cirugía en la endocarditis activa de

válvulas nativas

Cirugía en la endocarditis activa de

válvulas nativas

Fiebre persistente

Bacteremia durante > 8 días a pesar de

una adecuada terapia antimicrobiana

Abscesos, seudoaneurismas,

comunicaciones anormales

Fístulas o ruptura de una o más válvulas

Trastornos de conducción

Miocarditis

Cirugía en la endocarditis activa de

válvulas protésicas

Presentación temprana de EVP

< 12 meses tras la implantación valvular

EVP tardía complicada con disfunción protésica

Fugas perivalvulares significativas

Obstrucción valvular

Hemocultivos positivos persistentes

Formación de abscesos

Trastornos de la conducción

Vegetaciones grandes

Estafilococos

Cirugía en la endocarditis activa de

válvulas protésicas