A PROPÓSITO DE UN CASO

Esperanza MadridR1 Medicina

Intensiva

CASO CLÍNICO

Motivo de consulta: Mujer de 78 años con fiebre e hipoglucemia

Antecedentes personales:Dudosa alergia a la penicilina- Social: Vive con su marido enfermo de Alzheimer yuna cuidadora.- Cognitivo: no deterioro cognitivo aparente- Funcional: parcialmente dependiente para AVD.- Hábitos tóxicos: ex-fumadora >1 año. No otros tóxicos.

Antecedentes patológicos y quirúrgicos:

- HTA en tratamiento farmacológico- DM2 de 8a de evolución, insulinodependiente. Complic. micro y macrovasculares.- ECVA isquémico en 07/13. RMN: lesión isquémica frontal D subaguda y lesiones

isquémicas subagudas en protuberancia y tálamo izq. - Sd. ansioso-depresivo.- Arteritis de Horton diagnosticada en ingreso en 09/13 en hospital privado a raíz

de un sd. febril con anemización y dolores musculares de meses de evolución junto con amaurosis fugax y elevación de VSG y PCR. Biopsia de la arteria temporal normal. Mejoría del cuadro con esteroides. Se realizaron hemocultivos: + para E.faecalis, inicialmente tratado con ceftazidima + levofloxacino y tras resultado de antibiograma se continuó únicamente con levo.

- Bocio multinodular endotorácico en año 2000 tratado con tiroidectomía. Hipotiroidismo postquirúrgico en tratamiento sustitutivo.

- Asma bronquial desde los 40a. Numerosos ingresos en hospital privado por infecciones respiratorias con broncoespasmo tratadas con amoxi-clav y levofloxacino.

- Cardiopatía isquémica. Angina de pecho en 10/04 que requirió ingreso en UCI de hospital privado,

realizándose coronariografía que mostró arterias coronarias sin lesiones, con trayecto intramiocárdico de la DA media. ETT que demostró una FE conservada.

Angina de esfuerzo inestable en 08/12. Ergometria no concluyente. ETT: AI 48mm, no IM, raíz aórtica ligeramente calcificada, FEV 60% sin alteraciones segmentarias de la contractilidad. Se realizó revascularización percutánea con implantación de 2 stents vasoactivos en DA y D1, con buen resultado angiográfico.

- Carcinoma de mama izq en 2001, tratado con mastectomía (no QT ni RT). - Hernia de hiato. ERGE.- IRC estadío III. Quistes renales simples. Pielonefritis de repetición. - Cesárea, complicada con abceso de Douglas y eventración en 2010, junto con TEP

postoperatorio.- Hiperuricemia.- Ingreso en 01/13 en hospital privado por anemia y deposiciones negruzcas esporádicas,

con sospecha de HDA. EDA: globos venosos en 1/3sup esófago, resto normal. Colonoscopia: pólipo sesil 1cm (no resecado por estar doblemente antiagregada ) y erosión en recto con superfície hemática (posiblemente 2ª a enema de limpieza ultilizado para la preparación), resto normal.

- Osteoartrosis generalizada.- Intervenida por incontinencia urinaria.

Medicación habitual: Alopurinol 100mg (0-0-1), pantoprazol 40mg (1-0-0), levotiroxina 75mg (1-0-0), nitroglicerina parches sc 10mg,paroxetina 20mg (0’5-0-0), clopidogrel 75mg (1-0-0), insulina Novomix 30 (30-18-16),metformina-sitagliptina 50/1000mg (1-0-1), prednisona 45mg/24h, torasemida.

Enfermedad actual:Mujer de 78 años que acude a urgencias de nuestro centro el 5/10/13 por inicio ese díade cuadro de MEG, debilidad , mareo y fiebre de hasta 38ºC junto con hipoglucemia(49mg/dL). Refiere también poliaquiúria de 1 día de evolución, sin disúria ni hematúria. Niega dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, tos, expectoración, disnea y dolortorácico. Niega ayunos, falta de ingesta o aumento de la actividad física.Refiere que desde 08/12 ha presentado picos febriles y descompensaciones glucémicasque han requerido varios ingresos hospitalarios con necesidad de tratamiento antibiótico.

Exploración física:

37’5ºC, 105lpm, 120/56mmHg, sat 99%aa.

- NH y NC. No IY. No adenopatías.- NRL: consciente y orientada. Habla fluída, lenguaje normal. PICNR, MOEs

conservados, resto de PPCC sin alteraciones. Leve hemianopsia izq en campimetría por confrontación, no diplopia. BM 5/5 global, no alteraciones de la sensibilidad. Leve dismetría D-N y temblor intencional. Romberg dudoso a la D. ROTs presentes y simétricos.

- AC: rítmico, soplo sistólico IV/VI más acentuado en foco mitral.- AR: sibilantes espiratorios aislados, crepitantes en ambas bases.- ABD: globuloso, blando y depresible. No doloroso a la palpación, sin masas ni

megalias ni signos de irritación peritoneal. - EEII: ligero edema en ambos pies. Pulsos periféricos presentes y simétricos.

Qué pruebas solicitar en urgencias?

Exploraciones complementarias:

- Analítica: leucos 11’8x10^3/uL con desv. izq (linfocitos abs 620), Hb 7’99g/dL, Htc 25’2%. plaquetas 161000/uL, glucosa 35mg/dL , urea 84mg/dL, creatinina 0’95mg/dL.

- Gasometría aa: pH: 7.56 pO2: 86.3 pCO2: 31.1 Bic: 27, Sat: 97% .- A. orina: normal. - Rx tórax: discreta cardiomegalia, dudoso patrón pulmonar intersticial sin

condensaciones.- ECG : RS a 95lpm, eje 0º, no alteraciones de la repolarización.

Orientación diagnóstica:- Hipoglucemia, secundaria a ADOs/Insulina - Síndrome febril sin foco

Se cursa ingreso en Medicina Interna

Qué pruebas solicitar al ingreso?

- Analítica ingreso: leucos 7’84x1^03/uL (N 86’2%, L 10’7%), hematíes 3’01x10^6/uL, Hb 7’99g/dL, Htc 25’2%, VCM 81 fl. PT 95%, INR 1’04. Glucosa 114mg/dL, urea 87mg/dL, creatinina 1’1mg/dL, prot totales 51’3g/L, albúmina 28’6g/L, Na 139meq/L, K 4meq/L, Cl 100mmol/L. PCR 4 mg/dL, VSG 47 mm/h.

- Estudio hormonal: PTH 39 pg/mL, 25-OH-D3 17ng/mL. TSH 3’19, fT4 0’91ng/mL. NTproBNP 3149mg/dL.

- Urocultivo: negativo- Hemocultivos: E. faecalis sensible a la penicilina.

- ETT (8/10): imagen redondeada vibrátil en velo no coronario de válvula aórtica, que podría ser compatible con vegetación. Imagen 7x4mm en cara ventricular del velo mitral posterior, de aspecto flagelado y móvil, compatible con vegetación. FE VI 75%.

- ETE (9/10): confirmación de vegetaciones sobre válvula mitral (cara ventricular) y aórtica (velo no coronario 12x5mm), con insuficiencia mitral y FE VI conservada.

Orientación diagnóstica?Alguna prueba/examen más?

- PIC OFT: FO: OD: papila normal; OI: palidez papilar con posible atrofia, resto sin alteraciones.

- Estudio del hierro: Anemia ferropénica →transfusión 2 CCHH.- Análisis orina 24h: diuresis 3400mL, ClCr 35mL/min, prot <0’07g/L,

microalbuminúria 23’8mg, Na 95meq/L, K 27’8meq/L.- Hemocultivos de control (5-7 dias tras inicio ATB): negativos.

- ETT control (14/10): vegetaciones sobre válvula mitral y aórtica, IAo severa e IM moderada- severa, con FE normal y Pr pulmonares no elevadas.

- ETT(18/11): Sin cambios respecto a estudio/s previo/s. Función sistólica global normal, insuficiencia mitral ligera-moderada, insuficiencia aórtica moderada-severa, vegetaciones/endocarditis sobre válvula mitral y aórtica.

- TC arterias pulmonares: no defectos de repleción en las arterias pulmonares que sugieran TEP. No condensaciones pulmonares. Atelectasias en LII. Calcificaciones de las válvulas aórtica y mitral. Ateromatosis aórtica y de las arterias coronarias. No signos de derrame pleural ni pericárdico.

- Angio RMN cerebral (11/11): microangiopatía crónica, signos de atrofia cerebral difusa. No evidencia de estenosis ni malformaciones en los vasos principales.

Tratamiento y evolución:

Dada la presencia de soplo cardíaco de nueva aparición (mitral y aórtico) y los hallazgos del ETT y ETE la paciente fue diagnosticada de EI sobre válvula nativa por E. faecalis. Tratamiento:

- Inicialmente con vancomicina + gentamicina (alergia a la penicilina). - Desensibilización a la penicilina: ampicilina+ ceftriaxona, sin incidencias.

Ha cumplido 6 semanas de tratamiento, con hemocultivos de control -. Se citará en CCEE de Infecciosas para hemocultivos post-tratamiento (1sem+1mes)

Fue valorada por cardiología por la insuficiencia mitral moderada, presentándose en sesión médico-quirúrgica y decidiéndose tratamiento médico y seguimiento en CCEE, ya que la paciente no había presentado en ningún momento clínica de insuficiencia cardíaca y se mantuvo desde el ingreso estable clínica y hemodinámicamente, sin complicaciones.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

CRITERIOS DE DUKE [2 mayores; 1 mayor+3 menores; 5 menores]

MAYORES

1. Hemocultivo positivo:- Microorganismo típico de EI (2 hemocultivos diferentes): S.viridans, S.bovis, HACEK, S. aureus.- Enterococos adquiridos en la comunidad en ausencia de un foco primario - Hemocultivo positivo persistente, definido como la recuperación de un microorganimos compatible con EI a partir de:

• Hemocultivos extraidos con una separación >12h• 3 o la mayoría de 4 o más hemocultivos diferentes, con una separación de por lo menos 1h entre la extracción del

primero y el último• Un solo resultado positivo de cultivo de C. Burnetti o un título de Ac IgG de fase I >1:800.

2. Signos de afectación endocárdica:-Ecocardiograma positivo

• Tumoración intracardíaca oscilante en una válvula, en las estructuras de apoyo o en la vía de chorros de insuficiencia o en material implantado, en ausencia de una explicación anatómica alternativa.

• Absceso • Nueva deshinencia parcial de una prótesis valvular.

- Nueva insuficiencia valvular (el aumento o cambio de un soplo preexistente no es suficiente)

MENORES

1. Predisposición: cardiopatía presisponente o ADVP.

2. Fiebre >38ºC

3. Fenómenos vasculares: embolia arterial relevante, infartos pulmonares sépticos, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales, lesiones de Janeway.

4. Fenómenos inmunitarios: GN, nódulos de Osler, manchas de Roth, FR.

5. Datos microbiológicos: hemocultivo + que no cumple criterios mayores o signos seroógicos de infección activa por un microorganismo compatible con EI.

ENTEROCOCOS

• Historia: Inicialmente llamados Estreptococos del grupo D (Lancefield, 1930s). 1980s reclasificados a un nuevo género: Enterococos.• Presentes en el tracto digestivo y ocasionalmente en uretra anterior de la

mayoría de humanos y animales, así como en heces y aguas fecales.

• Microbiología: Reactividad con antisuero del grupo D de Lancefield Capacidad para crecer en medios con alto contenido en sal (6’5%NaCl) y pH

alto (9’6). Capacidad de crecimiento a 10ºC y 40ºC. Supervivencia a 60ºC durante 30

minutos. Hidrolizan esculina en presencia de bilis. Productores de pirrolidonil

arilamidasa (PYR) Mayoría α ó γ-hemolíticos

• Mecanismo de transmisión principal: contacto (manos del personal sanitario)

Cocos Gram+, catalasa -, anaerobios facultativos. Forma oval. Cadenas de corta-media longitud. Mayoría inmóviles.

• Factores que favorecen el sobrecrecimiento: Inmunosupresión o comorbilidades graves Larga estancia hospitalaria. Contacto con colonizados o infectados. Procedimientos invasivos Uso de ATB de amplio espectro o vancomicina Uso de inhibidores bomba protones (↑pH)

• Resistencias intrínsecas a antibióticos: relativamente resistentes al efecto bactericida de los inhibidores de la síntesis de pared bacteriana (penicilina, ampicilina y vancomicina) e impermeables a los aminoglucósidos.

Se requiere la combinación de dos agentes para alcanzar niveles bactericidas para el tratamiento de infecciones graves.

• Capacidad de adquirir nuevos genes/mutaciones (sobretodo tras exposición a antibióticos) que les proporcionan resistencia de diferentes formas. Ej. citolisina, gelatinasa, serin proteasa, proteina Gls 24, plásmido codificante de proteina con dominio hialuronidasa, substancia agregante codificada por plásmidos , proteina Ace, proteína ElrA, betalactamasas, alteración de las PBP, etc.

- Proteina de superfície Esp: implicada en formaciónn de biofilms que facilitan la colonización de las válvulas cardíacas.

- Proteina Acm (adhesina de colágeno) en E. Faecium (adherencia primaria) - Proteinas de superficie de los pilis (adherencia) (PilA en E. Faecium y EbpC pilin proteina en E.

faecalis)

• Especies:

E. faecalis: S a ampicilina, R a quinupristina-dalfopristina (85-90%) E. faecium: R a ampicilina ,S a quinupristina-dalfopristina. Resistencias de

moderado-alto nivel (MIC 250mcg/mL) a tobramicina (<10%. Incidencia creciente desde desarrollo de resistencia a vanco y ampi, actualmente >38% en EEUU)

No faecalis-no faecium: E. gallinarum, E. casseliflavus, E. flavescens, etc. Resistencia de bajo nivel a vancomicina, sensibles a teicoplanina.

**Siempre solicitar tests de susceptibilidad a ampi, peni, vanco, genta y estrepto asi como test de producción de betalactamasas!!

E. faecalis, E. faecium, E. gallinarum, E. durans, E. avium, E. raffinosus, E. pallens, E. gilvus, E. cecorum, E. malodoratus, E. italicus, E. sanguinicola, E. mundtii, E. casseliflavus/flavescens, E. dispar, E. hirae, E. pseudoavium, E. bovis

• Mecanismo de resistencia a ATB:

- Betalactámicos: (+ E.faecium) Sistema autolítico enzimático bacteriano defectuoso (hace q los betalactámicos solo sean

bateriostáticos) Producción de B-lactamasas mediada por plásmidos (E.faecalis y E.faecium) Modificación de las PBP (E.faecium y E.raffinosus) Resistencia paradójica en alguna cepas (+ dosis, +resistencia, sobretodo cuando hay alta

concentración de bacterias (p.e. Vegetaciones de la EI))

- Resistencia de alto nivel a estreptomicina (60%): imposibilidad de sinergismo estrepto-penicilina.

- Resistencia de alto nivel a gentamicina (35%): enzimas modificadores de aminoglucósidos mediada por plásmidos.

- Resistencia a vancomicina. 3 tipos principales según cluster de genes:vanA: resistencia de alto nivel a vanco y teicoplaninavanB, resistencia moderada a vanco, sensibles a teicovanC: resistencia de bajo nivel a vanco, sensibles a teico

• Diagnóstico microbiológico (identificación de especies):

Inicialmente basada en un complejo set de reacciones bioquímicas: Fermentación de carbohidratos Hidrólisis de arginina Formación de ácido láctico E. faecalis: tolerancia a la telurita, formación de cadenas negras y utilización de

piruvato Especies móviles primarias: E. gasseliflavus (flavescens), E. gallinarum Producción de pigmento amarillo: E. casseliflavus, E. mundtii

Recientemente basada en métodos genéticos: análisis de DNA, PCR. Amplificación genes ddl Amplificación del gen ace Secuenciación del gen de RNA recombinante 16S

Muchos laboratorios todavía no identifican las diferentes especies. Importancia por las resistencias antibióticas dependientes de especie, que pueden afectar a las decisiones terapéuticas. Existen Kits comerciales fiables para identificación E. Faecalis y E.Faecium (API system)

• Clínica (sobretodo E. faecalis y E. faecium)- ITU- Bacteriemia (polimicrobiana en un 20% (BGN))- Endocarditis aguda o subaguda - Infección de material protésico- Meningitis en niños (neonatal) y adultos- Infección de heridas- Infección intraabdominal (peritonitis, colangitis) o pélvica.- Prostatitis crónica- Otitis. Sinusitis- Endoftalmitis- Artritis

Endocarditis por Enterococos sp.

• 5-18% de todas las endocarditis (5-10% de las adquiridas en la comunidad, >30% de las nosocomiales).

• ♂ 59a (manipulación genito-urinaria), 37a (maniobras obstétricas).♀

• 40% sin patología cardíaca previa• Curso subagudo. Inicio con sintomas inespecíficos (MEG, fatiga, anorexia,

↓peso) de meses de evolución. Manifestaciones periféricas clásicas poco frecuentes (<25%).

• Alta mortalidad (25-30%) y morbilidad debido a las dificultades en el tratamiento. Recidivas frecuentes. 42% requieren cirugía.

• Factores sugerentes de endocarditis en paciente con bacteriemia por Enterococos:

- Adquisición en la comunidad- Valvulopatía preexistente- Origen criptogénico- Bacteriemia no polimicrobiana

• Tratamiento de la EI por Enterococos sp. Enterococos S a ampicilina,gentamicina y vancomicina

Ampi 2g/4h ev+

Genta 1mg/kg/8h ev

4-6 sem. (*6s: >3meses evolución, prótesis,recidiva)

Enterococo R a ampi Vanco 15mg/kg/12h ev+

Genta 1mg/kg/8h ev

6 semanas

Entereococos con R alto nivel a genta, S a estrepto.

Ampi 2g/4g ev+

Estrepto 15mg/kg/dia en 2dosis ev

4-6 sem.

Enterococo R a ampi, aminoglucósidos y vanco

Linezolid 600mg/12h ó Meropenem 2g/8h o Daptomicina +

Ampi 2g/4h ev o Fosfomicina

> 8sem.

Alergia a B-lactámicos Vancomicina 15mg/kg/12h v+

Genta 1mg/kg/8h ev

O bien: Desensibilización a penicilina

6 sem

• Fernandez-Hidalgo et al, 2005. Estudio observacional (cohortes): eficacia y seguridad del tratamiento con ampi+ceftriaxona para la endocarditis por enterococos con y sin resistencias de alto nivel a los aminoglucósidos (HLAR). No diferencias (mortalidad, recaídas) respecto a ampi+ aminoglucósido, pero menos toxicidad renal.

• Gavaldà et al, 2007, Barcelona.Ensayo multicéntrico aleatorio. Presentaron un tto alternativo con ampi+ceftriaxona durante 6s en la endocarditis enterocócica. Se basaron en la habilidad de la ampicilina y ceftriaxona para saturar al menos 4 de las 5 principales PBP de los enterococos.

• A.Dahl et al, 2011,Copenhagen: Estudio observacional (cohortes retrospectivo). En 2007 cambiaron las guias para tto de endocarditis por enterococos sin HLAR →comparación entre tratamiento con gentamicina 3mg/kg/dia 4-6s (antes 2007) y 2s (despues 2007). La supervivencia al año libre de eventos fue similar en ambos grupos (66 vs 69%). El empeoramiento de la función renal (GFR) es peor cuanto mayor es el tiempo de tratamiento con gentamicina.

Bibliografia- A.Fauci, E.Braunwald, D.Kasper, S.Hauser, D. Longo, J.Jameson. J.Loscalzo. Harrison. Principios de

Medicina Interna, 17ª ed, México, 2009.- G. Mandell, J. Bennet, R.Dolin. Principes and practice of infectious diseases, 7th ed, Philadelphia,

2010.- P.Ruiz, J.Portales. Cardiologia y cirugía cardíaca, 25ºed, Oviedo, 2012.- T.Villacampa. Enfermedades infecciosas, 25ºed, Oviedo, 2012- J. Mensa, J.M. Gatell, J. E. García-Sánchez, E. Letang, E. López-Suñé, F. Marco. Guía terapéutica

antimicrobiana,22ª ed, Barcelona, 2013.- E. Heikens, K.V. Singh,K.Jacques-Palaz, M.vanLuit-Asbroek et al. Contribution of the Enterococcal

Surface Protein Esp to pathogenesis of Enterococcus faecium endocarditis. Microbres Infect, 2011 December; 13 (14-15):1185-1190.

- A. Dahl, R.V.Rasmusen, H.Bungaard, C.Hassager et al. Enterococcus faecalis infective endocarditis. A piliot study of the relationship between duration of gentamicin treatment and outcome. Circulation. 2013;127:1810-1817.

- J.M.Miro, J.M.Pericas, A.del Río. A new era for treating Enterococcus faecalis endocarditis. Ampicilin plus short-course gentamicine or ampicillin plus ceftriaxone: that’s the question! Circulation. 2013;127:1763-1766.

Páginas web

• http://www-uptodate-com.proxy1.athensams.net/contents/microbiology-of-enterococci?source=search_result&search=endocarditis+enterococcus+faecalis&selectedTitle=3~150

• http://www-uptodate-com.proxy1.athensams.net/contents/antimicrobial-therapy-of-native-valve-endocarditis?source=search_result&search=endocarditis+enterococcus+faecalis&selectedTitle=1~150

• http://www-uptodate-com.proxy1.athensams.net/contents/treatment-of-enterococcal-infections?source=search_result&search=endocarditis+enterococcus+faecalis&selectedTitle=2~150

• http://www-uptodate-com.proxy1.athensams.net/contents/epidemiology-risk-factors-and-microbiology-of-infective-endocarditis?source=search_result&search=endocarditis+enterococcus+faecalis&selectedTitle=16~150

• http://www-uptodate-com.proxy1.athensams.net/contents/antimicrobial-prophylaxis-for-bacterial-endocarditis?source=related_link

• http://www-uptodate-com.proxy1.athensams.net/contents/epidemiology-risk-factors-and-microbiology-of-infective-endocarditis?source=search_result&search=endocarditis+enterococcus+faecalis&selectedTitle=16~150

• http://www-uptodate-com.proxy1.athensams.net/contents/complications-and-outcome-of-infective-endocarditis?source=search_result&search=endocarditis+enterococcus+faecalis&selectedTitle=18~150

• http://www-uptodate-com.proxy1.athensams.net/contents/treatment-of-enterococcal-infections?source=search_result&search=Treatment+of+enterococcal+infections&selectedTitle=1~150

GRACIAS