IPG: Endrina Bandres

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAMINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA

EDUCACIÓN SUPERIORUNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL

“RÓMULO GALLEGOS”INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS

SOCIALESHOSPITAL DR. JOSÉ MARÍA VARGAS

CLÍNICA: MEDICA II

Endocarditis InfecciosaLa EI es una infección

endovascular microbiana que afecta estructuras intracardiacas en contacto con la sangre, y que incluye las infecciones de los grandes vasos intratorácicos y cuerpos extraños intracardiacos

Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa (versión 2009), Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para Prevención.

EpidemiologiaEstimada de 0.16 - 5.4 casos/1000 admisiones.

Aumento en poblaciones de alto riesgo.Cambio en distribucion de grupo etario (edad mayor de 55 años en promedio)Mas frecuente en hombres - 2:1

75% con enfermedad estructural cardiaca predisponente

Mortalidad entre 20-50%.

33% es en forma aguda

Afeccion de v. mitral 40%, aortica 36%

Raro en embarazo

Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa (versión 2009), Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para Prevención.

Clasificación1) Endocarditis de válvula nativa

2) Endocarditis protésica

3) Endocarditis en adictos endovenosos

4) Endocarditis nosocomial

5) Endocarditis con hemocultivos negativos

Diferenciar:o agente causaloPronosticooEvoluciónoEnfoque terapéutico

Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa (versión 2009), Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para Prevención.

Según el tipo de adquisición:• Adquirida en la

comunidad• Asociada a la

asistencia sanitariaNosocomialNo nosocomial

• Adictos a drogas por via parenteral

Endocarditis aguda y subaguda

Aguda (<6 semanas)*Infección rapida y destructora *Válvula cardíaca previamente normal*Microorganismo muy virulento (produce infecciones valvulares invasivas, ulceradas, necrosantes, difíciles de curar con antibióticos, suelen requerir cirugía)*Conduce a la muerte en cuestión de días o semanas en más del 50% de los pacientes a pesar de antibióticos y cirugía.

Subaguda (>6semanas)*Microorganismos de baja virulencia*Corazón previamente anormal*Válvulas deformadas*Enfermedad de aparición insidiosa*Curso prolongado de semanas a meses incluso en ausencia de tratamiento*Sintomas generales y no claramente infecciosos*La mayoría de los pacientes se recuperan después del tratamiento antibiótico apropiado.

Fisiopatología

Lesión endotelialpor factores -hemodinámicos

-traumáticos

Presencia deinmunocomplejos

Depósito de fibrina

Endocarditis trombóticano bacteriana

Maniobras que producentraumatismo de piel y/omucosas:drogadicción focoséptico

Bacteriemiatransitoria

Adherencia ycolonización

VEGETACION SÉPTICADestrucción

valvular

Bacteriemia persistente

Embolia pulmonaro sistémica

MANIFESTACIONESCARDÍACAS MANIFESTACIONES EXTRACARDÍACAS

Aneurismasmicóticos

Inmunocomplejosvasculitis

glomerulonefritisMetastásissépticas

Esplenomegalia

Lesiónendotelial

Agregación plaquetaria

ETNB

colonización

Endocarditisinfecciosa(vegetación)

Bacteriemia

Velovalvular cicatrización

FIBRINA

FISIOPATOLOGÍA

Infect Dis Clin North Am 2009; 23(3): 643–664.

Factores Predisponentes

Prótesis valvulares cardíacas *Malformaciones cardíacas congénitas complejas y cianóticas *Endocarditis infecciosa previa *Conductos sistémicos o pulmonares establecidos quirúrgicamente *

Cardiacos

ExtracardiacosEdadSexo masculino

Enfermedades valvulares cardíacas adquiridasProlapso de la válvula mitral con regurgitación valvular o engrosamiento valvular severoMalformaciones congénitas del corazón no cianóticas (excepto CIA tipo ostiumsecundum), incluidas las válvulas aórticas bicúspides.Miocardiopatía hipertrófica.

PROCEDIMIENTOS DE MAYOR RIESGO

A) dentales

B) del tracto respiratorio

C) gastrointestinales o genitourinariosD) Procedimientos dermatológicos o

traumatológicos

Rev Esp Cardiol 2009;62(12):1465.e1- e54

PROCEDIMIENTOS DE MAYOR RIESGO

E) Perforación corporal y tatuajes

F) Cirugia cardiaca o vascularG) Asociada a la asistencia sanitaria

Rev Esp Cardiol 2009;62(12):1465.e1- e54

POBLACIONES ESPECIALES Drogadict

os intraveno

sosTricúspide mas del 50% de

los casos60-80%

sin valvulopatía previa

Etiología: s.aureus

Pseudomona

aureuginosa

Guia de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de Endocarditis Infecciosa 2010

Pacientes en hemodialisis crónica

2-3 veces mas

frecuente que

población general

S.aureus 50%

Válvula más frecuentemente: mitral

49%

Falla cardiaca: común en

31%

Alta mortalidad

(49%)

POBLACIONES ESPECIALES

Guia de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de Endocarditis Infecciosa 2010

Annals of Thoracic Surgery 2007; 83 (6) : 2081-6.

Adulto mayor

Más del 50% casos mayores 60 años

80% estafilococ

os, enterococo

s, estreptococ

os

Pronóstico desfavorabl

e

Mortalidad mayor del

30%

Guia de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de Endocarditis Infecciosa 2010

POBLACIONES ESPECIALES

Etiología Estreptococo viridans (alfa hemolítico): aproximadamente en el 50% Estreptococo fecalis (enterococo): 10% Estafilococo dorado y epidermidis: 25%

Post cirugía cardiaca: Estafilococo epidermidis, bacilo difteroide, estreptococo microaerofílico.

Agentes infecciosos rarosGrupo HACEK: Hemofilus, Actinobacilos, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella -requieren de un ambiente de CO2 al 10%- Gramm Negativos, Anaerobios: Listeria monocytogenes, Brucella abortus, legionella, Bacteroides Clamidias: psitacosis y tracoma

Hongos: Cándida, Histoplasma y Aspergillus Virus

Clínica

Signos y síntomas

AgudaFiebre alta y escalofriosDisneaArtralgias/ mialgiasDolor abdominalDolor pleuritico

SubagudaFiebre bajaAnorexiaBaja de pesoAstenia/ adinamiaArtralgias/ mialgiasDolor Abdominal

Fiebre Soplo cardiacoSignos no especificos – petequias, hemorragias subunguales, dedos en palillo tambor, esplenomegalia, deficit neurológicos.Signos especificos – Nodulos de Osler, Lesiones de Janeway, and Manchas de Roth

SIGNOS % PACIENTES SINTOMAS % PACIENTES

Fiebre 80-85 Fiebre 80-96Escalofríos 42-75 Soplos 80-85Sudoración 25 Soplos nuevos o

modificados10-40

Anorexia 25-55 Alteración SNC 30-40Pérdida de peso 25-35 Evento embolico 20-40

Disnea 20-40 Esplenomegalia 15-50Tos 25 Dedos en palillo

de tambor10-20

Cefalea 15-40 Nodos de Osler 7-10Nauseas-vómitos 15-20 Hemorragias

splinter5-15

Mialgia-artralgia 15-30 Petequias 10-40Dolor torácico 8-35 Lesiones de

Janeway6-10

Dolor abdominal 5-15 Lesión retina 4-10

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Fenómenos vasculares o inmunitarios

MANCHAS DE ROTH

Q J Med 2013; 106:867–868

Petequias

Photo credit, Josh Fierer, M.D. medicine.ucsd.edu/clinicalimg/ Eye-Petechiae.html

Harden Library for the Health Scienceswww.lib.uiowa.edu/hardin/md/cdc/3184.html

dermatology.about.com/blpetechiaephoto.htm

Hemorragias ungueales

Nódulos de Osler

American College of Rheumatologywebrheum.bham.ac.uk/.../ default/pages/3b5.htm

www.meddean.luc.edu/.../ Hand10/Hand10dx.html

Lesiones de Janeway

DiagnosticoA. Criterio Patológico:

(1) Demostración del microrganismo por

medio de cultivo: (Vegetación o absceso embolizado)

(2) Lesiones Patológicas: Vegetaciones o

abscesos intracardiacos, o examen histológico que revele endocarditis

B. Criterios Clínicos: (1) Dos criterios

mayores (2) Un criterio

mayor y 3 menores (3) Cinco criterios menores

Evidencia de daño al miocardioA. ECO positivo para Endocarditis:

(1) Masa intracardiaca móvil,

(2) Abscesos (3) Prótesis disfuncionante

B. Insuficiencia valvular nueva

Criterios mayores y menores

CRITERIOS MAYORES:

(1) Hemocultivos positivos para E.I. A. Microorganismos típicos: En dos cultivos separados

(1) Estreptococo Viridans

(2) Estafilococo Dorado

Enterococo

B. Cultivos persistentes

positivos para agentes típicos

causantes de E.I. (1) Al

menos 2 cultivos positivos

tomados con >12 horas

(2) Tres o más cultivos positivos

tomados < 1 hora entre sí

CRITERIOS MENORES:(1) Predisposición:

Cardiopatía, uso de drogas I.V. (2) Fiebre: temperatura > 38°C

(3) Fenómenos vasculares: Embolo arterial,

infarto pulmonar séptico, aneurisma micótico, Nódulos de Osler, petequias, manchas de Roth, lesiones de Janeway

Endocarditis definidaCriterios clínicos: 2 criterios mayores· 1 criterio mayor + 3 menores · 5 criterios menores

CRITERIOS DE DUKE MODIFICADOS PARA LA EI

Rev Esp Cardiol 2009;62(12):1465.e1- e54N Engl J Med 2013;368:1425-33.

Rev Esp Cardiol 2009;62(12):1465.e1- e54N Engl J Med 2013;368:1425-33.

CRITERIOS DE DUKE MODIFICADOS PARA LA EI

Laboratorios Hemograma VHS- PCR Complemento (C3, C4, CH50) Funcion renal Ex Orina Coagulacion

Rx de torax Infiltrados pulmonares Embolias sépticas Congestión Cardiomegalia Calcificaciones valvulares

Ecocardiograma

Ecocardiograma Transtoracico (ETT) Primera linea en sospecha de EI. Mayor rendimiento en valvulas nativas ETT no descarta EI.

Ecocardiograma Transesofágico (ETE) Mayor sensibilidad Indicado v. protesicas Complicaciones cardiacas Dudoso ETT Bacteremias por Hongos o S. aureus

Medidas de profilaxis 1.-Sin Anestesia o con Anestesia Local: a)

Amoxicilina 3 grs 1hr antes del procedimiento b) Eritromicina 1.5 grs 1hr antes y 0.5 grs, 6 hrs después c) Clindamicina 600 mgs 1hr antes

2.- Anestesia General:a) Ampicilina o amoxicilina 1gr. IV más 0.5 gr. IV b) Vancomicina 1gr IV más Gentamicina 120 mg IV c) Clindamicina 300mg en 50 ml de solución salina IV.

Tratamiento S. viridans: Penicilina y Gentamicina Enterococci: Penicilina y Gentamicina S. Epidermidis: Penicilina o

Flucloxacilina más ácido Fusídico S. aureus: Flucloxacilina, ácido

Fusídico, Gentamicina Gram(-): Ampicilina + Gentamicina,

Metronidazol

TratamientoDosis Duración Comentario

Válvula nativaAmpicilina/SulbactamOAmoxacilina/ClavulánicoConGentamicina

12gr c6hrs EV

12gr c6hrs EV

3mg/Kg/día c8-12hrs EV

4-6 semanas

4-6 semanas

4-6 semanas

Pacientes con cultivo negativo para EI pueden ser tratados con un especialista en EI

VancomicinaConGentamicinaConCiprofloxacina

30mg/Kg/día c12hrs EV

3mg/Kg/dia c8-12hrs Evo IM

1000mg/día VO c12hrs o800mg/día Evc 12hrs

4-6 semanas

4-6 semanas

4-6 semanas

Para pacientes con intolerancia a B-Lactámicos

Válvula protstetica <12meses post cirugía

VancomicinaConGentamicinaConRifampicina

30mg/Kg/día EV c12hrs

3mg/Kg/día IM o EV cada 8 a 12hrs1200mg/día VO en 2 dosis

6 semanas

2 semanas

Solo 2 dosis

Válvula prostética >12meses post cirugia

Mismo tratamiento que válvulas nativas

Indicaciones de cirugiaInfección no controladaPersistencia de fiebre y parametros infecciosos elevadosAumento de tamaño de vegetaciones con ATBInsuficiencia cardiacaVegetacion muy grande con riesgo de embolía

COMPLICACIONES COMPLICACIONES EN

ENDOCARDITIS INFECCIOSAInsuficiencia cardiaca congestiva

50-60%

Iao > IM > ITEmbolismo 20-25%Válvula mitral > aórtica > tricuspídeaEVC 15%Glomerulonefritis 15-25%Absceso anular 10-15%Aneurisma micótico 10-15%Implicacion de sistema conducción

5-10%

Absceso SNC 3-4%Guia de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Endocarditis Infecciosa,

México: Secretaria de Salud, 2010

Anexos

“La medicina es una ciencia de probabilidades y un arte de manejar la incertidumbre“

Sir William Osler

GRACIAS

bibliografía Infectious endocarditis: a ne.cessary

literature survey http://www.elsevier.es/ficheros/images/

25/25v7nSupl.G/origen/25v7nSupl.G-13110810tab03.gif

http://escuela.med.puc.cl/publ/cuadernos/2005/EnfermedadesExtra.pdf

Criterios para Endocarditis, Universidad de Duke, Carolina del Norte, E.U.