ENDOMETRIOSIS

RICARDO AGUALONGOVICTOR ANDRADE MARIUXI CANDO

MADELAINE GARCÍACHRISTIAN MORA

FISIOPATOLOGÍA

VÍCTOR ANDRADE

Etiología 1. Menstruación Retrograda (Implantación)

Existe una menstruación retrograda a través delas trompas de Falopio.

Las células endometriales refluidas seencuentran viables en la cavidad peritoneal.

El reflujo de células endometriales se encuentraen condiciones para adherirse al peritoneo conla subsecuente invasión, implantación yproliferación.

1927 el Doctor John Sampson

2. Metaplasia Celómica

• Iwanoff y Meyer

• Surge como resultado de la metaplasia de la serosa peritoneal.

• Estos cambios metaplásicos se producen como respuesta aprocesos inflamatorios o a influencias hormonales.

• La embriología demuestra que el peritoneo pélvico, el epiteliogerminal del ovario y los conductos mullerianos son derivados dela pared celómica.

3. Teoría De La Metástasis Linfática Y Hematógena

En 1920 por Halban y Sampson

Podría ser resultado de una diseminaciónlinfática o hematógena de las célulasendometriales.

Existen evidencias que podrían sugerir estemecanismo de diseminación vía linfática ensitios distantes.

Presencia de tejido endometrial en venasuterinas en mujeres con adenomiosis.

4. Teoría De La Inducción

• Se propone que alteraciones bioquímicas yfactores inmunológicos pueden inducir ladiferenciación a células endometriales a partirde células no diferenciadas.

5. Teoría De Los Restos Embrionarios

• 1890 Von Recklinhausen y Russell

• Puede activarse la diferenciación celular derestos de células de origen Mülleriano encélulas endometriales, en presencia deestímulos específicos.

Factores De

Riesgo

Predisposición familiar

Mutaciones genéticas

Defectos anatómicos

Toxinas ambientales

EMX2

PTEM

• Obstrucción del cuello uterino • Cuerno uterino no comunicante• Himen imperforado• Tabique vaginal transversal

Factor de transcripcionnecesario para el desarrollo del Ap. Rerpoductor

Participa en la transformación maligna de la endometriosis ovárica

FisiopatologíaFase De Contacto

Cambios en la actividad fibrinolítica intra-abdominalpuede desempeñar un papel en el desarrollo deendometriosis y la formación de adherencias.

• Disminución en la actividad fibrinolítica intrabdominal de las célulasmesoteliales que recubren el peritoneo.

La combinación de exudado de fibrina y ladisminución de la actividad fibrinolítica puede llevar ala formación de adherencias.

• Factor de crecimiento del endotelio vascular/factor depermeabilidad vascular (VEGF/VPF).

Responsable del aumento de lapermeabilidad vascular y de laextravasación del fibrinógeno.

Respuesta similaren peritoneo .

Facilitaría la adhesión de las células endometriales y la neoangiogénesis.

Fase de Adhesión

Trauma en el mesotelio es in prerrequisito para la adhesión celular de endometrio.

Ácido hialurónico y CD44 implicadas en la interacción del mesotelio peritoneal con las células endometriales.

Juntos están envueltos en la adhesión inicial del endometrio al mesotelio peritoneal

Fase De Invasión

Las lesiones endometriósicas precoces invaden la matriz extracelular

Se observo que la concentración del pro péptido amino terminal del pro colágeno tipo IIIestaba significativamente elevado en el líquido peritoneal

Endometriosis, en etapas iniciales, conlleva un proceso activo deremodelación de la MEC

Las metaloproteinasas de la matriz (MMP) son las principales enzimas implicadas en lainvasión, son responsables de la degradación de varios componentes de la MEC

Enzima aromatasa-citocromo P450

El endometrio normal no expresa cromatadas P450

CLASIFICACIÓN

MADELAINE GARCÍA

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN

• El grado de endometriosis varía considerablementeentre las personas, pero se ha intentado diseñar unaclasificación estandarizada para valorar de maneraobjetiva el grado de endometriosis.

American FertilitySociety (AFS) (1979)

(1985)

Endometriosis Superficial

Endometriosis invasoraAmerican Society of

Reproductive Medicine (ASRM) (1997)

• Estadio I (mínimo) : 1-5

• Estadio II (leve) : 6-15

• Estadio III (moderado): 16-40

• Estadio IV (severo) : > 40

UBICACIÓN ANATÓMICA

• La endometriosis puede aparecer en cualquier sitio de la pelvis y otras superficies peritoneales extrapélvicas.

• Ovario

• Peritoneo pélvico

• Fondo de saco anterior y posterior

• Ligamentos uterosacros.

• Tabique rectovaginal

• Uréter

Rara vez • Vejiga • Pericardio• Cicatrices

quirúrgicas • Pleura

Endometriosis Endometriomas

ováricos

Quistes ováricos de colorcafé oscuro y de paredeslisas, contienen un liquidode aspecto achocolatado ycomprenden un sololóbulo cuando sonpequeños y varios lóbuloscuando son grandes.

• Dolor

• Dismenorrea

• Dispareunia

• Disuria

• Dolor durante la defecación

• Dolor pélvico no cíclico

• Esterilidad

DOLOR

Cíclico Crónico

Citocinas proinflamatorias yprostanglandinas que sonliberados por los implantesendometriósicos

El dolor de la endometriosis se correlaciona con la

profundidad de la invasión y que algunas veces el sitio del dolor indica la ubicación de la

lesión.

DISMENORREA

• Por lo general la dismenorrea por endometriosis aparece entre 24 y 48 horas antes de la menstruación.

• Tiene mala respuesta a los antiinflamatorios no esteroideos y a los anticonceptivos orales combinados.

• Endometriosis profunda, esto es, la que se extiende mas de 5 mm por debajo de la superficie peritoneal, es directamente proporcional a la intensidad de la dismenorrea.

DISPAREUNIA

• Durante el coito, la distinción de los ligamentos uterosacrosdesencadenan el dolor.

• Sospechoso aparece después de años de vida sin incomodidad sexual

Causada principalmente por:

• Tabique rectovaginal• Ligamentos uterosacros

• Trastorno ovárico.

DISURIA

• Disuria y polaquiuriaurocultivo negativo

• Síntomas pueden ser crónicos o cíclicos y algunas veces se acompañan de:

• Estreñimiento• Diarrea• Hematoquezia cíclica

Disquecia:

DOLOR PELVICO NO CÍCLCO

• El síntoma mas frecuente de laendometriosis es el dolorpélvico crónico .

• La ubicación del dolor crónicovaria de mujer a mujer

Esterilidad

• La frecuencia de endometriosis en las mujeres con subfertilidad es de 20 a 30%.

• Mujeres infértiles:

– Mayor frecuencia de endometriosis

– Mayor frecuencia de las fases mas avanzadas de endometriosis.

Efectos sobre foliculogénesis y embriogénesis

Cambios endometriales

Adherencias provocadas por endometriosis.

Deficiencia de captación y

transporte del ovocito a través de la trompa de

Falopio.

Estas mujeres quizá puedan

alterar la función de los

espermatozoides.

Endometriosis mínima o leve

• No existen estudios clínicos enseres humanos quedemuestren una reaccióncausal entre la endometriosisy la subfertilidad.

• Mujeres con endometriosismínima tenían un índicemensual de fecundidad de 6%y un índice acumulado a 12meses de embarazo de 47%.

• El tratamiento quirúrgico de laendometriosis mejora losíndices de fecundidad.

• Morfología tubarica y ovárica se distorsionan.

• Índice mensual de fecundidad – 8.7% endometriosis leve – 3.2% endometriosis moderada– Ausencia de embarazo en

endometriosis grave.

Endometriosis moderada y grave

DIAGNÓSTICO

CHRISTIAN MORA SICOURET

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DIAGNOSTICO

Exploración física

Pruebas de laboratorio

Diagnóstico por imágenes

Laparoscopía diagnóstica.

Estudio histopatológico

EXPLORACIÓN FÍSICA

INSPECCIÓN

• Pelvis

• Cicatriz quirúrgica: episiotomía.

EXPLORACIÓN CON ESPEJO VAGINAL

• Lesiones en cuello uterino.

EXPLORACIÓN BIMANUAL

• Palpación órganos pélvicos, nódulos en ligamentos uterosacros, hipersensibilidad, tumor quístico en anexos.

PRUEBAS DE LABORATORIO

Biometría hemática completa.

Examen general de orina.

Cultivos

• Urocultivo, vaginales y cervicouterinos.

CA 125 sérico

• Glucoproteina encontrada en algunos tejidos (Trompas de Falopio, endometrio, endocérvix, etc.)

Otros marcadores séricos.

• CA 19-9

• IL-6 (mayor a 2pg/ml) – TFN-a (mayor a 15 pg/mL)

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

• Ecografía– Principal TVS: Endometrioma

• Deficiente en endometriosis superficial.

– Ecovaginografía• Endometriosis rectovaginal.

– Endometriomas: 20 mm de diámetro o más.

• Resonancia Magnética– Nódulos pequeños: lesiones hipodensas.

– Endometriomas como tumores hiperintensos.

LAPAROSCOPÍA DIAGNÓSTICA

Lesiones endometriósicas

• Órganos pélvicos y peritoneo pélvico.

• Aspecto variado.

• Color rojo o blanco

Endometriomas

• Quistes endometriales en ovario.

• Color café, paredes lisas, lleno de líquido espeso.

• S: 97% E:95%

Adherencias.

ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO

• Comprobar presencia de glándulas y estroma fuera de la cavidad uterina.

TRATAMIENTO

MARIUXI CANDO

RICARDO AGUALONGO

Tratamiento

• El tratamiento de la endometriosis depende de:

1. los síntomas específicos de cada mujer,

2. la gravedad de los mismos,

3. la ubicación de las lesiones endometriósicas,

4. los objetivos del tratamiento y el deseo de conservar la

fertilidad.

El factor más importante al definir el tratamiento más adecuado

es si la paciente lo busca por infertilidad o dolor, puesto que el

tratamiento difiere según los síntomas

Tratamiento médico del dolor

por endometriosis

1.- Antiinflamatorios no esteroideos.-

Estos fármacos inhiben de manera no selectiva a COX-

1 y COX-2 y, dentro de este grupo, los inhibidores

selectivos de la COX-2.

En vista de los riesgos cardiovasculares que

conlleva la administración prolongada de inhibidores

de la COX-2, estos fármacos se deben utilizar a la

menor dosis y el menor tiempo posible

Anticonceptivos orales

combinados

• M.A: Actúan al inhibir la liberación de gonadotropinas, al

reducir el flujo menstrual y estimular la decidualización de

los implantes. Además, ofrecen su efecto anticonceptivo, y

suprimen la ovulación.

• Estos fármacos se pueden utilizar en forma cíclica o bien de

manera continua sin interrumpirlos para provocar una

menstruación por supresión.

• En ocasiones se prefiere el esquema continuo por las

menstruaciones menos frecuentes en las mujeres en

quienes no es posible aliviar el dolor con los COC cíclicos.

Progestágenos

• M.A: Los progestágenos antagonizan los efectos estrogénicos sobre

el endometrio, provocando decidualización inicial y atrofia

endometrial ulterior.

• Comprenden a los progestágenos orales, al acetato de

medroxiprogesterona de acción prolongada (DMPA), el dispositivo

intrauterino (DIU) que libera levonorgestrel y nuevos moduladores

selectivos de los receptores de progesterona (SPRM).

• El tratamiento con progestágenos se usa a menudo para aliviar los

síntomas

Medroxiprogesteron

a

• MPA retrasa la reanudación de la menstruación normal y de la ovulación y

no se debe utilizar en mujeres que contemplan la posibilidad de un

embarazo inminente.

• Dosis es de 20 a 100 mg diarios. También se puede administrar por IM en

su presentación de liberación lenta con una dosis de 150 mg cada tres

meses.

• Algunos de los efectos colaterales de las dosis elevadas de MPA son

acné, edema, aumento de peso y hemorragia menstrual irregular.

Acetato de Noretindrona

(NETA).

• Es un progestágeno sintético de 19-nortestosterona.

• Es efectivo combinado con el agonista de la hormona

liberadora de gonadotropinas (GnRH) para la

endometriosis.

• Dosis: 5 mg de NETA por VO al día, combinados con un

agonista de la GnRH, lo que provoca una resolución

considerable de los síntomas y protege al mismo tiempo

contra la pérdida de hueso.

DIU

• El dispositivo intrauterino que libera

levonorgestrel (LNGIUS) directamente

en el endometrio y es eficaz hasta

durante cinco años.

• Se utiliza como método anticonceptivo y

para la hemorragia uterina disfuncional.

• También se lo ha utilizado para el

tratamiento de la endometriosis.

Moduladores selectivos de los

receptores de progesterona (SPRM)

• Una opción nueva para el tratamiento de la endometriosis.

• Se unen a los receptores de progesterona que poseen actividad

tanto antagonista de la progesterona como agonista .

• Uno de los SPRM más comunes, la mifepristona (RU486) es un

abortivo que posee principalmente actividad antiprogestacional.

Reduce el dolor pélvico y el grado de endometriosis cuando se

utiliza VO a dosis de 50 mg diario durante seis meses.

Andrógenos

• Este medicamento es un andrógeno sintético que es un derivado isoxazol dela 17-α-etiniltestosterona.

• M.A: es la supresión del pico de hormona luteinizante en la mitad del ciclo,creando un estado anovulatorio crónico.

• El Danazol ocupa los sitios de fijación en la globulina transportadora dehormonas sexuales (SHBG) para aumentar la concentración sérica detestosterona libre y además se fija de manera directa a los receptores deandrógenos y progesterona.

• El resultado, el Danazol crea un estado hipoestrogénico e hiperandrogénico,que induce atrofia endometrial en los implantes endometriósicos.

Danazol

• La dosis recomendada de danazol

es de 600 a 800 mg diario.

• Sin embargo, esta posología

provoca una serie de efectos

androgénicos considerables como

acné, bochornos, hirsutismo, perfil

de lípidos séricos adverso, voz

grave, elevación de las enzimas

hepáticas y cambios del estado de

ánimo.

• Puede tener efecto teratogénico.

Agonistas de GnRH

• Administración continua no pulsátil de GnRH provoca desensibilización

hipofisaria y pérdida ulterior de la esteroidogénesis ovárica.

• Estas características permiten utilizar a los agonistas de GnRH para el

tratamiento de la endometriosis.

• Para mejorar el dolor de las mujeres con endometriosis confirmada por

medio de intervención quirúrgica se administra acetato de leuprolida de

liberación lenta.

TRATAMIENTO COADYUVANTE

Consideraciones

• Uso prolongado de agonistas de GnRH:– Hipoestrogenismo

• Bochornos

• Insomnio

• Reducción de la libido

• Sequedad de vagina

• Cefalea

• Reducción de la densidad mineral ósea

ESTRÓGENOSPÉRDIDA ÓSEA

Inhibidores de la aromatasa

Usados en casos de endometriosis grave

y resistentes al tratamiento.

Efectos colaterales hipoestrogénicos

Si estos se combinan con (COC), en dosis bajas, son eficaces

para el tratamientos del dolor en la paciente con

endometriosis

Tratamiento quirúrgico

Eliminación de lesiones y adherencias.

Ablación laparoscópica (alivio sintomático - 63%), pero con mayor recurrencia.

Sección de lo nervios uterinos por laparoscopía diagnóstica aislada (alivio sintomático - 23%)

Resección de los endometriomas

• Se comparó dos medios terapéuticos:

– Ablación del quiste

• Generó menos dolor pélvico

– Drenaje quirúrgico con coagulación bipolar del revestimiento interno del endometrioma.

• Los endometriomas recurren (15%)

Neurectomía presacra (PSN)

Aliviar al paciente del dolor pélvico crónico.

Sección de los nervios presacros, los cuales yacen dentro del triángulo interiliaco.

Se realiza por vía laparoscópica.

Histerectomía con ooforectomíabilateral

• Considerado como tratamiento definitivo y más efectivo delas mujeres con endometriosis que no desean conservar sufunción reproductiva.

• Tienen 6 veces más riesgo de padecer DOLOR PELVICOCRONICO recurrente. (10%)

• Requieren otra intervención quirúrgica pélvica. (3,7%)

• Se realiza por vía laparoscópica, abdominal o vaginal.

Sustitución hormonal posoperatoria (HT)

• Histerectomía con ooforectomía, son las más aptaspara recibir (HT)

• Menopausia quirúrgica, para prevenir los efectos delhipoestrogenismo, como: bochornos, osteoporosis olibido reducida.

Tratamiento de la esterilidad por endometriosis.

• Ablación quirúrgica, es utilizada de, esterilidad yendometriosis mínima o leve.

• No se ha demostrado eficacia alguna, enpacientes, subfértiles con endometriosis grave.

CASOS CLINICOS

• Paciente de 30 años , nuligesta, con última reglahace 20 días que acude a la consulta porpresentar esterilidad y dismenorrea importante.En las exploraciones que se realizan destacantumoración anexial en la ecografía y elevaciónmoderada de Ca-125 sérico. Cuál es eldiagnostico presuntivo?

a) Embarazo Ectópico.

b) Cáncer ovárico.

c) Mioma uterino

d) Endometriosis

e) Quiste ovárico funcional.

• Un paciente de 32 años, con un cuadro clínico desangrado menstrual irregular, dismenorrea,dispaurenia y una esterilidad de 3 años deevolución, presenta una analítica hormonal normaly un estudio ecográfico transvaginal que informade un útero normal y sendas formaciones quísticasováricas bilaterales de 4cms con signos ecográficosde sospecha. Cuál sería el tratamiento de elección?

a) Sindrome adherencial pélvico

b) Hemorragia uterina disfuncional.

c) SOP

d) Endometriosis

e) Quistes dermoides bilaterales.