SILVIA NATALIA BASTO CABALLEROSILVIA NATALIA BASTO CABALLEROCIRUGÍA PEDIÁTRICACIRUGÍA PEDIÁTRICA

DEFINICIÓNLa obstrucción intestinal consiste en la detención del tránsito intestinal, de forma completa y persistente en algún punto del intestino delgado o grueso.Cuando no sea completa o persistente hablaremos de suboclusión intestinal.

ETIOLOGÍA

obstrucción mecánica: cuando existe un obstáculo al paso del contenido intestinal (pudiendo acompañarse de compromiso vascular). Puede ser parietal, extraluminal o intraluminalÍleo paralítico: alteración de la motilidad intestinal debido a parálisis del músculo liso.

FISIOPATOLOGÍA

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL POR ADHERENCIAS

Obstrucción del intestino delgado en los bebés y los niños es más común que la obstrucción del colon.

Causas de obstrucción en niños en orden de frecuencia:• Adherencias (60%)• Tumores (20%)• Hernias (10%)• Enfermedad inflamatoria intestinal (5%)• Vólvulo (3%)

1) La incidencia de obstrucción postoperatoria del intestino delgado en niños varía de 2% a 30% y es mayor en los recién nacidos después de procedimientos para la gastrosquisis y atresia

1) En los niños, la cirugía que provoca adherencias más comúnmente es la apendicectomía. 1

1. CORAN, Arnold, et al. Pediatric surgery. 7° edición. Pgs. 1127-1129

ADHERENCIAS INTRAPERITONEALES

Formaciones fibrosas de orígenes congénitos o adquiridos, siendo las postoperatorias las más frecuentes. Se establecen entre vísceras, omentos y la pared abdominal, revistiendo distintas formas.Una de las formas es la brida( formación fibrosa en banda o cuerda que forma un puente entre dos estructuras)

FISIOPATOLOGÍA

ETIOLOGÍAS

ASPECTOS CLÍNICOS

Los síntomas no guardan relación con la cantidad de adherencias sino con la disposición que tienen y trastornos mecánicos que desencadenan

La gran mayoría de pacientes con adherencias son asintomáticos

Las manifestaciones principales son: obstrucción intestinal y dolor.

Obstrucción intestinal

En las primeras etapas de obstrucción intestinal, puede ser difícil de discernir la obstrucción de la gastroenteritis infecciosa

Clave diagnóstica: Distensión abdominal y emesis en un paciente con cirugía abdominal previa.

Inicialmente, la emesis puede ser no biliosa, pero con el tiempo progresa a emesis biliosa o "fecaloide" (por sobrecrecimiento bacteriano)

Con una obstrucción parcial sigue existiendo paso de flatos o heces pequeñas

En obstrucción completa ambas cesan

DolorEl niño se queja de dolor abdominal tipo cólico y tiene

anorexia.

Progresión eventual de la obstrucción conduce a dolor continuo, localizado que no se alivia con la descompresión nasogástrica. Este signo es el único predictor fiable de intestino isquémico.

En una serie de 131 obstrucciones reportados por Janik y sus colegas, 6 pacientes que presentaron dolor persistente después de la descompresión nasogástrica fue un predictor 100% de la gangrena intestinal. 2

2. CORAN, Arnold, et al. Pediatric surgery. 7° edición. Pgs. 1127-1129

AL EXAMEN FÍSICODistensión abdominal que es más

pronunciada si el sitio de obstrucción está en el íleon distal, y que puede estar ausente si la obstrucción está en la parte proximal del intestino delgado.

Es probable que los ruidos intestinales sean hiperactivos al principio, pero en etapas avanzadas de la obstrucción se escuchan ruidos mínimos

AYUDAS DIAGNÓSTICASEl diagnóstico de obstrucción del intestino delgado se confirma mediante un examen radiológico

La serie abdominal consiste en a) una radiografía del abdomen con el paciente en posición supinab) una radiografía abdominal con el enfermo de pie c) una radiografía de tórax en la misma postura.

El hallazgo más específico en el caso de una obstruccióndel intestino delgado es la tríada compuesta por: •Asas de intestino delgado dilatadas (>3 cm de diámetro)•Niveles hidroaéreos en las radiografías con el paciente de pie •Escasez de aire en el colon.

La presencia de aire en el colon y el recto puede significar una obstrucción intestinal temprana o parcial. Aire libre intraperitoneal es indicativo de perforación intestinal y requiere tratamiento quirúrgico urgente.

Obstrucción intestinal completa. A, radiografía abdominal en decúbito supino demostrando asas de intestino delgado dilatadas y ausencia de aire en el colon en un niño que había sufrido previamente un procedimiento de Ladd para la malrotación. B, radiografía abdominal con el paciente de pie que ilustra los niveles hidroaéreos en las asas de intestino delgado dilatadas y ausencia de gas en el intestino grueso.

La TAC nos permite confirmar el diagnóstico.

La ventaja es que se puede descartar otros diagnósticos e identificar un curso vascular anormal o una zona de transición de la obstrucción.

Hallazgos: Zona de transición discreta con dilatación proximal del intestinoDescompresión distal del intestino Contraste intraluminal que no pasa más allá de la zona de transición Colon con poco gas o líquido

Obstrucción del intestino delgado incompleta A. TAC contrastada. La punta de flecha grande muestra la zona de transición de la obstrucción. Tenga en cuenta el efecto de dilución del contraste en el intestino dilatado. La obstrucción parcial se observa con paso de contraste pasado el punto de transición. B TC con contraste del mismo paciente que demuestra asas intestinales llenas de líquido dilatados proximal de la pelvis con niveles hidroaéreos presentes.

TRATAMIENTO

MédicoLos pacientes sometidos a tratamiento médico serán los que tienen una obstrucción parcial y sin signos de compromiso vital (peritonitis, estrangulación intestinal).

Se comenzará evitando la ingesta por boca y colocando una aspiración nasogástrica y administrando soluciones parenterales para mantener el equilibrio hidrosalino.

QuirúrgicoLa liberación o sección de adherencias para recobrar el tránsito intestinal se conoce como enterolisis.

Para evitar que el intestino se vuelva adherir en una forma desordenada y provocar nuevas obstrucciones se han ideado operación de fijación del intestino que se conocen como enteropexia.

Si existen zonas comprometidas en su vitalidad deberán ser resecadas.

PREVENCIÓN Técnica quirúrgica adecuada

Manejo cuidadoso del tejido

Uso y exposición mínima del peritoneo ante cuerpos extraños

Se ha promovido mucho el uso de cirugía laparoscópica siempre que sea posible

En los que se someten a cirugía abierta el único tratamiento con éxito demostrado es el uso de agentes basados en hialuronano, como la barrera de hialuronato de sodio y carboximetilcelulosa (Seprafilm). Menor incidencia de adherencias postoperatorias en adultos y una disminución de la incidencia y gravedad de las adherencias post quirúrgicos en pacientes pediátricos.

GRACIAS