Enfermedad arterial periférica
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Clase dictada en la residencia de cardiología clínica del Instituto Cardiovascular del Sur
Transcript of Enfermedad arterial periférica
Presencia de una estenosis u oclusión en aorta, o alguna de las arterias de las extremidades.
Causada mayoritariamente por aterosclerosis
Es un marcador de enfermedad
aterosclerótica severa, y se asocia a mayor
riesgo de morbimortalidad cardiovascular.
En todos los pacientes deben adoptarse
conductas activas de prevención con la
misma intensidad que en pacientes con
enfermedad coronaria o cerebrovascular.
LA ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA ES SIEMPRE
MANIFESTACIÓN DE UNA ENFERMEDAD
VASCULAR GENERALIZADA CUYA BASE
FISIOPATOLÓGICA ES LA ATEROSCLEROSIS.
LA PLACA ATEROMATOSA IMPLICA EL
ENGROSAMIENTO E INDURACIÓN DE LA PARED
ARTERIAL MEDIADO POR LA ACUMULACIÓN A
NIVEL DE LA CAPA MEDIA DE COLESTEROL
ESTERIFICADO, CÉLULAS MUSCULARES LISAS
CON MACRÓFAGOS Y FIBROBLASTOS
ESTRUCTURAL Y FUNCIONALMENTE ALTERADOS.
La prevalencia es de un 3% al 10% con
aumento hasta el 15% a 20% en
pacientes con más de 70 años.
Su hallazgo depende del método utilizado en su detección.
Su sola presencia, aún asintomática, implica la necesidad
de adoptar medidas de prevención cardiovascular en el
rango de la prevención secundaria
Su prevalencia aumenta con la edad y es mas
frecuente en hombres.
La mayoría de las obstrucciones cursa de forma
asintomática y la verdadera prevalencia es muy
superior a la manifestación clínica de la
claudicación intermitente.
La disminución de pulsos obliga a la medición del
índice tobillo/brazo (ITB), método más sencillo y
confiable para el diagnóstico de EAP
El programa PARTNERS analizó 6979 pacientes
mayores de 70 años o entre 50-69 años con
diabetes o tabaquismo utilizando el ITB.
• La EAP se detectó en el 29% de los casos.
• EAP + ECV en el 13%
• ECV solamente en el 24%
• Ninguna de las dos manifestaciones en el 47%
• De los pacientes con EAP, solamente el 11%
manifestaba síntomas de claudicación
La CI es el doble de frecuente en pacientes diabéticos
que en los no diabéticos.
Por cada 1% de aumento de Hb. A1c se genera
un aumento de riesgo de EAP en un 26%.
La EAP es más agresiva en diabéticos que en NO
diabéticos, con afección temprana a vasos
grandes y neuropatía simétrica distal.
La resistencia a la insulina junto con
hiperglucemia, dislipemia, HTA, y obesidad
desempeñan un papel importante en la
generación de EAP.
Las amputaciones mayores, son de 5 a 10
veces mayores en los diabéticos.
Un colesterol superior de 270 mg/dl en
ayunas, se asocia a un aumento doble de
CI.
El tratamiento de la hiperlipidemia reduce
tanto la progresión de la EAP como la
incidencia de CI.
El aumento del hematocrito, la
hipercoagulabilidad y la hiperviscosidad son
marcadores para un mal pronóstico.
La hiperhomocisteinemia es elevada en la
población con enfermedad vascular
respecto a la población general (1%). Se
detecta en un 30% de pacientes jóvenes
con EAP
claudicación intermitente
Es el síntoma clásico de la EAP.
Es una molestia muscular en la parte inferior de
la pierna, que es reproducible con el ejercicio
y cede con el reposo en un plazo aproximado
de 10 minutos
Consecuencia de un desacoplamiento entre el
aporte de oxigeno y la demanda metabólica
del músculo en el ejercicio.
El dolor se localiza en la pantorilla, en el muslo
o en las nalgas.
Se produce en una tercera parte de los
pacientes con EAP.
1. ASINTOMATICO
Sin queja sintomática obvia pero con evidente
deterioro funcional
2. DOLOR ATÍPICO
dolor al ejercicio que calma con reposo.
Limita el ejercicio a distancias reproducibles
3. CLAUDICACIÓN CLÁSICA
síntoma de las extremidades confinado a los músculos
con un inicio consistente (reproducible) con el ejercicio y
alivio con el reposo
4. ISQUEMIA CRÍTICA DE LA EXTREMIDADdolor de reposo de tipo isquémico, ulceración que no cicatriza o gangrena
5. ISQUEMIA AGUDA DE LA EXTREMIDAD“Las 6 P” definidas como signos y síntomas que reflejan el peligro de perder la extremidad
PAIN DOLOR
PULSELESS PERDIDA DE PULSO
PALLOR PALIDEZ
PARESTHESYAS PARESTESIAS
PARALYSIS PARALISIS
POIKILOTHERMIA FRIALDAD
Según el Consenso Europeo se define por uno de los siguientes
criterios:
• Dolor de reposo persistente y recurrente que requiera analgesia
regular por más de 2 semanas, con una PST <50mmHg, o en los
dedos <30mmHg
• Ulceración o gangrena del pie o de los dedos con una PST
<50mmHg o sistólica en dedos <30mmHg
Esta definición es análoga a la clasificación clásica de Fontaine
(La Fontaine) estadio III y IV
Un ITB próximo a 1 (> 0,90) se considera normal,
y un
valor < 0,50 indica enfermedad arterial severa.
Un ITB > 1,3 o una presión sistólica maleolar >
300 mm Hg sugieren la existencia de
calcificaciones de
Mönckeberg
Con un ITB < 0,5, el paciente debe ser remitido a
un especialista en cirugía vascular para
valoración.
1. Confirma el diagnóstico de EAP (≤ 0.9).
2. Detecta una EAP significativa en pacientes asintomáticos
(sedentarios).
3. Se utiliza en el DX diferencial de los síntomas de la pierna
para identificar una etiología vascular.
4. Identifica a los pacientes con una reducción
de la función de la extremidad.
5. Proporciona una información clave para el pronóstico a
largo plazo.
6. Proporciona una estratificación adicional del riesgo,
entre más bajo peor pronóstico.
7. Muestra una alta asociación con la enfermedad
coronaria y cerebral.
ITB resultado Interpretación clínica
>0.9 (rango de 0.9 a 1.3) NORMAL
<0.89 a >0.6 ENFERMEDAD LEVE
<0.59 a >0.4 ENFERMEDAD MODERADA
<0.39 ENFERMEDAD SEVERA
En un metaanálisis se evaluó la utilidad del ITB para predecir
eventos y mortalidad cardiovascular.
Se incluyeron 16 estudios y el análisis evidenció que la mortalidad
cardiovascular a 10 años en el grupo con ITB bajo (<0.9) era
de 18.7% mientras que con ITB normal fue de 4.4%.
Un bajo ITB se asoció con aproximadamente el doble de
mortalidad total a los 10 años.
Estos datos sugieren que la inclusión del ITB podría
mejorar la exactitud de la predicción del riesgo
El cribado de enfermedad arterial periférica
mediante el ITB en individuos con diabetes esta
indicado en todos los casos a partir de los 50 años
de edad, además de en aquellos mas jóvenes que
tengan otros factores de riesgo cardiovasculares
Si la exploración es normal se aconseja repetirla
cada cinco años.
Las presiones sistólicas en los dedos del
pie.
Los registros de pulso-volumen.
Las determinaciones de oxígeno
trascutáneas.
Las imágenes vasculares con eco Doppler
Están indicadas en el caso de querer
identificar y observar una lesión arterial y
sea necesario algún tipo de revascularización
(endovascular o abierta).
Se utiliza para el Dx angiografía, ecografía
dúplex, la RMN y la TAC
La angiografía utiliza medio de contraste nefrotóxico.
La angiografía de tomografía computarizada
multicorte, requiere una carga de 100 ml de
contraste.
Considerar las acciones para reducir la lesión renal
como la hidratación del paciente pre y postestudio
y el uso de N-acetilcisteína.
En caso de evitar medios de contraste utilizar eco
dúplex y RMN (gadolinio).
• Es el patrón de referencia como prueba
diagnóstica
• Tiene el 0.1% de reacciones graves al medio de
contraste.
• Un 0.7% de complicaciones graves que obligan a
modificar el tratamiento del paciente
• 0.16% de mortalidad.
• Es costosa.
• Puede generar disección arterial, ateroembolia,
IR por contraste, pseudoaneurisma, fístula A-V y
hematoma.
• Se utiliza la arteriografía de sustracción digital
(DSA) para obtener una visualización desde las
arterias renales hasta las pedias.
• Es completamente inocua.
• No es cara.
• En manos expertas puede aportar la mayor parte de la información anatómica esencial.
• Proporciona las velocidades arteriales.
El registro gráfico de la frecuencia generada por el flujo arterial permite
evaluar la presencia de una onda trifásica normal o la característica onda
monofásica de obstrucción.
La presencia de flujo continuo en el registro gráfico es indicativa de disfunción
autonómica por apertura de comunicaciones arteriovenosas.
• Es inocua, utiliza gadolinio.
• Proporciona imágenes de todas las arterias de
manera rápida y en 3D de alta resolución en una
sola exploración.
• Es muy útil en la planificación para determinar el
método endovascular.
• Se puede examinar vasos calcificados.
• NO se puede utilizar en pacientes con
desfibriladores, con estimuladores de la médula
espinal, cortocircuitos intracerebrales, implantes
cocleares.
• En 5% de los pacientes presentan claustrofobia
que no remite a la sedación.
• Los stents producen artefactos (excepto los de
nitinol).
Tratamiento de la hiperlipidemia
Diferentes ECR demostraron que la reducción del colesterol se asocia con mejoría
significativa de los signos y síntomas de insuficiencia vascular crónica.
Recomendaciones de las guías AHA-ACC:
•Tratamiento con estatinas:
Objetivo de LDL <100 mg/dl. Recomendación clase I, nivel de evidencia B.
Objetivo de LDL <70 mg/dl. Recomendación clase IIa, nivel de evidencia B
•Fibratos en pacientes con HDL bajo, LDL normal y triglicéridos elevados.
Recomendación clase IIa, nivel de evidencia C.
Tratamiento de la hipertensión arterial
β-bloqueantes e inhibidores de la enzima convertidora
El control de la presión arterial tiene efectos beneficiosos sobre la evolución y
morbimortalidad de los pacientes con EAPO.
Datos provenientes de un metaanálisis de estudios realizados con β-
bloqueantes indican que estas drogas son seguras en pacientes con
enfermedad vascular periférica crónica, con la excepción de los casos más
avanzados de la enfermedad, donde se sugiere su uso con precaución.
En el ECR HOPE con ramipril un porcentaje considerable de pacientes tenía
vasculopatía periférica. En este subgrupo los beneficios sobre la
morbimortalidad fueron semejantes a los observados en los pacientes sin
enfermedad vascular de los miembros.
Tratamiento de la hipertensión arterial
Recomendaciones de las guías AHA-ACC
•Medicación antihipertensiva para mantener valores menores a 140/90 mmHg
en no diabéticos y a 130/80 mmHg en diabéticos.
Recomendación clase I, nivel de evidencia A.
•Las drogas β-bloqueantes son efectivas y no presentan condiciones en
pacientes con EAPO.
Recomendación clase I, nivel de evidencia A.
•IECA en pacientes con EAPO sintomática.
Recomendación clase IIa, nivel de evidencia B.
•IECA en pacientes con EAPO asintomática.
Recomendación clase IIb, nivel de evidencia C.
Tratamiento de la diabetes mellitus
No hay evidencias concluyentes acerca del beneficio del
control estricto de la glucemia para reducir la incidencia de
enfermedad aterosclerótica macrovascular.
Recomendaciones de las guías AHA-ACC:
•Control y cuidado diario de los pies.
Recomendación clase I, nivel de evidencia B.
•Control de la glucemia con objetivo de hemoglobina
glicosilada <7%.
El cese del hábito tabáquico y el entrenamiento
físico son las terapias consideradas de mayor
efectividad en el manejo conservador de
pacientes con claudicación intermitente.
Ejercicio físico
El adiestramiento físico en programas de rehabilitación se ha asociado con
mejoría de los parámetros clínicos de claudicación de miembros inferiores.
Es importante que el programa de entrenamiento sea regular, con al
menos 30 minutos diarios de ejercicio dinámico de las piernas, como el
aportado por las caminatas. El adiestramiento físico tiene influencia
beneficiosa adicional sobre los factores de riesgo cardiovascular y la
función neuromuscular, lo que sumado a lo anterior fundamenta su
recomendación rutinaria en pacientes con claudicación intermitente.
Ejercicio físico
Un metaanálisis de 21 estudios evaluó 6 factores técnicos de la rehabilitación
respecto al beneficio obtenido
1. Frecuencia del ejercicio
2. Duración del ejercicio
3. Modo del ejercicio (caminata vs combinación de ejercicios)
4. Duración del programa
5. Criterio de detención del ejercicio (inicio del dolor vs dolor máximo)
6. Ejercicios domiciliarios adicionales
Ejercicio físico
Se identificaron 3 variables independientes del programa asociados a
mejoría clínica
1. Utilizar el dolor máximo como criterio de detención del ejercicio
2. La duración del programa (mas de 6 meses)
3. El modo de ejercicio (caminatas)
Cese del hábito tabáquico
El desarrollo de claudicación intermitente en fumadores resultó 2 veces
mayor comparado con hombres y mujeres no fumadores de edades
entre 55 y 64 años y su aparición se relaciona al número de
cigarrillos/día.
En pacientes operados, se observó un incremento global de 2.35 veces
el riesgo de falla del injerto (sea autólogo o protésico).
Los pacientes que fuman mas de 15 cig/día luego de la cirugía tienen
una probabilidad de amputación del miembro 5 veces mayor
despues de 3 años de seguimiento
Cese del hábito tabáquico
El cese del tabaquismo se asocia con reducción de la frecuencia de
eventos vasculares adversos, lo que se acentúa en pacientes en
los que se han efectuado procedimientos de revascularización.
El mantenimiento del hábito tabáquico se asocia con progresión de la
enfermedad vascular y complicaciones graves: dolor de reposo,
empeoramiento de la claudicación, posibilidad de amputación,
necesidad de cirugía, disminución de la permeabilidad de los
injertos e incremento en la morbimortalidad cardiovascular.
Recomendación de las guías AHA-ACC
Entrenamiento físico supervisado.
Recomendación clase I, nivel de evidencia A.
Cese del tabaquismo con intervenciones conductuales, terapia de
reemplazo con nicotina o bupropión.
Recomendación clase I, nivel de evidencia A.
Terapéutica vasodilatadora
Las drogas vasodilatadoras (papaverina, ácido nicotínico, isoxsuprina, nilidrina, entre
otras) no han demostrado mejorar la clínica de claudicación durante el ejercicio
ni otras sintomatologías en pacientes con arteriopatía periférica obstructiva
crónica.
Pentoxifilina
La pentoxifilina ha inducido mejoría de la distancia caminada en algunos de los
estudios. El número de pacientes incluidos es escaso y la mejoría es inconstante
y pequeña, de escasa relevancia clínica. No se justifica su utilización rutinaria.
Recomendación de las guías AHA-ACC:
•Pentoxifilina como alternativa al Cilostazol.
Recomendación clase IIb, nivel de evidencia A.
Cilostazol
El Cilostazol ha demostrado mejorar los síntomas de claudicación en
estudios de tamaño reducido y con seguimientos cortos. Se
requiere un mayor número de pacientes y tiempos de seguimiento
prolongados para confirmar su eficacia y ausencia de daño. Puede
indicarse en pacientes con síntomas limitantes.
Recomendación de las guías AHA-ACC:
•Cilostazol en el tratamiento de la claudicación intermitente.
Recomendación clase I, nivel de evidencia A.
Antiagregación plaquetaria, anticoagulación oral
Existe evidencia de que la terapéutica antiagregante reduce un 40% el
riesgo de oclusión arterial en pacientes con diferentes patologías
vasculares. Luego de cirugía de revascularización de miembros
inferiores, la antiagregación previene 40 a 90 oclusiones cada 1.000
pacientes tratados, en un período de 19 meses post-procedimiento.
La aspirina en dosis medias (325 mg) es el esquema antiagregante más
utilizado, más conveniente y de menor costo, con evidencia de
reducción sustancial en las oclusiones.
Recomendaciones de las guías AHA-ACC
•Aspirina 75 a 325 mg diarios.
Recomendación clase I, nivel de evidencia A.
•Clopidogrel 75 mg/día en reemplazo de aspirina.
Recomendación clase I, nivel de evidencia B.
•Anticoagulación crónica.
Recomendación clase III, nivel de evidencia C.
Hipertensión arterialEl incremento de la presión arterial en la fase temprana de la isquemia crítica ayuda a
mejorar la perfusión del miembro involucrado, aún a niveles por encima de 180/100.
El beneficio sobre el miembro debe ser balanceado con la tolerancia clínica y las
comorbilidades presentes.
En caso que el tratamiento antihipertensivo no pueda posponerse se recomienda el uso
de vasodilatadores. Los β bloqueantes están CONTRAINDICADOS
Infección: empleo de antibióticos
No contamos con evidencia que apoye el uso de rutina de antibióticos en pacientes con
isquemia crítica. Los antibióticos sistémicos son recomendados en pacientes con
evidencias clínicas de infección.
Profilaxis para tromboembolismo venoso
En pacientes hospitalizados con isquemia crítica se recomienda
profilaxis con heparina subcutánea, y después aspirina, para
reducir el riesgo de tromboembolismo. El vendaje compresivo
para la prevención de TVP-TEP está contraindicado.
Actividad física
No obstante su beneficio, se debe limitar caminar a los pacientes con
úlceras, sobre todo para evitar traumas en el miembro
involucrado.
Control de diabetes mellitus
El control estricto de los niveles de glucemia se orienta a mantener
niveles de glucemia en ayunas <120 mg/dl y postprandial <180
mg/dl. El manejo crónico debería intentar normalizar los niveles de
hemoglobina glicosilada a <7,0% y realizar pruebas no invasivas en
los pacientes diabéticos con úlceras para conocer el estado del árbol
arterial.
Cuidado local
Consiste en el tratamiento de úlceras y gangrena, con remoción de los
tejidos necróticos.
Tratamiento prostanoideEn pacientes con isquemia crítica de los miembros, cuando los procedimientos
endoluminales o la cirugía de reconstrucción no son técnicamente posibles o
fracasaron, los ECR con prostaglandinas o análogos (iloprost) demostraron
mejoría clínica inicial y en algunos casos reducción de eventos durante la
internación. En el seguimiento o con tratamiento oral los resultados son menos
consistentes.
Recomendaciones de las guías AHA-ACC
•Administración parenteral de PGE-1 o iloprost.
Recomendación clase IIb, nivel de evidencia A.
•Iloprost oral.
Recomendación clase III, nivel de evidencia B.
Tratamiento trombolíticoEl tratamiento trombolítico de procesos obstructivos de las arterias de los miembros
inferiores, especialmente en pacientes con isquemia crítica, debe ser considerado
como una terapéutica alternativa. Los mejores resultados se obtienen cuando es
seguida de una terapéutica de revascularización.
Recomendaciones de las guías AHA-ACC
•Trombolisis guiada por catéter en pacientes con isquemia <14 días.
Recomendación clase I, nivel de evidencia A.
•Trombectomía mecánica como terapia adjunta.
Recomendación IIa, nivel de evidencia B.
•Trombolisis o trombectomía en pacientes con isquemia >14 días.
Recomendación clase IIb, nivel de evidencia B.
Angioplastia percutánea
En pacientes con isquemia crítica, la angioplastia debe considerarse como
primera opción si la arteriografía muestra una lesión técnicamente
tratable.
La angioplastia puede resolver el problema en forma definitiva o permitir en
un segundo tiempo la cirugía de revascularización. En general sus
resultados son mejores en las arterias ilíacas y en lesiones cortas en
cualquier territorio. No existe evidencia definitiva sobre la utilidad de los
stents en la EAPO.
A largo plazo, despues de 2 años, la cirugía parece asociarse a una reducción
significativa del reisgo de futuras amputaciones, muerte, o ambas.
La tasa de fracaso inmediato y de reintervención a los 12 meses fue mayor
en el grupo angioplastía.
Procedimientos quirúrgicos
La cirugía reconstructiva, incluyendo el puente con injerto y
ocasionalmente la endarterectomía, es usualmente el tratamiento
de elección para pacientes con isquemia crítica. La particular
anatomía de estas lesiones, habitualmente largas y complejas,
impiden que sean tratadas con angioplastia. Los injertos sintéticos
tienen similar beneficio a los venosos en los puentes
suprapatelares o inguinales, pero menor permeabilidad en los
puentes más distales.
En puentes distales el injerto de vena autóloga es de elección.
Índices de permeabilidad con la cirugía
Procedimiento Permeabilidad a 1 año
Aortoileofemoral 90%
Femoropoplíteo SP (vena) 75%
Femoropoplíteo SP (prótesis) 65%
Femoropoplíteo IP (vena) 70%
Femoropoplíteo IP (prótesis) 60%
Femorotibial (vena) 70%
Femorotibial (prótesis) 40%
Tratamiento farmacológico de los injertos vasculares
Antiagregantes
Recomendación de las guías AHA-ACC
•Antiagregación por tiempo indefinido en pacientes revascularizados.
Recomendación clase I, nivel de evidencia A.
Asociación de aspirina con anticoagulación oral
Esta combinación luego de injertos venosos o protésicos no ha sido evaluada en un
suficiente número de ensayos controlados. El estudio más importante que
combinó aspirina 325 mg con anticoagulación de baja intensidad (RIN 1,4 a
2,8) NO MOSTRO BENEFICIOS respecto a la aspirina en forma aislada. No existe
evidencia de la utilidad de la asociación para su uso rutinario luego de la
cirugía de revascularización periférica.
Cirugía vs. otros procedimientos
La cirugía de revascularización con tromboendarterectomía e injertos
es el tratamiento de elección ante la isquemia crítica, cuando es
factible técnicamente.
En los ECR ha demostrado mayor permeabilidad tardía que la
angioplastia y mejores resultados agudos que la trombolisis, con
menor incidencia de amputación.
Angiogénesis terapéutica
La angiogénesis terapéutica , basada en la administración de factores de
crecimiento (VEGF y FGF) promueve el desarrollo de circulación
colateral para suplir el déficit de perfusión.
Ha demostrado, en estudios de pequeñas dimensiones, incrementar el
flujo colateral y distal. No contamos todavía con evidencia definitiva
sobre su utilidad clínica.
Recomendación de las guías AHA-ACC:
•Angiogénesis terapéutica en isquemia crítica. Recomendación clase IIb,
nivel de evidencia C.
Amputación
Resulta del fracaso de los procedimientos de revascularización.
En pacientes con isquemia crítica que compromete su estado general
(insuficiencia renal, acidosis metabólica) el procedimiento no debe
demorarse.
Amputación primaria se deberá indicar en las siguientes situaciones
1. Isquemia severa con lesiones cutáneas y/o musculares
2. Isquemia sensitivo-motora de mas de 24 horas de evolución
3. Isquemia con insuficiencia renal, de mas de 24 horas de evolución
4. Gangrena sin visualización de flujo distal por angiografía digital o por
Doppler
