REUMATOLOGÍA

DR. LUIS FERNANDO PADILLA

GOTA

La gota deriva del latín “gutta” (gota)

Reflejando la creencia que la enfermedad era causada por un humor malevolente que “goteaba” en articulaciones debilitadas.

GOTA

Gota: enfermedad reumática caracterizada por el acúmulo de depósitos de cristales de urato monosódico en articulaciones y tejidos periarticulares tras una hiperuricemia crónica (niveles de urato > 6,8 mg/dl)

Incidencia y prevalencia: en aumento en las últimas décadas

Afecta a alrededor del 1-2 % de la población adulta en países desarrollados

Es más frecuente en hombres

La prevalencia aumenta con la edad (> 7 % en mayores de 75 años)

Se caracteriza por episodios recidivantes de artritis aguda, a veces acompañada de formación de agregados cristalinos voluminosos denominados tofos y de una deformidad articular crónica.

Depósitos articulares de cristales endógenos de urato monosódico.

La gota es la vía final común de transtornos caracterizados por hiperuricemia.

Hay crisis pasajeras hasta llegar a artritis gotosa crónica.

Desarrollo de nefropatía gotosa.

PATOGENIA

Precipitación y fagocitosis de cristales de urato monosódico en articulaciones.

Formación de anticuerpos específicos.

Quimiotaxis de leucocitos y activación del C3a y C5a.

Acumulación articular de PMN y macrófagos.

Liberación de leucotrienos y radicales libres.

ÁCIDO ÚRICO

Es el resultado final del catabolismo de las purinas, que se realiza en tejidos que contienen xantina oxidasa, fundamentalmente en el hígado y en el intestino delgado

La mayor parte del urato se elimina por los riñones (60-70%); el resto por el intestino

HIPERURICEMIA

Concentración plasmática de urato mayor de 7mg/dl

La precipitación de cristales de urato monosódico requiere niveles de ácido úrico por encima del de saturación

Pocos individuos con hiperuricemia padecen gota (ácido úrico >9mg/dl)

URATO MONOSÓDICO

Se produce a partir de la síntesis endógena de purinas, de la dieta y de la degradación de ácido nucleicos

Vía de síntesis:

Niveles de fosforribosil-pirofosfato (PRPP): se relacionan directamente con los niveles de UMS

La enzima hipoxantin-guanin-fosforrivosil transferasa (HGPRt): vía de eliminación de UMS

Factores de Riesgo

Edad.

Predisposición genética.

Consumo excesivo de alcohol y carnes rojas.

Obesidad.

Fármacos (p.e.j. las tiazidas)

Intoxicación con plomo.

Clasificación de las hiperuricemias

Clasificación

GOTA PRIMARIA (90%): Defectos enzimáticos desconocidos. Exceso en producción de ácido úrico. Déficit en excreción.

GOTA SECUNDARIA (10%): en recambio de ácidos nucleicos (leucemias). Nefropatías crónicas ( en excreción del ácido

úrico). Errores congénitos del metabolismo.

Hiperuricemia por aumento de síntesis de ácido úrico

DEFECTOS ENZIMÁTICOS HEREDITARIOS

Los dos defectos enzimáticos relacionados con el aumento acusado de la síntesis de ácido úrico se transmiten ligados al cromosoma X

Aumento de la PRPP sintetasa

Déficit de HGPRt

Hiperuricemia por aumento de síntesis de ácido úrico

Aumento de la PRPP

sintetasa

Sobreproducción de purinas e

hiperuricemia, con aparición de cálculos de ácido úrico y gota

antes de los 20 años de edad

Hiperuricemia por aumento de síntesis de ácido úrico

Déficit de HGPRt

Tiene algunas variantes:• Síndrome de Lesch-Nyhan (déficit completo). Se presenta en niños con gota y litiasis renal,

también se presenta retraso mental, automutilación, coreoatetosis y espasticidad• Síndrome de Kelley-Seegmiller (déficit parcial). Los pacientes presentan gota y cálculos renales

Hiperuricemia por defecto de excreción renal de ácido úrico

Es la causa del 90% de las hiperuricemias

Excreción renal del ácido úrico:

Filtración de AU en el glomérulo

AU reabsorbido por el túbulo

Secreción distal de AU

El AU que llega a las vías excretoras

Desequilibrio en la filtración

glomerular, reabsorción tubular

y secreción postreabsortiva

Hiperuricemia por defecto de excreción renal de ácido úrico

DISMINUCIÓN DE LA FILTRACIÓN GLOMERULAR DE URATO

Los pacientes con IRC en hemodiálisis pueden sufrir ataques recurrentes de artritis o perartritis aguda por cristales de urato, calcio u oxalato de calcio

AUMENTO DE ABSORCIÓN DE URATOS

Se produce en situaciones en las que hay disminución del volumen extracelular: diabetes insípida, diuréticos (tiazídicos)

Principal causa identificable: diuréticos

Hiperuricemia por defecto de excreción renal de ácido úrico

DISMINUCIÓN DE LA SECRECIÓN DE URATO

La hiperuricemia se asocia a cetoacidosis diabética, alcohólica, láctica, acidosis de los estados de malnutrición y por toma de fármacos (ácido acetilsalicílico, pirazinamida) se debe a la competición del ácido úrico para la excreción renal de otros ácidos orgánicos

OTRAS

El ácido nicotínico, etambutol y ciclosporina por disminución de excreción renal a través de mecanismos mal definidos

El posible origen renal por hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, hipoparatiroidismo y pseudohipoparatiroidismo

Intoxicación por plomo reduce el aclaramiento renal de AU y es causa de hiperuricemia, “gota saturnina”

Hiperuricemia de causa mixta

ALCOHOL

Provoca disminución de la excreción renal de ácido úrico

Incrementa la uricemia al acelerar el catabolismo de ATP

OTROS

Déficit de fructosa-1-fosfato aldolasa

Déficit de glucosa-6-fosfatasa

Manifestaciones clínicas

Evolución Clínica

HIPERURICEMIA ASINTOMATICA: Aparece en la pubertad de varones y menopausia en mujeres .

ARTRITIS GOTOSA AGUDA: Inicialmente monoarticular.

PERIODO INTERCRITICO ASINTOMATICO: Cada vez más cortos y con tendencia a ataques poliarticulares.

GOTA TOFACEA CRONICA:

Invalidante, con erosión y destrucción osteo-articular.

I.R.C en el 20% de los pacientes.

Manifestaciones clínicas

Son de 2 tipos: Inflamación articular o en alguna otra estructura sinovial

Aparición de agregados clínicamente detectables de cristales formando tofos

4 fases: Hiperuricemia asintomática

Artritis gotosa aguda

Gota intercrítica

Tofos y artritis gotosa crónica

Manifestaciones clínicas

Hiperuricemia

asintomática

Niveles de urato elevados

No hay síntomas, ni

tofos

Solo 5% de hiperuricémics

desarrollan gota

La gota aparece 20-30 años después

Manifestaciones clínicas

ARTRITIS GOTOSA

Se desencadena por: cambios bruscos de uricemia, uso de diuréticos, alcohol, fármacos, traumatismos, situaciones de estrés…

Primeros ataques

• Comienzo agudo, mayormente nocturno, se dejan a su evolución natural, ceden en días o pocas semanas

Inflamación

• Intensa, dolorosa, no soporta ningún tipo de presión

• Puede ser de duración prolongada e intensidad moderada

Manifestaciones clínicas

ARTRITIS

GOTOSA

• Es una monoartritis• Localizada en la articulación

metatarsofalángica del dedo gordo del pie (en un 50%) Podagra (forma de inicio de la enfermedad);• También se presenta en: tarso, tobillo,

bolsa preaquílea, rodilla, muñeca o articulaciones metacarpofalángicas o interfalángicas de la mano

• Síntomas sstémicos: fiebre, leucocitosis, aumento de VSG

• En los niños no suele afectar las rodillas

Manifestaciones clínicas

GOTA INTERCRÍTICA

• Períodos asintomáticos entre los episodios agudos de gota

• El 75% de los pacientes sufren un segundo ataque de gota en los 2 años siguientes

Manifestaciones clínicas

TOFOS Y ARTRITIS GOTOSA CRÓNICA

Si no hay tratamiento se pueden desarrollar poliartritis de pequeñas y grandes articulaciones

Tendencia a la simetría

Aparición de nódulos o tofos (agregados de cristales de urato monosódicos rodeados de reacción granulomatosa) gran capacidad de erosión

Manifestaciones clínicas

TOFOS Y ARTRITIS GOTOSA CRÓNICA Tofos

En la superficie de extensión de los codos y en la proximidad de las articulaciones o a lo largo de algunos tendones

Color blanco que se aprecia a través de la piel

Frecuente en el pabellón auricular como pequeños agregados blanquecinos y opacos a la transiluminación

No se forman con un buen tratamiento

Pueden fistulizar al exterior: materia blanco compuesto casi exclusivamente por critales de urato monosódico

Tratamiento: normouricemiante

Los tofos se disuelven con lentitud y pueden llegar a desaparecer

Riñón y gota

Trastornos renales por hiperuricemia

Nefrolitiasis

Los pacientes padecen de

litiasis renal por cálculos de ácido úrico

El factor que más influye es:

aumento de excreción de AU

en la orina

Los pacientes padecen exceso

de litiasis cálcicas

Trastornos renales por hiperuricemia

Síntoma tardía de la gota grave

Referente a la nefropatía intersticial resultante del depósito de AU en el parénquima renal

Desencadena una reacción inflamatoria que desencadena una fibrosis medular

Es menos frecuente por el uso de fármacos

Se cree que existe una intoxicación subrepticia por plomo

NER

OPATÍA

GO

TO

SA

Trastornos renales por hiperuricemia

Nefropatía aguda por

AU

No se relaciona con la gota

Depósito masivo de cristales de AU en túbulos

excretores renales

Produce una IRA reversible

Se debe a un aporte masivo de AU al riñón

Se asocia con leucemia o

tumor

Por destrucción masiva por

tratamiento, ejercicio excesivo,

convulsiones o rabdomiólisis

Diagnóstico

Diagnóstico

Rad

ioló

gic

o

An

alít

ico

Clín

ico

Diagnóstico

Clínico• Monoartritis

característica

• Signos y síntomas asociados

Diagnóstico

Analítico

Aumento de reactantes de fase aguda y leucocitosis

Hiperuricemia en 95% de gota aguda y 100% de gota tofácea crónica no tratada

Líquido articular inflamatorio con PMN, con cristales de UMS intra y extracelular con forma de aguja y

birrefringencia negativa al microscopio de luz polarizada

Diagnóstico

Radiología

Aguda: inespecífico

Crónica: aumento de partes blandas, calcificaciones punteadas y condrocalcinosis

Erosiones óseas en sabocados en los márgenes articulares ostelisis y geodas (quistes intraóseos yuxtaarticulares)

Tratamiento

Tratamiento

Hiperuricemia asintomática

No está indicado

Solo para prevenir el

desarrollo de nefropatía aguda por

AU

Profilaxis con

alopurinol

Si hay hiperuricemia se utilizan diuréticos

Corregir problemas de HTA,

hipercolesterolemia, DM, obesidad

Tratamiento

Colchicina

• Fármaco de elección en pacientes sin diagnóstico certero

• Inhibe la liberación de factor quimiotáctico leucocitario inducido por cristales

• RAM: diarrea, toxicidad hematológica, renal o hepática

AINES

• Indometacina principalmente

• Tratamiento de elección en pacientes con diagnóstico de artritis gotosa aguda

• Se mantiene 3-4 días después de la desaparición de los signos de inflamación

Glucocorticoides

• Solo en situaciones especiales donde se impide el uso de AINES• Ataque de gota

con hemorragia digestiva

• Cualquier caso que impida el uso de AINES y/o colchicina

• Inyección intraarticular en pequeñas dosis

Tratamiento de crisis de Gota

Crisis de gota: artritis inflamatoria muy dolorosa, que acostumbra a afectar a una única articulación, pero que puede ser oligo o poliarticular.

Se caracteriza por la rápida aparición de dolor intenso, inflamación e intensa sensibilización con eritema, que alcanza el máximo a las 6-12 horas.

Objetivo del tratamiento: alivio del dolor y de la discapacidad de forma rápida y segura.

Sin tratamiento la crisis se resuelve en unos días o semanas. La resolución de los síntomas es más rápida y completa cuanto

antes se instaure el tratamiento. El reposo y el aplicar frío sobre la articulación afectada pueden

aliviar algo el dolor.

Tratamiento en la crisis de GotaAINES

Tratamiento de primera elección en mayoría de pacientes No hay diferencias de eficacia entre los diferentes AINE Usar a dosis plenas tan pronto aparece la sintomatología Precaución por su posible toxicidad gastrointestinal, cardiovascular y

renal Cuidado con interacciones (anticoagulantes, antihipertensivos,…) Contraindicados en ancianos y pacientes con comorbilidades

Tratamiento de la crisis de gota: Colchicina

Tratamiento clásico de eficacia probada Toxicidad gastrointestinal muy frecuente Estrecho margen terapéutico: sobredosis extremadamente tóxica Pauta posológica recomendada: iniciar con 1 mg. Si no se

consigue alivio del dolor a las 1-2 horas administrar 1 mg más. No administrar más de 2 mg en 24 horas. Se puede continuar la administración hasta 4 días seguidos, pero sin superar la dosis total acumulada de 6 mg

Necesita ajuste de dosis en insuficiencia renal moderada (ClCr 30-50 ml/min). Contraindicado en insuficiencia renal grave

Un ensayo clínico avala el uso de dosis menores (1,2 mg+0,6 mg una hora más tarde): igual eficacia que dosis altas y perfil de efectos adversos comparable a placebo

Tratamiento de la crisis de gota: Corticoides

Corticoide oral : opción apropiada cuando AINE y colchicina están contraindicados (por ej.: ancianos, insuficiencia renal moderada-grave)

Pautas habituales: Prednisona 30 mg x 1-2 días y disminución gradual en 7-10 días Prednisona 30 mg x 5 días

Otras alternativas: Corticoide intraarticular: pacientes con 1-2 articulaciones

inflamadas. No siempre es factible. Descartar infección antes de inyectar corticoide.

ACTH parenteral

Tratamiento

GOTA INTERCRÍTICA

La hiperuricemia de todos los pacientes con artritis gotosa recidivante, los que han presentado artritis gotosa y nefrolitiasis y los que presentan artropatía crónica tofácea

La dieta es limitada aunque es de mayor peso el tratamiento farmacológico

Antihiperuricémicos

• Alopurinol• Inhibe la xantina

oxidasa

Uricosúricos

• Sulfinpirazolona, probenecid

• Aumentan la excreción de AU y pierden eficacia al aclarar la creatinina

• Se inicia el tratamiento con dosis bajas forzando la hidratación

• RAM: erupciones cutáneas y digestivas

Nefrolitiasis

• Ingesta de agua suficiente para crear un volumen de orina >2 L/día

• Alcalinizar la otina con bicarbonato sódico o acetazolamida

• Administrar alopurinol

Nefropatía por AU

• Se necesita hidratación IV intensa y asociación con furosemida

• Aumenta el flujo en los túbulos y diluye el AU

ARTRITIS GOTOSA AGUDA

ARTRITIS GOTOSA AGUDA

Los cristales de úrato monosódico MSU presentes en la articulación

son fagocitados por los leucocitos.

La liberación de mediadores inflamatorios y de enzimas

lisosómicas lleva a la incorporación de más fagocitos

en la articulación y a la inflamación sinovial.

Se manifiesta por inflamación articular con enrojecimiento y

aumento de la temperatura del sitio afectado y dolor severo que se desarrolla en la noche o en las

primeras horas de la mañana

Al pasar los años los ataques son más frecuentes, asociandose con un incremento en su duración, en

el numero de articulaciones afectadas y a la aparición de

TOFOS.



Fiebre, leucocitosis, aumento de la velocidad de sedimentación, incremento en la concentración de proteína C-reactiva y otros

reactantes de fase aguda

FASE AGUDA

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico

Rad

ioló

gic

o

Analít

ico

Clín

ico

Monoartritis

característica

Signos y síntomas asociados

CLINICO

ANALÍTICO

Aumento de reactantes de fase aguda y leucocitosis

Hiperuricemia en 95% de gota aguda y 100% de gota tofácea crónica no tratada

Líquido articular inflamatorio con PMN, con cristales de UMS intra y extracelular con forma de aguja y

birrefringencia negativa al microscopio de luz polarizada

ANALISIS DE LIQUIDO SINOVIAL

• Debe llevarse acabo para confirmar GOTA aun con sospecha clínica

ASPIRACIÓN DE

ARTICULACIÓN

• Se demuestra mediantes microscopia polarizante los cristales en MSU

TINCIÓN DE GRAM

• Para descartar infección

ÁCIDO ÚRICO SÉRICO

• Las concentraciones normales no descartan GOTA

ÁCIDO ÚRICO URINARIO

• La excreción >800MG/día con alimentación regular sin administración de fármacos indica una producción excesiva

Diagnóstico

Radiología

Aguda: inespecífico

Crónica: aumento de partes blandas, calcificaciones punteadas y condrocalcinosis

Erosiones óseas en sabocados en los márgenes articulares ostelisis y geodas (quistes intraóseos yuxtaarticulares)

Rx. PA de manoErosiones escleróticas con

edema de tejidos e incremento de espacio articular

Rx de pie.Múltiples erosiones con edema de

tejidos

CRITERIOS DEL COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGIA(Wallace SL, et al. Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout. Arthritis Rheum 1977; 20: 895-900).



El diagnostico de artritis gotosa aguda puede realizarse si uno o mas de los siguientes aspectos están presentes.

1.- Presencia de cristales de urato monosódico MSU en líquido articular

2.- Evidencia de tofo que contiene cristales de urato mediante análisis químico o microscopia de luz.

3.-6 o más de 12 características clínicas, de laboratorio y radiológica que se mencionan a continuación.

1. Más de un ataque de artritis aguda2. Inflamación máxima desarrollada en 1 día3. Ataque de monoartritis4. Enrojecimiento observado sobre articulaciones5. Dolor o inflamación en la primera articulación metarsofalágica6. Ataque unilateral de la primera articulación metatarsofalágica7. Ataque unilateral de la articulación tarsal8. Presencia o sospecha de tofo9. Hiperuricemia10. Inflamación asimétrica de una articulación observadas en las imágenes radiológicas11. Quiste subcondrial sin erosiones en las imágenes radiológicas12. Cultivo negativo de liquido articular para microorganismos durante el ataque

Artritis debida a depósito de cristales de calcio

Cristales de pirofosfato cálcico dihidratado

El hallazgo de este tipo de cristales permite establecer el diagnóstico de la enfermedad y diferenciarla de otras artropatías

La prevalencia de condrocalcinosis aumenta claramente con la edad y constituye una de las primeras causas de artropatía en el anciano

Cristales de pirofosfato cálcico dihidratado

Esporádica o idiopática

Forma más frecuente de condrocalcinosis

Factores predisponentes: edad, artrosis y

lesión articular por trauma previo

Familiar

Artropatía de inicio temprano (3ra-5ta

década)

Afectación poliarticular grave e

incapacitante

Transmisión autosómica dominante

Asociada a otras

enfermedades

10% de condrocalcinosis

Estimulada por patologías

metabólicas y endócrinas

Es la primer manifestación en

dichas enfermedades

Cristales de pirofosfato cálcico dihidratado: manifestaciones clínicas

Artritis aguda

Artropatía crónica de tipo degenerativo-destructivo

Combinación de ambas

La articulación más afectada es la rodilla

Cristales de pirofosfato cálcico dihidratado: manifestaciones clínicas

ARTRITIS AGUDA O PSEUDOGOTA

Se caracteriza por períodos autolimitados de artritis de inicio brusco con intensos signos inflamatorios , seguidos de períodos asintomáticos intercríticos, que pueden ser muy prolongados

Parecida a la gota pero menos dolorosa

La mayoría son monoarticulares

Rodilla, muñeca, hombro, tobillo, codo, manos, pies

En ocasiones se acompaña de febrícula o fiebre

Cristales de pirofosfato cálcico dihidratado: manifestaciones clínicas

ARTROPATÍA CRÓNICA, POR PIROFOSFATO

Es sintomática

Se presenta en mujeres mayores de 65 años

Semiología parecida a la artrosis primaria

Simétrica y progresiva, con mayor gravedad y moderada inflamación articular

Hay contracturas en flexión, deformidades articulares y la inestabilidad articular

Afectación de muñecas efecto de síndrome de túnel carpiano por calcificación del ligamento triangular del carpo

Cristales de pirofosfato cálcico dihidratado: diagnóstico

Leucocitosis y elevación de

reactantes de fase aguda

Presencia de cristales de PPCD en líquido sinovialAnalítico

Cristales de pirofosfato cálcico dihidratado: diagnóstico

Calcificación lineal del cartílago

fibroso

Condrocalcinosis

Secundaria al depósito de

cristales de PPCD

Calcificaciones en la sínfisis del

pubis o ligamento

triangular del carpo

Bilateral y simétrica

Radiológico

Cristales de pirofosfato cálcico dihidratado: tratamiento

Aspiración de la articulación

AINE

Inyección intraarticular de corticoides

Colchicina útil en pacientes con episodios recurrentes

En forma crónica el tratamiento es similar al de la artrosis

GRACIAS