Medicina patologia. enfermedad de gota
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Dra. Emperatriz Molero de ConejoInternista
Dra. Emperatriz Molero de ConejoInternista
Universidad del ZuliaFacultad de Medicina
Escuela de Medicina Semiología y Patología Médica
Universidad del ZuliaFacultad de Medicina
Escuela de Medicina Semiología y Patología Médica
GGGG OOOO TTTT AAAA
DEFINICIÓNDEFINICIÓNDEFINICIÓNDEFINICIÓN
Enfermedad Metabólica típicamente Enfermedad Metabólica típicamente asociada con hiperuricemia, asociada con hiperuricemia,
caracterizada por el depósito de caracterizada por el depósito de cristales de urato (urato monosódico cristales de urato (urato monosódico
monohidratado) en articulaciones, monohidratado) en articulaciones, provocando episodios de artritis provocando episodios de artritis
aguda o crónica, y la presencia de aguda o crónica, y la presencia de tofos en tejido conectivo y en riñóntofos en tejido conectivo y en riñón
Enfermedad Metabólica típicamente Enfermedad Metabólica típicamente asociada con hiperuricemia, asociada con hiperuricemia,
caracterizada por el depósito de caracterizada por el depósito de cristales de urato (urato monosódico cristales de urato (urato monosódico
monohidratado) en articulaciones, monohidratado) en articulaciones, provocando episodios de artritis provocando episodios de artritis
aguda o crónica, y la presencia de aguda o crónica, y la presencia de tofos en tejido conectivo y en riñóntofos en tejido conectivo y en riñón
Existe desorden en el metabolismo de Existe desorden en el metabolismo de las Purinas y Pirimidinaslas Purinas y Pirimidinas
Existe desorden en el metabolismo de Existe desorden en el metabolismo de las Purinas y Pirimidinaslas Purinas y Pirimidinas
EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA
Afecta por lo menos el 1% de los hombres Afecta por lo menos el 1% de los hombres en países occidentalesen países occidentales
En la población general la prevalencia de En la población general la prevalencia de Gota está entre 1.3 y 3.7%Gota está entre 1.3 y 3.7%
Es más frecuente en hombres. Relación Es más frecuente en hombres. Relación hombre:mujer de 7:1 a 9:1hombre:mujer de 7:1 a 9:1
La prevalencia de gota puede elevarse en La prevalencia de gota puede elevarse en las mujeres post-menopáusicalas mujeres post-menopáusica
DEFINICIÓNDEFINICIÓNDEFINICIÓNDEFINICIÓN
Enfermedad Metabólica típicamente Enfermedad Metabólica típicamente asociada con HIPERURICEMIA, asociada con HIPERURICEMIA,
caracterizada por el depósito de caracterizada por el depósito de cristales de urato (urato monosódico cristales de urato (urato monosódico
monohidratado) en articulaciones, monohidratado) en articulaciones, provocando episodios de artritis provocando episodios de artritis
aguda o crónica, y la presencia de aguda o crónica, y la presencia de tofos en tejido conectivo y en riñóntofos en tejido conectivo y en riñón
Enfermedad Metabólica típicamente Enfermedad Metabólica típicamente asociada con HIPERURICEMIA, asociada con HIPERURICEMIA,
caracterizada por el depósito de caracterizada por el depósito de cristales de urato (urato monosódico cristales de urato (urato monosódico
monohidratado) en articulaciones, monohidratado) en articulaciones, provocando episodios de artritis provocando episodios de artritis
aguda o crónica, y la presencia de aguda o crónica, y la presencia de tofos en tejido conectivo y en riñóntofos en tejido conectivo y en riñón
HIPERURICEMIAHIPERURICEMIA
METABOLISMO DEL ÁCIDO URICOMETABOLISMO DEL ÁCIDO URICOMETABOLISMO DEL ÁCIDO URICOMETABOLISMO DEL ÁCIDO URICOBiosíntesis de novo Ácidos Nucleicos
Nucleótidos
Nucleósidos
Bases
UratoUrato
Orina Intestino
Tofo Tofo
Vía de ReposiciónDieta
100% 0-2% 50% 8-12%
Glomérulo
Túbulo Proximal
ReabsorciónSecreción Reabsorción
Excreción
(2/3) (1/3)
Los niveles de ácido úrico en hombres es de 7 Los niveles de ácido úrico en hombres es de 7 mg/dl y en mujeres pre-menopáusicas es de 6 mg/dl y en mujeres pre-menopáusicas es de 6 mg/dl, los cuales son cercanos al límite de mg/dl, los cuales son cercanos al límite de solubilidad del urato (6.8 mg/dl a 37ºC), solubilidad del urato (6.8 mg/dl a 37ºC), imponiendo un delicado balance fisiológicoimponiendo un delicado balance fisiológico
La Hiperuricemia es la patología central de la La Hiperuricemia es la patología central de la gota, pero no causa inevitablemente la gota, pero no causa inevitablemente la enfermedadenfermedad
Las complicaciones de la gota se correlacionan Las complicaciones de la gota se correlacionan con la duración y la severidad de la hiperuricemiacon la duración y la severidad de la hiperuricemia
METABOLISMO DEL ÁCIDO URICOMETABOLISMO DEL ÁCIDO URICOMETABOLISMO DEL ÁCIDO URICOMETABOLISMO DEL ÁCIDO URICO
Resulta de:Resulta de:
Producción de ácido úrico aumentadaProducción de ácido úrico aumentada
Excreción de ácido úrico disminuidaExcreción de ácido úrico disminuida
Combinación de los dos procesosCombinación de los dos procesos
HIPERURICEMIAHIPERURICEMIAHIPERURICEMIAHIPERURICEMIA
Concentración plasmática de urato > 7.0 mg/dl
CLASIFICACIÓN DE LA CLASIFICACIÓN DE LA HIPERURICEMIAHIPERURICEMIA
CLASIFICACIÓN DE LA CLASIFICACIÓN DE LA HIPERURICEMIAHIPERURICEMIA
Idiopático primario Enfermedades Mieloproliferativas
Rabdomiolisis
Deficiencia de Hipoxantina fosforibosiltransferasa Policitemia Vera
Ejercicio
Sobreactividad de la sintetasa de fosforiboxilpirofosfato Psoriasis
Alcohol
Procesos Hemolíticos Enfermedad de Paget Obesidad
Enfermedades Linfoproliferativa
Glicogenosis III, V, VII Dieta rica en purina
Sobreproducción de UratoSobreproducción de Urato
CLASIFICACIÓN DE LA CLASIFICACIÓN DE LA HIPERURICEMIAHIPERURICEMIA
CLASIFICACIÓN DE LA CLASIFICACIÓN DE LA HIPERURICEMIAHIPERURICEMIA
Idiopático primario Cetosis por Desnutrición
Beriliosis
Ingestión de Drogas
Insuficiencia Renal
Enfermedad renal Poliquística
Sarcoidosis
Salicilatos (> 2 g/d)
Diabetes insípida
HipertensiónIntoxicación
Diuréticos
Acidosis Hiperparatiroidismo
Alcohol
Láctica
Diabética
Toxemia del Embarazo
Levodopa
Disminuida excreción de Ácido ÚricoDisminuida excreción de Ácido Úrico
Sindrome de Bartter
Etambutol
Pirazinamida
Ácido Nicotínico
CLASIFICACIÓN DE LA CLASIFICACIÓN DE LA HIPERURICEMIAHIPERURICEMIA
CLASIFICACIÓN DE LA CLASIFICACIÓN DE LA HIPERURICEMIAHIPERURICEMIA
Deficiencia de Glucosa-6-fosfatasa
Deficiencia de Fructosa-1-fosfatasa
Mecanismo CombinadoMecanismo Combinado
Alcohol
Shock
PATOGÉNESISPATOGÉNESISPATOGÉNESISPATOGÉNESIS
PMN
Enzimas Lisosomales
Radicales de O2
Leukotrienos
Prostaglandinas
Factor Quimiotáctico
FNT
IL-1, IL-6
SINOVITISSINOVITISAPO-B
Colagenasa
Proteasas
Macrófago
Ac
Ac
C
C
Cel. Sinoviales
MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS
Incialmente el ataque toma una Incialmente el ataque toma una articulación, rara vez más articulacionesarticulación, rara vez más articulaciones
Factores PrecipitantesFactores Precipitantes
Alcohol
Cirugía
Trauma
Diuréticos
Ataque AgudoAtaque Agudo
““... El paciente se acuesta bien y ... El paciente se acuesta bien y a las 2 am se despierta con dolor a las 2 am se despierta con dolor severo en el dedo gordo del pié, severo en el dedo gordo del pié,
acompañado de signos de intensa acompañado de signos de intensa inflamación, el roce de la sábana inflamación, el roce de la sábana
produce dolor...”produce dolor...”
““... El paciente se acuesta bien y ... El paciente se acuesta bien y a las 2 am se despierta con dolor a las 2 am se despierta con dolor severo en el dedo gordo del pié, severo en el dedo gordo del pié,
acompañado de signos de intensa acompañado de signos de intensa inflamación, el roce de la sábana inflamación, el roce de la sábana
produce dolor...”produce dolor...”
Alcanza su máximo en 24 a 48 Alcanza su máximo en 24 a 48 horas después del inicio de los horas después del inicio de los
síntomas y cede a los 7 a 10 días, síntomas y cede a los 7 a 10 días, con descamación de la pielcon descamación de la piel
Alcanza su máximo en 24 a 48 Alcanza su máximo en 24 a 48 horas después del inicio de los horas después del inicio de los
síntomas y cede a los 7 a 10 días, síntomas y cede a los 7 a 10 días, con descamación de la pielcon descamación de la piel
MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS
Ataque AgudoAtaque Agudo
En el hombre el ataque es en las En el hombre el ataque es en las extremidades inferiores, sobre extremidades inferiores, sobre
todo (50%) en la primera todo (50%) en la primera articulación metatarso falángica articulación metatarso falángica
(podagra)(podagra)
En el hombre el ataque es en las En el hombre el ataque es en las extremidades inferiores, sobre extremidades inferiores, sobre
todo (50%) en la primera todo (50%) en la primera articulación metatarso falángica articulación metatarso falángica
(podagra)(podagra)
En la mujer es más frecuente En la mujer es más frecuente un ataque poliarticular, un ataque poliarticular,
sobre todo en la extremidad sobre todo en la extremidad superiorsuperior
En la mujer es más frecuente En la mujer es más frecuente un ataque poliarticular, un ataque poliarticular,
sobre todo en la extremidad sobre todo en la extremidad superiorsuperior
MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS
Ataque AgudoAtaque Agudo
Otras articulaciones afectadas Otras articulaciones afectadas tempranamente :tempranamente :Otras articulaciones afectadas Otras articulaciones afectadas tempranamente :tempranamente :
MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS
Tobillo
Talón
Art. Metatarsofalángica
Bursa del Olécranon
Rodilla
Período IntercríticoPeríodo Intercrítico
Es variable, con recurrencia en Es variable, con recurrencia en los años siguientes, con un los años siguientes, con un ataque de gota diferente.ataque de gota diferente.
Es variable, con recurrencia en Es variable, con recurrencia en los años siguientes, con un los años siguientes, con un ataque de gota diferente.ataque de gota diferente.
Puede tomar varias Puede tomar varias articulaciones e inclusive de articulaciones e inclusive de
extremidades superioresextremidades superiores
Puede tomar varias Puede tomar varias articulaciones e inclusive de articulaciones e inclusive de
extremidades superioresextremidades superiores
MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS
ARTRITIS CRÓNICAARTRITIS CRÓNICAARTRITIS CRÓNICAARTRITIS CRÓNICA
TOFOS
TOFOS
MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES MUSCULOESQUELÉTICASMUSCULOESQUELÉTICAS
MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES MUSCULOESQUELÉTICASMUSCULOESQUELÉTICAS
Monoartritis o Poliartritis agudaMonoartritis o Poliartritis aguda
BursitisBursitis
TendinitisTendinitis
EntesitisEntesitis
Depósitos tofáceosDepósitos tofáceos
Tipo peculiar de osteoartritisTipo peculiar de osteoartritis
Osteocondromatosis sinovialOsteocondromatosis sinovial
MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES MUSCULOESQUELÉTICASMUSCULOESQUELÉTICAS
MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES MUSCULOESQUELÉTICASMUSCULOESQUELÉTICAS
Artropatías destructivasArtropatías destructivas
Pseudo artritis reumatoideaPseudo artritis reumatoidea
Pseudo espondilitis ankilosantePseudo espondilitis ankilosante
Estenosis espinalEstenosis espinal
Síndrome del tunel carpianoSíndrome del tunel carpiano
Ruptura de tendónRuptura de tendón
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
ClínicoClínico
LaboratorioLaboratorio
Ácido úrico normal, aumentado o bajo
Cuenta blanca elevada
Proteínas de la fase aguda elevadas
Líquido sinovial con células entre 2.000 – 60.000/L
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
El diagnóstico definitivo requiere El diagnóstico definitivo requiere confirmar la presencia de cristales de confirmar la presencia de cristales de urato monosódico en la articulación urato monosódico en la articulación
afectadaafectada
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
RadiológicoRadiológico
Cambios quísticos Márgenes óseas sobresalientes
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
RadiológicoRadiológico
Erosiones Masas calcificadas (tofos)
TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTO
OBJETIVOSOBJETIVOS
MEDIDAS GENERALESMEDIDAS GENERALES
Finalizar el ataque agudoFinalizar el ataque agudo
Prevenir la recurrenciaPrevenir la recurrencia
Prevenir complicacionesPrevenir complicaciones
Reposo de la articulación afectadaReposo de la articulación afectada
Evitar consumo de AlcoholEvitar consumo de Alcohol
Disminución de pesoDisminución de peso
Evitar diuréticosEvitar diuréticos
Dieta libre de purinasDieta libre de purinas
Diuresis > 2 lts /dDiuresis > 2 lts /d
TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTO
Anti-Inflamatorios No-Esteroideos (AINES)Anti-Inflamatorios No-Esteroideos (AINES)
Tipos de AINES
FARMACOLÓGICOFARMACOLÓGICO
MEDICACIÓNMEDICACIÓN DOSISDOSISNaproxen 500 – 1000 mg/d en 2 dosis
Ibuprofen 400 – 800 mg 3 ó 4 veces por día
Ketoprofen 50 - 75 mg 3 ó 4 veces por día
Diclofenac 50 mg 3 ó 4 veces por día ó 75 mg 2 ó 3 veces por día
Indometacina 25 mg 2 ó 3 veces por día
Etodolac 300 – 500 mg 2 ó 3 veces por día
Piroxican 20 – 40 mg una vez al día
Meloxican 7.5 – 15 mg una vez al día
TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTO
ColchicinaColchicina
FARMACOLÓGICOFARMACOLÓGICO
Dosis: 0.6 mg c/hora hasta un máximo de 6 mg en las primeras 24 horas o hasta resolver el ataque agudo o aparezcan efectos indeseables
Inhibe la reacción inflamatoria mediada por neutrófilos, interfiriendo en el ensamblaje de los microtúbulos celulares. No tiene efectos analgésicos
Efectos Colaterales: náuseas, vómitos, diarrea y deshidratación
TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOFARMACOLÓGICOFARMACOLÓGICO
CorticosteroidesCorticosteroides
Intraarticular, si solo una articulación está afectada
ACTH 40 U IM (única dosis)
Prednisona : 40 – 60 mg OD x 3 días; disminír a 10 – 15 mg c/3 días hasta descontinuar
Triamcinolona: 60 mg IM (dosis única)
TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOFARMACOLÓGICOFARMACOLÓGICO
Frecuentes ataques agudos (3 ó más por año)
Presencia de tofos
Nefropatía por uratos
Medición de niveles de ácido úrico urinario en 24 horas
Tratando la Hiperuricemia
< 600 mg/24 h > 800 mg/24 h (con dieta libre)
Sobreproducción
> 600 mg/24 h (con dieta libre en
purina)
Disminuída Excreción
TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTO
Agentes UricosúricosAgentes Uricosúricos
FARMACOLÓGICOFARMACOLÓGICO
Disminuyen la concentración de ácido úrico en la sangre, incrementando la excreción renal de esta molécula
Uso en pacientes:
Con disminución de la excreción
Con función renal normal
Sin cálculos renales
Probenecid: 250 mg BID hasta 500 – 2000 mg/d
Sulfinpirazona: 50 mg BID
Benzbromarone
TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOFARMACOLÓGICOFARMACOLÓGICO
AlopurinolAlopurinol
Sobreproducción de Uratos Insuficiencia Renal
Litiasis Renal Uso en pacientes:
Con gota tofácea
Inhibe a la Xantina Oxidasa
Rash vasculítico difuso Eosinofilia
Disfunción hepática con enzimas elevadas
Efectos Colaterales:
Muerte ocasional
Dosis: inicial de 50 – 300 mg/d
Intolerantes a uricosúricos
Sospecha de Artritis gotosa
Busque tofos y evidencia de hiperuricemia. Cuando sea posible, aspire la articulación afectada para un diagnóstico definitivo: analice el líquido sinovial por cristales de urato y descarte infecciones u otra causa de artritis
Diagnóstico de Artritis gotosa
Trate la inflamación con AINES, corticotropin, corticosteroides o colchicina oral
Evalúa la causa de hiperuricemia. Identifique y trate condiciones médicas asociadas con gota
Para pacientes con ataques frecuentes (≥3 por año), tofos, sobreproducción de ácido úrico o terapia contínua con ciclosporina
Luego de ceder la inflamación, inicie tratamiento con medicamentos que disminuyan el ácido úrico. Administre bajas dosis profilácticas diarias de colchicina
ENFOQUE CLÍNICOENFOQUE CLÍNICOENFOQUE CLÍNICOENFOQUE CLÍNICO
Estrategias para el manejoEstrategias para el manejoEstrategias para el manejoEstrategias para el manejoPaciente con gotaPaciente con gota
Ataque AgudoAtaque Agudo
Reposo, Frío localReposo, Frío local
AINESAINES
Inicie a altas dosis Inicie a altas dosis hasta 24 horas hasta 24 horas después de la después de la resolución del resolución del
ataque, entonces ataque, entonces disminuir en dos a disminuir en dos a
tres díastres días
ColchicinaColchicina
Profilaxis del Ataque AgudoProfilaxis del Ataque Agudo
Colchicina hasta Colchicina hasta que remita el que remita el
dolor, aparezcan dolor, aparezcan efectos adversos efectos adversos o se llegue a la o se llegue a la máxima dosismáxima dosis
Administre Administre CorticosteroideCorticosteroide
TratamientoTratamiento de Hiperuricemiade Hiperuricemia
Colchicina Colchicina
Inicie colchicinaInicie colchicina Inicie AINES a Inicie AINES a bajas dosisbajas dosis
¿Bien tolerado?¿Bien tolerado?
¿Respuesta adecuada?¿Respuesta adecuada?
¿Niveles de urato ¿Niveles de urato sérico controlados sérico controlados
y el paciente no y el paciente no experimenta un experimenta un ataque agudo en ataque agudo en
1-3 meses?1-3 meses?
Descontinúe Descontinúe ColchicinaColchicina
Continúe ColchicinaContinúe Colchicina
Añada bajas dosis Añada bajas dosis de AINESde AINES
Inicie AlopurinolInicie Alopurinol
Agentes Uricosúrico (ej. Agentes Uricosúrico (ej. Probenecid, sulfinpirazona) Probenecid, sulfinpirazona) puede ser usado como una puede ser usado como una
alternativa en los pacientes:alternativa en los pacientes:
< 60 años
Función renal normal
Excreción de ácido úrico baja (< 700 mg/24 h)
Sin historia de nefrolitiasis
NONO SISI
NONO
SISI
NONO SISI
NONO
SISI
SISI
NONO
SISI
NONO
¿contraindicado?¿contraindicado?
¿contraindicada?¿contraindicada?
¿contraindicada?¿contraindicada?
Dra. Emperatriz Molero de Conejo Internísta