ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA EN EL ADULTO

Definición:

Diarrea aguda en el adulto es definida como el pasaje de tres o más deposiciones sueltas por día, de duración no mayor a tres días. Múltiples agentes infecciosos están asociados a diarrea aguda incluyendo bacterias, virus y parásitos, aunque predominan los agentes bacterianos sobre los virales y parasitarios. Hasta en 40%–50% de los casos, sin embargo, no se puede aislar un agente usando las técnicas microbiológicas convencionales.

Se reconocen dos grandes grupos de diarrea aguda en el adulto: (i)Diarrea secretoria, producida por toxinas de bacterias y caracterizada por diarrea líquida sin síntomas sistémicos; (ii)Diarrea invasiva

Desde 1991, luego de la aparición de cólera en el Perú, Vibrio cholerae 01 es el agente bacteriano más comúnmente aislado en pacientes adultos que consultan por diarrea en los hospitales, seguido por Shigella flexneri, Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC) y Salmonella no typhi. En el verano de 1998, diarrea aguda motivó el 18% de las atenciones en la Emergencia del Hospital Nacional Cayetano Heredia de Lima.

, causada por bacterias y parásitos, caracterizada por deposiciones con sangre y moco (disentería), mínima deshidratación y síntomas sistémicos prominentes.

Exposición a fuente común con brotes de diarrea aguda acompañada de vómitos (intoxicación alimentaria) es un problema relativamente común aunque su verdadera incidencia es desconocida. Cepas toxigénicas de Staphylococcus aureus, Salmonella no typhi y probablemente ETEC son los agentes más comúnmente involucrados.

Evaluación y Diagnóstico:

1. Fiebre y síntomas sistémicos (malestar general, anorexia, decaimiento), así como tenesmo y pujo en pacientes con diarrea invasiva.

Historia:

2. Exposición a fuente común puede ocurrir; en este caso, varias personas son afectadas al mismo tiempo.

3. Otros síntomas como dolor abdominal, náuseas y vómitos se presentan en forma variable; pacientes con intoxicación alimentaria presentan vómitos intensos y dolor abdominal, mientras que pacientes con disentería presentan menos frecuentemente vómitos.

1. Evaluar el estado de hidratación: Intensidad y frecuencia del pulso, ortostatismo, sequedad de las mucosas, turgor de la piel (raramente comprometido salvo en deshidratación severa).

Examen Físico:

2. Dolorabilidad abdominal difusa con aumento en la intensidad y frecuencia de ruidos hidroaéreos.

1. Cultivo de heces se justifica sólo si se sospecha de cólera, por su naturaleza epidémica y la eventual necesidad de notificar el caso.

Exámenes Auxiliares:

2. Examen de heces para Entamoeba histolytica y Balantidium coli en pacientes con diarrea invasiva.

Diagnóstico Diferencial:

Diarrea inducida por medicamentos incluyendo antibióticos.

1. Ataque agudo de colitis ulcerativa o Enfermedad de Crohn.

Tratamiento:

1. Ninguna dieta específica es necesaria; la mayoría de pacientes presentan hiporexia durante ataques agudos de diarrea.

General:

2. Evitar productos lácteos en pacientes con historia de intolerancia a lácteos. 3. Evitar la ingesta de café y bebidas gaseosas. 4. Aumentar la ingesta de líquidos, soluciones de rehidratación oral, o soluciones preparadas en

casa, incluyendo aquellas que contienen arroz. 5. Usar medios físicos para reducir la fiebre.

1. Sales de rehidratación oral a libre demanda para pacientes con deshidratación leve a moderada que no vomitan en exceso.

Farmacológico:

2. Los antimicrobianos se recomiendan sólo para diarrea invasiva sea producida por bacterias o parásitos y para cólera severo; la Tabla presenta las recomendaciones actuales para tratamiento de diarrea inducida por bacterias; consultar además la sección dedicada al tratamiento de enfermedades parasitarias.

3. No se recomienda tratamiento con antimicrobianos en huéspedes inmunocompetentes con diarrea aguda y alta sospecha de infección por Salmonella no typhi (brotes de diarrea asociada a exposición a fuente común); sólo pacientes con formas severas, inmunosuprimidos o ancianos deben ser tratados.

4. Antiespasmódicos y antieméticos son de valor limitado y sólo están indicados ante síntomas persistentes.

5. Antidiarreicos como loperamida o difenoxilato están contraindicados en pacientes con diarrea invasiva y son de utilidad limitada en pacientes con diarrea secretora.

Tabla. Tratamiento antimicrobiano en diarrea aguda de etiología bacteriana

Bacteria Fármaco de elección y esquema Fármaco alternativo y esquema

Shigella Trimethoprim–sulfamethoxazole

160mg – 800mg, VO, BID, por cinco días

Ciprofloxacina 1gr, dosis única, o

Norfloxacina 800mg, dosis única, o

Ciprofloxacina 500mg, VO, BID, por cinco días

Vibrio cholerae O1 Doxiciclina 300mg, VO, dosis única

Tetraciclina 500mg, VO, QID, por tres días, o

Furazolidona 100mg, VO, QID, por tres días

Salmonella no typhi

Ciprofloxacina 500mg, VO, BID,

por cinco días

Cualquier otra quinolona oral por cinco días, o

Cefalosporina de tercera generación, como ceftriaxone 1gr, IV, BID por cinco días

Nota: Shigella es la bacteria más frecuentemente aislada en pacientes con disentería bacteriana.

Indicaciones Clínicas Para Tratamiento Quirúrgico o Procedimientos Invasivos:

No aplicable.

Indicaciones Clínicas Para Referir Pacientes:

Diarrea persistente pese a las medidas iniciales.

Indicaciones Clínicas Para Hospitalización:

1. Signos de deshidratación en pacientes con pobre tolerancia oral. 2. Signos de deshidratación severa.

ENFERMEDAD DE NOTIFICACION INMEDIATA

El cólera es una enfermedad de denuncia obligatoria y notificación inmediata en el Perú.

Todo paciente con un cuadro clínico sospechoso de Cólera debe de ser notificado inmediatamente a la Oficina de Epidemiología de la Dirección de Salud de su jurisdicción.

Referencias Bibliográficas:

1. Guerrant RL. Inflammatory Enteritides. En: Mandell G, Bennett J, Dolin R, eds. Principles and Practice of Medicine. New York: Churchill Livingston, 1995:987-98.

2. Bandres JL, DuPont HL. Approach to the patient with diarrhea. En: Gorbach S, Bartlett J, Blacklow N, eds. Infectious Diseases. Philadelphia: W.B. Saunders, 1998:691-93.

3. Bennish ML, Seas C. Bacterial Diarrheas. En: Conn RB, Borer WZ, Snyder JW, eds. Current Diagnosis. Philadelphia: W.B. Saunders, 1997:138-42.