Cursada de Medicina InternaHtal Municipal Dr. Eduardo WildeDra. Martínez Lorena – Dra. Buscaglia

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO

DEFINICION

Es una enf recurrente relacionada con el flujo retrogado del contenido gastrico al esofago o a organos adyacentes

Se define como reflujo patológico aquel que es capaz de producir síntomas y/o alteraciones de la mucosa del esófago

No hay que olvidar que puede haber síntomas de reflujo sin lesión esofágica evidente y que, por otra parte, la esofagitis puede ser asintomática.

Recordar: El paso del contenido gástrico al esófago no es siempre un hecho patológico Lo que ocurre es que, en circunstancias normales, la frecuencia de episodios

de reflujo es pequeña, el tiempo de contacto del ácido gástrico con la mucosa esofágica es corto y la resistencia del esófago a los agentes agresivos está preservada.

FISIOPATOLOGIA MULTIFACTORIAL Incompetencia del EEI

El EEI pierde su capacidad de válvula antirreflujo cuando su presión de reposo es anormalmente baja, inferior a los 8 mmHg (esfínter hipotenso), cuando su longitud es pequeña, menos de 2 cm (esfínter corto), o cuando su situación en la unión toracoabdominal es inadecuada (esfínter intratorácico).

Tmb hay alimentos que disminuyen la presion del EEI, sin ser este incompetente; estos son: chocolate, grasas, OH, TBQ, menta, entre otros

Aumentos de presión intrabdominalObesidad, tos, prendas ajustadas, etc

Alteración del “aclaramiento esofágico” Capacidad del esófago para vaciar de forma rápida y completa el contenido gástrico refluidoEn el aclaramiento esofágico participan tres factores:

La gravedad favorece la “limpieza” esofágica La saliva con su capacidad de arrastre y de tamponamiento. Actividad motora normal del esófago determina el correcto vaciamiento esofágico del material gástrico

refluido.

Factores propiamente esofágicosDisminución de la resistencia o aumento de la sensibilidad de la

mucosa del esófago, esto predispone a la aparición de lesiones.

Factores propiamente gástricos:Hipersecreción ácidaVaciamiento gástrico enlentecidoLos aumentos de presión intragástricos potencian la existencia del

reflujo al alterar el equilibrio de presiones entre el estómago, el EEI y el esófago.

FACTORES DE RIESGO

CLASIFICACION

SINDROMES ESOFAGICOSCon injuria

Esofagitis EstenosisBarret Adenocarcinoma

Sin injuriaSinrtomas tipicos pirosis y/o regurgitacion alimentaria

SINDROMES EXTRAESOFAGICOSDolor precordial - Tos cronica – Laringitis - Asma - Alteracion del

esmalte dentario.

CLASIFICACION II

CON ESOFAGITIS (30%)Grado A-B (20%)Grado C-D (10%)

SIN ESOFAGITIS (70%)Enfermedad por reflujo no erosiva

Sintomas tipicos de reflujo, en ausencia de lesion mucosaPredomina en mujeresSe asocia a colon irritable – cosntipacion cronica - ansiedad- cefalea

Pirosis funcional Esofago hipersensible

CUADRO CLINICOSINTOMATOLOGIA TIPICA

PIROSIS - REGURGITACIONEstos aumentan tras la ingesta y con el decúbito; y se alivian con alcalinos

SINTOMAS ASOCIADOSN – V - Eructos – Hipo – Epigastralgia - Pesadez posprandial

SINTOMAS DE ALARMA obligan a realizar VEDADisfagia

Intermitente líquidos y sólidos sugestiva de alteración motora esofágica que puede ser causada por el reflujo.

Progresiva sólidos sugiere una causa mecánica descartar la estenosis esofágica.

Odinofagia - Anemia – perdida de peso – HD – masa epigastrica

SINTOMAS ATIPICOSTos nocturna, broncoespasmo, laringitis, dolor torácico (se halla en el 60%),

globo histérico, disfonía

CLINICO Es aceptable el dx basado en los síntomas cuando estos son

típicos, y se puede reafirmar este diagnostico cuando hay una rta favorable al tto con IBP.

TEST PARA EVALUAR SINTOMASPrueba terapéutica con IBP, se considera positiva si ceden los síntomas

esofágicos con recaída al suspender. IBP dosis estándar para síntomas esofágicos y doble dosis para los extraesofagicos;

por 1 mes

DIAGNOSTICO

Continuacion

TEST PARA EVALUAR DAÑOS ESOFAGICOSEsofagograma baritadoENDOSCOPIA

Es la técnica más útilPermite clasificar la gravedad de la esofagitis Indicaciones: >50 años – síntomas de 5 años o mas –

síntomas de alarmaIMPORTANTE

Una VEDA normal no excluye, ya que se observan alteraciones microscópicas propias de esofagitis en las biopsias tomadas de esófagos endoscópicamente normales.

EsofagitisTM1.mpg

Clasificación endoscópica de esofagitis de los angeles

Grados de esofagitis erosiva A: 1 o mas erosiones < 5mm de longitudB: 1 o mas erosiones > 5mm de longitud, sin

continuidad entre la parte mas prominente de 2 pliegues

C: erosiones que se extienden entre dos o mas pliegues, pero no circuferencial

D: lesion mucosa circunferencial

Videos de esofagitis

Video esofagitis con cromoendoscopia con azul de

metileno

Continuacion

TEST PARA EVALUAR FUNCION ESOFAGICAManometría

Evalúa el estado funcional del EEI y la capacidad propulsiva del esófago

Prequirurgica

TEST PARA EVALUAR REFLUJOPH-Impedanciometria

RGE refractario – evaluacion prequirugica – sint extraesofagicosEvaluan el reflujo tanto alcalino como acido

Esofagograma baritado

ALGORITMO DE DX Y TTO

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Acalasia Diverticulo de ZenkerGastroparesia Litiasis biliarUlcera pepticaDispepsia funcionalAngina de pechoEsofagitis no peptica

TRATAMIENTO

OBJETIVOSAlivio de los sintomasCurar la lesion endoscopicaCurar la lesion histologicaPrevenir las complicaiones estenosis – ulceras y

barretProducir la regresion parcial o total del esofago de

BarretMejorar la calidad de vida de los pacientes

Continuacion

MEDIDAS HIGIENICO - DIETETICOEvitar: grasas, chocolate, café, alcohol, tabaco, menta, cítricos,

condimentosEvitar fármacos que favorecen la incompetencia del EEI:

anticolinérgicos, estimulantes de los receptores b2-adrenérgicos y relajantes musculares, antag de Ca, teofilina, nitratos.

Obesos disminuir de peso (presión intrabdominal)No debe ingerirse alimento en las 3 h previas a acostarse

POSTURALEvitarse las prendas que compriman el abdomense aconseja elevar la cabecera de la cama con tacos de 15-20 cm de

altura.

FARMACOSAntiácidos – IBP – proquineticosLo aconsejable es iniciar con un IBP y evaluar la remisión

de los síntomas en 4 semanas, si se consigue se inicia el tto de mantenimiento; si no hay remisión de los síntomas se aumenta la dosis de IBP y se prolonga el tto, si no se consigue la remisión se indica la realización de estudios complementarios

Continuacion FARMACOLOGICO

Funcion: reducir la exposicion del esofago al contenido gastrico y duodenalIBP

Funcion Alivian la pirosis, curan la esofagitis y se usa como tto de mantenimiento.Objetivo disminuir la secrecion ac. Gastrica y de esa manera el volumen de material

refluido NO DAR PANTOPRAZOL CON ACO

AlginatosSe usan solo para controlar sintomas

ProquineticosMosapride – domperidona – levopride – metoclopramida – clebopride – cinetapride –

itoprideSe usan en enf con sintomas motores, retardo en la evacuacion gastrica o reflujo no

acido.Reducen la exposicion al acido pero no curan la esifagitis

Continuacion ENDOCOPICO

Se utiliza en las estenosisSe hace dilatacion con dilatadores, asociados a un antisecretorCuando se logra el calibre adecuado se realiza la qx antireflujo

QUIRURGICO Indicaciones

Fracaso del tratamiento farmacológico - Pacientes jovenes - Aparición de complicaciones - Decisión del paciente - Síntomas respiratorios

Se basa en la restauración de la función antirreflujo del cardias manteniendo un segmento del esófago en situación intrabdominal.

La más utilizada es la funduplicatura, que consiste en enrollar, el fundus gástrico alrededor del extremo inferior del esófago.

Esquemas terapeuticos de esofagitis

Esofagitis A-BMHDIBP dosis simple 2 meses +/- antiácidos 4 -8 semanas

Si hay éxito tto de mantenimiento 3-6 meses y luego demandaSi no hay éxito IBP doble dosis +/- antiácidos por 8-12 meses y luego reevaluar

Esofagitis C-DMHDIBP dosis doble +/- antiácidos por 8 semanas

Si hay éxito mantenimiento +/- antiácidos a largo plazoSi no hay éxito IBP dosis doble +/- antiácidos por 8-12 sem y reevaluar

RGE refractario

Es la persistencia de los síntomas a pesar del tto con dosis doble de IBP durante 2 meses

En el 95% de los casos no hay lesión endoscópica

Se debe realizar:VEDA

Se realiza porque el 5% tiene lesión Inpedanciometria con Phmetria combinada

Gold estándar, ya que permite detectar tanto reflujo acido como alcalinoDetecta falla en la barrera antireflujo

COMPLICACIONES DE ERGE

ESOFAGO DE BARRET

Consiste en la sustitución del epitelio escamoso normal del esófago por epitelio metaplasico intestinal especializado.

Histológicamente se distinguen tres tipos Epitelio columnar especializado, similar al del intestino delgadoEpitelio transicional, sin células parietales ni principalesEpitelio de tipo fúndico, con glándulas mucosas y células parietales y principales.

Con frecuencia los 3 tipos de metaplasia se presentan al mismo tiempo

Se debe probablemente a un proceso de lesión/ regeneración mantenido.

Historia natural del esofago de Barret

Diagnostico

VEDA Con toma de biopsias multiples, obtenidas en 4 cuadrantes, cada 1-2

cm, en toda la extension del esofago de Barret.

Clasificasion endoscopicaSegún su longitud

Barret de segmento largo > 3cm a partir de la union GE, tiene > riesgo de transformacion maligna

Barret de segmento corto < 3cmBarret ultracorto < 1cm

Según su prolongacionLengüeta Islotescircunferencial

Continuacion

CromoendoscopiaAumenta el redito dx del esofago de BarretColorantes utilizados: Ac. Acetico – azul de metileno

La importancia diagnóstica estriba en su carácter premaligno. Por este motivo es fundamental realizar un seguimiento periódico.

Clasificacion histologica Barret sin displasiaBarret con displasia de bajo gradoBarret con displasia de alto grado

Videos de barret largo y cromoendoscopia

Tratamiento Sin displasia o con displasia de bajo grado

IBP dosis dobleEn pacientes sintomaticos se puede + proquineticos

Con displasia de alto gradoSe debe realizar antes ecoendoscopia

Afectacion intramucosa tto endoscopico;Afectacion submucosa tto quirurgico

Quirurgico Tto endoscopico

Reseccion endoscopicaDebe considerarse de 1º eleccion Se considera terapeutica si la lesion esta confinada a la mucosa y tiene margenes

libresAblacion

Termica con radiofracuencia o Terapia fotodinamica

Recomendaciones de vigilanciaBarret sin displasia

Endoscopia a los 6 meses, sino hay progresion de la displasia se realiza control cada 3 años

Barret con displasia de bajo gradoEndoscopia a los 6 meses, sino hay progresion se realiza anualmente

Barret con displasia de alto gradoRepetir endoscopia para excluir cancerSe debe realizar una ecoendoscopia para evaluar infiltracion y/o

adenopatiasAfectacion submucosa: esofagectomiaAfectacion intramucosa:si es corto nocircunferencial se realiza mucosectomia

endoscopica, si es largo y multifocal se realiza ablacion por endoscopia

Otras complicacion Continuacion ULCERA PEPTICA

Suele asentar en el tercio inferior del esófago, sobre islotes de mucosa gástrica con epitelio cilíndrico (esófago de Barrett)

ESTENOSIS Se presentan clínicamente como disfagia a los sólidos. El tratamiento es la dilatación bajo control endoscópico.

ADENOCARCINOMA DE ESOFAGOHEMORRAGIA

Suele presentarse como anemia crónica debida a la pérdida oculta de sangre en las heces.

Debe sospecharse ante cualquier anemia microcítica de origen incierto, sobre todo en ancianos, aun cuando no existan síntomas de reflujo gastroesofágico.

La hemorragia en forma de hematemesis o melenas francas es rara.